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Compendio de Ginecobstetricia de VI ao

A. Duarte / A. Arriola /C. Teruel/ L. Salinas/ L. Solrzano/ M. Sifontes/ M. Pea/ N. Aceituno / N. Gonzlez / S. Lpez / V. Sandoval.

Patologa Benigna de Mama y tero


Anatoma de la mama
Las mamas se ubican sobre el msculo pectoral mayor y por lo general se extienden verticalmente desde el nivel de la segunda costilla, hasta la sexta o sptima. En sentido horizontal, se extiende desde el borde del hueso esternn hasta una lnea media, imaginaria, de la axila. Cada mama limita en su cara posterior con la aponeurosis o fascia del msculo pectoral. La grasa y el tejido conectivo, junto con los ligamentos de Cooper (que unen la glndula a la piel) constituyen un verdadero ligamento que dan forma y la sostienen, permitiendo el deslizamiento normal del seno sobre los planos musculares subyacentes.

El cuadrante superior lateral (el ms alejado del esternn) se extiende diagonalmente en direccin a la axila y se le conoce como la cola de Spence. La circulacin sangunea arterial de las mamas proviene de la arteria torcica interna (antes llamada arteria mamaria interna), que deriva de la arteria subclavia; de la arteria torcica lateral, de la arteria toracoacromial (ambas nacen de la arteria axilar) y de las arterias intercostales posteriores. El drenaje venoso de los senos es realizado principalmente por la vena axilar, aunque tambin pueden participar las venas torcica interna e intercostales. La inervacin de las mamas es dada por estmulos de ramas anteriores y laterales de los nervios intercostales cuatro a seis, provenientes de los nervios espinales. El pezn es inervado por la distribucin dermatmica del nervio torcico T4. La glndula mamaria est constituida por 10 a 15 folculos, cada uno de los cuales desemboca independientemente en el pezn por medio de un conducto propio. Los reflejos neurovegetativos que se originan en la estimulacin sensorial de pezn y de la areola, dan lugar a descargas de prolactina y oxitocina. Estas hormonas juegan n papel muy importante en la lactognesis y la lactopoyesis. Cada uno lobulo es producto de la ramificacin de un conducto principal desde el pezn hasta los acinos. En la estructura de cada lbulo mamario se pueden diferencias las siguientes estructuras.1) Conducto galactforo, 2) Conductos segmentario, 3) Conductos subsegmentario, 4) Conductos terminales y 5) Acinos o adenmeros. 67

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Patologa Benigna de Mama


Afortunadamente para la mujer la patologa benigna de mama es ms frecuente que la maligna, aunque el diagnostico de cncer haya aumentado en la actualidad, la patologa benigna continua siendo la ms frecuente.

Clasificacin I. Tumores epiteliales benignos. Papiloma intraductal. Adenoma papilar del pezn. Adenoma de la mama: tubular y lactante Adenomiotelioma II. Tumores mixtos: son los que poseen componentes epiteliales y conjuntivos Fibroadenoma Cistosarcoma filodes o tumor filodes III. Otros tumores mixtos: tienen otros componentes como piel y partes blandas, tambin pueden haber clulas glandulares que conforman algn tipo de mioblastomas Tumores de la piel y partes blandas. Tumor de clulas granulares. IV. Mastopatia fibroquistica: tambin llamada displasia mamaria o enfermedad fibroquistica mamaria. Existe un porcentaje de enfermedad fibroquistica mamaria que pueden derivarse en un cncer de mama por alteraciones o proliferaciones epiteliales con atipia celular. V. Lesiones pseudo tumorales Ectasia ductal (canalicular). Pseudo tumor inflamatorio antes conocido como mastitis granulomatosa crnica. Hamartoma. Ginecomastia. VI. Otros Necrosis grasa: se da generalmente por traumatismos, ya que anatmicamente la mama est inmersa en un tejido grado y colocada en la cara anterior del musculo pectoral mayor, sobre la aponeurosis, sostenida por los ligamentos de cooper. Cuando se da la necrosis grasa hay retraccin de la piel por lo que es fcil confundirla con un proceso maligno. Enfermedad de Mondor: Es tromboflebitis es las vena superficiales de la mama, es una patologa relacionada con la lactancia, ya que durante esta las mamas demandan mayor circulacin, por lo que hay mas riego que en una de las venas suceda un proceso tromboflebitico. Su sintomatologa y tratamiento es igual a la tromboflebitis de miembros inferiores Mastitis: pertenece a los procesos inflamatorios de la lactancia. Cuando hay retencin de leche en la mama es las fcil que se infecte y produzca una mastitis o un absceso mamario La Mastopatia fibroquistica es la ms frecuente, seguida del fibroademoma, el papiloma intraductal y la ectasia ductal. El Fibroadenoma es ms frecuente en mujeres < de 35 aos, la 68

