0021-7557/04/80-05-Supl/S155

Jornal de Pediatria
Copyright 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO

DE

REVISO

Manejo clnico das disfunes orais na amamentao

Clinical management of oral disorders in breastfeeding
Maria Teresa C. Sanches*

Resumo
Objetivo: Abordar os aspectos relacionados com a deteco precoce e o manejo clnico das disfunes orais na amamentao. Fontes de dados: Reviso bibliogrfica com enfoque no manejo clnico das disfunes orais em crianas amamentadas, utilizando artigos cientficos, livros tcnicos, teses e publicaes nacionais e internacionais. Sntese dos dados: As disfunes orais (desordens da suco do beb), se no corrigidas precocemente, podem gerar aes inadequadas, prejudicando o desempenho satisfatrio entre me e beb na mamada. Os profissionais de sade podem contribuir nesses casos, reconhecendo e intervindo precocemente atravs de capacitao para a avaliao da mamada e para o manejo clnico adequado das disfunes orais. No manejo clnico para bebs com dificuldades na amamentao, devem ser considerados os aspectos relevantes da fisiologia oral e observao da amamentao para essa prtica. Destaca-se a importncia do trabalho de uma equipe interdisciplinar e das precaues necessrias quanto ao treino oral desses bebs, bem como a necessidade de acompanhamento por especialista treinado nos casos mais complexos. Concluso: As disfunes orais do beb na amamentao podem ser corrigidas, desde que identificadas precocemente. Os profissionais de sade podem auxiliar mes e bebs a superar essa dificuldade, capacitando-se para realizar uma prtica clnica adequada na amamentao. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S155-S162: Amamentao, recm-nascido, comportamento de suco.

Abstract
Objective: To address aspects associated with the early detection and clinical management of oral disorders in breastfeeding. Source of data: Review of bibliographic sources (research articles, technical books, dissertations and national and international publications) focused on the clinical management of oral disorders in breastfed babies. Summary of the findings: Suction disorders may lead to inadequate actions that can compromise the mother/baby relation during breastfeeding. Healthcare professionals may have an important role in these cases, as they can early detect such disorders. For that end, they must be able to assess breastfeeding and be prepared to manage oral disorders clinically. In the clinical management of babies with breastfeeding difficulties significant aspects of the oral physiology and breastfeeding observation should be considered. We stress the importance of an interdisciplinary team work and the need for oral training and specialized care in most complex cases. Conclusion: The babys oral disorders in breastfeeding can be corrected if they were early detected. Healthcare professionals may help mothers and babies to overcome these problems if they have knowledge that enable them to perform right clinical procedures.

J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S155-S162: Breastfeeding, newborn, suction behavior.

Introduo
Recm-nascidos (RN) e lactentes saudveis, sem intercorrncias que interfiram na amamentao, ocasionalmente apresentam movimentos orais atpicos (disfunes orais) durante a mamada, os quais podem causar dificuldades na amamentao decorrentes de alteraes transitrias do prprio funcionamento oral, ou mesmo de algumas caractersticas individuais anatmicas que dificultam o encaixe adequado entre a boca do beb e a mama de sua me, ou, ainda, de fatores iatrognicos. As disfunes orais encontram-se entre os vrios fatores interferentes para o estabelecimento do aleitamento materno relacionados ao beb e podem gerar traumas mamilares, pouco ganho de peso do beb e at desmame precoce 1-4. Embora as disfunes orais sejam passveis de serem revertidas precocemente, as aes entre me/beb nas primeiras mamadas rapidamente se tornam hbitos bem estabelecidos, difceis de mudar, principalmente em relao

* Mestre e doutoranda em Sade Pblica, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo (USP). Fonoaudiloga e pesquisadora integrante do Instituto de Sade, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Aperfeioamento e Conselheira em Amamentao.
Como citar este artigo: Sanches MTC. Manejo clnico das disfunes orais na amamentao. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S155-S162.

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ao padro de suco do RN. Por esse motivo, a avaliao detalhada da mamada e aes especficas para a correo de alteraes so muito importantes logo no incio da amamentao2,5. A seguir so abordados aspectos da fisiologia da amamentao e avaliao da mamada, destacando-se aspectos do funcionamento oral e identificao de resolues das principais disfunes orais, com o intuito de contribuir para o diagnstico e a prtica dos profissionais de sade no manejo clnico dessas alteraes orais.

