La radiografa simple en el estudio del dolor de la columna lumbar

Introduccin Elevada incidencia y prevalencia del dolor de espalda Tcnica de estudio ms usada en estudio del dolor de espalda Rx. La TC y RM tambin son utilizadas Valor de la Rx en dolor lumbar slo en traumatismo. Porque la patologa degenerativa es muy comn y la patologa ms relevante (tumoral o infecciosa) puede pasar desapercibida Red flags: factores clnicos o epidemiolgicos que indican estudios de imagenologa ante sintomatologa dolorosa con origen raqudeo o Rx: tcnica inicial de estudio en columna traumtica o Otros Red flags: Dficit neurolgico Sospecha tumor Screening por RM, ya que tiene mayor Enfermedad inflamatoria sensibilidad y especificidad Infeccin

Consideraciones tcnicas Rx columna: 2 proyecciones ortogonales o AP o Lateral o Oblicuas se toman en menor medida (por mayor uso de TC y RM) Inestabilidad vertebral: estudio por Rx, porque es ms simple que en TC y RM o Flexin o Extensin Dosis de radiacin o Cervical : 0,2 mSv (1 mes radiacin natural) o Dorsal: 1 mSv (6 meses radiacin natural) o Lumbar: 1,5 mSv (8 meses radiacin natural) o Columna peditrica Mayor radiosensibilidad del paciente : aumento probabilidad de cncer radioinducido (3-5 veces con respecto a un adulto) Indicacin de Telerradiografa 0,05 0,14 mSv

Consideraciones clinicorradiolgicas Patologa Raquis Lumbar o Pacientes sintomticos PUEDEN no mostrar lesin estructural o Pacientes asintomticos PUEDEN mostrar alteraciones vertebrales y discofacetarias Por lo tanto los Hallazgos radiolgicos se valoran con respecto a la clnica

Causas del dolor de espalda 1. Patologa congnita o Patologa congnita Simple: sin deformidad asociada Compleja: con deformidad espinal

Cifosis Hiperlordosis Escoliosis

Clasificacin segn el origen a) Defecto en la formacin vertebral La vrtebra o una parte de ella no se desarrolla Alteraciones o Agenesia o Vrtebra en cua o Hemivrtebra o Vrtebra en mariposa b) Defecto de segmentacin No hay separacin en las vrtebras embrionarias Alteraciones o Bloques vertebrales segmentarios c) Defectos mixtos de formacin y segmentacin vertebral Alteraciones congnitas simples Vrtebra transicional Sacralizacin Lumbarizacin Puede ser Asintomtica cuando la vrtebra transicional esta fusionada a la vrtebra adyacente (fijacin anatmica) Puede ser Sintomtica cuando la vrtebra transicional conserva su movilidad, el proceso transverso articula con el de la vrtebra caudal. o Produce degeneracin discal (a nivel neoarticular) Anomalas transicin en columna cervicodorsal Costilla cervical o Produce estrechamiento del espacio para el paso del paquete neurovascular o Afecta a C7, C6 o hasta C5 o Asociado a sacralizacin de L5 Elongacin del tubrculo anterior de los procesos transversos cervicales Afecta a C5-C6 Asociado a bloques vertebrales Sntomas de naturaleza mecnica

2. Patologa traumtica o o Rx: primera tcnica para el diagnstico de fracturas vertebrales Rx Mejor en fracturas traumticas que en Fracturas por insuficiencia (secundaria a osteoporosis) Fracturas patolgicas (secundaria a afectacin tumoral vertebral) Columna cervical Proyecciones AP Lateral (deben verse las 7 vrtebras cervicales, de lo contrario TC complementario) Odontoides (transoral) Proyeccin lateral Lneas o Partes blandas prevertebrales o Vertebral anterior o Vertebral posterior: su disrupcin genera implicancias clnicas mayores por su relacin con la mdula espinal o Espinolaminar o Interespinosa Al detectar fracturas en Rx se debe realizar una TC de complemento ya que se obtiene una mejor definicin anatmica Columna Dorsal y Lumbar 25% de las fracturas en cua vistas mediante Rx se evidencian como fracturas por estallido en TC Si la clnica indica fractura y Rx no es diagnstica entonces TC multicorte es recomendado Lesin neurolgica Se indica RM por mayor sensibilidad de partes blandas Mdula espinal Ligamentos Msculos En presencia de Fractura vertebral debe dilucidarse si es de tipo estable o inestable Inestable: afectacin de los elementos posteriores de la vrtebra Acuamiento anterior compresin y flexin Prdida altura uniforme compresin axial (fractura en estallido, afecta pared anterior y posterior) Fractura por insuficiencia o patolgicas Si bien Rx orienta al diagnstico, la RM es ms sensible y especfica Fractura vertebral osteoportica Forma en cua Forma bicncava Colecciones areas indica necrosis vertebral (Enfermedad de Kummel, hallazgo benigno) No siempre se evidencia en Rx o Persistencia de sntomas debe completarse con estudio mediante RM