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Mastopatia fibroquistica es comn en mujeres > de 45 aos. En toda mujer > de 50 aos hay que descartar el cncer de mama El diagnostico de todas la patologas de mama es eminentemente clnico. El 80% de los casos se diagnostica con un auto examen, por lo que se debe instruir al paciente respecto al auto examen de mama, recomendar que lo realice mensualmente una vez que haya finalizado su periodo menstrual, porque es cuando hay menor influencia hormonal de los estrgenos y progesterona. Se deben sealar los signos de alarma como ser cambios de la piel, presencia de tumores en la piel, retraccin del pezn, retraccin de la piel, piel de naranja, trayectos venosos enrojecidos o hiperemicos. Durante la exploracin de la mama se deben explorar las zonas linfoportadoras como ser las axilas que es donde drenan la mayor parte de los ganglios linfticos de la mama sobre todo los de los cuadrantes externos ya que los internos drenan en la mamaria interna (Los cuadrantes externos tiene una mayor frecuencia de cncer de mama). Cuando se define una tumoracin en la mama se cuanta con un mtodo diagnostico que es la puncin con aguja fina que permite diferenciar ndulos slidos de macro quistes sobre todo cuando no podemos diferenciarlo clnicamente y no tenemos un ultrasonido que nos permita diferenciarlo claramente en base a los criterios radiolgicos de las cavidades qusticas como ser que el liquido se pone muy oscuro porque no ha eco en el interior osea toma un color grisceo, tambin resuelve la mayora de macroquistes por que el aspirar el liquido desaparece el quiste aunque sea temporalmente, al liquido obtenido se le debe realizar una citologa. Tambin puede categorizar lesiones benignas y malignas. La galactografa: este estudio es desplazado cada da ms por el USG ya que este permite ver los conductos mamarios y observar patologas dentro del mismo. La galactografia es el estudio de las secreciones anormales del pezn y consiste en canalizar en conducto mamario afectado inyectar un medio de contraste y tomar una placa de Rayos X esto dibuja lo que este dentro del conducto, se utiliza en pacientes en las que se sospecha patologa maligna porque presentan secreciones sanguinolentas, este estudio puede localizar la causa y orienta hacia la probable etiologa. Mamografa: Es el estudio por excelencia para deteccin de cncer de mama, aunque un 10% de tumores malignos no son detectados por este estudio.

Imagen. Tcnica de la toma de la mamografa.

La mamografa define la densidad, tamao y forma de la mama o de la lesin, da las caractersticas de los bordes de la lesin que son criterio radiolgico de benignidad o malignidad, tambin establece presencia de halo de seguridad o sea cuando se define perfectamente la lesin y hay un halo oscuro alrededor, esto casi nos garantiza que es un lesin benigna, no as cuando se 69

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observa un halo estrellado y se ven como espculas que penetran a los tejidos vecinos, esto es altamente sospechoso de malignidad, tambin la presencia de microcalcificaciones agrupadas que son manifestacin de pequeas hemorragias que se dan en los tumores malignos y que se calcifican, cuando se identifican estas microcalcificaciones en una mamografa se debe realizar una biopsia, la mamografa localiza ndulos no palpables o sea ndulos menores de 1 cm, cuando una tumoracin de mama es maligna y mide las de 1 cm la enfermedad ya es sistmica. Ultrasonido: Nos ayuda a discriminar entre lesiones slidas y quistes, tambin sirve para dirigir las punciones con aguja fina en tumores pequeos. Criterios de benignidad de las tumoraciones de mama: 1. Generalmente indoloros. 2. Bordes bien definidos. 3. Mviles. 4. Redondeados, lobulados o discoides. 5. Duros, pero no ptreos.
Imagen. Ilustra la percepcin de imagenes intramamarias por USG.

Mastopata fibroqustica:
Es la ms comn de las patologas benignas con una incidencia del 10% < 21 aos, 25% pacientes en edad menstrual y 30 50% pacientes perimenopausicas (35 49 aos), es bilateral en el 100% de los casos. La etiologa no est bien definida pero se cree que es consecuencia de un desequilibrio hormonal (estrgenos progesterona), con un predominio de estrgenos que son los que producen los cambios histolgicos que se producen en la mama. La Prolactina tambin se ha implicado en la gnesis del problema al igual que las hormonas tiroideas, las metilxantinas sustancias que se encuentran las t, caf, chocolates y algunas bebidas de cola por lo que se recomienda a pacientes con esta enfermedad disminuir su ingesta. La Histopatologa de la enfermedad es la formacin de quistes rodeados de tejido fibrotico (adenosis) y que en algunos casos se acompaan de hiperplasia epitelial lo que se conoce como epiteliosis. Clasificacin Mastopata qustica fibrosa sin proliferaciones epiteliales (70%) Mastopata qustica fibrosa con proliferacin epitelial sin atipia (25%) Mastopata qustica fibrosa con proliferacin epitelial con atipia (5%) o tambin llamada displasia mamaria, si progresa puede convertirse en un carcinoma insitu Diagnostico: se realiza por los sntomas como: dolor que es el sntoma principal, la paciente se queja de mastodinia sobre todo en los periodos cercanos a la ovulacin y a la menstruacin, tambin hay hipersensibilidad premenstrual. Por la exploracin fsica Inspeccin y palpacin: no

