ARTIGO DE REVISO E ATUALIZAO

Reabilitao do joelho

Reabilitao do joelho

Prola Grinberg Plapler1

Descritores Joelho. Reabilitao. Key words Knee. Rehabilitation.

INTRODUO Os conhecimentos sobre as patologias do joelho sofreram grande avano nos ltimos dez anos. Em conseqncia disso, vrias tcnicas cirrgicas e vrios protocolos de tratamento conservador vm sendo desenvolvidos. Quando falamos em reabilitao do joelho, importante entendermos as bases do tratamento e no apenas qual o protocolo utilizado. Dependendo da conduta ortopdica de cada servio, os protocolos de reabilitao podem variar quanto ao tempo para que se iniciem cada um dos procedimentos, os exerccios empregados e as tcnicas a serem aplicadas. Muitos protocolos, hoje considerados como acelerados, podero em futuro prximo ser aceitos universalmente sem qualquer ressalva. Isso s ocorrer aps maiores estudos comprovando sua superioridade em relao aos mtodos tradicionais mais utilizados atualmente. por essa razo que o conhecimento das patologias e a influncia sobre a dinmica do joelho fundamental para o correto julgamento dos tratamentos institudos. A reabilitao deve seguir alguns passos, consistindo, em linhas gerais, na proteo das estruturas lesadas, na manuteno do condicionamento cardiorrespiratrio, ganho completo da amplitude de movimentos, preveno da atrofia muscular, manuteno da funo proprioceptiva, melhora da fora muscular e do endurance, retorno agilidade para diferentes atividades, e, finalmente, retorno s atividades laborrias e ao esporte. FEMOROPATELAR Esta articulao de grande importncia na dinmica do joelho e vrios trabalhos tm mostrado que a reabilitao a abordagem de escolha em muitas das patologias que a acometem.

1. Mdica Fisiatra do Servio de Medicina Fsica e Reabilitao do Instituto de Ortopedia e Traumatologia, HC-FMUSP.
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Dentre as causas que levam instabilidade da femoropatelar, podemos citar o aumento do ngulo Q, a hipoplasia da trclea, fazendo com que diminua a conteno da patela, hipotrofia ou diminuio de fora do vasto medial, com prevalncia relativa do vasto lateral, malformao da patela, genu recurvatum, toro tibial. A alterao na qual realmente podemos atuar como reabilitadores a relacionada aos desequilbrios musculares. Podemos trabalhar os msculos envolvidos de duas maneiras. A primeira, exercitando o msculo quadrceps atravs de contraes isomtricas associadas s isotnicas ou isocinticas. Quando fazemos o fortalecimento nos ltimos 30 graus de extenso, trabalhamos todos os msculos do quadrceps e em especial o vasto medial. A grande vantagem de trabalharmos nesta angulao o fato de que existe menor rea de contato entre a patela e o fmur nos ltimos graus de extenso (apenas a poro inferior da patela se articula com o fmur entre 0 e 20 de flexo-extenso do joelho), o que protege esta articulao de dores que eventualmente ocorreriam por hiperpresso da femoropatelar. Muitas vezes, a cinesioterapia isolada no suficiente para a obteno do fortalecimento necessrio. Nesse caso, sugerimos o uso de estimulao eltrica com corrente fardica, no ponto motor do vasto medial, fazendo dessa forma a contrao mais especfica deste msculo. No devemos nos esquecer de associar o alongamento dos isquiotibiais e gastrocnmios. Seu encurtamento aumenta a presso sobre o femoropatelar, podendo ser causa de dor durante a reabilitao, j que dessa forma tracionam mecanicamente a tbia posteriormente. Com isso, o tendo patelar ser tambm tracionado juntamente com a patela, aumentando a presso contra o fmur. Portanto, o alongamento da musculatura posterior dever trazer algum alvio. O encurtamento do quadrceps tambm acarreta aumento da presso femoropatelar e esta presso ser tanto maior quanto maior for o encurtamento do msculo. A manipulao manual da patela no sentido ltero-medial tambm deve ser realizada. freqente o encurtamento das aletas laterais, que devem ser alongadas manualmente.
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Aps episdio de subluxao da patela, desde que a deciso seja pelo tratamento conservador, poderemos adotar a seguinte conduta: a) Procurar diminuir o derrame, caso presente, fazendo aplicao de gelo nas primeiras 24 horas. A partir de ento, a melhor escolha seria a aplicao de ondas-curtas, que, promovendo vasodilatao e aumento do metabolismo local, favoreceria a reabsoro do lquido extravasado; b) Em caso de dor, podemos fazer uso de calores profundos, tais como ondas-curtas, microondas ou ultra-som. Podemos tambm utilizar as correntes eltricas analgsicas associadas ao calor, ou isoladamente; c) Aps a diminuio do derrame, poderemos dar incio ao trabalho especfico de fortalecimento muscular atravs de exerccios ou atravs de estimulao eltrica, conforme citado acima. importante lembrarmos que existe bloqueio contrao muscular, tanto na presena de derrame articular, quanto na de dor. O exerccio dever ser realizado nesta fase, mesmo se sabendo que no ser to eficaz. Em uma segunda fase, quando a melhora do quadro doloroso for significativa, deveremos iniciar exerccios de fortalecimento e ganho de trofismo global de todos os msculos do membro inferior acometido, visando o equilbrio muscular. LESO MENISCAL Pacientes com esta leso em geral apresentam como uma das queixas o bloqueio do joelho durante os movimentos de flexo-extenso. Isso ocorre pela interposio da ala lesada do menisco entre o fmur e a tbia. Muitas vezes, a sintomatologia mais exuberante a de dor na interlinha, correspondente ao menisco lesado. Outras vezes, a queixa de derrame articular. O tratamento inicial de escolha deve ser sempre a fisioterapia, como mostrado a seguir. Caso no haja melhora do quadro, o paciente dever ser encaminhado para interveno cirrgica. Devemos nos preocupar, dentro do processo de reabilitao, com o grau de dor que o paciente possa apresentar e que deve ser tratada com calor profundo, gelo ou eletroterapia. Pode estar associada a este quadro hipotrofia do quadrceps. Isso pode ocorrer tanto pela dor, bloqueando a contrao eficiente do quadrceps, quanto pela simples presena de alterao intra-articular, bloqueando tambm a contrao efetiva do msculo. Qualquer que seja a causa, deveremos instituir exerccios de fortalecimento, juntamente com o tratamento especfico para a dor quando presente e os exerccios de alongamento dos isquiotibiais, que est presente com bastante freqncia, levando a piora da dor. Quando no existe melhora dos sintomas, o paciente dever ser submetido cirurgia. Podem ser realizados dois procedimentos. O primeiro a retirada da parte de menisco lesada. Nesse caso, dependendo da abordagem cirrgica (aberta ou artroscpica), deveremos iniciar exerccios para fortalecimenACTA ORTOP BRAS 3(4) - OUT/DEZ, 1995