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mediante o toque na regio interna das gengivas), vmito (desencadeado pelo estmulo na ponta da lngua quando h negao total da deglutio) e tosse 7 . Aps o quarto ou quinto ms, com o crescimento das estruturas orais, o amadurecimento do sistema nervoso e as possibilidades de experimentao oral adequada da criana, essa condio basicamente reflexa vai se modificando, sendo substituda por um padro voluntrio de movimentao oral8 . Apesar de a suco ser um ato reflexo, a ordenha, ou seja, a extrao do leite do peito no , o que exige do beb aprender a retirar o leite, adaptando suas condies orais anatmicas para o encaixe na mama de sua me (pega); nem sempre esse encaixe fcil, e podem ocorrer algumas dificuldades no decorrer do processo 5,11,12 . BuLock et al. 13 salientam a importncia da pega correta na amamentao, tendo como base estudos que utilizaram cinerradiografias, datados a partir de 1950, e confirmados posteriormente com estudos de imagens ultrasonogrficas, a partir da dcada de 1980 14 , possibilitando a compreenso dos movimentos da lngua dentro da boca do beb. Na pega correta, o beb realiza uma abertura ampla da boca, abocanhando no apenas o mamilo, mas tambm parte da arola, e formando um lacre perfeito entre as estruturas orais e a mama. Para a formao desse lacre, na parte anterior os lbios esto virados para fora, (sendo que o lbio superior e a lngua so os principais responsveis por um vedamento adequado), e a lngua se apia na gengiva inferior, curvando-se para cima (canolamento), em contato com a mama. A finalidade do lacre consiste na formao do vcuo intra-oral (com a presena de presso negativa), formado por movimentos da mandbula associados a movimentos dos lbios, bochechas e coxins de gordura. Os coxins de gordura ou sucking pads so bolses de gordura localizados entre a pele e a musculatura das bochechas, com a finalidade de auxiliar na sustentao das estruturas orais para o acoplamento perfeito ao peito. A mandbula se apia sobre os seios lactferos (onde o leite fica armazenado), e o beb abocanha o mamilo e aproximadamente 2 a 3 cm de arola. Na parte posterior da boca, a lngua se eleva e funciona como um mecanismo oclusivo contra o palato mole, estabelecendo, assim, a presso intra-oral negativa (juntamente com o vedamento anterior). Essa presso mantm a mama (mamilo + arola) dentro da boca do beb, apesar de sua natureza retrtil. Desta forma, o mamilo e parte da arola so deslocados para o interior da boca, sendo que o bico do peito toca a regio de transio entre o palato duro e o palato mole, facilitando a extrao do leite e a deglutio. A mandbula realiza um ciclo de movimentos, iniciando com o abaixamento para a abertura da boca (com a participao dos msculos abaixadores da mandbula, supra- e infra-hiideos, miloiideo, genoiideo e digstrico). Posteriormente, ocorre a protruso (anteriorizao) mandibular, que tem por objetivo alcanar a mama, principalmente os seios lactferos (com ao dos msculos pterigideos mediais, masseter e pterigideos laterais). Prosseguindo, a mandbula realiza uma elevao

Fisiologia da suco (ordenha) na amamentao

Desde o perodo embrionrio, o feto prepara-se para exercer as atividades de sugar, deglutir, respirar e chorar, que iro possibilitar sua sobrevivncia ao nascer. Para tanto, munido dos reflexos orais, que garantem sua alimentao nessa fase inicial do desenvolvimento, e apresenta caractersticas anatmicas diferenciadas, que facilitaro a alimentao no perodo neonatal6,7. Devido ao pequeno crescimento mandibular no perodo neonatal (retrao mandibular fisiolgica), a lngua se apia sobre a gengiva ou lbio inferior, numa posio anteriorizada e rebaixada, ocasionando um espao areo-farngeo que obriga respirao nasal, a qual ocorre em todo RN. O volume aumentado da lngua, maior que a estrutura ssea que a suporta (mandbula), est ligado sua funo na alimentao, j que o contato com o lbio inferior permite uma postura adequada para a amamentao6,8. Na parte posterior da boca, a base da lngua encontra-se bem prxima epiglote, em razo do posicionamento mais alto que a laringe do RN ocupa (bem prximo ao palato mole) at o terceiro ou quarto ms, com funo de proteo das vias areas inferiores durante a deglutio, facilitando tambm o acesso do alimento9. Essas diferenas anatmicas do RN so importantes porque o sistema oral infantil ainda no est to estruturado e eficiente quanto no adulto para coordenar suco, deglutio e respirao. As estruturas anatmicas importantes para o funcionamento oral do RN incluem cavidade oral, lbios, lngua, bochechas, mandbula, palato duro e mole, osso hiide, cartilagem tireide, epiglote, musculaturas facial e perioral e msculos constritores da faringe, alm de outros 40 msculos que envolvem a movimentao de todo o sistema oral. Os pares dos nervos cranianos responsveis pela inervao dessa musculatura so: I - olfativo; V - trigmeo; VII - facial; IX - glossofarngeo; X - vago; e XII hipoglosso6,10 . Os reflexos orais do RN garantem sua alimentao nessa fase inicial do desenvolvimento e so os seguintes: busca ou procura (ativado mediante toque na bochecha e, principalmente, nos quatro pontos cardeais dos lbios), cuja funo consiste em localizar o peito; suco (desencadeado pelo toque na ponta da lngua e papila palatina), sendo sua funo a retirada do leite; e deglutio (obtido mediante estmulo do leite na regio posterior da lngua, palato mole, faringe e epiglote). H, ainda, os seguintes reflexos de proteo da deglutio: mordida (obtido

