COLGAJOS DE PERFORANTES Un colgajo de perforantes es aquel consistente en piel y/o tejido celular subcutneo cuyo aporte sanguneo est

dado por vasos perforantes, es decir, que pasan a travs o entre los tejidos profundos (Principalmente msculo), antes de perforar la fascia para irrigar la piel. HISTORIA En el ltimo siglo las tcnicas de colgajos han evolucionado en una bsqueda constante de la excelencia en forma y funcin, la cual se puede definir por 3 aspectos: 1) Viabilidad, 2) Resultados estticos por similitud con el rea receptora y 3) Mnima morbilidad en sitio donante. Desde la poca de Sushruta hasta la primera mitad del siglo XX, eran ampliamente usados los colgajos cutneos locales, los cuales eran aleatorios, es decir, estaban basados en el plexo subcutneo, sin ningn vaso fuente identificado; su viabilidad dependa fundamentalmente del radio longitud/base, que no deba sobrepasar 2/1, lo cual limitaba considerablemente su aplicacin clnica. Los diseos descritos durante esa poca eran basados en ensayo-error, sin la aplicacin de un conocimiento claro sobre la anatoma vascular cutnea. Fue hasta finales de los aos 60 y principios de los 70 que Milton y Daniel describieron la importancia del aporte sanguneo en el diseo de los colgajos, y se empezaron a usar colgajos basados en las arterias que viajan a travs del tejido subcutneo siguiendo el eje axial de la piel, lo que hoy conocemos como colgajos axiales. Los primeros en ser descritos fueron el colgajo deltopectoral por Bakamjian en 1968 y el inguinal por McGregor en 1972. Lo anterior represent un gran avance para la ciruga reconstructiva, en cuanto se le di importancia creciente al conocimiento de la anatoma vascular de la piel para ampliar las posibilidades quirrgicas. Durante los aos 70 se popularizaron los colgajos musculares y musculocutneos, los cuales fueron ampliamente usados ya que ofrecan la ventaja de una gran viabilidad al llevar consigo toda la vascularizacin del msculo transferido. Aunque stos ya venan siendo usados desde el ao 1906, en que fueron descritos por Tanzini, el conocimiento sobre la anatoma vascular del msculo aportada por Mathes y Nahai durante los aos 70 favoreci la popularizacin de su uso, y fue el Dr. Orticochea en 1972 quien primero describi que los vasos

sanguneos cruzaban la barrera entre msculo y piel subyacente, para conferirle a sta mayor viabilidad. Las mayores limitaciones de este tipo de colgajos son la morbilidad en el rea donante y los resultados estticos subptimos, al ser colgajos bultosos con un grado variable e impredecible de atrofia, lo cual no siempre es deseado en el rea receptora. En 1981 Ponten descubri que la inclusin de fascia en el colgajo mejoraba su viabilidad, describiendo lo que en su momento fue llamado supercolgajos y que ahora conocemos como colgajos fasciocutneos. La bsqueda de explicaciones anatmicas para la viabilidad superior de estos colgajos condujo a un acelerado estudio sobre la vascularizacin de la fascia y su relacin con la piel, y por lo tanto a una profundizacin en el conocimiento sobre la anatoma de los vasos perforantes. Sin embargo, durante esta poca no se hicieron realmente nuevos descubrimientos con respecto a la anatoma, simplemente se retomaron hallazgos que ya 100 aos antes haban sido descritos por anatomistas como el alemn Manchot en 1889, quien basndose en diseccin de cadveres haba aportado una descripcin sobre la vascularizacin cutnea y los territorios vasculares del cuerpo; el tambin alemn Spalteholz quien en 1893, usando la tcnica de inyeccin de gelatina y pigmento en cadveres, haba descrito que todas las arterias de la piel podan ser consideradas ramas directas o indirectas de un vaso fuente subyacente; o el francs Michel Salmon, quien en 1930, usando la tcnica de inyeccin de xido de plomo acompaada de estudios radiogrficos y diseccin de cadveres, aport la primera descripcin detallada sobre los territorios vasculares, incluyendo observaciones sobre las perforantes cutneas, que an son aplicables en la prctica. Todos estos hallazgos previos haban sido pasados por alto durante un largo perodo de tiempo, y no haban sido traducidos al ingls hasta esta poca. En 1987 el Australiano Ian Taylor introdujo el trmino de Angiosoma, el cual constituy un importante punto de partida para el desarrollo de los colgajos de perforantes. Sin embargo, el primero en introducir el concepto de colgajos de perforantes fue el japons Koshima en 1989, quien utiliz colgajos cutneos basados en una perforante paraumbilical de la arteria epigstrica inferior para la reconstruccin de la ingle y la lengua. Dichos colgajos marcaron el inicio de una nueva era en la ciruga reconstructiva, al ser colgajos que combinan la viabilidad de los colgajos musculocutneos con la mnima

morbilidad del sitio donante y los resultados estticos de los colgajos cutneos, al no requerir la masa aportada por el msculo, sin dejar de recibir la irrigacin aportada desde stos. BASES ANATMICAS Para comprender la anatoma vascular de la piel y por consiguiente las bases anatmicas de los colgajos de perforantes, es importante conocer dos trminos. En primer lugar el trmino Angiosoma, el cual se define como una unidad de tejido tridimensional suplida por una arteria fuente identificada. La ltima contribucin a este respecto fue hecha por Morris en 2010, quien modificando la tcnica de inyeccin de xido de plomo ya descrita por Salmon, con la obtencin de imgenes tridimensionales de alta resolucin, hizo una detallada descripcin de los territorios vasculares del cuerpo, demostrando las diferentes arterias fuente, su curso, distribucin y anastomosis con arterias adyacentes. Con base en sus hallazgos se definen ms de 60 territorios vasculares, los cuales son nombrados segn el vaso fuente subyacente, dando lugar as a la nomenclatura actualmente aceptada. En segundo lugar el trmino Perforosoma, definido como la unidad de tejido suplida por cada perforante. ste fue introducido por Saint y col en 2009, a partir de estudios hechos con inyeccin de medio de contraste yodado en cadveres y obtencin de imgenes estticas y dinmicas que permitieron visualizar los patrones de distribucin y la direccin del flujo de las diferentes perforantes. Con base en los hallazgos se establecieron varios principios:

en el mismo vaso, posteriormente el flujo se distribuye a perforantes originados en vasos adyacentes.

