PROCESO DE CUIDADOS: VALORACIN ENFERMERA

Registros para la Valoracin Enfermera Grupo Valoracin

Marzo 2009

Edita: Consejera de Salud y Servicios Sanitarios Gobierno del Principado de Asturias Gua disponible en: http://www.asturias.es/portal/site/astursalud Coordinadora: Rosario Fernndez Flrez Responsable Funcional del rea de Enfermera del Proyecto EDESIS Direccin General de Calidad e Innovacin en los Servicios Sanitarios Consejera de Salud y Servicios Sanitarios. Principado de Asturias Autores: Grupo Valoracin Direccin General de Calidad e Innovacin en los Servicios Sanitarios Consejera de Salud y Servicios Sanitarios. Principado de Asturias Se relacionan en Apndic Imprime: Asturgraf, S.L. ISBN: 978-84-694-0800-1 D.L.: AS - 6201 / 2010

ndice
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valoracin Enfermera del Paciente al Ingreso. Estancia mayor de cinco das . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Documento de Valoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gua para la cumplimentacin de la Valoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Campos obligatorios: Valoracin en las primeras 24 horas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Campos obligatorios: Valoracin al cuarto da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escala de Braden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escala EVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escala St. Thomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ndice de Barthel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valoracin Enfermera del Paciente al Ingreso. Estancia 24-72 horas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Documento de Valoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gua para la cumplimentacin de la Valoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Campos obligatorios: Valoracin en las primeras 24 horas o el da de la intervencin en pacientes quirrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escala de Braden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escala EVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escala St. Thomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ndice de Barthel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valoracin del paciente preintervencin y postintervencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formulario Comprobacin Preintervencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formulario Comprobacin Postintervencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formulario Criterios de alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apndice I: Componentes del Grupo Valoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apndice II: Componentes del Grupo Cuidados Quirrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apndice III: Profesionales que han participado en el pilotaje y revisin de los distintos modelos de valoracin 5 7 9 13 21 22 29 32 33 33 35 37 41 48 53 56 57 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83

Introduccin
El Proyecto de Implantacin de Metodologa Enfermera de la Direccin General de Calidad e Innovacin de los Servicios Sanitarios de la Consejera de Salud y Servicios Sanitarios tiene como objetivo unificar el mtodo de gestin de cuidados en todos los Centros Sanitarios de Asturias, as como la estandarizacin de los tratamientos de enfermera. Adems se pretende la normalizacin de la documentacin de la Historia Clnica en la que las enfermeras recogen informacin. Para estandarizar el Proceso de Cuidados se comienza por la Valoracin de Enfermera, primera fase de la Metodologa Enfermera. En esta etapa se trata de recoger y registrar la informacin necesaria para diagnosticar las necesidades de cuidados de las personas. Para realizar este trabajo de normalizacin de la Valoracin Enfermera al Ingreso del Paciente se forma un grupo -Grupo Valoracin- compuesto por, al menos, un enfermero de cada Hospital. Se comienza por consensuar los resultados a conseguir con el nuevo instrumento. Se decide disear un documento que gue a la enfermera en la recogida de datos y que ha de cumplir los siguientes criterios: Que contribuya al desarrollo profesional de la enfermera ayudando a los profesionales a considerar al paciente desde una perspectiva holstica. Que facilite el Diagnstico Enfermero, para lo que se estructura segn los Dominios de la taxonoma NANDA II Que no recoja menos informacin que el documento actual de cada centro. Que se ajuste a los Estndares de la Joint Comission International . Que incluya escalas validadas para medir determinadas situaciones de los pacientes. Que explore el riesgo de suicidio, conforme a la recomendacin de Psiquiatra de Enlace. Que identifique el riesgo social para su posible derivacin a la trabajadora social. En el formato electrnico se determinan campos obligatorios que pretenden garantizar: La visin general, si no integral, de las necesidades de cuidado del paciente. Procurando incluir al menos un campo de cada Dominio contemplado en el registro que se est manejando. La seguridad del paciente. Incluyendo como campos obligatorios todos aqullos que determinan las necesidades relativas a este mbito. La estandarizacin de la calidad. Satisfaciendo los requisitos para la acreditacin de la Joint Comission International. Cobertura de otra informacin indispensable para prestar cuidado.
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Una vez realizada y pilotada esta Valoracin surge la necesidad de adaptarla a la edad de los pacientes y al tiempo de permanencia de stos en el Hospital, por lo que se realizan los siguientes documentos: Valoracin al ingreso del paciente, para pacientes con estancia prevista de ms de cinco das. Valoracin al ingreso del paciente. Estancia 24-72 horas, para pacientes con este periodo de estancia prevista. Valoracin peditrica al ingreso. Nios de 0 a 24 meses. Valoracin peditrica al ingreso. Nios de 2 a 14 aos. En estas cuatro valoraciones se exploran signos y sntomas de los Diagnsticos de Enfermera prevalentes en Atencin Especializada. Aunque estn implementadas, tanto en formato papel como en la Historia Clnica Electrnica, se presentan en esta Gua para hacer ms fcil su revisin. Se presentan tambin dos formularios, Comprobacin Preintervencin y Comprobacin Postintervencin, implementados solamente en formato electrnico, en los que los datos no se relacionan con los Diagnsticos de Enfermera: El primero recoge la informacin necesaria para comprobar que los pacientes estn en condiciones de que se les practiquen intervenciones quirrgicas, de ciruga ambulatoria o pruebas diagnsticas o de tratamiento en Hospital de Da, y el segundo la relativa al estado del paciente cuando se recepciona en la unidad, ya sea esta de corta estancia, reanimacin o unidad de hospitalizacin, para detectar necesidades de cuidados inmediatas y su posterior seguimiento. Se form para ello un grupo de trabajo Grupo Normalizacin de la Documentacin de las Unidades de Corta Estancia-, que elabor estos formularios. Todos estos documentos son fruto del conocimiento y experiencia de los profesionales del Grupo Valoracin y del Grupo Cuidados Quirrgicos, que, durante varias sesiones de trabajo, lograron consensuar registros adaptados a sus necesidades de informacin teniendo en cuenta los recursos de los que se dispone en nuestros Hospitales. Es una satisfaccin presentar esta documentacin en la presente Gua, cuya publicacin tiene el propsito de ayudar al profesional clnico en su utilizacin para mejorar el proceso de recogida de datos, facilitar el Diagnstico de Enfermera y aumentar la calidad de los cuidados. Este trabajo no hubiese sido posible sin la colaboracin del Servicio de Salud del Principado de Asturias, la implicacin de los Directores de Enfermera de los Hospitales y de los profesionales que han participado en la revisin de este trabajo y han aportando sus conocimientos para adaptar el contenido de este documento a las necesidades de cuidados de sus pacientes. Nuestro especial agradecimiento a las enfermeras que han pilotado la Valoracin al Ingreso del Paciente, gracias a cuyo trabajo se ha podido implementar estas herramientas de Valoracin Enfermera.

Rosario Fernndez Flrez

VALORACIN ENFERMERA DEL PACIENTE AL INGRESO

Registro y Gua de cumplimentacin para la valoracin del paciente adulto que ingresa con una estancia prevista de ms de cinco das de duracin
Abril 2009

VALORACIN ENFERMERA
DOMINIO 1: Promocin de la salud

DOMINIO 2: Nutricin

DOMINIO 3: Eliminacin

DOMINIO 4: Actividad-reposo

DOMINIO 5: Percepcin-cognicin

DOMINIO 6: Autopercepcin

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DOMINIO 7: Rol-relaciones

DOMINIO 8: Sexualidad

DOMINIO 9: Afrontamiento-tolerancia al estrs

DOMINIO 10: Principios vitales

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DOMINIO 11: Seguridad

DOMINIO 12: Confort

DOMINIO 13: Crecimiento-Desarrollo

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GUA PARA LA CUMPLIMENTACIN DE LA VALORACIN ENFERMERA DEL PACIENTE AL INGRESO

ESTANCIA SUPERIOR A CINCO DAS

INTRODUCCIN La Valoracin es la etapa inicial del Proceso de Atencin de Enfermera. Es la base de todas las siguientes y tiene como objetivo la recopilacin exacta y completa de todos los datos necesarios para diagnosticar las necesidades de cuidado de la persona. Dentro del proyecto de Implantacin de Metodologa Enfermera, el Grupo Valoracin (compuesto por un enfermero experto de cada hospital) ha elaborado esta Valoracin Enfermera al ingreso del paciente por el mtodo de consenso. Este instrumento ha sido pilotado en todos los hospitales de Asturias por 147 enfermeros en 845 pacientes. Se ha recogido, mediante encuesta, la opinin de estos profesionales en cuanto a la factibilidad de este modelo de Valoracin, para lo que se ha evaluado:
La La El

claridad del formato claridad del contenido tiempo de cumplimentacin

Y las ventajas que puede proporcionar el formato, para lo cual se ha valorado:

Si Si Si

facilita la visin integral del paciente facilita el Diagnstico Enfermero recoge datos tiles para otros profesionales.

Del anlisis de datos obtenidos se concluye que se ha diseado una herramienta vlida y ampliamente aceptada ya que los profesionales manifestaron que la consideran necesaria, que les facilita la visin global de paciente, que les facilita el diagnstico de enfermera, que tienen capacidad para llevarla a cabo y que aporta valor aadido, ya que recoge datos tiles para otros profesionales. Se ha revisado, de acuerdo con los resultados obtenidos, el documento inicial y se han introducido aquellas sugerencias de los enfermeros que no se oponen a los criterios que se determinaron para el diseo de la nueva herramienta de Valoracin, que fueron los siguientes: Que contribuya al desarrollo profesional de la enfermera ayudando a los profesionales a tener una visin integral del paciente, contemplando todos los aspectos de salud, tanto fsicos como psicolgicos, socioculturales y espirituales, de manera que ponga en valor la contribucin de los enfermeros a la mejora de la salud integral de las personas. Que facilite el Diagnstico Enfermero, para lo cual se ha hecho un anlisis de los D. E. que se estn utilizando en Atencin Especializada en Asturias y se han seleccionado los que con ms frecuencia presentan los pacientes al ingreso as como los que suelen presentar durante el mismo, se han analizado los sntomas y signos (Caractersticas Definitorias) de cada uno de ellos y las causas ms frecuentes (Factores Relacionados) y se han diseado las preguntas que los identifican. Que no recoja menos informacin que la hoja actual de cada centro, para ello se han analizado las que se estn utilizando en los distintos Hospitales* y se ha determinado los aspectos relacionados con la salud que se vienen recogiendo en ellas. Estos puntos se hacen constar en la nueva Hoja de Valoracin. Que se ajuste a las normas exigidas por Joint Comission International para la acreditacin de calidad de la historia clnica, proceso que se est llevando a cabo en algunos Hospitales.
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Incluye las siguientes escalas validadas: Escala de Braden Bergstrom (Valoracin del riesgo de UPP), recomendada por el Protocolo para la deteccin y prevencin de lceras por presin de la Consejera de Salud y Servicios Sanitarios de Principado de Asturias Escala EVA (Visual analgica graduada numricamente para Valoracin de la intensidad del dolor), recomendada en el PCAI Dolor Crnico Musculoesqueltico Se exploran tambin, en los distintos Dominios, todos los puntos de la escala St. Thomas Hospital modificada. (Valoracin de riesgo de cadas) En el registro electrnico se dispone adems de la escala de Barthel (Valoracin de Actividades bsicas de la vida diaria) En el Anexo de esta gua se adjuntan estas escalas. Que explore el riesgo de suicidio, conforme a la recomendacin de Psiquiatra de Enlace. Que identifique el riesgo social, para su posible derivacin a la trabajadora social, intervencin que habitualmente vienen haciendo los enfermeros. Que el registro, en formato papel, no exceda de dos folios.
(*) De todos los Hospitales que aportaron la informacin en su momento.

