l.

Ttulo del caso:

EVALUACION PSICOLGICA E INTERVENCIN PSICOTERAPUTICA EN EL MODELO DE MANEJO INTEGRAL EN EL CASO DE UN PACIENTE CON ESTADO DE NIMO DEPRESIVO Y TRASTORNO DE PNICO.

2. Psicloga

Licenciada en Psicologa Maritza Francia PARIONE BAHAMONDE rea de Especializacin PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD

3. Centro

CLNICA RICARDO PALMA

4. Resumen:

Paciente varn de 52 aos, llega a consulta por presentar estado de nimo depresivo y ataques de pnico; expresa tener dificultades en su funcionamiento personal, familiar, laboral y social; refiere que ha sido paciente en la consulta desde los 7 aos y haber recibido tratamiento en la especialidad de psiquiatra; nos dice que toma medicacin cada vez que se siente mal, su malestar lo demuestra al referir que no puede salir fuera del permetro de su casa, todo le ocasiona temor, se encuentra totalmente desanimado, negativo ante su situacin futura, experimenta impotencia y culpa de no poder tener el control de sus actos; agrega que tiene problemas con su familia de origen con quienes vive (2 hermanas solteras (1 de ellas con Dx Esquizofrenia y su madre con Dx de Alzheimer). Tratamiento: Medicin del estado ansioso y depresivo, apoyo al paciente para la contencin de la carga emocional; aplicacin del encuadre del paciente sobre su situacin de salud psicolgica y su participacin activa y compromiso en el proceso psicoteraputico.

Tipo de tratamiento: Integral

No.de Sesiones: 200

Resultados: Elaboracin del duelo de la muerte del padre, Reconciliacin con sus figuras parentales, reconocimiento y valoracin de sus capacidades, aceptacin y reconocimiento de su propia sexualidad,

Revalorizacin del rol femenino, aceptacin, reconocimiento y valoracin de su nio interno, mejor manejo de su adulto, disminucin y/o remisin de los ataques de pnico y de la depresin. Recuperacin de su funcionamiento personal, familiar, laboral y social. (clasificacin, propuesta por Montero y Len 2002).

5. Identificacin del paciente:

Paciente varn de 52 aos, soltero, sin hijos, ejerce la administracin de un negocio familiar, con estudios de nivel tcnico, de nivel o estrato social alto, nacido en la ciudad de Lima, es el tercero de cuatro hermanos y el nico varn, con respecto a su salud fsica comenta que desde nio fue gordito, actualmente mantiene sobrepeso, en cuanto a su salud psicolgica menciona que quisiera una vida ms fresca, sin tanto problema, poder disfrutar lo que tiene, sin sentirse limitado.

6. Anlisis del motivo de la consulta:

Las limitaciones que experimenta el paciente frente a los continuos ataques de pnico y la incapacidad de poder manejar situaciones cotidianas fuera del ambiente familiar, menciona que se paraliza, entra en desesperacin, angustia y miedo desmedido abandonando de manera inmediata la actividad sintiendo seguridad slo al llegar a su casa esto le produce malestar, clera, sentimientos de tristeza y culpa, una visin negativa del manejo de su futuro. El nivel de resistencia al cambio es elevado, el paciente se siente cmodo dentro del sistema familiar; no asume responsabilidades se torna demandante.

7. Historia del Problema:

El paciente expresa que desde nio tuvo una mala relacin con la figura materna, debido a sus exigencias, descalificaciones continuas y comparaciones con familiares (primos), nos dice que en alguna oportunidad llego a decirle que preferira al hijo del chofer que a l. Agrega que su mam fue siempre delicada habiendo sido internada en dos oportunidades en una clnica de reposo. Una experiencia desagradable fue cuando tena 11 aos y se encontraba en su cuarto viendo una revista pornogrfica su mam lo sorprendi masturbndose, lo insulto, le castigo y le dijo que dejara de hacer cochinadas, agrega el paciente que a partir de ese hecho empez a experimentar la sensacin de que la vida se le escapaba al momento del orgasmo y que a la fecha cada vez que se masturbaba tena necesidad de baarse reiteradas veces con abundante agua y jabn, ya que se senta sucio y a pesar de disfrutar el acto luego lo invadan los sentimientos de culpa por lo que haba hecho. La relacin con el padre fue distante, lo senta inalcanzable sin embargo; esta mejoro cuando el paciente tena 26 aos y es cuando el padre enferma de hepatitis y fallece de cirrosis heptica; agrega