4. Cuando una perforante est adyacente a una articulacin,

el flujo es unidireccional y se aparta de sta, mientras que si se encuentra en medio de dos articulaciones el flujo es bidireccional, lo que le confiere un mecanismo adicional de proteccin vascular.

En conclusin, aunque la anatoma vascular de la piel es altamente compleja, est regida por unos principios comunes que deben ser tenidos en cuenta para el diseo de los colgajos, garantizando as una mayor viabilidad de stos. CLASIFICACIN DE LOS COLGAJOS PERFORANTES Una gran variedad de trminos confusos y controversiales se encuentran en la literatura con respecto a los colgajos perforantes. En un intento para introducir consistencia, se ha establecido una clasificacin que describe a todos los vasos perforantes en tres grupos: 1. Perforantes directas, aquellas que despus de nacer de sur arteria fuente solo atraviesa la fascia profunda para despus distribuirse en el tejido celular subcutneo y la piel. 2. Perforante septal, aquellos vasos que atraviesan solo un septo antes de llegar a la piel 3.Perforantes musculares, aquellos vasos que atraviesan msculo antes de llegar a la piel supra yacente. NOMENCLATURA DE COLGAJOS PERFORANTES El primer consenso sobre colgajo de perforantes se logr en 2001 en Gent, Blgica durante el quinto Curso internacional de colgajos Perforantes. Para lograr una estandarizacin se llego al siguiente consenso sobre la nomenclatura: Los colgajos perforantes son nombrados segn su vaso fuente, el sufijo AP siempre le sigue a la abreviatura del vaso fuente. En caso en que varios colgajos estn basados en perforantes de una misma fuente arterial, entonces se le coloca la abreviacin del msculo de la perforante. EJ: Colgajo DIEAP-ra DIE: Deep inferior epigastric, AP: artery perforator, ra: Rectus abdominis Si es un vaso perforante septo cutneo se coloca un S en lugar de la abreviacin del msculo. FISIOLOGA DE LOS COLGAJOS Un entendimiento completo de la fisiologa vascular de un colgajo hace la diferencia entre xito y fracaso de un colgajo. Regulacin local del flujo sanguneo en los tejidos y rganos. El flujo sanguneo normal en la pie les de 20ml por cada 100g de tejido, en el msculo es significativamente mayor debido a la mayor demanda de oxigeno por su metabolismo. El flujo

1. Los perforosomas se comunican entre s por medio de 2

mecanismos: Vasos comunicantes directos, que viajan a travs del plexo suprafascial; e indirectos o de flujo recurrente, que son vasos de menor calibre que viajan a travs del plexo subdrmico. Esta comunicacin entre perforantes adyacentes es la que hace posible levantar grandes colgajos con base en una sola perforante.

2. El flujo sanguneo entre perforosomas es axial en las

extremidades y perpendicular a la lnea media en el tronco. Esto es importante a tener en cuenta, ya que el diseo de los colgajos debe seguir la direccin de los vasos comunicantes para garantizar una mayor viabilidad.

3. El llenado de los perforosomas a partir de otro adyacente

ocurre preferencialmente entre perforosomas originados

sanguneo est regulados por 4 sistemas: Neuronal, humoral, fsico y metablico. Neuronal: La inervacin simptica regula la vasoconstriccin. Humoral: La regulacin humoral ocurre a travs de la accin de sustancias vasoactivas sistmicas que son secretadas por las clulas endoteliales y clulas sanguneas Factores fsicos locales: La hipotermia local, acta directamente en el musculo liso vascular para causar vasoconstriccin, mientras que hipertermia local causa el efecto contrario. Factores Metablicos: Hipercapnia, hipoxia y acidosis causan vasodilatacin. Eventos fisiolgicos al levantar el colgajo Inicialmente, vasos y fibras nerviosas simpticas son seccionados, y se altera el equilibrio que regula el flujo sanguneo a los tejidos. La seccin nerviosa simptica ocasiona liberacin de neurotransmisores que ocasionan vasoconstriccin. El flujo sanguneo disminuye dramticamente durante las primeras 12 a 18 horas, especialmente en la porcin distal del colgajo, debido a liberacin de sustancias vasoconstrictoras; disminucin en la presin de perfusin por seccin vascular, y la lesin del endotelio vascular mediada por leucocitos. El flujo en el borde distal puede disminuir a menos del 20% del normal. La perfusin del colgajo es restituida gradualmente, inicialmente por vasodilatacin que se produce con la disminucin de neurotransmisores simpticos, entre 12 a 24 horas; y posteriormente por la neo vascularizacin que ocurre a partir del 2 da. Unin entre perforosomas El restablecimiento de la perfusin del colgajo que se produce con la disminucin de neurotransmisores simpticos no se logra con vasodilatacin solo de los vasos previamente permeables, sino que tambin se logra gracias a la dilatacin de vasos de choque. Flujo Sanguneo en colgajos de perforantes La velocidad y cantidad de flujo sanguneo que llega a la piel es mayor en el colgajo de perforantes. FALLA DEL COLGAJO La reperfusin del colgajo no siempre se logra de manera ptima por varias vas y la isquemia puede llevar a la necrosis del colgajo. Patofisiologa del vasoespasmo El vasoespasmo juega un importante rol en la patognesis de hipoperfusin y trombosis, causando necrosis isqumica parcial o total del colgajo. El vasoespasmo puede ocurrir intraoperatorio o durante las 72 horas posoperatorias. Las venas son mas susceptibles al vaso espasmo que las arterias, y el vaso espasmo venoso es ms difcil de resolver. Adems la isquemia venosa tiene peores efectos sobre el tejido que la isquemia arterial. Fenmeno de isquemia - reperfusin

