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Cincia & Sade Coletiva Print version ISSN 1413-8123 Cinc. sade coletiva vol.15 no.

3 Rio de Janeiro May 2010 http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232010000300018

OPINIO Integralidade da sade - norteando mudanas na graduao dos novos profissionais Health's integrality - guiding changes in the graduation of the new professionals
Alberto Durn Gonzlez; Marcio Jos de Almeida

Departamento de Sade Coletiva, Centro de Cincias da Sade, Universidade Estadual de Londrina. R. Robert Koch 60, Vila Operria. 86038-440 Londrina PR. betoduran_fbq@yahoo.com.br

RESUMO As fortes mudanas ocorridas no setor sade, com a criao do Sistema nico de Sade, foraram um repensar sobre a formao dos novos profissionais de sade. Porm, a substituio do sistema dominante de ateno sade, centrado na doena, hospitalar e superespecializado, por modelos de ateno que valorizem a integralidade, o cuidado humanizado e a promoo da sade, ainda no foi conquistada e depende, em grande medida, do perfil de formao e da prtica dos profissionais de sade. no descompasso entre a formao dos novos profissionais e as necessidades dos usurios do sistema que est o grande entrave da relao Servios de Sade e Ensino em Sade. Este ensaio busca formular uma compreenso sobre a necessidade de uma formao mais integral para um servio mais integral. Busca-se dar subsdios para afirmar que a integralidade das aes em sade deve ser precedida pela integralidade do pensamento e do ensino em sade. Palavras-chave: Formao de Recursos Humanos, Ensino e integralidade

ABSTRACT The strong changes happened in the health sector with the creation of the Brazilian Unified Health System had forced a reflexion about the formation of the new health professionals. However, the substitution of the dominant health care system, centered in the illness, hospital and super specialized assistance, by attention's models that value the integrality, the humanized care and the health's promotion, was not yet conquered and depends, in great measured, on the formation's profile and the practice of the health professionals. It is in the

distance between the new professional's formation and the user's necessities of the system that is the great obstacle of the relation of health services and health education. This essay tries to formulate an understanding about the necessity of a more integral formation for a more integral service. It aims to give subsidize to affirm that the integrality of the health actions must be preceded by the integrality of the thought and health education. Key words: Human Resources Formation, Teaching and integrality

Este ensaio busca uma reflexo sobre a mudana na graduao das profisses de sade, orientada pelo princpio da integralidade. Baseado na literatura, busca formular uma compreenso e/ou uma interpretao da necessidade de mudanas na formao dos novos profissionais de sade focada na integralidade. A sade no Brasil sofreu fortes mudanas nas dcadas de oitenta e noventa, com a criao de um sistema universal, o Sistema nico de Sade (SUS). So grandes os obstculos na consolidao do SUS; apesar de ser o sistema de sade vigente, amparado na Constituio Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis Orgnicas de 1990, seus princpios democrticos trabalham diretrizes, conceitos e prticas que eram e ainda so contra-hegemnicos na sociedade1. O sistema hegemnico traz a ateno sade centrada na assistncia curativa, hospitalar e superespecializada, na vertente de interesses econmicos e corporativos. A substituio desse sistema pelo sistema universal, que busca modelos de ateno que valorizem a integralidade, o cuidado humanizado e a promoo da sade depende do perfil de formao e da prtica dos profissionais de sade2,3. Neste aspecto, encontra-se parte da explicao do descompasso entre a formao dos novos profissionais de sade e os princpios e diretrizes do SUS, que nada mais so que as necessidades dos usurios do sistema1. As possveis explicaes para esse ntido descompasso da velocidade dos processos de mudana no servio e na academia podem ser encontradas tanto na academia quanto nos servios. Na academia, podem-se citar a gesto no comprometida, a ateno bsica como aprendizagem marginal, o despreparo dos professores frente ao novo enfoque de aprendizagem, a difcil relao entre as diferentes profisses e a resistncia dos estudantes em relao ao contato com a comunidade. Nos servios de sade, podem-se citar: a resistncia dos profissionais s mudanas em processo, que a formao de profissionais no faz parte da agenda de trabalho, o acrscimo de mais uma funo, o ensino, sem receber por isso, a estrutura fsica inadequada para acolher os estudantes, a resistncia da populao presena do estudante no servio e a possvel identificao de fragilidades do servio prestado4. A fragmentao do processo de trabalho pode ser observada em vrias dimenses; a separao entre o pensar e o fazer, a fragmentao conceitual, a presena cada vez maior de profissionais especializados, a fragmentao tcnica e as rgidas relaes de hierarquia e subordinao, a fragmentao social, configurando, assim, a diviso social do trabalho entre as diferentes categorias profissionais5. O desafio est na quebra deste continusmo de fragmentao e na incluso da integralidade e da humanizao das prticas ainda durante a formao.

