Dilisis Peritoneal

Paul Doolan

Richard Ruben

PRIMERA VEZ QUE SE UTILIZ LA DILISIS PERITONEAL PARA EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA! DICIEMBRE, 1959

Catter de Murphy-Doolan
By Lic. Jorge E. Vega

La DPCA

BOLSAS COLAPSABLES SISTEMAS EN Y

Dnde estamos ahora..?

Cmo la realizamos..?

LOS ELEMENTOS NECESARIOS

Cmo la realizamos..?

LOS CATTERES

Cmo la realizamos..?

LOS CATTERES
1968
Henry Tenckhoff

Cmo la realizamos..?

LOS CATTERES

Cmo la realizamos..?

IMPLANTACIN DEL CATTER

Manual percutnea

Manual con trcar

Quirrgica

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL

1. Agua pura 2. Agente osmtico:
Glucosa Aminocidos Polmeros de glucosa (icodextrina) Na+ ClCa++ Mg++

3. Electrlitos:

4. Buffer o amortiguador:
Acetato Lactato Bicarbonato

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL

Bolsas de 1,5, 2, 2,25, 2,5 y 3 litros Llevan 100 ml de ms
(para el lavado antes de la infusin)

Concentracin de glucosa:
Etiquetadas: 1,5 % 2,5 % 4,25 % Contenido real: 1,36 % 2,27 % 3,86 % Osmolaridad: 345 395 484
(en mOsm/l)

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL

Frmula estndar
Componente Sodio Potasio Magnesio Calcio Cloro Lactato Concentraciones 132,0 mEq/l 0,0 1,5 mEq/l 2,5 - 3,5 mEq/l
(1,25 - 1,75 mmol/l)

95 - 102 mEq/l 35 - 40 mEq/l

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL

La glucosa amiga o enemiga? Ventajas:
Excelente agente osmtico Nos resulta muy familiar Relativamente segura y asequible Aporta caloras

Desventajas:
Predispone a la hiperglucemia y dislipemia Facilita la obesidad A largo plazo lesiona la membrana peritoneal

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL

Los lquidos de DP convencionales son incompatibles por: Elevada concentracin de glucosa Elevada concentracin de lactato pH bajo Osmolaridad elevada Presencia de PDG (esterilizacin por calor) Formacin de AGEPs (glicacin de protenas)

Cmo la realizamos..? LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL

REQUERIMIENTOS DE UN LQUIDO IDEAL
Osmolaridad y pH fisiolgicos Carecer de toxicidad peritoneal o sistmica No provocar trastornos bioqumicos, metablicos, inflamatorios No inhibir los mecanismos de defensa local Nula o lenta y mnima absorcin del agente osmtico Capacidad de ultrafiltrar agua y depurar toxinas urmicas Aportar nutrientes y electrlitos en caso de necesidad Corregir el equilibrio cido-base Fcil fabricacin y bajo coste El proceso de esterilizacin no produzca productos txicos Mantenga la estabilidad durante el almacenamiento

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL

NUEVOS LQUIDOS

Lquidos para DP con aminocidos Lquidos para DP con icodextrina Lquidos para DP con bicarbonato

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL Lquido para DP con aminocidos

Aporta un suplemento de aminocidos Remplaza la prdida de AA y protenas Mejora el patrn plasmtico de aminocidos Mejora el balance nitrogenado Mejora el estado de nutricin Evita los efectos indeseables de la glucosa Mejora la biocompatibilidad

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL Lquido para DP con icodextrina

Polmero de la glucosa ( pH de 5,2 5,6 Perfil de UF glucosa al 3,86 % Ideal para perodos largos de permanencia Muy til en altos transportadores y en peritonitis Reduce las anomalas lipdicas del uso de glucosa hidrlisis almidn)

El lquido es isoosmolar con el plasma

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL Lquido para DP con icodextrina

Posthuma N, ter Wee PM, Donker AJM 1997 EDTA Abstract Book 222

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL Lquido para DP con bicarbonato (1)

No produce dolor a la infusin El pH del lquido es ms fisiolgico Disminuye la produccin de PDGs y AGEPs No tiene efectos nocivos sobre el mesotelio peritoneal y leucocitos En bolsas con doble compartimento

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL

Lquidos para DP con bicarbonato (2)

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL

Lquidos para DP con bicarbonato (3)

Cmo la realizamos..?

LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL

Uno puede imaginarse un rgimen de DPCA consistente en un intercambio de aminocidos, dos intercambios de glucosa y un intercambio nocturno de icodextrina.. una combinacin acertada de estas tres soluciones, dilisis a la carta, pudiera prevenir el sndrome de MIA, y, merced a su biocompatibilidad, alargar el tiempo de funcionamiento adecuado de la membrana peritoneal..

Y a donde vamos..?

La poblacin global crece a un ritmo anual del 1,3 % La poblacin global crece a un ritmo anual del 1,3 % La poblacin que entra a dilisis crece al 7-8 % La poblacin que entra a dilisis crece al 7-8 %

Una poblacin cada vez de ms edad Una poblacin cada vez de ms edad
Aumentan las enfermedades que provocan IRC Aumentan las enfermedades que provocan IRC
(DM Tipo 2) (DM Tipo 2)

Ms posibilidades de acceso al tratamiento Ms posibilidades de acceso al tratamiento Tcnicas de dilisis ms fciles de manejar Tcnicas de dilisis ms fciles de manejar

Y a dnde vamos..?
En las dos primeras dcadas de este siglo: En las dos primeras dcadas de este siglo: Aumento del nmero de los pacientes que Aumento del nmero de los pacientes que necesitarn dilisis necesitarn dilisis Ser ms rpido en los pases en desarrollo Ser ms rpido en los pases en desarrollo Se optar por tcnicas con la mejor relacin Se optar por tcnicas con la mejor relacin calidad/precio calidad/precio Estmulo para utilizar la dilisis peritoneal Estmulo para utilizar la dilisis peritoneal

Y a donde vamos..?
LA DILISIS PERITONEAL SE UTILIZA MUY POCO LA DILISIS PERITONEAL SE UTILIZA MUY POCO una ancdota una ancdota Slo un 15 % de la poblacin mundial en dilisis Slo un 15 % de la poblacin mundial en dilisis
Hrl W et al..Nephrol Dial Transplant (1999) 14[Suppl 6]: 10-15 Hrl W et al Nephrol Dial Transplant (1999) 14[Suppl 6]: 10-15

Est demostrado que es ms barata que la HD Est demostrado que es ms barata que la HD
Mc Murray SD Am JJKidney Dis (1997) 30: 542-548 Mc Murray SD Am Kidney Dis (1997) 30: 542-548 Bruns FJ et al.J Am Soc Nephrol (1998) 9: 884-890 Bruns FJ et al.J Am Soc Nephrol (1998) 9: 884-890

Hay muchos factores que influencian su utilizacin Hay muchos factores que influencian su utilizacin

Y a donde vamos..?
CAUSAS DE SU POCA UTILIZACIN CAUSAS DE SU POCA UTILIZACIN Grandes complicaciones en el pasado Grandes complicaciones en el pasado
( Infecciosas !) ( Infecciosas !)

Escasa informacin Escasa informacin

( Incluso entre nefrlogos y enfermera !) ( Incluso entre nefrlogos y enfermera !)

Inadecuada infraestructura Inadecuada infraestructura

(En los Servicios de Nefrologa) (En los Servicios de Nefrologa) (Relaciones con Atencin Primaria) (Relaciones con Atencin Primaria)

Cirugeda A Nefrologa Hospitalaria (2002) 8: 10-20

Y a donde vamos..?

NO TENDRA QUE LIMITARSE NO TENDRA QUE LIMITARSE UN PROGRAMA DOMICILIARIO Y AMBULATORIO UN PROGRAMA DOMICILIARIO Y AMBULATORIO DE BAJO COSTE Y DE EFICACIA SIMILAR A LA DE BAJO COSTE Y DE EFICACIA SIMILAR A LA HEMODILISIS HEMODILISIS

CIRUGEDA A et al.. Nefrologa Extrahospitalaria (2003) 8: 10-20 CIRUGEDA A et al Nefrologa Extrahospitalaria (2003) 8: 10-20

 Problemas pendientes.. !