El tejido isqumico inicia metabolismo anaerobio con una disminucin parida de los niveles de oxigeno, glucosa y ATP, con un incremento en los niveles de dixido de carbono y acido lctico. Los radicales libres son componentes extremadamente reactivos por un electrn impar en su orbital ms externo. Durante la reperfusin, grandes de cantidades de oxigeno llegan a los tejidos, pero en lugar de restaurar el equilibrio metablico, es convertido por la xantina oxidasa, en grandes cantidades de radical superxido. IMPORTANCIA DE LOS COLGAJOS DE PERFORANTES Los colgajos de perforantes combinan el aporte de sangre confiable de los colgajos musculocutneo con la reducida morbilidad del sitio donante de un colgajo de piel, preservando la funcin del musculo en el sitio donante. Los colgajos de perforantes tienen la ventaja adicional que se pueden adaptar para reconstruir con exactitud el defecto, hay libertad de orientacin del pedculo, y se obtiene un pedculo de mayor longitud que con el colgajo muculocutaneo. Aplicaciones Un colgajo de perforante no necesariamente tiene que utilizarse como transferencia microvascular. Cualquier sitio donante adyacente al defecto puede tener un territorio de piel potencial con un vaso perforante intacto, que luego de una adecuada diseccin se puede lograr la longitud adecuada para lograr una transferencia local sin tensin. Otra opcin es el uso de colgajos quimricos. Eleccin del colgajo de perforante Tradicionalmente, un sitio donante debe tener 4 caractersticas bsicas: 1) Irrigacin sangunea predecible y constante, 2) Por lo menos 1 perforante con dimetro mayor de 0.5mm, 3) longitud del pedculo suficiente para el rea del defecto y 4) En lo posible cierre primario del sitio donante. La eleccin del colgajo especfico depende tambin del volumen y superficie del defecto, apariencia esttica, eleccin del paciente y experiencia del cirujano. Contraindicaciones comunes para el uso de colgajos de perforantes incluyen vasos perforantes pequeos, cicatrices excesivas en el rea donante, y pacientes que son fumadores.

COLGAJOS DE PERFORANTES PEDICULADOS Los Colgajos de perforantes despus de los colgajos locales son los que brindan en su gran mayora caractersticas similares a la zona receptora. Su importancia se encuentra en la posibilidad de disminuirle morbilidad al tejido muscular del paciente, as como evita el aspecto abultado, adems de la versatilidad en su uso, sin requerir anastomosis microvasculares; lo que permite que los cirujanos plsticos sin

entrenamiento en microciruga, puedan realizar este tipo de colgajos con resultados ptimos. Con estas opciones quirrgicas, los colgajos libres llegan a ser necesario, slo cuando no hay tejido adecuado adyacente a la lesin para la reconstruccin. COLGAJO DE PERFORANTES DE LA ARTERIA SUBMENTAL Lleg a reemplazar a sus antecesores: Los colgajos supraclavicular y miocutneo de platisma, debido a su poca movilidad, cicatriz en zona donante estticamente inaceptable, escasez de tejido donante, lo que daba resultados decepcionantes por prdida parcial del colgajo. Martin y colaboradores fueron los primeros en mencionar este colgajo, en 1993, sugiriendo su uso en isla o para colgajo libre para cobertura facial. ANATOMIA El rea submentoniana se encuentra irrigada por arterias submentales y faciales. Esta perforante se encuentra ubicada medial o lateral al vientre anterior del msculo digstrico. Y es rama de la arteria facial. Hay que tener en cuenta que se encuentra superficial a la glndula submandibular. USOS PATRON EN ISLA brinda un buen arco de rotacin. Alcanza tercio inferior de la cara, regin preauricular y mejillas, sirve para reconstruccin intraoral, si se desea evitar un libre. Ideal para comisura de boca y reconstruccin intraoral. EN ISLA DE FLUJO REVERSO Brinda un arco de rotacin amplio al alargar el pedculo (8cms). Incluso puede alcanzar regin temporal, preauricular y mejillas. Alcanza a nariz, labio superior, bigote, tercio medio. reas barbadas en los hombres, cubrimiento de fstulas esfagocutneas o faringocutneas. No puede cubrir frente. OJO puede existir lesin del N facial. Susceptible a congestin venosa. COLGAJO LIBRE periorbitarias Excelente en reconstrucciones de frente o

PRECAUCIONES Uso en pacientes con cncer por diseminacin a travs de los ganglios linfticos. El colgajo puede quedar muy bultoso si se incluye mucho tejido adiposo Hay que tener mucho cuidado en no lesionar el N. mandibular marginal El colgajo se puede desarrollar de manera segura en tejido irradiado, sin embargo se puede presentar dificultad en el cierre de este. COLGAJO MSCULO-MUCOSO DE LA ARTERIA FACIAL (CMMAF) Este colgajo es una Fusin entre los colgajos nasolabiales y mucosa bucal. Se describe inicialmente el colgajo nasolabial en el manuscrito de Sushruta Samhita (600 ac) en la antigua India, evolucionando con muchas variaciones de colgajo nasolabial hasta lo que es hoy en da. Filiberti en 1965 describe el colgajo de mucosa oral, sin embargo es hasta Pribaz en 1992 en donde se describe por primera vez el CMMAF. ANATOMIA El colgajo est basado sobre la arteria facial en una orientacin oblicua, en forma de boomerang, que va desde el trgono retromolar a nivel del surco gingivolabial a la altura del margen alar. Este colgajo se encuentra justo por delante del conducto de Stenon e incluye mucosa, submucosa, una pequea cantidad del msculo bucinador, la arteria facial y el plexo venoso. El CMMAF puede ser basado superiormente (flujo retrgrado), o inferiormente (flujo antergrado). El curso de la arteria facial intraoral se determina por ecodoppler. A. CMMAF basado en Pedculo superior, puede ser usado para reconstruccin de defectos anteriores del paladar duro, alveolares, antro maxilar, piso nasal, septum nasal, labio superior (surco y bermelln), y rbita. B. CMMAF basado en pedculo inferior, puede ser usado en la reconstruccin de defectos posteriores del paladar blando o duro, fosa tonsilar, alveolos, piso de la boca, mejilla y labio inferior (surco y bermelln).

