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Compendio de Ginecobstetricia de VI ao

A. Duarte / A. Arriola /C. Teruel/ L. Salinas/ L. Solrzano/ M. Sifontes/ M. Pea/ N. Aceituno / N. Gonzlez / S. Lpez / V. Sandoval.

Embarazo mltiple
Definicin: Gestacin de dos o ms fetos.

Etiologa de los fetos mltiples


Los gemelos fraternos son los que se generan de dos vulos diferentes, o sea son dicigotos, son el resultado de la maduracin y la fecundacin de dos huevos durante un ciclo ovulatorio nico. Los gemelos monocigotos se forman a partir de la divisin de un huevo fecundado. Entre ms temprano ocurre la segmentacin, menos problemas habrn con los productos de la concepcin. Si ocurre tardamente, no se dividir de forma pareja. Dependiendo del momento de la segmentacin, el resultado del proceso de formacin de gemelos ser: Si ocurre en las primeras 72 horas: monocigoto, biamnitico, bicorinico. Si ocurre entre el cuarto y el octavo da: monocigoto, diamnitico, monocorinico. Si ocurre 8 das despus de la fecundacin: monocigoto, monoamnitico, monocorinico. Si ocurre aun mas tarde, o sea despus de que se ha formado el disco embrionario, la divisin es incompleta y el resultado son gemelos unidos.

Diagnostico
Interrogatorio: o Antecedente familiar materno de gemelos o Edad materna avanzada o Paridad alta o Tamao grande de la madre o Antecedente personal de gemelos o Embarazo logrado mediante tecnologa de reproduccin asistida. 37

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Examen clnico: AFU Ultrasonografa: se realiza durante el primer trimestre.

Diagnostico diferencial
Miomas uterinos Macrosomia fetal Tumores plvicos Tumores de tero y ovario Mola hidatidiforme Polihidramnios Elevacin del tero por una vejiga distendida

Adaptacin materna
Mas nauseas y vmitos que los que caracterizan a embarazos con feto nico. Anemia fisiolgica ms pronunciada. Aumento del volumen sanguneo a 50-60% (normal 40-50%) Gasto cardiaco aumentado 20% Cifras menores de glucosa srica. Aumento de peso ms rpido y temprano Acumulacin rpida de cantidades excesivas de liquido amnitico El tero y su contenido no fetal pueden alcanzar un volumen de 10 L o ms, y un peso > 9080 gramos.

Resultado del embarazo


Aborto: incremento hasta 3 veces ms. Malformaciones: o Defectos originados por la formacin de gemelos en si: Gemelos unidos Anomalas acardiacas Sirenomegalia Defectos del tubo neural Holoprosencifalia o Defectos originados por el intercambio vascular entre gemelos monocorinico. o Defectos que ocurre como resultado de aglomeracin: Talipes equinovaro Luxacin congnita de la cadera Peso al nacer: las gestaciones multifetales se caracterizan por peso bajo al nacer, debido en su mayor parte a restriccin del crecimiento fetal y parto pretermino. Generalmente terminan su crecimiento en el segundo trimestre. El peso promedio es menor de 968 gramos. Duracin de la gestacin: entre mas sean los fetos, menor ser el tiempo de gestacin. o Gemelos: 37 semanas o Trillizos: 32 semanas o Cuatrillizos: 30 semanas o Quintillizos: 29 semanas 38

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Parto pretermino: es la principal razn del aumento del riesgo de muerte y morbilidad neonatales en gemelos. Para evitar el parto pretermino, una de las medidas que se hace a nivel de ultrasonido es la medicin de la longitud cervical, cuando es menor de 2.5 cm, se hace un cerclaje. En honduras se realiza solo cerclaje de tratamiento, no profilctico. Causas: HTA materna y RCIU. Fibronectina fetal > 50 ng/dL

