Compendio de Ginecobstetricia de VI ao

A. Duarte / A. Arriola / C. Teruel/ L. Salinas / L. Solrzano/ M. Sifontes / M. Pea/ N. Aceituno/ N. Gonzlez/ S. Lpez/ V. Sandoval.

Cncer de Vulva
El cncer de vulva es raro. Est aumentando ligeramente la frecuencia, algunos autores ya dicen que en algunas reas puede haber frecuencia de hasta 10%, pero la mayora de los autores dicen que es un 4% de todos los canceres del rea ginecolgica. Este cncer se presenta casi siempre en pacientes de edad avanzada, en la 7ma-8va dcada de la vida. Tiene algunas particularidades especiales: en los lugares donde tiene una incidencia mayor tambin se encuentra el cncer de pene y el cncer cervical, esto hace suponer que esta asociado al virus de papiloma humano. Como se presenta en pacientes ancianas, hace pensar que estuvo la lesin y que fue progresando hasta hacerse un cncer invasor. Es ms frecuente en pacientes obesas, hipertensas, diabticas y nulparas. El cncer de vulva que predomina en general es el tipo epidermoide (86%). Esto no ha cambiado, sigue la misma estadstica desde hace unos aos. El segundo en frecuencia es el melanoma (4%). El sntoma cardinal es el prurito vulvar y el signo ms frecuente es la presencia de masa o tumor. Pacientes aun jvenes, menores de 40 aos, en un porcentaje pequeo tienen prurito y tienen lesiones generalmente pequeas. Se presenta menos frecuentemente como hemorragia vulvar, descarga, disuria, tumoracin metastsica en la ingle. Al examen fsico se puede encontrar una lesin elevada de aspecto carnoso, ulcerado, leucoplasico o verrucoso. Este cncer se va a diagnosticar casi siempre haciendo una pequea incisin en el tumor con anestesia local y tomar biopsia. La leucoplasia puede considerarse precursora de cncer. Cuando vemos el tamao del tumor, debemos de establecer el estadio clnico para dar el tratamiento, porque esa es la base para el tratamiento del cncer de vulva. En general el cncer de vulva se va a tratar quirrgicamente. Clasificacin por estados (FIGO). Estado 0: Ca in situ.(no invade, es una lesin intraepitelial) Tis. Estado 1: Tumor localizado en vulva y/o perin < o = a 2 cm con ganglios(- ) (T1N0M0) Estado 2: Tumor localizado en vulva y/o perin,> de 2cm con ganglios (-). (T2N0M0) Estado 3: Tumor de cualquier tamao. (T3NoMo) o con compromiso de uretra distal, vagina o ano. (T3N1M0) o ganglios unilaterales (+). (T1N1M0) (T2N1M0) Estado 4: Tumor que invade uretra proximal, mucosa vesical ,rectal, huesos pellvianos y ganglios bilaterales (+). T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 T4 cualquier N M0 4b) Metstasis a distancia 133

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Ganglios pelvianos (+). Cualquier T NM1 Clasificacin FIGO: T(tumor) N(ganglios) M(metstasis)

T: tumor primario Tis: Ca in situ T1: tumor vulva/ perin < o =2 cm. T2: tumor> 2cm T3: tumor que compromete uretra, vagina, ano. T4: tumor que compromete 1/3 superior de vagina, mucosa vesical, recto o huesos pelvianos. N: ganglios linfticos. N0: ganglios negativos. N1: ganglios unilaterales positivos. N2: ganglios bilaterales positivos. M: metstasis a distancia. M0: sin metstasis. M1: metstasis a distancia o ganglios pelvianos positivos. Dentro de los canceres de vulva el segundo en frecuencia es el Melanoma. Se presenta en la vulva en un rea que no est expuesta al sol, aunque los melanomas se dan casi siempre en reas expuestas al sol o en lesiones nvicas previas. Es ms frecuente sobre labios menores o el cltoris. Generalmente es asintomtico. El cncer de vulva tipo melanoma se debe de abordar exactamente como se hace en otra rea del cuerpo. Primero se tiene que tomar una biopsia que nos marque exactamente los sitios de infiltracin en la piel: epidermis, dermis papilar, dermis reticular, tejido graso. En base a eso vamos a decidir el tratamiento del melanoma. Cuando las lesiones son la epidermis o en la dermis papilar el tratamiento solo es escisin amplia y no hay que hacer linfadenectoma. Cuando ya es nivel III si hay que hacer escisin mas linfadenectomia. Dentro de los epidermoides existe otra entidad que es sumamente atractiva, que es el Verrucoso o llamado tumor de Ackerman. Este tumor se caracteriza porque crece localmente, invade localmente, pero no da metstasis. El tratamiento es quirrgico con escisiones amplias o con vulvectomas radicales o totales sin hacer linfadenectoma porque no hay metstasis a ganglios. No debe de recibir radioterapia porque si la reciben estos tumores se vuelven anaplsicos. Entonces el verrucoso es un epidermoide bien diferenciado.

