Educ.

Karina Neyra Enciso

karinaneyrauigv@gmail.com

El terrorismo es un conjunto de actos violentos usados para generar el terror en las personas de un pas determinado. El objetivo de los terroristas es lograr objetivos polticos usando la fuerza en lugar de la razn; actos repudiables que provocan dao a menudo a gran cantidad de personas inocentes. La palabra terrorismo es un derivado de terror, que viene del latn terroris. En la mitologa romana, Deimos (terror) era el nombre de uno de los hijos de Marte, el dios de la guerra.

La primera vez que se us la palabra terrorismo fue durante la Revolucin Francesa. En ese entonces, el gobierno jacobino asesinaba a algunos opositores y a otros los encarcelaba. Todas estas acciones las ejecutaban sin los procedimientos legales. La poca se conoci como el reinado del terror y muchos usaron la palabra como propaganda en contra del gobierno.
Este tipo de terrorismo es por parte del Estado en contra de los civiles; tambin se ocup en Rusia en el siglo XIX con fines polticos y a travs de la historia por muchos otros gobiernos

Los mtodos que usan incluyen daos fsicos como la tortura, el secuestro y hasta el asesinato; tambin usan daos morales como las amenazas y la presin social. Adems, el dao a los vienes pblicos y privados es otra forma de terrorismo en la que usan bombas o causan incendios. Hoy, una de las ms comunes y a la vez ms destructivas formas de terrorismo, son los atentados que tienen el objetivo de destruir blancos militares o asesinar a las personas en forma masiva. Pueden usar para ello armas qumicas, biolgicas, nucleares y ms. Finalmente, existe tambin el terrorismo ciberntico.

Espaa fue identificada nuevamente por Estados Unidos como una base de trnsito, financiamiento y logstica del terrorismo mundial, debido principalmente a su situacin geogrfica y a la elevada presencia de inmigrantes africanos y asiticos. As lo seala el informe anual del Departamento de Estado de EE UU sobre terrorismo mundial, correspondiente a 2009, dado a conocer esta semana en Washington, en el cual se entrega un dramtico cuadro de vctimas de este mal que afecta el mundo: 11.000 atentados terroristas en 83 pases que causaron 15.700 muertos
(Ver cuadro abajo tomado por gentileza de El

Peridico de Catalua).

Los lugares ms frecuentes usados como blanco por los terroristas, son las instalaciones militares y gubernamentales, los monumentos y edificios ms importantes en un pas y por supuesto las ciudades ms importantes y grandes. Cuando es orientado al asesinato, los blancos son lugares con gran concurrencia de personas. Tambin se producen ataques a suministros de alimentos y agua, servicios pblicos y centros corporativos.
En la actualidad, claros ejemplos de terrorismo han sido los ataques a las Torres Gemelas el 11 de Septiembre de 2001 y el ataque a las lneas frreas en Espaa y Londres.

La violencia que comporta el terrorismo afecta a la salud pblica y a los servicios sanitarios de manera importante y en diferentes mbitos, entre ellos, Aumenta la mortalidad, morbilidad y discapacidad de las poblaciones afectadas, Genera un contexto de miedo y ansiedad en el que se vuelven muy frecuentes los trastornos psicopatolgicos, Altera gravemente el funcionamiento de los servicios sanitarios y produce importantes daos sociales, polticos y econmicos. Estos efectos del terrorismo son, adems, especialmente intensos cuando el fenmeno se produce de forma crnica en una comunidad. La Organizacin Mundial de la Salud ha sealado que, en este caso, los impactos sobre mbitos especficos como son la salud mental o el nivel de desarrollo son especialmente graves, como ocurre en zonas como Afganistn, Irak, Palestina o Israel

Trabajar sobre la pobreza, la injusticia social y las desigualdades); Proporcionar ayuda y proteger los derechos humanos de las poblaciones afectadas por el terrorismo; Promover el uso de medios no violentos como forma de resolver conflictos; Fortalecer la infraestructura de salud pblica, particularmente en cuanto a medios humanos, capacidades de laboratorio y sistemas de informacin; Informar y formar a los profesionales sanitarios y al pblico en la identificacin, respuesta y prevencin de las consecuencias del terrorismo sobre la salud; Trabajar las necesidades de salud mental de las poblaciones afectadas; Asegurar la clarificacin de roles, relaciones, y responsabilidades entre instituciones sanitarias, fuerzas de seguridad y personal de primera intervencin; Prevenir la discriminacin racial y religiosa; o promover la competencia cultural, la formacin en la diversidad, el dialogo entre las personas y la proteccin de los derechos humanos y las libertades civiles.

La financiacin de los servicios de Salud Pblica, especialmente en aquellos contextos con un sistema de salud pblica dbil. La coordinacin entre las diferentes agencias de respuesta especialmente entre los servicios de Salud Pblica, servicios de asistencia sanitaria, servicios de emergencia y servicios de defensa civil.
El refuerzo de los sistemas de vigilancia epidemiolgica y su adaptacin a los nuevos retos planteados por las amenazas terroristas y sus impactos La mejora de las capacidades tcnicas de los laboratorios de salud pblica. La mejora de la capacidad de respuesta de emergencia a tipos especficos de terrorismo como en los casos de terrorismo qumico o biolgico La mejora de los servicios de salud mental La mejora de los servicios medioambiental y ocupacional de salud

La comunicacin con la poblacin y los medios de comunicacin.

Para abordar esta misin, los servicios de salud deben tener en consideracin una serie de aspectos crticos entre los que estn:
La coordinacin entre las diferentes agencias e instituciones que intervienen en la respuesta de emergencia. La transmisin y el uso conjunto de la informacin disponible. El anlisis del riesgo. La planificacin para la emergencia. La gestin de la continuidad en la provisin de la asistencia sanitaria. La comunicacin con los medios de comunicacin y con la poblacin. La realizacin y evaluacin peridica de los planes de emergencia. La coordinacin entre las distintas agencias de respuesta de emergencia es un asunto extremadamente importante. Por ello, la mayora de las normas que regulan los sistemas de defensa civil establecen que

La mayora de los ataques terroristas producen un aumento de demanda de atencin sanitaria urgente, especialmente durante la fase aguda del incidente, debido al nmero de personas directamente heridas o afectadas. Pero tambin producen un aumento de la demanda de asistencia sanitaria a medio y largo plazo debido a las complicaciones o secuelas de los afectados por el incidente El patrn de modificacin de la demanda de cuidados de salud tras un incidente terrorista es variable

Por ejemplo, en Israel tras los ataques con misiles SCUD durante la guerra del Golfo en 1991 aumentaron las consultas urgentes y disminuyeron las programadas, el nmero de consultas de medicina general se redujo a la mitad pero el de consultas de salud mental aument. El estrs producido por los incidentes terroristas hizo que las consultas por problemas mdicos triviales disminuyeran mientras que las consultas por problemas psicopatolgicos como ansiedad o somatizacin aumentaron.. en vctimas del terrorismo en Espaa ha encontrado un aumento de la frecuencia de trastornos del nimo y de trastornos de ansiedad con respecto a la poblacin general, adems de un aumento en el abuso de alcohol entre las vctimas directas. En este sentido, el riesgo de trastornos mentales es mayor cuando el atentado ha sido por bomba, que es el tipo de atentado terrorista ms frecuente a nivel global.

La coordinacin entre las distintas agencias de respuesta de emergencia es un asunto extremadamente importante. Por ello, La mayora de las normas que regulan los sistemas de proteccin civil establecen como imperativo legal la cooperacin entre agencias locales, regionales o estatales. En este sentido, es bsico que los servicios de proteccin civil, polica y servicios de salud discutan conjuntamente los asuntos de proteccin civil y desarrollen un estrecho vnculo entre los gobiernos locales, regionales y centrales en aquellos asuntos relativos a la resiliencia de esa comunidad.

OBJETIVO Garantizar la proteccin fsica de las personas y de los bienes, en situacin de grave riesgo colectivo, calamidad pblica o catstrofe extraordinaria, en la que la seguridad y la vida de las personas puede peligrar y sucumbir masivamente y que contempla la creacin de Planes de Emergencia territoriales, posteriormente desarrollados en 1992 por la Norma Bsica de Proteccin Civil , en los que existen cuatro niveles de emergencia. Cualquier situacin excepcional en la que se declare alguno de estos niveles de emergencia pasar a ser seguida y/o coordinada por las autoridades de Proteccin Civil, que en funcin de la gravedad asumir la coordinacin entre los distintos grupos y agencias involucrados en la respuesta.

. Funciones Bsicas de la Proteccin Civil Previsin Analizar los supuestos de riesgo, sus causas y efectos, as como las zonas que pudieran resultar afectadas (Inventario de Riesgos). Prevencin Adoptar las medidas necesarias para evitar o reducir las situaciones de peligro, con los medios disponibles. Planificacin Elaborar los planes de emergencia, frente a las situaciones de grave riesgo, catstrofe o calamidad pblica. Intervencin Coordinar y dirigir la intervencin de todos los elementos componentes de la proteccin civil, para la proteccin y socorro de las personas y sus bienes. Rehabilitacin Asistir a los rganos institucionales competentes en la planificacin y puesta en prctica de medidas para el restablecimiento de los servicios pblicos esenciales y de las condiciones socioeconmicas y ambientales,

Las lesiones severas se clasifican as:

Lesin primaria. Es la que resulta del paso directo de la onda explosiva a travs del cuerpo, con efectos disruptivos sobre los tejidos a nivel de la interfaz aero-lquida: estallidos e implosiones celulares y tisulares. En general ocurren destrucciones corporales mayores, trauma cerebral, fracturas y amputaciones. Lesin secundaria. La causan los fragmentos y objetos propulsados a distancia por la explosin; actan como proyectiles que producen lesiones penetrantes, laceraciones y fracturas, Lesin terciaria. Sobreviene por la propulsin o lanzamiento del cuerpo por la onda explosiva, lo cual resulta en lesiones de desaceleracin o sea trauma cerrado. Quemaduras "flash". Son lesiones trmicas resultantes de las altas temperaturas de carcter instantneo que genera la explosin. Tienden a ser superficiales y usualmente no requieren atencin en un centro de quemaduras. Aplastamiento. Este tipo de lesiones resultan del desplome de estructuras vecinas al lugar de la explosin. Inhalacin de humo y gases txicos. El fenmeno puede dar lugar a cuadros de insuficiencia respiratoria que agravan una concomitante contusin pulmonar. Choque emocional. Es una de las lesiones mayores y posee un alto potencial de desarrollar prolongada incapacidad psicolgica.

