Dando cumplimiento al estndar 6, explico: PROTOCOLO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLNICA ODONTOLGICA DE CONSULTORIO FORJIDENT La historia clnica Constituye

un documento legal que puede ser requerido para llevar a juicio, es una relacin sucesiva de acontecimientos, ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos (anteriores, personales, familiares, actuales relacionados al paciente que me servir de juicio) se documenta el estado de salud, se anotan las manifestaciones clnicas (signos y sntomas), se establece un pronstico se define un plan de tratamiento del proceso patolgico, se es informado al paciente las posibles complicaciones OBJETIVO Brindar al profesional las pautas de diligenciamiento de la Historia Clnica del CONSULTORIO FORJIDENT de manera que garantice que la informacin que contiene sea confiable y cumpla con los requisitos de ley aplicables. La responsabilidad del diligenciamiento del formato UNICO DE HISTORIA CLINICA ODONTOLOGIA FORJIDENT es del Odontlogo. A. IDENTIFICACIN 1. FOLIO: Se escribe en nmeros arbigos en cada hoja siguiendo el consecutivo al adicionar una hoja nueva. 2. FECHA: Se escribe el da, mes y ao en que se elabora la Historia Clnica. 3. EDAD: Se escribe el nmero de aos cumplidos. 4. SEXO: Se marca F para femenino M para masculino. 5. NOMBRE: Se escribe claramente el nombre completo del usuario seguidos de los apellidos. 6. ESTADO CIVIL: Se escribe el estado civil del usuario: Soltero, casado, viudo, unin libre 7. FECHA DE NACIMIENTO: Se escribe el da, mes y ao de nacimiento del

usuario. 8. NUMERO DE IDENTIFICACION.: Se escribe el nmero del documento de identificacin del usuario. 9. TIPO: Se marca el tipo de identificacin que tiene el usuario 10. DIRECCION RESIDENCIA: Se escribe la direccin donde reside el usuario. 11. LUGAR DE RESIDENCIA: Se escribe el nombre del municipio donde reside el usuario. 12. TELEFONO DE RESIDENCIA: Se escribe el nmero telefnico donde reside el usuario. 13. OCUPACION: Se registra el oficio desempeado por el usuario 14. NOMBRE EMPRESA: Se escribe el nombre de la empresa donde labora el Usuario 15. TELEFONO EMPRESA: Se escribe el nmero telefnico de la empresa donde labora el usuario. 16. ENTIDAD: Se escribe el nombre de la EPS, ARS, entidad o si es particular. 17. REGIMEN: Si el usuario est en el Sistema de Seguridad Social en Salud, se escribe: Contributivo Subsidiado. 18. NIVEL: Se anota el nivel de afiliacin que tiene el cotizante de acuerdo con el nmero de salarios mnimos devengados. 19. USUARIO: Se marca con x frente al tipo de usuario al cual pertenece la persona que consulta. 20. NOMBRE DEL COTIZANTE: Se escribe el nombre del afiliado Cotizante. 21. NOMBRE DEL RESPONSABLE: Se escribe el nombre de la persona a contactar en caso de necesidad. 22. PARENTESCO: Se escribe la afinidad del usuario con la persona responsable. 23. TELEFONO: Se escribe el nmero de telfono en donde se pueda localizar la persona

