ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE POTASIO

Dra Patricia G. Valls. Captulo 21. Libro: Nefrologa Peditrica. Primera Edicin 2003. Segunda Edicin: En prensa La regulacin fisiolgica de potasio, catin predominantemente intracelular involucra mecanismos capaces de lograr:

a-

Altas concentraciones de potasio intracelular esenciales para las funciones celulares de crecimiento, sntesis de DNA y proteinas, volumen celular y balance del estado cido base.

b-

Considerables gradientes de concentracin de potasio a travs de las membranas celulares necesarios para la normal polarizacin de las clulas. La diferencia de concentracin entre el potasio intra y extracelular constituyen el principal determinante de potencial elctrico de reposo de las membranas celulares, del cual depende el mantenimiento de la excitabilidad celular y de la contraccin muscular.

En condiciones fisiolgicas, la concentracin de potasio en el compartimiento intracelular es de 150 mEq/l y en el compartimiento extracelular 4.5mEq/L.

La membrana celular presenta un potencial elctrico de reposo de alrededor de -90 mV, negativo en el interior de la clula por intercambio activo de 3 iones de Na+ intracelulares por 2 iones de K+ extracelulares. El potencial de accin resulta de cambios rpidos en la permeabilidad de la membrana al Na+ y K+.(y Ca++ ) que alteran la concentraciones y propagan el flujo de corriente. El evento inicial en el potencial de accin es el incremento en la permeabilidad al Na+ que motiva el ingreso de iones de Na+ por gradiente qumico. El potencial de reposo de la clula depende del equilibrio del potasio. Por lo tanto las concentraciones extra e intracelulares de K+ pueden modificar el potencial de reposo. En el dficit de K+, la disminucin del nivel extracelular del in produce aumento de la electronegatividad del potencial de reposo y por lo tanto hiperpolariza la clula, siendo difcil alcanzar el potencial umbral (Figura 1). Este hecho puede explicar la paresia muscular presente en este cuadro. El aumento de potasio extracelular aproxima el potencial de reposo al potencial umbral, toma la clula hiperexcitable es decir la despolariza (ingreso rpido de iones sodio a la clula y salida de iones potasio) Fig 1. Si bien al comienzo la clula es hiperexcitable una marcada despolarizacin trae aparejado la inexcitabilidad celular.

Figura 1- Potencial de accin. Las concentraciones de potasio modifican el potencial de reposo

Homeostasis Normal de potasio

Distribucin de potasio en el organismo.

El contenido corporal de potasio es de aproximadamente 55 mEq/kg correspondiente a 3800 mEq/l, localizado el 98 % dentro de la clula. La mayor fraccin de potasio intracelular est en msculo esqueltico (2700mEq), el resto del potasio intracelular 500 mEq localizado en eritrocitos, hepatocitos y clulas cerebrales. Solamente, una pequea fraccin de 2% de potasio corporal total, esta presente en el fluido extracelular. La homeostasis de potasio depende del mantenimiento del balance interno y externo de potasio. El pequeo pool extracelular de potasio puede incrementarse por ingreso externo y o por redistribucin interna. Dos mecanismos estan involucrados en el cambio de la concentracin plasmtica de potasio. En minutos un exceso o disminucin de potasio en el extracelular puede ser corregidos por redistribucin hacia o desde las reservas corporales. Por el contrario la respuesta renal es lenta y la correccin de los disturbios en el balance de potasio requiere de varias horas.

Regulacin del balance interno de potasio. El balance interno de potasio se refiere a la distribucin de este ion entre los compartimientos intracelular y extracelular, y tiene importancia clnica para el control de la concentracin plasmtica del mismo. La tabla I incluye los factores que controlan el ingreso de potasio a la clula. Los efectos agudos en la distribucin de potasio, involucran cambios en el gradiente transmembrana de K+-, en la actividad de Na+-K+-ATPasa y en la permeabilidad de la membrana al K+ que ocurren por la activacin de hormonas y cambios en el balance cido-base, conduciendo a una rpida y efectiva redistribucin de K+ en los depsitos, en particular en clulas de msculo e hgado.

Los factores a largo plazo que afectan el ingreso de potasio a la clula, involucran a la sntesis e insercin de molculas de ATP que regulan la densidad de las bombas de Na+-K+-ATPasa. Factores a Corto y Largo Plazo Factor Glucosa Insulina -Catecolaminas Alcalosis Exceso de sodio Hiperosmolaridad Glucogenlisis y Glucagn -Catecolaminas Acidosis Dao Celular Anoxia Hemlisis Deplecin de sodio AGUDO Efecto sobre el Potasio Incrementa el ingreso celular de potasio Incrementa el ingreso celular de potasio Incrementa el ingreso celular de potasio Incrementa el ingreso celular de potasio Incrementa ingreso celular potasio Incrementa el eflujo celular de potasio Impiden el ingreso celular de potasio Impide el ingreso celular de potasio Impide el ingreso celular de potasio Impide el ingreso celular de potasio Impiden el ingreso celular de potasio Impide el ingreso celular de potasio CRONICO Efecto sobre la densidad de bombas Na+ K+ATPasa Incremento Incremento Incremento Incremento Disminucin Disminucin

Factor

Tiroides Esteroides Adrenales Ejercicio Crecimiento Diabetes Fallo renal crnico

Balance externo de Potasio El balance externo esta condicionado por el ndice de ingreso de potasio (100mEq/L) y de excrecin de potasio por orina (90mEq/L) y heces (10mEq/l).

El epitelio de coln tiene capacidad de secretar potasio, estimulada cuando la habilidad de riones para excretar potasio esta comprometida, no obstante la excrecin de potasio por rin es superior. Los mecanismos renales de excrecin de potasio involucran a los tbulos distales iniciales y tbulos colectores corticales, desempeando un rol preponderante frente al ingreso de potasio. La respuesta renal a cambios en la concentracin plasmtica de potasio es lenta y la correccin renal de los disturbios de potasio requiere de varias horas.

Excrecin Renal de Potasio Estudios de micropuntura en rin y de microperfusin tubular renal han demostrado que un alto

porcentaje del potasio filtrado es reabsorbido en tbulo proximal (PCT) y asa de Henle (TAL), solo el

10% del potasio filtrado llega al nefrn distal En tbulos distales iniciales y colectores corticales se produce un transporte bidireccional de potasio (secrecin y reabsorcin). (1) En tbulos proximales, la fraccin reabsorbida de potasio esta estrechamente vinculada a la de sodio y agua. Dos mecanismos han sido demostrados en la reabsorcin de potasio: a-Reabsorcin paracelular de potasio por difusin. b- Reabsorcin pasiva de potasio por la presencia de un lumen electricamente positivo respecto al fluido peritubular . El mecanismo de transporte de potasio en TAL incluye a- La incorporacin apical de potasio por actividad secundaria del cotransportador Na+-2Cl- K Cl-.
+

y salida pasiva de potasio por difusin a travs de

la membrana basolateral mediante difusin a travs de canal de potasio o cotransportado con CO3 H- o con b- Reabsorcin paracelular de potasio por presencia de potencial transepitelial lumen
+ .

positivo. El reciclaje de potasio a travs de la membrana apical es requerido para la normal actividad del cotransportador Na+-2Cl- K La reabsorcin de potasio puede ser reemplazada por la secrecin de potasio en asa de Henle, cuando el cotransportador de Na+2Cl-K+ es inhibido por diurticos.