Complicaciones
En fetos monoamnitico: entrelazamiento de cordn. Gemelos unidos: cuando la segmentacin ocurre tardamente. Si comparten la porcin: o Anterior: toracpagos (ms frecuente) o Posterior: pigpagos o Ceflica: cranepagos o Caudal: isquipagos. Comunicacin vascular entre fetos: un vaso puede tener varias conexiones, a veces tanto a arterias como a venas. En contraste con estas conexiones vasculares sobre la superficie del corion, las comunicaciones de arteria a vena se extienden a travs del lecho capilar del tejido velloso de la placenta. Estas anastomosis arteriovenosas profundas crean un compartimiento velloso comn o tercera circulacin. Dos modelos de circulaciones anastomoticas importantes desde el punto de vista hemodinmica incluyen formacin de gemelos acardiacos y el sndrome de transfusin intergemelar.

Sndrome de transfusin con gemelo donador Oligohidramniotico.

Sndrome de transfusin con gemelo donador Anhidramniotico.

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Para evitar esto, ya se esta practicando la endoscopia intrauterina y as cortar estos entrecruzamientos y evitar que se generen estos problemas. Gemelos discordantes: para determinar discordancia se usan todas las mediciones fetales para calcular el peso estimado de cada gemelo, despus comparar el peso del gemelo ms pequeo con el del ms grande (peso de gemelo ms grande peso de gemelo ms pequeo / peso del gemelo ms grande). Si la discordancia es mayor de 20%, predice un resultado perinatal adverso. Muerte de uno de los fetos: entre ms temprano ocurra este se reabsorbe o se pueden formar los fetos papirceos. Entre mas tardo, se da un bito y este puede activar la cascada de la coagulacin y producir CID.

Manejo
Atencin prenatal cada 1-2 semanas, sobre todo cuando sobrepasa las 28 semanas. Hierro elemental 120 mg VO al da. Acido flico 400 g VO al da. Identificar signos de alarma: o Signos de RPM o Signos de amenaza de parto prematuro o Signos de HTA crnica o HT inducida por el embarazo. o Reposo en cama o Restriccin de relaciones sexuales en el tercer trimestre. USG, pruebas de bienestar fetal: se pueden hacer semanal sobre todo si la madre tiene alguna patologa asociada.

Manejo del parto Administrar lquidos IV lentamente: ms que todo para tener lista una va perifrica por si ocurre una hemorragia postparto. Auscultar FCF, se debe sospechar sufrimiento fetal agudo si hay irregularidad en la FCF. Presentacin del primer feto: o Vrtice: parto o Nalgas: cesrea. o Transverso: cesrea. Estos fetos no general mecanismo de parto. Inmediatamente nace el primer feto: o Se debe pinzar inmediatamente el cordn del primer feto, pues no se sabe si comparten una misma placenta. o Si no comparten un mismo saco, no se debe romper las membranas, pues as ser ms fcil localizar o rotarlo a una forma de parto ms fcil. o Verificar la presentacin del segundo feto: Vrtice: parto Nalgas: considerar parto (sobre todo si es multpara, se sospecha que es tiene un peso menor que el primer feto y el cuello uterino aun no se ha contrado)

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Transversa: si tiene membranas integras se puede colocar a una mejor presentacin para el parto. Si no se puede: cesrea. Manejo activo del tercer periodo del parto: oxitocina.

Manejo del parto pretermino Ingresar a la unidad de labor y parto. Se les da uteroinhibicin con tocolticos. Uso de esteroides Si hay RPM: detectar signos de infeccin y dar manejo conservador. Si fracasan todas las medidas, se debe realizar cesrea.

Manejo del puerperio Alta mdica y cita en 10 das. Hierro elementar 60 mg VO al da si la hemoglobina est entre 7 y 11 g/dL + acido flico 400 g VO al da por 6 meses. Orientar sobre o Signos de peligro: fiebre, loquios con mal olor, sangrado. o Cuidado y alimentacin de los RN. o Consejera en planificacin familiar.

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