GUA PARA LA CUMPLIMENTACIN DEL REGISTRO DE VALORACIN DEL PACIENTE AL INGRESO Han de cumplimentarse todos los valores del registro puesto que la informacin que recoge es la mnima necesaria para dar un cuidado integral de calidad. Si no se puede recoger alguno de los datos se justificar en las observaciones del Dominio correspondiente. La estructura general del registro es la siguiente:
Se

trata de un de un registro semiestructurado con puntos cerrados y abiertos de forma que su cumplimentacin resulte gil y clara. datos administrativos, datos referentes al ingreso actual y aquellos antecedentes de salud que pueden ser de inters para los enfermeros y, aunque consten ya en otras partes de la historia, parece conveniente que figuren en este registro. datos de la salud del paciente, tanto objetivos como subjetivos, orientados al diagnstico de las necesidades de cuidados. organizacin de los datos se hace con enfoque enfermero, en base a los Dominios de la Taxonoma NANDA II, puesto que resulta ms til para llegar a Diagnstico que la estructura de Necesidades Bsicas de V. Henderson o la de Patrones Funcionales de M. Gordon (en la que se basa). de cada Dominio hay puntos que suelen hacer referencia a la presencia de un signo o sntoma (Caracterstica Definitoria) de cada Diagnstico de Enfermera explorado, seguido de los posibles factores relacionados ms habituales. En formato papel en el primer caso el punto va seguido de las casillas SI NO y se debe sealar con una X la casilla que corresponda y en caso que se detecte una alteracin se sealar con una X la casilla del punto que se relacione. Ejemplo: Dificultad para la deglucin: SI NO Slidos Lquidos En caso de que exista dificultad, se sealar si es a slidos o a lquidos.

Recoge

Recoge La

Dentro

En

la parte inferior de cada Dominio se cuenta con un espacio para anotar observaciones.

En formato papel, a continuacin de este espacio figura otro campo en el que constan los Diagnsticos Enfermeros del Dominio y que se han identificado como comunes para todos los Hospitales. Con letra negrita figuran los que se exploran en la Hoja de Valoracin y en texto normal aquellos que no se exploran, dado que no los presentan la mayora de pacientes que ingresan en nuestros centros pero que deben ser tenidos en cuenta, como por ejemplo Deterioro de la mucosa oral, o Conflicto en la toma de decisiones. El enfermero elegir aqullos que, segn su juicio clnico, presenta su paciente.
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En formato informatizado, el programa ofrecer al terminar la Valoracin una serie de diagnsticos que se derivan de ella y el enfermero tendr que seleccionar aqullos que, segn su juicio clnico, presenta su paciente.
La

Valoracin debe hacerse en las primeras 24 horas del ingreso. Sin embargo, algunos aspectos, como por ejemplo las relaciones familiares, slo se pueden valorar cuando exista una relacin de confianza entre el enfermero y el paciente. En estos casos el juicio diagnstico estar basado en la observacin de manifestaciones verbales y no verbales del paciente y las preguntas concretas que har el enfermero se adaptarn a las distintas situaciones que surjan con cada persona, no pudiendo estandarizarse. En formato papel estos campos figuran sombreados en azul y se valorarn al cuarto da de estancia del paciente, en turno de maana, anotndose en la planificacin de cuidados esta actividad: Completar Valoracin Enfermera el da XX, en turno de maana.

Si despus del da planificado sigue habiendo circunstancias que aconsejen aplazar la valoracin de estos puntos, se registrar una nueva fecha explicando en Observaciones de Enfermera el criterio que aconseja esta decisin. En formato informatizado se ha dividido el formulario en dos partes. Estos campos figuran en la segunda parte. Para garantizar su cumplimentacin se planificar la intervencin Documentacin (Registro de los datos pertinentes del paciente en una historia clnica) para que aparezca en la agenda de cuidados en el cuarto da de ingreso y permanecer en el plan de cuidados hasta que se efecte esta parte de la Valoracin. Si no pueden recogerse estos datos se comentar en Observaciones de Enfermera la situacin de paciente que impide cumplimentarla Es imprescindible que estos valores se cumplimenten, puesto que son los que dan ms valor aadido a la Valoracin Enfermera. Tambin, en formato papel, figuran puntos enmarcados con un recuadro . Estos datos, no se valoran con preguntas concretas pero deben de considerarse en el momento de hacer la Valoracin inicial (Ejemplo Dominio 9)
Finaliza

recogiendo la opinin del paciente sobre lo que para l es ms importante e identificando a la persona de la que se recogen los datos (paciente, esposa, hijo), el nombre y apellidos del enfermero que la cumplimenta, la fecha y la firma.

CUMPLIMENTACIN DEL REGISTRO DE VALORACIN AL INGRESO DEL PACIENTE La recogida de datos para la Valoracin del paciente se har mediante los siguientes mtodos: Entrevista Exploracin fsica Observacin Escalas y cuestionarios Este formato estandarizado no se trata de una encuesta a cubrir o un impreso a rellenar, pretende ser una gua que ayude al enfermero en la recogida de aquellos datos ms significativos de los problemas de salud de la persona para detectar sus necesidades de cuidados y as facilitar el Diagnstico Enfermero. La tcnica de entrevista es imprescindible para recoger datos sobre la salud del paciente. La fuente de stos puede ser la propia persona, su familia o personas de su entorno. La entrevista debe efectuarse en un ambiente lo ms relajado e ntimo posible, para lo que debe pedirse a los compaeros de habitacin y familiares que salgan de la estancia (si es posible) mientras la realizamos. El paciente puede estar acompaado de un familiar, preferentemente el cuidador principal, si se cree conveniente o l lo prefiere. Hay que tener en cuenta que de cmo se desarrolle este primer contacto va a depender en gran medida la relacin teraputica que se establezca con la persona; por lo que debe procurarse una acogida clida; se utilizar un lenguaje ni demasiado tcnico ni demasiado coloquial, las preguntas deben realizarse dando tiempo a contestar, sin aadir comentarios y sin dirigir las respuestas.
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Se considerar tanto las respuestas verbales como las no verbales del paciente y la coherencia entre ambas. Al comenzar, se llamar al paciente por su nombre, se le informar del objetivo de la entrevista, nos presentaremos e informaremos que puede dejar de contestar a las preguntas que l decida. El registro consta de los siguientes apartados: Datos administrativos: Se consignarn, si es posible, dos telfonos (1 el que la familia elija para ser localizada, 2 el del domicilio del paciente). Se confirmar con una X en la casilla correspondiente que tiene colocada la pulsera de identificacin, que se ha entregado la documentacin escrita pertinente (en aquellos centros que as lo tienen establecido) y que se le ha informado del funcionamiento de la unidad. Se registrarn, tambin, los efectos personales entregados en custodia al Hospital y/o a su responsable directo (trabajador social, seguridad, enfermero) Ingreso actual: En Motivo se har constar la razn por la que el paciente dice que acudi al Hospital (dolor, fiebre, accidente, para operarse); en Diagnstico mdico se registrar el que se le hace al paciente al ingreso; en cuanto a la Procedencia se reflejar de dnde viene: domicilio, urgencias, otra unidad, otro hospital etc.; y las Constantes vitales sern las que se tomen al paciente una vez acomodado en su habitacin, si no hay signos o sntomas que hagan aconsejable tomrselas en el momento del ingreso. Antecedentes de salud: Se researn las enfermedades anteriores crnicas o agudas y las intervenciones quirrgicas ms importantes. En el punto Cadas previas, se constatar el nmero de cadas sufridas en los ltimos 12 meses. Los Hbitos txicos se refieren al consumo de tabaco, alcohol o drogas. Se reflejar el tipo de Alergia que manifieste el paciente o conste en cualquier documento. Si es portador de alguna ostoma se registrar el tipo. La Medicacin en el domicilio se refiere al tratamiento mdico que viene realizando y su pauta de administracin. Si el paciente no conoce alergias se escribir No conocidas al ingreso o si no ha sufrido cadas en el ltimo ao o no tiene ninguna ostoma o bien no est tomando ningn tratamiento mdico, se har constar NO para asegurar que el punto ha sido valorado.

