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.php Cmo citar este documento Enfermera en Atencin Primaria [Servicio Madrileo de la Salud]. Biblioteca Lascasas, 2005; 1. Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0079.php

ENFERMERA EN ATENCIN PRIMARIA

GRUPOS DE TRABAJO GRUPO DIRECTOR

Elena MARTIN ROBLEDO Ins SOTO MANCEBO Enriqueta HERNNDEZ MARTNEZ Jos RODRIGUEZ ESCOBAR M Jess CALVO MAYORDOMO Javier DODERO DE SOLANO Natalia RAMOS DIAZ Toms LILLO PEREZ Alfonso JIMENEZ PALACIOS Coordinacin: Marta AGUILERA GUZMN Directora de Enfermera A.P. rea 10 Directora de Enfermera A.P. rea 11 Directora de Enfermera A.P. rea 4 Director de Enfermera A.P. rea 9 Directora de Enfermera A.P. rea 1 Director Gerente A.P. del rea 8 Director Gerente A.P. del rea 4 Director Gerente A.P. del rea 11 Director Gerente A.P. del rea 1 D.T.A.S. S de Programas Asistenciales

GESTION DE CASOS

Carmen FERRER ARNEDO Juana MATEOS RODILLA Elena MARTIN ROBLEDO Ins SOTO MANCEBO Antonio ALEMANY LOPEZ Coordinacin: Fermina RICO JIMNEZ Jos Manuel SALAMANCA ESCOBEDO

Directora de Enfermera A.P. rea 2 Directora de Enfermera A.P. rea 5 Directora de Enfermera A.P. rea 10 Directora de Enfermera A.P. rea 11 Director Gerente A.P. del rea 5 D.T.A.S. S de Programas Asistenciales D.T.A.S. S de Programas Asistenciales

CONTINUIDAD CUIDADOS

M Angeles RODRIGUEZ MARTNEZ Enriqueta HERNNDEZ MARTNEZ Juan Ramn ALBERCA RAMIREZ Carmen FERRER ARNEDO Francisco J. GONZLEZ SANZ Cristina CUEVAS SANTOS Purificacin POZO HERRANZ Alfredo MORENO ALEGRE Carmen GIRABENT CARETA Natividad COMES GORRIZ Coordinacin: Ana ZABALLOS RUANO

Directora de Enfermera A.P. rea 3 Directora de Enfermera A.P.rea 4 Director de Enfermera A.P. rea 8 Directora de Enfermera A.P. rea 2 Director Gerente A.P. del rea 3 Directora de Enfermera H. U. La Paz Directora de Enfermera H. U. de Mstoles Director de Enfermera H. C. San Carlos Directora de Enfermera H. Gregorio Maran Directora de Enfermera F. H. Alcorcn D.T.A.S. S de Innovacin y Mejora

LIBRE ELECCION
Juan Jos JURADO BALBUENA Raimundo GARRIDO GARRANCHO Jos RODRIGUEZ ESCOBAR M Jess CALVO MAYORDOMO Francisco MERINO LOPEZ Jos Luis GARCA MAS Jorge CASAS REQUEJO Carlos MINGO RODRIGUEZ Alfonso CAETE DIAZ Coordinacin: Jos Luis SNCHEZ SUAREZ Director de Enfermera A.P. rea 6 Director de Enfermera A.P. rea 7 Director de Enfermera A.P. rea 9 Directora de Enfermera A.P. rea 1 Director Gerente A.P. del rea 7 Director Gerente A.P. del rea 9 Director Gerente A.P. del rea 2 Director Gerente A.P. del rea 10 Director Gerente A.P. del rea 6 D.T.A.S. S de Programas Asistenciales

NDICE
Pgina
1.- Introduccin 2.- Situacin Actual 3.- Lneas Estratgicas 3.1. Autocuidados 3.2. Servicios Enfermeros 3.3. Gestin de Casos 3.4. Continuidad de Cuidados 3.5. Proceso de Coordinacin entre Profesionales de EAP 3.6. Libre Eleccin Bibliografa 1 6 10 10 11 20 37 48 51

1. Introduccin El papel de enfermera en el primer nivel asistencial es muy diferente de unos pases a otros, debido a la formacin y a los diversos modelos de atencin. As en pases como el Reino Unido o Estados Unidos existen diferentes categoras en la enfermera segn su nivel de formacin (Visitadores Sanitarios, Enfermera Comunitaria, Practicantes,...), en otros como Canad la enfermera est especializada en temas concretos. En la Unin Europea, los modelos que se basan en acto mdico, los mdicos generalistas contratan servicios de enfermera, mientras en aquellos con modelos similares al nuestro, existe una gran variabilidad de su integracin y funciones en Centros de Salud. Sin embargo, en el Reino Unido con la implantacin de los Grupos de Atencin Primaria (Primary Care Groups) se ha planteado la conveniencia de la incorporacin de la Enfermera en estos equipos, estando en proceso de debate. En modelos similares a Espaa, como en Finlandia, existen dos tipos de enfermera en el primer nivel asistencial. Un tipo es la enfermera que apoya a los mdicos generales adems de tener horas especficas de consulta para administracin de inyectables, suturas, medicin de la tensin arterial y otros. El otro tipo es la enfermera de salud pblica con una formacin especfica en prevencin que desarrolla los programas materno-infantiles, planificacin familiar, salud escolar, salud ocupacional, atencin domiciliaria y actividades de promocin. En Suecia, la enfermera del primer nivel asistencial trabaja por distritos, siendo la responsable en muchos casos del primer contacto del ciudadano con el centro de salud. Una vez realizada la valoracin, deriva al ciudadano/paciente al mdico general o al hospital si es necesario. Tiene horas de consulta propias y entre sus funciones se encuentran la administracin de tratamientos prescritos por los mdicos, del consejo y de la atencin domiciliaria. No tiene responsabilidad independiente de los mdicos generales. En el Estado Espaol, el modelo de atencin predominante en el primer nivel asistencial es el formado por equipos multidisciplinares, Equipos de Atencin Primaria (EAP), tal y como recoge el R. D. de Estructuras Bsicas de 11 de febrero de 19845 y la Ley General de Sanidad de 25 de abril de 1986. Estos EAP estn constituidos fundamentalmente por mdicos de familia, pediatras, enfermeros/as y auxiliares administrativos cuyas funciones de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, curacin y rehabilitacin vienen recogidas en la normativa citada previamente. En modelos de nuevas frmulas de gestin implantados recientemente, como la experiencia de Vic, el primer nivel asistencial est constituido por grupos de mdicos que contratan servicios de enfermera. Adems de las funciones propias de Atencin Primaria de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin en el individuo, familia y comunidad, el R.D. 63/1995 de Ordenacin de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud especifica que stas deben realizarse mediante: - Atencin individualizada (demanda, programada o concertada, domiciliaria y urgente). Dentro de esta atencin individualizada, la enfermera realiza las denominadas tcnicas. - Atencin grupal - Formacin - Investigacin. La Cartera de Servicios de Atencin Primaria recoge la oferta bsica de prestaciones en el primer nivel asistencial. En la actualidad, la Cartera de Atencin Primaria de la Comunidad de Madrid
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est compuesta por un total de 34 servicios en los que el papel de enfermera es fundamental, tanto en aspectos de promocin y prevencin como en control de patologa crnica y atencin domiciliaria. Fruto de la evolucin de la Cartera de Servicios, en el 1998 se detect la falta de homogeneidad que exista en los planes de cuidados, por lo que se trabaj en la definicin de Planes de Cuidados estandarizados9 en relacin con los servicios de la Cartera ms susceptibles de esta necesidad. En el momento actual, se han establecido planes de cuidados para los servicios de: Atencin Domiciliaria a Pacientes Inmovilizados, Atencin a Pacientes Terminales, Prevencin y Deteccin de Problemas en el Anciano, Atencin a Pacientes con VIH y Atencin al Climaterio. Como consecuencia de estos planes de cuidados especficos, se desarrollaron normas y subnormas en la Cartera relacionadas con la Valoracin Funcional y el desarrollo de los planes, identificando los problemas y estableciendo intervenciones de acuerdo a los patrones funcionales de Gordon. En la Comunidad de Madrid, al igual de la gran mayora de Estado, la enfermera forma parte del Equipo de Atencin Primaria. Dentro de la MISIN de los Equipos de Atencin Primaria, el papel de la enfermera es aportar a la sociedad cuidados, entendidos como acciones intencionadas para que se pueda mantener la vida, la salud y el bienestar; identificando la capacidad de respuesta humana de los individuos y los grupos y planificando las intervenciones a travs de las cuales se alcancen ptimos niveles de autonoma e independencia y por tanto de calidad de vida. En la Comunidad de Madrid, segn la encuesta para la homogeneizacin de actividades realizada por el Grupo Clnico-Asesor de Atencin Primaria, se han implantado los Planes de Cuidados de los cinco servicios mencionados exclusivamente en dos reas Sanitarias. En ocho de las once reas se ha implantado los Planes de Cuidados de Atencin Domiciliaria a Pacientes Inmovilizados, Atencin a Pacientes Terminales y Prevencin y Deteccin de Problemas en el Anciano. En dos reas, no se ha implantado ningn Plan de Cuidados. No obstante, las necesidades de salud han ido cambiando con un crecimiento de poblacin en parte debida a la inmigracin y un mayor envejecimiento, por lo que existe una mayor y ms variada demanda. La organizacin de Atencin Primaria en general y la de enfermera en particular tiene que adaptarse para poder dar contestacin a los problemas de salud existentes. Asimismo, en los ltimos aos, se estn produciendo corrientes de opinin en la Comunidad de Madrid sobre el papel de enfermera en Atencin Primaria. Algunos grupos no perciben claramente el rol de la enfermera, otros no tienen claro sus funciones por las posibles barreras organizativas o por desconfianza propia o ajena de su capacidad, as como a otros les gustara un mayor desarrollo de estos profesionales en este primer nivel asistencial. Fruto de ello, se form un grupo de trabajo con los directores de enfermera de las once reas Sanitarias, los cuales han presentado el documento Gestin de servicios de enfermera en Madrid: Mirando al futuro. Este documento ha fomentado el debate y ha generado la necesidad de dar contestacin a estos desafos en la organizacin de la Atencin Primaria en general, y en la de enfermera en particular en cuatro grandes bloques temticos: Continuidad Asistencial, cuyos objetivos son la definicin de procesos susceptibles de cuidados de enfermera al alta hospitalaria, contenidos del informe de alta, circuitos y monitorizacin. Enfermera como Gestor de casos en la Atencin Domiciliaria. Libre eleccin de Enfermera Documento del papel de enfermera en Atencin Primaria, que recoger todas las conclusiones de los grupos de trabajo mencionados adems de otros aspectos que se
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desarrollen en el seno de este grupo, con el fin de que se pueda llegar a un consenso que permita evolucionar en el papel de enfermera en Atencin Primaria. 2. Situacin actual En diciembre 2002, existen 291 EAP con un total de 2.523 mdicos de familia, 615 pediatras, 2.683 enfermeras, 278 auxiliares de enfermera y 1.346 auxiliares administrativos. Adems existe personal del antiguo modelo con un total de 235 mdicos de familia, 107 pediatras y 181 enfermeras. Bsicamente existe dos tipos de organizacin de la enfermera: por familias o por enfermera peditrica y enfermera que apoya a uno o varios cupos de medicina de familia. Actualmente, el ratio de poblacin por enfermera es de 1.797 con un rango entre 1.648 y 2.190. 1: El crecimiento de poblacin, segn la base de Tarjeta Sanitaria Individual, se refleja en la tabla Tabla 1. Evolucin Poblacin 2001 - 2003
AO 2001 2002 2003 % Incremento 2002-2001 % Incremento 2003-2002 % Incremento 2003-2001 Poblacin Total 5.037.764 5.259.317 5.452.922 4,40 3,68 8,24 Poblacin >= de 65 aos 793.724 821.440 844.872 3,49 2,85 6,44 Poblacin >= de 75 aos 357.244 374.848 391.866 4,93 4,54 9,69

El crecimiento de actividad 2002 con respecto al 2001 ha sido mayor en Medicina de Familia y Pediatra que en Enfermera, segn se refleja en la tabla 2: Tabla 2. Actividad Asistencial 2002
ACTIVIDAD Consultas Mdicas en A.P. Consultas M.Familia Consultas Pediatra Usuarios Atendidos DUE Domicilios DUE N de consultas 30.851.392 26.489.243 4.362.149 15.739.709 788.825 % Incremento 2002 2001 2,98 3,02 2,73 1,20 -1,08

Como se observa en la tabla 1, existe un incremento importante de poblacin en los tres ltimos aos, siendo notorio el crecimiento de la poblacin mayor de 65 y 75 aos. Como se comentaba en la introduccin, esta poblacin tendr mayor morbilidad, especialmente patologa crnica con mayor discapacidad y, consecuentemente, generar mayor demanda de los servicios sanitarios, fundamentalmente en el domicilio. En la tabla 2 observamos que el incremento de poblacin 2002 con respecto al 2001 ha originado un incremento de la actividad de facultativos y de enfermera. No obstante, este crecimiento es superior en Medicina de Familia que en Enfermera, destacando el descenso de la actividad domiciliaria de enfermera.

