Los campos inferiores. Corresponden a los lbulos inferiores, en las proyecciones ntero-posteriores y latero-posteriores.

En la parte anterior del trax: los campos medios proyectan la superposicin del lbulo medio e inferior a nivel derecho y de los lbulos superior e inferior en el lado izquierdo.

Bifurcacin de la trquea:

Corresponde al ngulo de Louis en la cara anterior del trax. En la cara posterior se proyecta sobre la 4 aplisis espinosa dorsal.

Caractersticas de la respiracin normal: En condiciones de reposo, es tranquila, fcil, audible como un susurro si se escucha cerca de la boca.

Cambios del patrn respiratorio con la posicin: En decbito: Predomina el componente abdominal de la respiracin En sentando: Es ms evidente el componente torcico.

Durante el esfuerzo o en ciertas enfermedades se incrementa el consumo de oxgeno, lo que exige aumento del trabajo respiratorio. En estas condiciones se observan en accin los msculos accesorios de la respiracin. (E.C.M., escalenos, y abdominales) ejemplo: la crisis asmtica.

La ventilacin pulmonar se modifica gradualmente con el envejecimiento, debido a la progresiva rigidez de la jaula torcica y de los pulmones. (por dism. De la elasticidad de los tendones, osificacin de los cartlagos costales, dism. De la fuerza de los msculos respiratorio y progresivo endurecimiento de los pulmones)

SNTOMAS RESPIRATORIOS

Los sntomas cardinales de las enfermedades respiratorias son: * Tos. * Disnea. * Dolor torcico.

Los signos son ms numerosos: * Produccin de esputo. * Hemoptisis. * Fiebre. * Respiracin laboriosa. (esfuerzo respiratorio) * Cianosis. * Crepitantes, sibilannas, roncus, etc.

A pesar del gran adelanto tecnolgico que ha provisto al mdico de complejos instrumentos de observacin y medidas, debemos insistir que el diagnstico neumolgieo se sigue basando fundamentalmente en: minucioso. * El examen fsico integrado. * La radiografa de trax de alta calidad. * La espirometra simple y algunas pruebas adicionales cuando es necesario. Toracocenlesis y anlisis del lquido pleural con o sin biopsia de pleura. Ihoncosoopa con o sin cepillado y biopsia. Y gammagrafa. Recordar que las manifestaciones clnicas de las neumopatas dependen de las alteraciones funcionales y anatmicas de los pulmones, que la enfermedad produjo en ellos.

Valoracin de la tos y el esputo. La tos es parte del mecanismo defensivo por el cual se intenta limpiar el sistema broncoalveolar. Surge como respuesta a un estmulo que se genera en la mucosa de alguna

parte del rbol laringo-traqueo-bronquio-alveolar. Incluso puede surgir por estmulos tan alejados como los generados en la membrana timpnica. La naturaleza del estmulo que genera la tos puede ser una partcula inhalada, moco secretado en forma exagerada por la mucosa bronquial, exudado alveolar, tumor benigno o maligno de un bronquio o compresin extrnseca del mismo, as como inflamacin pleural y la impactacin de cerumen en la membrana timpnica.

La tos seca aguda.- (de corta evolucin) puede significar una reaccin caracterstica frente a la inhalacin de partculas irritantes o de un cuerpo extrao. Tambin puede ser un sntoma precoz de bronquitis aguda o neumona sobre todo viral. (por el carcter seco de la tos). Adquiere un carcter relevante como manifestacin de la embolia pulmonar.

La tos seca crnica.- Sugiere un tumor endobronquial o una compresin extrnseca sobre la trquea o un bronquio, fibrosis pulmonar difusa, edema alveolar por insuficiencia cardaca izquierda o broncoaspiracin reiterada de contenido gstrico (sobre lodo nocturna como ocurre en los reflujos gastroesofgicos)

Esputo.- Una persona totalmente sana no siente necesidad de eliminar espulo. Su presencia es signo de enfermedad. Si es de corta evolucin, debe sospecharse una virosis o bacteriosis del rbol respiratorio. Si es de larga evolucin (aos), debe sospecharse una bronquitis crnica o bronquiectasias. El color amarillento o verduzco del esputo hace pensar en una infeccin bacteriana de bronquios o parnquima pulmonar. El color rosado y espumoso debe sugerirnos un edema agudo de pulmn, si va asociado con disnea intensa y progresiva angustia y signos auscltatenos pulmonares caractersticos.(crepitantes bibasales en marea ascendente) espulo herrumbroso (mezcla del amarillo purulento con el rojo de la sangre) es caracterstico de la neumona neumoccica. Otra neumona, la producida por la klebsiella produce un esputo sanguinolento color rojo brillante y viscoso. El esputo purulento y flido debe sugerirnos un agente enaerobio como responsable (absceso pulmonar por bacleroides). El aspecto mucoso es el ms inespecfico y puede corresponder a bronquitis alrgicas, catarrales, etc.

La presencia de sangre en el esputo es de gran importancia en neumologa. Las estras de sangre conforman el esputo hemoptoico. Puede observarse en algunas bronquitis, neumonas, o algunas variantes de supuracin pulmonar.

DISNEA.La falta de aire, tanto de esfuerzo como de reposo, es una manifestacin frecuente de trastornos funcionales pulmonares o cardiovasculares. El paciente percibe que su respiracin es excesivamente intensa para la actividad fsica que realiza. En las enfermedades pulmonares, la disnea se relaciona curdamente con anomalas de la mecnica respiratoria. Si bien no se conoce del lodo el mecanismo por el cual se produce la disnea y se acepta que no es un solo mecanismo el involucrado, se considera que los receptores neurales intrapulmonares, (terminaciones vagales amielnicas ubicadas entre los alvolos y capilares alveolares) que cuando son estimulados producen hipernea, tendran una gran importancia en la disnea por hipertensin capilar pulmonar y edema intersticial (insuficiencia cardaca), embolia pulmonar, inflamacin alvolo-intersticial y en la enfermedad pulmonar restrictiva. Por otra parte en el asma y enfisema la disnea se relaciona con la incapacidad de responder apropiadamente al estmulo ventilatorio.

Tipos de disnea respiratoria: De esfuerzo.- Se desencadena con un esfuerzo de intensidad variable y cede lentamente con el reposo ms o menos prolongado. A diferencia ele la disnea cardaca de esfuerzo, progresaron el tiempo en forma lenta. Permanente.- En general resulta de la agravacin progresiva pasajera o definitiva de la disnea de esfuerzo. Ocasionalmente puede ser de comienzo abrupto sin que hubiese previamente disnea, ejemplo: neumona aguda, neumotorax espontaneo, edema de glotis.

Paroxistica.- Que ocurre en paroxismos o en crisis, Ejemplo: crisis asmtica.