que le daba vergenza decir que haba fallecido de esta enfermedad por temor a que lo creyeran hijo de un alcohlico, reconoce que su padre fue un hombre responsable y preocupado por su familia y fue l quien lo llevo al psiclogo cuando tena 7 aos por problemas de conducta, terror nocturno. La relacin con las hermanas fue distante por ser mujeres no comparti mucho con ellas. Cuando el padre muere empezaron los conflictos con sus hermanas, a pesar de que se repartieron las empresas la hermana mayor asumi el control de todo, sintindose el paciente un extrao dentro de su propia casa, los problemas domsticos aumentaron con la enfermedad de la madre; una de las hermanas lo agredi fsicamente denuncindolo por maltrato llegando el caso hasta la corte familiar, incrementando su resentimiento hacia la imagen femenina; a la muerte del padre llega a tener una pareja sexual con la que mantiene una relacin de ao y medio terminando con ella al enterarse que estaba embarazada hacindola abortar; actualmente tiene una pareja sexual a quien catalogo como su p. exclusiva y tres amigas con las que ejerce un juego de erotismo sin llegar a la intimidad denominndolas Las lneas calientes, el paciente considera su sexualidad como algo inadecuado y experimenta la necesidad de realizar la masturbacin cuando se siente limitado por los ataques de pnico, volviendo a experimentar culpa.

8. Anlisis y descripcin de las conductas problema:

Restricciones personales, sociales y laborales -

Sntomas fsicos Pensamientos obsesivos Bloqueo a nivel cognitivo y motor

Depresin Pensamientos rgidos

Culpa por ineficacia Cumplimiento de normativa intrnseca

9. Establecimiento de las metas del tratamiento: - Realimentacin positiva - Reconocimiento de los pensamientos deformados por cambios racionales - Emponderamiento -Asumir responsabilidad sobre sus decisiones - Uso de comunicacin asertiva

10. Estudio de los objetivos teraputicos: - Reconocimiento de su capacidad nutricia

- Sostenimiento incremento de actividades personales, sociales y productivas - Entrenamiento en el manejo del control de crisis - Entrenamiento en comunicacin asertiva - Elaboracin del duelo del padre - Reconciliacin con la figura materna

11. Seleccin de los tratamientos ms adecuados: Modelo de seleccin diferencial del tratamiento psicolgico: Eleccin del tratamiento ms adecuado en funcin al Diagnstico (variables interpersonales, factores ambientales y expectativas del paciente), contexto del tratamiento, relacin paciente terapeuta y la intervencin especfica. - Terapia Cognitiva Conductual: para trabajar sus creencias, suposiciones, actitudes y valoraciones en relacin a las exigencias del medio. (manejo realista en la resolucin de conflictos). reconocimiento de la relacin entre cognicin, afecto y conducta. - Terapia conductual: programacin de actividades y asignacin de tareas en forma gradual - Entrenamiento asertivo : brindar oportunidad de xito como aprendizaje de conductas adaptativas - Terapia interpersonal : Elaboracin del duelo de la muerte del padre - Anlisis Transaccional: Reconocimiento de la capacidad afectiva de sus padres internos, manejo de su rol adulto en las situaciones de crisis, reconocimiento y valoracin de su nio interno, entrenamiento en el aprendizaje de flexibilidad o humanizacin de sus padres internos en la interaccin con su nio. - Terapia sistmica familiar: Reconocimiento de aprendizajes rgidos en la familia de origen sustituirlos por la flexibilidad o conductas adaptables, participacin de todos sus integrantes en la toma de decisiones familiares (cohesin), para mejorar el clima familiar uso de la comunicacin asertiva, reconocimiento de las creencias, mitos, valores en su familia de origen para el entendimiento de sus propios conceptos. Reconocimiento de su propia capacidad nutricia en el manejo de las relaciones familiares y de pareja; as como el derecho a tener una sexualidad sin culpa. Emponderamiento, para el reconocimiento de su propia capacidad de ser, hacer y decidir por l mismo. Prescripcin de tareas, metfora. 12. Seleccin y aplicacin de las tcnicas de evaluacin y resultados obtenidos en esta fase - Elaboracin de anamnesis - Evaluacin psicopatolgica - Aplicacin de Beck (Medicin de la depresin y factores de riesgo) - Aplicacin de la escala de ansiedad de Hamilton (medicin de niveles de ansiedad) - Informe Psicolgico

