Primer caso clnico Ficha patronmica.

Paciente de 36 aos, sexo masculino, procedente del interior del pas, que vivi en Brasil durante 3 aos, negando factores de riesgo para adquirir infeccin por VIH.

Antecedentes personales. Antecedentes de diarrea crnica en el ltimo ao, no acompaada de fiebre ni de repercusin general, aislndose luego de mltiples estudios Giardia lamblia. Cur con metronidazol.

Antecedentes ambientales. Nada a destacar.

Motivo de consulta. Fiebre, tos y disnea

Enfermedad actual. En febrero de 1989 ingres en un centro de terapia intermedia (CTI) por fiebre de 39 C, sudoracin nocturna, tos seca, adelgazamiento de 10 kilos en 1 mes e intensa disnea. En la radiografa de trax se observaron infiltrados pumonares bilaterales y el estudio bacteriolgico directo de esputo fue positivo para BAAR en 2

muestras. Se le indic triple plan antituberculoso y 12 das despus fue enviado al Servicio de Enfermedades Infecto-contagiosas (SEIC) para contimuar tratamiento y estudios.

Examen fsico. Paciente lcido, apirtico. Regular estado de nutricin, polipnea de 32 pm, herpes simple en regin gltea, escasos estertores subcrepitantes finos bilaterales. El resto del examen fue normal.

Examenes paraclnicos.

Serologa para VIH positiva. VDRL negativo Hematocrito 46%, GB 4.400/mm3, N 68%, L 30%. VES 70 mm Glucemia, azoemia, ionograma, funcional heptico y examen de orina: normales Linfocitos CD4 138/mm3 (15%) Ecografa abdominal: normal Ecocardiograma: prolapso de la vlvula mitral ECG: normal Cultivo de expectoracin: identific M. tuberculosis

Evolucin. Se continu el plan antituberculoso como lo establece la CHLA durante 9 meses obteniendo la curacin de su enfermedad tuberculosa. Un ao y medio despus consult por herpes zoster de cara y disminucin de la visin hacindose diagnstico de coriorretinitis seguramente por virus varicela-zoster. Tratado con aciclovir a la dosis de 10 mg/quilo c/8 horas i/v durante 10 das cur el herpes

zoster facial quedando con amaurosis. Pocos meses despus falleci a consecuencia de una complicacin neurolgica interpretada como encefalitis viral.

Segundo caso clnico Resumen del Segundo caso clnico. Paciente de 32 aos, sexo masculino, promiscuo sexual. Serologa positiva para VIH diagnosticada 2 aos antes. Neg otros antecedentes patolgicos. Consult en octubre de 1995 por fiebre, tos y expectoracin con sangre. Su enfermedad comenz pocos das antes con tos, expectoracin mucopurulenta escasa y hemtica, sensacin febril y anorexia. Se practic radiografa de trax donde se vi un proceso condensante paracardaco derecho (ver foto) y fue internado con el diagnstico de neumopata aguda. Despus de extraer las muestras para los estudios bacteriolgicos se inici tratamiento emprico con ceftriaxona 2 g/d i/v, no observndose mejora despus de una semana. De la paraclnica se destacaba:

Estudio bacteriolgico de expectoracin: al directo se vieron cocos gram positivos, no obtenindose desarrollo bacteriano Baciloscopa hecha en la CHLA: en el estudio directo por IF se observaron BAAR. El cultivo confirm que se trataba de M.tuberculosis

Obtenido el resultado de la baciloscopa se indic tratamiento antituberculoso segn las normas de la CHLA, curando su tuberculosis. Actualmente permanece asintomtico, integrado a su vida social y laboral y recibiendo drogas antirretrovirales.

Comentarios. En ambos pacientes se hizo diagnstico de alta sospecha de tuberculosis pulmonar por el hallazgo de BAAR en el estudio directo de expectoracin, lo que fue confirmado posteriormente por el desarrollo de Mycobacterium tuberculosis en el cultivo. En ambos casos la forma de presentacin de la tuberculosis pulmonar fue atpica. En el primer caso el patrn radiolgico fue de infiltrados bilaterales localizados preferentemente en tercios medios de los campos pulmones y en el segundo la condensacin observada se topografiaba en el campo pulmonar inferior. El primer enfermo no conoca su condicin de infectado VIH y el diagnstico de tuberculosis condujo a solicitar ese estudio serolgico. En el segundo caso el razonamiento fue inverso. Tratndose de un paciente infectado por el VIH y sabiendo la alta frecuencia de esta complicacin en la poblacin de infectados por ese virus, se solicitaron baciloscopas seriadas que confirmaron la sospecha etiolgica de la enfermedad pulmonar.

En pacientes severamente inmunodeprimidos por el VIH con frecuencia se observan formas atpicas de tuberculosis pulmonar. A diferencia de lo que ocurre en la poblacin general adulta, donde habitualmente la tuberculosis se localiza en el segmento posterior del lbulo superior y con menos frecuencia en el segmento apical (o dorsal) del lbulo inferior, en aquella poblacin es frecuente observar lesiones topografiadas en los segmentos basales. Este hecho puede tener 2 explicaciones patognicas, ambas relacionadas con el estado inmunitario. Cuando la inmunidad celular est severamente comprometida, la infeccin tuberculosa reciente puede no ser controlada y evolucionar a enfermedad. La segunda eventualidad es la reinfeccin exgena, hecho que raramente ocurre en el inmunocompetente, pero es frecuente en inmunodeprimidos por VIH. Por ambos mecanismos la tuberculosis en SIDA puede adoptar la forma infantil, de topografa basal. Otras caractersticas de la tuberculosis pulmonar en SIDA, tambin vinculadas a la inmunodepresin, son: la alta frecuencia de formas miliares y extrapulmonares, la tendencia a no formar caseum y por tanto no cavitarse, la poca sensibilidad de los estudios baciloscpicos al directo, la constitucin de granulomas atpicos o la no formacin de los mismos, el hecho de no evolucionar a la fibrosis y la alta frecuencia con que los test cutneos con tuberculina son falsamente negativos. La atipa con que se presenta la tuberculosis en el infectado VIH hace que se la deba buscar, cualquiera sea el cuadro complicativo febril que tenga el paciente.