PATRN SEOMIOCUTNEO milohioideo al vientre Reconstruccin del zigomtico. PATRN FASCIOPLATISMAL

Incluye al msculo anterior del digstrico.

Defectos de tejidos blandos.

La elevacin y colocacin del CMMAF es muy sencillo, pero hay 3 precauciones a tener en cuenta. 1. Asegurar flujo axial de la arteria en todo el colgajo. Esto se hace elevando primero el borde distal del colgajo, identificando la arteria y finalmente ligndola. En la diseccin proximal, se disea el colgajo siguiendo el curso serpentiginoso de la arteria. La Vascularidad extraordinaria del CMMAF permite una relacin longitud/ancho 5:1. sin embargo si se hace muy ancho (>2,5 a 3 cms) hay problemas de contractura en mejilla a la hora del cierre. La arteria facial tiene un curso tortuoso, por lo tanto 4 a 5 cms de longitud del pedculo se puede ganar bajo una tensin media para desenroscar el vaso. Se sugiere que posicione el colgajo sin tensin DE LA ARTERIA

de huesos y articulaciones. Sirve para rellenar espacios de cavidades y cubrir tejido seo sin darle mucho volumen a la zona. Por ejemplo, el dorso de la mano, defectos de cubrimiento en regin frontal Se usa como cobertura delgada para huesos y tendondes, en colgajos libres, se puede realizar en piel proevia con expansores tisulares, o con colgajos combinados. Aqu observamos la versatilidad al usar en el colgajo una isla de piel que permite recrear la ceja perdida por la paciente. PRECAUCIONES alopecia Ausencia de la vena temporal superficial,

2.

3.

COLGAJO DE PERFORANTES DE LA ANTERIA IO POSTERIOR Zancolli, Angrigiani (1988), y Penteado et al (1986). Describen por primera vez este colgajo. La arteria intersea posterior de dnde se basa este colgajo, es rama de la arteria cubital, la cual luego de dividirse en la arteria intersea comn, emerge por la membrana intersea, discurre por el m. supinador y posteriormente se superficializa entre el ECU y el EDM, luego se divide en mltiples perforantes musculares, y trmina a 5 cms de la mueca anastomosndose con la art. Io anterior. Se puede realizar en modificaciones como lo es el extendido, en el cual usa porciones de piel ms amplias, unindose con otro tipo de colgajos como lo son el lateral de brazo, el basado en la arteria intersea anterior, o el basado en la arteria cubital distal. ADVERTENCIAS: Tener en cuenta las variaciones anatmicas, Congestin venosa, paso del colgajo por el tnel de piel, y que este quede con tensin sobre el pedculo. COLGAJO DE PERFORANTES DE LA ARTERIA RADIAL Descrita inicialmente por Yang en 1981, y popularizada por Song en 1982. Su uso ampliamente usado para los defectos de cubrimiento en mano y antebrazo, as como para otros defectos a distancia como colgajo libre. Sin embargo tiene 2 grandes desventajas: 1. El sacrificio de una arteria principal de la mano, que puede poner en riesgo la

COLGAJO DE PERFORANTES TEMPOROPARIETAL

Este colgajo es tal vez el ms delgado que puede ser aplicable como colgajo libre. Brinda un cubrimiento promedio de 12 a 17 cms de rea para muchos tipos de reconstruccin. Puede ser usado para llevar cabello a una zona determinada, como colgajo de rotacin, o para llevar vascularizacin a una zona definida. Harii et al en 1974, es el primero en describirlo en su uso como colgajo libre. Posteriormente le iran dando los diversos usos que hoy conocemos. Este colgajo posee un pedculo corto, con vasos pequeos que se adaptan a una variedad de formas y tamaos, dejando una cicatriz casi imperceptible en su zona donante. La fosa temporal est delimitada por el borde superior del cigoma, la cresta supramastoidea, y las lneas temporales superior e inferior, y se extiende hasta el ngulo posteroinferior del hueso parietal. La arteria temporoparietal viene de la arteria temporal superficial rama de la cartida externa, posterior a la rama mandibular. Tiene buen grado de durabilidad en especial cuando es cubierto con injertos de piel parcial. Ha sido muy usado en pacientes con antecedente de trauma. Ideal para reconstrucciones de defectos superficiales, o para cubrimiento

vitalidad de esta. 2. cicatriz notoria dada por los IPP de la zona donante. Luego, Soutar y Tanner describen inicialmente el uso de la fascia del antebrazo con IPP para cubrimiento en dorso, con menor morbilidad al sitio donante. En los 90, Zhang describe colgajo fasciocutneo pediculado de flujo reverso con arterias perforantes, conservando el tronco radial. Bertelli y Khoury colgajo neurovenocutneo (pedculo es el plejo nervioso del n. cutneo antebraquial lateral) ANATOMIA : Su Pedculo Proximal A. cubital inferior. Pedculo Distal Perforantes distales de A. radial. Flujo adecuado y confiable. La arteria perforante cubital inferior es la ms larga de las perforantes de la arteria radial. ADVERTENCIAS: Verificar la viabilidad del miembro con la articulacin de este, con Test de Allen o Doppler. Advertir cicatrices por injertos en zona donante. Sacrificio de la sensibilidad. COLGAJO DE PERFORANTES DE LA ARTERIA MAMARIA INTENA Descrito inicialemtne por Bakamjian 1965. Se CONOCI como el colgajo deltopectoral. Se utilizan las perforantes de la 2 y 3 espacios intercostales. Su uso se encuentra para el cubrimiento de tercio medio, inferior de cara y cuello. MODIFICACIONES Reconstruccin esofgica, doble faz, colgajo con inervacin (N. supraclavicular). ADVERTENCIAS zona donante. Isquemia potencial del colgajo, defecto en