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para imprimir o fechamento da boca e a compresso dos seios lactferos (msculos masseter, pterigideo medial e temporal) e, em seguida, o movimento de retruso (posteriorizao) para a extrao efetiva do leite (ao das fibras oblquas e horizontais dos msculos temporal e digstrico e das fibras superiores do msculo pterigideo lateral). Esses movimentos mandibulares trazem estmulos importantes para o crescimento da articulao tmporo-mandibular e, conseqentemente, para o crescimento harmnico da face do beb 8,14-17. Durante a amamentao, a lngua eleva suas bordas lateralmente (musculaturas transversal e vertical), juntamente com a ponta, formando uma concha, que levar o leite para ser deglutido na orofaringe14-16 . Quando o leite se deposita sobre a lngua, na regio posterior da boca, entra em ao um movimento peristltico rtmico, direcionando-se da ponta da lngua para a orofaringe, que comprime suavemente o mamilo por inteiro e termina o processo de extrao de leite para incio da deglutio. A ponta da lngua se mantm na regio anterior durante todo o processo, garantindo o vedamento da boca. Desta forma, o leite extrado suavemente, sem a utilizao de mecanismos de fora, o que poderia causar atrito e esfolamento dos mamilos14-17 .

mamilares, dor e desconforto para a me, dificultando inclusive a continuidade do aleitamento, caso no seja devidamente corrigida 11,12,18,23-26. Independentemente da posio que a me e seu filho assumam na amamentao, imprescindvel que ambos se sintam confortveis e que a me possa facilitar os reflexos orais do beb, ajudando-o a abocanhar uma poro adequada da mama (pega tima). Assim, e com o beb bem apoiado, ele pode remover o leite efetivamente, deglutir e respirar livremente. Durante a ordenha do peito, importante que os RN, que esto em fase de aprendizagem, fiquem com seu corpo sempre voltado para o corpo da me e prximos do mesmo, com sustentao do quadril, de forma que a boca permanea na altura do mamilo e da arola. O posicionamento inadequado pode tornar a mamada ineficiente, dificultando a transferncia do leite posterior (do final da mamada), mais rico em energia. Como conseqncia, pode haver desconforto da me e esforo excessivo do beb, fazendo com que ele se canse rpido e adormea ou permanea agitado, com fome, querendo mamar com muita freqncia, demonstrando-se irritado e choroso. Esse quadro pode culminar com o beb brigando com a mama, ou mesmo recusando o peito, interferindo negativamente no seu ganho de peso, vindo a reforar a idia errnea da me e de familiares de que o leite insuficiente ou fraco e gerando conflitos, frustrao e dvidas na me quanto sua capacidade de alimentar o beb5,11,12,18,25,27,28 . Em relao pega e ordenha do beb, importante observar como se desencadeiam os reflexos orais, se o beb demonstra sinais de fome e procura e se est alerta e organizado para a mamada. Quanto pega, importante verificar se o queixo toca a mama, se os lbios esto voltados para fora, realizando um correto selamento labial, e se uma rea maior de arola visvel acima, e no abaixo, da boca do beb. Deve-se observar tambm se a lngua envolve inferiormente o complexo arolo-mamilar durante a suco. Os movimentos de ordenha da mandbula devem ser suaves, coordenados com o ritmo de deglutio e respirao, sem a participao do msculo bucinador (ausncia de covinhas), e as suces devem ser lentas e profundas, com pausas5,11,12,25. importante tambm que os profissionais de sade estejam atentos para as condies gerais das mamas e mamilos, observando ingurgitamento e traumas mamilares, situaes que dificultam sobremaneira a amamentao18,28. Tambm importante observar vnculo entre me e filho pela forma de segurar o beb, toques fsicos durante a mamada e contato visual. Numa avaliao efetiva da mamada, deve-se observar a dupla antes, durante e depois da mamada, com o objetivo de conferir o grau de satisfao do beb e de conforto (ausncia de dor) da me12,18,22,27. O perodo puerperal um momento delicado, uma vez que requer aprendizagem e observao da me para compreender e satisfazer s necessidades do seu beb, bem como habilidades deste para demonstrar suas preferncias, comportamento e at dificuldades 29 . Desta forma, exige ateno e cuidados especiais da equipe de