DESGARRO DE LA MEMBRANA DEL TMPANO LESIN ABDOMINAL POR EXPLOSIN DESGARRO DE LA MEMBRANA DEL TMPANO LESIN PULMONAR POR EXPLOSIN LESIN CEREBRAL TRAUMTICA LESIONES SECUNDARIAS, TERCIARIAS Y CUATERNARIAS DERIVADAS DE UNA EXPLOSIN

La ruptura de la membrana del tmpano es la lesin ms comn durante una explosin y puede ocurrir a presiones relativamente bajas La ruptura de membrana timpnica ocurri en el 41% de los pacientes atendidos en el Hospital Universitario Gregorio Maran a raz del atentado de Madrid en el ao 2004 Cuando se evala a estos pacientes, se puede encontrar otalgia, sangrado de uno o de los dos odos, tinitus, prdida de la audicin y otorrea . En la mayora de los casos, el desgarro de la membrana timpnica se cura de forma espontnea pero hasta un 25% de los pacientes

Las lesiones abdominales por explosin pueden incluir contusin, hemorragia, perforacin intestinal e isquemia. Los pacientes pueden tener dolores abdominales, nauseas y vmitos, diarrea, tenesmo y sangrado rectal. Tambin puede presentarse inestabilidad hemodinmica, espasmos abdominales de proteccin, y sangrado rectal El manejo clnico de los pacientes con posibles lesiones abdominales primarias por explosin incluye su observacin, la reevaluacin clnica peridica, la realizacin de pruebas de imagen (rayos X sencillos y tomografa computarizada) y la ciruga si es necesario.

Las lesiones pulmonares causadas por explosin se ocasionan cuando la onda expansiva golpea el trax y son una causa importante de muerte Las lesiones pulmonares por explosin pueden resultar difciles de diagnosticar ya que es posible que no exista una lesin torcica externa. En un estudio de 220 ataques terroristas con bombas, Frykberg y Tepas (1988) informaron de que este tipo de lesin pulmonar estaba presente en el 47% de los fallecimientos inmediatos. Por su parte, Katz et al. (1988) informaron de que el 38% de los supervivientes hospitalizados a raz de un ataque con bomba a un autobs de civiles presentaba lesiones pulmonares por explosin. En los ataques terroristas de marzo de 2004 en Madrid, 17 (7%) de los 243 pacientes atendidos en el Hospital Gregorio Maran presentaban lesin pulmonar por explosin. Sin embargo, Gutirrez de Ceballos et al. (2005) observaron que el 63% de los pacientes en estado crtico y enviados a la UCI presentaba lesin pulmonar primaria por explosin.

Las lesiones pulmonares por explosin producen una lesin pulmonar severa con contusin, hemorragia y edema. Otros hallazgos incluyen neumotrax, hemotrax, fstulas broncopleurales, fstulas venosas pulmonares alveolares con embolismo areo, y embolia grasa Los pacientes afectados de lesin pulmonar por explosin pueden presentar sntomas respiratorios, que incluyen dolor en el pecho, hemoptisis, dificultades respiratorias, tos, taquipnea, hipopnea, apnea, tos, hemoptisis, sonidos pulmonares alterados, e hipoxia. Almogy et al. han informado que las lesiones pulmonares, por explosin, eran ms probables en pacientes que presentaran cualquiera de los siguientes sntomas: a) Quemaduras en ms del 10% de la superficie corporal; b) Fractura craneal o c) Lesin con penetracin en la cabeza o el torso.

Se ha considerado que la lesin cerebral traumtica (TBI) es consecuencia de mecanismos de lesiones secundarias o terciarias. La contribucin del mecanismo primario en el caso de lesiones por explosin se reconoce cada vez ms como un componente significativo Los pacientes con lesin cerebral traumtica pueden presentar disfunciones cognitivas y conductuales.

Las tpicas lesiones secundarias relacionadas con una explosin estn relacionadas con el trauma penetrante y directo ocasionado por los proyectiles y los cascotes que vuelan por el aire. Las lesiones incluyen laceraciones, fracturas y contusiones. Las lesiones terciarias resultan de la descolocacin fsica del individuo. Se ocasionan aceleracin y desaceleracin rpidas que llevan a trauma derivado de la fuerza directa. Las lesiones secundarias y terciarias representan la mayor parte de las lesiones observadas en supervivientes. En el caso de lesiones secundarias por explosin, a menudo existe una extensa contaminacin de la herida.

La colocacin por parte de los terroristas de fragmentos como tornillos, tuercas, clavos, en las bombas significa que los pacientes presentan mltiples lesiones penetrantes. . Aproximadamente el 29% de los que sufran lesiones oculares se encontraban a ms de 100 metros de distancia del lugar de la explosin Las lesiones clasificadas como cuaternarias, y a las que tambin se hace referencia como lesiones varias, incluyen lesiones asociadas con quemaduras, colapso estructural, inhalacin de toxinas y exacerbacin de enfermedad crnica

La mayor parte de estas enfermedades se manejan de acuerdo con protocolos clnicos establecidos. Las lesiones por aplastamiento a causa del colapso estructural de un edificio se han clasificado a veces como terciarias y a veces como cuaternarias.

Los atentados con artefactos explosivos se han transformado en una realidad cotidiana, cobrando numerosas vidas tanto de civiles como de militares. El mdico de emergencias, incluso el personal entrenado en el manejo de pacientes traumatizados, est poco habituado a atender en episodios de vctimas en masa, situacin que, por definicin, sobrepasa la capacidad de respuesta del centro de emergencias local. Las explosiones constituyen la causa primaria de morbilidad y mortalidad en tiempos de guerra, aunque tambin pueden ocurrir en el mbito industrial y de la minera. Adems, son un vehculo de protesta social en la llamada guerra asimtrica La mitad de los ataques terroristas en el mundo han sido con bombas, y son muy efectivos

Las tcticas empleadas por el terrorismo han demostrado ser de lo ms variadas a lo largo de la historia. Desde los atentados suicidas en los que un mrtir se inmola para terminar con la vida de sus opositores, pasando por cartas con ntrax, coches bomba, mochilas bomba detonadas en trenes mediante una llamada, francotiradores, secuestro de aviones, extorsin a empresarios, e incluso el alquiler de un piso para excavar un tnel hasta una posicin estratgica donde colocar una bomba, que posteriormente se detona al paso del objetivo del atentado tal y como ocurri en el asesinato de Luis Carrero Blanco

En total 22 pases han sufrido los ataques de la guerra santa del Islam en junio de 2012: Afganistn,

Muestra el impacto sobre la mortalidad y la morbilidad segn el tipo de desastre; se observa que las inundaciones tienen el mayor impacto en la mortalidad y los atentados terroristas, en la morbilidad.

Los hospitales deben contar con planes de preparacin que permitan aumentar rpidamente su capacidad ante un atentado con bomba. Estos planes son necesarios especialmente en los centros sanitarios y hospitales situados en zonas conflictivas o en lugares en situacin de riesgo de atentados con bombas. Teniendo en cuenta experiencias anteriores, los centros sanitarios pueden prever que las primeras vctimas comiencen a llegar en los primeros 20 minutos tras un atentado, y que la mayora lo hagan en el transcurso de las dos primeras horas.

La naturaleza y gravedad de las consecuencias mdicas de atentados y explosiones con bombas difieren en gran medida de las lesiones debidas a traumas convencionales y han dado lugar a una nueva categora de vctimas. Los atentados con bomba afectan a ms gente joven y producen lesiones ms graves y complejas que otros tipos de traumas Las vctimas de atentados con bomba suelen permanecer mayor tiempo en el hospital, experimentar mayor incapacidad, y requerir servicios de rehabilitacin prolongados Pocos estudios describen las consecuencias a largo plazo de las lesiones derivadas de las explosiones de bombas. Un estudio de seguimiento de personas con lesiones pulmonares ocasionadas por explosin concluy que la mayora recuper el nivel anterior de funcin pulmonar en el plazo de un ao

El trastorno por estrs postraumtico (TEPT), que inicialmente se describi en los soldados en tiempos de guerra, se reconoce ahora como un problema de salud habitual que se da tras la exposicin a catstrofes naturales, accidentes de coche, y violencia Los clculos estimativos de la prevalencia del TEPT durante el ao posterior a un atentado terrorista se sitan entre el 7,5% y el 50%

Es uno de los grupos terroristas ms conocidos en el mundo. ETA busca la independencia de la provincia vasca (que comprende Guipzcoa, Alava, Navarra y varias ciudades francesas) del estado espaol. El grupo nace de un grupo de jvenes vascos que comienzan a confeccionar, en Bilbao, 1952, el boletn Ekin (actuar) en el cual criticaban duramente al partido ms grande de la zona, el Partido Nacionalista Vasco, PNV, un grupo catlico y socialcristiano, que, para los integrantes del Ekin, muchos de ellos militantes del PNV, es un grupo incapaz de efectuar modificaciones al orden imperante en ese momento, cuando gobernaba-apoyado por Estados Unidos-el dictador Francisco Franco, quien haba impuesto el terrorismo de Estado en forma galopante al interior del pas vasco. Hacia 1958 ya existan varios grupos Ekin en otras ciudades y, finalmente, los Ekin deciden romper totalmente con la juventud de la PNV y fundan ETA el 31 de julio de 1959, adoptando tambin-muy de a poco, en todo caso-la ideologa marxista. Las actividades militares de ETA comenzaron en 1961, cuando hicieron descarrilar un tren que iba a San Sebastin, cargado de veteranos franquistas de la Guerra Civil y con la instalacin de bombas en algunos cuarteles de polica. Referencia: ETA, asesinatos desde 1968

Aparece como una evolucin de los postulados marxistas leninistas de la Organizacin de Marxistas Leninista de Espaa y, a partir de 1975, incorpora la lucha armada en su estrategia operativa. En la actualidad, las estructuras tanto legal, como la clandestina y la operativa terrorista, se encuentran en una situacin de mnimos debido a las continuas operaciones policiales contra dichas estructuras y que han dado con la mayora de sus dirigentes polticos y la totalidad de los comandos armados en prisin.

Los terroristas islamistas, a la hora de llevar a cabo sus atentados, suelen seleccionar entre sus objetivos, aquellos que ms impacto y repercusin meditica van a provocar, dando lugar a importantes daos materiales y humanos.