NDICE MS ELEVADO DE FALLO DE LA TCNICA NDICE MS ELEVADO DE FALLO DE LA TCNICA (COMPARADO CON LA HEMODILISIS) (COMPARADO CON LA HEMODILISIS) DIFICULTAD PARA CONSEGUIR UNA DILISIS DIFICULTAD PARA CONSEGUIR UNA DILISIS PERITONEAL A LARGO PLAZO PERITONEAL A LARGO PLAZO (MS DE 10 AOS) (MS DE 10 AOS)

 Problemas pendientes.. !
CAUSAS DEL FALLO DE LA TCNICA CAUSAS DEL FALLO DE LA TCNICA

Fallo en la ultrafiltracin:: Fallo en la ultrafiltracin

i A corto plazo (transportadores altos) i A corto plazo (transportadores altos) i A ms largo plazo (esclerosis peritoneal) i A ms largo plazo (esclerosis peritoneal)

Aclaramiento inadecuado de solutos Aclaramiento inadecuado de solutos Peritonitis Peritonitis

(casi 1/3 de los pacientes que pasan a HD) (casi 1/3 de los pacientes que pasan a HD)

Kawaguchi Y Perit Dial Int (1999) 19 [Suppl 2]: s327-s328

 Problemas pendientes.. !

 Problemas pendientes.. !
PORQU ES IMPOSIBLE MANTENER LA DILISIS PORQU ES IMPOSIBLE MANTENER LA DILISIS PERITONEAL A LARGO PLAZO ? PERITONEAL A LARGO PLAZO ? Ms de 10 aos... Ms de 10 aos... (Slo un pequeo porcentaje de los que la inician) (Slo un pequeo porcentaje de los que la inician) Se debe a las alteraciones que se producen en la Se debe a las alteraciones que se producen en la en la estructura y funcin del peritoneo en la estructura y funcin del peritoneo

Gokal R et al Perit Dial Int (1998) 16: 553-555 Davies S et al Kidney Int (1998) 54: 2207-2217 Kawaguchi Y Perit Dial Int (1999) [Suppl] 3: s9-s16

MEJORAR LA SUPERVIVENCIA DE LA TCNICA MEJORAR LA SUPERVIVENCIA DE LA TCNICA

APLICAR LOS NUEVOS AVANCES TECNOLGICOS!! APLICAR LOS NUEVOS AVANCES TECNOLGICOS!!

Nuevas tcnicas (DPA, DPFC) Nuevas tcnicas (DPA, DPFC) Nuevos lquidos de dilisis Nuevos lquidos de dilisis Su capacidad para ofrecer una dilisis adecuada Su capacidad para ofrecer una dilisis adecuada (eliminacin de solutos y de agua) (eliminacin de solutos y de agua) Evitar el dao provocado en la membrana Evitar el dao provocado en la membrana Mejorar del estado de nutricin Mejorar del estado de nutricin Aumentar la supervivencia de los pacientes Aumentar la supervivencia de los pacientes

Y cmo lo hacemos..? MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

HAY QUE TENER EN CUENTA HAY QUE TENER EN CUENTA

Preferencias del paciente: Preferencias del paciente: Estilo de vida: deseo de autonoma e independencia Estilo de vida: deseo de autonoma e independencia
Preferencia por los autocuidados Preferencia por los autocuidados Factores familiares y sociales Factores familiares y sociales

Factores geogrficos y de lejana al Centro Factores geogrficos y de lejana al Centro

Necesidad de poder realizar una DP ptima: Necesidad de poder realizar una DP ptima:
Conseguir aclaramientos y ultrafiltracin adecuados Conseguir aclaramientos y ultrafiltracin adecuados

Dos conceptos tcnicos importantes: Dos conceptos tcnicos importantes:

Transporte peritoneal (tipo de transportador) Transporte peritoneal (tipo de transportador) Persistencia de funcin renal residual Persistencia de funcin renal residual

Y cmo lo hacemos..? MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

MODALIDADES CONTINUAS: MODALIDADES CONTINUAS: Dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) Dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)