Tabla 3. Cartera de Servicios. Evolucin de Coberturas 2000 - 2002

COMUNIDAD DE MADRID Nombre del Servicio
Consulta Nios Vacunaciones Revisiones del Nio Sano: (0 - 23 meses) Revisiones del Nio Sano: (2 - 5 aos) Revisiones del Nio Sano: (6 - 14 aos) Educacin para la Salud en Centros Educativos Captacin y Valoracin de la Mujer Embarazada Seguimiento de la Mujer Embarazada Preparacin al Parto Visita en el primer mes de postparto Informacion y Seguimiento de Mtodos Anticonceptivos. Vacunacin de la Rubeola Diagnstico Precoz de Cncer de Cervix Diagnstico Precoz de Cncer de Mama Atencin a la Mujer en el Climaterio Consulta Adultos Vacunaciones gripe Mayores o igual a 65 aos Vacunaciones gripe menoresl a 65 aos Vacunacin del Ttanos Vacunacin de la Hepatitis B a Grupos de Riesgo Prevencin de enfermedades cardiovasculares Atencin a Pacientes Crnicos: Hipertensos Atencin a Pacientes Crnicos: Diabetes Atencin a Pacientes Crnicos: EPOC Atencin a Pacientes Crnicos: Obesos Atencin a Pacientes Crnicos: Hipercolesterolemia Atencin a Pacientes con VIH - SIDA Educacin Grupos de Pacientes Crnicos: Diabticos Educacin para la salud a otros Grupos Atencin Domiciliaria a Pacientes Inmovilizados Atencin a Pacientes Terminales Atencin al Consumidor Excesivo de Alcohol Prevencin y Deteccin de Problemas en el Anciano Ciruga Menor Atencin al Joven
CDIGO

2000 83,9 87,3 74,3 74,5 67,8 21,9 50,4 25,7 56,5 51,6 38,1 29,2 32,0 40,4 36,6 72,0 50,0 24,1 23,6 21,0 52,9 47,5 51,6 19,3 34,7 29,9 59,7 6,4 6,5 38,5 37,3 6,3 44,3 28,3

2001 90,6 91,5 81,1 75,8 68,9 20,5 65,4 29,1 57,5 54,9 41,4 33,4 35,8 47,0 42,5 82,2 52,4 25,7 26,3 25,2 53,7 52,6 58,4 28,0 44,2 33,4 61,3 7,6 7,7 41,6 39,8 6,8 47,5 37,4

2002 99,8 91,9 87,3 77,5 68,6 19,3 75,7 36,3 62,5 59,0 42,9 36,3 40,1 53,0 47,5 93,4 53,2 25,5 28,3 28,3 55,2 58,0 64,6 29,1 49,7 35,4 65,5 9,1 9,4 45,8 45,9 6,9 52,9 42,3 15,0
Coberturas %

150 100 50 0 100 101 102

Servicios

2000

2001

2002

100 101 102 103 104 105 200 201 202 203 204 205 206 208 209 300 301 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

103

104

105

100
Coberturas %

2000

2001

2002

80 60 40 20 0 200 201 202 203 204

Servicios

205

206

208

209

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

2000

2002

2001

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Asimismo, en la tabla 3 se recoge la evolucin de la Cartera de Servicios en los ltimos tres aos, destacando un ligero descenso en la Educacin para la Salud en Centros Educativos, un crecimiento lento en los servicios de Atencin a la Mujer y en los servicios relacionados con la atencin domiciliaria, aunque en estos ltimos las coberturas no llegan al 50%. Actualmente se encuentra colapsada la entrada tradicional, la consulta mdica, debido entre otras cosas, a la falta de flexibilidad en la organizacin asistencial. Son muchos los procesos que podran ser resueltos por los profesionales de enfermera, y que no requieren, al menos a priori, una atencin mdica, pero sin embargo por la propia estructura organizativa, se ven obligados a pasar por la consulta mdica. Asimismo y tal y como se ha comentado en la Introduccin, desde el inicio del modelo de Atencin Primaria, las caractersticas fundamentales se han basado en la promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin, prestando cuidados integrales y continuos a travs de una organizacin interdisciplinar, autorresponsabilizando al ciudadano de su salud y haciendo partcipe a la comunidad de los problemas de salud. Sin embargo, estos elementos no se han desarrollado por igual despus de diecinueve aos. As como se han establecido programas y protocolos y se han normalizado algunos aspectos de la atencin en patologas crnicas y, especialmente, en actividades de prevencin primaria y secundaria, se ha trabajado menos en la promocin de la salud y escasamente en la autorresponsabilidad y comunidad. Como consecuencia, los profesionales hemos transmitido la importancia de la prevencin, que al no ir acompaado de un desarrollo del autocuidado, puede ser un factor que genere una mayor demanda de los servicios sanitarios. Este hecho nos obliga a los gestores de todos los niveles de la organizacin y a los profesionales del primer nivel asistencial a reflexionar y establecer los mecanismos necesarios para el desarrollo de estos elementos tan esenciales que van a tener relevancia en un breve plazo de tiempo. Como lneas estratgicas, se debera abordar al menos: Autocuidado. Se entiende por autocuidado: las actividades que realiza cada individuo para mantener su vida, su salud y su bienestar. En el desarrollo del autocuidado, el papel de enfermera es fundamental, cuyo objetivo es que la persona asuma su autocuidado con la mxima independencia posible. Los enfermeros de familia y comunitarios, deben capacitar a los individuos, las familias y la comunidad en el autocuidado de la salud, el fomento de hbitos de vida saludables y la adaptacin con calidad de vida a las diferentes etapas del ciclo vital en el continuo salud-enfermedad. Definicin de los intervenciones de enfermera especficos y compartidos con otros profesionales del Equipo de Atencin Primaria y Unidades de Apoyo en el seno de la Cartera de Servicios y de los Programas y Protocolos implantados en su mbito de actuacin, tanto en la consulta como en el domicilio. Enfermera como Gestor de Casos: el incremento de la dependencia debido a una poblacin ms envejecida, la cronicidad de algunos procesos, las enfermedades mentales y otras situaciones son susceptibles de un grado de dependencia temporal o permanente que hace necesario darles contestacin. La figura del gestor de casos como elemento aglutinador de las necesidades del individuo y de coordinacin de los recursos a travs de la planificacin y de la adecuada gestin de cuidados se est desarrollando por un grupo de trabajo que incorporar sus conclusiones en este documento.

Muy interrelacionado con el apartado anterior es garantizar el informe de alta hospitalaria con el informe de continuidad de cuidados de enfermera en los casos que proceda. La definicin de procesos susceptibles, los contenidos bsicos del informe, los circuitos de comunicacin y el sistema de monitorizacin.

Todos estos aspectos no se podran desarrollar sin mejoras organizativas en el seno de los Equipos de Atencin Primaria (EAP), tal y como se recogi en el documento Los equipos de Atencin Primaria: Propuestas de mejora: Definicin de derivacin entre mdico y enfermera, no slo en la consulta concertada sino en la propia consulta a demanda y en urgencias. Interrelacin entre enfermera y la Unidad Administrativa. Debate si la enfermera debe organizarse por familias o por enfermera peditrica y de adultos. Compaginarse con la libre eleccin de enfermera.

Para la implantacin y desarrollo de estas lneas estratgicas, es necesario unos Sistemas de Informacin flexibles, giles y realistas que posibiliten la toma de decisiones. En el 2003, el Instituto Madrileo de la Salud ha incluido algunos aspectos como frecuentacin real, episodios, actividades de educacin para la salud, que se completarn con aquellos necesarios para la monitorizacin de las citadas lneas estratgicas.

3. LNEAS ESTRATGICAS 3.1. AUTOCUIDADO El papel de la enfermera es elevar el nivel o compensar la deficiencia de autocuidado de los ciudadanos a travs de: Ayudar a la persona a alcanzar el mximo nivel de autocuidado posible, aumentando as la responsabilidad sobre su propia salud. Ayudar a la persona a superar sus limitaciones en el ejercicio del autocuidado. Completar los dficit del autocuidado causados por la diferencia existente entre las exigencias de autocuidado y las actividades realizadas por la persona. Proporcionar, a las personas y/o grupos, asistencia directa en su autocuidado segn sus requerimientos, debido a las incapacidades que vienen dadas por sus situaciones personales. Desde esta perspectiva, hay que entender el trmino de autocuidado como: todas las acciones que permiten al individuo mantener la vida, la salud y el bienestar, es decir, lo que la persona hace por y para s misma. Por tanto, la salud del individuo, la familia o del grupo, va a depender en gran parte de que stos asuman sus responsabilidades, de forma consciente o inconsciente y se cuiden as mismos o cuiden a su ncleo familiar (cuidado a dependientes) El ser humano concebido como un ser que tiene funciones biolgicas, simblicas y sociales, posee el potencial para aprender a desarrollarse as como la capacidad para autoconocerse. Aunque en ocasiones estas acciones se realizan de forma rutinaria, tienen un sentido voluntario y consciente, obedeciendo a un propsito o requisito (necesidad de satisfacer una necesidad) que puede ser de carcter: Universal: requisitos que todas las personas tienen en cualquiera de las fases de su vida. De desarrollo: requisitos que se plantean en determinadas etapas del ciclo vital, en el cambio de una fase a otra o ante nuevas situaciones. De desviaciones de la salud: requisitos surgidos a la hora de buscar ayuda mdica, durante el diagnstico o en tratamiento de procesos patolgicos que hay que prevenir, controlar o mitigar. Las enfermeras por tanto deben establecer, para cada ciudadano atendiendo a sus factores condicionantes y en el contexto de su grupo familiar, cul es su necesidad de cuidado (en cada requisito) y cmo es su capacidad para cuidarse a si mismos o a los que tienen a su cargo. Este clculo servir para: En primer lugar: identificar las situaciones de dficit de autocuidado, en las que alguna limitacin afecta las capacidades de las personas, as como aquellas en las que sea necesario potenciar las capacidades de autocuidado con el fin de prevenir posteriores problemas de salud. En segundo lugar: establecer el sistema de ayuda ms apropiado en cada situacin, compensando limitaciones o apoyando educativamente.

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Una vez planteada esta visin general que debe ser desarrollada con el avance de los servicios prestados por el Instituto Madrileo de la Salud conviene analizar algunas de las actuaciones que actualmente prestan las enfermeras de A.P. en el cuidado de la poblacin. 3.2. SERVICIOS ENFERMEROS Las enfermeras, en el marco de los servicios del equipo de atencin primaria, y transversalmente a cada uno de ellos, desarrollan una serie de actuaciones a la poblacin que presentamos agrupados en: 1. 2. 3. 4. Servicios. Niveles de Intervencin. Intervenciones especficas. Diagnsticos Enfermeros.

1. Servicios: Son agrupaciones de muchas intervenciones que se ofrecen de forma conjunta al usuario y tienen entidad por s mismos (ejemplo: Atencin al nio sano sera un servicio, compuesto de muchos intervenciones paralelos y distintos, por ejemplo: prevencin de problemas en el desarrollo estaturo-ponderal, prevencin de problemas visuales y auditivos, prevencin de problemas del desarrollo psicomotor, etc.). Se incluye especficamente la ATENCIN DOMICILIARIA dado que su coste en tiempo es distinto, as mismo es muy distinta su percepcin por el usuario. Los servicios, adems, son del equipo, aunque de algunas de sus intervenciones sus responsables sean enfermeros y de otras sean los mdicos. 2. Niveles de intervencin enfermera: Son intervenciones enfermeras que se dan en el desarrollo de un servicio de equipo y que comparten, metodologas y tiempos similares, lo que permite, en su agrupacin, medir rendimientos. Nivel I: Procedimientos tcnicos bsicos En este nivel de intervencin, la enfermera solventa la necesidad de autocuidado, dentro de un sistema compensatorio parcial, interviniendo por la persona o cuidadores a la hora de realizar alguna accin de autocuidado (poner un inyectable, realizar una prueba diagnstica,..). No obstante y segn la situacin, este nivel de intervencin puede combinarse con apoyos educativos con el fin de potenciar la capacidad del individuo para la realizacin del procedimiento. Nivel II: Conductas generadoras de Salud/ Actividades preventivas La tarea del enfermero es fundamentalmente preventiva, entendiendo como Prevencin: Conjunto de estrategias para reducir, evitar o impedir la aparicin de un problema que incluye: o La deteccin precoz: Descubrir un proceso (enfermedad, problemas orgnicos, factores de riesgo...) en las primeras etapas de desarrollo, utilizando algn instrumento. Incluye la informacin que se da al ciudadano resaltando la necesidad, periodicidad y metodologa. o La informacin y consejo para evitar la aparicin del problema o La aplicacin de un cuidado especfico preventivo, si procede (Vacuna). Se da a sanos y a crnicos (la prevencin de complicaciones potenciales o prevencin secundaria).
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Este nivel est enmarcado en el abordaje de los Requisitos de Desviacin de la Salud. En l, la enfermera, interpretando la presencia de patologa (codificada desde el Episodio) como un factor que altera las necesidades de cuidados, ayuda a la persona a evitar la aparicin de problemas derivados de su situacin de salud (si estos ya estn presentes) o a la propia aparicin de los mismos (esta situacin est ligada a nivel III). Nivel III: Promocin del Autocuidado (Identificacin y tratamiento de la respuesta humana) La tarea de la enfermera es abordar y resolver problemas que son de su competencia (ejemplo: abordaje de la incontinencia urinaria o diarreas estivales) y en trabajar una intervencin educativa individual y/o grupal para adaptar los individuos y familias (ejemplo un terminal) a un proceso, facilitando su correcto afrontamiento. En este nivel la enfermera ayuda a las personas a satisfacer los objetivos planteados en los Requisitos de Autocuidado Universal, potenciando la capacidad de la persona, en cada momento de la vida, a la hora de realizar acciones para respirar, comer, hidratarse,... adecuadamente. Para ello suele emplear un sistema de apoyo educativo. Si las personas presentan graves problemas para un afrontamiento correcto (ejemplo: una negacin del mismo), pasara al nivel de intervencin IV. Nivel IV: Seguimiento y control de problemas de afrontamiento y adaptacin Se tratara, como se ha explicado, de abordar problemas de alteraciones de la respuesta humana graves o complejas, que requieren una metodologa y un tiempo distinto y mayor que los anteriores. En este nivel, est enmarcado los Requisitos de Desarrollo y en l la enfermera ayuda a la persona a superar satisfactoriamente etapas de la vida proporcionando cuidados para que esta transicin se realice correctamente, as como para la afrontacin, adaptacin y superacin de determinadas situaciones de perdida o cambio de rol que por sus caractersticas pueden afectar a la salud de las personas. En todos los niveles, como hemos indicado, la enfermera establece la relacin entre la necesidad de la persona y la capacidad de satisfaccin de esa necesidad. Desde esta perspectiva la enfermera identifica antes de actuar las situaciones en las que las necesidades son mayores que las capacidades o se prev que puedan serlo (situaciones de dficit de autocuidado). Es en este contexto como hay que interpretar el concepto de diagnstico enfermero (como situacin de dficit en el que la necesidad de cuidado es mayor que la capacidad) pudiendo ste darse en todos los niveles expuestos. 3. Intervenciones especficas que incluye un servicio: entendiendo por intervenciones, una serie de actividades entrelazadas de los cuatro niveles especificados anteriormente, que tiene en s mismo un valor para el ciudadano, y puede ser medido independientemente. 4. Diagnsticos enfermeros: En la valoracin que el enfermero realiza al llevar a cabo las distintas intervenciones, puede encontrar algunos diagnsticos enfermeros. Definimos Diagnstico enfermero como el juicio clnico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a procesos vitales / problemas de salud reales o potenciales que proporcionen la base de la terapia para el logro de objetivos de los que la enfermera es responsable.