con tejido autlogo de las caractersticas suministradas por esta regin corporal. ANATOMA El colgajo se basa en arterias perforantes de la arteria epigastrica inferior profunda que al salir de la Arteria iliaca externa se dirige hacia ceflico y medial para atravesar la fascia transversalis y entrar por la cara lateral del los dos msculos rectos abdominales; estudioas en cadveres concluyen que el ingreso de esta arteria es alrededor de 10cm del ombligo. Posteriormente da dos ramas musculares una medial y otra lateral, de las cuales derivan las perforantes ; la primera perforante musculocutanea sale en promedio a 7.5 cm distal al ombligo TCNICA QUIRRGICA Se debe disear una elipse convencional para abdominoplastia desde el reborde pbico hasta el ombligo en el plano vertical y hacia lateral hasta las crestas iliacas anterosuperiores ; incisin y diseccin hasta fascia de los rectos , Identificacion e incision de fascia en el aspecto lateral del recto abdominal escogido previa marcacin de perforante con doppler si es necesario. Identificacin de perforante, diseccin de la misma a travs de las fibras musculares del recto abdominal, centrando la perforante en el tejido a transferir. Rotacin, avance o transferencia como colgajo libre. Cierre primario de rea donante COMPLICACIONES: 2.5% prdida parcial, 1% prdida total , 13% necrosis grasa, 5% seroma del sitio donante, 0.7% hernias COLGAJO DE PERFORNATE DE SIEA (superficial inferior epigastric artery) INDICACIONES:

COLGAJOS DE PERFORANTES PARA MAMA, TORAX Y MIEMBRO SUPERIOR COLGAJO DIEP INDICACIONES: Reconstruccin de mama por mastectoma o para reconstruccin de reas cruentas que requieran cubrimiento

Reconstruccin mamaria postmastectoma procurando que el volumen de tejido a transferir no exceda la capacidad de nutricin arterial. ANATOMA

La arteria epigstrica inferior superficial es inconstante con patrn anatmico muy variable ausente entre el 31 al 50% de la poblacin y en el 19% adicional se presenta como un vaso que hace imposible por sus caractersticas morfolgicas el que sea tomada como pedculo para un colgajo. La arteria debe tener al menos 1.5 mm de dimetro para poder nutrir de forma adecuada el colgajo. La artria epigstrica inferior superficial al salir de la arteria femoral se dirige hacia ceflico pasando por encima del ligamento inguinal para ingresar al abdomen por la cara anterior de la fascia de los rectos abdominales en algunas ocasiones esta arteria entra al abdomen en su porcin mas lateral perfudiendo apenas una pequea porcin de tejido abdominal, en estos casos no se recomienda tomar este colgajo como una opcin reconstructiva. La SIEA no es una perforante propiamente dicha pues no atraviesa ningn musculo ni va a travs de algn septo muscular, sin embargo puede ser utilizada como pedculo para transferir tejido abdominal. TCNICA QUIRRGICA El diseo del colgajo se realiza de manera similar al del DIEP sin embargo puede ser posible tomarlo de un solo hemiabdomen siempre y cuando no se comprometa la esttica abdominal al realizar el cierre. Se realiza incisin del pie y tejido celular subcutaneo en la parte proximal , posteriormente se procede a realizar incisin distal hasta identificar la arteria se procede entonces a diseccin de la misma y liberacin del resto del colgajo , avance, rotacin o transferencia como colgajo libre COMPLICACIONES: 3.7% necrosis grasa , 3.7% prdida parcial, 3.7% congestin venosa, 3.7% trombosis arterial COLGAJO DE PERFORANTE DE ARTERIA TORACODORSAL INDICACIONES: Reconstruccin tronco Reconstruccin mamaria postmastectoma de cuadrantes supero e infero externos

ANATOMA La arteria toracodorsal rama de la arteria subescapular que a su vez es rama de la tercera porcin de la arteria axilar, entra al musculo latisimus dorsi por su cara interna para dar dos ramas una transversal y otra descendente las cuales dan perforantes musculocutaneas mltiples. La perforante ideal debe ser de 0.5 mm de dimetro con una isla en promedio de 8 por 20 cm en sentido vertical u horizontal segn sea el caso; La ubicacin de la perforante se encuentra de 7 a 10 cm por debajo del surco axilar posterior encontrndose en promedio a 10.8 cm y a 5 cm del borde anterior del musculo en promedio a 2.8 cm segn disecciones en cadveres Al igual que en otros colgajos de perforantes la Isla de piel se debe disear con la perforante como centro TCNICA QUIRRGICA Al igual que para la toma de un colgajo pediculado o libre de latisimus dorsi se debe identificar y marcar los lmites del mismo, si es necesario se marca la perforante ayudndose de un doppler arterial, con la o las perforantes como centro se disea la isla de piel se procede entonces a incidir y disecar el colgajo hasta identificar y reparar la perforante una vez liberado se procede a suu avance, rotacin o transferencia. COLGAJO DE ARTERIA PERFORANTE LATERAL DE BRAZO INDICACIONES: Cubrimiento de cabeza y cuello Cubrimiento de defectos en antebrazo proximal y brazo ANATOMA Este colgajo est basado en perforantes septales ubicadas a lo largo del eje constituido por una lnea entre el acromin y el epicndilo lateral ramas de la arteria colateral radial posterior a su vez rama de la arteria braquial profunda. Se encuentran aproximadamente 5 perforantes descritas: La perforante ms constante descrita se encuentra proximal al epicndilo lateral del humero a 9 cm trazando una lnea imaginaria desde la v deltoidea hasta el epicndilo lateral. Dado el patrn de irrigacin del rea se puede tomar como