VALORACIN ENFERMERA Dominio 1: Promocin de la salud. Se valora cmo cuida su salud la persona. Si el paciente tiene algn tipo de rgimen teraputico (farmacolgico, ejercicio, dieta o revisiones mdicas o de enfermera) se sealar su cumplimento marcando con una X la casilla correspondiente de la opcin SI NO En caso de que no tenga prescrito, por ejemplo, dieta y ejercicio, se har constar en observaciones Slo tratamiento farmacolgico y revisiones. Se especificar despus la causa del incumplimiento (Dficit de Conocimientos o Complejidad del Rgimen Teraputico).sealando con una X a que tipo de tratamiento nos estamos refiriendo F , E , D , R (Farmacolgico, Ejercicio, Dieta, Revisiones) Dominio 2: Nutricin. Se valora si la ingestin de nutrientes es adecuada para la persona y los problemas que puede tener sta para realizar esta funcin. En Tipo de dieta habitual se har constar si sta es normal (la que es completa en cuanto a nutrientes y cocinada sin particularidades) o si existen restricciones dietticas (sin sal, 1800 caloras, 60 gr. de protenas,...). Se especificar tambin la textura (blanda, turmix, con espesantes); si no se hace se entiende que es normal. Tambin se researn las preferencias del paciente. Ejemplo: Turmix 1800 cal. no toma pescados, o vegetariana, o sin carne de cerdo. Los criterios bajo peso, normo peso, sobre peso y obesidad se deducirn del IMC, cuya frmula es: [Peso (kg)] / [altura (m)]2. Se dispondr en las unidades de tablas para calcularlo y clasificarlo en los conceptos mencionados. En Dieta prescrita debe recogerse la que se le ha de administrar en el hospital. Si el paciente tiene suplementos nutricionales, han de especificarse en observaciones De la presencia de Vmitos/nuseas debe valorarse su repercusin sobre la nutricin. El estado de hidratacin de la piel y las mucosas son datos que valoran las adecuadas captacin y absorcin de lquidos.
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Dominio 3: Eliminacin. Se valoran los problemas de la persona en relacin a la excrecin de los productos de desecho del sistema urinario y gastrointestinal, as como su patrn de eliminacin. Se determinar qu tipo de problema tiene el paciente y se sealar la causa. Si no tiene ninguno se marcar NO con una X en la casilla correspondiente. El hbito intestinal se refiere al que mantiene la persona en su domicilio. Dominio 4: Actividad/reposo. Se valoran las dificultades que puede tener la persona para realizar actividades que impliquen movimiento y consumo de energa (moverse, autocuidado, mecanismos cardiovasculares que apoyen la actividad/reposo, ocio) as como la percepcin de la calidad y cantidad del sueo. En el punto Se levanta descansado se resear la sensacin del paciente. Respecto a las ayudas que utiliza para dormir se researan tanto las farmacolgicas como las no farmacolgicas. En Autonoma para la vida diaria se dejar constancia del grado de dependencia del paciente, en el momento del ingreso y se sealar con una X la causa en las casillas correspondientes. Dominio 5: Percepcin/cognicin. Se valora cmo procesa la persona la informacin (atencin, orientacin, cognicin, comunicacin) Nivel de conciencia: El punto hipervigilante se sealar cuando la persona tenga la sensacin subjetiva de claridad mental, que no necesariamente implica mayor rendimiento o mejora real de la atencin. Se acompaa de un incremento de la actividad motora y/o verbal. Contenido del pensamiento distorsionado (ideas delirantes), se puede obtener informacin de tres modos: La persona lo verbaliza. Por ejemplo si piensa que le quieren matar puede comentar: Me paso toda la noche en vigilia, no vaya a ser que me pillen en un renuncio. A travs de la observacin de los comportamientos del paciente: Puede manifestar comportamientos defensivos o violentos (por ejemplo cuando la persona se siente atacada), ritualista (en caso de obedecer a rdenes internas), de desconfianza (en caso de sentir persecucin o celos) Preguntando si hay alguna idea que ltimamente le ronde la cabeza o le preocupe especialmente, o si se siente especial o diferente del resto de la gente, y si es as por qu motivo Las ideas delirantes ms usuales son: Depresivas (hipocondra, culpa), de perjuicio (le vigilan le estn persiguiendo), mstica (es elegido de Dios, tienen una misin especial para la humanidad; est posedo), de grandeza (es una persona influyente), celotipia (de celos, su pareja le engaa), ertica (alguien muy importante est enamorado de l) No deben confundirse los delirios (contenido del pensamiento) con trastornos de la percepcin o alucinaciones (toma de conocimiento de los datos sensoriales de nuestro mundo. No se originan en el ambiente sino en el cerebro del propio individuo). Las ms frecuentes son las auditivas, pero tambin pueden ser visuales, olfativas, gustativas, tctiles o cenestsicas. En el espacio Especificar se consignar, en caso de que SI se detecte distorsin del contenido del pensamiento/ideas delirantes, cules son los signos que presenta la persona. Si es una verbalizacin debe recogerse lo que dice textualmente, escribindolo entrecomillado: no hable tan alto, nos estn escuchando En Dificultades para el aprendizaje, si existiesen, se especificar lo ms concretamente posible en qu consisten (retraso mental, entiende conceptos sencillos, le impide asumir su autocuidado) Dominio 6: Autopercepcin. Se valora el concepto que tiene la persona de s misma (cmo se ve) explorando su estado de nimo, su autoestima y los problemas que pueden presentarse en relacin a cambios en la imagen corporal. El Estado de nimo/emocional se refiere al que la persona manifiesta ahora, en el momento del ingreso, por lo que va enmarcado . Se har constar el que dice que tiene y no el que observa el enfermero. Si no coinciden se anotar en Observaciones. Para recoger este dato pueden ofrecerse al paciente los valores que constan en el registro para que l mismo determine cuales son los que mejor definen su estado de nimo en ese momento. Hay que tener en cuenta que puede sealar ms de uno. Ejemplo: Respecto a su estado de nimo en este momento usted dira que esta tranquilo, triste, preocupado, ansioso. El paciente puede decir que est triste y preocupado En el apartado Ha habido o se prevn cambios en su cuerpo se deben sealar aquellos que constituyen problema para el paciente o los que puedan surgir por intervenciones quirrgicas, tratamientos (mastectoma, colostoma, prdida de cabello por quimioterapia,) de los que el paciente puede estar informado o no, por lo que este punto puede ser valorado al ingreso o al cuarto da.
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Dominio 7: Rol-relaciones. Se valora el papel que tiene la persona dentro de su estructura familiar y los problemas que pueden surgir con relacin a la enfermedad. Si el paciente est institucionalizado se har constar en el punto con quin vive En el punto Cuidador principal se anotar el nombre de ste y el parentesco con el paciente. En Valoracin cuidador principal1 se researn las dificultades de ste para el cuidado del paciente y la necesidad de ayuda de la trabajadora social. As mismo se pedir la colaboracin de sta cuando el paciente no tenga quin le cuide al alta, o si las personas que dependen de l necesitan ayuda durante el ingreso. En los Diagnsticos Enfermeros asociados a este dominio se hace referencia a la Complicacin Potencial Riesgo Social para identificar estas situaciones o cualquier otra en la que se precise la intervencin del trabajador social. Dominio 8. Sexualidad. Se valora cmo afecta a la persona en este campo la enfermedad crnica, la ciruga o ciertos tratamientos. Si el paciente manifiesta que quiere recibir ayuda en este campo, se anotar la respuesta en el apartado Observaciones de este Dominio, as como las preocupaciones o inquietudes que manifieste respecto a este tema y se generar la intervencin oportuna en el plan de cuidados. Dominio 9: Afrontamiento-tolerancia al estrs. Se valora la forma en que la persona hace frente a su situacin de salud. Expresa sentimientos y/o se observan signos de preocupacin por su situacin, se valorar en el momento del ingreso aunque como cualquier otra situacin, pueden variar durante el mismo. Este dominio est ntimamente relacionado con el 6, puesto que la forma en que cada persona afronta los acontecimientos tiene que ver con el concepto que tiene de s misma, de este modo los problemas aqu detectados pueden ser causa de los recogidos en el dominio 6 y viceversa. Dominio 10: Principios vitales. Se valoran aquellas creencias que tienen un valor intrnseco para la persona. Dominio 11. Seguridad. Se valoran aquellas situaciones o circunstancias que pueden ser causa de la prdida de la seguridad fsica, lesin o trastorno de la proteccin del sistema inmunitario. En los puntos que se valora el Riesgo (riesgo de cadas, riesgo de lesionar a otros) cuando se responde NO, se entiende que en el momento de la valoracin no se recogen datos en este sentido, no que el riesgo no exista. Los puntos que se han considerado para determinar el riesgo de cadas, son los contenidos en la escala de St. Thomas modificada, que se exploran en distintas partes de la valoracin como a continuacin se detalla. ESCALA PARA LA VALORACIN DEL RIESGO DE CADAS 1 Tiene historia de cadas previas o ha ingresado por una cada? (Antecedentes de salud). 2 Est agitado, confuso, desorientado? (Dominio 5: Percepcin-cognicin). 3 Oye o ve mal? (Dominio 5. Percepcin-cognicin). 4 Necesita acudir con frecuencia al aseo, o es incontinente? (Dominio 3: Eliminacin) 5 Tiene dificultades para caminar y/o incorporarse? (Dominio 4: Actividad, reposo). En Riesgo de lesionarse o lesionar a otros, si existen intentos previos o verbalizacin de intenciones y/o en el Dominio 6 se observan problemas de autoestima, se pueden hacer preguntas como Cul cree usted que es la solucin a sus problemas?
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Dominio 12: Confort. Se valoran las causas que impiden con ms frecuencia la sensacin de bienestar fsico. Se dispondr de la escala EVA para la valoracin del dolor. Dominio 13: Crecimiento-desarrollo. No se estn utilizando Diagnsticos relacionados con este dominio; se valoraran los aspectos y circunstancias que puedan influir en el aumento de las dimensiones fsicas, maduracin de los sistemas orgnicos y logro de las tareas de desarrollo acorde con la edad. Como resumen final de la Valoracin Enfermera se termina con las preguntas Quiere comentar algo que no hayamos hablado? y De todo lo dicho qu es para usted lo ms importante?. A continuacin, el enfermero se despedir del paciente quedando a su disposicin.

CAMPOS OBLIGATORIOS DE LA VALORACIN ENFERMERA AL INGRESO La elaboracin del Registro de Valoracin del Paciente al Ingreso se decidi hacer de forma que incluyese nicamente los criterios de valoracin mnimos para garantizar un cuidado de calidad. Es evidente por tanto que para cumplir con ste estndar de calidad ha de cumplimentarse el registro completo. En la prctica, sin embargo, puede resultar imposible conocer los valores de ciertos campos dentro del periodo a tal efecto establecido (primeras 24 horas de ingreso o cuarto da del mismo). Surge por tanto la necesidad de determinar unos campos obligatorios. La cumplimentacin de estos campos, aunque insuficiente para dar el cuidado de calidad del que antes hablbamos, permite al enfermero hacer una primera valoracin operativa de las necesidades del paciente y desarrollar su trabajo con eficacia. Lgicamente se entiende que el resto de los campos se cumplimentar tan pronto como sea posible. En un principio, se haban propuesto como criterios para determinar que campos seran campos obligatorios los siguientes: 1. La visin general, si no integral, de las necesidades de cuidado del paciente. Pretendiendo incluir al menos un campo de cada Dominio contemplado en el registro que se est manejando. 2. La seguridad del paciente. Incluyendo como campos obligatorios todos aquellos que determinan las necesidades relativas a este mbito. 3. La estandarizacin de la calidad. Satisfaciendo los requisitos para la acreditacin de la Joint Comission International. 4. Cobertura de otra informacin indispensable para prestar cuidado. As pues los puntos que se han determinado como obligatorios son los siguientes: VALORACIN EN LAS PRIMERAS 24 HORAS Dominio 1: Cumplimiento del rgimen teraputico (Criterio 1) Dominio 2: Intolerancias alimentarias (Criterio 2) Dificultad para masticar (Criterio 2, 3) Dificultad para deglutir (Criterio 2,3) Vmitos y nauseas (Criterio 4) Piel y mucosas factor de riesgo para el desarrollo de UPP- (Criterio 2) Se ha discutido el incluir el punto Alteracin del apetito e IMC como criterios para valorar el riesgo nutricional, pero en la prctica hay muchos pacientes a los que no se puede pesar ni tallar. Dominio 3: Incontinencia urinaria factor de riesgo para el desarrollo de UPP- (Criterio 2) Incontinencia fecal factor de riesgo para el desarrollo de UPP- (Criterio 2)
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Dominio 4: Escala de Barthel. En el formato papel corresponde al cuadro Autonoma para la vida diaria (Criterio 4) Paresias/plejias factor de riesgo para el Riesgo de cadas- (Criterio 2,3) Amputaciones factor de riesgo para el Riesgo de cadas- (Criterio 2,3) Prtesis factor de riesgo para el Riesgo de cadas- (Criterio 2,3) Dificultad respiratoria (Criterio 4) Dominio 5: Nivel de conciencia (Criterio 4) Orientado (Criterio 4) Dificultad para comunicarse (Criterio 4) Dominio 10: Tiene alguna creencia religiosa o cultural que le gustara que tuvisemos en cuenta durante su hospitalizacin (Criterio 4) Dominio 11: Sonda vesical factor de riesgo para el Riesgo de infeccin - (Criterio 2,3) Va venosa factor de riesgo para el Riesgo de infeccin - (Criterio 2,3) Escala de Braden factor de riesgo para el desarrollo de UPP- (Criterio 2,3) Piel ntegra factor de riesgo para el desarrollo de UPP- (Criterio 2,3) Riesgo de cadas (Criterio 2, 3) Riesgo de aspiracin (Criterio 2,3) Incapacidad para eliminar las secreciones (Criterio 3) Dominio 12: Tiene dolor y/o malestar (Criterio 3) VALORACIN AL CUARTO DA Entendemos que todos los puntos han de ser obligatorios. En la versin electrnica existir la opcin no es posible valorarlo de modo que se pueda recoger tambin aquellas situaciones en las que sta es la nica respuesta posible, anotando el motivo en las observaciones del Dominio. En el formato en papel se anotar, cuando proceda, el comentario no es posible valorarlo en las observaciones del Dominio correspondiente, as como la causa de esta imposibilidad. Dominio 5 Dificultad para el aprendizaje (Criterio 4) Dominio 6 Normalmente logra lo que se propone (Criterio 3) Ha habido o se prevn cambios en el cuerpo (Criterio 3) Dominio 7 Apoyo familiar (Criterio 3) Valoracin del cuidador principal (Criterio 3) Dominio 8 Su enfermedad ha influido de alguna manera en su sexualidad? (Criterio 3) Quiere recibir asesoramiento o informacin? (Criterio 3)
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Dominio 9 Se observan signos de preocupacin en relacin a perdidas de salud (Criterio 3) Duelo (Criterio 3) Expresa y/o se observa falta de conductas adecuadas o recursos para afrontar su situacin o sus consecuencias (Criterio 4)

COMENTARIOS Como se puede deducir de los campos que se han establecido como campos obligatorios, la exploracin de las necesidades de cuidados del paciente respecto a seguridad, se garantiza en las primeras 24 horas.