Tbulo distal inicial (ICT) y tbulo colector cortical (CCD) Secrecin de Potasio: La regulacin de la secrecin de potasio en ICT y CCD juega un rol preponderante en la excrecin de potasio. La secrecin de potasio ocurre en clulas principales mediante: a- El ingreso activo de potasio a travs de la membrana basolateral dirigido a la bomba de Na+ K+ ATPasa con salida de potasio por difusin pasiva a travs de canales de potasio hacia el lumen en presencia de gradiente electroqumico favorable. b- La entrada pasiva de sodio a la clula a travs de canales de sodio (ENaC) apicales, despolarizando la membrana luminal y favoreciendo el gradiente electroqumico (negatividad del lumen) que permite la difusin de potasio hacia la luz tubular. Contrariamente, bajas concentraciones de sodio luminal producen hiperpolarizacin de la membrana luminal inhibiendo la secrecin de potasio.En adicin a su efecto sobre el potencial de membrana apical,el sodio incrementa la secrecin de potasio, dado que el incremento de la concentracin intracelular de sodio estimula el intercambio basolateral Na+ / K+ . La secrecin de potasio depende en forma intensa del aporte de sodio en los segmentos distales del nefrn Reabsorcin de Potasio: La reabsorcin de potasio se produce en la clulas intercalares en ICT y en CCD. Isoformas de H+-K+-ATPasa han sido identificadas en clulas intercalares de CCD y han mostrado que reabsorben potasio en intercambio por hidrgeno. En hipokalemia, hay cambios morfolgicos en clulas intercalares tal como el incremento de la superficie apical e insercin de vesculas conteniendo K+H+-ATPasa en la membrana apical previo reclutamiento desde el pool subapical conduciendo dichos cambios al incremento de la reabsorcin de potasio y secrecin de hidrogeniones. Asimismo, en hipokalemia hay incremento de la sntesis de protenas de transporte y estimulacin K+H+-ATPasa.

Canales de potasio: El desarrollo de la tcnica de patch clamp en membrana apical y basolateral de las clulas tubulares y de clonacin de los canales de potasio ha permitido incrementar el conocimiento de los mecanismos de transporte de potasio en membranas. Las funciones de los canales de potasio incluyen: a- El mantenimiento del gradiente de potencial negativo de las clulas tubulares. Los canales de potasio generan la conductancia de potasio basolateral responsable de la generacin de un potencial clula-negativo que permite el ingreso de iones positivos a la clula y posterior transporte a travs de la membrana apical. b- La regulacin del volumen celular que depende de la actividad de canales de potasio en membranas apical y basolateral. c- El reciclaje de potasio a travs de membrana basolateral a fin de aportar potasio a Na+-K+ATPasa. d- La participacin de los canales de potasio de baja conductancia en membrana apical de clulas principales en tbulos distales iniciales y de tbulos colectores corticales, en la secrecin de potasio desde la clula a la luz tubular.

Estos canales de potasio de baja conductancia, presentan alta posibilidad de apertura en condiciones fisiolgicas de aporte normal de potasio. En respuesta a factores como Vasopresina, alcalinizacin de la clula y a la adaptacin a altos aportes de potasio, hay reclutamiento de canales adicionales que incrementan la conductancia apical de potasio. El canal apical de potasio es altamente sensible a la acidificacin del citosol, declina su actividad cuando el pH de la clula se reduce de 7.4 a 7. Esto es consistente con el hecho de que la acidosis metablica disminuye la secrecin distal de potasio. Una propiedad importante de los canales es su sensibilidad a los cambios de ATP. Concentraciones en rango submilimolar de ATP son requeridas para la fosforilacin y activacin de los canales de potasio, mientras que concentraciones en rango milimolar de ATP inhiben la actividad del canal. El canal apical de potasio es asimismo inhibido por aumento en la concentracin intracelular de calcio. Un reciente clonado de canales de potasio ha permitido demostrar la expresin de sus isoformas en los segmentos de tbulos distales (2). ROMK2 esta expresado en TAL y CCD. ROMK1 expresado en CCD, ROMK3 expresado en TAL y CCD. Futuras investigaciones permitirn caracterizar el comportamiento de estos canales de potasio en condiciones fisiolgicas y patofisiolgicas y la interaccin de mensajeros con proteinas de los canales (3). Debe ser enfatizado que la secrecin de potasio solo puede ser estimulada en forma ptima durante el simultaneo incremento en la regulacin de los canales de sodio y de potasio

Apical Tbulo Proximal

Basolateral

TAL

Clula Principal CCD

Clula Intercalar CCD

Figura 2: Transporte celular de potasio en nefrn ( Giebisch G. Wang W. reproducido con autorizacin, ref 1)

Factores que modulan el transporte renal de potasio Incremento en el flujo distal: Elevado ndice de flujo acompaado de aumento de aporte de sodio al tbulo distal y mayor reabsorcin de sodio distal conduciendo a la secrecin luminal de potasio. El flujo tubular y el aporte distal de sodio cumplen un rol preponderante en la modulacin de la secrecin y excrecin de potasio.

Efecto de mineralocorticoides: Estimulan la reabsorcin de sodio y la secrecin de potasio en nefrn distal. La Aldosterona en clulas principales de CCD, requiere de su unin a receptores (MR) en

citoplasma, translocacin del complejo hormona-receptor al ncleo, activacin de la transcripcin y sntesis de proteinas fisiologicamente activas ( Na+ -K + ATPasa), constituyendo este el efecto genmico de Aldosterona. (4) Los efectos celulares tempranos de Aldosterona (1 a 3 horas) incluyen la activacin de proteinas de transporte que actan sobre los canales de sodio (ENaC) incrementando su expresin y o funcionalidad, conduciendo a un aumento de la permeabilidad de la membrana apical al sodio, que incrementa el recambio de la Na+ K+ ATPasa basolateral. El ingreso de potasio a la clula despolariza la membrana apical e incrementa las fuerzas elctricas que permiten la salida de potasio hacia la luz tubular. Efectos tardos de la Aldosterona involucran el aumento en la insercin de bombas adicionales de Na+ K+ ATPasa y el incremento de la conductancia apical al potasio como as tambien el aumento en la densidad de los canales de potasio secretorios de baja conductancia en membrana apical de CCD. La actividad de Na+K+ ATPasa en membrana basolateral asociada a un incremento en la permeabilidad de potasio conduce a una marcada hiperpolarizacin de la membrana celular, este efecto elctrico permite revertir el transporte pasivo de potasio a travs de la membrana basolateral, permitiendo la difusin de potasio desde el fludo peritubular hacia el citoplasma celular.

Glucocorticoides: En estudios preliminares, realizados en tbulos colectores corticales disecados ha sido demostrado incremento en la diferencia de potencial transepitelial, por accin de agonistas glucocorticoides unidos a receptor glucocorticoide (GR) . No obstante, an no ha sido demostrado que los glucocorticoides estimulen la secrecin de potasio en tbulos colectores corticales. El efecto de aumento de excrecin de potasio por administracin de Prednisona solo podra atribuirse al aumento secundario en el ndice de filtrado glomerular e incremento del fludo tubular distal. Vasopresina: Efecto estimulante sobre la secrecin distal de potasio mediado por el incremento en la permeabilidad apical de sodio que conduce a la despolarizacin de la membrana apical y secrecin de potasio. Ha sido demostrado experimentalmente un aumento de la expresin de las tres subunidades de ENaC inducido por Vasopresina. Asimismo Vasopresina incrementa la densidad de un canal de potasio, de baja conductancia con alta posibilidad de apertura en condiciones fisiolgicas, presente en membrana apical de las clulas principales de de ICT y CCD, aumentando la secrecin distal de potasio. Catacolaminas: Epinefrina y Norepinefrina actuan sobre dos receptores, subtipos y adrenrgicos en rin. Receptores adrenrgicos acoplados a proteinas G, activan adenylciclasa e incrementan AMP cclico
++

(segundo mensajero).Los agonistas 1 y 2, incrementan en TAL la reabsorcin Na+ Cl-

Ca aumentando la secrecin de potasio. Por el contrario en tbulo contorneado distal (DCT) y tbulo colector cortical isoproterenol, agonista adrenrgico, reduce el gradiente de voltaje transmembrana e inhibe la secrecin de potasio. En tbulo colector medular, no han sido demostrados efecto en el transporte de potasio por efecto de isoproterenol. La activacin de adrenoreceptores estimula ambas Na+ -K+- ATPasa y H+ / Na+ en tbulos proximales La estimulacin por Epinefrina de receptores 2 adrenrgicos que ejercen su efecto mediado por calcio

en tbulo contorneado distal (DCT) ha demostrado incremento en el ingreso de sodio a la clula de tbulo distal , mostrando que agonistas 2 adrenrgicos pueden activar Na+ -K+- ATPasa . No obstante, an no ha sido evidenciado efecto de la estimulacin de receptores adrenrgicos en el transporte de potasio en segmentos distales del nefrn.