Avaliao da mamada
Considerando-se que rotinas hospitalares e prticas de profissionais de sade podem facilitar o estabelecimento e a durao do aleitamento materno, a Organizao Mundial de Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) centram esforos para a instituio de uma poltica pblica de incentivo amamentao desde a dcada de 80. Em 1991, foi lanada a Iniciativa Hospital Amigo da Criana (IHAC), a qual prope modificaes nas rotinas das maternidades para atender os Dez passos para o sucesso do aleitamento materno18-21. Um desses passos o de nmero 2 sugere que todos os profissionais da equipe que prestam assistncia s mes e aos bebs sejam treinados adequadamente no manejo clnico da amamentao. Esse treinamento feito por meio de cursos que enfatizam a avaliao da mamada por meio de protocolo especfico (formulrio de observao e avaliao da mamada), com observao da postura corporal da me/beb, respostas do beb (comportamento global), vnculo emocional entre me/beb, anatomia da mama, aspectos da suco e funcionamento oral. O objetivo primordial do treinamento da avaliao da mamada o de identificar problemas no incio da amamentao e verificar qual grupo de mes/RN apresenta necessidades especiais e requer apoio para um incio bem-sucedido21,22. Na avaliao da mamada, importante observar dois pontos-chave: posicionamento e pega. A posio inadequada da me e/ou do beb na amamentao dificulta o posicionamento correto da boca do beb em relao ao complexo arolo-mamilar, resultando no que se denomina de m pega. Esta, por sua vez, interfere na dinmica de suco e extrao de leite, podendo gerar traumas

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sade, bem como uma avaliao mais criteriosa da amamentao12,22,27,30. Alguns estudos tm demonstrado aspectos crticos relacionados s dificuldades iniciais no estabelecimento da amamentao. Carvalhaes & Correa22 aplicaram a 50 duplas de mes/RN o protocolo sugerido pelo UNICEF18 (Formulrio de observao e avaliao da mamada) em uma maternidade de Botucatu (SP). As autoras observaram que 18 a 34% das duplas mes/bebs apresentaram alguma dificuldade com o incio da amamentao em uma das reas avaliadas: postura corporal da me/beb, respostas do beb (comportamento global), vnculo emocional entre me/beb, anatomia da mama e aspectos da suco e funcionamento oral. Essas dificuldades foram mais freqentes quando as mes foram submetidas cesariana e quando eram oferecidos suplementos aos neonatos. Sanches27 realizou um estudo fonoaudiolgico de observao da mamada em 409 binmios mes/RN a termo, saudveis, na maternidade do Hospital Guilherme lvaro, em Santos (SP), credenciado como Hospital Amigo da Criana (UNICEF/1993). Com o objetivo de estudar fatores associados s dificuldades iniciais da amamentao, o autor identificou 13% de dificuldades iniciais na mamada, apesar de tratar-se de uma populao com condies orgnicas, psquicas e funcionais favorveis para a amamentao. Entre diversas variveis estudadas, as que permaneceram associadas mamada insatisfatria aps anlise multivariada foram comportamento do beb na mamada, para o tipo barracudas, hiperexcitados e gulosos (OR = 7,08; IC = 3,30-15,05) e suco dbil (OR = 7,70; IC = 3,66-16,16). O comportamento dos bebs na alimentao foi descrito inicialmente por Barnes et al.31 , em 1953, que apontou cinco tipos diferentes: barracudas, excitados inefetivos, procrastinadores, gulosos e tranqilos. O tipo barracudas mostra grande interesse na suco e, assim, que colocado no peito, suga vigorosamente. Os excitados inefetivos so bebs muito excitados e hiperativos que no conseguem, no incio, estabelecer um ritmo constante para a suco. J os bebs tipo procrastinadores adiam a suco por at 45 dias aps o parto e geralmente esperam a apojadura (descida do leite). Ao contrrio dos barracudas, no mostram interesse particular nem habilidade na suco nos primeiros dias. Os bebs gulosos insistem em degustar, saboreando um pouco de leite antes de mamar, cheirando e aproveitando o contato com o peito, tudo em ritmo lento. O comportamento dos bebs deve ser considerado na avaliao da mamada, pois pode interferir no seu desempenho. Orientaes especficas devem ser oferecidas para que cada me compreenda a singularidade de seu filho, facilitando o processo. Exemplificando, bebs mais agitados, como os excitados inefetivos, precisam ser acolhidos e acalmados antes de serem colocados ao peito. Outros bebs, como os gulosos, precisam de um perodo de tempo maior, antes de comearem a sugar, pois precisam estimular todos os sentidos. Isso traduz um