Segn la parte del ciclo respiratorio en que se manifiesta, puede ser: A predominio Inspiratorio.- Se manifiesta por dificultad ostensible para inspirarle acompaa de tiraje supraclavicular y supraesternal (lesin de los msculos E.C.M. con

depresin de las Tosas supraclavicular y supra esternal) aleteo nasal y cornaje (esto ltimo es el ruido spero e intenso como un quejido angustioso que produce el paso del aire por una glotis estrecha)

Es caracterstica de obstruccin de vas respiratorias altas Ej: Edema de glotis. Crup. diftrico cuerpo extrao, tumor larngeo.

Disnea a predominio espiratoria.- Se debe a obstruccin de los bronquolos la espiracin est prolongada, el trax est distendido, se acompaa de roncus y sibilancias a la auscultacin pulmonar generalmente audibles a distancia. Puede ser paroxslica y peridica como en el asma, o permanente y progresiva como en el enfisema avanzado obstructivo difuso.

Hemopstisis.- Es la eliminacin por la boca de sangre proveniente del aparato rexptralorio. Va precedida de una sensacin de gorgoteo y calor reiroesternal. Siempre va acompaada de tos en general incohercible. La sangre es roja rutilante y espumosa.

La hemoptisis pequea pero persistente, sugiere cncer pulmonar bronquieclasias, tuberculosis endobronquial y estenosis mitral.

La presencia de cantidades considerables de sangre en el esputo, hace pensaren infarto pulmonar o en bronquieclasia seca de un lbulo superior, o hemorragia en una cavidad tuberculosa.

La expectoracin de cogulos suele corresponder a infarto pulmonar.

Otras causas de hemoptisis son el quiste hidatdico asprgillus y absceso de pulmn.

Finalmente, antes de aceptar una hemoptisis como tal, debe descartarse fehacientemente un sangrado de nasofaringe o nariz, que haya sido aspirado. Dolor torcico de origen pulmonar.

Dolor en puntada de costado.- Dolor intenso, brusco y punzante, que se acenta con la inspiracin y la tos. Tiende a inmovilizar el trax. Se presente en neumonas que comprometen la pleura (corticopleuritis) infarto pulmonar, neumotorax) pleuresa. La pleuresa diafragmtica se irradia caractersticamente hacia la base del cuello y el hombro.

Dolor propagado del vrtice pulmonar.- Propio del cncer broncognico del pice pulmonar. Se irradia desde el espacio supraclavicular hacia la cara interna del brazo, por infiltracin del plexo braquial.

Vmica.Es la eliminacin brusca por la boca de una cantidad importante de pus, o de otro tipo de lquido proveniente de las vas respiratorias.

Dibujo

Palpacin del eje traqueal. La trquea debe estar en posicin central

Desplazamiento hacia el lado afectado: Lesin que reduce el volumen pulmonar:................... Atelectasia Paquipleuritis neumectoma Desplazamiento hacia el lado contralateral: Lesin que ocupa espacio: .......................................... derrame pleural. Neumotrax (derrame de aire) Tumoracin

EXPLORACIN DEL TRAX Y LA RESPIRACIN. Previamente en el examen de la piel, cabeza y cuello, pudo haber notado algunos hallazgos relacionados con disfuncin del aparato respiratorio. Ejemplo:

* Clanosis de la piel y mucosas. (por desaturacin sangunea de oxigeno) * Dedos en palillo de tambor. (por cncer de pulmn, absceso pulmonar crnico, o cardipata congnita ciantica, etc.) * Lateralizacin de la trquea: Por derrame pleural, neumotrax, hemotrax, tumoracin (desviada hacia el lado contralateral a la lesin) y atelectasia (en esta caso, la trquea est desviada hacia el mismo lado de la lesin) * Disena: Objetivada por el esfuerzo realizado para respirar. Es la sensacin consciente y angustiosa de dificultad respiratoria y falta de aire.

* Patrones anormales de respiracin: Lo normal es un patrn de respiracin regular, con un ritmo cclico, con una frecuencia de 14 a 20 por minuto, sin esfuerzo visible y con expansin simtrica de ambos hemitrax. Lo anormal es: * Respiracin peridica de Cheyne-Stokes, respiracin Kussmaul, hipoventilacin o respiracin superficial etc.

En el cuello buscamos retraccin supraclavicular y contraccin del E.C.M. (signo de esfuerzo respiratorio por obstruccin bronquiolar o disnea de otra causa)

Escuchar el ruido de la respiracin sin estetoscopio, para percibir estridor, ruido inspiratorio como un quejido, silbante, que refleja obstruccin traquel o larngea.

EXPLORACIN DEL TRAX POSTERIOR

INSPECCIN: Observar deformaciones. (xifoescoliosis, trax en quilla, pectum escaxalum, esternn bfido) As i me tras, (escoliosis, jibas) Retracciones intercostales o supradaviculares (esfuerzo resp.)

Inmovilidad o retraso en el movimiento unilateral del trax sugiere patologa pulmonar o pleural subyacentes (neumotorax, homo torax, hemotrax, atelectasia, fibrosis crnica pulmonar, neumona)

PALPACION Busca: 1) Poner de manifiesto zonas dolorosas. Hay hipersensibilidad intercostal en la pleura inflamada o, fractura costal. Tambin la condritis costal es dolorosa. Valoracin de anormalidades observables como: Masas o trayectos fistulosos, que pueden abrirse en la piel en casos de TBC Y ACTINOMICOSIS. 2) Valoracin de la expansin respiratoria Pulgares separados por la columna en la parte posterior del trax, paralelos a las dcimas costillas, forme un pliegue cutneo laxo entre los pulgares y sobre el raquis. Luego pedir al paciente que respire profundamente.

Observe la amplitud y simetra del desplazamiento de los pulgares.

Palpacin de las vibraciones vocales o frmito tctil: Son las vibraciones producidas en la laringe y transmitidas por el sistema broncopulmonar a la pared torcica cuando el paciente habla. Para ello se le pide repetir la cifra "treinta y tres" Palpar reas simtricas y compararlas.

Las vibraciones vocales disminuyen: Si la voz es dbil Si hay obstruccin bronquial que impida la transmisin Derramen pleural Neumotrax Fibrosis intrapulmonar Tumor infiltrante

Y pared torcica muy gruesa.

Las vibraciones aumentan: Cuando se incrementa la transmisin del sonido en casos de: neumona lobar, (consolidacin pulmonar)

Normalmente las V.V. son ms notorias en el rea interescapular que en las bases y con frecuencia ms jateas o en el lado derecho .Lgicamente desaparece por debajo del diafragma

PERCUSION. La percusin hace vibrar la pared torcica y tejidos subyacentes, produciendo ruidos audibles y palpables. Las vibraciones solo penetran 5 a 7 cm en la profundidad del trax.

La percusin permite determinar si los tejidos pulmonares o pleurales estn llenos de: * Aire * Lquido * O consolidados

Las notas de percusin se distinguen por su timbre musical Sonoridad pulmonar normal: fuerte intensidad. Timbre bajo, Duracin prolongada resonante) Calidad: soaido hueco. Submatidz: Intensidad suave. Timbre alto. Duracin corta.

 Calidad: Muy apagado. Matidz: Mediana intensidad Timbre medio-alto. Mediana duracin. Calidad: Golpe seco apagado. Timpnico: Fuerte intensidad.