Insulina: Incrementa el ingreso de potasio a la clula. Ha sido demostrado efecto antinatriurtico de insulina, demostrndose que insulina aumenta la actividad de Na+K +ATPasa en CCD, sin efecto en el canal de sodio apical. La estimulacin de Na+K +ATPasa por insulina en membrana basolateral resulta en hiperpolarizacin de la membrana basolateral, conduciendo a un nuevo gradiente elctrico que favorece el ingreso de potasio a la clula.

Estado Acido Base. La acidosis metablica y la acidosis respiratoria aguda inhiben la secrecin de potasio, por el contrario, la alcalosis metablica y alcalosis respiratoria aguda aumentan la secrecin del ion en clulas de tbulo colector distal. Estas respuestas son las esperadas, considerando los efectos del estado cido base sobre la concentracin celular de potasio (ingreso de potasio a la clula en alcalosis y salida de potasio de la clula en acidosis). El canal de potasio secretorio en membrana apical de CCD es altamente sensible a pH citoslico. La actividad de canal declina marcadamente por acidosis intracelular, disminuyendo la secrecin de potasio en tbulos distales. Las modificaciones en el transporte de potasio por disturbios crnicos del estado cido base son complejas, involucrando al estado volumtrico de compartimiento extracelular, el ndice de filtrado glomerular, al aporte de fludo a los segmentos distales y cambios de los niveles circulantes de aldosterona.

POTASIO POSTNATAL: La capacidad de secrecin de potasio esta limitada en CCD en recien nacido. Los factores que limitan la secrecin urinaria de potasio en el CCD incluyen; limitacin de la permeabilidad de la membrana al sodio, bajo flujo tubular distal y reduccin de la concentracin luminal de sodio con gradiente electroqumico desfavorable (bajo potasio celular, defecto en la actividad de Na+K+-ATPasa) con limitacin de la permeabilidad al potasio. Ha sido demostrado en recien nacido un 50% de la actividad de la Na+K+ATPasa respecto a la actividad en el adulto. La reduccin en la actividad puede reflejar insensibilidad de las clulas principales al estmulo de Aldosterona para lograr incrementar la transcripcin gentica y o, limitada sntesis o recambio de Na+K+ ATPasa. Estudios relacionados a la Aldosterona en el recien nacido han demostrado un nmero adecuado de receptores para Aldosterona y similares sitios de unin del complejo hormona receptor a nivel nuclear, considerando que el fenmeno de la hiposensibilidad temprana a Aldosterona representa un fenmeno post-receptor. Recientemente ha sido demostrado experimentalmente al nacimiento, ausencia de mRNA de canal ROMK de baja conductancia en tbulos colectores corticales por RT-PCR Mediante tcnica de inmunocitoqumica ha sido demostrado incremento progresivo de la expresin del canal entre la 3ra a 5ta semana postnatal .

HIPOKALEMIA La hipokalemia, que se define como el nivel srico de potasio inferior a 3.5mEq/l, es un trastorno hidroelectroltico frecuente. La hipokalemia puede ser el resultado de uno o ambos, un desplazamiento de potasio desde el compartimiento extracelular al intracelular y o una deplecin de potasio.

DESPLAZAMIENTO TRANSCELULAR DE POTASIO Causas de redistribucin debidas a alteraciones de balance interno Alcalosis aguda (metablica, respiratoria): Se acompaa de hipokalemia acentuada por incorporacin de potasio a la clula y salida de ion hidrgeno. La kalemia desciende aproximadamente 0.3mEq/l cada 0.1 unidad de aumento de pH. Administracin de insulina: Captacin muscular y heptica por administracin exgena de potasio o frente a carga de glucosa en no diabticos. Insulina estimula la entrada de potasio a la clula primero estimulando el intercambiador Na+/H+ , alcalinizando la clula con incremento del Na+ intracelular y estmulo de Na+K+ATPasa. Secundariamente, por incremento en la salida de cargas positivas (Na+), insulina provoca el movimiento de K+ hacia la clula mediante la generacin de un potencial de membrana de reposo ms electronegativo. Agonistas 2 adrenrgicos (epinefrina, salbutanol , terbutalina y fenoterol) Los agonistas 2 disminuyen el potasio srico, mediante la estimulacin de Na+ K+ ATPasa via AMP cclico. Asimismo, mediante el incremento de la glucogenlisis,estos agonistas aumentan los niveles de glucosa srica que resulta en el incremento de insulina la cual conduce al ingreso de K+ a la clula. La hipokalemia por ingreso celular del ion puede resultar como efecto colateral de una accin teraputica: Crisis asmtica, apoyo hemodinmico con adrenalina, insuficiencia cardaca con dobutamina o por liberacin endgena de adrenalina en caso de estrs: infarto de miocardio, ciruga , trauma, traumatismo encefalocraneano. Toxicidad por Teofilina: Desplazamiento transcelular de potasio Ingestin de sales de Bario: Produce hipokalemia por incorporacin de potasio a la clula e inhibicin de canales de potasio. Intoxicacin por Tolueno: Hipokalemia por a- Ingreso de potasio a la clula b- Como resultado de cuadro de acidosis tubular renal. Parlisis peridica familiar: Enfermedad autosmica dominante familiar o asociada a

hipertiroidismo.Caracterizada por episodios

intermitentes de paresia muscular y parlisis de los

miembros y trax que se prolongan 6 a 24 horas. Aparece en la primera o segunda dcada de la vida. La kalemia disminuye por incorporacin de potasio a la clula muscular. Estudios electrofisiolgicos han identificado una anormalidad en el canal de Na+ de la membrana de la clula muscular. Asimismo otro componente de la lesin incluye una disminucin de la conductancia al K+ en la membrana plasmtica.

EXCRECION URINARIA DE POTASIO: El estudio de la excrecin de potasio se realiza mediante la evaluacin de: a- Excrecin diaria de potasio en mEq/ 24hs b- Excrecin fraccional de potasio E FK: (UK /PK ):( Ucreat / Pcreat ). c- Gradiente transtubular de potasio (TTKG):(UK /PK ) : ( UOSM / POSM ). Este gradiente provee un ndice de la concentracin estimada de potasio en la luz de los tbulos colectores corticales relacionada a la concentracin de potasio en fludo peritubular de la corteza renal. Es un indicador de la bioactividad de Aldosterona a nivel de tbulos colectores corticales. No puede ser utilizado cuando hay diuresis acuosa y la osmolaridad urinaria es menor a la plasmtica o en presencia de diuresis osmtica. El valor de TTKG en nios tiene una media de 6 , rango 4 a 10 , en nios menores a un ao la media es superior :7.8 con rango de 4.9 a 15.5. En presencia de hipokalemia, considerando una concentracin de sodio en orina superior a 25-30 mEq/l, si la excrecin de potasio urinaria es menor a 20 mEq/l, hay disminucin de EFK por debajo de 6% y presenta un GTTK menor a 4, la causa de la hipokalemia es extrarenal.