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incio de interao importante, que exige intimidade entre me e filho 12,29,31,32 . Widstrm & Thingstrm-Paulsson33 salientam a necessidade de se respeitar a organizao global, oral e o comportamento do beb para que este responda adequadamente, utilizando da melhor maneira os reflexos de procura e suco na amamentao. Em estudo realizado com 11 RN saudveis, nascidos a termo de parto vaginal, com o objetivo de detectar a posio da lngua na cavidade oral durante a estimulao dos reflexos orais antes da primeira suco do RN, diagnosticou-se inadequao quando o beb permanecia chorando. Quando os bebs so forados a mamar sem que tenham demonstrado sinais de fome, geralmente respondem com choro e a lngua se levanta, podendo dificultar a pega.

Disfunes orais
De um modo geral, vrios fatores podem causar alteraes na suco do beb na mamada, tais como intercorrncias clnicas, baixo peso ao nascer (em especial prematuridade), distrbios metablicos, alteraes neurolgicas, sndromes e anomalias congnitas (fissuras labiopalatais, fissuras submucosas, anquiloglossia e laringomalacia). Algumas prticas clnicas relacionadas ao tratamento de bebs prematuros, como, por exemplo, intubao prolongada e uso sondas oro- ou nasogstricas tambm podem interferir no desenvolvimento normal da coordenao suco/deglutio/respirao, bem como ocasionar problemas respiratrios, devido ao refluxo gastresofgico e aspirao 1,2,11-14,25,34. Alm dos fatores j mencionados, podem ocorrer transtornos de suco mais especficos em bebs a termo, saudveis e sem intercorrncias clnicas, denominados disfunes motoras-orais. Estas so conseqncia de imaturidade neurolgica do RN, dor facial (como a decorrente do uso de frceps), caractersticas anatmicas individuais e fatores iatrognicos, como o uso de bicos artificiais1,2,5,35,36. Logo aps o nascimento, alguns RN apresentam incoordenao dos reflexos orais, necessitando de alguns dias para desenvolver um padro mais maduro, o que pode ocorrer simultaneamente ao processo de apojadura, no terceiro ou quarto dia ps-parto. Podem ocorrer, ainda, alteraes de natureza anatmica no funcionamento oral tanto do beb (palato mais alto, mandbula mais retrada ou freio lingual encurtado ou totalmente fixo anquiloglossia , apresentando, assim, maior dificuldade de pega) como da me (mamilos pouco elsticos, planos, invertidos ou excessivamente longos). Nesses casos, torna-se necessrio intervir para auxiliar os bebs a realizarem adequadamente a pega e a extrao de leite da mama de suas mes3,5,36. Outro fator que pode gerar disfuno oral o fenmeno denominado confuso de bicos, devido ao contato precoce do neonato com bicos artificiais, sejam de mamadeira, chupeta ou protetores de mamilos em geral. Devido habilidade limitada do neonato de adaptar-se a diversas configuraes orais, pode surgir essa alterao, que, se persistente, poder acarretar desmame precoce 3.