13. Aplicacin de los tratamientos : Cada sesin teraputica de 45 minutos por sesin con una frecuencia de 2 a 3 veces por semana Sesiones donde se trabajo la psicoterapia de apoyo como contencin ante los niveles de ansiedad y el grado de empata como elemento necesario en el acompaamiento de las crisis, uso de tcnicas de relajacin, realimentacin positiva para mantener incrementar la funcionabilidad del paciente en las reas personal, laboral y social. Tcnicas cognitivo-conductual para el reconocimiento y manejo de pensamientos irracionales Tcnicas conductuales para la ejecucin de tareas que reforzaran su capacidad de xito en el manejo y aprendizaje de conductas adaptativas. Tcnicas de confrontacin al paciente para favorecer la disposicin y participacin activa en su recuperacin. Reforzamiento de habilidades sociales y uso de la asertividad en la comunicacin familiar, para favorecer el clima dentro del sistema. Empleo de el anlisis transaccional para la comprensin de sus propias interacciones relacionales , mayor entendimiento de sus propias necesidades y aceptacin de las figuras parentales permitiendo la conciliacin entre los padres biolgicos y el paciente. Reconocimiento y fortalecimiento de sus padres internos, aceptacin de la importancia del nio en sus interacciones con el mundo exterior. Fortalecimiento y participacin activa de su rol adulto para el manejo de las crisis y toma de decisiones. Aplicacin de la terapia sistmica familiar, para la comprensin del funcionamiento del sistema familiar en relacin a la familia de origen (importancia de los mitos, creencias y valores) e implicancia en su vida adulta. Uso de la comunicacin asertiva fomentando la cohesin y la flexibilidad en el uso de conductas ms adaptativas con l y su entorno. Tareas y prescripciones para fomentar la cohesin familiar (Acercamiento a la madre y hnas) 14. Evaluacin de la eficacia y/o efectividad de los tratamientos: - Paciente tiene mejor manejo de los ataques de pnico; actualmente han disminuido - Paciente se encuentra funcionando en todas sus capacidades: personal, familiar, social y laboral - Mejor manejo del clima familiar; actualmente no ha habido nuevos incidentes - Mejor trato en la relacin de pareja, funcionan con acuerdos (rol adulto) y negociaciones - Mejor calidad de su vida sexual, ya no depende de las LC para establecer intimidad con su pareja - No experimenta culpa al reconocer la masturbacin como el poder explorar su propia humanidad. - Se acerca con mayor frecuencia a su madre y le expresa cario - Recuerda al padre sin resentimiento ni dolor Observaciones: continan las sesiones con disminucin de la frecuencia.

DESARROLLO DE ESTUDIO PSICOLGICO PSICOPATOLGICO (Kaplan y Sadok 2002) l. DATOS DEL EVALUADO l. Nombre 2. Edad 3. Ocupacin 4. Estado Civil 5. Direccin 6. Procedencia 7. Escolaridad 8. Vive con 9. Fecha de Evaluacin II Descripcin General: a. Apariencia y conducta inicial: Lino, es un hombre que aparenta mayor edad cronolgica que la que refiere tener de acuerdo a su fecha de nacimiento. Durante el desarrollo de la entrevista mostr una conducta emptica de acuerdo a su nivel educativo y adecuadas normas de cortesa. Actitud ante el examinador: Lino, muestra una actitud cordial durante la entrevista, colaborando y participando de manera activa en el desarrollo de las sesiones. Reaccin del entrevistador frente al paciente : Desde un inicio el terapeuta establece los criterios a tenerse presente en las sesiones, haciendo notoria la relacin emptica y tica para el manejo de la informacin; as como de los resultados de la evaluacin; dejando en claro las necesidades o expectativas del paciente ante la terapia. Conciencia: Se encuentra lcido, orientado en tiempo, espacio y persona; su orientacin auto psiquca y alopsquca conservadas. Psicomotricidad: Lino, no presenta alteraciones a nivel psicomotriz, marcha con desplazamiento coordinado. f. Lenguaje Lino, presenta un lenguaje comprensivo conservado, de manera espontneo, y algunas veces descriptivo y otras coloquial. Pensamiento: Lino presenta un pensamiento coherente de tipo funcional, con procesos mentales conservados, con capacidad de presentar sus ideas de manera exacta y precisa con relacin al tema a tratar. : LINO ISMAEL : 52 aos : Empresario : Soltero : Magdalena del Mar : Lima : Tcnico Superior : Su mam y dos hermanas solteras : Abril 20 2011