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se palpa una mama homognea sino como un empedrado por los cambios qusticos, tambin se establece el diagnostico usando diversos mtodos como Aspiracin con aguja fina. Ultrasonografa. Mamografa. Biopsia excisional. Manejo: en general es sintomtico, pero se pueden usar: Analgsico, antiinflamatorios. Medios fsicos, comprensas de agua tibia. Anticonceptivos orales. Bromocriptina (bloquea prolactina) Bloqueador de secrecin hipofisiaria Se pueden dar sustancias antiestrgeno como el tamoxifeno que es un progestogeno que compite con los receptores a nivel de mama y disminuye las molestias de la enfermedad

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Imagen. Variantes clnicas de la enfermedad fibroqustica.

Fibroadenoma
Pertenece al grupo de los tumores mixtos y es neoplasia benigna ms frecuente en mujeres menores de 25 aos (27 37%) edad promedio 33 aos. Su etiologa est relacionada con un desequilibrio hormonal (estrgenos progesterona) Diagnostico: es clnico se palpa un tumor consistencia blanda pero firme, mvil, bien definido, tambin con aspiracin con aguja fina, mamografa, USG. El tratamiento es quirrgico

Imagen. Fibroadenoma.

Cistosarcoma filodes (phylodes)


Jhohannes Muller lo descubri en 1838 y no poda definir claramente los criterios de benignidad o malignidad en el tumor para clasificarlo por lo que lo llamo Cistosarcoma filodes. En 1981 la OMS lo llamo tumor filodes, termino por el que se conoce actualmente al representante benigno de la enfermedad porque existe el cistosarcoma. El cistosarcoma o tumor filodes se da en mujeres mayores, mide 1015 cm y tiene tendencia a la malignizacin, existen diferentes formas: las Formas benignas > 50% de los casos, las formas limite +/20%, las formas malignas +/- 30%. El tumor filodes aun siendo benigno es problemtico porque el manejo es quirrgico y recidiva con mucha frecuencia y a veces es necesario hacer mastectoma Criterios de malignidad Criterio invasivo. Atipias de las clulas del estroma. Elevado ndice de mitosis (> de 10 mitosis por campo). 72

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Papiloma intraductal
Es la presencia de papilomas dentro del conducto mamario y son considerados como pseudolesiones pseudo-tumorales, se presentan en mujeres >48 aos como edad promedio es un tumor solitario, etroareolar o subareolar de 1 4 cm, de crecimiento lento, es friable (No slidos) sangran fcilmente con la palpacin, se manifiesta clnicamente por una secrecin serosa, hemtica o serohematica por un conducto determinado, porque no todos los conductos estn afectados, en este tipo de patologas es de gran utilidad la galactografia. El Tratamiento es quirrgico y consiste en la extirpacin de uno o todos los conductos terminales la ciruga se conoce con el nombre de Adairs y tambin se utiliza para el tratamiento de la ectasia ductal.

Imagen. Papiloma intraductal o intraquistico.

Ectasia ductal
Se presenta en mujeres > de 50 aos en el 30 40%, est relacionado con el embarazo y la lactancia. En esta enfermedad hay una dilatacin de conductos colectores, que se manifiesta como una tumoracin firme, mal definida, subareolar, relativamente fijo porque estos tumores tienen una periodo de inflamacin aguda que crea fibrosis y hace que estos tumores se fijen, presenta secrecin por el pezn blanquecina caseosa a diferencia de la del papiloma intraductal que es serosanguinolenta, hay retraccin del pezn, hundimiento de la piel, crecimientos ganglionares en zonas linfoportadoras como axila que pueden hacernos pensar en una enfermedad maligna, hay periodos de inflamacin aguda, acompaados de dolor, el contenido lcteo se acumula y puede infectarse. El tratamiento es quirrgico