ETIOLOGIA EXTRARENAL DE LA DEPLECION DE POTASIO A- Falta de ingesta de potasio: El aporte restringido de potasio en la dieta puede resultar en una deplecin de potasio pero solo moderada dado que el rin responde adecuadamente. B- Prdida Gastrointestinal de potasio Gstrica: Debido a que las secreciones gstricas solo contienen 10 a 20 mEq/l, aun cuando los vmitos y la aspiracin nasogstrica pueden provocar hipokalemia la causa es renal, secundaria a la contraccin de volumen y el hiperaldosteronismo secundario. La alcalosis metablica incrementa el potasio intracelular en tubular distal y el aporte de bicarbonato ion no reabsorbible a ese segmento del nefrn, factores que unidos al hiperaldosteronismo secundario potasio. Colnica: La excrecin fecal de potasio es de 5 a 15mq/l. Debido a que el mucus colnico es rico en potasio (100-140 mEq/l), la diarrea puede motivar prdidas considerables de potasio. En pacientes peditricos con diarrea y deshidratacin (15%) puede alcanzarse una prdida de K+ de alrededor de 712mEq/kg. La prdida de bicarbonato y de aniones orgnicos induce cuadro de acidosis metablica hiperclormica, el desplazamiento de K+ al extracelular podra enmascarar la deplecin de potasio. Asociacin de hipokalemia y acidosis metablica hiperclormica ha sido demostrada asimismo en ciruga de ureterosigmoideostoma como resultado de intercambio colnico de potasio y bicarbonato por sodio y cloruro. El abuso de laxantes lleva a hipokalemia por deplecin de sodio, contraccin de volumen, hiperaldosteronismo secundario y alcalosis metablica. ETIOLOGIA RENAL DE LA DEPLECION DE POTASIO Existen situaciones que presentan excrecin aumentada de potasio previamente. y que deben evaluarse promueven la secrecin distal de

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A- Fase polirica de Necrosis Tubular Aguda B-Diuresis osmtica por Manitol o Glucosuria C- Diuresis Postdesobstruccin D-Administracin de agentes con efecto kaliurtico: Antibiticos Penicilinas (Carbenicilina) Aminoglucsidos/ Antifngicos: Anfotericina B/ Citostticos: Cis-Platinum. E- Leucemia linfoblstica y mieloblstica aguda: Hipokalemia asociada a incorporacin de K+ a la clula, diuresis osmtica e incremento de lisozima, proteina leucocitaria con toxicidad en tbulo proximal renal. Hipokalemia por Prdida Renal de Potasio Acidosis Metablica

Acidosis Metablica Hiperclormica Acidosis Tubular Renal (ART) ATR Distal (Tipo I) ATR Proximal (Tipo II) Anfotericina B Tolueno Acetazolamida Ureterosigmoideostoma

Acidosis Metablica con Anin Restante Elevado Cetoacidosis Diabtica

Alcalosis Metablica

Sin Hipertensin Arterial

Con Hipertensin Arterial. Exceso de Mineralocorticoides

Prdida de Cloro

Prdida Renal de Potasio Diurticos de Asa (furosemida) Diurticos tbulo distal (tiazidas) Sndrome de Bartter Sndrome de Gitelman Hipomagnesemia Post-Hipercapnia Enfermedad Fibroqustica

Prdida Renal de Potasio Deplecin de cloro Hiperaldosteronismo Vmitos-Drenaje Nasogstrico Sndrome Exceso Aparente de Diarrea perdedora de cloro Mineralocorticoides Produccin exagerada de renina Enfermedad renovascular Hipertensin maligna Tumores secretantes de renina Sindrome de Liddle

Fisiopatologa de los Trastornos Hipokalmicos con Prdida Renal de Potasio y Acidosis Metablica Acidosis Tubular Renal (ATR): Dentro de los cuadros de hipokalemia y acidosis metablica hiperclormica, se incluye disminucin de la reabsorcin de bicarbonato en tbulo proximal con descenso en el umbral de reabsorcin a bicarbonato en ATR tipo II. En acidosis tubular distal ATR I, con inhabilidad de descender el pH urinario por debajo de 5.5 ante estmulo de acidemia, han sido descriptas: ATR I autosmica dominante asociada a mutaciones en el gen que codifica el intercambiador Cl-/CO3H- (AEI), la ausencia de insercin del intercambiador en membrana basolateral de clula

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intercalar de CCD interfiere con la secrecin de H+. ATR I autosmica recesiva con sordera sensoneural presenta mutaciones en el gen que codifica la subunidad 1 de H+-ATPasa en clula intercalares de CCD, en ATRI sin sordera sensoneural ha sido demostrado mutaciones de una isoforma especfica renal 4 de H+-ATPasa no obstante, la posibilidad de que un defecto en H+K+ ATPasa de membrana apical de CCD est asimismo involucrado, ha sido sugerida. Ureterosigmoideostoma: Acidosis metablica hiperclormica. Se produce secrecin de K+ y bicarbonato (en intercambio por cloro) por el epitelio luminar colnico que esta en contacto con orina. Produccin de sobrecarga de hidrogeniones por NH4 de orina. Anfotericina B. Acidosis tubular renal. Defecto causado por la imposibilidad de generar un gradiente de H+ luz tubular-clula debido a la retrodifusin de iones hidrgeno. Cetoacidosis Diabtica: La deplecin de potasio total se produce por la diuresis osmtica de la hiperglucemia y la excrecin renal de cetoaniones no reabsorbibles, no obstante puede no reflejarse en la concentracin plasmtica de potasio debido a la combinacin de dficit de insulina, hiperosmolaridad y en menor medida acidosis metablica.

Fisiopatologa de los trastornos hipokalmicos con prdida renal de potasio y alcalosis metablica Diurticos:La terapia con diurticos que actan en rama gruesa de asa de Henle (TAL) furosemida, cido etacrnico bumetanida y los que actan en tbulo distal inicial (tiazidas, clortalidona) constituye la causa ms comn de deplecin de potasio. Mecanismos por los cuales los diurticos participan en la reduccin plasmtica y del contenido corporal total de potasio: a-Incremento de la carga de sodio a nefrn distal, estimulando la secrecin de potasio por

despolarizacin de membrana apical de CCD que permite un gradiente electroqumico favorable (negativo) para la secrecin de K+. b- Incremento en el recambio de Na+ K+ ATPasa inducido por entrada de sodio desde membrana apical c- Incremento de fludo en nefrn distal que estimula la secrecin de potasio. d- La deplecin volumtrica conduce a mayor reabsorcin proximal de cloro, que disminuye la disponibilidad de cloro en tbulos distales reduciendo la actividad del intercambiador Cl -/CO3H-, y por lo tanto limitando la excrecin urinaria de bicarbonato y persistencia de alcalosis metablica. Asimismo la contraccin volumtrica inducida por diurticos se asocia a cuadro de hiperaldosteronismo secundario que produce secrecin de potasio en CCD. d-La alcalosis metablica inducida por diurticos incrementa la secrecin de potasio mediante la

insercin de canales adicionales de potasio en membrana apical de CCD. La persistente deplecin de potasio por diurticos es tambien causada por le deplecin de cloro que acompaa al uso prolongado de diurticos.

Sindrome de Bartter y Sindrome de Gitelman (Captulo Tubulopatas)

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Fibrosis qustica:El regulador de la conductancia transmembrana en fibrosis qustica (CFRT) es una protena de membrana expresada en membrana apical de numerosas clulas epiteliales. CFRT funciona directamente como un canal de cloro cAMP dependiente, regulando tambin la actividad de otras protenas de membrana, incluyendo el canal de sodio (ENaC). Ha sido demostrado recientemente el acoplamiento del regulador de conductancia transmembrana de fibrosis qustica al canal secretor de potasio ATP- sensible ROMK,30 pS, (Kir1.1). CFTR, ENaC y ROMK (Kir1.1) estn co-expresados en la membrana apical de clulas principales de tbulo colector cortical (CCD), donde hay reabsorcin de sodio y secrecin de potasio. La interaccin de CFTR con ROMK en condiciones de diuresis acuosa e inhibicin de vasopresina conduce a la inhibicin en la secrecin distal de potasio. Expresin de CFRT en tbulos renales proximales colectores corticales y

medulares ha sido recientemente demostrada. CFTR se expresa asimismo en la membrana apical de los quistes renales en rin poliqustico, con probable participacin en la secrecin de cloro y fludo en la luz de los quistes. La disrupcin de CFRT resulta fenotipicamente en deficiencia de pancreas excrino, incremento de cloro en sudor y recurrencia de infecciones pulmonares que resultan en una progresiva fibrosis pulmonar. En pacientes con ausencia de CFTR, secrecin de potasio y prdida urinaria de K+ es mantenida durante diuresis acuosa. Los pacientes con fibrosis qustica desarrollan con frecuencia alcalosis metablica hipokalemica.

