Compendio de Ginecobstetricia de VI ao

A. Duarte / A. Arriola /C. Teruel/ L. Salinas/ L. Solrzano/ M. Sifontes/ M. Pea/ N. Aceituno / N. Gonzlez / S. Lpez / V. Sandoval.

Enfermedades de Trasmisin Sexual

Sfilis
Agente etiolgico: Treponema pallidum, espiroqueta flagelada mvil. No es visible al microscopio de luz y debe visualizarse al microscopio de campo oscuro. Las tasas aumentadas de sfilis materna se han vinculado con el abuso de sustancias (crack) y con el control prenatal inadecuado. La prevalencia continua de sfilis al nacer se relaciona con el abuso de sustancias, infeccin por VIH, falta del cuidado prenatal, fracasos del tratamiento y reinfeccin. La sfilis preparto puede producir: trabajo de parto pretrmino, muerte fetal e infeccin neonatal por afeccin transplacentaria perinatal. Infecciones fetales y neonatales Las espiroquetas cruzan la placenta y pueden causar infeccin congnita. Debido a la inmunocompetencia previa a las 18 SG, el feto por lo general no manifiesta reaccin inmunitaria caracterstica de la enfermedad clnica antes de esa fecha. Una vez ocurrida la sfilis fetal viene una afeccin heptica seguida de anemia, trombocitopenia, ascitis e hidropesa. Las altas titulaciones serolgicas maternas y la duracin desconocida de la infeccin son factores importantes de prediccin de la sfilis congnita. La mxima incidencia ocurre en neonatos de madres con sfilis temprana, primaria, secundaria y latente temprana, y la mnima ante la fase latente de la enfermedad de ms de un ao de duracin. El recin nacido puede presentar: Ictericia con petequias Lesiones cutneas purpricas Linfadenopata Rinitis Neumona Miocarditis Nefrosis Hepatoesplenomegalia La placenta: Se torna grande y plida Las vellosidades pierden su aspecto arborescente y se tornan ms gruesas y cuadradas Disminuye el nmero de vasos sanguneos Hay endarteritis y proliferacin del estroma Existe mayor resistencia vascular en las arterias umbilicales Funisitis esclerosante

Diagnstico serolgico Deben hacerse pruebas para deteccin de sfilis a toda mujer embarazada en su atencin prenatal. Algunas pruebas utilizadas son: No treponmicas: 1. VDRL. Venereal Disease Research Laboratory (laboratorio de investigacin de enfermedades venreas) 2. RPR. Rapid plasma reagin (reagina plasmtica rpida) Especificas o treponmicas: 1. FTA-ABS. Fluorescent treponemal antibody absorption test (absorcin de anticuerpos de treponema fluorescentes) 2. MHA-TP. Microhemagglutination assay for antibodies to Treponema pallidum (anlisis de microhemaglutinacin de anticuerpos contra TP)

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3. TP-PA. Treponema pallidum passive particle agglutination (aglutinacin pasiva de partculas de TP). Otras: 1. Estudio de sangre de cordn. Es una prueba insensible para detectar sfilis congnita temprana. Diagnstico fetal 2. PCR. Es especfica para la deteccin de TP en lquido amnitico, y se ha encontrado ADN de la bacteria en 40% de las embarazadas infectadas antes de las 20 SG. 3. USG. Puede ser sugerente o incluso diagnstico de infeccin congnita. Tratamiento recomendado por el CDC La penicilina constituye el tratamiento ideal. La penicilina G benzatnica cura la infeccin materna temprana y previene la sfilis neonatal en 98% de los casos. En caso de alergia a las penicilinas la paciente debe ser desensibilizada seguida por el tratamiento con penicilina. Sfilis temprana: Penicilina G benzatnica 2.4 millones de UI IM du. De ms de un ao de duracin: Penicilina G benzatnica 2.4 millones por semana por tres dosis. Neurosfilis: Penicilina G cristalina, 3-4 millones de UI IV c/4 h x 10-14 d. O Penicilina procanica 2.4 millones de UI IM al da + Probenecid 500 mg VO 4 v/d ambos por 10-14 das. Nota: Algunos clnicos prefieren usar penicilina G benzatnica para la sfilis primaria, penicilina procanica para la sfilis secundaria y penicilina cristalina para la sfilis terciaria.