to, ganho de trofismo e analgesia. Em meniscectomias artroscpicas, a carga poder ser total e imediata, desde que no haja hipotonia do quadrceps pelo prprio ato cirrgico. O que limitar a intensidade dos exerccios, o retorno s atividades esportivas de vida diria e s atividades esportivas ser o grau de atrofia ou limitao articular, deixadas pelo tempo em que o joelho apresentou a leso meniscal no tratada e no diretamente pela cirurgia artroscpica. Sem dvida, a meniscectomia artroscpica permite o retorno mais precoce s atividades normais, j que o grau de agresso articulao bem menor. Em caso de sutura meniscal, quando se avalia ser possvel sua cicatrizao, os cuidados sero maiores. importante lembrarmos que o menisco responsvel por aproximadamente 50% da distribuio de carga durante a marcha, o que aumenta em muito durante a corrida. por isso que, nestes casos, a marcha imediata s ser permitida sem carga sobre o membro afetado. A carga parcial s ser permitida aps a 4 semana; a carga total ser liberada por volta da 6 semana. Os movimentos de flexo-extenso do joelho devero ser bastante suaves, evitando-se a flexo completa. Isso importante se lembrarmos que uma de suas funes a de estabilidade dinmica do joelho, juntamente com msculos e ligamentos, e que o menisco limita a movimentao nos ltimos graus de flexo e de extenso. Podemos iniciar exerccios isomtricos e os resistidos de forma suave, at que haja completa cicatrizao do menisco, o que ocorre entre a 6 e 8 semanas. Exerccios de cadeia fechada para quadrceps e exerccios para fortalecimento de isquiotibiais devem ser iniciados aps seis semanas. A corrida s deve ser autorizada a partir do 5 ms; os esportes que no envolvem contato por volta de seis meses e os de contato por volta de nove meses. LESO LIGAMENTAR Sabemos da importncia dos ligamentos tanto no processo mecnico de estabilizao do joelho, quanto na propriocepo. So conhecidos nos ligamentos mecanoceptores responsveis por informar ao sistema nervoso central sobre a posio em que se encontra a perna, qual a velocidade do movimento que est sendo realizado e os limites destes movimentos. So encontradas tambm terminaes nervosas livres, responsveis pela informao de dor. A leso dos ligamentos pode levar a instabilidades que podero ser corrigidas cirurgicamente, levando-se em conta qual o ligamento lesado, grau de instabilidade, idade, atividade esportiva e desejo do paciente em manter o mesmo esporte de antes. Em pacientes mais idosos, atletas eventuais, mulheres, ou aqueles que no tm sintomatologia exuberante e se dispem a mudar o tipo de esporte, o tratamento pode ser apenas o conservador. O tratamento conservador consiste em melhora do quadro de dor, exerccios que visem manuteno da amplitude de movimentos e exerccios que visem o fortalecimento mus2