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Si la persona no puede encontrar la ayuda en su entorno, se hace necesario la intervencin de un profesional del cuidado, de una enfermera, quin, mediante acciones intencionadas (con base cientfica y habilidades especficas), dirigidas al cuidado o al cuidado a dependientes (al individuo o al cuidador) actuar: Identificando la necesidad Identificando el obstculo Proporcionando suplencia (si le falta energa) Proporcionando motivacin (si le falta deseo) Proporcionando educacin (si le faltan conocimientos) Modificando el objetivo.

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SERVICIOS DE ENFERMERA
SERVICIO NIVELES DE INTERVENCIN Diagnsticos enfermeros que incluye INTERVENCIONES QUE INCLUYE
Suturas y criociruga Curas Lavado del conducto auditivo Administracin de medicamentos por diferentes vas. Cuidados ostomias, traqueostomias, nutricin enteral. Deteccin precoz de hiperfenilalaninemia. Extraccin perifrica Espirometras Electrocardiogramas Determinacin de INR Mantoux Citologas Prevencin de riesgo Psicosocial Deteccin de maltrato infantil Deteccin de problemas de desarraigo en inmigrantes Prevencin del tabaquismo pasivo. Prevencin de problemas higinicos-dietticos. Prevencin de problemas en el desarrollo estaturo-ponderal Prevencin de alteraciones bucodentales. Prevencin de problemas visuales. Prevencin de problemas auditivos. Prevencin de problemas del desarrollo psicomotor. Prevencin de accidentes. Prevencin de hbitos txicos. Despistaje de hipertensin arterial Prevencin de enfermedades infecto contagiosas Promocin de la lactancia materna Deteccin de nios enurticos. Promocin de hbitos saludables Valoracin de la capacidad de autocuidado familiar Valoracin de la capacidad de autocuidado del nio Atencin de problemas higinicos-dietticos Atencin de problemas en el desarrollo estaturo-ponderal Atencin a problemas de la lactancia materna. Educacin parental Atencin al nio eneurtico

PROCEDIMIENTOS TCNICOS BSICO

Procedimientos teraputicos

Procedimientos diagnsticos

ATENCIN AL NIO

Fomento conductas generadoras de salud/ actividades preventivas:

Alto riesgo de aspiracin. Conductas generadoras de salud. Riesgo de intoxicacin. Riesgo de desequilibrio nutricional. Lactancia materna eficaz. Riesgo de asfixia. Riesgo de retraso en el crecimiento y desarrollo. Conocimientos deficientes. Riesgo de lesin. Riesgo de traumatismo.

Promocin del Autocuidado: (Identificacin y tratamiento de la respuesta humana)

Seguimiento y control de problemas de afrontamiento y adaptacin

Intervencin con nios de riesgo psicosocial Atencin a nios con problemas de baja autoestima Atencin a nios con problemas de ansiedad Atencin a nio sin limites Atencin de nios con maltrato. Atencin de nios inmigrantes con problemas de desarraigo.

Desequilibrio nutricional por defecto. Desequilibrio nutricional por exceso. Retraso en el crecimiento y desarrollo. Lactancia materna ineficaz. Interrupcin de la lactancia materna. Patrn de alimentacin ineficaz del lactante. Mantenimiento inefectivo de la salud. Conflicto del rol parental. Conocimientos deficientes. Procesos familiares disfuncionales: alcoholismo Desempeo inefectivo del rol Interrupcin de los procesos familiares Baja autoestima Ansiedad

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SERVICIO

NIVELES DE INTERVENCIN
Procedimientos teraputicos

Diagnsticos enfermeros que incluye INTERVENCIONES QUE INCLUYE

Suturas y criociruga Curas Lavado del conducto auditivo Administracin de medicamentos por diferentes vas. Cuidados ostomias, traqueostomias, nutricin enteral. Deteccin precoz de hiperfenilalaninemia. Extraccin perifrica Espirometras Electrocardiogramas Determinacin de INR Mantoux Citologas Prevencin de la gripe en personas de riesgo. Prevencin de factores de riesgo cardiovascular. Prevencin de hepatitis B en personas con prcticas de riesgo. Prevencin de ttanos. Prevencin de hbitos txicos. Prevencin de SIDA. Prevencin de enfermedades de transmisin sexual. Prevencin de hbitos no saludables. Prevencin de otras alteraciones de patrones funcionales. Deteccin de problemas de desarraigo en poblacin inmigrante Atencin a personas con sedentarismo Atencin a personas con problemas de ocio Atencin a personas con alteraciones en el sueo-descanso Atencin a personas con sobrepeso Atencin a personas con bajo peso. Atencin al consumidor excesivo de alcohol. Atencin al consumidor de tabaco. Atencin en otros hbitos no saludables Informacin y consejo sobre enfermedades comunes. Atencin de la incontinencia urinaria Atencin a personas con estreimiento Atencin a personas con diarrea. Seguimiento de mtodos anticonceptivos. Atencin a problemas de sexualidad Atencin a personas con problemas de relacin Atencin a proceso de duelo.

PROCEDIMIENTOS TCNICOS BSICO

Procedimientos diagnsticos

Conductas generadoras de salud. Conocimientos deficientes. Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso Riesgo de estreimiento.

ATENCIN AL ADULTO

Dficit de actividades recreativas. Deterioro del patrn del sueo Deprivacin del sueo Desequilibrio nutricional por exceso. Conductas generadoras de salud. Mantenimiento inefectivo de la salud. Conductas generadoras de salud. Conocimientos deficientes. Dficit de autocuidados:... Incontinencia urinaria de esfuerzo. Incontinencia urinaria funcional. Incontinencia urinaria de urgencia Estreimiento. Diarrea. Patrones sexuales inefectivos. Disfuncin sexual. Deterioro de la interaccin social. Aislamiento social. Riesgo de soledad Dficit de actividades recreativas. Baja autoestima Ansiedad Trastorno de la imagen corporal Afrontamiento inefectivo Patrones sexuales inefectivos Deterioro de la interaccin social Duelo disfuncional Duelo anticipado Interrupcin de los procesos familiares Procesos familiares disfuncionales: alcoholismo alcoholismo

POBLACIN GENERAL

Promocin del Autocuidado: (Identificacin y tratamiento de la respuesta humana)

Seguimiento y control de problemas de afrontamiento y adaptacin

Atencin a mujeres con problemtica psicosocial.

Atencin a personas en procesos de duelos disfuncionales

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SERVICIO

NIVELES DE INTERVENCIN
Fomento conductas generadoras de salud/ actividades preventivas ADOLESCENTES

Diagnsticos enfermeros que incluye INTERVENCIONES QUE INCLUYE

Prevencin de embarazos no deseados. Prevencin de enfermedades de transmisin sexual Prevencin de conductas de riesgo (trfico, alcohol,...) Prevencin de hbitos txicos. Prevencin de trastornos de la conducta alimentaria Prevencin de hepatitis B. Promocin de hbitos saludables. Atencin a problemas de relaciones Seguimiento de mtodos anticonceptivos Atencin al consumidor de alcohol de fin de semana. Intervencin con adolescentes de riesgo psicosocial Atencin a adolescentes con problemas de baja autoestima Atencin a adolescentes con problemas de ansiedad Atencin a adolescentes con trastornos de la imagen corporal Atencin a problemas adictivos Prevencin de rubola. Prevencin de embarazos no deseados. Deteccin precoz de cncer de crvix. Deteccin precoz de cncer de endometrio Deteccin de problemtica psicosocial y violencia familiar. Deteccin de incontinencia urinaria Prevencin de problemas relacionados con el climaterio. Atencin de la incontinencia urinaria. Atencin de problemas relacionados con el climaterio. Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso. Conductas generadoras de salud. Conocimientos deficientes.

Promocin del Autocuidado

Deterioro de la interaccin social. Conocimientos deficientes. Procesos familiares disfuncionales: alcoholismo Desempeo inefectivo del rol Interrupcin de los proceso familiares Baja autoestima Ansiedad Trastorno de la imagen corporal Conocimientos deficientes. Conductas generadoras de salud.

ATENCIN AL ADULTO

Afrontamiento y adaptacin

Fomento conductas generadoras de salud/ actividades preventivas

Promocin del Autocuidado

Incontinencia urinaria de esfuerzo. Riesgo de baja autoestima situacional. Disfuncin sexual Deterioro del patrn del sueo. Baja autoestima Ansiedad Trastorno de la imagen corporal Afrontamiento inefectivo Patrones sexuales inefectivos Deterioro de la interaccin social

MUJER

Atencin a mujeres con dificultades de adaptacin al climaterio. Afrontamiento y adaptacin

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SERVICIO

NIVELES DE INTERVENCIN

Diagnsticos enfermeros que incluye INTERVENCIONES QUE INCLUYE

Deteccin de incontinencias urinarias. Deteccin de alteraciones visuales y auditivas. Deteccin de alteraciones bucodentales. Deteccin de limitaciones en las AVD. Deteccin de deterioros cognitivos. Deteccin precoz de ancianos con riesgo psicosocial. Prevencin de cadas y accidentes. Prevencin de hbitos no saludables. Prevencin de otras alteraciones de patrones funcionales. Informacin y seguimiento del uso adecuado de medicamentos. Prevencin de alteraciones en el cuidador y/o familia Valoracin de la capacidad de autocuidado Valoracin del nivel de calidad de vida. Deteccin de problemas de desarraigo. Deteccin de maltrato. Atencin sobre incontinencias urinarias. Adaptacin a alteraciones visuales y auditivas. Adaptacin a alteraciones bucodentales. Adaptacin a limitaciones en las AVD. Adaptacin a deterioros cognitivos. Atencin de otras alteraciones de patrones funcionales. Atencin al cuidador y/o familia. Intervencin de ancianos con riesgo psicosocial. Atencin a ancianos con duelos disfuncionales. Atencin a ancianos con problemas de relacin Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia. Deterioro de la mucosa oral. Riesgo de cadas. Riesgo de traumatismo. Riesgo de dficit en el volumen de lquidos. Conductas generadoras de salud. Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso. Riesgo de deterioro en la integridad cutnea. Riesgo de estreimiento. Estreimiento subjetivo. Conocimientos deficientes. Riesgo de cansancio en el desempeo del rol de cuidador.

Fomento conductas generadoras de salud/ actividades preventivas ATENCIN AL ADULTO

ANCIANOS

Promocin del Autocuidado: (Identificacin y tratamiento de la respuesta humana) Seguimiento y control de problemas de afrontamiento y adaptacin

Incontinencia urinaria funcional Confusin aguda. Confusin crnica. Deterioro en el mantenimiento del hogar. Deterioro de la deambulacin. Riesgo de soledad. Cansancio del desempeo del rol de cuidador. Deterioro de la adaptacin Aislamiento social Duelo disfuncional

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SERVICIO

NIVELES DE INTERVENCIN

Diagnsticos enfermeros que incluye INTERVENCIONES QUE INCLUYE

Prevencin de complicaciones potenciales en personas con hipertensin. Prevencin de complicaciones potenciales en personas con diabetes. Prevencin de complicaciones potenciales en personas con OCFA. Prevencin de complicaciones potenciales en personas con obesidad. Prevencin de complicaciones potenciales en personas con hiperlipemias. Prevencin de complicaciones potenciales en personas con anticoagulacin oral. Prevencin de complicaciones potenciales en personas con otras patologas crnicas. Valoracin de la capacidad de autocuidado Promocin del autocuidado y adaptacin en personas con hipertensin. Promocin del autocuidado y adaptacin en personas con diabetes. Promocin del autocuidado y adaptacin en personas con OCFA. Promocin del autocuidado y adaptacin en personas con obesidad. Promocin del autocuidado en personas con hiperlipemias. Promocin del autocuidado en personas con anticoagulacin oral Promocin del autocuidado en personas con otras patologas crnicas Atencin a problemas de afrontamiento de la cronicidad Manejo efectivo del rgimen teraputico. Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica. Conductas generadoras de salud. Conocimientos deficientes.