Gonorrea
Agente etiolgico: Neisseria gonorrhoeae, anaerobio, diplococo, intracelular, Gam (-). Se cultiva en medios selectivos como Thayer-Martin, Martin-Lewis o New York City para sitios contaminados o en Agar chocolate o sangre para medios estriles. Los factores de riesgo para padece de gonorrea incluyen: soltera, adolescencia, pobreza, abuso de frmacos, prostitucin, presencia de otras ETS y falta de atencin prenatal. Puede existir infeccin concomitante por Chlamydia. En la mayora delas embarazadas la infeccin se limita a la porcin inferior del aparato genital, el crvix, la uretra y las glndulas periuretrales y vestibulares. La salpingitis aguda es rara durante el embarazo, pero son mas frecuentes las infecciones diseminadas. Efectos sobre el embarazo La infeccin gonocccica tiene efectos nocivos en cualquier trimestre. Hay vnculos entre la cervicitis gonocccica no tratada y el aborto sptico as como la infeccin despus del aborto voluntario. El parto pretrmino, la RPM, la coriamnionitis y la infeccin posparto son ms frecuentes en mujeres infectadas por Neisseria gonorrhoeae durante el embarazo. Tratamiento Neisseria gonorrhoeae ha desarrollado resistencia en particular contra penicilinas, tetraciclinas, quinolonas. Se recomienda la Ceftriaxona y la cefixima para la infeccin no complicada durante el embarazo. Se recomienda la espectinomicina para mujeres alrgicas a los betalactmicos. Tratamientos recomendados para infecciones no complicadas durante el embarazo por CDC Ceftriaxona 125 mg IM du, 104

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Cefixima 400 mg VO du Espectinomicina 2 g IM du + tratamiento para Chlamydia a menos que se descarte. Infeccin gonoccica diseminada: la bacteriemia puede causar lesiones petequiales o pustulosas en piel, artralgias, artritis sptica o tenosinovitis. Se recomienda la ceftriaxona 1 g IM o IV c/24h. El tratamiento debe continuarse durante 24-48 h despus de la mejora y a continuacin cambiar el tratamiento a un agente VO para completar una semana. Tratamiento de los RN: la conjuntivitis gonoccica a menudo es grave en los RN. Ocurre queratitis, ulceracin perforacin y ceguera. Se recomiendo la profilaxis en todos los RN. Los provenientes de madres infectadas sin tratamiento reciben ceftriaxona 25-50 mg/kg/du IV o IM.

Infecciones por Chlamydia

Agente etiolgico: Chlamydia trachomatis. Puede verse como Gram (-), carece de mecanismos de produccin de energa metablica y no puede sintetizar ATP, lo que la obliga a ser un parsito intracelular obligatorio. Todos los tipos de clamidias pueden proliferar en huevos embrionados de pollo, particularmente en el saco vitelino. Varios tipo serolgicos de C. trachomatis causan el linfogranuloma venreo. Infecciones maternas La infeccin genital por Chlamydia trachomatis es una de las enfermedades bacterianas mas frecuentes de transmisin sexual en mujeres en edad reproductiva. Es frecuente en embarazadas. Los factores de riesgo en embarazadas incluyen edad menos a 25 aos, presencia o antecedente de otra ETS, mltiples parejas sexuales y uno nuevo en los ltimos tres meses. Diagnostico: PCR, es sensible y especfico para la infeccin genitourinaria en embarazadas. Infeccin asintomtica: Casi todas las embarazadas son asintomticas. Algunas pueden presentar leucorrea crnica, sndrome uretral, uretritis o infeccin de las glndulas de Bartholin, cervicitis mucopurulenta. Otras infecciones por Chlamydia que no suelen observarse en el embarazo son endometritis, salpingitis, peritonitis, artritis sptica y sndrome de Reiter. La infeccin no tratada del cuello uterino aumenta el riesgo de parto pretrmino, RPM y mortalidad perinatal. Infecciones en neonatales Hay transmisin vertical en 30-50% de los RN dados a luz por va vaginal por mujeres infectadas. La transmisin perinatal puede causar neumona y oftalma neonatal. Conjuntivitis y neumonitis. Las infecciones por Chlamydia son una de las causas ms frecuentes de ceguera prevenible. La conjuntivitis sintomtica tiende a aparecer despus de512 das que la enfermedad por N. gonorrhoeae. Las pruebas directas de anticuerpos fluorescentes, mas inmunovaloraciones enzimticas y las PCR son sensibles y especficas. Ninguno de los esquemas de profilaxis de la conjuntivitis neonatal gonoccica (nitrato de plata, eritromicina, tetraciclinas) es eficaz para la prevencin de la conjuntivitis o neumona por Chlamydia. C. trachomatis es una causa relativamente frecuente de neumona afebril en lactantes de 1-3 meses. Tratamiento La eritromicina base, 500 mg VO c76h x 7 das constituye el principal esquema recomendado. Algunos clnicos recomiendan el uso de tetraciclinas o quinolonas. 105

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Linfogranuloma Venreo Producido por varios tipos de C. trachomatis, puede presentarse con adenitis inguinal. Se puede confundir con el chancro blando. Pueden estar afectados los linfticos de la porcin inferior del aparato genital y de los tejidos perirrectales con esclerosis y fibrosis, que producen elefentiasis vulvar y estenosis del recto. Para el tratamiento durante el embarazo se administra eritromicina 500 mg c76 h durante 21 das.