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cular, assim como o endurance. A leso do ligamento cruzado anterior (LCA) leva anteriorizao da tbia nos testes de gaveta ou Lachman, ou durante atividade fsica mais leve (caminhadas) ou mais intensas (atividade esportiva). Para minimizar este deslocamento, deveremos fortalecer preferentemente os isquiotibiais, sem contudo deixar de exercitar o quadrceps, adutores e abdutores. Os alongamentos devero tambm ser realizados, assim como o fortalecimento de abdominais e glteos, flexores plantares e dorsais dos ps. O ps-operatrio das instabilidades causadas pela leso do LCA tem sido motivo de vrios estudos. At h alguns anos, achava-se, por exemplo, que a manuteno de um flexo residual era benfico para o joelho. Hoje em dia, pretende-se que aps esta cirurgia o paciente volte a ter no s a amplitude e fora que tinha anteriormente, assim como a volta plena s atividades esportivas. Vrios protocolos chamados de acelerados vm sendo desenvolvidos, visando o retorno rpido s atividades de vida diria e mesmo s atividades esportivas. No Hospital das Clnicas, desenvolvemos protocolo baseado em vrios trabalhos j publicados. Devemos ter em mente que o protocolo tem como objetivo facilitar a conduta da equipe envolvida na reabilitao do paciente, criando parmetros de comparao entre a evoluo dos mesmos. Os mdicos no devero, no entanto, ater-se apenas a este protocolo, tendo em vista que existem diferentes graus de leso, diferentes pocas para a correo cirrgica, acarretando maiores ou menores graus de artrose ou de atrofia muscular, diferentes personalidades influenciando o empenho em se reabilitar e diferentes graus de condicionamento fsico prvios leso. Sugerimos, portanto, utilizar este protocolo como guia, tendo sempre em mente que cada paciente poder reagir de forma diferente, impondo ritmos especficos ao trabalho de reabilitao. Na 1 e 2 semanas, mantemos o paciente com gesso durante quatro dias. Retirado o gesso, iniciamos movimento ativo livre de flexo e passivo ou autopassivo de extenso dentro do arco de movimento que conseguir. Mantemos o paciente com muletas axilares com carga parcial e marcha em extenso, fazemos movimentao manual da patela lterolateral (suave), alongamento manual de IQT e gastrocnmios e institumos exerccios isomtricos para abdominais, glteos, quadrceps, adutores, abdutores (sendo quatro vezes mais para flexores que para extensores), flexo plantar e dorsal. Na 3 e 4 semanas, mantemos carga parcial com muletas; alongamento manual de isquiotibiais e gastrocnmios; isomtricos para abdominais, glteos, quadrceps, adutores, abdutores (sempre procurando fazer mais exerccios para flexores), flexo plantar e dorsal. Introduzimos o deslizamento da perna na parede (0 a 90), alongamento de reto anterior a partir do quadril (sem flexo do joelho), exerccios resistidos para isquiotibiais e extensores do quadril com o joelho em extenso. Fazemos tambm os exerccios com a perna em
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extenso (straight leg raising SLR) em flexo do quadril, abduo, aduo, extenso. Nesta fase, introduzimos os exerccios de crossover (pedalar a bicicleta com o lado contralateral), visando a manuteno do tnus muscular do lado operado e, se necessrio, estimulao eltrica de quadrceps com corrente fardica. Na 5 e 6 semanas, j damos incio bicicleta estacionria sem carga, durante dez minutos pedalando para frente e dez minutos pedalando para trs. Podemos dar carga total desde que sem dor e com mnimo de 10 de extenso. Nesta fase, introduzimos o leg press entre 90 e 45. Esta amplitude de movimentos a mais recomendada, por evitar a anteriorizao da tbia, que ocorre de maneira mais intensa nos ltimos graus de extenso e que procuramos evitar quando reabilitamos o joelho que sofreu uma leso do LCA. Mantemos o alongamento de IQT e gastrocnmios, os exerccios isomtricos para abdominais, glteos, quadrceps, adutores, abdutores, flexores, flexo plantar e dorsal. Continuamos com o deslizamento na parede (0 a 90) e com o alongamento de reto anterior a partir do quadril (sem flexo do joelho). Devemos manter tambm os exerccios resistidos para IQT, extensores do quadril com o joelho em extenso; extenso do joelho entre 90 e 45; straight leg raising em flexo do quadril, abduo, aduo, extenso e, se ainda for necessria, a estimulao eltrica do quadrceps com corrente fardica. Na 7 e 8 semanas, a carga ser total e iniciamos o treinamento para subir e descer escadas, subir e descer rampas. Mantemos bicicleta sem carga durante dez minutos para frente e dez minutos para trs, alm do leg press de 90 a 10 de flexo-extenso, porm ainda sem carga. Podemos comear com os exerccios de agachamentos at 60. Estes exerccios so considerados de cadeia cintica fechada e protegem a articulao do joelho, porque trabalhando vrias articulaes ao mesmo tempo (quadril, joelho e tornozelo) e trabalhando agonistas e antagonistas, tambm concomitantemente, impedem o deslocamento anterior da tbia produzido pela contrao do quadrceps de forma isolada. Aumentamos o grau de movimentao dos exerccios ativos livres ou assistidos (S/N) para 0 a 140. Iniciamos os exerccios de equilbrio no solo com transferncia de peso e mantemos os alongamentos de IQT e gastrocnmios, os isomtricos para abdominais, glteos, quadrceps, adutores, abdutores, flexores, flexo plantar e dorsal, assim como o alongamento do reto anterior a partir do quadril (sem flexo do joelho). A partir do 3 ms (9, 10, 11 e 12 semanas), esperamos que o paciente j apresente amplitude completa de movimentos, patela mvel e razovel padro de marcha. Damos prosseguimento nossa reabilitao com exerccios na bicicleta, com carga progressiva, sendo dez minutos para frente e dez minutos para trs (9 e 10 semanas) e 15 minutos para frente e 15 minutos para trs (11 e 12 semanas). Mantemos o treinamento para subir e descer escadas, marcha em terrenos de diferentes densidades, como espumas de diferentes espes3