b.

c.

d.

e.

g.

h. i. j.

k.

Afectividad: Lino, mantiene poco manejo de su afectividad Sensopercepciones : Lino muestra capacidad de percepcin conservado Alteraciones de los ritmos vitales: Refiere dificultad en la funcin onnrica, hay aumento de la misma, hay disminucin del libido. Apetito conservado. Juicio: Con capacidad de juicio y sentido comn, se percata de sus limitaciones, desea poder tener mejores opciones.

III. Evaluacin Estructural Lino, mantiene relaciones conflictivas en su ambiente familiar, se da cuenta de la necesidad de cambio en su estilo de vida, pero todava se le hacer difcil independizarse de la familia de origen, prima su comodidad. Frente al tratamiento mantiene expectativas y se encuentra comprometido con la terapia.

INFORME PSICOLGICO I. DATOS DE FILIACIO N: : LINO ISMAEL QUEIROLO ROCA : 52 AOS : 22 05 60 : SOLTERO : NIVEL TCNICO SUPERIOR : EMPRESARIO : 26 04 11 : CONSULTORIO CL.R.P. : Maritza PARIONE BAHAMONDE

NOMBRE Y APELLIDOS EDAD LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIN OCUPACIN FECHA DE LA EVALUACIN LUGAR DE LA ENTREVISTA PSICLOGA II. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente varn adulto de 52 aos, llega a consulta por iniciativa, refiere sentirse muy mal por todas las cosas que le han venido sucediendo, nos dice que se encuentra muy desanimado y molesto consigo mismo por no poder ser capaz de solucionar los problemas que tiene ya que no es capaz de manejar el temor que siente al querer desplazarse fuera del permetro de su casa; agrega que sufre de ataques de pnico, que se bloquea al extremo de tener que dejar de hacer todo y volver inmediatamente a su casa, nos dice que el ya ha sido tratado en la especialidad de psiquiatra y que es paciente de salud mental desde que tiene 7 aos, que fue su padre quien lo llevo por tener problemas de conducta (terror nocturno); ha recibido tratamiento por Depresin que actualmente no toma la medicacin y que l no quiere depender de esta. adems est pasando por malos momentos econmicos, que no tiene nimo para hacer o disfrutar de las actividades como la natacin que es su entretenimiento favorito. Refiere que su dinmica familiar est insoportable discute continuamente con sus hermanas mayores que viven con l en casa de sus padres. Agrega que recibe malos tratos y que han llegado a decirle que se retire de la casa, todo esto lo pone muy apenado, piensa que su padre quien falleci hace ms de 20 aos; debi darle su herencia, seala adems que su padre por hostigarlo nombro a su hermana mayor la albacea del dinero y de algunas propiedades, agrega que lo ms absurdo de todo es que l no tiene medios econmicos y es propietario de varios inmuebles de los que no puede disponer por la terquedad de su hermana mayor. El maneja una empresa que le rinde algo para sus gastos pero no en la forma que l quisiera. Al referirse a su madre lo hace con resentimiento nos dice que se encuentra postrada que tiene Alzheimer, que siempre fue enfermiza y que nunca tuvo buen trato para l, siempre le exigi y lo descalifico en todo, comparndolo con otros. Al hablar del padre lo hace con amargura; sin embargo reconoce que a pesar de ser estricto fue quien se preocupo ms por l y que justo cuando la relacin entre ellos mejoraba enferma y muere.