ATENCIN A PACIENTES CRONICOS

ATENCIN AL ADULTO

Fomento conductas generadoras de salud/ actividades preventivas

Promocin del Autocuidado: (Identificacin y tratamiento de la respuesta humana) Seguimiento y control de problemas de afrontamiento y adaptacin

Manejo inefectivo del rgimen teraputico. Incumplimiento del tratamiento. Intolerancia a la actividad. Limpieza ineficaz de vas areas. Mantenimiento inefectivo de la salud. Cansancio en el desempeo del rol de cuidador Afrontamiento inefectivo Afrontamiento familiar comprometido Negacin Disfuncin sexual

Etapas Vitales Vulnerables Estilos de vida saludables Crnicos

Climaterio Maternidad/ Paternidad Adolescencia Cuidadores Eneuresis Alcohol Tabaco Diabetes.,... Hipertensin OCFA

EDUCACIN PARA LA SALUD GRUPAL

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SERVICIO

NIVELES DE INTERVENCIN

Diagnsticos enfermeros que incluye INTERVENCIONES QUE INCLUYE Suturas y criociruga Curas Lavado del conducto auditivo Administracin de medicamentos por diferentes vas. Cuidados ostomias, traqueostomias, nutricin enteral. Deteccin precoz de hiperfenilalaninemia. Extraccin perifrica Espirometras Electrocardiogramas Determinacin de INR Mantoux Citologas Prevencin en las alteraciones de la piel. Prevencin de cadas y accidentes. Deteccin de limitaciones en las actividades de la vida diaria. Prevencin de complicaciones potenciales osteo-musculares. Prevencin del estreimiento. Prevencin de alteraciones de la funcin respiratoria. Prevencin de las alteraciones en el cuidador y/o familiares Valoracin del nivel de calidad de vida Valoracin de la capacidad de autocuidado Atencin al cuidador y/o familia. Atencin del estreimiento. Adaptacin a las limitaciones en las A.V.D. Atencin de las alteraciones de la piel. Atencin de alteraciones de la funcin respiratoria. Atencin a problemas de afrontamiento en el inmovilizado

Procedimientos tcnicos bsicos

ATENCIN DOMICILIARIA

ATENCIN AL INMOVILIZADADO

Fomento conductas generadoras de salud/ Actividades preventivas

Promocin del autocuidado

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. Riesgo de cadas. Riesgo de traumatismo. Riesgo de sndrome de desuso. Riesgo de dficit en el volumen de lquidos. Riesgo de estreimiento. Riesgo de cansancio en el desempeo del rol de cuidador. Riesgo de soledad. Riesgo de dficit de actividades recreativas. Riesgo de desadaptacin Sndrome de desuso. Estreimiento. Riesgo de soledad Cansancio en el desempeo del rol de cuidador. Afrontamiento inefectivo Afrontamiento familiar comprometido Negacin Duelo anticipado Aislamiento social Riesgo de cansancio en el desempeo del rol de cuidador. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. Riesgo de cadas. Riesgo de traumatismo. Riesgo de sndrome de desuso. Riesgo de dficit en el volumen de lquidos. Riesgo de estreimiento. Riesgo de soledad. Riesgo de dficit de actividades recreativas. Riesgo de desadaptacin Dolor Nausea. Limpieza ineficaz de vas areas Duelo anticipado. Afrontamiento familiar: comprometido. Cansancio en el desempeo del rol de cuidador.

Seguimiento problemas de afrontamiento Prevencin de las complicaciones derivadas de su proceso. ATENCIN AL PACIENTE TERMINAL Fomento conductas generadoras de salud/ Actividades preventivas

Prevencin de las alteraciones en el cuidador y/o familiares

Valoracin del nivel de calidad de vida.

Atencin al cuidador y/o familia.

Promocin del autocuidado Atencin al proceso de duelo. Atencin de las complicaciones derivadas de su proceso

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3.3. GESTOR DE CASOS INTRODUCCIN En los ltimos aos estamos asistiendo a una transicin en el patrn demogrfico de la poblacin, con un progresivo envejecimiento de sta. Se estima, segn el mapa del envejecimiento mundial 2002 de la ONU, presentado a travs de Joseph Chamie que: En el ao 2002: 1 de cada 10 habitantes del planeta supera ya los 60 aos, y el 12% de los mayores de 60 aos, tiene ms de 80. Para el ao 2050: 1 de cada 5 habitantes superar los 60 aos y de estos, 19% tendrn ms de 80.

En la Comunidad de Madrid, segn datos de las Proyecciones de Poblacin 2006- 2011 del Instituto de Estadstica es previsible que se acente el proceso de envejecimiento de la poblacin mayor de 65 aos, ya que las variaciones ms importantes esperadas se centrarn en los ancianos de ms edad, aumentando un 43,2 % el grupo de entre 80 y 84 aos y el 56,6 % los que superen los 85 aos. En el ao 2001, el 22,3 % de los mayores de 65 aos superaba los 80, mientras que en el 2011 se prev sean el 28,9 %. Tanto el envejecimiento como la discapacidad, llevan consigo una alta demanda de cuidados, al ser personas que precisan de ayuda para el ejercicio de su autocuidado o lo que resulta similar precisan cuidados dependientes. El Consejo de Europa en su remodelacin n (98) 9, adaptada por el Comit de Ministros de 18 de septiembre de 1998, define la Dependencia como un estado en el que las personas que por razones ligadas a la falta o a la prdida de autonoma fsica, psquica o intelectual, tienen necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria. Por tanto, en dependencia, no solo se encontrara personas mayores sino cualquier persona, independientemente de la edad que por un problema de salud y relacionado con su entorno prximo tenga necesidad de asistencia o ayuda importante para el desenvolvimiento por presentar dficit de autocuidado para su vida cotidiana, ya sea de manera reversible o irreversible y cuyo entorno social de apoyo prximo, no existe o se encuentra en vas de agotamiento. La formula clsica de provisin de cuidados a las personas con dficit de autocuidado, ha sido asumida por la familia y sus allegados. Este apoyo informal es alto en toda la zona mediterrnea, y en concreto en Espaa, los cuidados que proporcionan stos alcanzan el 86.5% de la poblacin dependiente. El perfil del cuidador es: mujer de 45 a 65 aos con un nivel de formacin bajo, sin actividad laboral alguna, en su inmensa mayora, y con una repercusin negativa en su salud y en su calidad de vida, derivada de la presin que ejerce el cuidado dependiente, con una media de atencin de 35 horas por semana y hasta con ms de 10 aos de antigedad en el cuidado. Aunque con frecuencia se ignore esta produccin domstica, lo cierto es que en la actualidad, las instituciones funcionan con carcter subsidiario, porque es la familia la que se ocupa del paciente dependiente y la ayuda profesional slo es para quin la solicita, y adems suele ser restrictiva. El contexto descrito de cambios demogrficos, transformaciones sociales, culturales y familiares han favorecido la creciente demanda hacia los sistemas de proteccin social de una

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adaptacin de sus servicios para garantizar una correcta atencin coordinada y profesionalizada de las personas dependientes. As, se plantea que el mantenimiento en el domicilio de personas con problemas de salud y dependientes pueda ser posible gracias a la produccin compartida de servicios entre, por una parte, la familia y la red informal de ayudas y, por otra, los servicios asistenciales profesionales. Entre los nuevos modelos de administracin de cuidados, diversos trabajos de investigacin demuestran la eficacia del modelo de Gestin de Casos en la coordinacin e integracin de los cuidados a las personas dependientes, demostrando la consecucin de los objetivos encaminados a mejorar la calidad de vida de stos y la reduccin del tiempo empleado en los cuidados con la consecuente disminucin de los costes, al evitar fragmentar el cuidado. Por tanto, se requiere de un elemento aglutinador, que ante la dependencia de cuidados, gestione los mismos de manera adecuada y eficiente: EL GESTOR DE CASOS. El perfil profesional que se adapta a este requerimiento es la enfermera por los siguientes motivos : El eje fundamental de la profesin enfermera es la atencin de cuidados para la salud, cuando: la persona no tiene conocimientos, motivacin o capacidad para resolver sus necesidades de cuidados por s misma, requiriendo el cuidado profesional que se oferta en forma de servicio de salud a travs de la enseanza, suplencia o ayuda a la persona que requiere cuidados, la demanda de cuidados superan las capacidades individuales de la persona y su entorno para llevar acciones del propio cuidado.

En la actualidad, la enfermera proporciona la ayuda y el asesoramiento para que los cuidados cumplan su objetivo de manera eficiente, de una manera individualizada, pactada y planificada a medio y largo plazo. El objetivo de su trabajo es la planificacin anticipada, basada en la instauracin de rutinas cotidianas, de tal forma que exista un control real del individuo y su red de apoyo ante las necesidades actuales y futuras.

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DEFINICIN DEL MODELO CONCEPTUAL: EL GESTOR DE CASOS O COORDINADOR DE CASO Karen Zander representa el modelo como un tringulo cuyos vrtices son:

Los objetivos de la Institucin

La estructura sanitaria

El proceso de cuidados

Es un sistema de atencin al usuario, focalizado en la consecucin de objetivos especficos, estructurado en un tiempo previamente establecido y que utiliza correctamente los recursos adecuados para conseguir dichos objetivos. Este modelo se centra en el paciente individualmente. El gestor planifica y coordina la globalidad de los cuidados que precisa el enfermo, garantizando el nivel de calidad, disminuyendo los costes derivados del cuidado fragmentado.

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POBLACION DIANA La poblacin diana estar constituida por las personas en situacin de dependencia, considerando como tales a: personas que, independientemente de la edad, presenten problemas de salud complejos (agudos o crnicos) e incapacidades funcionales relativas a las actividades de cuidado personal y a las actividades del mantenimiento del ambiente. Personas del apartado anterior cuyo entorno social de apoyo se encuentra en vas de agotamiento, no existe o es disfuncional. LOS OBJETIVOS INSTITUCIONALES Pasan por ofertar a las personas con niveles de dependencia, servicios de salud que les permitan permanecer en su entorno natural, con el apoyo social preciso a fin de que sean autnomos en su cuidado alcancen una adecuada calidad de vida. As mismo los servicios se deben adecuar a las necesidades de manera eficiente. En nuestro caso concreto tanto la LOSCAM como el documento de calidad integral editado por la CAM en el ao 2002 as lo expresan. LA ESTRUCTURA SANITARIA El Sistema Nacional de Salud, dispone de dispositivos que van desde Servicios Hospitalarios con alta tecnologa que atienden procesos cercanos a la lisis hasta los procesos de crisis, o la Intervencin Domiciliaria en la atencin a procesos crnicos, de carcter pblico y universal, con garanta por parte del Estado. Todo ello sustentado en dos elementos claves: Modelo de provisin en base al trabajo en equipo interdisciplinar y con una cartera de servicios que homogeneiza la oferta, buscando la equidad en el acceso a los servicios. EL PROCESO DE CUIDADOS Los pilares en los que se sustentan en la actualidad los procesos de cuidados son: Las personas, ejerciendo autocuidado o en dficit de autocuidado. Los cuidadores, en su papel de agencia de dependencia de cuidados y la enfermera, con su agencia, que establece qu requisitos son demandados y selecciona las formas ms adecuadas de cubrirlos, evala la agencia de autocuidado y el potencial de la persona para desarrollarlo. Estos tres elementos se enlazan mediante: el diseo del plan de trabajo o las trayectorias del camino de intervenciones; los roles de la gestin, el gestor, un experto en la prctica, con cualidades de buen comunicador y aptitudes de liderazgo y el feedback, como el conjunto de mtodos para la evaluacin continua de los resultados obtenidos. A continuacin explicamos cada uno de estos aspectos:

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a) Diseo del Plan de Gestin de Cuidados El diseo se elabora a travs de un plan de accin, adaptado a cada persona, en el que se reflejan los objetivos y las intervenciones que permitan asegurar la calidad. Para el diseo del plan de trabajo, es preciso definir previamente los procesos operativos sobre los que va a actuar el gestor. Entendemos que estos deben abarcar todas las etapas del ciclo vital, focalizndose en el dficit de autocuidado, dentro del Mapa definido en el documento general. Describimos a continuacin el mapa del proceso tipo: Atencin a pacientes que precisan gestin de caso, as como los modelos de estabilizacin de los procesos ms habituales susceptibles de gestin de casos: a.1) PROCESO TIPO CLAVE Figura 1: Arquitectura del proceso clave Gestin de Casos Figura 2: Atencin Integral al paciente que requiere Gestin de Casos

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a.1) PROCESO TIPO CALVE

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a.1) PROCESO TIPO CLAVE

F IG U R A 2 : A T E N C I N IN T E G R A L A L P A C IE N T E Q U E R E Q U IE R E G E S T I N D E C A S O
P A C IE N T E D E R IV A D O
- A u s e n c ia d e c u id a d o r - A g o t a m ie n t o d e l c u id a d o r - P r o b le m a s d e s a lu d c o n d e p e n d e n c ia r e v e r s ib le - D e te r io r o c o g n it iv o

In fo rm e d e a lt a

S o lic it u d d e c o n s u lt a

ENFERM ERA G ESTORA DE CASO

V a lo r a c i n d e la e n f e r m e r a g e s to ra d e c a s o

M D IC O D E F A M IL IA

V a lo r a c i n M d ic a

E la b o r a c i n d e h is t o r ia c l n ic a

C o n f e c c i n d e l P la n d e C u id a d o s I n t e g r a l

E j e c u c i n d e l p la n d e c u id a d o s C u id a d o s C l n ic o s C u id a d o s f is ip e t a p u t ic o s A p o y o y a s is t e n c ia S o c ia l C o o r d in a c i n

TR ABAJAD O R A S O C IA L

V a lo r a c i n S o c ia l

F IS IO T E R A P E U T A

ESAD

V a lo r a c i n T r a t a m ie n t o A s e s o r a m ie n t o C o o r d in a c i n U n id a d d e l D o lo r

SI

S E R V IC IO S S O C IA L E S

S o lic it u d

T ie m p o
SI SI

N e c e s it a S o p o r te ?

R E S ID E N C IA S y M IN I R E S ID E N C IA S

S o lic it u d
H O S P IT A L E S D E M E D IA Y L A R G A E S T A N C IA

T ie m p o

In g r e s o te m p o r a l I n g r e s o d e f in it iv o H o s p it a l d e d a

N e c e s it a I n s t it u c io n a liz a c i n ?
SI

E Q U IP O D E A T E N C I N P R IM A R IA

P A C IE N T E E N S U D O M IC IL IO

C U ID A D O R P R O F E S IO N A L / F A M IL IA R

S o p o r t e s o c ia l A y u d a e n e l m a n t e n im ie n to d e l h o g a r A u m e n t a r e l a f r o n ta m ie n t o A p o y o p a r a la c o n s e c u c i n d e l s u s t e n to A p o y o e n la p r o te c c i n f r e n te a a b u s o s A s e s o r a m ie n t o A u m e n t a r lo s s is te m a s d e a p o y o A p o y o e m o c i o n a l y e s p i r it u a l P o t e n c i a c i n d e la s e g u r i d a d P o t e n c ic i o n d e la s o c ia liz a c i n A y u d a a l a u t o c u id a d o C u id a d o s a l c u id a d o r

NO

NO

A t e n c i n y c u id a d o s d o m ic ilia r io s
NO

E n se an za y p a r t ic ip a c i n e n e l p la n d e c u id a d o s

SI

P u e d e c o n tra ta r a c u id a d o r p r o f e s io n a l?