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Patologa Benigna del tero


Anatoma de tero
El tero consta de un cuerpo, una base o fondo, un cuello o crvix . Est suspendido en la pelvis y se coloca con la base dirigida hacia arriba y hacia adelante, y el cuello dirigido un poco hacia atrs. Est conectado con la vagina por medio del crvix; en cada uno de sus lados hay un ovario que produce vulos que llegan a l a travs de las trompas de Falopio. Cuando no hay embarazo, el tero mide unos 7,6 cm de longitud, 5 cm de anchura y 2,5 cm de grosor. El tero est formado por dos zonas anatmico y funcionalmente distintas que son: El cuerpo uterino, al que estn unidas por los lados las trompas de Falopio. Est separado del cuello uterino o crvix por el istmo uterino. El cuello o crvix uterino se comunica con el istmo en su extremo superior, mientras que el extremo inferior termina haciendo protusin en la porcin superior de la vagina. La pared del tero presenta a la seccin tres capas de clulas que son de fuera a dentro: Serosa o Perimetrio, corresponde al peritoneo en la parte posterosuperior, y al tejido laxo que se extiende por los lados del tero. Miometrio: formado principalmente por tejido muscular liso. Endometrio: es una capa mucosa especializada que se renueva en cada ciclo menstrual de no haber fecundacin.

Imagen. Anatoma del tero.

El tero esta sostenido principalmente por el diafragma plvico y el diafragma urogenital. Secundariamente, recibe sostn de ligamentos y el peritoneo por mediacin del ligamento ancho del tero. El tero se sostiene en su posicin por varios ligamentos peritoneanos: El Ligamento utero-sacro, Ligamentos cardenales, Ligamento pubocervical, otros ligamentos cercanos al tero, como el ligamento ancho, el ligamento redondo, el ligamento suspensorio del ovario y el ligamento infundbulo plvico tienen poca participacin en el soporte del tero. El tero est irrigado por las arterias uterinas, ramas de la arteria hipogstrica ( iliaca interna) e inervado por los plexos hipogstrico superior e inferior. 74

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El drenaje linftico se dirige principalmente a los ganglios linfticos ilacos internos y externos, hacia los pararticos.

Patologa Benigna del tero


El tero solo tiene 2 tipos de tumores benignos y son los plipos y los miomas o fibromiomas

Plipos
Son pequeos crecimientos de aspecto tumoral que sobresalen de una mucosa superficial (son formaciones glandulares que acumulan moco y pueden tener potencial maligno) pueden ser: Cervical adenomatoso. Endometrial adenomatoso. Fibromiomatoso. Malignos : todos los plipos tienen un potencial de malignizacin del 2 5%

Imagen. Plipos endocervicales y endometriales.

Miomas (fibromioma):
Tumor uterino ms frecuente y a la vez es el tumor ms frecuente del cuerpo humano, el 20% de mujeres mayores de 35 aos tienen miomas uterinos. Aspectos macroscpicos: es un tumor blanquecino, duro, fibroso, de superficie sedosa y con una disposicin arremolinada de las fibras musculares. Aspecto microscpico Clulas musculares lisas, entrelazadas o en espiras, con capsulas mal definidas Etiologa Son el efectos de los estrgenos en las clulas musculares lisas inmaduras. Localizacin de los miomas desde el punto de vista anatmico 75

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Submucosos: pueden ser pediculados, son los ms sintomticos , son los responsables de los sangrados intensos, irregularidades menstruales, polihipermenorrea. Intramurales: ubicados en el espesor del musculo, poco sintomticos, los sntomas son causados por el crecimiento del tumor y no por el tumor en si Subserosos: pueden ser pediculados, poco sintomticos Cervicales: Intraligamentarias: en medio de las dos hojas del ligamento ancho

Imagen. Diferentes posiciones anatmicas de los leiomiomas en el tero.

Los miomas pueden sufrir cambios secundarios como ser: Degeneracin hialina : es la ms frecuente Degeneracin qustica: pueden infectarse y formar abscesos 76

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Degeneracin grasa Degeneracin roja: es el sntoma ms importante, se da por necrosis del tumor ms frecuente en mujeres embarazadas, tambin se le conoce como hepatizacin roja es una emergencia en obstetricia. Calcificacin Infeccin Degeneracin sarcomatosa: se da en el 1% de todos los miomas.

Sntomas y signos: No siempre son sintomticos. Signos: Tumor abdominal. Hemorragia (submucosos). Dolor. Compresivos: los ms comunes son por compresin de vejiga, polaquiuria. Diagnostico Clnico Anamnesis Exploracin fsica Estudios USG RX: pueden evidenciar miomas calcificados Laparoscopia Diagnostica. Tratamiento Expectante Hormonal: anlogos GnRh son factores liberadores de gonadrotopinas que producen estimulacin en el ovario, inhiben la liberacin de gonadrotopinas provocando una menopausia mdica, para disminuir el tamao del mioma no es un tratamiento curativo. Embolizacin de la arteria uterina: para evitar que la irrigacin del mioma siga aumentando de tamao Quirrgico: solo se operan cuando son sintomticos o han alcanzado un tamao considerable, pero la mayora son pequeos y solo requieren manejo expectante o Miomectomia : sobre todo en mujeres nulparas o que no han completado su paridad o Histerectoma

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