Imagen. Carcinoma verrucoso

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Tambin est el Cncer In situ de la vulva que generalmente se presenta en pacientes ms jvenes entre 38-40 aos, son lesiones multicntricas, superficiales, es el nico cncer que va a dar signos: engrosamiento, enrojecimiento. El tratamiento generalmente va a consistir en vulvectoma de piel si la lesin es un poco extensa, tambin se pueden hacer escisiones locales. Algunos autores consideran que el cncer in situ da origen al cncer invasor pero otros consideran que eso no es cierto. Cuando hay un cncer invasor (epidermoide) siempre vamos a realizar la linfadenectoma inguinal bilateral porque la vulva es un rgano muy rico en conexiones linfticas, entonces un tumor de lado derecho puede dar metstasis al lado izquierdo de la ingle porque hay mltiples anastomosis entre los conductos linfticos. Entonces el tratamiento quirrgico va a ser la vulvectoma radical ms linfadenectoma inguinal bilateral. Cuando un ganglio en la ingle es tumoral, las posibilidades de que existan ganglios plvicos tomados es de 20%. Antes tambin se haca linfadenectoma ilaca, pero se ha demostrado que no es necesario eso, se puede dar radioterapia complementaria y con eso se curan las pacientes. Otro de los argumentos que se utilizaban para realizar linfadenectomas plvicas es que los tumores del rea de cltoris generalmente dan metstasis a los ganglios plvicos, pero hoy se sabe que esto no es cierto, por lo tanto el cncer de cltoris se va a tratar igual que el de otras reas de la vulva. El sitio ms frecuente de presentacin de cncer de vulva es en los labios mayores (70%), pueden ser sitios primarios tambin los labios menores, cltoris y perin. Los canceres in situ de la vulva se pueden tratar haciendo reseccin de la piel de la vulva y conservando la grasa de la vulva por razones estticas para conservar un aspecto ms o menos agradable. Se coloca un injerto de piel, ms frecuentemente del muslo, se hace porque generalmente este tipo se da en pacientes muy jvenes. Durante mucho tiempo se considero que la radioterapia no era un mtodo para tratar cncer de vulva porque la piel de la vulva es muy sensible y frgil, entonces se trataban solo quirrgicamente. En 1982 se publica un trabajo muy interesante que se ha reproducido y que propone radioterapia preoperatoria para estadio clnico III y IV. Anteriormente a estos estadios se les trataba con excenteracin plvica quitando vulva. La radioterapia simplifico esto. En la actualidad lo que se hace es radioterapia preoperatoria, disminuir el tumor y hacer ciruga conservadora.

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Cncer tero
Adenocarcinoma de Endometrio
El ms frecuente de los tumores malignos del cuerpo uterino es el adenocarcinoma del endometrio. El mas frecuente de los tumores uterinos en general son los miomas. El cncer de endometrio se presenta casis siempre en pacientes mayores, mujeres en la dcada de los 50 y 60 aos de edad, con una medio de 61 aos; son pacientes posmenopusicas. El sntoma mas frecuente es sangrado posmenopusicas. El cncer de endometrio se diagnostica con legrado uterino y biopsia, este mtodo es 100% seguro. Otro mtodo es hacer biopsia en la clnica, la paciente llega con sangrado, se examina, se toma una pinza especial que se llama de buncan o croborquian y se hace la biopsia, esto da un diagnostico de 90%. Estas pacientes se ven deterioradas por la edad, tienen diabetes, hipertensin y son obesas. Esta triada es caracterstica en las pacientes con cncer de endometrio. Se relaciona bastante con el sobrepeso: por ejemplo una mujer que tenga 25 libras de exceso va a tener un riesgo de 3 veces ms de desarrollar cncer de endometrio, si tiene 50 libras de exceso tiene como 10 veces ms riesgo. Factores pronsticos 1. Grado de diferenciacin histolgica. Cuando se hace un legrado o se hace un estudio de la pieza, es importante saber si es diferenciado, moderadamente diferenciado con reas parcialmente solidas o si es indiferenciado con reas predominantemente solidas. Se nombran como G1, G2 y G3 respectivamente. Los G1 tienen excelente pronstico. Todos se van a tratar casi siempre de manera quirrgica. 2. Estadio Clnico. Es bueno recordar que a diferencia del ovario, el 80-90% de cncer de endometrio se presentan en estadio clnico I, como sangran se manifiestan tempranamente y se hace el diagnostico.