P r d id a d e l p a c ie n t e

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PROCESO: DEPENDENCIA REVERSIBLE MISIN: Procurar una asistencia integral a la persona dependiente para que sta logre, aprovechando al mximo sus capacidades y las de sus cuidadores, un nivel de autocuidado satisfactorio para el desarrollo de las AVDs. LIMITE INICIAL Manifestacin de signos y sntomas de deficiencia y/o cansancio para satisfacer las demandas derivadas de la realizacin de las AVDs. LIMITE FINAL Restablecimiento de las capacidades para la satisfaccin de las AVDs CLIENTES SECUNDARIOS Cliente externo: cuidador principal Paciente con limitaciones de capacidad reversible Cliente interno: equipo multidisciplinar NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS CLIENTES Ayuda para mantenimiento de capacidades de autociudado del individuo o de su agencia dependiente. Entrenamiento sobre medidas de autocuidado cotidiano. Agilidad en la Coordinacin Intersectorial. Apoyo educacin para el cuidador principal. ENTRADAS RECURSOS Profesionales sanitarios ( enfermeras, fisioterapeutas, mdicos, auxiliar enfermera) Terapeuta ocupacional, Trabajo social, ayuda en domicilio, voluntariado. Ayudas tcnicas. Material didctico. SALIDAS Plan de cuidado integral INDICADORES N de personas con alta de diagnosticos sobre problemas de autocuidado en la realizacin de las AVDs -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------N de personas diagnosticadas de problemas de autocuidado en la realizacin de las AVDs DOCUMENTOS Historia clnica. Programas relacionados. Planes de cuidados. Escalas de valoracin : ndice de Kat, Lawton Pheiffer, Mimental , Duke... PRINCIPAL

CDIGO

RESPONSABLE: ENFERMERO GESTOR DE CASOS

COSTES:

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a.2) PROCESO DE DEPENDENCIA REVERSIBLE

PROCESO: ATENCIN INTEGRAL A PACIENTES CON PROBLEMAS DE SALUD CON DEPENDENCIA REVERSIBLE

Solicitud de
PACIENTE Atencin

ENFERMERA GESTORA

Valoracin Enfermera Apertura de Historia

PLAN

MDICO DE NO FAMILIA

Valoracin Clnica

Elaboracin Plan de Cuidados Integral: Objetivos Intervenciones

TRABAJADOR SOCIAL

Valoracin Social Necesita Soporte?

FISIOTERAPEUTA

Valoracin Fisioterpica

SERVICIOS SOCIALES

SI NO
Seguimiento Domiciliario
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PROCESO: DEPENDENCIA IRREVERSIBLE MISIN: alentizar el deterioro fsico y cognitivo y brindar medidas de seguridad a fin de evitar riesgo de accidentes y garantizar confortabilidad. LIMITE INICIAL LIMITE FINAL Manifestacin de signos de deterioro fsico y cognitivo compatible con procesos de inmovilidad, de demencia o sndrome de desuso.

CDIGO

Estabilidad de signos de deterioro o decisin de Institucionalizacin. Fallecimiento CLIENTES PRINCIPAL SECUNDARIOS Cliente externo: cuidador principal Paciente con deterioro moderado o grave Cliente interno: equipo multidisciplinar NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS CLIENTES Ayuda para mantenimiento de capacidades de autociudado del individuo o de su agencia dependiente. Entrenamiento en tcnicas de memoria, medidas de autocuidado rutinario y cotidiano. Soporte Psicogeritrico y de ayuda y/o acompaamiento. Agilidad en la Coordinacin Intersectorial. Apoyo para el cuidador principal. ENTRADAS RECURSOS Profesionales sanitarios ( enfermeras, fisioterapeutas, mdicos, auxiliar enfermera) Terapeuta ocupacional, Trabajo social, ayuda en domicilio, voluntariado. Ayudas tcnicas. Material didctico. DOCUMENTOS Programa de entrenamiento de Memoria. Programa del anciano. Plan de cuidados estandarizado. Escalas de valoracin : ndice de Kat, Lawton Pheiffer, Mimental , Duke

SALIDAS Plan de cuidado integral Grupo de EpS a cuidadores Centro de da Centro Psicogeritrico INDICADORES Tasa de deterioro cognitivo: Mantenimiento en puntuacin a travs de escalas de medidas especficas N de personas con deterioro cognitivo en Centros de da N de personas con deterioro cognitivo en domicilio

RESPONSABLE: ENFERMERO GESTOR DE CASOS COSTES:

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a.3) PROCESO DE DEPENDENCIA IRREVERSIBLE

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a.4) PROCESO DE AUSENCIA DE CUIDADOR

HOJA DE ESTABILIZACIN DE PROCESOS Atencin a pacientes dependientes de cuidados en ausencia de cuidador principal El paciente dispondr de una agencia de cuidados que supla su dependencia de MISIN cuidados LMITE INCIAL LMITE INTERMEDIO Dependencia total o parcial para el autocuidado secundario a problema de salud Institucionalizacin Prdida del paciente

LMITE FINAL Soporte social y consecucin de la agencia para la suplencia del cuidado 15 das TIEMPO DEL PROCESO En el domicilio En el Hospital de media o larga estancia En Residencia o apartamento tutelado Tiempo total CLIENTES PRINCIPAL Paciente con dependencia de cuidados sin cuidador NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS CLIENTES Trato personalizado Ayuda en la consecucin del cuidador profesional Ayuda en el mantenimiento del hogar Ayuda en la consecucin de soporte social Alta competencia y eficiencia del gestor de casos Seguir una correcta coordinacin entre los profesionales Empata entre el profesional e el paciente ENTRADAS RECURSOS Enfermero, mdico, trabajador social y fisioterapeuta Materiales fungibles Medicacin Instrumental SALIDAS Plan de cuidados al paciente Consecucin de cuidador profesional Institucionalizacin INDICADORES Indicadores de rendimiento Indicadores de calidad Indicadores de costes NOTAS

DOCUMENTOS Hoja de Interconsulta Hospitales de Media y Larga Estancia Historia clnica y todos sus documentos Formulario de derivacin a Servicios Sociales/ Residencia

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a.4) PROCESO DE AUSENCIA DE CUIDADOR

A T E N C I N IN T E G R A L A L P A C IE N T E D E P E N D IE N T E D E C U ID A D O S
S o lic it u d d e c o n s u lta

E N

A U S E N C IA

D E

C U ID A D O R

P R IN C IP A L

P A C IE N T E D E R IV A D O

In fo rm e d e a lt a

G E S T O R D E C A S O

V a lo r a c i n d e l g e s to r

M D IC O D E F A M IL IA

V a lo r a c i n M d ic a

E la b o r a c i n d e h is t o r ia c l n ic a

C o n f e c c i n d e l P la n d e C u id a d o s In te g r a l

E je c u c i n d e l p la n d e c u id a d o s C u id a d o s C ln ic o s C u id a d o s f is ip e ta p u tic o s A p o y o y a s is te n c ia S o c ia l C o o r d in a c i n

T R A B A JA D O R A S O C IA L

V a lo r a c i n S o c ia l

F IS IO T E R A P E U T A

V a lo r a c i n f is io t e r a p u t ic a

E S A D

V a T ra A s e s C o o U n id a

lo r a c i n ta m ie n to o r a m ie n t o r d in a c i n d d e l D o lo r

S I

S E R V IC IO S S O C IA L E S

S o lic it u d

T ie m p o

A y u d a d o m ic ilia r ia T e le - a s is t e n c ia V o lu n t a r io s
S I S I

N e c e s ita S o p o rte ?

R E S ID E N C IA S
S o lic it u d
H O S P IT A L E S D E M E D IA L A R G A E S T A N C IA Y

T ie m p o

In g re s o te m p o ra l I n g r e s o d e f in it iv o H o s p ita l d e d a

N e c e s ita I n s t it u c io n a liz a c i n ?
S I

E Q U IP O D E A T E N C I N P R IM A R IA

P A C IE N T E E N S U D O M IC IL IO

C U ID A D O R P R O F E S IO N A L

S o p o rte s o c ia l A y u d a e n e l m a n t e n im ie n t o d e l h o g a r A u m e n t a r e l a f r o n t a m ie n t o A p o y o p a r a la c o n s e c u c i n d e l s u s t e n t o A p o y o e n la p r o t e c c i n f r e n t e a a b u s o s A s e s o r a m ie n to A u m e n t a r lo s s is t e m a s d e a p o y o A p o y o e m o c io n a l y e s p ir it u a l P o t e n c ia c i n d e la s e g u r id a d P o t e n c ic i o n d e la s o c ia liz a c i n A y u d a a l a u t o c u id a d o

N O

N O

A t e n c i n y c u id a d o s d o m ic ilia r io s
N O

E n se a n za y p a r t ic ip a c i n e n e l p la n d e c u id a d o s

S I

P u e d e c o n tra ta r a c u id a d o r p r o f e s io n a l?

P r d id a d e l p a c ie n t e

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a.5) PROCESO DE CANSANCIO / AGOTAMIENTO DE CUIDADOR

PROCESO: CANSANCIO EN EL CUIDADOR / AGOTAMIENTO DEL CUIDADOR CDIGO MISIN: El cuidador desarrollar estrategias de optimacin de recursos propios que mitiguen su fatiga y le permitan establecer la agencia de dependencia en condiciones ptimas LIMITE INICIAL LIMITE FINAL LMITE MARGINAL Manifestacin de signos de fatiga que se relacionen cn cansancio por el desempeo de rol cuidador. Ausencia de signos de fatiga y restablecimiento de Agencia de dependencia. Claudicacin del cuidador CLIENTES PRINCIPAL Cuidador Paciente dependiente. Resto del Equipo de profesionales. SECUNDARIOS

NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS CLIENTES Trato individual y personalizado Ayuda en el desempeo del rol de cuidador para optimacin del Recurso Disponibilidad de soporte de Ayuda Social. Refuerzo positivo del rol. Espacios de recuperacin para el cuidador. ENTRADAS RECURSOS Enfermera como GESTOR DE CASOS. Material fungible. Ayudas tcnicas. Recursos sociales: formales e informales. Profesionales sanitarios en A. Primaria y A. Especializada DOCUMENTOS Historia clnica del cuidador y persona dependiente. Hoja de Interconsulta. Formulario de recursos sociales (REMA) Informe al Ingreso de Enfermera. Informe al Alta. Plan de cuidados Estndar: Cansancio en el Desempeo del rol de Cuidador

SALIDAS Plan de cuidados integral adaptado a las necesidades del paciente y a las posibilidades del cuidador Estancia temporal del paciente dependiente INDICADORES Tasa de claudicacin: N de cuidadores con fatiga que se activan como cuidados que garantizan Agencia de dependencia ptima N de cuidadores totales Estndar: menos del 10% de los cuidadores llegarn a situacin de claudicacin.

RESPONSABLE: GESTOR DE CASOS NOTA: Documentacin estandarizada. Apoyo con grupos de EpS a cuidadores o grupos de autoayuda en los Centros de Salud. Tiempo estimado por proceso: 6 semanas

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b) Los Roles de la Enfermera Gestora de Casos A continuacin describimos el rol de la enfermera en el modelo Gestor de Casos: El papel de gestor de casos est implcito en la actividad de enfermera de Atencin Primaria. No se trata de instaurar Unidades especficas con esta funcin, ni de crear unas pocas enfermeras especializadas en gestin de casos. La enfermera del E.A.P. con su formacin, posee el conjunto de conocimientos, cualidades y habilidades para desempear la funcin de gestora de casos en Atencin Primaria, dada su trayectoria de oferta de servicios a lo largo de diecinueve aos de trabajo con personas y familias desde la gestin de cuidados. La gestin de casos en Atencin Primaria constituye una respuesta innovadora en la administracin y en la provisin de los cuidados de salud. Es un sistema o modelo integrado de atencin al usuario y su familia focalizado en la consecucin de objetivos especficos, estructurado en un tiempo previamente establecido y que utiliza correctamente los recursos adecuados para conseguir dichos objetivos. Constituye un sistema de servicios integrados de base comunitaria que ofrece cuidados sanitarios y sociales primarios y secundarios. Los Objetivos que persigue el Gestor de Casos seran: Mejorar la calidad asistencial de los cuidados y las prestaciones, contribuyendo a la mejora del estado de salud de la persona y de su familia. Aumentar el grado de satisfaccin de la persona y de su familia. Asegurar la integralidad, integracin y globalidad de los cuidados, minimizando la fragmentacin de la atencin. Asegurar la continuidad y coherencia de la labor de los distintos profesionales, organismos y establecimientos de la red comunitaria, hospitalaria e institucional. Agilizar las intervenciones del sector sanitario y social. Optimizar y racionalizar el consumo de servicios. Evitar duplicidades o carencias de servicios o prestaciones. Optimizar la utilizacin de recursos.

A la Enfermera en el Modelo de Gestor de Casos, le competen unas intervenciones especficas diferenciadoras, que son: Identificar a los elementos claves para el desarrollo de la red formal e informal de ayuda. Asignar el rol de cada componente del equipo. Identificar los recursos del entorno y las redes de apoyo formales e informales. Conocer bien los recursos de la propia institucin. Mantener una estrecha relacin con los profesionales e instituciones implicadas durante el periodo de seguimiento del caso. Agilizar las intervenciones del sector social y sanitario. Actuar de manera precoz y personalizada ante las demandas urgentes. REQUISITOS PARA LA IMPLANTACIN DEL MODELO DE ENFERMERIA GESTOR DE CASOS La puesta en marcha de este modelo precisa de unos requisitos previos para su implantacin, sin los cuales el modelo no es viable.