Dilisis peritoneal automatizada (DPA): Dilisis peritoneal automatizada (DPA): Dilisis peritoneal con cicladora (DPCC) Dilisis peritoneal con cicladora (DPCC) Dilisis peritoneal en marea Dilisis peritoneal en marea Dilisis peritoneal de flujo continuo (DPFC) Dilisis peritoneal de flujo continuo (DPFC)

MODALIDADES INTERMITENTES: MODALIDADES INTERMITENTES: Dilisis peritoneal intermitente (DPI) Dilisis peritoneal intermitente (DPI) Dilisis peritoneal diurna ambulatoria (DPDA) Dilisis peritoneal diurna ambulatoria (DPDA) Dilisis peritoneal nocturna intermitente (DPNI) Dilisis peritoneal nocturna intermitente (DPNI)

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA DILISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA Es la modalidad ms habitual DPCA Es la modalidad ms habitual DPCA Muy sencilla de realizar Muy sencilla de realizar De bajo coste De bajo coste Libera al paciente de una mquina Libera al paciente de una mquina Se hacen 3-4 intercambios al da y otro al acostarse Se hacen 3-4 intercambios al da y otro al acostarse Mltiples manipulaciones Mltiples manipulaciones Volumen de intercambio condicionado Volumen de intercambio condicionado Rango de aclaramiento de solutos limitado Rango de aclaramiento de solutos limitado

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA DPCA

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA DPA DILISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA DPA Utiliza una mquina automtica cicladora Utiliza una mquina automtica cicladora Existen tres variantes: Existen tres variantes:
Dilisis peritoneal con cicladora Dilisis peritoneal con cicladora DPCC DPCC Dilisis peritoneal en marea Dilisis peritoneal en marea Dilisis peritoneal de flujo continuo Dilisis peritoneal de flujo continuo DPFC DPFC

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL CONTINUA CON CICLADORA DILISIS PERITONEAL CONTINUA CON CICLADORA Cada vez ms utilizada DPCC Cada vez ms utilizada DPCC En la intimidad del hogar En la intimidad del hogar Para individuos activos Para individuos activos Facilita la adhesin a la tcnica Facilita la adhesin a la tcnica Se hacen 4-6 intercambios nocturnos en 8-10 horas Se hacen 4-6 intercambios nocturnos en 8-10 horas y uno diurno de larga duracin (icodextrina?) y uno diurno de larga duracin (icodextrina?) Se necesita la mquina cicladora Se necesita la mquina cicladora Mayor complejidad y coste Mayor complejidad y coste Necesita un intercambio diurno prolongado Necesita un intercambio diurno prolongado

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL CONTINUA CON CICLADORA DPCC

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL TIDAL (en marea) DPT DILISIS PERITONEAL TIDAL (en marea) DPT Se mantiene un volumen de reserva (VR) Se mantiene un volumen de reserva (VR) intraperitoneal constante (1,2-1,5 litros) sobre el intraperitoneal constante (1,2-1,5 litros) sobre el que se realizan intercambios rpidos con un que se realizan intercambios rpidos con un

volumen marea VM de 1-1,5 litros) volumen marea ((VM)) de 1-1,5 litros)

Dosis habitual: 24-30 litros en 8-10 horas Dosis habitual: 24-30 litros en 8-10 horas Se aumenta la eficacia de la dilisis Se aumenta la eficacia de la dilisis Mayor coste (limita su aplicacin) Mayor coste (limita su aplicacin)

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL TIDAL (en marea) DPCC

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL DE FLUJO CONTINUO DPFC DILISIS PERITONEAL DE FLUJO CONTINUO DPFC Se utiliza un catter de doble luz y de ramas Se utiliza un catter de doble luz y de ramas separadas que se disponen en lugares opuestos de separadas que se disponen en lugares opuestos de la cavidad abdominal. Se mantiene un flujo continuo la cavidad abdominal. Se mantiene un flujo continuo de lquido de dilisis siempre nuevo de lquido de dilisis siempre nuevo Elevados aclaramientos de todas las molculas Elevados aclaramientos de todas las molculas Muy alta ultrafiltracin Muy alta ultrafiltracin Necesidad de grandes cantidades de lquido Necesidad de grandes cantidades de lquido