UTILIZACIN DE LOS SIGUIENTES RECURSOS Y MEDIOS EXPLOSIVOS: EMPLEO DE AERONAVES PRODUCTOS QUMICOS, BACTERIOLGICOS Y TXICOS LANCHAS RPIDAS Y OTRAS PEQUEAS EMBARCACIONES VEHCULOS A MOTOR OTROS PROCEDIMIENTOS: Misiles tierra-aire contra aviones que estn efectuando maniobras de despegue o aterrizaje en las pistas de los aeropuertos. ATAQUE SUICIDA

Una explosin es una reaccin qumica, donde se produce la conversin violenta e instantnea de una sustancia de un estado fsico a otro (generalmente de slido a gaseoso) ocasionando gran cantidad de gas, luz, calor, sonido y onda de presin. Los fenmenos que se producen en la misma y que nos deben preocupar son la gran cantidad de gases que desplazan el aire por el espacio, con la posibilidad de arrastrar todo lo que encuentre a su paso y una tremenda elevacin de la temperatura.

Referente a la clasificacin de los explosivos por su velocidad de detonacin, que es la caracterstica ms importante de los mismos, stos se dividen en DEFLAGRANTES, llegando a alcanzar una velocidad de detonacin de 2.000 metros por segundo y
DETONANTES a partir de esos 2.000 m/s. hasta un mximo de 10.000 m/s., aproximadamente.

Suelen ser:

*ccteles molotov *Bombas con temporizador o activables a distancia *Bombas lapa *Bombas trampa *Granadas de mano

__Armas de destruccin masiva que han sido utilizadas por terroristas:

*armas biolgicas *armas qumicas

Una bomba sucia, o dispositivo de dispersin radiolgica, es una bomba que combina explosivos convencionales, tal como dinamita, con materiales radioactivos en forma de polvo o grnulos. La idea en que se basa una bomba sucia es diseminar material radioactivo en la zona situada alrededor de la explosin. Esto podra causar posiblemente que los edificios y las personas queden expuestos al material radioactivo. El objetivo principal de una bomba sucia es atemorizar a la gente y hacer que los edificios o la tierra permanezcan inutilizables por un tiempo prolongado.

Segn la OIEA, la Nuclear Regulatory Commission (NRC) americana y otros estudios los radioistopos con ms posibilidades de ser usados son: cobalto-60, selenio-75, estroncio-90, cesio-137, iterbio-169, tulio-170, iridio-192, polonio-210, radio-226, plutonio-238, plutonio-239, americio-241, curio-244 y californio-252.

Si hay personas presente en el lugar de una explosin, no sabrn si haba materiales radioactivos presentes en el momento de la explosin. Si las personas no sufren heridas demasiado graves a causa de la explosin inicial, debern: Salir de la zona circundante caminando. No entrar en pnico. No tomar transportes pblicos o privados tal como autobuses, metro o automviles, porque si hubo materiales radioactivos presentes, podran contaminar los automviles. Entrar al edificio ms cercano. Su permanencia en el interior reducir la exposicin de las personas a todo material radioactivo que pudiera encontrarse en el polvo en el lugar de la explosin. Sacarse la ropa lo antes posible, colocarla en una bolsa plstica y sellarla. Al sacarse la ropa, se eliminar la mayor parte de la contaminacin causada por la exposicin externa a los materiales radioactivos Ducharse o lavarse lo mejor que puedan. El lavado reducir la cantidad de contaminacin radioactiva en el cuerpo y reducir de manera eficaz la exposicin total. Estar alerta a la informacin. Una vez que el personal de emergencia pueda evaluar la escena y el dao, podrn comunicarle a las personas si haba radiacin presente.

PROTOCOLOS DE ACTUACIN Protocolo de actuacin ante actos criminales.

Protocolo de accidente de mltiples vctimas.

Protocolo de actuacin con Cuerpo Nacional de Polica.

Protocolo de emergencia de la Central de Comunicaciones.

Protocolo de la respuesta integral del Ayuntamiento de Madrid. Convenio para la Coordinacin y Atencin de Urgencia Extrahospitalaria y Emergencia Sanitaria entre la Comunidad de Madrid, el Ayuntamiento de Madrid, el Instituto Nacional de la Salud y la Cruz Roja Espaola

1. Un primer cinturn de seguridad a 200 metros del foco del atentado o del efecto sobre el que recaiga la amenaza. A este cinturn no se permitir la entrada, salvo a las unidades policiales especializadas y tan prontas como sea posible, a los servicios sanitarios para la evacuacin de los heridos. La finalidad de este primer cinturn ser, por consiguiente: (i) Proteger el lugar del atentado, (ii) Facilitar la evacuacin ordenada de los posibles heridos, (iii) Evitar desgracias personales ante la posibilidad de nuevas explosiones y (iv) y Evitar la desaparicin de vestigios, seales o huellas que puedan ser utilizadas posteriormente como pruebas. 2. Un segundo cinturn de seguridad a 250 metros del foco. 3. En ambos cinturones de establecer una nica va de entrada salida, sealizada adecuadamente.

Las distancias sealadas para cada cinturn son, en principio, indicativas dada la imposibilidad de establecer distancias precisas antes de conocer las caractersticas del lugar o la presunta potencialidad del explosivo. Por tanto, ser el Jefe del Dispositivo, que tendr en cuenta el criterio de los tcnicos en desactivacin de explosivos, podr ampliar o reducir las distancias de los cinturones de seguridad

a) El Jefe del Dispositivo nombrar un responsable de la evacuacin de heridos. b) El Jefe del Dispositivo slo autorizar la entrada al primer y segundo cinturn al personal de emergencias con camillas. Las ambulancias debern estacionarse fuera del segundo cinturn. c) Si es posible, slo se utilizar en la evacuacin la va o pasillo de acceso y salida, sealizada con conos o tetrpodos, como se ha hecho referencia anteriormente. Con ello se evitar confusionismo y se lograr una mayor rapidez en la evacuacin. d) El responsable de evacuacin de heridos tomar nota del nmero de los mismos, ambulancias y hospitales donde hayan sido evacuados. Si fuera posible, igualmente anotar la identidad de los heridos.

e) Cuando todos los heridos hayan sido evacuados del lugar, todas las personas se retirarn a la zona exterior al segundo cinturn. Esta operacin debe ejecutarse urgentemente, dado que puede darse la posibilidad de que existan segundos artefactos.

f) En el supuesto de que existan vctimas mortales, los cuerpos no sern movidos ni examinados por los servicios de emergencias,dejndose en el lugar de los hechos hasta que finalicen su actuacin los TEDAX y realicen las labores de identificacin oportunas los funcionarios de Polica Cientfica.

CINCO ASPECTOS FUNDAMENTALES:

1. La colaboracin y coordinacin con otros servicios de emergencias y expertos es fundamental, tanto en lo relativo a medidas preventivas, como en lo referente a las tareas a desarrollar en el lugar del atentado y actuaciones posteriores. 2. Las medidas policiales aplicables en situaciones convencionales pueden resultar insuficientes ante la presencia de estos agentes, de ah que la intervencin y el asesoramiento del TEDAX-NRBQ al Jefe del Dispositivo y dems componentes, adquiera especial relevancia. 3. La presencia de contaminacin por la liberacin de agentes nucleares, radiolgicos, biolgicos o qumicos, hace imprescindible la descontaminacin previa de los afectados antes de que abandonen la zona, para evitar que se agraven las consecuencias. 4. Los efectos psicolgicos en los ciudadanos afectados y en la poblacin en general, puede producir pnico que, en algunos casos, conlleva ms peligro que las propias sustancias. 5. Se trata de un incidente dinmico, cuya evolucin en el tiempo determina la forma de actuacin.

Medidas de proteccin.. zona fra, zona templada, zona caliente Evacuacin de heridos o afectados Evacuacin o confinamiento de edificios e instalaciones Coordinacin con otras instituciones

Las actuaciones de un sistema de emergencias mdico ante atentados terrorista con mltiples vctimas deben contemplar: Priorizar la seguridad de su propio personal. Establecer dispositivos sanitarios prehospitalarios. Concentrar a las vctimas. Controlar en la medida de lo posible las evacuaciones indiscriminadas. Clasificar a los pacientes en funcin de su gravedad. Realizar maniobras de soporte vital avanzado a aquellos pacientes que las precisen, evitando el sobretriage. Evacuar a los pacientes al centro sanitario til. Distribuir a los pacientes entre distintos centros sanitarios. El objetivo ltimo que se pretende con estas actuaciones es disminuir lo mximo posible la mortalidad de los pacientes crticos.

En la zona en la que se ha producido un atentado terrorista con mltiples vctimas debemos de considerar tres zonas principales de actuacin rea de salvamento. rea de socorro. rea base.

encontramos a su vez distintas zonas: rea de concentracin de heridos rea de clasificacin. Es la zona en la que se clasifican los heridos, triage prehospitalario, Puesto mdico avanzado o centro de asistencia de heridos Puesto de carga de ambulancias

Azul o espectante.moribundo Objetivos que tienen el uso de las tarjetas de triage son: identificar al paciente establecer una prioridad asistencial sistema de registro mdico para constantes y medicacin

El hospital debe desarrollar acciones con oportunidad, eficiencia y eficacia, dirigidas a dar respuesta frente al impacto de un evento adverso, a fin de brindar atencin mdica a las vctimas que se generen por trauma. La vulnerabilidad que en particular presentan los pacientes peditricos, vctimas de un desastre, hace que el PEH deba desarrollar los mejores niveles de calidad y competitividad, en una combinacin compleja de procesos, e interacciones humanas. Siendo el trauma una enfermedad quirrgica, el planeamiento para la asistencia de pacientes peditricos en IVM debe ser considerada dentro de la gestin de emergencia, acorde a los recursos disponibles y la respuesta hospitalaria a la demanda masiva.

Alerta: Es el estado previo a la ocurrencia de un IVM declarado. de un suceso con vctimas en masa. Alerta verde: Slo la Guardia da respuesta. El personal que se encuentra trabajando en forma rutinaria en el hospital se organiza para atender una posible emergencia, el resto de funcionarios, mdicos, enfermeros, tcnicos, etc., se encuentran fuera del hospital y permanecen disponibles a un llamado de refuerzo. Alerta amarillo: Todo el Hospital da la respuesta. Es el aviso que indica, frente a la posibilidad de que un IVM ocurra, pone en marcha el PEH. Se establece alistamiento con presencia fsica en el hospital. La organizacin cuenta con todos los recursos existentes, pero an no se ha iniciado la atencin de las vctimas del desastre. Alerta rojo:. Se inicia una vez que se establece la demanda asistencial a raz de un IVM; Los estados de alerta preparan al personal hospitalario para la recepcin de vctimas en masa. Su activacin, generalmente, esta dada por el organismo local en la coordinacin, atencin y traslado de pacientes desde el lugar del incidente (SAME).