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suras ou marcha em terrenos de terra, pedregulho, areia e grama, por exemplo, (9 e 10 semanas). A partir da 11 e 12 semanas, iniciamos a marcha em 8, que visa o treinamento e o tensionamento dos ligamentos colaterais. Preconizamos os exerccios ativos progressivamente resistidos para flexores (0 a 90), exerccios ativos resistidos para extensores, agachamentos em uma perna e em duas pernas (11 e 12 semanas), leg press com maior presso e amplitude completa e introduzimos a prancha de inverso e de everso, tambm na 11 e 12 semanas. A partir do 4 ms (13, 14, 15, 16 semanas), damos incio marcha na esteira com velocidade mnima (13 e 14 semanas), mantemos a marcha em 8, iniciamos a marcha sobre obstculos, leg press uni e bilateral (com aumento da carga), mantemos os agachamentos e o fortalecimento do quadrceps, IQT, abdutores e adutores, flexo plantar e dorsal e de toda a musculatura de quadril. A bicicleta dever ser pedalada com carga progressiva, sendo 20min para frente e 20min para trs. Introduzimos, dentro dos exerccios de propriocepo, a marcha em ponte mvel (Indiana). Alguns trabalhos chamam a ateno para a mais rpida reabilitao proprioceptiva em pacientes que moravam em barcos e que portanto estavam submetidos a este tipo de movimento especfico. Damos incio tambm aos exerccios de marcha em pranchas de inverso e everso e prancha de estabilidade e, por fim, o disco de estabilidade. Podemos tambm iniciar exerccios com sportcord em todas as direes, arremesso de bola com apoio em uma e duas pernas, em uma e em vrias direes, assim como ao trote e corrida (15 e 16 semanas). Do 5 ms (17, 18, 19, 20 semanas) em diante, aumentamos a velocidade da corrida, mantemos os exerccios anteriores, aumentando progressivamente a carga; nos exerccios de propriocepo, mantemos todos os anteriores e acrescentamos o disco de instabilidade. Iniciamos saltos caindo em duas pernas, agachamento precedido de salto e saltar obstculos mais baixos. No 6 ms (aps a 20 semana), aumentamos a intensidade da corrida (diagonal, frente e lateral), passamos a treinar freadas bruscas em vrias direes e iniciamos exerccios pliomtricos em uma direo. Podemos, nesse perodo, liberar bicicleta normal e mantemos todos os exerccios de propriocepo. Mantemos o trote e a corrida e intensificamos os saltos, agora caindo em duas pernas ou em uma perna. Como treinamento pr-esportivo, mantemos o agachamento precedido de salto e aps salto. Iniciamos chutar bola de plstico, saltar obstculos mais altos. A partir do 7 ms, aumentamos progressivamente todas as atividades, com treinamento especfico para cada esporte, como saltos, corridas em vrias direes, freadas bruscas e agachamentos, e introduzimos os exerccios pliomtricos em todas as direes. No 8 ms, damos incio aos treinos com equipe sem participar de coletivos e, finalmente, no 9 ms, iniciamos os
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exerccios coletivos. Quanto ao ligamento cruzado posterior (LCP), considerado como o restritor da anteriorizao do fmur sobre a tbia (ou posteriorizao da tbia), com o joelho fletido. Aps a leso do LCP, a queixa mais comum a de dor, principalmente em flexes alm de 90 e no a instabilidade. Existem ainda muitas controvrsias quanto a se operar joelhos com leso do LCP isolado. Vrios pacientes mantm boa atividade fsica, apesar da leso do ligamento. A boa funo, no entanto, pode estar associada