Palpacin: Palpacin gral. Buscando hiperalgesia, tumoraciones, fistula, crepitacin, por fractura costal o enfisema subcutneo.

Dibujos

Simetra de la expansin torcica.

Palpacin de las vibraciones vocales

Dibujo

Medicin de la excursin diafragmtica

 Timbre alto. Mediana duracin, Corno tambor. Hipersonoridad: Muy fuerte intensidad. Timbre muy bajo. Duracin ms prolongada. Calidad: Como estampido.

AUSCULTACION: Con el paciente derecho, haga que respire en forma profunda y por la boca.

Haga que mantenga una frecuencia constante y cmoda. Auscultar con la membrana o diafragma del estetoscopio. Aplique el estetoscopio firmemente sobre la piel. No mover el estetoscopio durante la auscultacin. Pedir que cruce los brazos delante del pecho con las manos sobre los hombros.

Al igual que la percusin, debe auscultarse en forma simrica zonas de ambos hemilrax y bajar de los vrtices hacia las bases con intervalos del espacio intercostal por medio.

Los sonidos normales de la respiracin se denominan: * VESICULARES * BRONCO VESICULARES * BRONQUIALES

Los vesiculares (murmullo vesicular): Son sonidos de timbre e intensidad bajos. Se escuchan en el pulmn normal. Son insp. y del inicio de la esp. Predomina normalmente sobre la mayor parte de los pulmones.

Los bronco-vesiculares: (intermedio entre bronquial y vesicular) Son de timbre y de

intensidad moderados. Son mal transmitidos por el pulmn normal. Se escuchan sobre los bronquios. (1 y 2o E.I.C. anteriores y entre las escpulas) Son inspiratorios y espiratorios en similar proporcin.

Los bronquiales: (gltico o soplo tubrio) Son los de mayor intensidad y timbre. Normalmente solo se estuchan sobre la traque (slo cara anterior de trax: horquilla y espacio supraesternal). Los ruidos espiratorios duran ms que los inspiratorios. Se perciben a nivel del manubrio. Aunque el pulmn normalmente ventilado lo transmite mal.

Tanto los bronco-vesiculares como los trqueo-bronquiales, son ANORMALES si se los escucha en el tejido pulmonar perifrico.

Tcnica de la auscultacin: Pedir al paciente que respire por la boca, cmodamente, con los brazos cruzados por delante del pecho y las manos apoyadas en los hombros.

Ausculatar zonas simtricas de ambos hemitrax de la misma forma que la sealada para la percusin. Comenzar la auscultacin por las bases.

Observe los siguientes aspectos: El tono intensidad y duracin de los ruidos inspiratorios y espiratorios. El murmullo vesicular es el ruido que predomina en toda la superficie perifrica del pulmn. Hay ruidos broncovesiculares o bronquiales en zonas inesperadas. (Que no sean: en 1 y 2o espacio intercostal o interescpulo-veriebral derecho y espacio supraesternal

respectivamente)

RUIDOS ADVENTICIOS (ANORMALES) Hay cuatro tipos bsicos: 1) Los crepitantes o rales 2) Las sibilancias (o ruidos sibilantes) 3) Roncus

4) Y frote por friccin (frote pleural)

Los reales o estertores crepitantes; Son ruidos anormales, auscultados durante la inspiracin, en una cadena discontinua de pequesimos estallidos muy breves separados de intervalos igualmente cortos. Se producen durante el pasaje del aire inspirado a travs de las pequeas vas areas, adheridas y pegajosas por lquido (plasma trasudado, pus o moco) dentro de los sacos alveolares y bronquolos, con o sin componente inflamatorio. Similar al ruido producido al frotar un haz de cabellos detrs de la oreja o al tirar sal en el fuego

Segn el tamao individual de las crepitaciones pueden describirse como: finos, medianos o gruesos.

Se distinguen tres tipos de rales segn su ubicacin en el ciclo respiratorio: a) Rales insniratorios iniciales: Aparecen en la parle inicial de la inspiracin y no duran hasta el final de la misma. Son pocos estallidos que pueden ser escuchados en la boca, y se pueden acompaar ocasionalmente de crujidos (o rales espiratorios) Sus causas son: bronquitis crnica y asma. b) Rales inspiratorios tardos: Se inician en la parle media de la inspiracin y continan hasta el final de la misma. Son finos y profusos. No se escuchan por la boca. Primero se auscultan en las bases pulmonares, ascendiendo a medida que se agrava la descompensacin cardaca. Sus dos causas principales son: La insuficiencia inicial y la fibrosis pulmonar intersticial. c) Rales espiratorios y teleinspiratorios o crujidos: Suelen acompaarse de roncus y sibilandas. Se auscultan en las bronquieclasias, aunque no son especficos le ellas. d) Roncus: Ruido spero, intenso, grave, a veces de carcter gimiente y musical. Se produce en las vas areas grandes durante la espiracin generalmente, por el pasaje de aire por un bronquio obstruido por secreciones, espasmo muscular o compresin extrnseca. Puede desaparecer por la tos (secreciones). e) Sibilancias o ruidos sibilantes: (luejido musical de tono alto, por el flujo de aire a gran velocidad por una va area ms estrecha (bronquio mas lino), que puede ser espiratoria o inspiratoria. cardaca

f) Frote pleural: Ruido superficial chirriante o spero. Se lo escucha en la inspiracin y espiracin, Sobre el campo pulmonar antcro-laleral, ritmado con la respiracin, desaparece si pedimos al paciente que deje de respirar unos segundos; en forma similar, se escucha el frote pericrdico en casos de pericarditis fibrinosa, pero en este caso el rece est ritmado con los ruidos cardacos, y lo escuchamos sobre la proyeccin del corazn. Ambos roces se deben al desplazamiento spero de membranas inflamadas (pleura o pericardio).

TRANSMISIONES ANORMALES DE LA VOZ Y DE LA TOS: AUSCULTACIN DE LA VOZ CLARA: (en voz alta) Cuando se encuentre un aumento de las vibraciones vocales (a la palpacin) o una modificacin de la percusin normal (matidz o submatidz) debe auscultarse la voz clara (en voz alta se hace repetir al paciente una frase rica en consonantes vibrantes)

El principio fsico que respalda esta maniobra es la diferente capacidad que tienen los lquidos, el aire y los slidos, para transmitir el sonido. El que menos eficientemente transmite el sonido es el agua (o cualquier liquido), el aire aunque mejor que el agua, lo transmite todava en forma deficiente. Son los cuerpos slidos los que tienen la mejor capacidad de conducir las vibraciones sonoras. Se solicita al paciente que repita la palabra "treinta y tres" y normalmente debe escucharse como ruidos amortiguados, poco claros, con mayor intensidad en la regin medial que disminuye hacia la periferia. Si se escuchan ntidos y fuertes en la Periferia pulmonar es una anormalidad que se denomina broncofona.