RM permite Deteccin de fractura sin deformidad vertebral Mayor capacidad discriminativa Fracturas benignas Fracturas malignas Valoracin de factores Grado enema Deformidad vertebral Grado repercusin sobre espacio del canal medular Permite planear tratamiento (mdico, percutneo o quirrgico) Fractura vertebral patolgica Causa tumoral cambios osteolticos

3. Patologa degenerativa o o Utilidad de Rx en tratamiento y pronstico es indeterminada Hallazgos Alteraciones degenerativas discales y facetaras (presentes en pacientes sintomticos y asintomticos) Patologa degenerativa afecta las siguientes localizaciones (afectando en general al mismo paciente) Articulaciones sinoviales Atlantoaxial Interapofisiarias Costovertebrales Sacroilacas Disco intervertebral, lo que genera Osteocondrosis intervertebral (discartrosis) Anillo fibroso y mrgenes vertebrales espondilosis deformante Ligamentos e inserciones de hueso Hiperostosis esqueltica deformante difusa Artrosis de articulaciones sinoviales Osteofitos Esclerosis Geodas subcondrales Pinzamiento del espacio articular Degeneracin discal Espondilosis deformantes (disco de envejecimiento) En pacientes mayores de 40 aos Hallazgos Rx o Osteofitos anterolaterales simricos o Preservacin altura discal (o disminucin leve) o Fenmeno de vaco perifrico o Esclerosis o Amputacin anillo epifisiario o Protrusin discal leve y uniforme Proceso generalizado: afecta a la mayora de los discos

Osteocondrosis intervertebral A cualquier edad Hallazgos Rx o Osteofitos en cualquier direccin y asimtricos o Pinzamiento importante o irregular del espacio intervertebral o Fenmeno de vaco central o Esclerosis de la plataforma vertebral y hueso subcondral Desgarros discales Presencia de aire fenmeno de vaco discal Presencia de lquido no visible en Rx Hiperostosis esqueltica idioptica difusa (Enfermedad de Forrestier) Es diagnstico diferencial de enfermedad degenerativa discal Hallazgos o Osteofitos o Puentes seos Sin esclerosis Sin estrechamiento espacio articular No es incapacitante como la osteocontrodrosis intervertebral

4. Estenosis del canal o Estenosis Congnita Adquirida Es frecuente que ninguna sea sintomtica Estenosis adquirida Complicacin de patologa degenerativa Provocada por Desplazamiento discal Hipertrofia de estructuras que rodean el canal Estenosis puede afectar Canal central Canal lateral Entrada a canal Salida del canal (ms frecuente) Rx muestra causas seas de estenosis TC demuestra estructuras seas responsables de estenosis RM demuestra estructuras blandas responsables de estenosis Las alteraciones secundarias a patologa degenerativa pueden contribuir a estenosis del canal Retrolistesis: desplazamiento posterior de vrtebra superior sobre inferior Secundaria a o Prdida de material discal por osteocondrosis intervertebral o Hernia de ncleo pulposo Espondilolistesis degenerativa: desplazamiento anterior de vrtebra superior sobre inferior Secundaria a artrosis facetara y discal

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Rx Lateral: proceso espinoso desplazado anteriormente con la vrtebra (indica arco vertebral intacto) Diferencial: Espondilolistesis degenerativa secundaria a lisis pars articularis Proceso espinoso no se desplaza con la vrtebra Ensanchamiento del canal central Estenosis del foramen Desplazamiento vertebral dolor secundario a inestabilidad Rx en Flexin y Extensin: muestra relacin variable de una vrtebra con respecto a otra con el movimiento Inestabilidad Ms de 3mm desplazamiento vertebral en el plano sagital Rotacin vertebral mayor a 10 en plano sagital