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Observa-se, na prtica clnica, que os RN que apresentam disfunes orais requerem muita habilidade e aprendizagem para ordenhar o peito de suas mes. Esses bebs podem necessitar de manobras no usuais e exerccios orofaciais, alm de acompanhamento por um especialista consultor em aleitamento materno, com bastante experincia prtica, ou fonoaudilogo atuante em neonatologia, em programas de aleitamento materno. Freqentemente, esses exerccios so conhecidos como treino de suco 12,35,36 . Righard et al.26, avaliando a tcnica de amamentao na primeira semana de vida, demonstraram que a tcnica correta de suco tem forte influncia sobre a durao do aleitamento materno. Os autores estudaram 82 pares me/ RN na Sucia com tcnica inadequada de suco (exclusiva do mamilo), dividindo a populao em dois grupos, um no qual a suco foi corrigida e outro no qual no foi, comparando-se posteriormente os resultados de ambos quanto ao aleitamento materno. Os autores constataram que a probabilidade de desmame precoce e de introduo da mamadeira no primeiro ms de vida foi 10 vezes maior no grupo de suco no corrigida. Observou-se que as taxas de amamentao exclusiva e parcial foram mais elevadas no grupo que teve a suco corrigida. Andrade & Gulo4, ao observar 30 mes e seus RN a termo, sem intercorrncias clnicas ou malformaes que dificultassem o aleitamento materno, verificaram associao entre padro oral alterado e fissura mamilar. Apontaram como principais alteraes orais a inadequao dos lbios e msculos orbiculares orais (ao redor dos lbios), que no permitiam a preenso adequada do mamilo, e tambm os movimentos de mastigao do mamilo durante a suco em vez de movimentos de anteriorizao e elevao, sendo esta apontada como a principal causa de traumas do mamilo. No estudo de Sanches 27 , j descrito anteriormente, entre os 409 RN a termo, saudveis, avaliados nas primeiras 24-48 horas, 134 (33%) apresentaram mamada insatisfatria, sendo 71 casos (17% do total da amostra) relacionados forma incorreta do RN de abocanhar a arola. Desses, 43 tinham tenso labial excessiva, e 20, tenso diminuda. Em relao ordenha da mama, foi diagnosticada mamada insatisfatria em 95 bebs (23% do total da amostra) devido a movimentos mandibulares de mastigao do mamilo padro mordedor (91 casos), alterao do ritmo de ordenha, com ritmo muito rpido ou muito lento (59 casos), e ausncia de ritmo estabelecido (29 casos). Observou-se, ainda, em relao ordenha, 69 casos (17% do total da amostra) com movimentos inadequados da lngua (lngua pouco posteriorizada e sem canolamento durante a ordenha) e 14 casos (3%) com lngua totalmente posteriorizada.

a se repetir, tanto para me quanto para o beb5,34 . Se houver alguma disfuno, esta dever ser corrigida precocemente, mediante avaliao motora oral do RN, j que possvel modificar a dinmica de suco. Estima-se que 5 a 6% dos bebs a termo, eutrficos e sem intercorrncias clnicas apresentam disfunes orais e necessitam de manobras especiais para obter sucesso na amamentao 27,35 . Na presena de disfuno oral, indispensvel uma anamnese especfica que aborde histria da me, gravidez, condies de nascimento, condies de lactao e da amamentao atual e prvias. Outros aspectos, alm de observao da suco no-nutritiva e avaliao detalhada da mamada, incluem nmero de suces por pausa e fora de suco. Aspectos como interao me/filho e comportamento do RN devem ser includos tanto na observao como na atuao, devido relao destes com a amamentao 12,22,26,27,35 . Para a observao da suco no-nutritiva, o examinador deve introduzir o dedo mnimo enluvado na boca do RN, para facilitar a percepo dos movimentos da lngua. Pressiona-se o palato duro contra com a polpa do dedo (unha para baixo), de forma a estimular o reflexo de suco. Em resposta, na suco vigorosa e adequada, a lngua deve envolver o dedo, ultrapassando a gengiva inferior, executando um movimento ondulatrio, da ponta para a base, sendo que a ponta permanece projetada na parte anterior da boca. Os lbios devem estar relaxados e permanecer abertos, sem tenso 1,2,35. Na literatura especializada, so poucos os trabalhos cientficos que referem condutas especficas para o acerto das disfunes orais na amamentao. A maioria se refere a problemas de manejo clnico do aleitamento materno como um todo, com correes do posicionamento e pega, j que, em geral, os casos de bebs a termo, saudveis, com pega inadequada esto relacionados a erro de posio me/ beb e, desta forma, obtm-se melhora com o manejo clnico bsico da amamentao5,15,27,36. No manejo clnico das disfunes orais, recorre-se com freqncia ao treino oral da suco, que consiste na estimulao do reflexo de suco, repetidamente, de modo sincrnico com o ritmo do beb, conforme descrito na tcnica de suco no-nutritiva 1,35 . Todos os exerccios que envolvem estimulao oral devem ser realizados sempre antes da mamada, aproveitando-se a prontido e a fome do beb. Cuidados na aplicao dos exerccios orofaciais referem-se ao tipo e grau de gravidade das alteraes orais, estado de conscincia e comportamento global do beb, relao e vnculo com os pais, tempo e uso dos exerccios e condies para retorno e seguimento, se necessrio9,34,36,37 . Deve-se atuar com o beb em estado de alerta 32 , de forma organizada, e sugere-se utilizar aproximadamente 2 a 5 minutos para estimulao, no ultrapassando esse tempo para no correr o risco de cansar e gerar estresse no beb. A Tabela 1 apresenta manobras e exerccios orofaciais empregados em disfunes orais simples, freqentemente encontradas na prtica clnica1,2,33,36,38-41.