miocutaneo, adipofascial, fascial u osteomiocutaneo con una isla de piel de hasta 11 cm de largo en el eje vertical TCNICA QUIRRGICA Es recomendado previo al procedimiento identificar la perforante mediante doppler arterial, esta generalmente se encuentra en una lnea entre la v deltoidea y el epicndilo lateral del humero, se disea entonces la isla de piel teniendo en cuenta el defecto a cubrir, diseccin por planos hasta identificar la arteria perforante, liberacin y elevacin del colgajo. Cierre primario o injerto de piel de espesor parcial en rea donante. COLGAJOS DE PERFORANTES EN MIEMBRO INFERIOR COLGAJO PERFORANTE DE ARTERIA GLUTEA SUPERIOR Sus ventajas son la anatoma confiable, ubicuidad del sitio donante con buen volumen, consistencia firme de la grasa, adecuado arco de rotacin y el potencial para un colgajo neurosensorial. En algunos estudios tiene un porcentaje de supervivencia de 98% con un porcentaje general de complicaciones del 19% (la mayora menores). Anatoma: la arteria gltea superior es la rama terminal de la iliaca interna y sale de la pelvis por el agujero isquitico mayor y continan hacia la superficie mediante la fascia sacra. A la salida de la pelvis, la arteria gltea superior se divide en superficial y profunda. La superficial termina en mltiples ramas que perforan el musculo e irrigan grasa y piel subyacente. Los vasos perforantes viajan en direccin superior y lateral. Los que nutren la porcin medial de la isla de piel es la que va en direccin superior estricta. La longitud intramuscular de esos vasos es de 4-5 cm. Los que nutren la porcin lateral son los laterales y son un poco mayor en longitud. Los vasos perforantes pueden ser separados de la fascia y musculo glteo mximo y trazarlo hacia el vaso principal formando la base para este colgajo. Una a tres perforantes derivadas de la rama superficial se la AGS se pueden localizar en la mitad superior de cada glteo. Recibe inervacin de los nervios segmentarios lumbares. Tcnica quirrgica: se marca la espina iliaca posterosuperior y el trocnter mayor y se traza una lnea entre ellas. La rama superficial de la AGS emerge del borde del sacro cerca a la

unin del primer y segundo tercio de la lnea (cerca a la EIPS) que se confirma con dopler. La orientacin puede ser personalizada, pero brinda mayores ventajas la orientacin oblicua con el vrtice lateral ligeramente orientado hacia superior. El ancho de la isla de piel promedia 10 cm y su longitud es de 20-26 cm. Se realiza la diseccin y la fascia del musculo glteo mayor se incluye en el colgajo. La diseccin se realiza medialmente. Las perforantes viajan dentro del musculo paralelas a las fibras. Por lo general una sola perforante es suficiente para este colgajo. La diseccin se contina hasta que la arteria y vena gltea superior son encontradas. La longitud del pedculo es de 7-12 cm. El colgajo se levanta una vez se llega a un dimetro arterial de 2 mm o ms. Al final del procedimiento se recomienda uso de faja por 2 semanas. El adecuado plano de diseccin se encuentra bajo la fascia gltea (comenzando la diseccin lateral). COLGAJO PERFORANTE ARTERIA GLUTEA INFERIOR A travs de los estudios fue aplicada la misma tcnica que para la elevacin del colgajo de la arteria gltea superior. Sus ventajas son la localizacin ms esttica, anatoma segura, ubicuidad de sitio donante con buen volumen, consistencia firme de la grasa y el potencial de colgajo neurosensorial. La gran mayora de estudios son basados en reconstrucciones mamarias. Anatoma: la arteria gltea inferior es rama terminal de la iliaca interna y sale de la pelvis por el agujero isquitico mayor, acompaa en su trayecto al nervio citico, vasos pudendos internos y al nervio femoral cutneo posterior. La arteria recorre entre paquetes grasos y se dirige hacia la superficie perforando la fascia sacra y sale de la pelvis caudal al musculo piriforme. Una vez bajo la porcin inferior del glteo mayor, los vasos perforantes salen a travs de la masa muscular hacia la piel y la grasa. Si el nervio cutneo femoral posterior es preservado se puede utilizar como colgajo neurosensorial. Los vasos perforantes van en direccin lateral, superior e inferior. Las que nutren la porcin lateral tienen mayor longitud que las de las otras porciones (4-6 cm). Estas perforantes se separan del glteo mayor y de la fascia disecndose hasta la arteria fuente que sera la base del colgajo. Un total de 2-4 perforantes se localizan en la mitad inferior del musculo glteo.

Tcnica quirrgica: se demarcan el borde lateral del sacro, el trocnter mayor y la tuberosidad isquitica (origen, insercin y extensin inferior del glteo mayor respectivamente). Se dibuja una elipse horizontal de 10 cm ancho por 20-26 cm largo, que se extiende desde la tuberosidad isquitica hasta el trocnter mayor. Anatoma vascular: se inicia la diseccin desde latera identificando vasos y la fascia gltea la cual se incluye en el colgajo. Una vez en este plano de menor sangrado los vasos perforantes pueden ser visualizados. La diseccin avanza medial y se encuentran en la masa muscular las perforantes de 1mm en promedio de dimetro, pero generalmente es requerida una sola perforante. Se continua medialmente la diseccin hasta alcanzar arteria y vena gltea inferior que en este punto el pedculo alcanza longitud de 10-14 cm. Una vez se alcanza un dimetro arterial de 2 mm se levanta el colgajo. El rea donante se cierra por planos cuidadosamente y se ordena faja al igual que el colgajo de la arteria gltea superior. COLGAJO DE PERFORANTE DE GRACILIS (SUPEROMEDIAL DE MUSLO) Es una variante tomada a partir de los estudios de Taylor y Hallock. Basado en la perforante de la arteria circunfleja femoral medial y que se puede utilizar cutnea, dando ventajas en cuanto al tamao del defecto, versatilidad y sitio donante. Se disea trazando una lnea entre el tubrculo pbico al aspecto medial de la cabeza tibial. Esta lnea coincide con el septum intermuscular donde la perforante emerge 6-10 cm del tubrculo pbico. El ancho del colgajo no debe ser mayor de 8 cm para garantizar cierre primario de sitio donante. Este diseo no debe violar el pliegue inguinal. La incisin es hecha desde el margen inferomedial hasta la fascia profunda del gracilis, en donde su borde anterior es el punto de referencia importante. Luego la incisin se extiende al borde anterior y posteroinferior sin violar la fascia y preservando venas superficiales. Luego se dirige hacia superior donde se encuentra la perforante; luego se eleva el colgajo de anterior a posterior y una vez se ubica el pedculo, se incide la fascia a su alrededor. COLGAJO LATERAL DE MUSLO Basado en las perforantes 2,3 y 4 de la arteria femoral profunda que penetran en al aductor magnus a nivel de la lnea spera. La tercera perforante es la ms comnmente