La broncofona, es entonces un anormal, (excepto en la trquea y en la par posterior del campo superior) que suele acompaarse de ruidos bronquiales anmalos, (por su ubicacin perifrica) aumento de las vibraciones vocales, submatidz o matidez, ruidos adventicios (crepitantes) y se debe a consolidacin pulmonar.

Un signo ms precoz de consolidacin pulmonar es la Pectoriloquia fona: Consiste en hacer repetir al paciente la palabra treinte y tres con la voz cuchicheada, (en susurro), con lo que normalmente se debe auscultar.

Si la voz cuchicheada se ausculta con claridad, es otro hallazgo anormal de condensacin que se denomina pectoriloquia fona.

Si se le pide al paciente que repita la vocal i y se escucha como eee con tonalidad nasal, (balido de cabra o voz de polichinela), se denomina egofona. Se escucha en el lmite superior de un derrame.

La tos: Normalmente se ausculta lejana, pero en casos de condensaciones pulmonares, se la ausculta desgarradora, "desgarradora, intensa.

SOPLOS PLEURO-PULMONARES: a) Soplo tubario: En condiciones patolgicas de condensacin pulmonar, el murmullo vesicular es sustituido por un ruido bronquial mas soplante y a predominio espiratorio, que recibe el nombre de soplo tubario. b) Soplo anfricor: Similar al soplar dentro de una botella. Es de tono alto, metlico, de mxima intensidad en la espiracin c) Soplo cavernoso o cavitario: De tono bajo, y timbre hueco, su mxima intensidad es en la inspiracin. Se Ausculta en casernas pulmonares rodeadas de condensacin. d) Soplo pleural: Soplo suave en "E", durante la espiracin, se ausculta en el lmite superior de un derrame. Falta cuando el derrame es mnimo (puede haber roce pleural), y cuando llenan todo el hemilrax. Es un soplo tubario modificado por la capa lquida.

EXAMEN DEL TRAX ANTERIOR. El paciente debe ser examinado en decbito dorsal si tolera dicha posicin. Si est ortopneico, debe ser examinado sentado, o en posicin semisentado. Los pacientes cardacos descompensados, y los pulmonares obstructivos crnicos, por distintas razones prefieren ser examinados en posicin sentada. Estos ltimos se apoyan sobre sus rodillas o en la cama para ayudarse a respirar. Se procede de la misma manera que para el trax posterior. Es decir:

Inspeccionar La forma del trax y la simetra o asimetra de su expansin. Depresin anormal de un hemitrax. (atelectasia o paquipleuritis) Retracciones de los espacios intercostales durante la inspiracin (crisis de asma) Inmovilidad de uno de los hemilrax durante la respiracin (derrame pleural, atelectasia)

Palpacin: Identificar zonas dolorosas sugestivas de fracturas o inflamacin local (el dolor de los artlagos costales anteriores a la palpacin, sugiere que la causa del dolor precordial corresponda i una condritis ms probablemente que a una cardiopata) Valorar la expansin del trax anterior: Los pulgares deben colocarse siguiendo inmediatamente por debajo los rebordes costales y formando u pliegue en el ngulo costa contra el apndice xiloides. Se le pide al paciente que respire profundamente y observamos la separacin divergente de los pulgares. Palpacin de las vibraciones vocales: (frmito) Utilice la parte interna de la mano y compare las partes simtricas del trax, descendiendo desde los primeros espacios intercostales hasta la sexta costilla en la lnea medio-elavicular (I.M.C.) y hasta la 8 costilla a nivel de la lnea media-axilar (I.M.A.) en el hemitrax derecho. En el lado izquierdo debemos recordar la proyeccin del corazn para palpar por fuera de l. Percusin: Se percute comenzando por arriba desde los vrtices pulmonares (en los espacios supraclaviculares) Descendiendo luego por los espacios intercostales siguiendo los campos superiores primero, luego los medios bajando del superior de un lado al medio del mismo lado, luego al campo inferior del mismo lado del campo medio ltimo, para terminar con los campos laterales de ambos hemitrax. Recordar el lmite inferior de los pulmones (6 costilla en la I.M.C. y 8 costilla en la I.M.A.) as como el lmite superior del hgado (Los mismos lmites citados pero en el lado derecho). Recordar que en el lado izquierdo en la base del hemitrax , se encuentra el espacio de Traube. en el que se proyecta la cmara gstrica, dando a la percusin un timpanismo que contrasta con la submatidz del corazn por arriba, del hgado por la derecha y del bazo por la izquierda. Un el caso de la mujer.la mama debe desplazarse suavemente con la mano que se apoya

en el trax .mientras el dedo medio ele la otra mano percute.

AUSCULTACION A los ruidos normales del pulmn suelen ser ms intensos en los campos anteriores altos, ruidos broncovesicular se escucha especialmente en el lado derecho, a lo largo de la proyeccin de los grandes tubos traqueos-bronquiales.

Por lo dems la auscultacin sigue los mismos lineamientos comentados en el examen del trax posterior.

Valoracin simplificada de la velocidad espiratoria forzada: Se pide al paciente que inspire profundamente, para luego espirar a la orden dada por el mdico, por la boca lo ms rpido y completo posible. Para valorar la velocidad espiratoria, se ausculta la espiracin con el estetoscopio colocado sobre la trquea, y se mide el tiempo durante el cual es audible la espiracin. Normalmente debe ser menos de 5 segundos. Un tiempo espiratorio mayor de 6 segundos es muy sugestivo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

En caso de enfisema, la hiperresonancia puede borrar la matidez del hgado y del corazn. Es importante comprobar el lmite superior del hgado, para evaluar mejor un hgado aparentemente agrandado, ya su lmite superior esta descendido por un pulmn enfisematoso, es natural que su borde anterior se parte en el abdomen por debajo del reborde costado.

La neumona del lbulo medio en forma caracterstica produce una matidz en la proyeccin de este lbulo, justamente detrs de la mama derecha. Por eso es importante percutir esta zona desplazando la mama derecha en la forma indicada.

Hallazgos esperados en torax y pulmones sanos: * Simetra de la espancin torcica * Trquea en la lnea media * Excursin diafragmtica en la inspiracin. De 3 a 5 cm.

* Vibraciones vocales moderadas * Percusin con sonoridad normal * Auscultacin con murmullo vesicular predominante, excepto en broncovesicular normal a los lados de esternn, (primero 1 y 2 E.I.C.) y en el campo posterior-superior derecho y los bronquiales en la zona de la traquea.

PRINCIPALES SNDROMES TORCICOS:

A. SINDROME DOLOROSO AGUDO: a) A.T.I.I.I..E.F. Manifestaciones de repercusin general: (las 4 A y liebre) Existe sndrome febril Ha precedido, coexiste o ha sido posterior al dolor. Presenta Adinama, Anorexia, Astenia, Adelgazamiento

Presenta manifestaciones de insuficiencia respiratoria? Se acompaa de disnea? Es una polipnea superficial por el dolor? Es una verdadera disnea por insuficiencia respiratoria con o sin cianosis?, Tiraje supraclavicular o retraccin intercostal? aleteo nasal?

b) Al examen torcico: Es de forma normal? Es trax en quilla? es escavado? en tonel? Se ve y palpa alguna masa, fstula, o lesin cutnea primaria o secundaria? La expansin es simtrica y adecuada? Las audible algn ruido respiratorio a distancia? Hay tiraje supaclavicular? Hay retraccin intercostal? Hay respiracin paradjica?