Manejo clnico da amamentao na vigncia de disfunes orais

As experincias que ocorrem nas primeiras mamadas rapidamente se tornam padres bem definidos e tendem

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importante ressaltar que as tcnicas descritas na Tabela 1 so ilustrativas e sintticas, referentes aos inmeros transtornos orais que podem ocorrer no processo da amamentao. Portanto, as tcnicas devem ser utilizadas como mais um instrumento no manejo clnico das disfunes orais, no devendo ser consideradas como um fim para a resoluo de todos os problemas da amamentao. Originalmente, muitos dos exerccios apresentados na Tabela 1 foram desenvolvidos para estimulao oral de bebs prematuros e/ou neurologicamente comprometidos9,34,40,41. Eles sofreram adaptaes para o emprego em bebs a termo e saudveis, mas necessrio ter cautela na sua utilizao, alm de conhecimento e prtica por parte de profissionais experientes no manejo clnico do aleitamento materno, a fim de se tornarem funcionais para bebs com dificuldades na amamentao.

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Da mesma forma, a tcnica denominada de finger feeding, tambm originalmente utilizada em RN prematuros e/ou neurologicamente comprometidos, atualmente referida no auxlio de bebs com dificuldades de suco, para um funcionamento oral mais efetivo. Essa tcnica consiste na introduo do dedo enluvado na boca do beb, no qual acoplada uma sonda por onde flui o leite durante o treino da suco35,39. A outra extremidade da sonda colocada em um recipiente com leite materno ordenhado, leite de banco de leite ou frmula lctea, de maneira que o beb recebe esse leite ao sugar a mama. Marmet & Shell39 salientam, porm, que se essa tcnica for realizada inadequadamente, poder reforar comportamentos no produtivos para a amamentao. As autoras sugerem treinar a abertura da boca do RN anteriormente utilizao dessa tcnica e manuteno da amamentao, para que o beb no reforce padres inadequados e desista do peito.

Tabela 1 - Manejo clnico das disfunes orais Tipo de disfuno oral

Reflexo de procura e suco dbeis

Descrio do padro oral inadequado

Antes da mamada, os reflexos mostram-se pouco ativos, irregulares, com fora diminuda.

Interveno para me/beb

Inicialmente, estimular suavemente o reflexo de procura, tocando os lbios do beb, principalmente o inferior, e as bochechas. Mediante a resposta de procura do beb, estimular o reflexo de suco, trs a quatro vezes, antes da mamada. Em paralelo, esvaziar um pouco a mama e colocar o beb no peito quando o reflexo de ejeo do leite j estiver ativado. Repetir a operao vrias vezes, at que a suco se fortalea. Manobra de facilitao labial: se a pega ocorrer no local correto, puxar delicadamente os lbios para fora. Se o beb estiver mamando apenas no mamilo, preciso reposicion-lo e, ento, acertar os lbios; se o padro inadequado persistir, manter a manobra labial durante toda a mamada, at que o beb consiga faz-lo sozinho. Manobra de facilitao: inicialmente, estimular o reflexo de procura do beb vrias vezes e facilitar o encaixe adequado ao peito; durante a mamada, dar conteno mandbula, apoiando-a delicadamente, com o dedo indicador ou mdio, reforando a abertura da boca do beb, de modo que este projete a lngua na suco. Estimular vrias vezes o reflexo de procura do beb antes de coloc-lo no peito, at observar que este realiza uma abertura ampla da boca e a musculatura perioral ceder tenso excessiva. S ento permitir que o beb faa a pega corretamente. Se o padro inadequado persistir, realizar a manobra citada no padro mordedor. Utilizar a tcnica do treino oral da suco, puxando gentilmente a lngua para a frente. Delicadamente, introduzir o dedo mnimo enluvado na boca do beb e abaixar a lngua algumas vezes. Em seguida, utilizar a tcnica do treino da suco.

Lbios invertidos

Os lbios, principalmente o inferior, permanecem voltados para dentro, mesmo aps a resposta do reflexo de procura, quando o beb abocanha o peito.

Padro mordedor

Ocorre quando a mandbula realiza movimentos repetitivos de cima para baixo, causando abertura e fechamento da boca, podendo levar ao contato traumtico das gengivas contra o mamilo.