Estados de Alcalosis Metablica con Valores Elevados de Tensin Arterial Hiperaldosteronismo primario: Por adenoma o hiperplasia adrenal bilateral. Presencia de hipertensin arterial, alcalosis metablica e hipokalemia. Sindromes de Exceso de Mineralocorticoides: El mecanismo de accin de mineralocorticoides sobre la secrecin de potasio ha sido previamente descripto (pag 9). Los estados de exceso de mineralocorticoides estan caracterizados por alcalosis hipokalmica, asociado a hipertensin arterial .En contraste con los estados de deplecin de cloro, cursan con expansin de compartimiento extracelular. Sindrome de Aparente Exceso de Mineralocorticoide: El receptor tipo I mineralocorticoide (MR) tiene igual afinidad por ambos; Aldosterona y Cortisol, los niveles circulantes de Cortisol son ms elevados que los de Aldosterona. En condiciones fisiolgicas la abundancia de 11- Hydroxy esteroide deshidrogenasa (11 HSD) en rin, metaboliza Cortisol en Cortisona, con my baja afinidad de cortisona por MR. El sindrome de aparente exceso de mineralocorticoides (AME) ha sido recientemente descripto en nios. Estos pacientes presentan una mutacin homozigota en el gen 11 HSD2 que resulta en una disminucin de la actividad de la isoforma 2 de 11- HSD con defecto en el metabolismo perifrico de Cortisol El defecto enzimtico se refleja por el incremento urinario del ndice tetrahydrocortisol a tetrahydrocortisona (THF:THE). El Cortisol libre circulante en niveles elevados, se une a los receptores de mineralocorticoide y permite mostrar un aparente incremento en la actividad mineralocorticoide. Los pacientes presentan incremento en la retencin de sodio, prdida renal de potasio e hipertensin arterial. Los niveles de Renina, y de Aldosterona son bajos, mostrando adecuada respuesta teraputica a Espironolactona

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Sindrome de Liddle: Caracterizado por severa hipertensin arterial, hipokalemia secundaria la prdida renal de potasio, alcalosis metablica y supresin de renina y aldosterona. El defecto gentico con carcter autosmico dominante, consiste en mutaciones de subunidad del canal de sodio (ENaC), con incremento en la actividad del canal. No ha sido demostrado hasta el momento modificaciones en el canal de potasio, el incremento en la excrecin de potasio es secundaria al ingreso apical de sodio y generacin de gradiente transluminal negativo que permite la difusin de potasio a la luz tubular. El fenotipo de estas mutaciones del ENaC estan restringidas al rin. No ha sido demostrado an sintomas clnicos relacionados a la hiperactividad de ENaC expresado en coln y en pulmn. El manejo

teraputico incluye la reduccin de sodio en la dieta y la administracin de bloqueantes de canal de sodio (Amiloride y Triamtirene).

Hipokalemia , Alcalosis Metablica y Deplecin de Cloro Las causas clnicas ms frecuentes de deplecin de cloro incluyen la prdida gastrointestinal de fludos por vmitos o drenaje nasogstrico. El sindrome de deplecin de cloro, acompaado de cuadro de mantenimiento de alcalosis metablica y deficiencia de potasio, presenta concentracin urinaria de cloro caracteristicamente baja y aciduria paradojal. Los mecanismos de alcalosis metablica incluyen la deplecin volumtrica, la secrecin de protones en nefrn proximal y distal, descenso en la secrecin de bicarbonato en CCD por dficit de cloro e hiperaldosteronismo. En estos cuadros la hipokalemia no se corrige si el dficit de cloro no es corregido previamente. La terapia prolongada con diurticos puede ser includa en la causa de deplecin de cloro.

Sintomas y Signos de Hipopotasemia Manifestaciones Neuromusculares Msculo esqueltico: Debilidad muscular .Mialgias. Parlisis muscular- Rabdomilisis Msculo liso : Constipacin Ileo Neurolgicas. Hiporeflexia tendinosa.Parestesias. La deplecin de potasio extracelular hiperpolariza la clula ( Fig I) explicando la paresia muscular y el ileo. Como consecuencia de la hipokalemia, hay menor liberacin de potasio por parte del tejido muscular durante la despolarizacin, la disminucin del nivel extracelular del in produce aumento de la electronegatividad del potencial de reposo y por lo tanto hiperpolarizacin de la clula, siendo difcil alcanzar el potencial umbral. Hay compromiso de la vasodilatacin en arteriolas , con dficit de perfusin conduciendo a la injuria muscular anxica (rabdomilisis)

Manifestaciones Cardacas Como consecuencia de la hipokalemia se producen trastornos en la conduccin y el ritmo cardaco. Se reflejan electrocardiograficamente como disminucin del voltaje de la onda T, depresin del segmento ST y aparicin de onda U prominente cuando el potasio plasmtico es menor a 3mEq/l

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En el tejido cardaco, la hipokalemia acelera la velocidad de conduccin y la pendiente de despolarizacin de las clulas marcapasos, provocando arritmias. En los pacientes tratados con digitlicos que desarrollan hipokalemia a causa de mayor automatismo, las arritmias son frecuentes. La asociacin de infarto de miocardio ms hipokalemia conduce a mayor riesgo de desarrollo de taquicardia y fibrilacin ventricular.

Manifestaciones Renales La hipokalemia prolongada causa defecto en la capacidad de concentracin urinaria y poliuria,

resistente a vasopresina considerndose una forma adquirida de diabetes inspida nefrognica. En condiciones fisiolgicas, Vasopresina se une al receptor V2 en membrana basolateral de tbulos colectores, acoplada a una protena G, conduciendo a la generacin de un segundo mensajero AMP cclico (cAMP). El efecto hidrosmtico de vasopresina se cumple mediante la insercin de canales de agua (AQP-2) en membrana apical mediado por cAMP que induce la fosforilacin de protena de canal de agua. Debido a que cAMP esta involucrada en regulacin transcripcional de APQ-2, es posible que la regulacin en menos de AQP-2 sea una consecuencia de este proceso y no la causa primaria de la resistencia a Vasopresina Los mecanismos involucrados en hipokalemia incluyen una reduccin de la produccin de cAMP en respuesta a vasopresina, por inhibicin de adenylato- ciclasa o por incremento en la produccin de prostaglandinas en receptor V2 para Vasopresina. Asimismo, ha sido demostrado recientemente disminucin de la expresin de aquosporina -2 (AQP2), canal de agua presente en clulas principales de tbulos colectores corticales y medulares. Este canal de agua es regulado por vasopresina via receptor V2. En hipokalemia se produce asimismo incremento de flujo urinario que induce .un gradiente osmolar descendido en intersticio medular con influencia en el descenso de la capacidad de concentracin urinaria. El dficit de potasio estimula el centro de la sed por mayor sntesis de Angiotensina II. Modificaciones estructurales han sido descriptas en hipokalemia, demostrndose una lesin vacuolar reversible en clulas tubulares proximales, no correlacionada con el deterioro funcional renal por hipokalemia.

Hipokalemia y Alcalosis Metablica: El dficit de potasio aumenta la hidrogeniones, conduciendo a

captacin celular de

acidosis intracelular .y generacin de amonio en clulas de tbulo

contorneado proximal (PCT). En tbulos distales, a nivel celular , el incremento de acidificacin celular inducida por hipokalemia, unida a la hiperpolarizacin de la membrana basolateral puede activar la secrecin luminal de H+ y la salida basolateral de bicarbonato , contribuyendo al incremento en el transporte transepitelial de bicarbonato. Por hipokalemia a nivel molecular en vesculas aisladas de membrana de clulas de tbulos proximales, ha sido demostrado estimulacin de Na+/H+ apical y del cotransportador basolateral Na+-CO3H-. En tbulos distales, el dficit de K+ incrementa la expresin de mRNA de la isoforma H+-K+-ATPasa .