Dificultad Respiratoria, lesiones maxilofaciales con asfixia inminente o ya establecida, trax inestable, neumotrax a tensin, intoxicacin por inhalacin. Paro cardiorrespiratorio presenciado. Estado de Choque por hemorragia interna, lesin de trax, contusin miocrdica, lesin muscular masiva. Taponamiento cardiaco. Avulsiones extensas Hemorragias externas profusas Trauma de crneo severo con Glasgow de 4 a 8. Trauma raquimedular cervical incompleto. Estatus convulsivo presenciado con compromiso respiratorio. Quemaduras mayores al 20% de superficie corporal de segundo grado de profundidad o quemaduras elctricas, heridas abdominales con exposicin de vsceras, quemaduras en nios o quemadura de tercer grado mayor del 10% de superficie corporal en cara, manos y pies. Paciente inconsciente o con deterioro agudo del estado de conciencia. Trabajo de parto expulsivo.

1. Caractersticas del atentado 2. Tiempos de llegada al hospital 3. Prediccin del nmero de vctimas que llegan al hospital 4. Prediccin severidad de las vctimas 5. Tasa de utilizacin Servicio de Urgencias 6. Tasa de Ingresos Hospitalarios 7. Prediccin de la Capacidad Hospitalaria

1. Mando y Control 2. Adecuacin de recursos 3. Seguridad 4. Comunicaciones 5. Implantacin, Difusin y Formacin del personal

1. Fase de Prealarma: En esta fase se comprueba la informacin, se rene CMC y se comunica al Equipo Directivo, responsables de Urgencias, Servicio de Seguridad y Servicio Tcnico. Si se verifica la existencia de catstrofe externa se pasa a la siguiente fase 2. Fase de Alarma: El CMC asume temporalmente todas las decisiones y se desarrollan las acciones para preparar al hospital: 3. Fase de Ejecucin: En todos los niveles se realizarn unas acciones iniciales que incluyen la apertura de protocolos, la activacin de:Urgencias, Crticos, Servicios Centrales, Quirfano, Centralita, Seguridad, Servicio de Informacin, Suministros y Servicio Tcnico, y alertar a las plantas para dar altas.

Nivel 1: (<50 pacientes): Realizar triage dos equipos. Redistribuir el personal de guardia de Urgencias. Nivel 2: (50-100 pacientes): Realizar triage tres equipos. Solicitar la presencia fsica de los mdicos de guardia localizada que se distribuirn en el rea de hospitalizacin y en las otras reas operativas. Localizar al personal de Enfermera del turno siguiente. Nivel 3: (> 100 pacientes): Realizar triage cuatro equipos. Activar a todo el personal, localizndolo escalonadamente. Evaluar la utilizacin de otros espacios y camas que se puedan habilitar. Desplazar a la zona de valoracin de agudos un Radilogo y el porttil de Rx. Crear equipos mdico-quirrgicos de atencin inicial (un mdico y una enfermera).

El Hospital es incapaz de abordar la situacin con todos sus recursos:

Solicitar ayuda exterior: recursos humanos y materiales. Expansin en el entorno del hospital: H. de campaa, Medicina Militar, etc. Normas generales a seguir por los profesionales del centro: No acudir a urgencias si no se les requiere Permanecer en su lugar de trabajo y esperar indicaciones Dar el mayor nmero de altas posible. No estacionar en Urgencias. Retirar los vehculos que se encuentren en esta rea. Mostrar la tarjeta identificativa para entrar al hospital. No usar los telfonos, a no ser que sea necesario. Asumir las directrices de los rganos de mando de catstrofes.

Los tres efectos principales de las explosiones y las bombas son: muerte lesin pulmonar lesin del odo FISIOPATOLOGIA

El trauma es causado por el sbito y violento aumento en la presin del aire ambiente por la detonacin de una carga de alta energa. Las vctimas tambin son afectadas por otro tipo de agentes y mecanismos traumatizantes: Fragmentos y objetos convertidos en verdaderos proyectiles que causan heridas penetrantes. Impacto contra objetos slidos cuando la persona es lanzada por la onda explosiva, lo cual causa trauma cerrado. Quemaduras. Inhalacin de humo y materiales txicos. Aplastamiento por estructuras que se derrumban.

LESIONES PRIMARIAS POR EXPLOSIN lesiones del odo lesiones de senos para-nasales lesiones pulmonares lesiones gastrointestinales OTRAS LESIONES PRIMARIAS Las lesiones oculares, Las lesiones cerebrales, Las lesiones medulares

LESIONES SECUNDARIAS POR EXPLOSIN son lesiones penetrantes producidas por proyectiles como metralla o cristales. LESIONES TERCIARIAS POR EXPLOSIN son sndrome de aplastamiento y sndrome compartimental LESIONES CUATERNARIAS POR EXPLOSIN son quemaduras, lesiones por inhalacin, asfixia, exposicin a radiaciones, etc

 LESIONES PULMONARES Los signos se observan generalmente al momento de la evaluacin inicial, pero pueden demorarse en aparecer hasta 48 horas. o Se reportan con ms frecuencia entre los pacientes con fracturas de crneo, quemaduras en ms del 10% de la superficie corporal y lesiones penetrantes en la cabeza o en el torso o La forma en que se manifiestan vara desde petequias hasta hemorragias Se debe sospechar la presencia de estas lesiones en toda persona con disnea, tos, hemoptisis o dolor de pecho despus de la explosin. o Radiografa de trax: patrn en "alas de mariposa". o Para prevenir la hipoxemia, se administra un alto flujo de O2, mediante mascarilla de oxgeno con reservorio, presin continua positiva de aire (CPAP) o por tubo endotraqueal.

o La administracin de lquidos es similar a la utilizada para pacientes con contusin pulmonar; hay que asegurar la perfusin tisular, pero evitar la sobrecarga volumtrica. o La intubacin endotraqueal debe hacerse en caso de hemoptisis masiva, nminente afectacin de las vas respiratorias o insuficiencia respiratoria. debe considerar la intubacin bronquial Se selectiva en caso de fuga significativa de aire o hemoptisis masiva. ventilacin con presin positiva puede La aumentar el riesgo de una ruptura alveolar o embolia gaseosa. o Debe hacerse una descompresin inmediata si hay evidencia clnica de neumotrax o hemotrax. o Se debe considerar la insercin de una sonda pleural como medida profilctica antes de una anestesia general o el trasporte areo. o La embolia gaseosa puede causar accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio, sndrome abdominal agudo, ceguera, sordera, lesin de la columna vertebral o claudicacin

 LESIONES ABDOMINALES

Las estructuras llenas de aire son las ms vulnerables (especialmente el colon). Estas lesiones pueden presentarse en forma de perforacin del intestino, hemorragias (desde petequias pequeas hasta hematomas grandes), obstruccin de las venas mesentricas, laceraciones de rganos slidos y rotura testicular. o Se debe sospechar su presencia en personas con dolores abdominales, nuseas, vmitos, hematemesis, dolor rectal, tenesmus, dolor testicular e hipovolemia inexplicable. o Inicialmente los signos clnicos pueden ser leves hasta presentarse el sndrome abdominal agudo o una sepsis

LESIN EN EL ODO La membrana timpnica es el rea ms frecuentemente afectada por las lesiones primarias por onda expansiva. Los signos de las lesiones en el odo son generalmente evidentes (prdida auditiva, zumbido de odos, otalgia, vrtigo, sangrado por el conducto auditivo externo, otorrea).

OTRAS LESIONES

La amputacin traumtica de cualquier miembro es un indicador de lesiones multiorgnicas Las conmociones cerebrales son comunes y fciles de pasar por alto. Considere retardar el cierre primario de las heridas extremadamente contaminadas y determinar si el paciente ha sido vacunado contra el ttanos. El sndrome compartimental, la rabdomilisis y la insuficiencia renal aguda estn asociados a los derrumbes estructurales, al rescate tardo, a quemaduras graves y a algunos tipos de intoxicacin. Se debe considerar la posibilidad de exposicin a toxinas inhalables (CO, CN, MetHgb) en casos de explosiones industriales y terroristas. Un porcentaje significativo de los sobrevivientes tendrn lesiones oculares graves.

El politraumatizado como todo herido con lesiones orgnicas mltiples producidas en un mismo accidente y con repercusin circulatoria y/o ventilatoria, que conlleve riesgo vital. El escenario prehospitalario es un componente clave para el desenlace final del paciente con trauma. El nico factor que puede demorar el tiempo en la escena del trauma es el control de la va area

Rpido acceso de personal capacitado Vehculos adecuados para la situacin Manejo de la escena Aplicacin de triage organizado Traslado rpido al lugar adecuado con la atencin adecuada durante el desplazamiento

1) magnitud de la explosin, 2) derrumbe del edificio, 3) precisin del triage, 4) rapidez en el tratamiento, 5)explosin en espacio confinado o abierto, 6) entorno urbano aislado 7) lesiones anatmicas y 8) rpido acceso a tratamiento quirrgico

A: Airway (va area). Con control cervical Las causas de obstruccin de la va area en los pacientes vctimas de explosin son mltiples, B: Breathing (respiracin) La evaluacin de la respiracin es un paso muy importante en estos pacientes ya que son varios los factores fisiopatolgicos que pueden comprometer su ventilacin y oxigenacin C: Circulation (circulacin) La valoracin prehospitalaria del estado circulatorio del paciente D: Disability (valoracin del estado neurolgico) La valoracin primaria del estado neurolgico en un paciente politraumatizado tiene el objetivo de evaluar el riesgo de hipoxia, buscar signos de alarma de edema cerebral E: Exposition (exposicin del paciente) El paciente debe de ser desnudado, a ser posible en el interior de la ambulancia para evitar la hipotermia, movilizndolo en bloque para evitar lesiones en el raquis.

Las mujeres embarazadas, los nios, los ancianos y las personas con discapacidad merecen una consideracin especial tras un atentado terrorista. No existe mucha informacin disponible sobre estas poblaciones que est especficamente relacionada con ataques con bombas, pero numerosas lesiones ocasionadas por bombas se parecen a las que se atienden a diario en los servicios de urgencia

Triage. Debe ser realizado en el sitio de arribo de las ambulancias, por el personal mdico ms experimentado en el manejo de emergencias, por lo general un cirujano. Tradicionalmente, los pacientes se han clasificado en cuatro categoras: 1. Pacientes con trauma severo, que requieren hospitalizacin. 2. Pacientes con trauma leve, que requieren hospitalizacin por riesgo de complicaciones o condiciones asociadas. 3. Pacientes con trauma leve que no requieren hospitalizacin. 4. Pacientes no recuperables.