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Para nosotras que cuidamos, nuestros cuidados suponen que si no progresamos cada ao, cada mes, cada semana, estamos retrocediendo. Ningn sistema que no avance puede perdurar Florence Nightingale

Anexo:
Escalas para la valoracin Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (Escala de Braden) Dolor (Escala Visual Analgica del dolor) Riesgo de cadas (St. Thomas modificada) Actividades bsicas de la vida diaria (Barthel)

ESCALA BRADEN-BERGSTROM Valoracin del riesgo de UPP Indicacin: Valoracin del riesgo de deterioro de la integridad cutnea por la presencia de factores de riesgo para el desarrollo de lceras por presin (UPP). Administracin: Consta de 6 tems. Heteroadministrado. Cada tem se punta de 1(menos deseable) a 4 (ms deseable), excepto el tem friccin y rozamiento que se punta de 1 a 3. El rango de puntuacin oscila entre 6 y 23. Interpretacin: Riesgo Alto: Riesgo Moderado: Riesgo Bajo: puntuacin <13 puntuacin entre 13 y 14 si <75 aos, puntuacin 15 -16 si >75 aos, puntuacin 15 -18 Propiedades psicomtricas: Fiabilidad test-retest: 0,88 (Bernal, 2001). Esta escala ha sido validada en numerosos estudios con una sensibilidad que oscila entre el 27% y el 100%; una especificidad con valores entre 26% y 92%; un Valor Predictivo Positivo con valores entre 8,1% y 77% y Valor Predictivo Negativo con valores entre el 71% y el 100%. (Moreno Pina, 2006). Reevaluacin (segn el Protocolo para la deteccin y prevencin de las lceras por presin de la Consejera de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias): Puntuacin de la escala Braden <16 16-18 >18

Riesgo Alto/medio Bajo Sin Riesgo

Periodicidad Diaria Cada 4 das Semanal

Se proceder a una reevaluacin del riesgo, siempre que se detecten cambios relevantes en la situacin basal del paciente o lo aconseje el juicio de los profesionales encargados de su cuidado

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ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM
Puntuacin PERCEPCIN SENSORIAL Capacidad para reaccionar adecuadamente ante una molestia relacionada con la presin 1 Completamente limitada Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante estmulos dolorosos (quejndose, estremecindose o agarrndose), o capacidad limitada para sentir dolor en la mayor parte del cuerpo 2 Muy limitada Reacciona slo a estmulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto por quejidos o agitacin, o presenta un dficit sensorial que limita la capacidad para percibir dolor o molestias en ms de la mitad del cuerpo 3 Ligeramente limitada Reacciona ante rdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o que le cambien de posicin, o presenta alguna dificultad sensorial que limita la capacidad para sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades 4 Sin limitaciones Responde a rdenes verbales. No presenta dficit sensorial que limite la capacidad de sentir o manifestar dolor o malestar

HUMEDAD

Constantemente hmeda

A menudo hmeda La piel est a menudo, pero no siempre, hmeda. La ropa de la cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno

Ocasionalmente hmeda La piel est ocasionalmente hmeda: requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al da

Raramente hmeda La piel est generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados para cambios de rutina

Nivel de exposicin de la La piel se encuentra piel a la humedad expuesta a la humedad por sudoracin, orina etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente

ACTIVIDAD Nivel de actividad fsica

Encamado

En silla

Deambula ocasionalmente Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, durante el da pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o silla de ruedas

Deambula frecuentemente Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y dentro de la habitacin al menos dos horas durante las horas de paseo

Paciente constantemente Paciente que no puede encamado andar o con deambulacin muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla de ruedas

NUTRICIN Patrn habitual de ingesta de alimentos

Muy pobre Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma ms de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios con aporte protico (carne, pescado o productos lcteos). Toma poco lquido. No toma Suplementos dietticos lquidos, o est en ayunas y/o en dieta lquida o sueros ms de cinco das

Probablemente inadecuada Rara vez come una comida completa y generalmente come slo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye solo tres servicios de carne o productos lcteos por da. Ocasionalmente toma un suplemento diettico, o recibe menos que la cantidad ptima de una dieta lquida o por sonda nasogstrica

Adecuada Toma ms de la mitad de la mayora de las comidas. Come un total de cuatro servicios al da de protenas (carne, pescado o productos lcteos). Ocasionalmente puede rehusar una comida o tomar un suplemento diettico si se le ofrece, o recibe nutricin por sonda nasogstrica o por va parenteral, cubriendo la mayora de sus necesidades nutricionales

Excelente Ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehsa una comida. Habitualmente come un total de cuatro o ms servicios al da de protenas (carne, pescado o productos lcteos). Ocasionalmente come entre horas. No requiere suplementos dietticos

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ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM
Puntuacin ROCE Y PELIGRO DE LESIONES Problema Requiere de moderada a mxima asistencia en los movimientos. Es imposible levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sbanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con mxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitacin producen roce casi constante 1 Problema potencial Movilidad autnoma con dificultad o requiere una asistencia mnima. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sbanas, silla, sistemas de sujecin u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posicin en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo 2 3 No existe problema aparente Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posicin en la cama o la silla 4

MOVILIDAD Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo

Completamente inmvil No realiza ni ligeros cambios en la posicin del cuerpo o las extremidades sin asistencia

Muy limitada Realiza cambios mnimos y ocasionales de la posicin del cuerpo o las extremidades, pero es incapaz de realizar de forma independiente, cambios frecuentes y significativos

Ligeramente limitada

Sin limitaciones

Realiza frecuentes Realiza cambios mayores aunque ligeros cambios y frecuentes en la en la posicin del cuerpo posicin sin asistencia o de las extremidades de forma independiente

Bibliografa: Escalas e instrumentos para la valoracin en atencin domiciliaria. Valencia: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat, (2006) Protocolo para la deteccin y prevencin de las lceras por presin. Oviedo. Consejera de Salud y Servicios Sanitarios. Gobierno del Principado de Asturias, (2008)

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ESCALA VISUAL ANALGICA GRADUADA NUMRICAMENTE PARA LA VALORACIN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR Indicacin: Valoracin de la intensidad del dolor. El dolor es siempre subjetivo. La escala analgica visual permite una determinacin consistente en esa subjetividad, pero no comparar las subjetividades de distintas personas. Fue desarrollada por Hiskisson en 1974. Administracin: Autoadministrada heteroadministrada. La escala visual analgica es una lnea de 100 mm. que mide la intensidad del dolor. El extremo izquierdo de la raya representa la ausencia de dolor mientras que su extremo derecho representa el peor dolor imaginable. La escala de graduacin numrica de intensidad de dolor (NRS) aade una graduacin numrica donde 1 es el valor no dolor y 10 es el peor dolor imaginable. Interpretacin: Permite comparar las puntuaciones del dolor en el mismo sujeto en diferentes secuencias temporales. Propiedades psicomtricas Fiabilidad test-restest r= 0,947, CCI = 0,97. Ha mostrado buena sensibilidad al cambio en dolor postoperatorio (Lzaro, 2003) y en pacientes tratados con TENS (Paice, 1997)

ESCALA VISUAL ANALGICA GRADUADA NUMRICAMENTE PARA LA VALORACIN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR (EVA) Este cuestionario es muy simple. Se refiere a la intensidad del dolor que est usted padeciendo hoy. El extremo izquierdo de la raya representa la ausencia de dolor, es decir, aquella situacin en la que no le duele absolutamente nada. El extremo derecho de la raya representa el peor dolor imaginable. Debe indicar la intensidad del dolor que est padeciendo hoy realizando una marca en la lnea.

No dolor

Insoportable

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Escalas e instrumentos para la valoracin en atencin domiciliaria. Valencia: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat, 2006

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ESCALA PARA LA DETECCIN DEL RIESGO DE CADAS Segn revisin sistemtica del Instituto Joanna Briggs sobre escalas para la evaluacin del riesgo de cadas, no existe ninguna que identifique a los pacientes que no tienen riesgo de caerse. (Joanna Briggs Best practice 1998;2(2):1-6). Se ha hecho una bsqueda bibliogrfica sobre escalas que midan el riesgo de cadas en pacientes hospitalizados y no se ha encontrado una que ayude a identificar claramente a los pacientes con alto riesgo de cadas, por lo que no se ha llegado a una conclusin que permita recomendar una determinada escala. Se presenta la escala St. Thomas o Stratify, por ser la utilizada en alguno de los hospitales del SESPA. Propiedades psicomtricas: Segn los creadores de dicha escala, un resultado final de dos o ms puntos tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 88% en su aplicacin en el hospital de estudio.

ESCALA ST. THOMAS MODIFICADA (STRATIFY) ESCALA PARA LA VALORACIN RIESGO DE CADAS 1 Tiene historia de cadas previas o ha ingresado por una cada? 2 Est agitado, confuso, desorientado? 3 Oye o ve mal? 4 Necesita acudir con frecuencia al aseo, o es incontinente? 5 Tiene dificultades para caminar y/o incorporarse? ESCALA ESCALA PARA LA VALORACIN RIESGO DE CADAS SI NO SI NO

Bibliografa: Protocolo para la prevencin de cadas en el medio hospitalario. 2003; III (12) Hospital Virgen de la Concha. Zamora

NDICE DE BARTHEL Escala de Actividades Bsicas de la Vida Diaria Indicacin: Valoracin de las Actividades Bsicas de la Vida Diaria. Administracin: Las preguntas se realizan agrupando las actividades en tres grupos. Primero las actividades de movilidad: es capaz de subir escaleras, caminar de forma independiente y trasladarse de la silla a la cama sin ayuda?, se le escapa la orina o las heces?, se baa, viste, asea, va al retrete o come sin ayuda? Si en alguna actividad contesta que es incapaz entonces se profundiza sobre ella. Posteriormente se calcula los puntos que no realiza y se resta de 100. Interpretacin: Mxima puntuacin: 100 puntos (90 en el caso de ir con silla de ruedas) Dependencia Total: <20 Dependiente Grave: 20 35 Dependiente Moderado: 40 - 55 Dependiente Leve: >60 Reevaluacin: Valoracin con carcter anual o cuando las condiciones del paciente cambien. Propiedades psicomtricas: Validado en espaol. Fiabilidad interobservador: 0,84 0.97; Consistencia interna: 0.86 0.92.
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ESCALA DE ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA

Lavarse Bao Arreglarse Aseo Independiente. Entra y sale solo al bao Dependiente Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, etc. Dependiente Independiente. Se pone y quita la ropa. Se ata los zapatos. Se abotona. Vestirse Necesita ayuda Dependiente Totalmente independiente Comer Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, etc. Dependiente Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la ropa Usar el retrete Necesita yuda para ir al WC, pero se limpia solo Dependiente Independiente para ir del silln a la cama Trasladarse Mnima ayuda fsica o supervisin Gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda Dependiente Independiente, camina solo 50 m. Deambular Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 m. Independiente en silla de ruedas sin ayuda Dependiente Independiente para subir y bajar escaleras Escalones Necesita ayuda fsica o supervisin Dependiente Continente o es capaz de cuidarse de la sonda Miccin Ocasionalmente, tiene un episodio de incontinencia cada 24 horas como mx., o precisa ayuda para la sonda Incontinente Continente Deposiciones Ocasionalmente algn episodio de incontinencia o precisa de ayuda para lavativas Incontinente TOTAL

Ptos
5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0

Escalas e instrumentos para la valoracin en atencin domiciliaria. Valencia: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat, 2006

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VALORACIN ENFERMERA DEL PACIENTE AL INGRESO

Registro y Gua de cumplimentacin para la valoracin del paciente adulto que ingresa con una estancia prevista de ms de un da y menos de tres
Abril 2009

VALORACIN ENFERMERA
CORTA ESTANCIA 24 a 72 h.
DOMINIO 2: Nutricin

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DOMINIO 3: Eliminacin

DOMINIO 4: Actividad-reposo

DOMINIO 5: Percepcin-cognicin

DOMINIO 7: Rol-relaciones

DOMINIO 9: Afrontamiento-tolerancia al estrs

DOMINIO 10: Principios vitales

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DOMINIO 11: Seguridad

DOMINIO 12: Confort

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GUA PARA LA CUMPLIMENTACIN DE LA VALORACIN ENFERMERA DEL PACIENTE AL INGRESO

ESTANCIA 24-72 HORAS

INTRODUCCIN La Valoracin es la etapa inicial del Proceso de Atencin de Enfermera. Es la base de todas las siguientes y tiene como objetivo la recopilacin exacta y completa de todos los datos necesarios para diagnosticar las necesidades de cuidado de la persona. Dentro del proyecto de Implantacin de Metodologa Enfermera, el Grupo Valoracin (compuesto por un enfermero experto de cada hospital) ha elaborado esta Valoracin Enfermera Corta Estancia 24-72 horas por el mtodo de consenso y habiendo consultado en todos los hospitales enfermeros expertos en el cuidado de este tipo de pacientes. Este registro parte de la Valoracin general al ingreso del paciente y para disearlo se ha seguido la misma metodologa. La Valoracin Enfermera al ingreso del paciente ha sido pilotada en todos los hospitales de Asturias por 147 enfermeros en 845 pacientes. Se ha recogido, mediante encuesta, la opinin de estos profesionales en cuanto a la factibilidad de este modelo de Valoracin, para lo que se ha evaluado:
La La El

claridad del formato claridad del contenido tiempo de cumplimentacin

Y las ventajas que puede proporcionar el formato, para lo cual se ha valorado:

Si Si Si

facilita la visin integral del paciente facilita el Diagnstico Enfermero recoge datos tiles para otros profesionales.