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TRATAMIENTO El potasio srico no es un exacto indicador del dficit corporal de potasio, no obstante excluyendo el desplazamiento transcelular del ion, en pacientes adultos el potasio srico disminuye 0.3mmol/l por cada 100 mmol de deplecin de potasio corporal. Cuatro factores deben ser considerados en la correccin de la hipokalemia: a- El estado cido base: La simultnea correccin de acidosis metablica desciende aun ms el valor de potasio srico b- La administracin de Glucosa disminuye los niveles de potasio. La correcin de potasio debe ser realizada en solucin fisiolgica. c- La administracin endovenosa de potasio puede inducir hiperkalemia en pacientes con defectuosa funcin renal, o en aquellos pacientes con deplecin prolongada de potasio debido que en este ltimo caso hay supresin de la secrecin de Aldosterona. El volumen urinario debe ser adecuada previo a la administracin EV de potasio. d- La coexistencia con hipomagnesemia puede impedir la adecuada correccin de potasio. La eleccin del tratamiento depende de la magnitud del dficit. El reemplazo endovenoso se reserva para aquellos pacientes con patologa neuromuscular o

cardaca.El potasio parenteral se infunde en solucin fisiolgica, no superando los 40mEq/l, a razn de 0.5 a 1 mEq/kilo /hora, Cuando el enfoque debe ser ms agresivo se indican 2mEq/kg/hora, bajo control electrocardiogrfico seriado y monitoreo frecuente del potasio plasmtico. Se debe evitar la hiperventilacin, el uso simultneo de 2 agonistas, bicarbonato o insulina.

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HIPERKALEMIAS
Se considera hiperkalemia a la concentracin srica de potasio mayor a 6mEq/l en recien nacido y a 5.5mEq/l en el nio mayor y en el adulto. La seudohiperkalemia es la elevacin in vitro de potasio srico, sin los signos clnicos correspondientes. La concentracin srica es de 0.5mEq/l ms alta que la plasmtica dada la liberacin de ion potasio desde las plaquetas y leucocitos durante la coagulacin. La hemlisis in vitro que incrementa el potasio, se demuestra por la simultnea aparicin de hemoglobina en plasma o suero. El incremento de la permeabilidad de la membrana eritrocitaria, la leucocitosis > 100.000 mm3 y trombocitosis > 500.000 mm3, presentes en enfermedades hematolgicas elevan los valores de potasio srico. La utilizacin de torniquete para la realizacin de puncin venosa y o la contraccin de los msculos del antebrazo produce potasio desde el msculo. La puncin del taln a fin de extraccin de sangre capilar en el lactante puede provocar hemlisis. La exposicin prolongada de la muestra de sangre al fro inhibe la Na+-K+-ATPasa y facilita la salida de potasio de la clula. Desplazamiento Transcelular de Potasio: La hiperkalemia puede ser producida por el traslado de potasio desde el compartimiento intracelular al extracelular . Las causas involucradas son las siguientes. Acidemia: Cuando hay acidemia hay desplazamiento de potasio intracelular al compartimiento extracelular, inducido por el ingreso de hidrogeniones a la clulas, a fin de que sean amortiguados. La acidosis metablica induce mayor cambio en la concentracin de potasio que la acidosis respiratoria. La permeabilidad del anin acompaante determina si la hiperkalemia es provocada por la acidosis metablica. No obstante la variacin de potasio plasmtico en la acidosis es compleja. Dentro de las acidosis metablicas, las producidas por cidos inorgnicos (SO4H2, ClH) son las que pueden elevar la concentracin de potasio plasmtico (0.7mEq/l) de aumento de potasio por 0.1 unidad de descenso de pH. El ingreso de H+ al intracelular, con restriccin de aniones inorgnicos (SO4-, Cl-) al
+

fludo

extracelular disminuye el potencial de membrana de reposo, permitiendo la difusin de K intracelular dado el gradiente electroqumico favorable Por el contrario los cidos orgnicos ( cido lctico, srico, debido a que los aniones
+

ketocidos), producen acidosis metablica sin incremento de K+

orgnicos ( lactato, acetoacetato), ingresan a la clula con H , por lo cual el potencial de reposo no se altera y no se produce en consecuencia redistribucin de potasio. Acidosis respiratoria produce un incremento de 0.1mEq/l de potasio por 0.1unidad de descenso de pH. Insulina: En condiciones fisiolgicas la insulina estimula la bomba Na+K+ ATPasa. En condiciones de dficit de insulina como cetoacidosis diabtica hay aumento en la concentracin plasmtica de potasio. Otros desrdenes que pueden contribuir a la hiperkalemia en la cetoacidosis diabtica son el

hipoaldosteronismo hiporeninmico y en algunos pacientes diabticos el fallo renal. El coma hiperosmolar conduce al traslado de potasio desde el compartimiento intracelular al extracelular por la hiperosmolaridad.

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Bloqueantes adrenrgicos: Interfieren con el ingreso de potasio a la clula, solo producen un modesto incremento de potasio que oscila desde 0.1 a 0.2 mEq/L. No obstante aumento marcado de potasio ha sido observado en pacientes sometidos a ejercicios vigorosos o en pacientes en dilisis crnica (incremento predilisis promedio 1mEq/l).Debido al riesgo potencial de inducir hiperkalemia , es prudente la utilizacin de antagonistas 1 selectivos. Infusin de Manitol o Solucin Salina Hiperosmolar: La prdida osmtica de agua celular, incrementa el K+ plasmtico por aporte transcelular de potasio. El proceso podra atribuirse a una mayor permeabilidad de la membrana celular al potasio. Drogas que afectan la distribucin de potasio: a- Relajantes musculares como succinilcolina, producen disminucin del potencial de reposo de las membranas celulares del msculo esqueltico, hay despolarizacin celular con movilizacin de potasio muscular. El riesgo de hiperkalemia esta acentuada en pacientes con quemaduras, traumatismos severos graves y enfermedades neuromusculares. El riesgo de hiperkalemia puede ser reducido mediante el tratamiento con barbitricos que bloquean los canales de potasio o con el uso de relajantes no despolarizantes como el pancuronium. Intoxicacin digitlica: Incrementan el ndice de K+ extracelular respecto al intracelular por inhibicin de la bomba Na+ K+ATPasa, solo ocurren con ingestas masivas de digital. Hidrocloruro de arginina: Utilizado en la estimulacin diagnstica de la secrecin de hormona de crecimiento, puede inducir hiperkalemia por ingreso del aminocido catinico a la clula y salida de potasio Ejercicio: Se requiere de un ejercicio extenuante para que aumente el potasio en compartimiento extracelular. Parlisis Peridica Hiperkalmica: Enfermedad inusual, autosmica dominante, caracterizada por

episodios de hiperkalemia y parlisis flccida. Aparece en etapas tempranas de la vida, las crisis ocurren luego de una actividad fsica, administracin de potasio, administracin de corticoides o exposicin al fro.

HIPERKALEMIA POR ALTO APORTE DE POTASIO Alto aporte endgeno Alto aporte exgeno _____________________________________________________________________ Sindrome de lisis tumoral Aporte endovenoso iatrognico Sindrome de aplastamiento Transfusiones de banco (>21dias) Reabsorcin de hematomas Sustitutos de la sal (sales de potasio) Rabdomilisis Suplementos nutricionales Hemorragia gastrointestinal Penicilina potsica (grandes dosis) Estados hipercatablicos Dietas hiposdicas Coagulacin intravascular diseminada Crisis drepanoctica ______________________________________________________________________