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A la luz de los documentos consultados sabemos que: Sabemos que la poblacin susceptible de la gestin de casos precisa dos tipos de cuidados: sociales (basados en las actividades de la vida diaria) y los sanitarios (ms dirigidos a la cobertura de los cuidados). Esta situacin hace que se precise de la convergencia del sistema de proteccin de la salud y de los servicios sociales principalmente, y su eficacia y eficiencia dependa de la coordinacin de ambos, asignatura pendiente hasta el momento en nuestra Comunidad. Asimismo el usuario que precisa gestin de caos requiere un sistema de recursos con permeabilidad, flexibilidad, agilidad, bien conexionado y con un sistema de financiacin adecuada que considere la complejidad de la asistencia y consumo de recursos que conlleva. El modelo por tanto precisa ser global, permeable, sectorizado y gradual. Lo cual significa que las Instituciones deben garantizar previamente la disponibilidad real de medios de salud y sociales, y la capacidad de su gestin por parte de la enfermera de Atencin Primaria. Las condiciones imprescindibles para que sea posible la existencia y el funcionamiento de este modelo de atencin son: Reconocimiento institucional explcito para que la enfermera gestora tenga la suficiente autoridad para desenvolverse en el propio EAP, ante cualquier otro nivel de la institucin y/o en otras instituciones. Esto facilitara la asuncin del rol por parte de las propias enfermeras, de los profesionales del equipo de Atencin Primaria y de los centros de Atencin Especializada y la creacin de una cultura sanitaria de la figura del gestor de casos. Desarrollo de Normativa que capacite a la enfermera para movilizar los recursos, tanto sociales como sanitarios que considere oportunos y necesarios para llevar a cabo su gestin. Coordinacin con otros niveles asistenciales e institucionales. Se deberan elaborar protocolos de actuacin y/o convenios de colaboracin que comprometan a las instituciones implicadas en la factibilidad del modelo de gestin de casos. Formacin en la metodologa de Gestin de Casos. Esto favorecera la resistencia a la implantacin de un modelo innovador, dando seguridad a los profesionales que van a llevarlo a cabo. Definicin de ratios adecuados para enfermera de EAP. Esto permitira compatibilizar la gestin de casos con la atencin que enfermera dispensa al resto de usuarios.

Previo a la implantacin de la Gestin de Casos ser necesario la utilizacin de un pilotaje experimental que nos permita conocer y contrastar el alcance real de su utilidad y beneficio a nuestros pacientes susceptibles de recibirlo, adecuado al empleo de recursos y a las circunstancias de nuestra realidad.

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3.4. CONTINUIDAD DE CUIDADOS La Continuidad de Cuidados, se entiende como el grado en que la asistencia que necesita el paciente, est coordinada eficazmente entre diferentes profesionales y organizaciones y con relacin al tiempo (JCAHCO: Caractersticas de los indicadores clnicos. Control de Calidad Asistencial, 1991; 6(3):65-74.); esto es, la transferencia sin obstculos del cuidado de una persona entre proveedores de cuidados. (Eggland ET; Heinemann DS: Nursing documentation: Charting, recording and reporting. Philadelphia, Lippincott, 1994.). Por lo tanto, la Continuidad de Cuidados se fundamenta en la Interrelacin Profesional de los diferentes mbitos asistenciales niveles asistenciales y esto conlleva el desarrollo y puesta en marcha de un sistema de intercambio de informacin rpido, eficaz y seguro. OBJETIVOS Garantizar la continuidad de cuidados enfermeros. Favorecer la autonoma y el autocuidado del paciente y/o familia. Unificar los criterios metodolgicos de continuidad de cuidados enfermeros. Disear un registro de Informe de Enfermera al Alta, eficaz, profesional y til, que optimice los cuidados y garantice la calidad y continuidad asistencial. Analizar los circuitos de remisin de los Informes de Enfermera al Alta. Implantar el Informe de Enfermera al Alta, entre Niveles Asistenciales. Evaluar los Informes de Enfermera al Alta como indicador de la calidad asistencial prestada.

PROCESOS DE ESPECIAL SEGUIMIENTO DE INFORME DE ENFERMERIA AL ALTA (Los apartados en sombreado son susceptibles de recogerse a travs del CMBD) NEONATOS: - Peso inferior a 2.200 gr. - Monitorizacin de apnea. - Oxigenoterapia domiciliaria. - Traqueostoma. - Alimentacin enteral parenteral domiciliaria. - Control Saturacin O2. - Dispositivos teraputicos: vendajes, escayolas - Malformacin congnita. - Sospecha de maltrato. - Padres-cuidadores con problemas de marginalidad social. - Prdida de integridad de la piel ANCIANOS: - Mayores de 75 aos - Falta de apoyo familiar - Compaero con limitacin /dificultad para las AVD - Barreras arquitectnicas domicilio

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MUJERES EN PERIODO PUERPERAL PACIENTES REMITIDOS A OTRO HOSPITAL PACIENTES CON: o Problemas respiratorios Oxigenoterapia Traqueotoma Monitorizacin respiratoria Control Saturacin oxgeno EPOC o Trastornos circulatorios Edemas Lesin isqumica ACV o Alteracin de la termorregulacin Fiebre persistente Convulsin febril Hipotermia o Alteracin eliminacin Incontinencia urinaria Incontinencia fecal Ostoma Enuresis o Deterioro de la movilidad fsica Impuesta por dispositivos teraputicos: vendajes, escayolas Encamados Deterioro msculo-esqueltico Dificultad para la deambulacin o Alimentacin - Nutricin Enteral domiciliaria - Nutricin Parenteral domiciliaria - Lactancia : Materna Ineficaz Mixta Ineficaz Artificial Ineficaz o Alteracin del nivel de conciencia o Hbitos txicos Consumo Alcohol Consumo Estupefacientes

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o Dficit de bienestar Alteracin imagen corporal Baja autoestima Maltrato Marginalidad social Dolor o o o o o o o o o Situacin Terminal Problemas de cronicidad Herida quirrgica Portadores de dispositivos Prdida de la integridad de la piel Dficit para la realizacin de las actividades de la vida diaria Deterioro cognitivo Falta de apoyo familiar Pacientes de psiquiatra de agudos, derivados a otros centros

ESTRUCTURA DEL DOCUMENTO: El Documento ha de ser por triplicado: Paciente, Centro de Salud o centro donde se derive al paciente e Historia Clnica. Constar de un original y tres hojas autocopiativas, y deber ser cumplimentado por la enfermera responsable del paciente, tras su alta, si el mismo necesita continuidad de cuidados. Original: Usuario. Copia: Historia Clnica - Hospital. Copia: Atencin Primaria, otros centros.

Anverso del Documento (Anexo 1) a) Logotipos del Instituto Madrileo de la Salud y de la Comunidad de Madrid (esquina superior izquierda) b) Motivo de Ingreso: Diagnstico Mdico o GRD c) Resumen del Episodio d) Hospitalizaciones previas e) Centro de salud del paciente f) Enfermera responsable del paciente en A.P g) Telfonos de la unidad de hospitalizacin y centro de salud h) Datos identificacin del paciente i) Fechas de alta y de recepcin del informe en Atencin Primaria. j) Alergias k) Vacunas l) Valoracin de Necesidades Bsicas m) Diagnsticos Enfermeros = DIAGNSTICO ENFERMERO n) Plan de cuidados al Alta o) Acciones especficas a realizar p) Tratamiento Farmacolgico q) Datos Culturales Socio-Sanitarios r) Informacin sobre capacidad de autocuidado

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s) Resumen de los problemas y evolucin t) Nombre de la enfermera responsable de la elaboracin del informe, unidad y firma Reverso del Documento (Anexo 1) En el reverso aparece una RELACIN DE ETIQUETAS DIAGNSTICAS y PROBLEMAS DE ENFERMERA. Los DIAGNSTICO ENFERMERO se codificarn con arreglo a la numeracin que aparece en dicho documento. CUMPLIMENTACION DEL DOCUMENTO El Documento est estructurado en apartados cerrados que debern crucetearse y espacios abiertos. El documento deber presentarse a la Comisin de Historias Clnicas de los Centros correspondientes, para su aprobacin. Se incluir la Normativa de Cumplimentacin, en el Reglamento de Historia Clnica del Centro. DESTINATARIOS Paciente Medio extrahospitalario: atencin primaria. Otros centros asistenciales: hospitales, residencias asistidasetc. Historia Clnica del hospital CIRCUITOS DE COMUNICACIN La continuidad asistencial requiere que la distribucin de la informacin sea rpida, eficaz y segura. Las nuevas Tecnologas digitales, existentes actualmente en la Red Sanitaria de Utilizacin Pblica de la Comunidad de Madrid, podran utilizarse como herramientas para asegurar la comunicacin entre los profesionales de los cuidados de los diferentes niveles asistenciales, reduciendo tiempos, eliminando repeticiones, lo que redundara en una mejora de la calidad de la asistencia. En todo caso el Informe de Enfermera deber: Llegar a su centro de destino en el menor tiempo posible, preservando la confidencialidad y teniendo en cuenta los recursos de cada Centro, stos establecern la va de comunicacin ms adecuada. Ser cumplimentado por la enfermera responsable del paciente y a su vez sta deber informarle y explicarle al paciente y familiar o responsable

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Si el centro no dispone de medios que aseguren la confidencialidad del informe, el portador de la copia con destino Atencin Primaria u otro Centro Asistencial o Institucin Sanitaria, ser el Paciente y/o Familiar o Responsable del traslado. Tiempo de recepcin del Informe En el caso de que el paciente requiera cuidados urgentes, la enfermera responsable del paciente se comunicar telefnicamente con la enfermera responsable del paciente en Atencin Primaria o Centro Asistencial. OPTIMO: a las 24 horas del alta MAXIMO: a las 48 horas del alta (fines de semana, festivos) EVALUACIN El Informe de Enfermera al Alta, tendr consideracin de indicador de Calidad cientficotcnica. Indicadores ATENCION ESPECIALIZADA
N Informes emitidos de procesos susceptibles de I.E.A/Hospital/ semestre N total de altas procesos susceptibles de I.E.A/ Hospital/semestre N Informes recibidos de pacientes susceptibles de Informe/ Centro A.P/ semestre N total de Informes emitidos pacientes susceptibles de Informe/Centro A.P/semestre

X 100

X 100

ATENCION PRIMARIA
N Informes recibidos de procesos susceptibles/ semestre N total de Informes emitidos procesos susceptibles de I.E.A/ Hospital/semestre

X 100

N Informes emitidos de pacientes susceptibles de Informe/Cetro A.Pl/ semestre N total de pacientes susceptibles de Informe/ Centro A.Pl/semestre

X 100

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COMISION DE EVALUACION
N de informes con datos bsicos del paciente N de informes emitidos X 100

N de informe con datos de identificacin de proveedores X 100 N de informes emitidos N de informes con datos clnicos bsicos N de informes emitidos N de informes con datos de valoracin N de informes emitidos N de informes con datos de identificacin diagnstica N de informes emitidos X 100

X 100

X 100

N de informes con resumen de problemas y evolucin N de informes emitidos N de informes con recomendacin de cuidados N de informes emitidos

X 100

X 100

Metodologa de Evaluacin Comisin de Evaluacin constituida por 3 miembros de Atencin Especializada y 3 de Atencin Primaria, de los cuales 2, uno de A. Primaria y otro de A. Especializada, sern del Equipo Directivo y los dems miembros sern asistenciales. Fases de Evaluacin La evaluacin constar de dos fases: Fase Cuantitativa, cuyo objetivo ser conocer el porcentaje de informes emitidos, sobre los procesos susceptibles de informe de enfermera al alta. Para ello, de la base de datos de altas hospitalarias se seleccionarn los procesos identificados como susceptibles de informe.

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Del total de estos procesos, se seleccionar una muestra proporcional de historias clnicas, con un nivel de confianza del 95% y error de precisin de 5, segn la frmula de proporciones en poblaciones finitas en situacin ms desfavorable (p= q= 0,5)

N z2 p q n = 2 e (N - 1) + z 2 p q

De estos informes, se especificarn los enviados desde el Hospital a Atencin Primaria y a Otros centros. Asimismo en Atencin Primaria se especificarn los informes recibidos desde Atencin Especializada. Fuentes de Informacin.- Altas hospitalarias (Revisin de Historias Clnicas). Fase Cualitativa, cuyo objetivo ser conocer la calidad de cumplimentacin de los informes emitidos, sobre los procesos susceptibles de informe de enfermera al alta. La evaluacin se realizar en las mismas historias seleccionadas en la fase cuantitativa. a) Datos de identificacin Datos bsicos paciente. Se consideran datos bsicos aquellos registrados que al menos permiten identificar al paciente con su nombre y apellidos, telfono de contactos y fecha de alta. No es vlida si falta alguno de los tres subcriterios. Datos de identificacin del proveedor. Se consideran datos de identificacin del proveedor cuando en el informe consten al menos correctamente identificados, el Centro de Salud al que el paciente corresponde, la Unidad Hospitalaria de procedencia, el nombre y apellidos de la enfermera responsable en el Hospital de la emisin del Informe y la firma de dicha enfermera. No es vlida si falta alguno de los cinco subcriterios. b) Datos clnicos Datos clnicos. Se consideran datos clnicos cuando en el informe conste al menos el motivo de ingreso y/o diagnstico principal que motiv el ingreso. No es vlida si falta este subcriterio. Datos de valoracin. Se consideran datos de valoracin correctamente cumplimentados cuando al menos conste el 70% de los datos que estn predeterminados en el informe, en cada una de las necesidades alteras. No es vlida si es inferior al 70%.