PACIENTES URGENTES Los pacientes clasificados como urgentes son valorados y reanimados en las salas de reanimacin o de trauma de acuerdo con el protocolo ATLS del Colegio Americano de Cirujanos. Para este tipo de evento se clasifican as: Pacientes con insuficiencia ventilatoria o inestabilidad hemodinmica. Pacientes con lesin secundaria penetrante de trax, abdomen y fracturas con sospecha de lesin vascular, o amputaciones traumticas. Pacientes con sospecha de lesin primaria a nivel pulmonar o gastrointestinal. Pacientes con trauma craneoenceflico o raquimedular. Pacientes con quemaduras. Pacientes con agitacin psicomotora.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PRIMARIAS POR EXPLOSIN Las lesiones del odo, junto con las lesiones penetrantes oculares, pasan a menudo desapercibidas inicialmente en estas situaciones. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES SECUNDARIAS POR EXPLOSIN tratamiento de los traumatismos penetrantes o cerrados, causados por metralla u otros objetos, TRATAMIENTO DE LAS LESIONES TERCIARIAS POR EXPLOSIN Son lesiones mltiples que incluyen fracturas, amputaciones traumticas y TCE abiertos y cerrados, adems de los sndromes de aplastamiento y compartimentales derivados del derrumbe de estructuras LESIONES CUATERNARIAS POR EXPLOSIN El tratamiento de quemaduras, lesiones por inhalacin y otras debe seguir principios bien establecidos en el manejo habitual de estas lesiones

Las lesiones del odo, junto con las lesiones penetrantes oculares, pasan a menudo desapercibidas inicialmente en estas situaciones Lesiones gastrointestinales. El tratamiento de estas lesiones debe seguir, cuando el compromiso de la fisiologa del paciente lo requiera, protocolos bien establecidos de ciruga de control de daos, limitando los gastos quirrgicos a lo mnimo indispensable para controlar la hemorragia y la contaminacin, . Los pacientes pueden desarrollar tambin hematemesis o melena por hemorragia mucosa o submucosa, sin afectacin intraperitoneal evidente, por lo que se recomienda la endoscopia alta y sigmoidoscopia en el seguimiento.

Tratamiento de los traumatismos penetrantes o cerrados, causados por metralla u otros objetos, . A todas las vctimas con mltiples heridas penetrantes se les debe realizar un TC-body completo cuando sea posible, y la sepsis inexplicada o inestabilidad hemodinmica debe promover una evaluacin agresiva del abdomen como posible responsable Los pacientes con lesiones intraabdominales por explosin tienen un alto riesgo de desarrollar un sndrome compartimental abdominal, por lo que se debe usar algn tipo de cierre temporal del abdomen como el OpSite sandwich.

Son lesiones mltiples que incluyen fracturas, amputaciones traumticas y TCE abiertos y cerrados, adems de los sndromes de aplastamiento y compartimentales derivados del derrumbe de estructuras Las lesiones musculo-esquelticas predominan en supervivientes de explosiones, y todas est contaminadas. Se deben desbridar los tejidos no viables, irrigar, administrar profilaxis antitetnica y antibiticos Sndrome de aplastamiento. El mayor peligro inicial es inmediato a la liberacin de la parte aplastada y la restauracin de la circulacin sangunea, por lo que la reanimacin se basa en la administracin agresiva de fluidos y diuresis abundante, que se deben iniciar en el lugar de las explosiones, antes de liberar a la vctima Sndrome compartimental. Los efectos sistmicos se deben tratar de la misma manera que el sndrome de aplastamiento Las lesiones de cabeza-cuello son muy frecuentes despus de explosiones. El efecto de la explosin sobre la cabeza vara ampliamente en su gravedad y puede resultar en diversas combinaciones de concusin, contusin cerebral, hemorragias petequiales, hematoma subdural, edema cerebral, PIC elevada y penetracin de fragmentos de hueso y metlicos en el cerebro

El tratamiento de quemaduras, lesiones por inhalacin y otras debe seguir principios bien establecidos en el manejo habitual de estas lesiones
Se pueden plantear situaciones especiales como en el caso de quemaduras asociadas a barotrauma pulmonar. Mientras la quemadura requerira grandes cantidades de fluidos, el barotrauma pulmonar puede resultar perjudicado por la sobrecarga. Son situaciones de manejo intensivo complejo en las que la administracin de fluidos debe ir guiada por la diuresis, presin venosa central y resistencia vascular perifrica. Las embarazadas Rh-negativas deben recibir 300 g de inmunoglobulina anti-D dentro de las setenta y dos horas, para proteccin contra la isoinmunizacin Rh.

La salud mental se define como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructfera y es capaz de hacer una contribucin a su comunidad. Los trastornos mentales postraumticos son uno de los grupos de enfermedad con ms personas afectadas y con mayor impacto en su calidad de vida, despus de un suceso de esta magnitud. Luchar contra ese impacto, para eliminarlo o minimizarlo es una tarea en la que todos los profesionales sanitarios debemos implicarnos

Miedos y ansiedades irritabilidad Llorar, quejidos, gritos Confusin Afeccin excesiva Desobediencia Terror de la oscuridad o animales Depresin Terror de estar solo No asistir a la escuela Terror de multitudes o extranjeros No salir del hogar Problemas con el dormir Problemas de conducta en la escuela Pesadillas Funcin pobre en la escuela Sensitividad a ruidos altos Peleas Alcohol y otros usos de drogas

a) Damnificados de primer grupo: los que sufrieron el impacto directo del desastre, con dao fsico o materiales importantes; b)Damnificados de segundo grupo: familiares o allegados de los anteriores; c) Damnificados de tercer grupo: integrantes de los equipos de rescate y respuesta rpida; d) Damnificados de cuarto grupo: testigos directos de la tragedia (viajeros de los trenes afectados y otros usuarios de RENFE, la comunidad residente en la zona y afectada en su conjunto, transentes e) Damnificados de quinto grupo: personas que, casualmente, no se encontraban en el lugar del acontecimiento, pero que podran haber estado

Las acciones emprendidas Atencin directa a los damnificados; Atencin especfica a nios y adolescentes y creacin de unidad para intervinientes.

Llegado a este punto conviene incidir sobre lo que significan las palabras vctima y damnificado. Nosotros preferimos utilizar el trmino damnificado, porque creemos de la misma manera que muchos autores, que el concepto damnificado implica una posicin del individuo mucho ms dependiente de s mismo, que denota cierta movilidad psquica y, desde luego, les aleja desde ese rol de paciente-vctima que a veces queda psicolgicamente inmovilizada en la justa reclamacin de una reparacin a su dao.

FASE DE PREIMPACTO las primeras horas, dos o tres das . es raro estar preparado, hay pases en Oriente Medio que estn habituados y tienen esto muy desarrollado, porque viven una situacin continua de amenaza FASE DE IMPACTO Es la fase de apoyo a la familia, y es preciso estar ah, no podemos esperar a ser llamados y la atencin es in situ Nuestro primer objetivo era, por tanto, alertar a la Red. segundo objetivo: organizar a los equipos de voluntarios que nosotros habamos alertado El tercer objetivo era organizar la asistencia a las familias de la vctimas. FASE DE POSTIMPACTO LA MS LARGA Es un momento en el que ya han pasado los terribles momentos de impacto hacer un planteamiento de futuro. que abarca todo lo posterior incluso al momento en que estamos ahora tres aos despus

Por regla general, la bsqueda de los cadveres de las vctimas de catstrofes no puede iniciarse hasta que se haya rescatado a todos los supervivientes. Por consiguiente, debe informarse a las unidades de rescate de emergencia, que llegan al lugar de la catstrofe antes que los equipos de recogida, de que, aunque tienen prioridad las medidas de rescate de los supervivientes y los cuidados mdicos, debe tambin prestarse atencin a que al aplicar dichas medidas se dejen intactos el mayor nmero posible de cadveres, restos humanos y otras pruebas y efectos personales.

En la maana del 11 de marzo, 10 bombas hicieron explosin a bordo de cuatro trenes de cercanas, provocando la muerte de 191 personas y ms de 1.800 heridos. Este hecho representa el atentado terrorista ms mortfero dirigido hacia poblacin civil en Europa desde el de Lockerbie y el peor atentado terrorista en la historia moderna en Espaa. Sobre las 7.36 a.m. la explosin de una bomba en un tren que acababa de llegar a la estacin de Santa Eugenia, provoc la muerte de 16 personas. En la estacin de Atocha se produjeron a las 7.39 a.m. varias explosiones en dos trenes. El primero de ellos se encontraba en el andn de la estacin. En su interior explosionaron tres bombas, de las cinco que haban sido colocadas, provocando 29 muertos en el acto. El segundo estall a unos 500 metros de la estacin frente a la calle Tllez, explosionando cuatro bombas que causaron 59 muertos en el acto. A la misma hora se produce la explosin de 2 artefactos en otro tren nada ms arrancar de la estacin de El Pozo, provocando 67 muertos. Dos bombas no explosionaron. Una de ellas fue recogida ntegramente lo que permiti conocer la composicin de la misma y el mecanismo de activacin. A raz del atentado de Lockerbie, en Escocia, el Real Colegio de Patlogos del Reino Unido elabor unas recomendaciones sobre la actuacin mdico forense en grandes catstrofes que integra de manera minuciosa todos los aspectos a tener en cuenta a la hora de enfrentarse con una situacin de este tipo. Estas han sido las directrices bsicas que marcaron nuestra forma de actuar en los atentados de Madrid

Estas recomendaciones nos aconsejaban no utilizar un depsito pblico. De hecho, el volumen de cadveres que se manejaba a las pocas horas de los atentados nos haca rechazar la idea de trasladar los cadveres al Instituto Anatmico Forense. Por otra parte, quedaba completamente descartado el uso de depsitos de hospitales ya que El acceso es necesario para los heridos. Tienen escasa capacidad. Las instalaciones no son apropiadas. Sabemos que en estas situaciones lo idneo es habilitar un espacio especfico que, por otra parte, debera estar previsto de antemano en los planes de actuacin en catstrofes.

Establecer, de manera coordinada con la Polica la IDENTIDAD de cada vctima.