usada para este colgajo puesto que su territorio incorpora casi la totalidad del muslo lateral. Esta perforante a menudo cursa a travs de la cabeza corta de bceps femoral y por ello se clasifica como colgajo de perforante muscular. Existe una importante rama muscular consistente que suple la cabeza corta del bceps femoral 3 cm proximal a nivel de la piel. El calibre vascular a este nivel es de 1.5 a 2.5 mm. Tcnica quirrgica: debido a las variaciones anatmicas, se hace necesario utilizar el dopler para determinar la localizacin de la tercera perforante de la AFP. Esto se facilita palpando el surco entre el vasto lateral y bceps femoral 14-15 cm proximal al cndilo lateral del fmur, y esto se toma en cuenta para diseo de la isla de piel. Para calcular el grosor del colgajo se puede realizar pinzamiento de la piel sintiendo la fascia lata subyacente. Para favorecer cierre primario se debe disear la isla de piel en forma elptica y paralelo al eje del fmur (puede tener un dimetro transverso hasta de 8 cm). Se inicia con incisin anterior en piel y disecando entre la fascia superficial y la fascia lata en un plano avascular. La tercera perforante se visualiza en la superficie inferior del colgajo cerca al surco intermuscular, pero ms a menudo posterior a este septum desapareciendo dentro de las fibras musculares de la cabeza corta del bceps. Se debe tener cuidado en parte proximal a la rama muscular mayor por el riesgo de traccin del pedculo vascular teniendo en cuenta su calibre. El pedculo se sigue hasta donde desaparece en las fibras en la lnea spera. El manejo del sitio donante se puede realizar con cierre primario o injertos segn sea el caso. La ventaja del colgajo es la disponibilidad suficiente de tejido. Se puede utilizar para superficies mucosas en cara y cuello, y como colgajo compuesto utilizando la cabeza corta del bceps femoral. COLGAJO ANTEROLATERAL DE MUSLO til para reconstruccin de pelvis, perin y abdomen inferior. Su pedculo es la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral que cursa entre el vasto lateral y el recto femoral. Las perforantes usualmente penetran el aspecto anterior del vasto lateral, pero si recorre entre el septum muscular, se requiere la diseccin completa. Para diseo del colgajo se traza una lnea entre la EIAS y el aspecto lateral de la patela (representa el septum intramuscular). En la mitad de esta lnea se marca la zona en la que son ms constantes las perforantes. El colgajo puede incluir musculo, fascia y piel. La

eleccin de una o varias perforantes depende del tamao del defecto a cubrir. El ancho recomendable del colgajo es de 8 cm. El sitio donante es susceptible de cierre primario. En series de casos se ha mostrado beneficios para reconstruccin no solo en miembros inferiores, tambin en cara y cuello con tcnica microquirrgica en traumatismos complejos presentando ventajas en cuanto a versatilidad y mnimas complicaciones. Adems de esto, en estudios realizados en el hospital general de Singapur se encontr como variante anatmica la rama oblicua de la arteria circunfleja femoral lateral como pedculo de este colgajo, que fue notada en el 35% de los casos estudiados. Tambin estn descritos reconstrucciones de defectos en extremidades superiores utilizando este colgajo sin componente fascial y con una delgada capa grasa, con la perforante de la rama descendente de la circunfleja femoral lateral, con menor tiempo quirrgico y menor diseccin pero con la desventaja de requerir tcnicas de supermicrocirugia. As mismo, se han descrito colgajos de 2 y 3 islas de piel del mismo sitio donante para reconstruccin de defectos complejos separadamente pero simultneos bajo el concepto de colgajo quimrico. COLGAJO DE PERFORANTE DE ARTERIA PERONERA

peron de anterior a posterior en septum intermuscular. La fascia crural se incide 3 cm lejos del septum. Si dos o ms perforantes son encontradas, se retiene el vaso ms grande en el colgajo. Usando lupas se trazan los vasos perforantes en sentido retrgrado hasta la arteria peroneal. Si las perforantes atraviesan el flexor hallucis longus o el soleo, se hace una diseccin cuidadosa intramuscular. La isla de piel se mantiene siempre con l fascia profunda. El rango seguro del colgajo va de 4x5 cm a 6x8 cm. El sitio donante puede cerrar primariamente con mnimo movimiento de los bordes. COLGAJO DE PERFORANTE DE SOLEO Se muestra como una opcin vlida e interesante para reconstruccin en miembro inferior. El colgajo se disea usando dopler y ubicando perforante uno o dos puntos cerca a la porcin distal del tercio proximal de la pierna a lo largo del margen posterior del peron. La diseccin se realiza hasta los perforantes que penetran fascia del soleo y se siguen hasta su penetracin en el musculo donde son ligados. Luego se desprende el musculo del peron en donde se observa fcilmente la bifurcacin de las perforantes la cual se liga y el dimetro aproximado es de 1.8 mm. Se recomienda un ancho de 6 cm para favorecer cierre primario de sitio donante. IMAGENOLOGIA

El tercio medio de la pierna es el rea ms segura de obtener las perforantes de la arteria peronera. En promedio se obtienen 4.2 perforantes que terminan en la piel. En el tercio proximal son musculocutaneos y en el tercio distal son septocutaneos. Cada perforante combina una arteria y 2 venas. Esos vasos pueden ser consistentes 5-15 cm debajo de la cabeza peroneal o en el rea supramaleolar del tercio distal. El cierre directo es fcil hacia la mitad proximal de la pierna. Estudios demuestran que una perforante abarca un rea de piel de 7x12 cm. Muchos de esos vasos cursan intramuscular a travs del flexor hallucis y del soleo. Adems pequeas ramas de las perforantes irrigan la musculatura circundante, pero nunca ramas directas de la fbula segn estudios. La longitud potencial de las perforantes es de 4-5 cm. El dimetro promedio arterial es de 1-1.5 mm y el de las venas de 1.5-2.5 mm. Tcnica quirrgica: con el paciente en supino se marcan perforantes con Dopler. La rodilla y la cadera se posicionan a 90 y en decbito lateral. Para no lesionar el nervio peronero comn, la incisin se comienza 5-8 cm debajo de la cabeza de