responsable. 24. NOMBRE DEL ACOMPAANTE: Se escribe el nombre del acompaante del usuario. 25. PARENTESCO: Se escribe la afinidad del usuario con la persona acompaante. 26. TELEFONO: Se escribe el nmero de telfono en donde se pueda localizar la persona acompaante. B. ANAMNESIS Se marca una X (equis) en la casilla SI NO correspondiente a cada una de las condiciones mdicas anotadas en la Historia Clnica. Siempre que marque X en la columna SI debe aparecer la aclaracin correspondiente en el espacio OBSERVACIONES. C. MOTIVO CONSULTA Se escribe la interpretacin de la razn expuesta por el usuario, qu lo motiv a utilizar el servicio. D.ANTECEDENTES PERSONALES: Se escribe en qu condiciones de salud se encuentra el usuario al momento de consulta: Signos y sntomas E. ANTECEDENTES FAMILIARES: Se describe enfermedades diagnosticadas de importancia en la familia del paciente. F. HABITOS ORALES NOCIVOS: Se escribe SI NO correspondiente a cada una de las condiciones mdicas anotadas en la Historia Clnica. Siempre que se escriba SI debe aparecer la aclaracin correspondiente en el espacio OBSERVACIONES. G. HABITOS DE HIGIENE ORAL: Se escribe SI NO correspondiente a cada una de las condiciones mdicas anotadas en la Historia Clnica. H. EXAMEN ESTOMATOLGICO Se marca una X (equis) en la casilla NORMAL ANORMAL segn sea el caso. En cada una de las estructuras orales evaluadas si se marca ANORMAL debe hacerse la aclaracin en el espacio OBSERVACIONES.

I. EXAMEN PULPAR Si tiene alguna patologa pulpar se escribe la sintomatologa y los signos presentes. Si no se encuentra ninguna anomala se debe escribir NORMAL. J. EXAMEN RADIOLGICO Si es necesario tomar radiografa diagnstica, se escribe el diente o la zona en la que se realiza y la interpretacin de la misma. Si el espacio no es suficiente la interpretacin radiogrfica se debe hacer en el tem de descripcin de las actividades realizadas por el odontlogo K. ODONTOGRAMA Se diligencia el ndice COP y ceo teniendo en cuenta que los dientes contados son aquellos que tengan historia de caries. L. CONVENCIONES Se debe diligenciar con las convenciones sealadas de la siguiente manera: rojo lesiones cariosas amarillo restauraciones de resina con negro restauraciones en amalgama con verde coronas metal porcelana y temporales equis (x) color rojo indicado para exodoncia flecha negra q indica en erupcin lnea vertical que indica ausencia M. DIAGNSTICO Y PRONSTICO En esta tabla se escribe el diagnstico, su cdigo y el pronstico en las casillas correspondientes en el orden de importancia para el usuario que se est examinando. N. PLAN DE TRATAMIENTO Y PRESUPUESTO Se llena la tabla escribiendo los procedimientos que se van a realizar al usuario, la cantidad, el valor unitario y el total. Se debe diligenciar el valor del copago y valor total del tratamiento. Esta informacin debe firmarla el usuario, el Odontlogo y tener el visto bueno de COODAN. O. CONSENTIMIENTO INFORMADO: Espacio destinado para que el Odontlogo registre la informacin dada al usuario sobre el diagnstico y tratamiento a realizar. Deben firmar el Odontlogo y el usuario quien adems imprime la huella digital del ndice derecho luego de haber recibido la explicacin.

P. TABLA EVOLUCIN En esta tabla se registra: 1. FECHA: Da, mes y ao en que se realiza el tratamiento. 2. DIENTE: Se escribe el nmero de la pieza en que se trabaja. 3. CAVIDAD: Se escribe la(s) superficie(s) en la que se realiza el trabajo. 4. ACTIVIDAD REALIZADA: Se registra la evolucin del tratamiento, por lo cual no debe omitirse ninguna casilla ni ninguna informacin que eventualmente requiera consultarse posteriormente. 5. FIRMA PACIENTE: Cada vez que al usuario se le realice una intervencin debe firmar 6. FIRMA ODONTLOGO: El Odontlogo que realiza el tratamiento firma despus de cada sesin.
Q. TABLA DE ABONOS Y SALDOS En esta tabla se registra:

1. FECHA: Da, mes y ao en que se realiza el abono 2. ABONO: Se escribe el monto que da el paciente 4. SALDO: Se registra el monto restante a pagar por el paciente 5. FIRMA PROFESIONAL:el profesional registra una firma cada que el paciente hace un abono o paga el restante del mismo.