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Datos de identificacin de diagnstico. Se considera identificacin de diagnstico cuando en el informe conste la Etiqueta Diagnstica correspondiente (reverso del documento). Datos de Plan de Cuidados. Se considera Plan de cuidados cuando al menos conste en el apartado como mnimo las actividades. No es vlida si falta este subcriterio. Datos de recomendacin al paciente. Se considera correctamente cumplimentado este apartado cuando en l constan las recomendaciones de cuidados al paciente. Ser vlido tambin si en el informe consta que se ha proporcionado informacin escrita adicional (folletos informativos, etc.)

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ANEXO
INFORME DE ENFERMERA AL ALTA

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INFORME DE ENFERMERA AL ALTA

MOTIVO DE INGRESO _________________________________________ N DE HOSPITALIZACIONES PREVIAS (ltimos 6 meses) _____________ CENTRO DE SALUD ___________________________________________ NOMBRE Y APELLIDOS ENFERMERA A.P. Responsable del Paciente ____________________________________________________________ TELFONO UNIDAD HOSPITALIZACIN __________________________ TELFONO CENTRO SALUD ____________________________________ NOMBRE Y APELLIDOS __________________________________ _______________________________________________________ EDAD: _____ FECHA NACIMIENTO: ___________________ DIRECCIN ____________________________________________ TELFONO ______________________________________ TELFONO PERSONA DE CONTACTO _______________ CIP:______________ H CLNICA:______________________

RESUMEN DE PROBLEMAS Y EVOLUCIN:

ALERGIAS CONOCIDAS: NO VACUNAS: NO PROBLEMAS DE DEPENDENCIA 1.- RESPIRACIN.DIAG. ENFERMERO: 4.- ELIMINACIN.DIAG. ENFERMERO: Ostoma:________________________ ____________________________ INCONTINENCIA: Fecal Colector Paal de Incontinencia Estreimiento Sonda vesical: Tipo Fecha 7.- SEGURIDAD: DIAG. ENFERMERO: 2.- CIRCULACION.DIAG. ENFERMERO: MONITORIZACIN H.T.A. Aritmias Edemas Isquemia 5.- EJERCICIO ACTIVIDAD.DIAG. ENFERMERO: Encarnado: SI Deambulacin: Autnoma Dependiente NO NO Dficit autocuidado: SI Precisa ayuda: SI NO NO 9.- DATOS SOCIO- SANITARIOS N Fecha Eneuresis Urinaria 6.- 6.-ALIMENTACIN: D DIAG. ENFERMERO: DIETA ACORDE EDAD: SI LACTANCIA : Materna: Eficaz Mixta: Eficaz Artificial: Eficaz N. Enteral Sonda: Tipo N Fecha Ineficaz Ineficaz Ineficaz NO 8.- BIENESTAR / CONFORT: DIAG. ENFERMERO: Problema salud mental______ ______________________ Estado de nimo alterado____ ________________________ Autoestima baja Alteracin de la imagen corporal Dolor Trastorno del sueo NO SI SI _________________ ________________________

DISNEA: SI Esfuerzo

NO Reposo

Fisioterapia Respiratoria OXIGENOTERAPIA: Mascarilla Gafas Nasales

N. Parenteral

Concentracin _________________ N horas O2 / da _______________ Cnula de Traqueotoma: Tipo N

Precisa Hipnticos: SI

Aceptacin Problema: SI Paciente CUIDADORES: Tiene ayuda: SI Tipo de ayuda: Familiar Institucional NO Familia

NO

NIVEL DE CONCIENCIA: Consciente Desorientado Colaboracin Visin Audicin Comunicacin Orientado Confuso Memoria

3.- TERMORREGULACIN.- DIAG. ENFERMERO:

Precisa ayuda: SI Persona Muletas TEMPERATURA CORPORAL: Fiebre Febrcula Hipotermia Convulsin Febril

Andador Silla de ruedas

Informado Trabajador Social

Txicos: Alcohol Otros ___________________ _________ _________________________________ _ Estupefacientes 10.- TTO. FARMACOLOGICO

11.- PIEL MUCOSAS PROCEDIMENTOQUIRRGICO: SI Fecha: HERIDA / / Frecuencia NO Cambio NO

12.- PLAN DE CUIDADOS Sin Tratamiento Medicacin Actual:____________ _____________________________ _____________________________ Venda / Yeso: SI NO LESION TIPO ESTADO EXUDADO FRECUENCIA MATERIAL:_______________ _______________________ INFORMACIN AUTOCUIDADO: SI FAMILIAR COMPRENDIDA SI NO NO PACIENTE __________________________ Va del frmaco: ______________ Precauciones ________________ __________________________ Administracin de medicacin: Autnomo Necesita ayuda

QUIRRGICA

apsito:___ Grapas / Suturas: SI OCALIZACION: LCERA POR PRESIN

RECOMENDACIONES DE CUIDADOS: _____________________________________________________ _____________________________________________________ ______________________________________

Catter: Tipo N Fecha

FECHA DE ALTA HOSPITALARIA (Emisin del Informe):

/ /

Fecha de Recepcin del Informe en A.P.:

/ /

NOMBRE Y APELLIDOS DE LA ENFERMERA/O __________________________________ UNIDAD __________________________ Fdo.: ___________

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REVERSO DEL DOCUMENTO

RELACIN DE ETIQUETAS DIAGNSTICAS y PROBLEMAS DE ENFERMERA 1. RESPIRACION a. Alteracin del patrn respiratorio b. Riesgo de aspiracin c. Riesgo de obstruccin CIRCULACION a. Alteracin de las constantes vitales b. Dificultad circulacin perifrica/retorno venoso/edemas c. Riesgos circulacin TERMORREGULACION a. Alteracin de la termorregulacin ELIMINACION a. Alteracin en la eliminacin intestinal/urinaria b. Riesgo de estreimiento EJERCICIO ACTIVIDAD a. Intolerancia a la actividad b. Deterioro de la movilidad fsica c. Riesgo de intolerancia a la actividad ALIMENTACION a. Dficit de autocuidados: Alimentacin b. Alteracin en la masticacin/deglucin/digestin/absorcin c. Va de alimentacin no fisiolgica d. Desequilibrio nutricional por defecto e. Alteracin talla/peso f. Riesgo de deshidratacin/hiperhidratacin SEGURIDAD a. b. c. d. e. f. g. Mantenimiento inefectivo de la salud Alteracin de la comunicacin Riesgo de cadas Riesgo de infeccin Riesgo de violencia autodirigida Riesgo de violencia dirigida a otros Riesgo de traumatismo

2.

3. 4.

5.

6.

7.

8.

BIENESTAR/CONFORT a. Baja autoestima situacional b. Riesgo de baja autoestima situacional c. Deterioro del patrn del sueo d. Temor e. Fatiga DATOS CULTURALES SOCIO-SANITARIOS a. Dficit de actividades recreativas. b. Aislamiento social c. Deterioro de la interaccin social d. Afrontamiento familiar comprometido e. Interrupcin de los procesos familiares f. Dficit de autocuidados: Bao/higiene g. Dficit de autocuidados: vestido/acicalamiento h. Conocimientos deficientes

9.

10. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO a. Conocimientos deficientes b. Riesgo de incumplimiento del tratamiento 11. PIEL Y MUCOSAS a. Deterioro de la integridad cutnea b. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea

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3.5. PROCESO DE COORDINACIN ENTRE PROFESIONALES DE LOS EQUIPOS DE ATENCIN PRIMARIA INTRODUCCIN Desde el Decreto 98/1988 de 8 de Septiembre, por el que se aprueba el Reglamento sobre Normas Bsicas de Funcionamiento de los Equipos de Atencin Primaria en la Comunidad de Madrid, y la Circular 5/90 que trata de la organizacin de las actividades de enfermera en los EAP, no ha existido ninguna norma que haga referencia al marco de funcionamiento de los profesionales de los EAP. MARCO ORGANIZATIVO Deben establecerse una serie de premisas comunes de coordinacin entre los profesionales de los EAP para todo el Instituto Madrileo de la Salud que permitan desarrollar el proceso de atencin de forma integrada y homognea. Los procesos de atencin deberan tener en cuenta las expectativas de todas las partes implicadas (usuarios y profesionales) y estar en concordancia con los valores de nuestra Organizacin: accesibilidad, atencin integral, equidad... Se garantizar una organizacin interna del equipo que permita la atencin de los usuarios tanto en situaciones previstas (consultas) como imprevistas: en caso de usuarios de otro turno, de otros Centros o situaciones en las que el profesional que tiene asignado ese usuario no se encuentre en el centro de salud, as como en las situaciones de atencin a urgencias graves. En cada proceso debe recogerse su misin, cuales son sus lmites, quin lo realiza y para quin, y los criterios de calidad y de organizacin que lo definen. Deben establecerse indicadores que nos permitan monitorizar las posibles desviaciones. Accesibilidad Cada mdico y cada enfermera atender a la poblacin que tenga asignada asumiendo la atencin integral tanto en consulta como en domicilio. De acuerdo con esta atencin integral, en cada consulta el profesional satisfar todas las necesidades del paciente incluida la medicacin que pudiera necesitar. Cada mdico y enfermera atender las demandas de su poblacin que acuda sin cita. Desde la UNAD se le proporcionar cita para ese mismo da. Para ello las agendas de los profesionales debern permanecer abiertas durante todo el periodo de consulta. Se mantendr la consulta concertada de cada profesional en periodos de ausencia imprevista. Cada centro establecer un turno para la atencin a las demandas sin cita y la atencin urgente cuando no se encuentren en el Centro sus profesionales de referencia. En la Unidad Administrativa estar disponible y actualizado el listado de turnos de atencin urgente.

Gestin de Agendas Se garantizar un periodo mnimo de consulta que quedar estructurada segn el modelo de agenda de calidad cuyos criterios generales deben ser: - Agenda centralizada en la UNAD. - Duracin adecuada a las necesidades de atencin - Abierta durante el periodo de consulta para poder asumir cualquier tipo de demanda tanto a iniciativa de la poblacin como derivada por otros profesionales, contemplando espacios para ello. - Incluir los distinto tipos de consulta (concertada, a demanda, domicilios).

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La agenda estar abierta todos los das por lo que no debe existir demora ni listas de espera. El usuario ser citado en la fecha que se considere adecuada segn su problema de salud.

Coordinacin /Derivacin entre profesionales Paciente citado en la consulta de un profesional y que precisa ser derivado a la de otro: Precisa atencin en ese momento o en el da. - El profesional sanitario (mdico o enfermera) derivar al usuario al otro profesional, quin lo atender e incluir en su agenda como demanda. No precisa atencin en el da: - Si el profesional dispone de OMI clnico: le dar cita directa desde la propia consulta en la agenda del otro profesional como concertada buscando la fecha ms adecuada. - Si no dispone de OMI clnico: lo derivar a la UNAD para que le citen en la agenda del otro profesional en el plazo indicado por el profesional.

El proceso de derivacin es bidireccional

Qu derivar a la enfermera Todo usuario y/o familia susceptible de recibir los siguientes servicios: Apertura de historia clnica Fomento de actividades generadoras de Salud/Actividades Preventivas (EpS individual y en grupos, PAPPS, alimentacin, ejercicio fsico) Promocin del autocuidado. Procedimientos tcnicos bsicos tanto teraputicos como diagnsticos. Deteccin precoz de complicaciones potenciales, control y seguimiento en Crnicos Atencin domiciliaria, aunque no exista una demanda formal del usuario o su familia. Inadecuada adhesin al rgimen teraputico. Qu derivar al mdico Sntomas o signos que precise valoracin clnica/confirmacin de diagnstico Evolucin desfavorable de procesos seguidos por enfermera (curas) Actividades programadas de seguimiento segn Protocolos/Programas de salud o Cartera de Servicios Valoracin de efectos adversos de medicacin, intolerancias, incompatibilidades detectadas. Demandas de medicacin no incluida en circuitos de prescripcin crnica. Usuarios que precisan ser derivados a otro nivel asistencial.

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DERIVACIN MDICO

ENFERMERA

PROFESIONAL CONSIDERA NECESIDAD DE DERIVACIN A PROFESIONAL DE OTRO ESTAMENTO

PRECISA ATENCIN EN EL DA?

SI

COMUNICA POR TELFONO NECESIDAD DE CITA

NO
INCLUSIN EN LA AGENDA COMO DEMANDA INFORMA DE HORA/SITIO DE CITA AL PROFESIONAL QUE DERIV

CITA DIRECTA A LA AGENDA DEL PROFESIONAL COMO CONCERTADO

SI

OMI CLNICO?