Os servios de sade so palcos de ao de uma equipe de sade, com atores distintos que desempenham funes, aes e idias distintas. As instituies de ensino superior formadoras desses novos profissionais, que sero membros de futuras equipes, devem considerar esse cenrio complexo e extremamente heterogneo e, durante toda a formao, deve ter o foco no usurio do sistema1,6. Facilmente, pode-se identificar a influncia das polticas de sade sobre o modelo pedaggico predominante nas instituies de ensino superior, assim como o perfil da formao dos recursos humanos em sade7. As instituies de ensino superior tm como grande desafio, atualmente, a reviso do seu papel na educao dos profissionais de sade, com mudanas nos currculos dos cursos com um modelo pedaggico que permita ao aluno aprender a apreender, seja tico, humano e que seja competente, beneficiando a populao8. Os novos problemas e necessidades na rea da sade geraram contradies, principalmente entre o paradigma dominante, sob influncia flexneriana, que observa a sade por um olhar biologista, centrado na doena, na hegemonia mdica, na ateno individual e na utilizao intensiva de tecnologia e o paradigma da construo social da sade, construo essa apoiada no fortalecimento do cuidado e da promoo sade, na ao intersetorial e na crescente autonomia das pessoas e populaes em relao sade, visando reorientao das relaes entre profissionais de sade e populao9. Na educao, o problema se encontra na contraposio entre a concepo hegemnica tradicional, em que a prtica pedaggica est centrada no professor e a aquisio de conhecimentos ocorre de maneira desvinculada da realidade; e a concepo crtica reflexiva, fundamentada na construo do conhecimento a partir da problematizao da realidade, na articulao teoria e prtica e na participao ativa do estudante no processo ensinoaprendizagem10. A concepo pedaggica fundamentada na aprendizagem significativa requer articulao dos papis da academia e dos servios de sade, sugerindo cooperao na seleo dos contedos, na produo de conhecimentos e no desenvolvimento de competncia profissional9. Um exemplo de articulao ensino-servio o Projeto VERSUS, cujo objetivo promover a integrao dos futuros profissionais realidade da organizao dos servios de sade10. A complexidade e desarticulao do processo de trabalho decorrem da diversidade das profisses, dos profissionais, dos usurios, das tecnologias utilizadas, das relaes sociais e interpessoais, das formas de organizao do trabalho, dos espaos e ambientes de trabalho. A heterogeneidade revela-se pela diversidade dos vrios processos de trabalho que coexistem nas instituies de sade e que, na maioria das vezes, possui uma organizao prpria11. A proposta do trabalho em equipe tem sido veiculada como estratgia para enfrentar o intenso processo de especializao na rea da sade11. Esse processo no pode simplesmente aprofundar verticalmente o conhecimento e a interveno em aspectos individualizados das necessidades de sade; deve tambm contemplar simultaneamente a articulao das aes e dos saberes12. crescente, portanto, a necessidade de enxergar a realidade alm dos limites disciplinares e conceituais do conhecimento. Neste contexto, despontam as idias de interdisciplinaridade13, que demonstram a importncia da necessidade de transcender e atravessar os conhecimentos fragmentados, buscando a unidade do saber14. A utilizao de metodologias ativas de ensino e