Del anlisis de datos obtenidos se concluye que se ha diseado una herramienta vlida y ampliamente aceptada ya que los profesionales manifestaron que la consideran necesaria, que les facilita la visin global de paciente, que les facilita el diagnstico de enfermera, que tienen capacidad para llevarla a cabo y que aporta valor aadido, ya que recoge datos tiles para otros profesionales. Se ha revisado, de acuerdo con los resultados obtenidos, el documento inicial y se han introducido aquellas sugerencias de los enfermeros que no se oponen a los criterios que se determinaron para el diseo de la nueva herramienta de Valoracin, que fueron los siguientes: Que contribuya al desarrollo profesional de la enfermera ayudando a los profesionales a tener una visin integral del paciente, contemplando todos los aspectos de salud, tanto fsicos como psicolgicos, socioculturales y espirituales, de manera que ponga en valor la contribucin de los enfermeros a la mejora de la salud integral de las personas. Que facilite el Diagnstico Enfermero, para lo cual se ha hecho un anlisis de los D. E. que se estn utilizando en Atencin Especializada en Asturias y se han seleccionado los que con ms frecuencia presentan los pacientes al ingreso as como los que suelen presentar durante el mismo, se han analizado los sntomas y signos (Caractersticas Definitorias) de cada uno de ellos y las causas ms frecuentes (Factores Relacionados) y se han diseado las preguntas que los identifican. Que no recoja menos informacin que la hoja actual de cada centro, para ello se han analizado las que se estn utilizando en los distintos Hospitales* y se ha determinado los aspectos relacionados con la salud que se vienen recogiendo en ellas. Estos puntos se hacen constar en la nueva Hoja de Valoracin. Que se ajuste a las normas exigidas por Joint Comission International para la acreditacin de calidad de la historia clnica, proceso que se est llevando a cabo en algunos Hospitales.
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Incluye las siguientes escalas validadas: Escala de Bradem Bergstrom (Valoracin del riesgo de UPP), recomendada por el Protocolo para la deteccin y prevencin de lceras por presin de la Consejera de Salud y Servicios Sanitarios de Principado de Asturias Escala EVA (Visual analgica graduada numricamente para Valoracin de la intensidad del dolor), recomendada en el PCAI Dolor Crnico Musculoesqueltico Se exploran tambin, en los distintos Dominios, todos los puntos de la escala St. Thomas Hospital modificada. (Valoracin de riesgo de cadas) En el registro electrnico se dispone adems de la escala de Barthel (Valoracin de Actividades bsicas de la vida diaria) En el Anexo de esta gua se adjuntan estas escalas: Que identifique el riesgo social, para su posible derivacin al trabajador social, intervencin que habitualmente vienen haciendo los enfermeros. Que el registro, en formato papel, no exceda de dos folios. De todos estos criterios, este registro de Valoracin Enfermera Corta Estancia 24-72 horas no cumple el de integralidad porque hay determinados aspectos que, para ser valorados, requieren que se establezca una relacin de confianza entre la enfermera y el paciente, que en este caso (estancias de menos de tres das) no es fcil que se produzca. Por ello la comunicacin entre niveles asistenciales es imprescindible no slo para garantizar la continuidad de los cuidados sino tambin para completar toda la informacin que se necesita para determinar las necesidades de cuidado de los estos pacientes y es responsabilidad de las enfermeras implicadas en el proceso, tanto de Atencin Hospitalaria como de Atencin Primaria.
(*) De todos los Hospitales que aportaron la informacin en su momento.

GUA PARA LA CUMPLIMENTACIN DEL REGISTRO DE VALORACIN DEL PACIENTE AL INGRESO Han de cumplimentarse todos los valores del registro puesto que la informacin que recoge es la mnima necesaria para dar un cuidado de calidad. Si no se puede recoger alguno de los datos se justificar en las observaciones del Dominio correspondiente. La estructura general del registro es la siguiente:
Se

trata de un de un registro semiestructurado con puntos cerrados y abiertos de forma que su cumplimentacin resulte gil y clara. datos administrativos, datos referentes al ingreso actual y aquellos antecedentes de salud que pueden ser de inters para los enfermeros y, aunque consten ya en otras partes de la historia, parece conveniente que figuren en este registro. datos de la salud del paciente, tanto objetivos como subjetivos, orientados al diagnstico de las necesidades de cuidados. organizacin de los datos se hace con enfoque enfermero, en base a los Dominios de la Taxonoma NANDA II, puesto que resulta ms til para llegar a Diagnstico que la estructura de Necesidades Bsicas de V. Henderson o la de Patrones Funcionales de M. Gordon (en la que se basa). de cada Dominio hay puntos que suelen hacer referencia a la presencia de un signo o sntoma (Caracterstica Definitoria) de cada Diagnstico de Enfermera explorado, seguido de los posibles factores relacionados ms habituales. En formato papel en el primer caso el punto va seguido de las casillas SI NO y se debe sealar con una X la casilla que corresponda y en caso que se detecte una alteracin se sealar con una X la casilla del punto que se relacione. Ejemplo: Dificultad para la deglucin: SI NO Slidos Lquidos En caso de que exista dificultad, se sealar si es a slidos o a lquidos.

Recoge

Recoge La

Dentro

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 En

la parte inferior de cada Dominio se cuenta con un espacio para anotar observaciones.

En formato papel, a continuacin de este espacio figura otro campo en el que constan los Diagnsticos Enfermeros del Dominio y que se han identificado como comunes para todos los Hospitales. Con letra negrita figuran los que se exploran en la Hoja de Valoracin y en texto normal aquellos que no se exploran, dado que no los presentan la mayora de pacientes que ingresan en nuestros centros pero que deben ser tenidos en cuenta, como por ejemplo Conflicto de decisiones. El enfermero elegir aqullos que, segn su juicio clnico, presenta su paciente. En formato informatizado, el programa ofrecer al terminar la Valoracin una serie de diagnsticos que se derivan de ella y el enfermero tendr que seleccionar aqullos que, segn su juicio clnico, presenta su paciente.
La

recomendacin general para cumplimentar la Valoracin enfermera es que debe hacerse en las primeras 24 horas del ingreso. En pacientes quirrgicos este registro ha de cumplimentarse el da de la intervencin, ya que la situacin del paciente es mucho ms compleja en este momento y de ella deriva la mayor necesidad de cuidados. Tambin, en formato papel, figuran puntos enmarcados con un recuadro . Estos datos no se valoran con preguntas concretas pero deben de considerarse en el momento de hacer la Valoracin inicial (Ejemplo Dominio 7)

Finaliza

recogiendo la opinin del paciente sobre lo que para l es ms importante e identificando a la persona de la que se recogen los datos (paciente, esposa, hijo), el nombre y apellidos del enfermero que la cumplimenta, la fecha y la firma.

CUMPLIMENTACIN DEL REGISTRO DE VALORACIN La recogida de datos para la Valoracin del paciente se har mediante los siguientes mtodos: Entrevista Exploracin fsica Observacin Escalas y cuestionarios Este formato estandarizado no se trata de una encuesta a cubrir o un impreso a rellenar, pretende ser una gua que ayude al enfermero en la recogida de aquellos datos ms significativos de los problemas de salud de la persona para detectar sus necesidades de cuidados y as facilitar el Diagnstico Enfermero. La tcnica de entrevista es imprescindible para recoger datos sobre la salud del paciente. La fuente de stos puede ser la propia persona, su familia o personas de su entorno. La entrevista debe efectuarse en un ambiente lo ms relajado e ntimo posible, para lo que debe pedirse a los compaeros de habitacin y familiares que salgan de la estancia (si es posible) mientras la realizamos. El paciente puede estar acompaado de un familiar, preferentemente el cuidador principal, si se cree conveniente o l lo prefiere. Hay que tener en cuenta que de cmo se desarrolle este primer contacto va a depender en gran medida la relacin teraputica que se establezca con la persona; por lo que debe procurarse una acogida clida; se utilizar un lenguaje ni demasiado tcnico ni demasiado coloquial, las preguntas deben realizarse dando tiempo a contestar, sin aadir comentarios y sin dirigir las respuestas. Se considerar tanto las respuestas verbales como las no verbales del paciente y la coherencia entre ambas. Al comenzar, se llamar al paciente por su nombre, se le informar del objetivo de la entrevista, nos presentaremos e informaremos que puede dejar de contestar a las preguntas que l decida. El registro consta de los siguientes apartados: Datos administrativos: Se consignarn, si es posible, dos telfonos (1 el que la familia elija para ser localizada, 2 el del domicilio del paciente). Se confirmar con una X en la casilla correspondiente que tiene colocada la pulsera de identificacin, que se ha entregado la documentacin escrita pertinente (en aquellos centros que as lo tienen establecido) y que se le ha informado del funcionamiento de la unidad. Se registrarn, tambin, los efectos personales entregados en custodia al Hospital y/o a su responsable directo (trabajador social, seguridad, enfermero)
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Ingreso actual: En Motivo se har constar la razn por la que el paciente dice que acudi al Hospital (dolor, fiebre, accidente, para operarse); en Diagnstico mdico se registrar el que se le hace al paciente al ingreso; en cuanto a la Procedencia se reflejar de dnde viene: domicilio, urgencias, otra unidad, otro hospital etc.; y las Constantes vitales sern las que se tomen al paciente una vez acomodado en su habitacin, si no hay signos o sntomas que hagan aconsejable tomrselas en el momento del ingreso. Antecedentes de salud: Se researn las enfermedades anteriores crnicas o agudas y las intervenciones quirrgicas ms importantes. En el punto Cadas previas, se constatar el nmero de cadas sufridas en los ltimos 12 meses. Los Hbitos txicos se refieren al consumo de tabaco, alcohol o drogas. Se reflejar el tipo de Alergia que manifieste el paciente o conste en cualquier documento. Si es portador de alguna ostoma se registrar el tipo. La Medicacin en el domicilio se refiere al tratamiento mdico que viene realizando y su pauta de administracin. Si el paciente no conoce alergias se escribir No conocidas al ingreso o si no ha sufrido cadas en el ltimo ao o no tiene ninguna ostoma o bien no est tomando ningn tratamiento mdico, se har constar NO para asegurar que el punto ha sido valorado.