Los procedimientos reconstructivos que involucran colgajos de perforantes pueden ser tcnicamente demandantes y en manos inexpertas resultar en tiempos quirrgicos bastante prolongados. Esto tiene implicaciones en la recuperacin del paciente y la presencia de complicaciones. Se pens entonces en la manera de realizar un planeamiento preperatorio mediante el cual se lograra llegar a dichos vasos sin disecciones difciles y largas. Se introdujo entonces el uso de ayudas imagenologicas con el fin de identificar y evaluar aquellos vasos que serian usados para sostener el tejido a ser utilizado. El mapeo preoperatorio de las perforantes disminuye el tiempo quirrgico a la vez que permite la seleccin de las perforantes ms grandes y fuertes disminuyendo tambin las complicaciones. Existen en la actualidad mltiples mtodos para realizar la bsqueda y seleccin de las perforantes a ser utilizadas ECOGRAFIA CONVENCIONAL

Tiene la ventaja de ser un mtodo econmico, comn y accequible, pudiendo usarse para marcar las perforantes relevantes. La desventaja es que es demasiado sensible y puede localizar perforantes pequeas que no son adecuadas para la nutricin del colgajo ya que solo localiza el vaso pero no proporciona informacin acerca de su flujo. Esta falta de especificidad hace que haya sido desplazado paulatinamente por otros mtodos ms especficos, aun en nuestro medio se sigue usando principalmente para mapeo de perforantes.

introducidas en el tejido por este antecedente quirrgico pudiendo descartar o permitir la intervencin quirrgica en dicho segmento corporal.

Figura 2. AngioTAC y reconstruccin 3d DIEP, se observan cortes sagitales, coronales y axiales, as mismo su transposicin anatmica hacia el paciente Figura 1 Mapeo de perforantes abdominales usando ecografa convencional DUPPLEX COLOR Adems de su antecesor provee informacin acerca del dimetro del vaso y la velocidad de flujo, pudiendo generar entonces un mapa con el nmero y posicin anatmica de las perforantes y su relacin con la piel, as mismo brinda informacin acerca del estado del vaso (cicatrices, ateroesclerosis etc.), no conlleva exposicin a radiacin. Su desventaja es que toma aun mucho tiempo para realizar, es operador dependiente TAC Basado en lo anterior, las dificultades con la sensibilidad y especificidad de la ultrasonografia llevaron a que Massia y cols en el ao 206 introduzcan el uso de la TAC para realizar mapeo preoperatorio de las perforantes en el abdomen para reconstruccin microquirrgica de seno. Desde entonces se ha abandonado poco a poco el uso del doppler y la tendencia a realizar evaluacin preoperatoria basada en la TAC es cada da mas frecuente. La tac es altamente sensible y especifica alcanzando sensibilidad del 99,6%, permitiendo realizar evaluacin multiplanar y dilucidando la relacin del vaso estudiado con los tejidos blandos adyacentes lo cual hace que su transposicin hacia el paciente durante el acto quirrgico sea mucho ms fcil, adems en pacientes con ciruga previa la tac permite una excelente evaluacin de las alteraciones Basado en estas caractersticas la TAC es actualmente el Gold estndar en imagen preoperatoria para los colgajos de perforantes. Las desventajas de la tomografa es que expone al paciente a radiacin ionizante y el uso del medio de contraste que en algunos pacientes puede ocasionar anafilaxia o nefrotoxicidad RESONANCIA MAGNETICA La mayor ventaja sobre la TAC es la ausencia de radiacin ionizante, pudiendo proveer informacin similar a la TAC aunque se encuentra alguna limitacin en trminos de la visualizacin intramuscular de los vasos, as mismo el tiempo de adquisicin de las imgenes es mucho mayor y requiere de la administracin de gadolinio, su costo es mucho mayor, en varios estudios realizados se encontr que la TAC era ms sensible para el mapeo de perforantes , as mismo la RMN detecto menos perforantes por pacientes que la TAC, adems la tac mostro mayor capacidad para identificacin de planos en tejidos blandos y el curso de los vasos perforantes (subcutneos , subfacial e intramuscular) fue visto con mayor exactitud con la TAC. Actualmente se considera a la RNM como un mtodo emergente el cual requiere mayor perfeccionamiento para sus aplicaciones en este tipo de procedimientos y usos.

ampliar su uso en humanos y especficamente para la evaluacin preoperatoria de vasos perforantes En general son mltiples los mtodos descritos y evaluados para la bsqueda y seleccin de vasos perforantes en el mbito de la ciruga reconstructiva. Todos buscan los mismos objetivos y se ha demostrado que el realizar la evaluacin y mapeo preoperatorio de estas perforantes disminuye el tiempo quirrgico ostensiblemente (en algunos casos hasta 90 minutos) asi como disminuye la morbilidad de la zona donante al realizar disecciones menos extensas y permite a pacientes que antiguamente no eran candidatos a reconstruccin debido a cirugas o traumatismos previos ser intervenidos exitosamente, por lo cual la recomendacin actual es realizar la evaluacin preoperatoria con imgenes diagnosticas a todo paciente que vaya a ser sometido a reconstruccin con perforantes, siendo en este momento la evaluacin con TAC el ms sensible y especifico.

Figura 3. Resonancia magntica de abdomen que muestra perforantes en el tejido celular subcutneo FLUORESCENCIA SUBINFRARROJO Emplea luz (Near Infra-Red) con longitud de onda entre 700 a 900 nanmetros, la cual puede penetrar profundamente en el tejido vivo evaluando la perfusin tisular. NIR es invisible al ojo humano, pudiendo producir informacin acerca del vaso sin alterar el campo quirrgico. El verde indocianina es un fluoroforo el cual se aplica al tejido siendo iluminado al momento de ser estimulado con la luz NIR. Bsicamente es una tcnica de angiografa por fluorescencia la cual involucra la canalizacin del vaso, segn algunos estudios experimentales en animales ha mostrado adecuada sensibilidad para la localizacin de vasos perforantes, sin embargo aun est en curso su aprobacin por la FDA para