Existe aumento o disminucin de las V.V.? Hay matidz, timpanismo, hipersonoridad? Es normal la percusin?

Completar el examen cardiovascular, abdominal, pulsos de los miembros. Kx. de trax, ECG. eventualmente endoscopa bronquial, bioqumica sangunea etc.

Que urgencias pueden presentarse con dolor torcico? Embolia pulmonar. Neumotorax hipertensivo. Infarto de miocardio. Ruptura de aneurisma artico. Taponamiento pericrdico.

Otras eventualidades: Fracturas de costilla. (fracturas patolgicas frente a traumatismo mnimos como acceso de tos). Pleureas bacterianas agudas o tuberculosas. Pueden tener un comienzo agudo, brutal, con dolor en puntada de costado. Neumona bacteriana lobar. (tambin puede tener un inicio brusco y muy doloroso)

B. NEUMOTRAX ESPONTNEO: Pueden depender de dos mecanismos:

1. Idiopticas o por cicatrizacin de una lesin localizada anterior. O por estenosis de un grueso tronco bronquial en un enfisema obstructivo. (EPOC, TOS, FERINA) 2. Neumolrax infecciosos: Dos grmenes son ms frecuentes: Bacilo de Koch. Estafilococo.

Sntomas del neumotorax: Dolor torcico brusco. Disnea variable (intensa en el hipertensivo por mecanismo valvular)

Sgnologa: Abovedamiento del hemitrax neumatizado

Disminucin de la expansin respiratoria homolateral Abolicin de las vibraciones vocales Timpanismo o hipersonoridad. Abolicin del nuirmullo vesicular (a veces respiracin anfrica)

Rx: Hipertransparencia. Ausencia de trama pulmonar en el hemitrax con aire. Corazn desviado hacia el lado opuesto. Si el neumotorax se acompaa de lquido seroso, puso sangre se denomina:

Hidroneumotrax Pioneumotrax Y hemoneumotrax respectivamente

y puede presentar sucesin hipocrtica.(Ruido de chapaleo en el trax al sacudirlo, por el contenido liquido

C. SNDROME DE DERRAME PLEURAL Sntomas: Dolor torcico en puntada de costado. (En pualada aumenta a la mitad de la inspiracin interrumpindola)

Disnea variable Tos seca y corta, que aumenta el dolor

Signos: Expansin respiratoria disminuida. Abovedamiento del hemitrax (en caso de derrame masivo) Vibraciones vocales disminuidas o ausentes. Matidz con borde superior ascendente hacia la axila. (Lnea de Damoiscau) Percusin de la columna: matidz normalmente y en la condensacin es sonora.

Abolicin del murmullo vesicular (silencio respiratorio) Signo de Pitres (+) (esternn desviado hacia el derrame)

Skodismo.(Josef Skoda): Hiperresonancia inmediatamente por arriba del lmite superior de un derrame.

Puede haber: Hipertona de los msculos espnales en el lado afectado. (si hay poco derrame puede agregarse un roce pleural y si se asocia una condensacin subyacente se agrega un soplo pleural) y ecofona en el borde superior.

D. SNDROME DE CONDENSACIN: La pulpacin: Aumento de las vibraciones vocales. La percusin: Matidz o submadz. La auscultacin: Abolicin del murmullo vesicular que es sustituido por crcpitantes (rales) y posteriormente un soplo lubario, (respiracin brnquica modificada), broncolona y pectoriloquia (no siempre estn presente)

Sntomas: En las neumonas bacterianas (no especficas) Comienzo: Abrupto con: Sndrome infeccioso: fiebre, astenia, anorexia, escalofros, sudoracin y taquicardia. Tos productiva o seca Y dolor en puntada de costado.

Grmenes Causales: Neumonas comunitarias: dos ms frecuentes son: Neumococo. Mycoplasma pneumoniae.

Neumonas nosocomiales: Enlerobarlerias: (enterecocos, E. Coli, Klebsiella, proteus, serratias y otras)

Estafilococos aureus. Pseudomona areuginosa. Anaerobios.

I. ESQUEMAS UTILES EN SEMIOLOGIA PULMONAR: Palpacion: Vibraciones vocales a pagadas.(-). Pereusin: Sonoridad apagada o mate.(-). Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido o abolido.(-)

Causas: a) Derrame pleural. b) Atelectasia.

Comnmente se agregan los siguientes ruidos adventicios: En la atelectasia puede haber:(si es lo suficientemente grande)

Desvo del esternn hacia el lado sano. (hemotrax hiperinsuflado para compensar la atelectasia) Es el signo del cordel de Pitres. Retraccin del hemitrax afectado, que est inmvil o con expansibilidad disminuida. Siempre la percusin de la columna es sonora.

En el derrame:

* Egofona (si hay condensacin subyacente) * Skodismo.Timpanismo en el lmite superior del derrame. * Matidz de la columna.

II. RECORDAR QUE LA MATIDEZ DE LA COLUMNA (7 cervical hasta la dorsal) slo se encuentra en el derrame pleural.

Recordar que el skodisnio es un aumento de la sonoridad que se describe solamente en el borde superior de un Jerrame, por relajacin del parnquima. Recordar que los crepitantes o rales sustituyen al murmullo vesicular en las siguientes

circunstancias: Poco unilateral: Neumona lobar o segmentaria. Infarto pulmonar grande en fase de consolidacin. Pocos bilaterales: Bronconeumona bilateral. Ederma pulmonar agudo. (rales que comienzan en las bases pulmonares y ascienden hacia los vrtices.)

III. Recordar que el SOPLO TUBARIO es la auscultacin del ruido brnquico modificado y amplificado por el parnquima pulmonar consolidado, ventilado por un bronquio.

Se ausculta en: * Neumona en fase de consensacin (hepatizacin) * Infarto pulmonar en fase de condensacin (grande)

IV. Sibilancias: Ruidos secos a predominio espiratorio Si son gralizadas: (bilateral)

* Asma. * Edema pulmonar agudo con gran componente broncoespstico.("asma cardiaca.")

Si son unilaterales:(o focales)

* Obstruccin bronquial por tumor o cuerpo extrao. * Espasmo bronquial reactivo por broncoaspiracin.

V. Soplo anfrico.- Transmisin del ruido brnquico modificado por el aire del hueco cavitario o caverna, con una condensacin alrededor. Se ve en grandes cavernas tuberculosas ventiladas.

VI. Gorgoteo: Son crepitantes de burbujas grandes y medianas, superpuestas a un soplo anflorico. Se ve en cavernas o quistes hiditidicos con su contenido parcialmente evacuado.

VII. Signo

del

cordel

de

pitres. Slo inters histrico.