NO
INFORMAAL USUARIO DE HORA/SITIO DE CITA Y PROFESIONAL QUE LO ATENDER DERIVACIN A LA UNIDAD ADMINISTRATIVA CON TICKET INDICANDO PROFESIONAL Y FECHA APROXIMADA DE CITA INFORMA AL USUARIO DE HORA/SITIO DE CITA Y PROFESIONAL QUE LO ATENDER

CITA EN AGENDA DEL PROFESIONAL

INFORMA DE HORA/SITIO DE CITA Y PROFESIONAL QUE LO ATENDER

ATENCIN EN EL DIA O FECHA CONVENIDA Y REGISTRO EN HC

ADMINISTRATIVO PROFESIONAL QUE DERIVA (M/E) PROFESIONAL QUE ATIENDE (M/E)

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3.6. ASIGNACIN Y LIBRE ELECCIN EN ENFERMERA Hasta ahora, desde el punto de vista operativo, la asignacin de Enfermera se ha realizado bsicamente adscribindole la poblacin de un Mdico de Familia o Pediatra, sin procedimiento administrativo ni soporte alguno de asignacin, condicionando con ello la prctica imposibilidad de eleccin por parte del ciudadano, con dificultades iniciales de personalizacin de la enfermera asignada y un sistema retributivo uniforme para todas las enfermeras de un EAP, en cuanto a productividad fija. MODELO ORGANIZATIVO Tras el desarrollo, en estos casi veinte aos, del nuevo modelo, los equipos de Atencin Primaria han ido adaptando su organizacin, segn sus propias peculiaridades o preferencias, sin que institucionalmente hubiese una indicacin clara. Estas diferencias organizativas, podemos agruparlas, sobre todo, en tres opciones: Por tareas.- se desarroll fundamentalmente al inicio del funcionamiento de los equipos. Dentro de esta opcin organizativa, podemos decir que en los equipos haba enfermeras especializadas en tcnicas, centralizadas en la sala de curas, en diferentes programas, como diabetes, hipertensin, etc. Este modelo organizativo, se valor como poco adecuado, pues haca cuestionarse la continuidad y la integralidad de los cuidados hacia la poblacin necesitada de ellos. Este modelo ha ido perdiendo fuerza con el paso de los tiempos y, en la actualidad, slo perdura en la mayora de equipos la centralizacin de algunas tcnicas como, por ejemplo, las extracciones de muestras y algunas curas. Por cupos.- con posterioridad a la anterior opcin organizativa y vistas las dificultades que aada al desarrollo de la propia atencin primaria, la paridad de plantillas entre mdicos de familia y enfermeras, favoreci que la mayora de los equipos orientaran su organizacin hacia la atencin por cupos, de tal manera que la mayora de las necesidades de cuidados surgidos en la poblacin de estos ciudadanos son responsabilidad de la enfermera de referencia de ese cupo mdico. Dentro de este modelo organizativo, las enfermeras se han distribuido la poblacin del equipo, teniendo en cuenta la edad, por lo que existen enfermeras que atienden a la poblacin infantil y otras cuya responsabilidad es la poblacin adulta, lo que ha favorecido una especializacin, que muchas veces hace que la versatilidad propia de las enfermeras comunitarias se rompa. Este modelo organizativo, podemos asegurar, que en la actualidad es el ms extendido, sin embargo, y dado el diferente crecimiento de plantillas, en detrimento de las de enfermera, los equipos estn vindose abocados a tener que repartir algunos cupos mdicos entre varias enfermeras, lo que en algunas ocasiones, est dificultando la coordinacin entre los profesionales responsables de los cuidados sanitarios de esos ciudadanos. Por unidad familiar.- En algunos equipos, el modelo organizativo elegido ha sido el denominado unidad familiar. En este modelo, la enfermera es la responsable del cuidado de todos los miembros de la familia independientemente de su edad. La realidad es que a cada enfermera se le asignan los ciudadanos de un cupo de medicina familiar y, adems los hijos de las mujeres del cupo correspondiente. Este modelo ha tenido algunas resistencias surgidas fundamentalmente de los pediatras. Hemos de resear, que ellos son quienes deben hacer un mayor esfuerzo de coordinacin al tener asignadas, en general ms de dos enfermeras.

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JUSTIFICACIN Planteada la necesidad, se hace necesario justificar la misma ms all de la simple lectura de las consideraciones legislativas, lo que significa un beneficio tanto para la comunidad a la que se prestan los cuidados como para la organizacin sanitaria y los propios profesionales. As pues, parece razonable el que se plantee la necesidad de articular convenientemente el derecho que asiste a los usuarios, de poder elegir tambin a su enfermera de referencia, para lo cual ineludiblemente, tal medida debe ir ligada a la asignacin clara, concreta y precisa de una poblacin especfica a cada enfermera comunitaria. La poblacin en general, y las familias e individuos en particular, tienen derecho a conocer en todo momento a la enfermera de referencia responsable de sus cuidados, que les permita tanto la necesaria interrelacin e identificacin en el proceso enfermera- paciente, como la eficaz continuidad de cuidados en el proceso de salud- enfermedad y que difcilmente se podr alcanzar si no existe una asignacin concreta de enfermera. Lo contrario puede provocar la atencin de diferentes profesionales para un mismo proceso, la falta de empata, la desigual prestacin de cuidados, la dificultad en alcanzar el necesario autocuidado, la prdida de una visin integral e integrada de los diferentes recursos disponibles, la repeticin innecesaria de procesos y actividades,... La racionalizacin de los recursos y ms concretamente de las enfermeras, no debe ir ligada a criterios de correlacin con otros profesionales, si lo que se quiere es alcanzar objetivos ptimos en la prestacin de los cuidados. Para ello se hace imprescindible la asignacin de una poblacin concreta y definida para cada enfermera, evitando que lo que es responsabilidad de todos al final acabe siendo de nadie, teniendo en cuenta que trabajar con autonoma no impide el trabajo en equipo. La incorporacin de las herramientas informticas en los ltimos aos, abre el camino a mejoras en las prcticas clnicas y gestoras, a travs de la explotacin de las bases de datos integradas orientadas fundamentalmente al resultado. En este contexto de cuidados consideramos conveniente introducir una mejor y mayor Orientacin al Ciudadano, mediante la adaptacin a las necesidades especficas de cada persona a la que prestamos nuestros servicios, es decir: La personalizacin del cuidado: Cada persona, en funcin de su problema y de cmo reacciona l y su entorno inmediato, requiere un plan de cuidado especfico. Continuidad: Este plan especfico requiere que no se realicen tareas aisladas, sino un proceso continuo de cuidado para reestablecer la mayor autonoma. Profesional de referencia: Lo anterior se facilita cuando el ciudadano tiene una persona de referencia, responsable de la planificacin y administracin de los cuidados que requiere, es decir, su enfermera de referencia. Accesibilidad: Es imprescindible que se garantice la accesibilidad a la enfermera. Esta accesibilidad implica: o Que el ciudadano le conozca. o Que conozca los servicios que puede demandarle. o Que pueda citarse con ella de forma rpida, directa, fcil y con una amplia gama horaria. o Que en una sola cita se agrupen todas las necesidades de cuidados que debe recibir. No tramos horarios de citas, o personas distintas para distintas tareas. Libertad de Eleccin: En este marco se da un aumento de conocimiento y confianza mutua que contribuye al xito tanto en la adaptacin y personalizacin de los cuidados, como a la

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adherencia y cumplimiento teraputico. Por ello es imprescindible que el ciudadano pueda ejercer su derecho de elegir cambiar de enfermero asignado, cuando estos requisitos no se den de forma plenamente satisfactoria. Por ltimo parece razonable pensar que el conocimiento concreto de la poblacin asignada tambin sera positivo para las enfermeras, ya que les permitira poder planificar mejor los planes de cuidados especficos al tiempo que facilitara su ejecucin, su seguimiento y su evaluacin, tanto individualmente como en el contexto familiar y comunitario. La delimitacin clara de responsabilidad sobre una poblacin concreta ayudara a perfilar de forma mucho ms clara los objetivos especficos a alcanzar y la posterior valoracin de los resultados obtenidos, adems contribuira a favorecer la legitimidad profesional, que fundamentalmente se otorga por el reconocimiento del usuario. Cuando ste busque a su enfermera, pregunte por ella y le pida consejo, la enfermera habr conquistado definitivamente su espacio en Atencin Primaria. Para poder desarrollar este compromiso de los profesionales de enfermera con la sociedad, deberan producirse algunos cambios normativos e interpretaciones de las leyes actuales, no adecuadas, que favoreciesen este desarrollo. Centrndonos en la libre eleccin de enfermera, podemos observar: o La actual Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad, en el art. 10. 13. reconoce el derecho a elegir el mdico y los dems sanitarios titulados de acuerdo con las condiciones contempladas en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las que regula el trabajo sanitario en los Centros de Salud o En la 51 Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en mayo de 1998, en su Captulo 6.2.2 dice ... la ineludible articulacin de la atencin sanitaria de mdico y enfermera orientada hacia la familia, la delimitacin clara de la poblacin especfica a atender por cada mdico y por cada enfermera definida mediante la inscripcin en una lista- y la libre eleccin de mdico y de enfermera ... PROPUESTA DE MODELO MODELO ORGANIZATIVO En el momento actual, y teniendo en cuenta, todas las circunstancias que estn contribuyendo a que reflexionemos sobre el desarrollo de la ATENCIN PRIMARIA en los prximos aos y en concreto en el papel que los profesionales de enfermera comunitaria deben tener, nuestro grupo de trabajo, propone el modelo organizativo de la enfermera de familia. Este modelo organizativo, coincide plenamente con lo que conceptualmente entendemos por Atencin Primaria y contribuir, mejor que cualquier otro, a poder desarrollar la propuesta que hacemos para la libre eleccin de enfermera. Para que pueda llevarse a cabo, debemos ser conscientes de las dificultades que podemos encontrar dentro de los propios trabajadores de la organizacin, para de esta manera preverlas y adelantarnos a ellas. Por definicin, casi siempre somos resistentes a cualquier cambio, sobre todo, cuando se produce impuesto por la institucin. Para minimizar el impacto que puede ocasionar el cambio, debemos tener en cuenta: o Asegurar una adecuada capacitacin/aspectos formativos. Si queremos que las enfermeras atiendan indistintamente a poblacin infantil y adulta, debemos garantizar la formacin adecuada de todos los profesionales de enfermera, con el fin de asegurar que la calidad de los cuidados no se resiente en ningn caso.

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o Asegurar una adecuada comunicacin mdico-enfermera. Debemos tener en cuenta que al no coincidir la poblacin entre el mdico y la enfermera, debern estar establecidos unos canales de comunicacin, de tal manera que se garantice una adecuada atencin. o Disminuir la variabilidad en la oferta de cuidados. Para ello deberemos definir estndares de cuidados y guas de prctica clnica, cientficamente aprobados y reconocidos. CRITERIOS DE ASIGNACIN La Ley 14/1986 de 25 de Abril General de Sanidad, establece en l articulo 10.13 el derecho a elegir l medico y los dems Sanitarios Titulados de acuerdo con las condiciones contempladas en la propia ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las que regulen el trabajo sanitario en los Centros de Salud. Por otra parte en la Declaracin Mundial de la Salud adoptada por la comunidad asistencial mundial, firmada por Espaa, en la 51 Asamblea Mundial de Salud celebrada en mayo de 1998, en su Captulo 6.2.2 dice ...la ineludible articulacin de la atencin sanitaria de mdico y de enfermera orientada hacia la familia, la delimitacin clara de la poblacin especifica a atender por cada mdico y cada enfermera- definida como rea de captacin geogrfica o definida mediante la inscripcin en una lista- y la libre eleccin de mdico y de enfermera. La puesta en marcha de un procedimiento de asignacin y eleccin de Enfermera en un marco de cuidados personalizados, permitira al ciudadano incrementar su capacidad de decisin, al elegir la Enfermera y mejorando la accesibilidad, y el trato, preservando en la medida de lo posible la agrupacin familiar y favoreciendo la coordinacin con medicina. Para ello, organizativamente debemos regular: o Sistema de asignacin e identificacin para el usuario (tarjeta sanitaria). o Sistema de asignacin e identificacin en el Centro de Salud (Sistema informtico de citas e historia clnica). o Sistema para ejercer el derecho de libre eleccin y lmites al mismo. o Sistemas de compensacin y reconocimiento. El desarrollo de los servicios de Atencin Primaria y la implantacin progresiva de los Centros de Salud han permitido mejorar la calidad de la asistencia, as como fomentar una relacin ms personalizada entre enfermera/o paciente, con un mayor tiempo de dedicacin, con mayor cantidad y calidad de los servicios prestados. Esta situacin permite hacer ms eficaz y efectivo el derecho a la LIBRE ELECCIN DE ENFERMERA/O en los trminos previstos en la Ley General de Sanidad: o La asignacin de poblacin a la enfermera se realizar por unidades familiares o Para garantizar una adecuada coordinacin entre el mdico y la enfermera, inicialmente se asignar la poblacin manteniendo la correspondencia entre ambos profesionales. o Se debe intentar que las plantillas de mdicos de familia y enfermeras sean coincidentes en nmero, procedindose a asignar la poblacin peditrica segn los cupos de medicina de familia. o Todo ciudadano dispondr de un documento (TSI) en el que conste el nombre y CIAS de su enfermera. o En las bases de datos de usuarios constar, en cada ficha informtica, el nombre de la enfermera asignada, permitiendo el conteo de la pirmide de poblacin asignada a cada enfermera. o Cuando a un usuario se le asigne entregar un documento en el que se le explique la posibilidad de cambiar de enfermera.

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o o o o o o

PROCEDIMIENTO El usuario podr elegir enfermera de entre todas las que existan en la zona bsica de salud. Todos los centros de salud dispondrn de informacin suficiente de todas las enfermeras que prestan servicios en la Zona Bsica de Salud. Debe existir un documento de solicitud de eleccin de enfermera. El Instituto Madrileo de Salud, en su mbito de gestin y dentro del respeto a la libertad de eleccin, asignar enfermera/o individualizada a cada una de las personas con derecho a asistencia sanitaria. La eleccin de enfermera/o podr realizarse en cualquier momento y sin necesidad de justificacin, pudiendo previamente solicitarse entrevista con la Enfermera/o. Los profesionales de ENFERMERIA podrn rechazar asignacin de nuevos usuarios/pacientes en los siguientes casos: Cuando el cupo de personas supere el nmero establecido. Cuando la Enfermera/o alegue alguna razn que la Inspeccin de Servicios Sanitarios la considere tipificada. Cuando la persona con derecho asistencia, su domicilio o zona de residencia, est fuera de la Zona Bsica de Salud.

o La enfermera/o tendrn un nmero mximo en funcin de: La poblacin de la Zona Bsica Poblacin >de 75 y < de 3 aos. Dispersin geogrfica Oferta de servicios.

o En virtud de las caractersticas de las Zonas Bsicas de Salud definidas, el nmero mximo de personas asignadas podr rebasar hasta un 20 %, siempre que se mantenga la calidad en los servicios. o Cuando los usuarios no ejerzan la facultad de eleccin, o est no es posible, la Entidad Gestora los asignar directamente a la enfermera/o que proceda. RETRIBUCIN Este modelo supondr un cambio en el modelo retributivo, que llegado el momento habr que adecuar y que deber asemejarse al de mdico de familia y pediatra.

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