VALORACIN ENFERMERA Dominio 2: Nutricin. Se valora si la ingestin de nutrientes es adecuada para la persona y los problemas que puede tener sta para realizar esta funcin. En Tipo de dieta habitual se har constar si sta es normal (la que es completa en cuanto a nutrientes y cocinada sin particularidades) o si existen restricciones dietticas (sin sal, 1800 caloras, 60 gr. de protenas,...). Se especificar tambin la textura (blanda, turmix, con espesantes); si no se hace se entiende que es normal. Tambin se researn las preferencias del paciente. Ejemplo: Turmix 1800 cal. no toma pescados, o vegetariana, o sin carne de cerdo. Los criterios bajo peso, normo peso, sobre peso y obesidad se deducirn del IMC, cuya frmula es: [Peso (kg)] / [altura (m)]2. Se dispondr en las unidades de tablas para calcularlo y clasificarlo en los conceptos mencionados. De la presencia de Vmitos/nuseas debe valorarse su repercusin sobre la nutricin. Dominio 3: Eliminacin. Se valoran los problemas de la persona en relacin a la excrecin de los productos de desecho del sistema urinario y gastrointestinal, as como su patrn de eliminacin. Se determinar qu tipo de problema tiene el paciente y se sealar la causa. Si no tiene ninguno se marcar NO con una X en la casilla correspondiente. El hbito intestinal se refiere al que mantiene la persona en su domicilio. Dominio 4: Actividad/reposo. Se valoran las dificultades que puede tener la persona para realizar actividades que impliquen movimiento y consumo de energa (moverse, autocuidado, mecanismos cardiovasculares que apoyen la actividad/reposo, ocio) as como la percepcin de la calidad y cantidad del sueo. En Autonoma para la vida diaria se dejar constancia del grado de dependencia del paciente, en el momento del ingreso y se sealar con una X la causa en las casillas correspondientes. Dominio 5: Percepcin/cognicin. Se valora cmo procesa la persona la informacin (atencin, orientacin, cognicin, comunicacin) En Dificultad para comunicarse, se dejar constancia de si existe dficit en el habla, la vista u odo que dificulten esta funcin. En Dificultades para el aprendizaje, si existiesen, se especificar lo ms concretamente posible en qu consisten (retraso mental, entiende conceptos sencillos, le impide asumir su autocuidado) Dominio 7: Rol-relaciones. Se valora el papel que tiene la persona dentro de su estructura familiar y los problemas que pueden surgir con relacin a la enfermedad. Si el paciente est institucionalizado se har constar en el punto con quin vive En el punto Cuidador principal se anotar el nombre de ste y el parentesco con el paciente. En Valoracin cuidador principal se researn las dificultades de ste para el cuidado del paciente y la necesidad de ayuda del trabajador social. As mismo se pedir la colaboracin de sta cuando el paciente no tenga quin le cuide al alta, o si las personas que dependen de l necesitan ayuda durante el ingreso. En los Diagnsticos Enfermeros asociados a este dominio se hace referencia a la Complicacin Potencial Riesgo Social para identificar estas situaciones o cualquier otra en la que se precise la intervencin del trabajador social.
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Dominio 8. Sexualidad. Se valora cmo afecta a la persona en este campo la enfermedad crnica, la ciruga o ciertos tratamientos. Si el paciente manifiesta que quiere recibir ayuda en este campo, se anotar la respuesta en el apartado Observaciones de este Dominio, as como las preocupaciones o inquietudes que manifieste respecto a este tema y se generar la intervencin oportuna en el plan de cuidados. Dominio 9: Afrontamiento-tolerancia al estrs. Se valora la forma en que la persona hace frente a su situacin de salud. Expresa sentimientos y/o se observan signos de preocupacin por su situacin, se valorar en el momento del ingreso aunque como cualquier otra situacin, pueden variar durante el mismo. Dominio 10: Principios vitales. Se valoran aquellas creencias que tienen un valor intrnseco para la persona. Dominio 11. Seguridad. Se valoran aquellas situaciones o circunstancias que pueden ser causa de la prdida de la seguridad fsica, lesin o trastorno de la proteccin del sistema inmunitario. En los puntos que se valora el Riesgo (riesgo de cadas, riesgo de lesionar a otros) cuando se responde NO, se entiende que en el momento de la valoracin no se recogen datos en este sentido, no que el riesgo no exista. Los puntos que se han considerado para determinar el riesgo de cadas, son los contenidos en la escala de St. Thomas modificada, que se exploran en distintas partes de la valoracin como a continuacin se detalla. ESCALA PARA LA VALORACIN DEL RIESGO DE CADAS 1 Tiene historia de cadas previas o ha ingresado por una cada? (Antecedentes de salud). 2 Est agitado, confuso, desorientado? (Dominio 5: Percepcin-cognicin). 3 Oye o ve mal? (Dominio 5. Percepcin-cognicin). 4 Necesita acudir con frecuencia al aseo, o es incontinente? (Dominio 3: Eliminacin) 5 Tiene dificultades para caminar y/o incorporarse? (Dominio 4: Actividad, reposo). Dominio 12: Confort. Se valoran las causas que impiden con ms frecuencia la sensacin de bienestar fsico. Se dispondr de la escala EVA para la valoracin del dolor. Como resumen final de la Valoracin Enfermera se termina con las preguntas Quiere comentar algo que no hayamos hablado? y De todo lo dicho qu es para usted lo ms importante?. A continuacin, el enfermero se despedir del paciente quedando a su disposicin.

CAMPOS OBLIGATORIOS DE LA VALORACIN ENFERMERA AL INGRESO La elaboracin del Registro de Valoracin Corta Estancia 24-72 horas se decidi hacer de forma que incluyese nicamente los criterios de valoracin mnimos para garantizar un cuidado de calidad. Es evidente por tanto que para cumplir con ste estndar de calidad ha de cumplimentarse el registro completo. En la prctica, sin embargo, puede resultar imposible conocer los valores de ciertos campos dentro del periodo a tal efecto establecido (primeras 24 horas de ingreso o si se trata de un paciente quirrgico, el da de la intervencin). Surge por tanto la necesidad de determinar unos campos obligatorios. La cumplimentacin de estos campos, aunque insuficiente para dar el cuidado de calidad del que antes hablbamos, permite al enfermero hacer una primera valoracin operativa de las necesidades del paciente y desarrollar su trabajo con eficacia. Lgicamente se entiende que el resto de los campos se cumplimentar tan pronto como sea posible.
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En un principio, se haban propuesto como criterios para determinar que campos seran campos obligatorios los siguientes: 1 La visin general, si no integral, de las necesidades de cuidado del paciente. Pretendiendo incluir al menos un campo de cada Dominio contemplado en el registro que se est manejando. 2. La seguridad del paciente. Incluyendo como campos obligatorios todos aquellos que determinan las necesidades relativas a este mbito. 3. La estandarizacin de la calidad. Satisfaciendo los requisitos para la acreditacin de la Joint Comission International. 4. Cobertura de otra informacin indispensable para prestar cuidado. As pues los puntos que se han determinado como obligatorios son los siguientes: VALORACIN EN LAS PRIMERAS 24 HORAS DE INGRESO O EL DA DE LA INTERVENCIN EN PACIENTES QUIRRGICOS Dominio 2: Intolerancias alimentarias (Criterio 2) Dificultad para masticar (Criterio 2, 3) Dificultad para deglutir (Criterio 2,3) Vmitos y nauseas (Criterio 4) Dominio 3: Incontinencia urinaria factor de riesgo para el desarrollo de UPP- ( (Criterio 2) Incontinencia fecal factor de riesgo para el desarrollo de UPP- ( (Criterio 2) Dominio 4: Escala de Barthel. En el formato papel corresponde al cuadro Autonoma para la vida diaria (Criterio 4) Dominio 5: Orientado (Criterio 4) Dificultad para comunicarse (Criterio 4) Dominio 10: Tiene alguna creencia religiosa o cultural que le gustara que tuvisemos en cuenta durante su hospitalizacin (Criterio 4) Dominio 11: Sonda vesical factor de riesgo para el Riesgo de infeccin - (Criterio 2,3) Va venosa factor de riesgo para el Riesgo de infeccin - (Criterio 2,3) Escala de Braden factor de riesgo para el desarrollo de UPP- (Criterio 2,3) Piel ntegra factor de riesgo para el desarrollo de UPP- (Criterio 2,3) Riesgo de cadas (Criterio 2, 3) Dominio 12: Tiene dolor y/o malestar (Criterio 3) COMENTARIOS Como se puede deducir de los campos que se han establecido como campos obligatorios, la exploracin de las necesidades de cuidados del paciente respecto a seguridad, se garantiza en las primeras 24 horas. Como se ha comentado, esta valoracin no cumple la visin general del paciente. Tampoco las normas de la Joint Comission International, puesto que no se garantiza la valoracin de ningn indicador de riesgo nutricional como el IMC o la disminucin de apetito.
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Para limitar las perturbaciones y daos causados por la enfermedad, es preciso poner mayor atencin en los cuidados de la vida cotidiana, prodigarlos con ms intensidad con el fin de aliviar, confortar y mantener las fuerzas para combatir la enfermedad. M.F. Collire

Anexo:
Escalas para la valoracin Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (Escala de Braden) Dolor (Escala Visual Analgica del dolor) Riesgo de cadas (St. Thomas modificada) Actividades bsicas de la vida diaria (Barthel)

ESCALA BRADEN-BERGSTROM Valoracin del riesgo de UPP Indicacin: Valoracin del riesgo de deterioro de la integridad cutnea por la presencia de factores de riesgo para el desarrollo de lceras por presin (UPP). Administracin: Consta de 6 tems. Heteroadministrado. Cada tem se punta de 1(menos deseable) a 4 (ms deseable), excepto el tem friccin y rozamiento que se punta de 1 a 3. El rango de puntuacin oscila entre 6 y 23. Interpretacin: Riesgo Alto: Riesgo Moderado: Riesgo Bajo: puntuacin <13 puntuacin entre 13 y 14 si <75 aos, puntuacin 15 -16 si >75 aos, puntuacin 15 -18 Propiedades psicomtricas: Fiabilidad test-retest: 0,88 (Bernal, 2001). Esta escala ha sido validada en numerosos estudios con una sensibilidad que oscila entre el 27% y el 100%; una especificidad con valores entre 26% y 92%; un Valor Predictivo Positivo con valores entre 8,1% y 77% y Valor Predictivo Negativo con valores entre el 71% y el 100%. (Moreno Pina, 2006). Reevaluacin (segn el Protocolo para la deteccin y prevencin de las lceras por presin de la Consejera de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias): Puntuacin de la escala Braden <16 16-18 >18

Riesgo Alto/medio Bajo Sin Riesgo

Periodicidad Diaria Cada 4 das Semanal

Se proceder a una reevaluacin del riesgo, siempre que se detecten cambios relevantes en la situacin basal del paciente o lo aconseje el juicio de los profesionales encargados de su cuidado

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ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM
Puntuacin PERCEPCIN SENSORIAL Capacidad para reaccionar adecuadamente ante una molestia relacionada con la presin 1 Completamente limitada Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante estmulos dolorosos (quejndose, estremecindose o agarrndose), o capacidad limitada para sentir dolor en la mayor parte del cuerpo 2 Muy limitada Reacciona slo a estmulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto por quejidos o agitacin, o presenta un dficit sensorial que limita la capacidad para percibir dolor o molestias en ms de la mitad del cuerpo 3 Ligeramente limitada Reacciona ante rdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o que le cambien de posicin, o presenta alguna dificultad sensorial que limita la capacidad para sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades 4 Sin limitaciones Responde a rdenes verbales. No presenta dficit sensorial que limite la capacidad de sentir o manifestar dolor o malestar