Un cordel en plomada colgando desde la horquilla esternal, debe pasar por la lnea medioesiornal normalmente. Si e1 apndice xifoides est desplazado respecto al cordel, hacia el lado enfermo.se designa como el signo del cordel de Pitres (derrame). Si lo est hacia el lado sano se denomina signo del cordel de Pitres Invertido (atelectasia) este desvo es debido al abombamiento del hemitrax que jala del apndice xifoideo hacia ese lado.

VII. Osteoartropala hipertrfica neurtica o sndrome de BAMBERGER-MARIE: Engrosamiento seo cortical acompaado de signos inflamatorios de: Muecas y tobillos. La Rx; Muestra engrasamiento cortical de la epfisis de los huesos largos. Se puede acompaar de hipocratismo digital (dedos en palillo de tambor) Se ve en ciertos casos de cncer pulmonar.

X. Ante un abovedamiento de un hemitrax debe pensarse en Gran derrame pleural. Gran neumotorax. Gran tumor. (Cncer o quiste hidatidico).

Recordar que las retracciones de un hemitrax corresponden a: Gran atelectasia por tumor bronquial o tapn mucoso. Snfisis pleural o sinequia pleural. (Fusin de las dos hojas pleurales por proceso inflamatorio crnico)

XI.- Ojo: Una condensacin o atelectasia en un varn fumador, mayor de 50 aos, ms an si se asociados hipocrticos o a ginecomastia debe hacer pensar en cncer pulmonar.

XII.- La sucusin hipocrtica es el ruido de chapaleo que se percibe al sacudir el trax que

Constituye un signo patognomnica de hidro-neumotrax.

XIII.- Sndrome medastnico: Conjunto de sntomas y signos que traducen la compresin de una o mas visceras mediastnicas.

A. Comprensin de vena cava superior Cefalea Vrtigo Zumbidos Edema palpebral bilateral Cianosisi fasciocervical en esclavina Edema tambin en esclavina Circulacin colateral de flujo descendente

Causas: generalmente Un tumor broncgeno Gran adenopata linfomatosa O bocio intratorcico Aneurisma de aorta

B. Comprensin de un bronquio Tiraje supraesternal Ronquido localizado Atelectasia por oclusin

Causa: Generalmente tumor.

C. Comprensin de Nervio frnico: Tipo Parlisis diafragmtica

Neurlgica frnica Causa: Tumor de pex pulmonar. Se puede acompaar de Sndrome de Horner por comprensin del simptico cervical.

D. Comprensin del N. Vago. Derrame pleural quiloso (ms de 5 grs. De grasa por litro) Aceitis quilosa Caquexia rpida

Causa: lesin traumtica o compresin tumoral del conducto torcico

Por lo tanto, frente a un sndrome mediastnico debe investigarse siempre una causa tumoral. XIII. Frente a: Tiraje supraesternal Estritor larngeo Cornaje. (ronquido inspiratorio fijo, angustioso)

Sospechar:

Si es instalacin crnica: Obstruccin por tumor.

Si es de instalacin aguda: Edema gltico. (anafilxtico) Cuerpo extrao alorado en laringe, trquea o bronquio fuente.

ESQUEMAS SOBRE LOS PRINCIPALES CUADROS PULMONARES. A) Sndrome de condensacin producido porua NEUMONIA NEUMOCOCICA COCICA TPICA. INICIO SBITO. CON: * FIEBRE. En gral. entre 38.9 a 41.9C,sostenida (conlnua)

* ESCALOFRIO. Generalmente intenso, pero solo en el primer da. * TOS ptoductiva en el 75% * ESP'UTO herrumbroso o con estras sanguinolentas, mucopurulento. * Con frecuencia DOLOR TORCICO (geralmente en el costado afectado), que aumenta con la inspiracin profunda y la tos (listo ocurre cuando hay compromiso pleural por pleuritis o derrame) * Herpes labial frecuente * Antecedentes de infeccin previa de vas areas superiores.(V.A.S.)

Agente etiolgico: Streptococcus pneumoniae.

Dibujo

Fiebre y escalofros de inicio brusco. Antecedente de infeccin previa de V.A.S.

Dibujos

Retardo en la expansin del hemilrax comprometido. Aumento de las V.V. o frmito tctil (puede estar dism. si hay derrame pleural)

Submatidz o, si hay derrame, matidz franca.

AUSCULTACIN: Ruido bronquial en el foco consolidado o franco soplo tubario. Broncofona (no siempre) o

pcctoriloquia fona. (ms precoz) Crepitaciones inspira torios gruesos o medianos.

SI SE ASOCIA DERRAME PLEURAL: (hecho frecuente) Las vibraciones vocales estn abolidas. (Si es abundante) Se auscultar roce pleural (si es escazo). Splo pleural (en el loco de derrame) Y egofona inmediatamente por arriba del derrame. Tanto el roce pleural como la egogona son ms audibles en la parte lateral del trax.

ALGUNAS

CARACTLRISTICAS

CLNICAS

QUE

ORIENTAN

EN

LA

ETIOLOGA DE LAS NEUMONAS AGUDAS: * Herpes labial, esputo herrumbroso y dolor en puntada de costado: .............. Neumococo. * La presencia de ABSCESO PULMONAR como complicacin, y mltiples escalofros: A) En laclantes, inmuno deprimidos o post influenza: ................................... Estafilococo. B) En alcohlicos y diabticos, localizado en lbulo superior, esputo hemlico y dolor pleural .......................................................................................................... Klebsiella pneum. C) EPOC previa Mltiples abscesos. Tos y esputo purulento y escalofros mltiples .................................................................................... Proleus. * Mltiples escalofros, derrame pleural precoz y empiema frecuente, esputo purulento ........................................................................................ Estreptococo B. hemolt. * Alcohlicos ............................................................................ Klebsiella o Ilemphilus infl. * Enfermedad debilitante preexistente y localizacin en lbulos..............inferiores: E. Coli. * En forma bronconeumnica difusa, Epoc. o cardiopala preexistentes, frecuentemente intrahospitalara ........................................................................................Pseudomona. * Exposicin previa a conejos, roedores o inseclos (caros, moscas picadoras, garrapatas) ....................................................................................... Francisella Tularencis * Neumona por aspiracin con empiema a veces masivo: ............. Bacteroides. * Neumona hematgena secundaria a tromboflebitis plvica en mujeres jvenes (aborto spt. y otros) .................................................................................... Bacteroides. * En ancianos, fice, epidemias nosocomiales, Delirio diarrea y Shock ......... Legionellas. * Pocos datos fsicos esputo mucoso escaso, jvenes. Poca leucocitosis (<10.000) Rx:

Inliltrados perihiuliares o lobares, afecta 2 o ms lbulos. Crioaglutininas + ......................................................Mycoplasma neumniae (agente liatn) * Adquirida de pjaros, tos seca o escaso esputo con estras de Sangre .......................................................................Chlamydiae psittaci. * Escalofros frecuentes los seca, cefalalgia, mialgias y fijacin de complemento + .........................................................Rukettsiae (Coxiella burneti fiebre O.) * Fiebre menor de 38.9 remitente o inlermilente, antecede de exposicin .................................................................Mycobacterium tuberculosis. * Fiebre alta, tos seca cianosis disnea intensa, sobre todo en ancianos ....................................................................Neumona por influenza. (Si a lo anterior se agrega: escalofros, esputo purulento o sanguinolento Infeccin bacteriana agregada a la gripe) * Fiebre elevada, los seca y spera, lesiones que pueden ser miliares .....................................................................Neumona por varicela 10% de adultos con varicela) * Inmunidad celular deficitaria de base, sarampin con los seca y liebre ....................................................................neumona por sarampin (clulas

gigantes) Si el esputo es copioso y purulento, sospechar infeccin bacterana agregada) * En nios, con cuadro de bronquitis obstructiva, con los seca y febrcula ...............................................................Virus sincilial respiratorio. * En reclutas, con faringitis, los seca y febrcula ..... Adenovirus,

OTRAS CONSIDERACIONES PRCTICAS EN LAS NEUMONAS.

A. Adquirida en la comunidad.* En personas previamente sanas, sin factores predisponentes .........................................................Neumococo, Mycoplasma pneumoniae Virus de la gripe (ancianos) *Alcohlicos vagabundos .........................................Neumococo, Klebsiella, N. Myc. Tbc. * Enfermedad respiratoria subyacente: 1.-E.T.O.C. ..............................................................Neumococo Hemfilus influenzae.

2.- Fibrosis qustica (nios y jvenes) ......................Staphilococus

aureus,

Hemph

influenza o Pseudomona aeruginosa. 3.- Infeccin viral del tracto respiratorio Neumococo .. Staphilococus aureus.

B. Comunitaria pero por exposicin laboral: 1.- Sistemas de aire acondicionado, aerosoles de torres de refrigeracin ... Legionella Peneumphila. 2.- Matarifes, granjeros, veterinarios ........................Brucellas o Coxiella burneti. 3.- Importadores de pieles y clasificadores de lana ..B. Anthracis. Coxiella burneti.

C) Contacto con animales: l.- Aves infectadas ....................................................Chlamydiae Psittaci. 2.- Ovejas, vacas y cabras infectadas .......................Coxiella burneti. Brucellas. 3.- Murcilagos y sus excrementos...........................Histoplas na capsulatum

C) Adquirida en un hospital 1.- Inmunocompromelido por ejemplo: Trasplantado .............. Citornegalovirus. Asprgillus Nocardia. Myc Tuberculosis. 2.- Trastorno subyacente que requiere respiracin asistida Klebsiella Serratia Pseud

Aeruginosa (Gram)

D) V.I.II. + Ya sea extra o intrahospitalaria Citomegalovirus .... Pneumocystis carini a) LA NEUMONIA es una respuesta inflamatoria de los BRONQUIOLOS Y ESPACIOS ALVEOLARES frente a la invasin de un agente biolgico como bacterias, hongos y virus. El exudado se organiza por la respuesta inflamatoria y determina la consolidacin del sector pulmonar afectado con todas las manifestaciones (o algunas de ellas dependiendo del tamao y evolucin) de condensacin ya descrita. Ver fig. de neumona lobar superior derecha.

Dibujo

b) Derrame Pleural.- Es la presencia de lquido pleural en exceso, de caractersticas NO purulentas, ubicado en el espacio pleural. Puede dejar como secuela un engrasamiento fibrlico de dicha serosa si evoluciona a la cronicidad. Sus causas ms frecuentes son: - infeccin. - Neoplasia pulmonar. - Traumatismo lorco-pulmonar.

El lquido se desplaza a las zonas de declive. INSPECCIN: Retraso del movim respiratorio en el hemitorax asiento del derrame o engrasamiento pleural.(paquipleura) Disnea variable. PALPACIN: Asimetra de la expansin torcica. Trquea desplazada hacia el lado opuesto al derrame. V.V. disminuidas. PERCUSIN: Matidez. Hiperresonancia algo por arriba del cierra me (Skodismo). AUSCULTACIN: Murmullo vesicular disminuido o ausente. Egofona en la zona superior al derrame. Roce pleural si la pleura est engrosada y el derrame es pequeo.

Dibujo c) ASMA: Es una enfermedad crnica caracterizada por episodios de disnea y taquipnea, con la espiracin prolongada, que ceden con y a veces sin tratamiento en minutos horas o das. Es caracterstico que entre una y otra crisis el paciente est libre de sntomas. Las crisis asmticas pueden desencadenarse por: -Alrgenos. -Infeccin respiratoria. -Ejercicio o - Ansiedad. Es una enfermedad que a menudo se inicia en la infancia, pudiendo mejorar al llegar la adolescencia. Las crisis pueden tener diferente grado de severidad. Ocasionalmente adquieren una gravedad y rebelda al to habitual, que se denomina estado de mal asmtico.

INPECCION.- Taquipnea.esfuerzo respiratorio. PALPACION.- V.V. disminuidas. PERCUSIN.- Hiperresonancia. Descenso diafragmtico limitado. AUSCULTACIN.-Espiracin prolongada. Sibilancias (a predominio espiratorio) Pueden haber adems roncus. ATELECTASIA.-Es el colapso de una piarte o de todo un pulmn, que ocurre como consecuencia de una compresin extrnscatumor, Adenopata.)u obstruccin intrnseca (laponamiento exsudado cuerpo extrao).La zona afectada queda sin aire y el efecto final es la desaparicin o amortiguacin de los ruidos respiratorios normales. Cuando la atelectasia se presenta desde el nacimiento, no se habla de colapso sino de expansin pulmonar incompleta o ausencia de expansin.

Dibujo

INSPECCIN.- Trax asimtrico, por retraccin de una parle del hemitrax afectado. Taquipnea. Esirechamiento de los espacios intercostales. PALPACIN.- Desviacin ipsilateral de la trquea (hacia el mismo lado de la atelectasia) Retardo de la expansin del hemitrax afectado. V.V. disminuidas. PERCUSIN.- Matidz sobre el pulmn atelectasiado. AUSCULTACION.- Sibilancias, roncus, y crepitantes en grado variable segn la extensin del colapso y el tiempo de evolucin. NEUMOTORAX.- Es la presencia de aire en la cavidad pleural. Puede deberse a una herida penetrante (ingresa aire del exterior) o penetra aire del propio pulmn en caso de fractura de costilla con lasceracir pleuropulmonar o en forma espontnea por estallido de bullas congnitas.(grandes vesculas pulmonares' llenas de aire). En algunas ocasiones, las burbujas de aire pueden desplazarse por el mediastino hacia arriba hasta el cuello y cara y hacia abajo hasta el abdomen y genitales formando un enfisema subcutneo extenso.

BRONQUIECTASIA.- Son

dilataciones crnicas de bronquios o bronquolos, formadas por

infecciones broncopulmonares repelidas u obstruccin bronquial. Pueden ser segn su forma: Sacular (en forma ovalada) Si son varias en hilera adoptan el aspecto arrosariado. Tubular (en forma cilindrica.)