III OBSERVACIN DE CONDUCTA: Lino llega a la consulta a la hora acordada, aparenta mayor edad de la que tiene, su aspecto fsico bastante descuidado en su vestimenta y arreglo personal, se encuentra con sobrepeso, su estado de nimo aplanado, con mucho resentimiento al referirse a su familia sus padres, tiene una visin catastrfica de su futuro, se siente desamparado y abatido, habla con dolor cuando toca el tema de su funcionamiento personal, no comprende porque no puede sobreponerse, es reiterativo en sealar su incapacidad para controlar su malestar, ya casi no sale de su casa y esto lo pone molesto y se siente culpable. Durante la entrevista se muestra receptivo y colaborador. IV. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA: Nace de parto eutcico, a trmino Es el tercero de cuatro hermanos Es el nico hijo varn Desarrollo psicomotriz aparentemente normal Inicia pre escolaridad a los 4 aos No refiere ninguna dificultad en la escolaridad A los 28 aos, luego de la muerte del padre tiene su primera relacin de pareja Termina la relacin, cuando la pareja se embaraza, abortando A la muerte del padre viaja a Chile donde realiza estudios, viviendo casi un ao y medio fuera de la casa de sus padres. Actualmente presenta trastorno de pnico y depresin. IV. PROBLEMA ACTUAL:

Debido a los ataques de pnico, hay limitaciones en su funcionamiento personal, social, laboral; asociado a un cuadro depresivo moderado. V. PLANTEAMIENTO DE LA IMPRESIN DIGNOSTICA CIE-10

DIAGNSTICO MULTIAXIAL CIE 10 I. Diagnstico Clnico: Ataque de pnico Depresin Mayor recurrente Discapacidades: A. Cuidado personal B. Funcionamiento Ocupacional C. Funcionamiento con la Familia D. Funcionamiento Social General Factores Contextuales: Problemas familiares Problemas econmicos Problemas sociales Cdigo F41.0 F33 Discapacidad sustancial Discapacidad sustancial Discapacidad severa Discapacidad severa (Z-63.2) (Z.59.6) (Z.60.8)

II.

III.

VI.

VII.

HALLAZGOS Y CONCLUSIONES DEL ESTUDIO: A travs de los resultados obtenidos en la entrevista, observacin de conducta y evaluacin del paciente podemos apreciar que se ubica en un nivel PROMEDIO, presentando un pensamiento de tipo lgico funcional de contenido ansioso y reiterativo, manteniendo conservadas sus facultades intelectuales, en el rea emocional se observa un estado de nimo depresivo con fuerte carga emocional que le produce inestabilidad y angustia con elevado nivel de ansiedad, su capacidad de insight se encuentra conservada, presenta elevado nivel de impulsos que pueden evidenciarse a travs de conductas hostiles y de agresividad frente a situaciones de confrontacin. Por lo descrito anteriormente se concluye que el paciente, presenta un cuadro depresivo recurrente (no hay presencia de riesgo suicida), como consecuencia del elevado nivel de ansiedad genera los ataques de pnico que bloquean interfieren en su funcionamiento personal, familiar, laboral y social con grado incapacitante. RECOMENDACIONES: I/C a la especialidad de psiquiatra para tratamiento farmacolgico Continuar con las sesiones de psicoterapia individual para entrenamiento de tcnicas que le permitan el manejo de la ansiedad y depresin. Psicoterapia Familiar sistmica para el entrenamiento de la comunicacin asertiva Seguimiento del caso

VIII.

PLAN PSICOTERAPETICO 1 Cognitivo Reconocimiento de pensamientos irracionales Conductual Tareas para el aprendizaje de conductas adaptativas Tcnicas de Relajacin Para el manejo de situaciones de crisis Terapia Familiar Sstmica Prescripciones para realizar actividades familiares Emponderamiento del paciente Comunicacin Asertiva AT Reconocimiento del rol del adulto Valoracin y reconocimiento del nio Ejercicios de flexibilidad en las interacciones con el rol de padres 2 3 4 5 6 7

ANAMNESIS PSICOLOGICA

I.