HUMEDAD

Constantemente hmeda

A menudo hmeda La piel est a menudo, pero no siempre, hmeda. La ropa de la cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno

Ocasionalmente hmeda La piel est ocasionalmente hmeda: requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al da

Raramente hmeda La piel est generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados para cambios de rutina

Nivel de exposicin de la La piel se encuentra piel a la humedad expuesta a la humedad por sudoracin, orina etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente

ACTIVIDAD Nivel de actividad fsica

Encamado

En silla

Deambula ocasionalmente Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, durante el da pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o silla de ruedas

Deambula frecuentemente Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y dentro de la habitacin al menos dos horas durante las horas de paseo

Paciente constantemente Paciente que no puede encamado andar o con deambulacin muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla de ruedas

NUTRICIN Patrn habitual de ingesta de alimentos

Muy pobre Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma ms de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios con aporte protico (carne, pescado o productos lcteos).Toma poco lquido. No toma Suplementos dietticos lquidos, o est en ayunas y/o en dieta lquida o sueros ms de cinco das

Probablemente inadecuada Rara vez come una comida completa y generalmente come slo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye solo tres servicios de carne o productos lcteos por da. Ocasionalmente toma un suplemento diettico, o recibe menos que la cantidad ptima de una dieta lquida o por sonda nasogstrica

Adecuada Toma ms de la mitad de la mayora de las comidas. Come un total de cuatro servicios al da de protenas (carne, pescado o productos lcteos). Ocasionalmente puede rehusar una comida o tomar un suplemento diettico si se le ofrece, o recibe nutricin por sonda nasogstrica o por va parenteral, cubriendo la mayora de sus necesidades nutricionales

Excelente Ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehsa una comida. Habitualmente come un total de cuatro o ms servicios al da de protenas (carne, pescado o productos lcteos). Ocasionalmente come entre horas. No requiere suplementos dietticos

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ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM
Puntuacin ROCE Y PELIGRO DE LESIONES Problema Requiere de moderada a mxima asistencia en los movimientos. Es imposible levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sbanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con mxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitacin producen roce casi constante 1 Problema potencial Movilidad autnoma con dificultad o requiere una asistencia mnima. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sbanas, silla, sistemas de sujecin u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posicin en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo 2 3 No existe problema aparente Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posicin en la cama o la silla 4

MOVILIDAD Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo

Completamente inmvil No realiza ni ligeros cambios en la posicin del cuerpo o las extremidades sin asistencia

Muy limitada Realiza cambios mnimos y ocasionales de la posicin del cuerpo o las extremidades, pero es incapaz de realizar de forma independiente, cambios frecuentes y significativos.

Ligeramente limitada

Sin limitaciones

Realiza frecuentes Realiza cambios mayores aunque ligeros cambios y frecuentes en la en la posicin del cuerpo posicin sin asistencia o de las extremidades de forma independiente

Bibliografa: Escalas e instrumentos para la valoracin en atencin domiciliaria. Valencia: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat, 2006 Protocolo para la deteccin y prevencin de las lceras por presin. Oviedo. Consejera de Salud y Servicios Sanitarios. Gobierno del Principado de Asturias, (2008)

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ESCALA VISUAL ANALGICA GRADUADA NUMRICAMENTE PARA LA VALORACIN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR Indicacin: Valoracin de la intensidad del dolor. El dolor es siempre subjetivo. La escala analgica visual permite una determinacin consistente en esa subjetividad, pero no comparar las subjetividades de distintas personas. Fue desarrollada por Hiskisson en 1974. Administracin: Autoadministrada heteroadministrada. La escala visual analgica es una lnea de 100 mm. que mide la intensidad del dolor. El extremo izquierdo de la raya representa la ausencia de dolor mientras que su extremo derecho representa el peor dolor imaginable. La escala de graduacin numrica de intensidad de dolor (NRS) aade una graduacin numrica donde 1 es el valor no dolor y 10 es el peor dolor imaginable. Interpretacin: Permite comparar las puntuaciones del dolor en el mismo sujeto en diferentes secuencias temporales. Propiedades psicomtricas Fiabilidad test-restest r= 0,947, CCI = 0,97. Ha mostrado buena sensibilidad al cambio en dolor postoperatorio (Lzaro, 2003) y en pacientes tratados con TENS (Paice, 1997)

ESCALA VISUAL ANALGICA GRADUADA NUMRICAMENTE PARA LA VALORACIN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR (EVA) Este cuestionario es muy simple. Se refiere a la intensidad del dolor que est usted padeciendo hoy. El extremo izquierdo de la raya representa la ausencia de dolor, es decir, aquella situacin en la que no le duele absolutamente nada. El extremo derecho de la raya representa el peor dolor imaginable. Debe indicar la intensidad del dolor que est padeciendo hoy realizando una marca en la lnea.

No dolor

Insoportable

10

Escalas e instrumentos para la valoracin en atencin domiciliaria. Valencia: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat, 2006

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ESCALA PARA LA DETECCIN DEL RIESGO DE CADAS Segn revisin sistemtica del Instituto Joanna Briggs sobre escalas para la evaluacin del riesgo de cadas, no existe ninguna que identifique a los pacientes que no tienen riesgo de caerse. (Joanna Briggs Best practice 1998;2(2):1-6). Se ha hecho una bsqueda bibliogrfica sobre escalas que midan el riesgo de cadas en pacientes hospitalizados y no se ha encontrado una que ayude a identificar claramente a los pacientes con alto riesgo de cadas, por lo que no se ha llegado a una conclusin que permita recomendar una determinada escala. Se presenta la escala St. Thomas o Stratify, por ser la utilizada en alguno de los hospitales del SESPA. Propiedades psicomtricas: Segn los creadores de dicha escala, un resultado final de dos o ms puntos tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 88% en su aplicacin en el hospital de estudio.

ESCALA ST. THOMAS MODIFICADA (STRATIFY) ESCALA PARA LA VALORACIN RIESGO DE CADAS 1 Tiene historia de cadas previas o ha ingresado por una cada? 2 Est agitado, confuso, desorientado? 3 Oye o ve mal? 4 Necesita acudir con frecuencia al aseo, o es incontinente? 5 Tiene dificultades para caminar y/o incorporarse? ESCALA ESCALA PARA LA VALORACIN RIESGO DE CADAS SI NO SI NO

Bibliografa: Protocolo para la prevencin de cadas en el medio hospitalario. 2003; III (12) Hospital Virgen de la Concha. Zamora

NDICE DE BARTHEL Escala de Actividades Bsicas de la Vida Diaria Indicacin: Valoracin de las Actividades Bsicas de la Vida Diaria. Administracin: Las preguntas se realizan agrupando las actividades en tres grupos. Primero las actividades de movilidad: es capaz de subir escaleras, caminar de forma independiente y trasladarse de la silla a la cama sin ayuda?, se le escapa la orina o las heces?, se baa, viste, asea, va al retrete o come sin ayuda? Si en alguna actividad contesta que es incapaz entonces se profundiza sobre ella. Posteriormente se calcula los puntos que no realiza y se resta de 100. Interpretacin: Mxima puntuacin: 100 puntos (90 en el caso de ir con silla de ruedas) Dependencia Total: <20 Dependiente Grave: 20 35 Dependiente Moderado: 40 - 55 Dependiente Leve: >60 Reevaluacin: Valoracin con carcter anual o cuando las condiciones del paciente cambien. Propiedades psicomtricas: Validado en espaol. Fiabilidad interobservador: 0,84 0.97; Consistencia interna: 0.86 0.92.
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ESCALA DE ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA

Lavarse Bao Arreglarse Aseo Independiente. Entra y sale solo al bao Dependiente Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, etc. Dependiente Independiente. Se pone y quita la ropa. Se ata los zapatos. Se abotona. Vestirse Necesita ayuda Dependiente Totalmente independiente Comer Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, etc. Dependiente Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la ropa Usar el retrete Necesita yuda para ir al WC, pero se limpia solo Dependiente Independiente para ir del silln a la cama Trasladarse Mnima ayuda fsica o supervisin Gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda Dependiente Independiente, camina solo 50 m. Deambular Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 m. Independiente en silla de ruedas sin ayuda Dependiente Independiente para subir y bajar escaleras Escalones Necesita ayuda fsica o supervisin Dependiente Continente o es capaz de cuidarse de la sonda Miccin Ocasionalmente, tiene un episodio de incontinencia cada 24 horas como mx., o precisa ayuda para la sonda Incontinente Continente Deposiciones Ocasionalmente algn episodio de incontinencia o precisa de ayuda para lavativas Incontinente TOTAL

Ptos.
5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0

Escalas e instrumentos para la valoracin en atencin domiciliaria. Valencia: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat, 2006

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VALORACION DEL PACIENTE PREINTERVENCIN Y POSTINTERVENCIN

Autores: Grupo Cuidados Quirrgicos
Se relacionan en Apndice II

Agosto 2009

FORMULARIO

COMPROBACIN PREINTERVENCIN
Formulario de registro y seguimiento

FORMULARIO DE REGISTRO COMPROBACIN PREINTERVENCIN En este registro se recoge informacin necesaria para practicar al paciente de forma segura, cualquier tipo de intervencin quirrgica o pruebas diagnsticas o de tratamiento en las que se utilicen tcnicas invasivas, como por ejemplo paracentesis, biopsias Se utilizar en aquellas unidades en las que ingresen este tipo de pacientes, ya sean de corta estancia o unidades de hospitalizacin. El formulario est dividido en tres apartados: Datos generales Se registran algunos datos de la situacin del paciente que son de inters para su cuidado, como por ejemplo si tiene o no alergias conocidas, la medicacin que toma habitualmente o la dieta que sigue. Comprobacin Recoge la verificacin de que el paciente cumple los requisitos necesarios para que pueda realizarse la intervencin quirrgica o procedimiento diagnstico o de tratamiento, como: La correcta identificacin Si ha tomado y/o suspendido la medicacin preintervencin segn prescripcin mdica Si el estudio preoperatorio est completo. Se entiende por estudio preoperatorio toda la documentacin que se necesita para realizar la intervencin: historia clnica, pruebas de laboratorio, imgenes Si ha firmado el consentimiento informado Si se ha hecho reserva de sangre, si procede Preparacin Se documentan aquellas actividades que se realizan antes de la intervencin: Insercin de va venosa Preparacin prequirrgica del paciente: retirada de esmalte, objetos metlicos, preparacin del campo Medicacin administrada: profilaxis antibitica, otra medicacin prescrita Nota: En el caso de los formularios de Sondas y Catteres ser necesaria su cumplimentacin en el caso de que el paciente los necesite por un periodo prolongado de tiempo. Si el tiempo de permanencia de la va o la sonda es de unas horas, la informacin que recogen estos registros puede que no sea de inters en la historia clnica del paciente. Este formulario tendr acceso directo a los de Control glucmico, Constantes, Sondas y Catteres.