Infecciones por virus del herpes simple

Agentes etiolgicos: Virus ADN encapsulados. Se distinguen dos tipos de virus del herpes simple, VHS-1 es causa de casi todas las infecciones herpticas extragenitales, aunque hay recurrencias ocasionales de infeccin genital por este tipo, en muchos adolescentes y adultos jvenes, la infeccin por VHS-1 causa ms de la mitad de los casos nuevos de herpes genital. El VHS-2 se recupera casi exclusivamente del aparato genital y suele transmitirse por contacto sexual. La infeccin con VHS puede coexistir con el VIH. Infeccin clnica Segn el ACOG las infecciones por VHS-2 pueden dividirse en tres grupos: 1. Infeccin primaria: cuando no hay Ab contra VHS-1 o VHS-2 con antelacin. El PI dura de 3-6 das y es seguido por una erupcin papular con prurito o punzadas que despus se torna dolorosa y vesicular con mltiples lesiones vulvares y perineales que suelen coalescer. En 2-4 sem todos los sntomas desaparecen. 2. Crisis primera no primaria: define la adquisicin reciente de una infeccin por VHS-2 con Ab preexistentes contra VHS-1 con reaccin cruzada. Se caracteriza por la presencia de menos lesiones, manifestaciones menos intensas, dolor ms leve y duracin ms breve de las lesiones y la descamacin vrica. 3. Infeccin recurrente: es la reactivacin de una infeccin previa por VHS-1 o VHS-2 en presencia de Ab contra el mismo tipo de virus. La reactivacin se conoce como infeccin recurrente y causa descamacin del virus. Casi todas las infecciones recurrentes son producidas por VHS-2. Esas lesiones en general son menos cuantiosas, menos hipersensibles y con descamacin de menos virus durante perodos ms breves. Diagnstico 1. Recuperacin del virus por cultivo tisular, til para confirmar la infeccin clnicamente evidente y las recurrencias asintomticas. Casi la mitad de los cultivos es positivo a las 48 h del inicio de una recurrencia sintomtica. 2. Citologa con tincin de Papanicolaou 3. Frotis de Tzanck 4. PCR Tratamiento Aciclovir, famciclovir y valaciclovir se ha utilizado para la primera crisis de herpes genital en mujeres no embarazadas. Ante molestias intensas, los analgsicos y anestsicos tpicos pueden proveer alivio. El aciclovir parece de uso seguro en embarazadas, aunque es poco beneficioso para el herpes genital recurrente. Dosis del Aciclovir 500 mg VO 2 v/d x 7-10 d. Hay personas que recomiendan el uso de esteroides tpicos. Evolucin clnica durante el embarazo 80% de las mujeres con infeccin por herpes genital de adquisicin reciente tiene un promedio de dos a cuatro recurrencias sintomticas durante el embarazo.

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Enfermedad fetal y neonatal La infeccin neonatal se adquiere de tres formas: intrautero 5%, periparto 85% o posnatal 10%. El feto se infecta por virus descamados del crvix o la porcin inferior del aparato genital. Los virus invaden el tero despus de la RPM. La infeccin en el recin nacido tiene tres formas: Enfermedad de la boca, ojos, piel con afeccin localizada. Enfermedad del SNC con encefalitis y la infeccin del inciso 1 o no. Enfermedad diseminada con afeccin de mltiples rganos. Tratamiento preparto: segn el ACOG la cesrea esta indicada en aquellas mujeres que tienen lesiones genitales activas o en aquellas con un prdromo usual de un brote inminente. Parece razonable usar aciclovir a partir de la 36 SG en pacientes con herpes recurrente que han tenido recadas clnicas durante el embarazo.

Infeccin por VPH. Condiloma acuminado

Agente etiolgico: Virus del papiloma humano, ADN, las verrugas genitales externa mucocutneas por lo general son causados por los tipos 6 y 11. Por motivos desconocidos las verrugas genitales a menudo aumentan en nmero y tamao durante el embarazo. Los tipos de VPH de alto riesgo se eliminan ms lentamente durante el embarazo, y su depuracin aumenta con el puerperio. Esas lesiones pueden crecer hasta llenar la vagina o cubrir el perineo, lo que dificulta el parto vaginal o la episiotoma y promueve la cesrea. Debe establecerse el diagnstico diferencial de cncer de vulva. Infeccin neonatal La papilomatosis respiratoria recurrente de inicio juvenil es una neoplasia benigna rara de la laringe, que puede causar ronquera e insuficiencia respiratoria en nios y suele ser causada por los tipos 6 y 11 de VPH. Dada la comprensin limitada de la aparicin de la papilomatosis larngea y los datos obsttricos actuales, no puede recomendarse la cesrea para aminorar el riesgo de esa enfermedad. Tratamiento El cido tricloroactico o bicloroactico en solucin en 80-90 %, de aplicacin tpica una vez por semana, constituye un sistema eficaz para las verrugas externas, algunos mdicos prefieren aplicarlo una vez al mes. Algunos clnicos prefieren usar la crioterapia o ablacin con lser.