Establecer la naturaleza de las lesiones y DETERMINAR LA CAUSA DE LA MUERTE de cada vctima (tal y como exige la Ley de Enjuiciamiento Criminal en Espaa) a fin de aportar pruebas sobre el origen y circunstancias del desastre, teniendo siempre como objetivo principal conseguir la identificacin de las vctimas lo ms rpidamente posible a fin de evitar o reducir, en la medida de lo posible, la situacin de incertidumbre y angustia vivida por las familias que esperaban noticias sobre seres queridos desaparecidos.

Del total de las 191 vctimas mortales, 145, es decir, el 76% aproximadamente, fueron identificadas por medio de huellas dactilares, ya que la mayora de los cadveres no presentaban un grado de destruccin importante. Esto fue posible, principalmente, al hecho de que en Espaa la polica posee en sus ficheros de Documento Nacional de Identidad, la huella del dedo ndice derecho de todos los ciudadanos espaoles e inmigrantes residentes. De los 46 casos restantes 15 de ellos (el 8%) pudieron identificarse en base a un conjunto de elementos procedentes del examen de las ropas y efectos personales, presencia de tatuajes, datos mdicos tales como intervenciones quirrgicas previas, datos odontolgicos, y el reconocimiento final directo por parte de familiares

La secuencia de las operaciones llevadas a cabo fue la siguiente: Sobre las doce horas comenzaron a llegar cadveres procedentes delos focos del atentado. El traslado se hizo por zonas, de manera que los cadveres se pudieran numerar de manera correlativa evitando que se mezclaran cadveres de distintas procedencias. Se habilitaron, por tanto, cinco zonas para el depsito de cadveres. El proceso seguido con cada cadver era el siguiente: Se organizaron siete puestos de trabajo en cada uno de los cuales actuaba un equipo constituido por tres mdicos forenses, tres miembros de la polica Cientfica, uno de ellos un fotgrafo. Adems haba dos fotgrafos del Instituto Anatmico Forense que cubran los reportajes de los siete puestos.

De manera que los miembros de polica cientfica se encargaban de registrar y fotografiar los efectos personales y ropas, obtener una fotografa de retrato y el registro necrodactilar. Para ello utilizaban los modelos abreviados (trpticos) de los formularios DVI de INTERPOL Los mdicos forenses realizaban el examen externo del cadver y recogan los datos de carcter identificativo (caractersticas generales de sexo, edad aproximada, color del pelo, descripcin del retrato hablado, presencia de cicatrices o tatuajes, entre otros) y las lesiones presentes, as como muestras para anlisis complementarios (por ejemplo, anlisis qumicos de explosivos). La recogida de los datos postmortem derivados del examen del cadver se realiz, en esta fase, de forma no protocolizada por parte de los mdicos forenses. Aunque se prepararon copias de los formularios DVI de identificacin de vctimas que incluyen de forma normalizada todo tipo de datos derivados del examen externo e interno del cadver, stos no fueron utilizados

Cada mdico forense recogi los datos que le parecan ms interesantes o convenientes de manera arbitraria, no atendiendo a un modelo nico y uniforme para todos. Este hecho motiv que la informacin recogida fuera incompleta en muchos aspectos, e imprecisa. En muchos casos no se inclua la identificacin del forense o forenses que haban practicado el reconocimiento del cadver, fundamental para posteriores consultas sobre el contenido de las notas y responsabilidad del trabajo efectuado y cadena de custodia. 1.30 horas: Finalizacin de las autopsias de las vctimas iniciales, efectuadas por el Instituto Anatmico Forense. El Instituto confirma que en ningn caso se han encontrado datos o signos indiciarios que permitan suponer la existencia de un suicida entre las vctimas.

Una vez terminado el estudio y cumplimentada la documentacin, el cadver era nuevamente colocado en su bolsa y sala del rea de autopsias pasando de nuevo por el control que tomaba nota de su salida, recoga la carpeta con la documentacin y la entregaba a la mesa en la que se centraliz toda la documentacin. El cadver poda seguir entonces dos destinos: Si se trataba de un cadver bien conservado y al que se haban podido tomar las huellas dactilares, se devolva a su lugar de origen, ocupando su puesto inicial con arreglo a su nmero, mientras se esperaba su identificacin por este mtodo. Si se trataba de un cadver al que no se haban podido recoger huellas dactilares, pasaba al rea denominada Instituto Anatmico Forense, donde se realizaban las siguientes pruebas: (i) Examen radiolgico, (ii) Toma de muestras para estudios de ADN y (iii) Estudio antropolgico y odontolgico.

El personal de estos equipos procedi a la obtencin de datos sobre El perfil fsico del cadver (sexo, edad aproximada,..) y elementos de identificacin dental, incluyendo la prctica de radiografas intraorales. Una vez finalizados dichos estudios los cadveres eran depositados en sus bolsas de nuevo y, al igual que los primeros, devueltos a su puesto original. En todos los casos examinados en este rea se cumplimentaron los Formularios de Identificacin de Vctimas de Desastres de INTERPOL. Las operaciones efectuadas durante esta primera fase de estudio de los cadveres, finalizaron sobre la 1.30 horas del da 12 de marzo, tan slo doce horas despus de su inicio. Una vez obtenidos los datos postmortem derivados del estudio de los cadveres se llevaba a cabo su cotejo con los datos antemortem aportados por la polica estableciendo en su caso la identificacin del cadver. Con toda la informacin generada, depositada en la mesa contigua al punto de control, se realizaba la puesta en comn de la informacin entre mdicos forenses y polica cientfica de cara a establecer oficialmente la identificacin del cadver y cumplimentar la documentacin correspondiente para enviar al Juzgado y proceder, tras su autorizacin, a la entrega del cadver a los familiares. Las labores de identificacin (excepto aquellos casos que quedaron pendientes para anlisis de ADN finalizaron el domingo da 14 de marzo a las 7.30 horas.

Los patrones actuales de actividad terrorista implican un aumento de la probabilidad de que se produzcan victimas civiles como resultado de las explosiones. Los recientes atentados en Egipto, India, Irak, Israel, Espaa y Reino Unido muestran claramente que los atentados que tienen como objetivo la poblacin civil constituyen un peligro presente en todo el mundo. Durante los ltimos treinta aos el terrorismo ha evolucionado desde movimientos principalmente nacionalistas y seculares a diversas organizaciones internacionales que operan a nivel mundial
Estas organizaciones tienen diferentes motivaciones y tcticas y sus atentados son casi siempre mortales , como, por ejemplo, los ocurridos en Madrid en 2004, Londres en 2005 y Bombay en 2006. Por otro lado, las iniciativas terroristas revelan un creciente grado de sofisticacin, coordinacin y capacidad de destruccin. A pesar de la justificada preocupacin acerca de los peligros de los agentes qumicos, bacteriolgicos o nucleares, los atentados con explosivos convencionales siguen siendo el mtodo preferido por las organizaciones terroristas.

Los hospitales y los servicios mdicos de urgencia estn habitualmente tensionados y trabajan normalmente por encima del lmite de su capacidad. En muchos centros y, en determinados momentos, los pacientes son evaluados y tratados en los pasillos de las salas de urgencia y permanecen all horas esperando a que se disponga de camas libres ste es el contexto en el que nos enfrentamos a la creciente amenaza del terrorismo internacional. Los hospitales no estn de ningn modo equipados para gestionar este incremento sbito de pacientes con lesiones complejas.

La preparacin y respuesta eficaz a una emergencia necesitan una estructura de direccin bien establecida, funcional y con responsabilidad Alteracin en las normas asistenciales En una emergencia, alterar los parmetros sanitarios asistenciales habituales con el fin de beneficiar a un mayor nmero de vctimas Formacin La preparacin ante una situacin de desastre y la consiguiente respuesta, no estn habitualmente incluidas en los planes de estudios de la mayor parte de las facultades de medicina o enfermera Comunicaciones Las comunicaciones efectivas y a tiempo son esenciales para las funciones de mando y control. Transporte Un servicio de transporte sanitario coordinado es vital en una emergencia. Infraestructura y capacidad asistencial Las comunidades difieren en cuanto a sus capacidades y su infraestructura para gestionar desastres, tanto en el nivel prehospitalario como hospitalario

Personal. Durante una catstrofe con victimas en masa la falta de personal puede alcanzar niveles perjudiciales. Puede que parte del personal no responda, durante un bombardeo o algn otro incidente similar, por varios motivos como miedo, segurida individual, asuntos familiares o lesin. Por ello, hacer un clculo del personal disponible puede resultar difcil. De igual manera, controlar, organizar y acreditar a los voluntarios durante una situacin de catstrofe puede ser un reto casi imposible. Equipamiento y suministros. Las carencias de equipamiento bsico y de suministros suelen ocurrir despus de atentados terroristas de grandes dimensiones o de catstrofes naturales. Ello es, en parte, debido a que es habitual que la mayor parte de las instalaciones sanitarias de una regin determinada se suministren de los mismos proveedores para obtener existencias y equipamiento. Tecnologa de la Informacin. A menudo sucede que los sistemas de software y de gestin de datos que emplean los servicios sanitarios de emergencia, los hospitales, y los departamentos de salud son incompatibles. Para maximizar la atencin a los pacientes y permitir a los familiares la rpida localizacin de sus miembros,un sistema de gestin de datos debe tener la habilidad de rastrear entre distintos hospitales y centros sanitarios. Coste. La preparacin para mitigar las consecuencias de un desastre requiere un alto compromiso de recursos. Formar a los proveedores prehospitalarios, almacenar material imprescindible, por ejemplo, camillas, y, reservar suministros de sangre para realizar transfusiones, resultar caro. Interoperabilidad. Una respuesta mdica efectiva a un ataque terrorista requiere que los componentes del sistema de respuesta (personal, organizaciones y estructuras de mando) sean capaces de operar conjuntamente. Sin embargo, los servicios, agencias y sistemas no estn lo bastante integrados como para alcanzar la mxima eficiencia (es decir, equipamiento, preparacin, comunicaciones, y mando ante un desastre, tanto a nivel hospitalario como prehospitalario).