5. Alteraciones de la curvatura espinal o Curvaturas normales de la columna Lordosis cervical Cifosis dorsal Lordosis lumbar Cifosis patolgica Curvatura posterior mayor a 45 en plano sagital 90% de las cifosis juvenil Enfermedad de Scheuermann (cifosis idioptica) Hallazgos enfermedad Scheuermann (criterios de Bradford) Cifosis mayor a 45 1 vrtebra o ms con Acuamiento mayor a 5 Adems Irregularidad plataformas Hernias intraesponjosas (hernia de Schmorl) La cifosis y el Acuamiento se mide por el mtodo de Cobb Escoliosis Curvatura columna en el plano coronal Curvatura mayor o igual a 10 Escoliosis Curvatura menor a 10 Asimetra espinal (rotacin vertebral) Escoliosis idioptica Clasificacin o Infantil (0-4 aos) o Juvenil (4-9 aos) o Adolescente (10 aos en adelante) 85% Es la ms frecuente No es dolorosa Escoliosis congnita Secundaria a malformacin vertebral 10% de los casos Escoliosis secundaria Trastornos neuromusculares Trastornos infecciosos

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Trastornos tumorales Seguimiento escoliosis Rx simple Columna total AP bipedestacin (con crestas ilacas para signo de Risser) Lateral bipedestacin Bending para evaluacin de lugares corregibles Medida de la escoliosis por mtodo de Lippman-Cobb Si se encuentran malformaciones vertebrales TC Para valorar mdula y partes blandas RM

6. Espondiloartropatas seronegativas o Grupo de enfermedades inflamatorias multisistmicas Espondilitis anquilosante Enfermedad inflamatoria intestinal (afectacin lumbar y sacroiliaca) Artritis psoritica Enfermedad de Reiter Espondilitis anquilosante Hallazgo precoz Cuadratura de cuerpos vertebrales (proyeccin Lateral) o Secundaria a entesitis: erosin inflamatoria de mrgenes vertebrales en inserciones ligamentosas o Si progresa formacin de Sindesmofitos Calcificaciones verticales (puentes seos) entre cuerpos y articulaciones cigoapofisiarias columna en caa de bamb (fusin discal y facetara) Enfermedad inflamatoria intestinal Afectacin articulacin sacroilaca Forma bilateral y simtrica Erosiones Esclerosis subcondral Evolucin a fusin completa Indistinguible radiolgicamente de espondilitis anquilosante Espondiloartropata secundaria a psoriasis y enfermedad de Reiter Afectacin articulacin sacroilaca Forma asimtrica Sindesmofitos sacroiliacos y espinales toscos y prominentes

7. Tumores vertebrales (afectacin tumoral de columna) o Causas de afectacin tumoral Enfermedad metastsica Mieloma mltiple Tumor primario (muy infrecuente) Sospecha de tumor vertebral indica estudio por Rx

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Manifestacin de lesiones tumorales Osteolticas Formadoras de hueso Osteoblsticas Esclerticas Al detectarse se debe realizar TC y RM Rx es poco sensible en lesiones Osteolticas (prdida sea debe ser entre 30-50%) La destruccin del pedculo indica una lesin avanzada Diagnstico diferencial de lesin osteoltica Lesiones benignas Osteoma osteoide Osteoblastoma Hemangioma Quiste seo aneurismtico Lesiones malignas Cordoma Metstasis osteoltica o Pulmn o Tiroides o Rin Hemangioma Lesin tumoral frecuente Contenido Mixto Vascular Graso En Rx se evidencia Destruccin del hueso esponjoso medular Trabculas remanentes Lesiones esclerticas Causas benignas Islote seo: desarrollo hueso compacto dentro de hueso medular Secundarias a osteoma osteoide Lesiones benignas curadas o Quistes o Fibromas Causas malignas Osteosarcoma: calcificacin de la matriz tumoral Metstasis o Ca mama o Ca prstata

8. Infeccin vertebral o o Espondilodiscitis (2-4% osteomielitis) RM ms sensible y especfica que Rx Hallazgos Rx Destruccin de 2 plataformas vertebrales adyacentes Pinzamiento o desaparicin del espacio discal evolucin a Bloque vertebral Infecciones pigenas evolucin ms rpida que TBC y Brucelosis TBC Extensin subligamentosa Erosin pared anterior de los cuerpos vertebrales Brucelosis Afecta mrgenes anteriores de forma similar a enfermedad discal degenerativa

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