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INDICADORES DEL FORMULARIO COMPROBACIN PREINTERVENCIN DATOS GENERALES

Intervencin Alergias conocidas Medicacin en domicilio Especificar Dieta habitual Observaciones Desplegable: Si No Desplegable: Si No

COMPROBACIN
Protocolo de acogida Colocada/comprobada pulsera de identificacin Ha tomado alguna medicacin antes de la intervencin? Especificar Le han indicado suspender alguna medicacin antes de la intervencin? Especificar Enfermedades importantes desde ltima visita del especialista/anestesista Especificar Acompaado Consentimiento informado firmado Estudio preoperatorio completo Especificar Comprobada reserva de sangre Ayunas Desde que hora? Observaciones Desplegable: Si No procede Desplegable: Si No Desplegable: Si No Desplegable: Si No Desplegable: Si No Desplegable: Si No Desplegable: Si No Chek Chek Desplegable: Si No

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PREPARACIN
Va venosa Retirada de esmalte Retirada de prtesis Retirada de objetos metlicos Desplegable: Desplegable: Desplegable: Desplegable: Si No Si No precisa Si No precisa Si No precisa

Preparacin del campo

Multiseleccin: Higiene Rasurado Pintado Colocacin pao estril Ropa quirrgica Desplegable: Si No No procede Si No No procede

Profilaxis antibitica administrada

Administrada medicacin preintervencin

Desplegable:

Observaciones Accesos directo: Control glucmico, constantes, sondas, catteres

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FORMULARIO

COMPROBACIN POSTINTERVENCIN
Formulario de registro y seguimiento

FORMULARIO DE REGISTRO COMPROBACIN POSTINTERVENCIN Se registran los datos que han de recogerse sobre el estado del paciente cuando se recepciona en la unidad, ya sea esta de corta estancia, reanimacin o unidad de hospitalizacin, para detectar necesidades de cuidados inmediatas y su posterior seguimiento. Los indicadores recogen informacin sobre: Tipo de anestesia1: Local, regional, general. Exploracin neuromuscular de los miembros: Sensibilidad, movilidad, temperatura, coloracin. Nivel de conciencia y orientacin temporo-espacial Nivel de dolor Estado de apsitos y drenajes Otras observaciones sobre la evolucin del paciente como la tolerancia a lquidos, la realizacin de primera miccin, etc.
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Las principales caractersticas de los distintos tipos de anestesia son las siguientes: Anestesia local. Un frmaco anestsico (que se puede administrar en forma de inyeccin, aerosol o pomada) insensibiliza solamente una parte reducida y especfica del cuerpo (por ejemplo, un pie, una mano o un trozo de piel). Con la anestesia local, una persona puede estar despierta o sedada, dependiendo de lo que se necesite. Aqu se englobara la anestesia local propiamente dicha y la anestesia tpica. Anestesia regional. Un frmaco anestsico se inyecta cerca de un grupo de nervios, insensibilizando un rea ms extensa del cuerpo (por ejemplo, por debajo de la cintura, como en la anestesia epidural que se administra a las mujeres durante el parto). En este grupo se incluira adems de la epidural, la raqudea, silla de montar, epidural, bloqueos, peribulbar, retrobulbar... Anestesia general. La meta es conseguir que la persona permanezca completamente inconsciente (o dormida) durante la intervencin, sin conciencia ni recuerdos de la intervencin. La anestesia general se puede administrar por va intravenosa (IV), que requiere insertar una aguja en una vena, generalmente del brazo, y que esta permanezca all durante toda la intervencin, o bien mediante inhalacin de gases o vapores al respirar a travs de una mascarilla o tubo (mascarilla larngea).

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INDICADORES DEL FORMULARIO COMPROBACIN POSTINTERVENCIN Procedencia

VALORACIN POSTINTERVENCIN Tipo de anestesia Multiseleccin: Local Regional General Sedacin Multiseleccin: Sensibilidad completa Sensibilidad disminuida Sensibilidad ausente Movilidad completa Movilidad disminuida Movilidad ausente Temperatura: Normal Temperatura: Frialdad Temperatura: Elevada Coloracin: Normal Coloracin: Palidez Coloracin: Cianosis Desplegable: Completamente despierto Responde a la llamada No responde

Exploracin neurovascular de miembros afectados

Conciencia

Orientado

Multiseleccin: Si No, persona No, tiempo No, espacio Desplegable: Desplegable: Desplegable: 0 a 10 Si No No Limpio Manchado

Escala Eva Vmitos/nuseas Apsito

Observaciones Vendaje Desplegable: No Limpio Manchado

Observaciones vendaje Drenajes Vaco drenajes Observaciones drenajes Tolerancia Desplegable: Si No No procede No precisa Pendiente de primera miccin Realiz miccin espontnea Desplegable: Desplegable: Si No Si No

Control de miccin

Desplegable:

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Sedestacin

Desplegable: Si No No procede Desplegable: Si No No procede

Deambulacin

Observaciones

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FORMULARIO

CRITERIOS DE ALTA
Formulario de registro y seguimiento

FORMULARIO DE REGISTRO CRITERIOS DE ALTA Este formulario solo ha de rellenarse en unidades como las de corta estancia, reanimacin, despertar... En unidades de hospitalizacin no procede, puesto que el proceso del paciente suele ser ms complejo y el mdico valora en cada caso cuando ha de finalizar la hospitalizacin. Constan los indicadores de la Escala de Aldrete modificada y otros criterios que han de evaluarse para que el paciente sea dado de alta: Tolerancia a lquidos, realizacin de la primera miccin, tolerancia a la sedestacin y la deambulacin... Revisin de apsitos, drenajes y vendajes. Otros requisitos, como que haya un adulto presente en el momento del alta, la comprensin de las instrucciones postoperatorias y la aceptacin del alta por parte del paciente.

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INDICADORES DEL FORMULARIO CRITERIOS DE ALTA ESCALA DE ALDRETE

Actividad Desplegable: Mueve cuatro extremidades Mueve dos extremidades Incapaz de mover extremidades Desplegable: Capaz de respirar profundamente Disnea o limitacin a la respiracin Apnea Desplegable: Presin arterial < 20% del nivel preanestsico Presin arterial 20 -49% del nivel preanestsico Presin arterial > 50% del nivel preanestsico Desplegable: Completamente despierto Responde a la llamada No responde Desplegable: Mantiene SaO2 > 92% con aire ambiente Necesita O2 para mantener SaO2 > 90%. SaO2 < 90% con O2 suplementario

Respiracin

Circulacin

Conciencia

Pulsioximetra

Resultado

OTROS CRITERIOS DE ALTA Tolerancia Desplegable: Si No No procede Desplegable: Si No No procede Desplegable: Si No No procede Desplegable: Si No No procede Desplegable: Si No Desplegable: Si No procede Desplegable: Si No Desplegable: Si No Desplegable: Si No

Sedestacin

Deambulacin

Control de miccin

Dolor Apsitos/drenajes/vendajes revisados Adulto responsable presente Instrucciones postoperatorias entendidas Acepta el alta Observaciones

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INGRESO DESDE CMA Debe ingresar Motivo de ingreso Seguimiento telefnico Observaciones Acceso directo a escala Eva, Control glucmico, Constantes, Sondas, Catteres Desplegable: Si No Desplegable: Si No

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APNDICE I COMPONENTES DEL GRUPO VALORACIN

Ablanedo Surez, Jos Manuel lvarez Cuervo, Loreto lvarez Rodrguez, Julio Cesar Ardura Montes, Elena Balbn Felechosa, Margarita Bazn Herrero, Antonio Fernndez Flrez, Rosario Fernndez Laviana, ngeles Fernndez Rodrguez, Javier Fernndez Surez, Aurora Garca Len, Begoa Jimnez Martos M Antonia Lago Gonzlez, M Luz Lpez Arias, ngela Lpez Gonzlez, Carmen Manterola Conlledo, Ana Mar Turatti Ruiz Martnez de Vega Llorente, Eugenia Redondo lvarez, Miriam Riesgo Laviana, Ana Rodrguez Rego, Roberto

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APNDICE II COMPONENTES DEL GRUPO CUIDADOS QUIRRGICOS

lvarez Fernndez, Paz Campo Ugidos, Rosa Mara del Fernndez Flrez, Rosario Garca Gmez, Concepcin Garca Hernndez, Isidora Nez Fernndez, Concepcin Ruiz de Tremio de la Pea, Rosario Suarez Prez, Susana Vidal Molina, Victoria

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APNDICE III PROFESIONALES QUE HAN PARTICIPADO EN EL PILOTAJE Y REVISIN DE LOS DISTINTOS MODELOS DE VALORACIN
Alez lvarez, M. Jess Alonso Diego, Sara lvarez Gonzlez, Jorge lvarez Oviedo, Ruth Arango Fernndez, Esther Barbn Fernndez, Yolanda Barrientos Fernndez, Evarista Bermdez Fernndez, Isabel Blanco Surez, Carmen Calvo Rodrguez, Begoa Cano Gonzlez, Antonia Cao Montiel, Ana M. Cienfuegos Llaneza, Genma Cimadevilla Baragao, Begoa Colunga Olay, Julia Corbacho Solis, Dionisio Coto Moreno, Roca Cuervo Blanco, Jessica Dez lvarez, Ana Beln Elvira Macayo Snchez, Antonia Esteban Hernndez, Patricia Fernndez Alonso, Ana M Fernndez Canteiro, Beatriz Fernndez Daz, M. Luisa Fernndez Fernndez, Magdalena Fernndez Garca, M. Josefa Fernndez Gonzlez, Jos Luis Fernndez Moran, Andrs Fernndez Palacio, Ana M. Fernndez Prez, Susana Fernndez Ramos, Susana Fernndez Rodrguez, Silvia Fernndez Sampedro, Carmen Fernndez Surez, Aurora Fernndez Touzn, Marta Elena Fuente Iturralde, Rosario de la Fuentes Fernndez, Amor Fuentes Hernndez, Isabel Gafo Iglesias M Teresa Gago Iban, Concepcin Galn Gonzlez, Eva Garca de la Sierra, Isabel Garca del Valle, Carmen Garca del Valle, Carmen Garca Fernndez, M. ngeles Garca Fradejas, M. Luisa Garca Gonzlez, Manuela Garca Lpez Yolanda Garca Puente, Patricia Gomez Toranzo, Begoa Gonzlez Bande, Ana Isabel Gonzlez Camn, Fermina Gonzlez Daz, Flor M. Gonzlez Daz, Margarita Gonzlez Fernndez, Sonia Gonzlez Pascual, Rosa Gonzlez Prieto, Virginia Gonzlez Rancao, Marta Gonzlez -Rodilla Noriega, M. Gonzlez Surez, Gloria Granda Villalobo, Paula Gutirrez Canga, M Joaquina Gutirrez Surez, Gloria Herrero Gutirrez, Rosa Herrero Moreno, ngeles Hevia Garca, Paz Hevia Montes, Carmen Iglesias Osorio, Soledad Juan Suarez Ortiz, Juan Lahera lvarez, Francisco Jess Lpez reas, ngela M. Lpez Prez, Teresa de Jess Lorenzo Rego, Dolores Llera Felgueres, Carmen Maestre Garca, ngeles Martnez Martnez, Luca Medina Marrn, Leontina Menndez Lanza, Lourdes Morais Carballo, Ana M. Morn Beln, Romn Munrriz Blanco, M Nuria Muiz Garca, Reyes
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Muoz Fernndez, Luzdivina Muriel Polo, Soledad Nistal Rodrguez, Sagrario Noriega Lpez, Covadonga Pajares Mate, Soraya Pereda Gonzlez, Azucena Prez Fernndez, Gema Prez Mier, Ana M. Prez Pertierra, Eva Prez Zaa, Mercedes Pierna Alonso, Julia Pola Fernndez, Carmen Ponga Garca, Esther Prada Roces, M. Teresa Prendes Martinez, M. Jos Prieto Bermejo, M. Jos Ramos Fernndez, Olga Ramos Ordez, Susana Reinoso Crespo, Pilar Rodrguez Fernndez, Patricia Rodrguez Isabel, Rancao

Rodrguez Lee, Elena Rodrguez Muiz, Yolanda Rodrguez Muiz, Yolanda Rodrguez Orviz, Argentina Roger Mrquez Beln Rubio Prez, Mar Snchez Alonso, Paula Santos Gonzlez, M. Ftima Soto Valbuena, Carmen Surez Fernndez, M. Luz Terrazo Fernndez, Beln Urruchi Campo, Arnzazu Vega Morn, Julia Vicente Gonzlez, ngeles Vidal Martnez, Rita Vidal Molina, Victoria Viejo Martnez, M. Guadalupe Villamarzo Fernndez, Marta Villazn Snchez, Elia Via Fernndez, Eliseo

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