HIPERKALEMIA SECUNDARIA A LA RETENCION DE POTASIO

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El desplazamiento transcelular de potasio desde el interior de las clulas al lquido extracelular es una causa frecuente de hiperkalemia aguda, debido a que los mecanismos renales y extrarenales son incapaces de adaptarse a una elevacin rpida de K+ y eliminarlo. No obstante, la persistencia en el tiempo del trastorno debe atribuirse a alteracin en los mecanismos de excrecin corporal de potasio. Excrecin extrarenal de potasio: En pacientes en fallo renal crnico terminal, la excrecin colnica de potasio representa el 50% de la excrecin diaria de potasio. Disminucin en la excrecin renal de potasio Para su evaluacin es necesario la clasificacin en: A- Desordenes intrnsecos de rin B- Desordenes extrnsecos de rin A-Desrdenes intrnsecos de rin 1-Hiperkalemia por a- Fallo Renal Agudo oligrico-b-Fallo renal agudo no oligrico. c- Fallo Renal Crnico La hiperpotasemia es debida a disminucin severa y o rpida del filtrado glomerular y de la excrecin renal de potasio. Contribuye a la hiperkalemia, el incremento de catabolismo tisular que libera potasio celular al compartimiento extracelular y el cuadro de acidosis metablica. En el fallo renal crnico los valores de potasio plasmtico se mantienen en lmites normales por

mecanismos de adaptacin renales y extrarenales que incluyen incremento en la secrecin distal de potasio en nefrones residuales, aumento en la secrecin de clulas de mucosa colnica e ingreso

incrementado de potasio a la clula por accin de los niveles circulantes de catecolaminas e insulina. Estas adaptaciones son asimismo la consecuencia de aumento de aldosterona que incrementa la actividad de Na+K+ATPasa , efectiva previo al fallo renal terminal. En este estado de la cada de filtrado glomerular, la inhibicin en la actividad de Na+-K+-ATPasa podra involucrar a la acidosis metablica y o a la presencia de factores natriurticos simil -Ouabana que intervendran por

consiguiente, en la regulacin celular de potasio. El equilibrio de potasio es mantenido en condiciones normales hasta filtrado glomerular de 10 ml/min. Estos procesos adaptativos son suficientes para mantener una adecuado concentracin de potasio srico hasta filtrados glomerulares de 10ml/min, no obstante frente a una carga importante de potasio en la dieta , se produce hiperkalemia. Frente a hiperkalemia con fallo renal agudo no oligrico o fallo renal crnico con IFG > 15ml/min.es necesario determinar si las condiciones de flujo urinario y excrecin de sodio limitan la excrecin de potasio Con un flujo urinario adecuado (2ml/K/hora) y adecuada disponibilidad de sodio(>30mEq/L) se debe evaluar la capacidad de excretar potasio mediante la excrecin fraccional de potasio: EFK+: (U:P potasio)/ (U:P creatinina). Para cada valor de IFG es esperable una EFK+, a menor filtrado glomerular mayor EFK+. La EFK+ puede ser la adecuada, no obstante haber hiperkalemia, en esa circusntancia es necesario puede responder el aumento de potasio a un trastorno de la redistribucin y o aporte de carga elevado. El incremento en la concentracin srica de potasio en presencia de moderado descenso de IFG y EFK+baja , puede responder a mecanismo de hipoaldosteronismo hiporeninmico

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En fallo renal crnico moderado la presencia de potasio elevado puede asociarse al sindrome de hipoaldosteronismo hiporeninmico, caracterizado por baja secrecin de Aldosterona y Renina sin

asociacin a una deficiente sntesis de Cortisol adrenal. El hipoaldosteronismo resulta de una insuficiente estimulacin de la glndula adrenal por el sistema Renina- Angiotensina.

A-Defecto Intrnseco de rin 2- Alteracin de la secrecin tubular de potasio con produccin normal de mineralocorticoides Las tubulopatas renales hiperkalmicas incluyen defectos adquiridos, congnitos o inducidos por drogas. Desrdenes adquiridos. Incluye al cuadro de acidosis tubular renal que compromete a lactantes, con hiperkalemia, descenso de la amoniognesis, acidosis metablica hiperclormica con valores normales de Aldosterona y Renina, no responden al tratamiento con mineralocorticoides. Ha sido demostrado que en contraste con los pacientes que presentan cuadro de hipoaldosteronismo hiporeninmico, estos pacientes son incapaces de descender el pH urinario. Los pacientes exhiben un defecto en la generacin de gradiente transluminal negativo en tbulos colectores corticales por defecto en el transporte de sodio Esta tubulopatia renal (tipo IV) esta presente en la uropatia obstructiva bilateral. Sindrome de Hipoaldosteronismo Hiporeninmico: Caracterizado por inapropiada secrecin de renina y de aldosterona sin asociacin a disminucin en la sntesis de cortisol adrenal. Cursa con hiperkalemia y acidosis metablica. Se observa en pacientes con compromiso tubulo-intersticial y o en nefropata diabtica. En nios ha sido descripto en lupus eritematoso sistmico, y en fase inicial de

glomerulonefritis difusa aguda . Desordenes congnitos. Incluye el Pseudohipoaldosteronismo Clsico Tipo I (PHAI): Desorden hereditario que se presenta en perodo neonatal con dficit pondoestatural, anorexia e intensa letargia. Los

lactantes presentan hiperkalemia, hiponatremia por perdida de sal, acidosis metablica,en presencia de una marcada elevacin de los niveles de Renina y aAldosterona en plasma. PHAI es un sindrome heterogneo que incluye dos entidades clnica y genticamente diferentes: 1-Forma autosmica dominante que es causada por mutaciones en el receptor de mineralocorticoides (MR). Puede coexistir con polimorfismo o mutaciones en ENaC en rin que agravan el cuadro clnico. Los pacientes

presentan prdida de sodio, acidosis e hiperkalemia pero sin compromiso de ENaC en otros rganos. Las caractersticas clnicas son variables, desde formas severas neonatales a formas con ausencia de sintomas. No obstante la persistencia del defecto ha sido descripta recuperacin aproximadamente a los 2 aos de edad por maduracin en el transporte proximal de sodio, mejor respuesta renal tubular a mineralocorticoides y apetito por la sal. El manejo teraputico incluye el aporte de sodio y el tratamiento de la severa hiperkalemia. 2-Forma autosmica recesiva causada por los tres genes que codifican las subunidades de ENaC.En esta variante, hay un severo defecto en el transporte de sodio en todos los tejidos que expresan el ENaC (rin,glndulas sudorparas,pulmn,colon) Presentan valores normales de Aldosterona plasmtica.

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Las manifestaciones clnicas consisten en episodios de severa prdida de sodio durante el perodo neonatal, la muerte ocurre durante este perodo. Pseudohipoaldosteronismo Tipo II: Es un sindrome autosmico dominante ,tambin denominado Sindrome de Gordon presente en adolescentes y adultos. Los pacientes presentan hipertensin arterial, hiperkalemia, acidosis metablica hiperclormica, sin perdida de sodio, bajos niveles de renina y aldosterona .El nombre de Shunt-Cloro ha sido propuesto, dado la hiptesis de que la anormalidad primaria es una hiper-reabsorcin de sodio en rama gruesa de asa de Henle (TAL)o en tbulo distal inicial (IDT) que conduce a defecto en la secrecin de H+ y K+ en tbulo colector cortical (CCD). El defecto gentico permanece desconocido. Una hiptesis al respecto sera que este sindrome resulta de mutaciones en las proteinas que gobiernan el pasaje de ClNa en las uniones estrechas paracelulares de TAL. En estas tubulopatas renales hiperkalmicas que incluyen defectos congnitos y adquiridos en la

secrecin de potasio, los pacientes presentan gradiente transtubular de potasio descendido (GTTK), en pacientes peditricos por debajo de 6 sin respuesta terapetica a 9- Flurohidrocortisona. Desrdenes inducidos por drogas: Diurticos ahorradores de potasio: Espironolactona: antagonista competitivo del receptor de Aldosterona Amiloride: bloqueo de canal de sodio con reduccin del gradiente transtubular, impidiendo la secrecin de hidrogeniones y de potasio.Estos diurticos estan contraindicados en pacientes con filtrado glomerular inferior a 30ml/min. Hiperkalemia en recien nacidos: Es una complicacin reconocida en infantes de pretrmino con peso menor a 1000g. Patogenesis de la hiperkalemia (en pag 10)

B- Desrdenes Extrnsecos de Rin Deficiencia de Aldosterona Insuficiencia Adrenal Primaria.Enfermedad de Addison: Forma adquirida de insuficiencia adrenal con defecto en la produccin de de glucocorticoides y mineralocorticoides. La hiperkalemia esta presente en el 40% a 65% en el momento de diagnstico, es consecuencia de la perdida renal de sodio. La hiperkalemia es un serio problema intensificado durante las crisis adrenales agudas, la severa hipotensin arterial o shock descienden el filtrado glomerular y el aporte de fluido a segmentos

tubulares distales. Sindrome adrenogenital congnito: Dos formas estan asociados a deficiencia de mineralocorticoides Dficit de 21-hidroxilasa: Dficit de cortisol con aumento de produccin de progesterona, 17 hidroxiprogesterona, Androstendiona y Testosterona, produciendo seudohermafroditismo en nias y virilizacin precoz en varones, un tercio de los cursan con dficit de mineralocorticoides con prdida de sodio e hiperkalemia. El defecto de secrecin de potasio puede resultar de una anormalidad en la biosntesis de aldosterona o por resistencia a la accin de Aldosterona en tmulos renales, inducida por los elevados niveles de progesterona y 17-OH derivados .