aprendizagem torna-se essencial para que o processo de aprendizagem seja permanente e permita a integrao multiprofissional, interdisciplinar e transdisciplinar7. Mas o que muda no ensino com a multi, pluri ou at mesmo transdisciplinaridade? A multidisciplinaridade j no basta mais, a execuo de disciplinas desprovidas de objetivos comuns sem que ocorra qualquer aproximao ou cooperao leva fragmentao do ensino e desconexo com a integralidade do usurio. Na pluridisciplinaridade, haveria um ncleo comum, j aparecendo uma relao, com certo grau de colaborao, mas sem uma ordenao; haveria uma leve aproximao entre as disciplinas. J a transdisciplinaridade tida como trabalho coletivo que compartilha estruturas conceituais, construindo juntos teorias, conceitos e abordagens para tratar problemas comuns15. A influncia na prtica futura se d porque a construo coletiva no ensino facilita e "treina" o futuro profissional na observao do indivduo como um todo, integralmente. O ensino integral facilita a viso e a prtica integral. A formao deve dar ferramentas para que os profissionais de sade tenham condio de trabalhar a transdisciplinaridade. Ou seja, para que possam trabalhar realmente em equipe, sem que os vrios conhecimentos sejam desprezados e que possam convergir para uma mesma ao, pensando na especificidade da formao e para quem se est trabalhando. No importa que cada profissional de uma equipe de sade esteja absolutamente ligado ao seu conhecimento. Se todos no pensarem em qual a funo desse conhecimento, no falaro o mesmo idioma16. A promoo da transdisciplinaridade no est restrita universidade, existem outros atores que tambm falam sobre a sade. o caso dos movimentos populares e da prpria gesto da sade que no cotidiano de seus servios produz conhecimento16. A definio legal diz que "integralidade a integrao de atos preventivos, curativos, individuais e coletivos, em cada caso dos nveis de complexidade"17. Porm, como tudo na vida, isto relativo. Neste caso em especial, a nfase relativa. Por exemplo, para os usurios do SUS, a ao integral tem sido frequentemente associada ao tratamento digno, respeitoso, com qualidade, acolhimento e vnculo17. So esses sentidos que se aproximam da ideia de integralidade que se busca defender; um termo que abrange muitos outros, um termo plural, tico e democrtico. Porm, no podemos nos contentar apenas em sermos bem tratados, termos acesso aos servios de sade; preciso que esse acesso tenha qualidade, alm de ser eficaz, efetivo e eficiente. neste contexto de relaes, contradies, construes e transformaes que a integralidade ganha seu prprio sentido, especfica para aquela experincia. A prtica, o cotidiano no podem servir apenas como um local de verificao de ideias, mas sim de origem das ideias, de autoria17. A escolha da integralidade como eixo norteador se d principalmente por que, dentre todos os princpios do SUS, a integralidade o nico princpio indiscutivelmente finalstico, um atributo do que se quer do SUS. Ateno integral, no simplesmente a manuteno dos corpos "funcionando" com o consumo de bens de servio de sade. O que se quer que as necessidades de pessoas e grupos populacionais sejam atendidas de uma maneira ampliada. Alm, claro, da importncia da academia frente ao desafio da busca da integralidade na construo do SUS18. As aes preventivas diferem radicalmente das assistenciais. Por exemplo, as aes preventivas no so demandadas pelos usurios, enquanto que as assistenciais em geral so muito demandadas. Por isso, no podemos simplesmente defender a utilizao de tecnologias

de diagnstico precoce ou incentivar comportamentos supostamente mais saudveis de modo articulado com as aes assistenciais. Integralidade e prudncia devem andar juntas19. Defender a integralidade no implica em deixar de lado todos os conhecimentos tcnicos sobre as doenas. A integralidade no existe sem conhecimento tcnico. O que se busca um uso prudente desse conhecimento sobre a doena mas, acima de tudo, um uso guiado por uma viso abrangente das necessidades dos sujeitos os quais tratamos19. Portanto, fica claro que a formao dos profissionais no pode ser apenas tcnica, tem de compreender cultura, sistema e relao. Uma ateno integral no se dar desqualificando a cultura das populaes. A formao deve envolver tambm domnio tcnico e as mudanas tambm devem atingir este domnio, a compreenso dos processos de organizao da vida e compreenso de que os eventos de adoecimento no so apenas biolgicos, so eventos de uma histria de vida. Ceccim20 diz que "mais do que doenas, o que temos so adoecimentos". E as pessoas no adoecem de forma igual, mesmo que a doena seja a mesma. preciso que os profissionais de sade tratem, cuidem, acompanhem no a doena, mas os adoecimentos. Com isso, o foco das prticas de sade sai da doena e se direcionada s pessoas, sua histria individual e coletiva20. O ensino tradicional na educao superior desconhece as estratgias didtico-pedaggicas que facilitam o aprendizado sob o eixo da integralidade. No se aplicam, com raras excees, modos de ensinar problematizadores, construtivistas ou com protagonismo ativo dos estudantes; ignora-se a acumulao existente na educao relativamente construo das aprendizagens4. No so s os usurios que criticam esse sistema hegemnico; as organizaes docentes, estudantis e at mesmo os gestores questionam as dificuldades de adaptao do novo profissional ao trabalho rotineiro de um servio de sade. A Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional21, de 1996, estabelece em seu artigo 43 que a educao superior deve ter entre suas finalidades o estmulo ao conhecimento dos problemas regionais, estabelecendo com a comunidade uma relao de reciprocidade, no a utilizando apenas como coleta de dados21. Afinal, todos querem saber o resultado de pesquisa de que participam; com a comunidade, no diferente. Todas as universidades e outras instituies formadoras vm sendo pressionadas por mudanas no processo de formao e na maneira como a universidade se relaciona com a sociedade. Deve-se estimular mudanas que visem implementao de instituies formadoras com relevncia social, ou seja, instituies que prezem pela qualidade, com os olhos nas necessidades de sade da comunidade, tendo como norte a construo do SUS, capazes de produzir conhecimento relevante para a realidade de sade em suas diferentes reas e ativas na qualificao dos profissionais de sade e prestadores de servios j pertencentes rede de servios. Essas mudanas somente sero alcanadas com polticas articuladas entre educao e sade, articulando as instituies de ensino, os sistemas de sade e o controle social6. Identificar a necessidade da mudana, buscar novos conceituais e explorar prticas inovadoras so elementos indispensveis, mas no suficientes para superar o paradigma hegemnico, instalado firmemente dentro e fora das instituies de ensino.