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Estadio I: es un cncer que se encuentra estrictamente localizado en la cavidad endometrial independientemente del tamao del tero. Estadio II: cuando este cncer se extiende hacia el cuello. IIA: si se extiende solo a las glndulas endocervicales. IIB: si se extiende al estroma.

Imagen. Diseminacin del adenocarcinoma de endometrio.

Algunos autores consideran que el G2 (que es moderadamente diferenciado) se puede tratar quirrgicamente. Hay un consenso de todos los onclogos que el G3 debe de tratarse siempre con radioterapia y hacer ciruga despus. 3. Infiltracin de cncer de endometrio en miometrio. Cuando hacemos la histerectoma, que tambin se llama rutina de endometrio (procedimiento quirrgico para cncer de endometrio), se mide la distancia que hay de la cavidad endometrial hacia la serosa uterina o lo podemos dividir en tercio: tercio proximal, medio y distal. Esto tiene un factor pronstico muy importante. Algunos autores consideran que no es tan conveniente dividirlo en tercios y que la mejor definicin es la distancia que hay de la serosa del tero hacia el tumor. Si esa distancia es: 137

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10mm: El pronstico se considera excelente y el cncer n necesita tratamiento complementario. 5-10mm: se considera aceptable y algunos dan radioterapia, otros no dan. Menos de 5mm: Dar radioterapia.

Imagen. Invasin miometrial por el adenocarcinoma.

4. Lavado peritoneal. Cuando hacemos histerectoma se hace lavado peritoneal, a este lquido se le hace estudio. 5. Ganglios linfticos tomados. 6. Presencia de un tumor anexial. Ejemplo: paciente con cncer de ovario endometrioide y cncer de endometrio. El acompaamiento de otro tumor implica hacer ciruga independientemente del grado y del estadio, es la nica excepcin, se debe de hacer la reseccin del tero junto con el ovario. 7. Tipo Histolgico.

Imagen. Tipos histolgicos de carcinoma de endometrio.

El tratamiento de cncer de endometrio es esencialmente quirrgico con posibilidades de curacin. Se debe dar radioterapia complementaria en estadio clnico II y III despus de haber realizado ciruga. Si se encuentra un GI, G2 o G3 con un estadio clnico II, se puede dar 138

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radioterapia preoparatoria y hacer ciruga despus. La quimioterapia en cncer de endometrio no es curativa, sirve prcticamente para nada.

Sarcomas de tero
Son los tumores ginecolgicos ms raros, representan 1-3% de los tumores del rea ginecolgica. Tiene una gran letalidad, son mortales desde que se diagnostican. Son mas agresivos que loe de ovario. Tambin se presentan en pacientes ya mayores. Tienen estadio clnico similar al carcinoma de endometrio.

La triada caracterstica es: sangrado posmenopusico, dolor plvico y crecimiento de una masa central. De acuerdo a la clula que le da origen as se divide el sarcoma uterino. Por ejemplo: Si los sarcomas uterinos se originan de las glndulas endocervicales se van a llamar sarcoma estromal endometrial. Otro se llama miosis estromal endolinftico: este es el de mejor pronstico de todos los sarcomas de tero pero es menos frecuente. Los tumores que se derivan de la clula propia del tero se llaman leiomiosarcoma. Son de los ms frecuentes. Hay sarcomas de tero que se originan por clulas que no son propias del tero o clulas que pueden existir en el tero y van a recibir el nombre se sarcomas mixtos mullerianos heterlogo y sarcoma mixtos mullerianos homlogos. Son de psimo pronstico. Si en el sarcoma de tero tenemos por ejemplo osteoblastos, condroblastos o rabdomioblastos es un sarcoma mixto mulleriano heterlogo porque no son tejidos propios del tero. En cambio si tenemos angioblastos o cosas que son propias del tero es un sarcoma mixto mulleriano homologo. El tratamiento de los sarcomas es quirrgico, de ser posible. La mayora de ellos se presentan en estadios clnicos III. La sobrevida solo se puede dar en estadio clnico I.

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