Radiologa. Dada la naturaleza de las lesiones derivadas de los atentados terroristas con explosivos, la mayora de las vctimas necesitarn someterse a pruebas de radiologa Cuidados Intensivos. Si un atentado terrorista hace aumentar la demanda de asistencia crtica en las Unidades Farmacia. Asegurar el suministro adecuado de los medicamentos necesarios durante una emergencia a los hospitales y centros de salud comunitarios es esencial

Los planes de emergencia para situaciones de mltiples vctimas, incluyen entre sus actividades la clasificacin o triaje de las vctimas por parte de los servicios de asistencia mdica urgente prehospitaria in situ, de forma que una vez clasificados por orden de urgencia, los transportarn a los centros sanitarios asignados y adecuados, evitando, de esta forma, que cualquier componente del sistema asistencial se vea sobrecargado

Puede decirse que el terrorismo incluye cuatro elementos clave: 1. Es premeditado, se planifica por adelantado, como contraposicin a un acto impulsivo de rabia.
2. Es poltico, no criminal, sino que se ha diseado para cambiar el orden poltico existente. 3. Est dirigido a civiles, no a objetivos militares o a tropas en estado de alerta de combate. 4. Lo llevan a cabo grupos subnacionales, y no el ejrcito de un pas.

Terrorismo nacionalista: pretende formar un estado separado para su propio grupo nacional, utilizan la violencia para atraer la atencin nacional y alienar a aquellos que no apoyan su movimiento. Como ejemplos estn el Ejrcito Republicano Irlands (IRA), la Organizacin para la Liberacin de Palestina (PLO) y el Partido de los Trabajadores del Kurdistn (PKK). Terrorismo religioso: utiliza la violencia para lograr sus objetivos. Se dirige a amplias categoras de enemigos. Los terroristas religiosos proceden, tanto de las grandes religiones como de cultos menores se les considera como algunos de los terroristas ms peligrosos. Casi la mitad de los 56 grupos terroristas internacionales conocidos tienen motivaciones religiosas. Como ejemplos est la red al-Qaeda de Osama Bin Laden y el culto apocalptico Aum Shinrikyo en Japn. Terrorismo de estado: uso de grupos terroristas o guerreros bajo su control por parte de estados radicales como herramientas de su poltica exterior. Con recursos financiados por el poder estatal a su disposicin, con frecuencia pueden realizar ataques ms importantes y mortales, como bombas en vuelos comerciales. Como ejemplo est el patrocinio por parte del gobierno iran de jvenes militantes para asaltar la embajada estadounidense en Tehern en 1979.

Terrorismo suicida:. Tanto los grupos terroristas religiosos como los seculares utilizan esta forma de terrorismo. tales terroristas simplemente estn muy comprometidos con su causa y se consideran a s mismo como mrtires que pueden inspirar a los dems para que los emulen.

Los coches y camiones bomba son armas muy poderosas dentro del arsenal de los terroristas, en especial en ataques suicidas. Los terroristas tambin utilizan cartas y paquetes bombas, bombas explosivas , y se sabe que algunos grupos poseen granadas impulsadas por cohetes (RPG) o misiles tierra-aire disparados al hombro que pueden derribar una aeronave civil o militar.

Bomba de tubera explosivos de baja velocidad en el interior de un fragmento hermticamente cerrado de tubera. Las bombas de tubera se preparan con mucha facilidad con plvora y tuberas de hierro, acero, aluminio o cobre. En ocasiones tambin se introducen clavos para causar ms daos. Cctel Molotov Normalmente se fabrican con materiales como gasolina, diesel, queroseno, alcohol de metilo o etilo, lquido para mecheros y aguarrs; El material explosivo se vierte en una botella de vidrio, que se rompe con el impacto. Un pedazo de algodn acta como detonador, y se enciende antes de lanzar la botella al objetivo. Bomba de fertilizante Consisten en nitrato amnico El Ejrcito republicano irlands, los Tigres de Tamil y algunos grupos de Oriente medio utilizan las bombas de nitrato amnico. Este tipo de bomba se utiliz en la explosin de Oklahoma City. Bomba baromtrica Es una de las armas ms avanzadas del arsenal terrorista. El detonador de la bomba est vinculado a un medidor de altitud, de modo que la explosin se produce durante el vuelo.

Explosivos de carburante Tambin se denominan armas termobricas de alto impulso (TAI) y explosivos de onda mejorada. Los explosivos de carburante utilizan el oxgeno de la atmsfera en lugar de incorporar un oxidante en el mismo explosivo. Producen ms energa explosiva con un volumen determinado, en comparacin con otros explosivos. Bombas sucias se emplea para referirse a los Dispositivos de dispersin radiolgica (DDR),. Una bomba sucia mata o hiere mediante la onda explosiva del explosivo convencional y dispersa contaminacin y radiacin a travs del aire. Bombas incendiarias se han diseado para iniciar incendios o bien destruir equipo sensible utilizando materiales como el napalm, termita, trifluoruro de cloro o fsforo blanco. Municiones militares Se trata de explosivos, elementos pirotcnicos, agentes de control de disturbios, bombas de humo o incendiarias, explosivos de masa, cohetes, misiles balsticos y guiados, bombas, ojivas, municin de morteros o artillera, municin de armas de mano, granadas, minas, torpedos, cargas de profundidad, municiones de racimo,

La totalidad del lugar en una explosin se considera la escena de un crimen y es importante conservar las pruebas. Los principios de la investigacin criminal y la conservacin de pruebas han de guiar a las personas que responden a la emergencia. Debe ser consciente de: Indicadores de una escena de crimen. Conservacin de pruebas y cadena de custodia. Evite trastornar o comprometer pruebas. Posibles sospechosos o perpetradores.

1. Descripcin de los peligros comunes que puede aparecer en la escena de una explosin.

Peligros comunes Dispositivos secundarios. Posibles lugares para dispositivos secundarios. Metralla. Colapso de edificios/daos estructurales. Contaminantes en el aire. Escena/entorno y pacientes contaminados. Terroristas como pacientes.

EPI para explosiones Mono de trabajo. Abrigo pesado. Guantes pesados. Botas de punta de acero. Casco. Proteccin ocular. Mscara para partculas en polvo. Aparato de respiracin para humos txicos.

Las lesiones internas graves causadas por la onda explosiva es posible que no sean evidentes durante la seleccin. En la mayora de vctimas, la muerte por explosin se produce posteriormente por una combinacin de lesiones de onda explosiva, balsticas y trmicas. Las bombas terroristas con frecuencia contienen clavos y otros objetos afilados que producen modelos nicos de lesiones. Las bombas o los aparatos explosivos con frecuencia se detonan en espacios cerrados, como autobuses o edificios, con lo que aumentan los efectos de la onda de presin.

Las bombas terroristas producen grandes nmeros de pacientes que no han padecido lesiones crticas. Los estudios informan de que alrededor del 20% de los afectados tienen lesiones crticas. Eso significa que los recursos mdicos se vern abrumados al enfrentarse a centenares de pacientes que no requieren una atencin inmediata. Este exceso de seleccin puede demorar el reconocimiento y tratamiento del nmero ms reducido de pacientes con lesiones urgentes y tratables que amenazan sus vidas. Una clasificacin precisa y eficiente es de extraordinaria importancia. Los pacientes con lesiones mortales o crticas pueden relacionarse con el nivel de sobretriage.

Hasta un setenta y cinco por ciento de las vctimas en una explosin irn por s mismas a un hospital, mediante transporte privado. Es posible que tales pacientes requieran descontaminacin y deban ser seleccionados antes de recibir atencin. Los hospitales han de estar preparados para descontaminar y separar grandes nmeros de pacientes que llegan por s mismos

Las explosiones de bombas terroristas pueden producir modelos de lesiones nicos y poco habituales. Es posible que incluso sean nicos en comparacin con lesiones de tipo militar observadas en el campo de batalla. Las bombas con frecuencia infligen lesiones multisistmicas en grandes grupos de personas al mismo tiempo, provocando lesiones que suponen una amenaza para la vida.

Factores que afectan a la gravedad Magnitud de la explosin. Composicin del explosivo, por ejemplo, la presencia de metralla u otros materiales que puedan resultar propulsados, contaminacin radiolgica o biolgica. Entorno de la explosin: espacio abierto como contrapuesto a espacio cerrado, bajo el agua, zona urbana, existencia de barreras protectoras. Distancia entre la vctima y la explosin. Colapso estructural. Precisin de la seleccin. Recursos mdicos disponibles. Eficiencia de la seleccin.

Fisiopatologa de las lesiones por explosin Se cree que las ondas de choque de una explosin afectan a los tejidos y rganos de distintas maneras. Estos cuatro mecanismos propuestos se considera que tienen los impactos siguientes *: Astillamiento: causado por una onda de choque que se desplaza entre tejidos de distintas densidades, como los pulmones o los rganos internos. Implosin: causada por gases atrapados en rganos huecos que se comprimen y luego expanden, causando su ruptura. Cizallamiento: se produce cuando tejidos con distintas densidades responden desplazndose a diferentes velocidades. Trabajo irreversible: causado por fuerzas que superan la resistencia a la tensin del tejido

Categoras de lesiones por explosin Lesin primaria: nica en los explosivos de orden elevado, deriva del impacto de la onda de sobrepresin con las superficies del cuerpo. Lesin secundaria: procede de los fragmentos de bomba y los escombros volantes. Lesin terciaria: derivada de la proyeccin del individuo. Lesin cuaternaria: todas las lesiones, lesiones o enfermedades relacionadas con la explosin y no debidas a los mecanismos primario,secundario o terciario.

Lesiones primarias comunes por explosin Entre las lesiones primarias ms comunes por explosin se encuentran: Pulmn: barotraumas pulmonares. Cabeza: lesin cerebral traumtica (HCT), concusin. Odo: ruptura de la membrana timpnica (tmpano). Odo: daos en el odo medio. Abdomen: hemorragia. Abdomen: perforacin de rganos. Lesiones secundarias La causa de muerte ms comn en una explosin son las lesiones secundarias. Estas lesiones se originan por los escombros proyectados por la explosin. Los terroristas con frecuencia aaden tornillos, clavos y otros objetos punzantes en las bombas a fin de aumentar las lesiones. Los tipos ms habituales de lesiones secundarias por explosin son: Trauma en cabeza, cuello, pecho, abdomen y extremidades en forma de trauma de penetracin y por objeto romo. Fracturas Amputaciones traumticas Lesiones en los tejidos blandos El tratamiento para la mayora de lesiones secundarias por explosin sigue protocolos establecidos para la lesin especfica en cuestin.

Lesiones terciarias comunes por explosin

Las lesiones terciarias se deben a la proyeccin del individuo por el aire forzado. Los tipos ms comunes de lesiones terciarias por explosin son las lesiones en la cabeza, fracturas de crneo y fracturas de huesos. Lesiones cuaternarias comunes por explosin Todas las lesiones, lesiones o enfermedades relacionadas con la explosin y que no se deben a los mecanismos primarios, secundarios o terciarios se consideran lesiones cuaternarias por explosin. Aqu tambin se incluye la exacerbacin o complicaciones de condiciones preexistentes. Entre las lesiones cuaternarias por explosin ms comunes se encuentran: Quemaduras. Lesiones en la cabeza. Asma. EPOC. Otros problemas respiratorios. Angina. Hiperglucemia. Hipertensin. Lesiones por aplastamiento.