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Dfict de 3--OH Dehidrogenasa: Resulta en la deficiencia de Cortisol, Testosterona y Aldosterona. Los pacientes geneticamente varones exhiben genitales ambiguos , mientras que las nias exhiben virilizacin marcada. Prdida de sodio e hiperkalemia estan presentes.La muerte ocurre durante la infancia. Deficiencia hereditaria aislada de Aldosterona: es un desorden autosmico recesivo, que resulta de la deficiencia de las enzimas Corticosterona metiloxidasa I y II que en condiciones fisiolgicas son

requeridas para la biosntesis final de aldosterona.Los pacientes se presentan en la infancia con prdida de sodio, hiperkalemia y acidosis metablica. Los cuadros clnicos de deficiencia de Aldosterona, cursan con descenso en gradiente transtubular de potasio (GTTK), pero adecuada respuesta a 9- Flurohidrocortisona.

HIPERKALEMIA- Cuadro Clnico Corazn. La hiperkalemia reduce la concentracin intracelular de K respecto a la extracelular despolarizando la clula miocrdica con disminucin de la velocidad de conduccin e incremento de la repolarizacin. Las grandes cantidades de potasio pueden bloquear la conduccin del estmulo cardiaco

desde las aurculas a los ventrculos. El exceso de potasio en compartimiento extracelular hace que el corazn se dilate y quede flccido y que disminuya la frecuencia cardiaca. Las manifestaciones electrocardiograficas estan expuestas en grfico La severidad de las anormalidades del ECG en general son paralelas a la elevacin de potasio srico. Onda T en pico es la primera manifestacin detectada en ECG en cuadro de hiperkalemia. Con

hiperkalemia ms severa, aparece en ECG; onda P aplanada, prolongacin de PR y ensanchamiento de complejo QRS que corresponde al enlentecimiento en la conduccin en el sistema de Purkinje y msculo ventricular. Progreso de la hiperkalemia conduce a fibrilacin ventricular y para cardiaco.

Efectos neuromusculares: A pesar de que la severe cardiotoxicidad precede a otros signos, es probable que los pacientes presenten paresia de los msculos esquelticos, parestesias y parlisis flccida ascendente.

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Electrolitos y Fludos: Hiperkalemia disminuye la sntesis de amonio en clulas de tbulo proximal. Asimismo por hiperkalemia hay reduccin de la reabsorcin de NH4 por medio del transportador Na K 2Cl desde el lumen en TAL. Estos efecto conduce al desarrollo de acidosis metablica. Hiperkalemia produce natriuresis, ha sido involucrado la rama gruesa de asa de Henle (TAL). Manifestaciones hemodinmicas. En estudios controlados en pacientes portadores de hipertensin arterial esencial ha sido demostrado el descenso de tensin arterial por dietas ricas en potasio. Los mecanismos incluyen el efecto natriurtico, supresin de renina, alteracin en la sensibilidad a baroreceptores y efecto vasodilatador en vasos de resistencia.

TRATAMIENTO HIPERKALEMIA La terapetica de la hiperkalemia depende de la severidad, la aparicin de signos y sntomas, cambios electrocardiogrficos secundarios al aumento de la concentracin plasmtica. Es necesario previo al tratamiento, suprimir todo aporte de potasio y suspender los frmacos que producen hiperkalemia. Tratamiento de la Hiperkalemia sintomtica. Referida a potasio entre 6.5 mEq/l a 8mEq/l con aparcin de ondas T y depresin del segmento ST. Severa hiperkalemia se considera aquella superior a 8mEq/l con ensanchamiento de QRS, y posterior modificacin del ritmo ventricular. Moderada o severa hiperkalemia requiere inmediatas medidas teraputicas. a-Medidas que estabilizan la membrana celular : El incremento de calcio ionizado torna menos negativo el potencial de umbral y por lo tanto atena la despolarizacin. Administrar gluconato de calcio al 10% en dosis de 0.5 a ml/kg EV lento en 15 minutos con monitoreo electrocardiogrfico permanente. El comienzo de la accin es practicamente inmediato de 1 a 3 minutos y su duracin es de aproximadamente 30 a 60 minutos. El incrementar la toxicidad del digital. gluconato de calcio puede

b- Transferencia de potasio a la clulas: Urgente tratamiento de la hiperkalemia es frecuentemente necesario en pacientes peditricos en fallo renal agudo. Una terapia efectiva, an con experiencia limitada incluye la administracin de agonistas B2. Salbutamol EV 4/kg o en nebulizaciones por 10 minutos, 2.5mg con peso < 25kg o 5mg con peso > 25kg ambas con igual efectividad, inician accin a los 30 minutos por 4 a 6 horas. Administracin de Insulina ms Glucosa: La solucin debe contener glucosa 0.5g/kg/por hora con 2.2 a 3g de glucosa por unidad de insulina. La accin se inicia a los 30 minutos y se prolonga por 4 a 6 horas. La administracin EV de bicarbonato de sodio, 1 a 2 mEq/kg acelera la incorporacin de potasio a la clula, inicia accin entre 1 a 3 minutos, por el trmino de 2 horas. Es un tratamiento adecuado en aquellos pacientes con intensa acidosis metablica. Contraindicado en pacientes anricos sin teraputica dialtica.

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c-Para la extraccin del potasio del organismo es necesario de la presencia de diurticos de asa, Furosemida, solo limitado a aquellos pacientes con adecuada funcin renal.o de resinas de intercambio catinico para facilitar la eliminacin gastrointestinal. De estas la de uso habitual es el sulfonato de sodio con poliestireno suministradas por va oral o enemas. En la luz intestinal liga 1mEq/l de potasio a cambio de 1mEq de sodio., el empleo de 1g/kg de resina reduce el potasio en 1mEq/l. La dosis en pediatra es de 1g/kg en 3 a 4 ml de agua por gramo, con sorbitol al 70% o glucosada al 10% en enema a retener por 15 a 30 minutos. El potasio desciende en las 4 a 6 horas siguientes, y la resina puede prescribirse 4 a 6 veces por da. En pacientes peditricos con fallo renal agudo anrico, expansin del compartimiento extracelular e intensa acidosis es necesario frente a cuadro de hiperkalemia el inicio de dilisis. La hemodilisis puede realizar la remocin de hasta 50mEq de potasio por hora.La dilisis peritoneal puede remover 10 a 15 mEq/hora, habitualmente la hiperkalemia se normaliza luego de 6 a 10 horas de dilisis peritoneal.

Medidas preventivas en hiperkalemia asintomtica, crnica o recurrente estan referidas en especial a pacientes en fallo renal crnico. No deben administrarse beta bloqueantes ni inhibidores de enzima de conversin. Debe evitarse la deplecin volumtrica, el desarrollo de hiperkalemia suele anticiparse cuando los pacientes presentan vmitos o ayuno prolongado. Debe mejorarse el flujo urinario y la disponibilidad de sodio tubular. El aporte de potasio en la dieta debe ser restringido

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Referencias:
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