Tenso oral excessiva

A musculatura perioral apresenta um aumento do tnus, dificultando a abertura correta da boca, bem como a manuteno dessa abertura.

Lngua posteriorizada

Lngua permanece na poro posterior da cavidade oral durante a suco. A lngua permanece alta na cavidade oral quando o peito introduzido, formando uma barreira contra o peito.

Lngua hipertnica, em posio alta na cavidade oral

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A participao dos pais como agentes ativos do processo fundamental, observando e favorecendo as modificaes, uma vez que essas intervenes so realizadas no ambiente familiar at a adequao completa do funcionamento oral na amamentao 2,36,39. A correo das disfunes orais pode ser fcil e ocorrer em poucos dias, desde que os exerccios ou manobras sejam aplicados de modo contnuo e a me ou familiares sejam bem orientados. Nos casos mais persistentes, pode durar at semanas, e torna-se necessrio atendimento especializado34 (fonoaudiolgico com atuao em neonatologia e experincia em aleitamento materno ou especialista em aleitamento materno), que se baseia na estimulao oral individualizada, envolvendo seqncia de exerccios, incluindo manobras e ajustes, alm de exerccios orofaciais variados. necessrio rgido controle do tempo e da quantidade de estmulos, mediante a observao criteriosa das respostas e do comportamento do beb 34,36. Exerccios orofaciais utilizados indiscriminadamente podem agravar as disfunes orais, gerando ainda mais desorganizao no funcionamento oral dos bebs. Alm disso, o uso de tais exerccios em bebs intactos neurologicamente tem sido controverso entre terapeutas, pois eles podem ser muito fortes para o sistema neuromuscular do beb a termo 35 . imprescindvel realizar quantos retornos forem necessrios, mantendo o seguimento das duplas mes/bebs e acompanhando o desenvolvimento da amamentao2,34,36,39. No caso da anquiloglossia, a indicao para frenectomia controversa e depende da resposta funcional da lngua nos movimentos para ordenha durante a mamada. Ballard et al.42, pesquisando a anquiloglossia e sua repercusso na amamentao, acompanharam 2.763 bebs a termo em aleitamento materno internados no Cincinnati Childrens Hospital Medical Center, Estados Unidos, e 273 em seguimento ambulatorial com problemas na mamada por possveis problemas decorrentes de anquiloglossia. Cada beb foi observado durante a amamentao e avaliado com protocolo especial (Hazelbaker Assessment Tool for Lingual Frenulum Function), que consiste em um mtodo quantitativo para medir a funo da lngua e a aparncia, facilitando a identificao de bebs com grau importante de anquiloglossia. Do total de 3.036 bebs em aleitamento materno, foram identificados 88 casos (3,2%) entre os RN internados e 35 (12,8%) entre os provenientes do ambulatrio. Anquiloglossia importante foi responsvel por problemas srios na amamentao dos pacientes em seguimento ambulatorial. Aps criteriosa avaliao da funo da lngua, na presena de anquiloglossia significativa a frenectomia mostrou ser um facilitador para a amamentao nos 123 casos com indicao cirrgica. Conseqentemente, observou-se melhora no padro de transferncia de leite, bem como no que diz respeito a problemas do mamilo da me e patologias da mama.

e observao minuciosa da mamada. Esses procedimentos devem fazer parte do servio das maternidades, e, para isso, sugere-se treinamento constante dos profissionais (obrigatrios nos hospitais credenciados como Amigo da Criana OMS/UNICEF) para a realizao da avaliao da mamada e atuao da equipe interdisciplinar, incluindo fonoaudilogo sempre que possvel na rotina nas maternidades. Para o manejo adequado das disfunes orais, faz-se necessrio conhecimento sobre anatomia e neurofisiologia oral do RN, bem como experincia no manejo clnico da amamentao. Casos mais complexos e persistentes requerem diagnstico e seguimento com especialistas, que pode ser fonoaudilogo com prtica em aleitamento materno ou especialista em amamentao.

Agradecimentos
Maria Lcia de Faria Ferraz, bibliotecria da Faculdade de Sade Pblica/USP, pelo apoio e preciosa contribuio na extensa reviso da literatura.

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Consideraes finais
As disfunes orais podem ser identificadas precocemente mediante anamnese dirigida, avaliao oral do RN
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Correspondncia: Maria Teresa Cera Sanches Instituto de Sade, NISMC Rua Santo Antnio, 590, 2o andar CEP 01314-000 So Paulo, SP Fone/Fax: (11) 3293.2232 E-mail: mtsanches@isaude.sp.gov.br ou mtesan@uol.com.br