DATOS GENERALES: : LINO ISMAEL QUEIROLO ROCA : 22-05-60 : Lima Escolaridad : Tcnica Superior Edad : 53 aos Sexo : Masculino

Nombre y apellidos Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento

Lugar que ocupa en la familia : 3 4 Direccin actual Examinadora II. PROBLEMA ACTUAL: : Magdalena del Mar

: Psc. Maritza Parione Bahamonde

Paciente acude a consulta debido a los problemas que experimenta frente a los continuos ataques de pnico los cuales le generan incapacidad para realizar actividades de ndole personal, laboral y social, refiere No puedo salir del permetro de mi casa, me paralizo, entro en desesperacin miedo de no poder estar a salvo, slo me siento seguro en mi casa, agrega me produce rabia, clera de no poder controlarlo, tengo tristeza y me siento culpable, no puedo hacer mis cosas, ni puedo ir a la natacin que es lo que ms disfrutaba, y adems tengo problemas en casa con mis hermanas ellas se ponen de acuerdo para hostigarme estoy fastidiado de esta situacin, encima me dicen que use la puerta de servicio y que no debo ducharme despus de las 9 de la noche porque hago ruido y molesto a mi mam, tengo que ir al sauna a baarme, teniendo casa me han dicho que me vaya de la casa si voy a hacer lo que quiero III. ANTECEDENTES:

Pre natales: Gestacin : 9 meses, Parto eutcico a trmino, la madre realizo controles peridicos , estado de salud fsica de la madre: conservada, salud emocional : inestable, tensa, siempre sensible. Peri Natal (Parto) Parto normal sin dificultades, Peso: 4000 KG, Talla: 56 cm, Presentacin del recin nacido: cabeza Edad de los padres : Padre : 45 Madre 38 Post Natal. Lloro inmediatamente , no necesito incubadora, no presento malformaciones, no convulsiones,. Desarrollo Neuromuscular : Sin dificultad Irguio la Cabeza a los :15 das, se sent : 6 meses sin ayuda, Gateo a los 7 meses, Se par sin ayuda a los 7 meses, sus primeros pasos : antes del ao, Salt: 1.6 meses Pararse en un pie: 2 aos Salt en un pie : 2.5 meses

Desarrollo del Lenguaje: sin dificultad Balbuceo : 4 meses Vocalizaciones : 6 meses

Primeras palabras : antes del ao Frases al 2 aos Sin dificultad en est rea Comprensin del Lenguaje: Se hace entender : hablando, Voltea ante sonidos bastante fuerte o ms o menos fuertes: ms o menos fuertes. Entiende lo que Uds le hablan : si Visin: Sin dificultades en esta rea Formacin de Hbitos: Alimenticios : Lactancia materna hasta l ao, sin problemas en la succin, uso chupn hasta los 3 aos y medio, alimentos slidos a partir de los 5 meses, apetito : conserv ado. Higinicos : Control de esfnteres 1.6 meses, sin dificultad en esta rea Sueo: Conservado Se ha incrementado ltimamente Sexualidad: Masturbacin : Si desde los 11 aos a la fecha Primera relacin sexual : 20 aos Enamorada : 18 aos Relaciones sexuales satisfactorias Escolaridad: Inicio : 4 aos , sin dificultad en el rendimiento acadmico, es Diestro, sin problemas en la lecto escritura, era un nio sociable. Enfermedades y traumatismos: Ninguno Composicin familiar: Familia nuclear compuesta por 4 hijos, 3 mujeres y l varn Relaciones entre los padres : Buena Sub sistema parental cerrado Complementariedad rigida

Relaciones del subsistema fraternal : distante con el paciente por genero Sistema Familiar: Cerrado al exterior Relacin del padre con el paciente: distante, el paciente lo describe como inalcanzable Relacin de la madre con el paciente: Conflictiva, el paciente la describe como exigente, descalificadora y muy crtica, haca muchas comparaciones. Capacidad de autonoma Disminuida en lo personal, laboral y social Capacidad Productiva: menor nmero de actividades Hbitos e intereses: Natacin es su deporte favorito, dice cuando nado me olvido del mundo me siento libre Socializacin: Paciente es selectivo en sus amistades, pero participa en reuniones sociales Hbitos nocivos : no fuma, toma muy poco bebidas alcohlicas Salud Mental: Patologa Familiar : 01 hermana con DX Esquizofrenia, Madre con DX Alzheimer Paciente con Dx DEPRESIN MAYOR Y ATAQUE DE PNICO Medicacin: Usa antidepresivos ocasionalmente Y Medicinas para la digestin prescritas por el mdico