Lesin pulmonar por explosin:

El impacto de la onda explosiva causa roturas, hemorragia y edema en el tejido pulmonar. El examen de los pulmones muestra equimosis, petequia, laceraciones y un aumento del peso debido al edema y la hemorragia. Tambin hay daos en el epitelio de las vas respiratorias y el tabique intraalveolar. Estos cambios patolgicos ocasionan una descoordinacin en la ventilacin-perfusin y es posible una embolia gaseosa.

Lesin pulmonar por explosin: Manifestaciones clnicas Taquipnea. Hipoxia. Cianosis. Apnea. Sibilancias. Disminucin del murmullo respiratorio. Hemoptisis. Tos. Dolor en el pecho. Disnea. Inestabilidad hemodinmica

Lesin pulmonar por explosin: Tratamiento Los pacientes deben recibir un flujo elevado de oxgeno, suficiente para prevenir la hipoxemia a travs de una mscara de respiracin no reciclada, CPAP o intubacin endotraqueal. Un compromiso respiratorio inminente, un edema pulmonar secundario o una hemoptisis masiva, requieren una intervencin para garantizar el uso de las vas respiratorias. Tome en consideracin la intubacin bronquial selectiva en casos de hemoptisis grave o filtracionessignificativas del aire. Un hemo- o neumotrax requiere una descompresin rpida. Si se produce un fallo de respiracin, el paciente requiere una intubacin endotraqueal, pero es preciso tomar precauciones para evitar la ruptura alveolar o una embolia gaseosa debida a la ventilacin de presin positiva. Los pacientes con embolia gaseosa deben colocarse en posicin de decbito prono, lateral izquierdo de semicostado o lateral izquierdo, y transferirse a una cmara hiperbrica

Los pacientes con lesiones pulmonares por explosin pueden requerir una gestin compleja y admisin a la UCI. Se recomienda observacin para aquellos pacientes que se quejen o bien se les observen indicios que sugieran una lesin pulmonar.

La ruptura de la membrana timpnica indica exposicin a una onda de sobrepresurizacin. Puede encontrarse en vctimas con lesiones graves pulmonares, intestinales o de otro tipo, o bien de manera aislada. Su presencia no indica que existan lesiones por explosin ms graves. Los pacientes de una explosin que lleguen a unas instalaciones mdicas han de evaluarse y resucitarse segn los protocolos en vigor. Todos los pacientes han de someterse a una evaluacin y examen secundarios con objeto de identificar todas las lesiones relacionadas con la explosin, como la membrana timpnica perforada. Recuerde que puede haber lesiones graves por explosin, tanto si est presente la ruptura de la membrana timpnica como si no lo est.

Lesiones del odo Las lesiones del odo no slo incluyen la ruptura de la membrana timpnica, sino tambin disrupcin sea, daos cocleares y cuerpos extraos. Lesiones abdominales Entre las lesiones abdominales (tambin denominadas lesiones de abdomen por explosin) se incluyen las hemorragias abdominales y la perforacin de rganos abdominales. Entre las manifestaciones clnicas se encuentran: Dolor abdominal o testicular. Tenesmo. Sangrado rectal. Laceraciones de los rganos slidos. Sensibilidad de rebote. Endurecimiento. Ausencia de ruidos intestinales. Signos de hipovolemia. Nuseas. Vmitos. Lesiones en la cabeza Las ondas explosivas primarias pueden causar conmociones o lesiones cerebrales traumticas leves (LCTL), en particular cuando hay quejas de prdida de conocimiento, cefalea, fatiga, escasa concentracin, letargo, amnesia u otros sntomas constitucionales..

Tratamiento: Lesiones del odo En el caso de las lesiones del odo, no se requiere ninguna intervencin de inmediato, pero los pacientes han de evaluarse en las siguientes veinticuatro horas. Se producen curaciones espontneas en entre un 50 y un 80% de todos los pacientes con perforaciones. Los escombros o cuerpos extraos en el canal auditivo externo pueden eliminarse mediante succin bajo un microscopio. Tratamiento: Lesiones abdominales El tratamiento de las lesiones abdominales sigue protocolos establecidos. Es importante tener en cuenta que las perforaciones pueden demorarse y desarrollarse entre veinticuatro y cuarenta y ocho horas despus de la explosin. Existe la posibilidad de pasar por alto lesiones, en especial en pacientes semiconscientes oinconscientes. Las manifestaciones de peritonitis pueden producirse horas o das despus de una explosin. Tratamiento: Lesiones en la cabeza En el caso de las lesiones en la cabeza, el tratamiento sigue protocolos establecidos, pero es importante recordar que es fcil pasar por alto estas lesiones.

Las lesiones combinadas, en especial las lesiones por explosin y las quemaduras, o las lesiones por explosin y por aplastamiento, pueden resultar bastante comunes en una explosin. Es importante evitar la visin de tnel que tratara una lesin pero no la otra, puesto que podra resultar daino. Recuerde, por ejemplo, los problemas de sustitucin de fluidos cuando se trata una lesin pulmonar por explosin junto con otra lesin.

Las lesiones por aplastamiento y el sndrome compartimental estn estrechamente relacionados, pero se trata de fenmenos clnicos distintos que pueden ser causados por explosiones y hundimientos estructurales. Lesin por aplastamiento: fisiopatologa
Las reas anatmicas afectadas con mayor frecuencia son: Extremidades inferiores. Extremidades superiores. Pelvis. Zona gltea. Msculos abdominales.

Lesin por aplastamiento: presentacin clnica La condicin general de un paciente con una lesin por aplastamiento viene dictada por: 1) otras lesiones, 2) demora en la extraccin, 3) condiciones medioambientales. Las presentaciones habituales son: hipotermia o hipertermia, deshidratacin/estado de choque, el estado mental vara entre alerta y comatoso. La parte afectada suele ser un miembro que presenta: edema tenso y disminucin de la sensibilidad, piel superior puede aparecer brillante, contusionada o necrtica.

Lesin por aplastamiento: Complicaciones potenciales Hipercalemia. Hipocalcemia. Hiperfosfatemia. Acidosis metablica. Hipotermia. Insuficiencia renal aguda.

Lesiones por aplastamiento: tratamiento El mayor peligro inicial viene despus de liberar un miembro aplastado del lugar en el que estaba atrapado y restaurar la circulacin. La base del tratamiento es la recuperacin agresiva de los fluidos y una diuresis enrgica. Aunque la cantidad de daos en los tejidos est correlacionada con la necesidad de dilisis, el dao real en los tejidos no puede determinarse en base al rea de la parte del cuerpo afectada. La demora en el tratamiento est asociada con una mayor morbilidad y mortalidad.

Sndrome compartimental: Como reas anatmicas y otras lesiones que suelen estar relacionadas con el sndrome compartimental, estn: Fracturas seas con extravasacin de sangre o edema dentro de un compartimiento cerrado. Lesin de penetracin a alta velocidad en los msculos en un compartimiento cerrado con disrupcin extensiva de los tejidos. Tambin puede producirse de modo subagudo debido a una inmovilizacin prolongada sobre una superficie dura

Tratamiento prehospitalario

Inspeccin primaria y estabilizacin inicial (A, B, C). Sospecha de sndrome compartimental debido a los mecanismos de la lesin, el examen y las quejas del paciente. Inmovilizacin de la parte afectada; no utilice vendajes de constriccin ni pantalones militares antishock

Tratamiento de otras lesiones.

Tratamiento en el hospital

Inspeccin primaria, estabilizacin y recuperacin, inspeccin secundaria. Diagnstico mediante el examen y la confirmacin con medidas de presin de los tejidos.

Tratamiento de los efectos sistmicos del sndrome compartimental similares a la lesin por aplastamiento.
Si la lesin est abierta: Antibiticos, ttanos, limpieza a conciencia. Eliminacin de los tejidos no viables. Es posible que se requiera la amputacin

Habilidades de procedimiento: medicin de la presin compartimental La medicin de las presiones compartimentales es el procedimiento estndar para diagnosticar el sndrome compartimental. Habilidades de procedimiento: uso de ketamina La ketamina es un frmaco anestsico parenteral con varias propiedades que resulta particularmente til en situaciones de desastre. La ketamina ha sido tradicionalmente usada como un anestsico en medicina,

Recuperacin de fluidos antes de sacar a la vctima.

Bolo de 1 litro de salino normal, seguido de infusin de 1-1,5 l por hora Estabilizacin de los miembros Minimizacin de los efectos sistmicos potenciales de la reinfusin.
Tome en consideracin el uso de torniquetes antes de la liberacin. Tome en consideracin la alcalinizacin administrando una ampolla de bicarbonato sdico (50 meq) inmediatamente antes de sacar al paciente, seguido por la adicin de una ampolla de bicarbonato sdico a cada litro de salino normal infundido a 11,5 l por hora como en el caso anterior; mantenga una segunda lnea intravenosa abierta sin bicarbonato sdico.

Indicaciones: amputacin en el campo El contexto puede indicar la necesidad de una amputacin de campo. Entre las indicaciones se encuentra la incapacidad de sacar con seguridad al paciente. Toxinas medioambientales continuadas que supongan un riesgo para la vctima o sus rescatadores y un perodo extraordinariamente prolongado hasta que el tratamiento definitivo est disponible, incluso despus de haber sacado a la vctima.

El estamento militar de Estados Unidos, dispone de una amplia experiencia en el tratamiento de lesiones por explosin en Irak y Afganistn. Han investigado activamente y adaptado con rapidez distintas estrategias para su tratamiento, en particular en cuanto a hemorragias se refiere, que es la causa principal de muerte que puede prevenirse. Como consecuencia, se ha experimentado una reduccin extraordinaria de la mortalidad en comparacin con guerras anteriores

Es preciso tomar en consideracin los grupos siguientes: Mujeres embarazadas. Nios. Ancianos. Personas discapacitadas. Personas con barrera de lenguaje.

Los actos de terrorismo tienden a erosionar el sentido de la seguridad que normalmente poseemos. El terrorismo desafa la estabilidad de la que disfrutamos en un mundo predecible, ordenado y controlado. Las respuestas ms comunes son los sentimientos de rabia, frustracin, indefensin, miedo, culpabilidad, inseguridad y un deseo de buscar venganza