Chancro blando
Agente etiolgico: Haemophilus ducreyi. Causa lceras genitales dolorosas no induradas, que se denominan chancros blandos y en ocasiones se acompaan de linfadenopata inguinal dolorosa. La infeccin constituye un factor de alto riesgo para la transmisin de VIH. Diagnstico: se hace clnicamente cuando las lceras genitales dolorosas en el estudio al microscopio de campo oscuro y las pruebas para el VHS son negativas. Tratamiento: durante el embarazo se recomienda azitromicina 1 g VO du, eritromicina base 500 mg VO c/6 h x 7 d, o ceftriaxona 250 mg IM du.

Tricomoniasis
Agente etiolgico: Trichomonas vaginalis. Parsitos protozoos, flagelados, ovoides, mviles. 107

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La vaginitis sintomtica es menos frecuente y se caracteriza por una secrecin amarilla, de olor anormal y prurito vulvar. Suele haber una secrecin vaginal purulenta, eritema vulvovaginal y colpitis macularis o cuello en fresa. Tricomonas se identifican con mxima precisin mediante cultivo utilizando el medio de Diamond. Existen vnculos significativos entre tricomoniasis y RMP, parto pretrmino y recin nacidos de bajo peso. Tratamiento: Metronidazol 250 mg c78 h x 7 d o 2 g du. Se recomienda dar terapia tpica y oral simultneamente.

Vaginosis mictica
Relacionado con la existencia de factores de riesgo como el embarazo, toma de ACO, abuso de antibiticos, uso prolongado de esteroides. En ocasiones se ha visto relacionada con el uso de ropa interior muy ajustada o el uso continuo de protectores ntimos. Al inicio de la enfermedad mictica los sntomas pueden ser inespecficos, cuando esta avanza la paciente puede referir prurito intenso y cuando se examinan los genitales se puede observar inicialmente la vulva inflamada y eritematosa, los labios menores se inflamados, y al colocar el especulo se observa una secesin lechosa en las paredes de la vagina (similar a la leche cortada), esta secrecin puede observarse en vulva, vagina y crvix. Cuando se toma una muestra de las secreciones y hacer un frotis en fresco se pueden observar hifas. Tratamiento: se recomienda el uso de cualquier imidazol, nistatina. Existen presentaciones combinadas para la aplicacin vaginal. No se recomienda mucho el uso de Clotrimazol.

Vaginosis bacteriana
Esta no es una infeccin vaginal actual, sino ms bien un sndrome clnico real resultante de la sustitucin de las especies de Lactobacillus productores de H2O2 con altas concentraciones de bacterias anaerobias (p. ej. especies de Prevotella y Mobiluncus), Gardnerella vaginalis (germen mas frecuente) y Mycoplasma hominis. La vaginosis bacteriana es una causa frecuente de secrecin o mal olor vaginal; sin embargo, hasta la mitad de las pacientes cursa asintomtica. No se sabe si la vaginosis bacteriana es un sndrome de transmisin sexual, pero es raro en mujeres que nunca han tenido actividad sexual. La vaginosis bacteriana se vincula con varios resultados adversos del embarazo, que incluyen la RPM, el TPP, parto pretrmino, la coriamnionitis e infeccin plvica posaborto y posparto. El tratamiento del compaero sexual no ha sido beneficioso para prevenir la recurrencia de vaginosis bacteriana. Diagnstico Se puede diagnosticas por criterios clnicos o de coloracin de Gram. Los criterios clnicos de Amsel requieren al menos la presencia de tres de los siguientes sntomas o signos: 1. Secrecin blanca homognea no inflamatoria que cubre suavemente las paredes vaginales. 2. Presencia de clulas clave en el estudia al microscopio. 3. pH vaginal mayor de 4.5 4. Secrecin con olor a aminas o este ltimo solo, antes o despus de agregar hidrxido de potasio al 10% (KOH), la prueba del tufo. Esquemas de tratamiento recomendados por la CDC para la vaginosis bacteriana sintomtica Metronidazol 250 mg VO c/8 h x 7 d Metronidazol 500 mg VO c/12 h x 7 d Clindamicina 300 mg VO c/12 h x 7 d Gel de Metronidazol al 0.75%, un aplicador de 5 g intravaginal por da durante 5 d Crema de Clindamicina al 2 % un aplicador de 5 g intravaginal durante 7 d al acostarse 108