Segundo Ceccim e Feuerwerker22, uma poltica ativa de mudana na formao ir possibilitar uma melhor articulao entre universidade e servios/sistema de sade. Com o processo de aproximao e construo de compromissos, a responsabilidade pblica e a relevncia social da universidade sero ampliadas na medida em que trazem para o contexto da educao o conjunto das diretrizes do SUS, em especial a integralidade22. Cabe a todos o papel de protagonista na transformao dos conceitos e das prticas de sade que orientam o processo de formao para produzir profissionais capazes de compreenso e ao relativas integralidade nas prticas em sade, isto pode comear atravs da universidade, do colegiado ou do departamento, mas se no chegar sala de aula e relao professor-aluno, de nada adiantar a mudana nas diretrizes curriculares ou as imposies de um colegiado ou de uma universidade. Colaboradores AD Gonzlez e MJ Almeida participaram igualmente de todas as etapas da elaborao do artigo. Referncias 1. Merhy EE, Feuerweker LCM, Ceccim RB. Educacin Permanente en Salud - una estrategia para intervenir en la micropoltica del trabajo en salud. Salud colect 2006; 2(2):147-160. 2. Feuerwerker LCM. Mudanas na educao mdica e residncia mdica no Brasil. So Paulo: Hucitec/Rede Unida; 1998. 3. Almeida MJ, Pereira LA, Turini B, Nicoletto SCS, Campos JB, Rezende LR, Mello PL. Formao dos profissionais de sade no Paran e a implantao das diretrizes curriculares nacionais. Rev. bras. educ. md 2007; 31(2):156-165. 4. Oliveira MS. O papel dos profissionais de sade na formao acadmica. Revista Olho Mgico 2003; 10(2):37-39. 5. Roschke MA, Davini MC, Haddad J, editores. Educacin permanente de personal de salud. Washington, D.C.: OPAS; 1994. 6. Merhy EE. Sade: a cartografia do trabalho vivo em ato. So Paulo: Hucitec; 2002. 7. Ivama AM, Melchior SC, Castro MS, Rech N. Estratgias para a implementao das diretrizes curriculares nacionais para os cursos de Farmcia [relatrio final]. V Congresso Nacional da Rede Unida; 2003; Londrina. 8. Sakai MH, Nunes EFPA, Martins VL, Almeida MJ, Baduy RS. Recursos Humanos em Sade. In: Andrade SM, Soares DA, Cordoni Jr L, organizadores. Bases da Sade Coletiva. Londrina: EDUEL; 2001.p. 111-132. 9. Brasil. Ministrio da Sade. Poltica de recursos humanos em sade/Brasil. Braslia: Ministrio da Sade; 2002. 10. Brasil. Ministrio da Sade. Projeto VERSUS BRASIL Vivncia e Estgio na Realidade do Sistema nico de Sade do Brasil. Braslia: Ministrio da Sade; 2003.

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Artigo apresentado em 29/04/2007 Aprovado em 13/12/2007