a alguns sintomas. A instabilidade crnica pode causar artrite degenerativa, envolvendo principalmente o compartimento medial da articulao femoropatelar. Para reabilitarmos um joelho com leso do LCP, devemos ter em mente alguns princpios. O primeiro deles quanto ao deslocamento posterior da tbia em relao ao grau de flexo do joelho. Quanto maior a flexo do joelho, maior ser o deslocamento posterior desta tbia. Entre 0 e 40, o deslocamento posterior menor, fazendo com que seja esta uma das razes pela qual escolhemos este ngulo para a reabilitao do LCP. Um segundo princpio quanto importncia do msculo quadrceps na dinmica do joelho diante da leso do LCP. Ao pedirmos ao paciente com leso de LCP, com joelho fletido em 90 para que faa uma contrao do quadrceps, verificamos que ocorre a anteriorizao da tbia. O quadrceps age como um anteriorizador da tbia quando contrado. portanto considerado como o restritor ativo da posteriorizao da tbia, devendo ser fortalecido quando da leso do LCP, para que volte ou exceda a fora anterior leso. Outro dado importante quanto a articulao femoropatelar. No momento em que ocorre a posteriorizao da tbia, ocorre tambm o aumento da presso da patela contra o fmur. A persistncia desta hiperpresso a responsvel pela artrose femoropatelar que acompanha a leso do LCP. Em condies normais, entre 0 e 20 de flexo-extenso do joelho, apenas o plo inferior da patela se articula com o fmur. Por volta de 45 ocorre a articulao da regio central da patela. portanto neste arco do movimento que ocorre menor articulao da patela contra o fmur, fazendo com que seja esta a amplitude mais segura para se trabalhar o fortalecimento do quadrceps. Os isquiotibiais devem ser alongados, j que o seu encurtamento acaba levando a um aumento da presso da femoropatelar. O quadrceps precisaria aumentar sua fora para conseguir a extenso completa contra a resistncia passiva dos isquiotibiais. No devemos nos preocupar em fortalecer os isquiotibiais. Existem alguns trabalhos mostrando que qualquer flexo dos isquiotibiais traciona a tbia posteriormente. Conclumos, portanto, que a reabilitao de um paciente com leso do LCP deve ser a de fortalecer mais o quadrceps que os isquiotibiais, com o arco de movimento entre 0 e 45 de flexo-extenso do joelho, no nos esquecendo de alongar
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os isquiotibiais. Os exerccios para fortalecimento devem respeitar a dor que o paciente possa apresentar. Os exerccios de propriocepo, assim como os exerccios para manuteno do condicionamento cardiorrespiratrio no devem ser esquecidos. A leso isolada do ligamento colateral medial (LCM) na maioria das vezes de tratamento no cirrgico. Quando associadas a leso do LCA, PCA ou do complexo lateral, esta conduta j mais controvertida. Estudos de laboratrio mostram que quando no ocorre a leso do LCA associada, este ligamento acaba dando proteo ao compartimento medial e conseqentemente ao LCM, permitindo sua cicatrizao. A movimentao precoce benfica e por isso nossa conduta a de colocar uma rtese que impea os movimentos rotacionais. A mesma retirada, para fazer movimentos de flexoextenso em todo o arco de movimentos, visando tanto a

manuteno da amplitude, quanto a manuteno da fora muscular. A carga sobre o membro pode ser dada desde que no haja dor importante e que haja a proteo contra os movimentos rotacionais. REFERNCIAS
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