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL DE FLUJO CONTINUO DPFC

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL INTERMITENTE DPI DILISIS PERITONEAL INTERMITENTE DPI Se realiza un nmero variable de intercambios Se realiza un nmero variable de intercambios durante un perodo de 20 horas (cicladora) dos durante un perodo de 20 horas (cicladora) dos veces a la semana. Entre los perodos el abdomen veces a la semana. Entre los perodos el abdomen est vaco. La dosis por sesin es de unos 20 litros est vaco. La dosis por sesin es de unos 20 litros En desuso como tratamiento definitivo En desuso como tratamiento definitivo Es necesaria una funcin residual aceptable Es necesaria una funcin residual aceptable Limita la actividad normal Limita la actividad normal Necesidad de gran cantidad de lquido Necesidad de gran cantidad de lquido

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL INTERMITENTE DPI

Y cmo lo hacemos..?

MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

DILISIS PERITONEAL DIURNA AMBULATORIA DILISIS PERITONEAL DIURNA AMBULATORIA Intercambios durante el da, dejando el abdomen Intercambios durante el da, dejando el abdomen en reposo por la noche en reposo por la noche En pacientes altos transportadores (poca UF) En pacientes altos transportadores (poca UF) En desuso (icodextrina!) En desuso (icodextrina!) DILISIS PERITONEAL NOCTURNA INTERMITENTE DILISIS PERITONEAL NOCTURNA INTERMITENTE DPNI DPNI Se realiza durante cada noche con cicladora Se realiza durante cada noche con cicladora Puede sumarse un intercambio diurno Puede sumarse un intercambio diurno Para pacientes sin funcin renal residual Para pacientes sin funcin renal residual

DPDA DPDA

Y cmo lo hacemos..?

ADECUACIN EN DILISIS PERITONEAL

UNA FRMULA SIMPLE PARA CUANTIFICAR LA DOSIS DE DILISIS RESULTA ATRACTIVA EN TODOS LOS SENTIDOS
RAYMOND KREDIET
Krediet RT Nephrol Dial Transplant (2002) 17: 970-972

Y cmo lo hacemos..?

ADECUACIN EN DILISIS PERITONEAL

Facilita la prescripcin de la dosis Permite estudiar su efecto sobre: sus resultados la evolucin la supervivencia

El Kt/Vurea cumple este requerimiento?....

Krediet RT Nephrol Dial Transplant (2002) 17: 970-972

Y cmo lo hacemos..?

ADECUACIN EN DILISIS PERITONEAL

Kt/Vurea Pacientes con volumen corporal grande: dosis de dilisis ms altas Pacientes con volumen corporal pequeo: dosis de dilisis ms bajas

Cada persona dosis de dilisis INDIVIDUALIZADA

Y cmo lo hacemos..? ADECUACIN EN DILISIS PERITONEAL Kt/Vurea El gran defecto Mide el aclaramiento de la urea No tiene en cuenta: las molculas de PM medio el posible exceso de lquido corporal En la DP: el aclaramiento de la urea es menor, y el de las molculas medias es mayor que en la HD

Y cmo lo hacemos..? ADECUACIN EN DILISIS PERITONEAL Kt/Vurea

Estudios de Teehan (1985), Keshaviah (1989), Maiorca (1995), Churchill [CANUSA] (1996)

Guas de actuacin NFK-DOQI (1997) Kt/Vurea = 2,0 semanal

FRR

Kt/Vurea = Kt/Vurea peritoneal + Kt/Vurea renal ClCr = 60 litros semanales (DPCA)

Y cmo lo hacemos..? ADECUACIN EN DILISIS PERITONEAL Kt/Vurea

Puede aplicarse una prescripcin estndar a pacientes con: Diferentes tamaos corporales ? Diversos grados de funcin renal residual ? Distintos tipos de permeabilidad peritoneal ? Hay que utilizar protocolos de dilisis individualizados! Nmero de intercambios Volumen de los mismos Tiempo de permanencia en el abdomen Concentracin de los intercambios Nuevos lquidos de dilisis