En etapas avanzadas el msculo bronquial se vuelve hipotnico y rgido. Sus principales manifestaciones son: Latos Y la abundante expectoracin denominada broncorrea. INSPECCION.- Taquipnea. Puede haber hipersinsuflacin. PALPACIN.- No hay hallazgos significativos. PERCUSION.- Depende de la complicacin pulmonar que haya ocasionado en el momento del examen (condensacin, absceso pulmonar) AUSCULTACION.- Numerosos crepitantes gruesos y roncus que se modifican con la tos.

Dibujo

BRONQUITIS AGUDA.- Inflamacin de las membranas mucosas del rbol

bronquial.

Puede ser ms o menos grave, aunque lo normal es que evolucione con moderada a leve gravedad. Sus principales manifestaciones son: Tos, expectoracin mucosa o

muco-purulenta y dolor esternal. INSPECCION.-Ligera disnea. PALPACIN.-Nada especial. PERCUSION.-Normal. AUSCULTACION.- La espiracin puede estar prolongada.

Roncus algunas sibilancias, crepitantes gruesos que se modifican con la tos. EPOC.- Tambin llamado enfermedad pulmonar crnica obstructiva, es un trmino genrico para englobar a: Bronquitis crnica. Enfisema Y Asma. No obstante tambin incline obstrucciones crnicas de la va area producida por

enfermedades como hronquieclasias y fibrosis qustica. Estas enfermedades pueden encontrarse en combinaciones variables, con un predominio relativo de alguna de ellas. Los factores que predisponen a esta enfermedad son: Tabaquismo. (El ms importante deprime la accin ciliar y macrofgica, aumenta la secrecin de moco e induce fibrosis peribronquial) Contaminacin ambiental (El smog induce broncoespasmo y edema de la mucosa bronquial) Exposicin laboral a polvos o gases irritantes. (El silicio puede originar fibrosis y enfisema pulmonar.) Labores familiares (hereditarios). El dficit hereditario de la anti-tripsina alfa 1, hace que las enzimas froteolticas (tripsinas) provenientes de leucocitos, macrfagos y bacterias no puedan ser inhibidas ni destruidas, quedando en libertad para digerir los tabiques alveolares. Al mismo grupo hereditario pertenece la fibrosis qustica que es un trastorno autosmico recesivo de las glndulas excrinas de los pulmones pncreas y las glndulas salivales. Las secreciones bronquiales de composicin anormal y muy densas obstruyen los bronquolos con tapones que determinan infecciones recidivantes con zonas de atelectasia e hiperinsuflacin, hasta que en fases tardas se instala un EPOC con hipertensin pulmonar y cor pulmonar. - Infecciones. Cuando es recidivante es un factor generador de bronquiectasias. Ejemplos. fibrosos qustica, tos ferina, tuberculosis) Tambin exacerva todas las formas de EPOC.(Mycoplasnra, neumococo y H. influenzae.) - Alergias. Este factor es el ms importante en el asma las IgE producidas por sensibilizacin del asmtico hacia un alergeno.se unen a las clulas cebadas en la submucosa de los bronquios.AI producirse nuevo contacto con el alrgeno sensibilizante, los anticuerpos IgE se acoplan con el alrgeno en las clulas cebadas y estas liberan histamina y otras sustancias activas que provocan la crisis asmtica. - Envejecimiento. Condiciona un grado leve de enfisema senil. Frmacos y qumicos potencialmente dainos. Aspirina indometacina, otros antiinflamatorios no asteroideos (AINES) y ciertos colorantes para alimentos.

Dibujo

"ABOTAGADO AZUL" Fascies edematizada y ciantica. frecuente cor. pulmonar y poliglobulia.

P.O.C. A PREDOMINIO BRONQUITIS CRONICA (Enfermedad obstructiva crnica) Denominado el "abotagado azul" por su fascies caractersticamente ciantica y edematosa por la hipoxemia y la insuficiencia ventricular derecha por efecto del humo del cigarrillo, hipertrofian las glndulas mucosas de los bronquios, hay una hipersecrecin de moco, y paralizan los cilios, se inhibe la funcin de los macrfagos y se inicia una fibrosis progresiva, Esto lleva a una acentuacin progresiva de la disnea, Una broncorrea sobre todo matinal, alteracin progresiva de la proporcin de alvolos ventilados y perfundidos con sectores pulmonares en los que los alvolos estn perfundidos pero no ventilados (efecto shunt, porque sangre no se oxigena) esto lleva a una disminucin de la pa02 inicialmente con paCO2 normal; posteriormente la paCQ2 comienza a elevarse lo que indica la agravacin del trastorno en la relacin ventilacin perfusin la paCO2 elevada permanentemente, insensibiliza al centro respiratorio lo que hace que sus respiracin dependa del estmulo hipxico abre los quimioreceptores. Esto es de fundamental importancia, ya que si se administra O2 en flujo moderado o alto, la desaparicin de la hipoxia (nico estmulo respiratorio efectivo en estos pacientes) puede provocarle una depresin respiratoria potencialmente mortal.

INSPECCION.- Cianosis y fascies abotagad. Ingurgitacin yugular y edema perifrico (por insuf ventr. Derecha.) PALPACIN.- Limitacin de la motilidad del diafragma y disminucin de las V.V. PERCUSION.- Hiperresonancia ocasional. AUSCULTACION.-Murmullo vesicular disminuido. Crepitantes gruesos que se oyen mejor sobre la boca abierta. Roncus y sibilancias.

Enfisema el soplador rosado

Astnico, delgado, ms disneico que ciantico. Espiracin prolongada. Uso de msculos auxiliares de la respiracin.

Dibujo

EPOCA PREDOMINIO ENFISEMA."soplador rosado" Este tipo de EPOC no provoca desajustes en la relacin ventilacin perfusin (V/Q), debido a que el trastorno principal es la destruccin de los tabiques de los ductus alveolares alvolos y bronquolos respiratorios por la liberacin de enzimas proleolticas de las clulas pulmonares, sumado a las infecciones recurrentes. Esto es ms claro en el enfisema por dficit de antitripsina; sin embargo, gran parte de los bronquticos crnicos terminan siendo enfisematosos, por lo que los sntomas se entremezclan caractersticamente los enfisematosos tienen tos con muy poca expectoracin es ms notorio en ellos la disnea de pequeos esfuerzo a y los sntomas obstructivos en la espiracin por el atrapamiento de

aire en los sacos de Alvolos distendidos por destruccin de sus paredes. Esta destruccin alveolar progresiva disloca y destruye los capilares de los alvolos comprometidos lo que compromete progresivamente el intercambio gaseoso. Excepto en las etapas finales el enfisematoso no est ciantico pero si intensamente disneico, razn por la que se lo representa con esa denominacin de "soplador rosado". El atrapamiento de aire en las bolsas alveolares y la hiperinsuflacin pulmonar consecuente, determinan con el tiempo la remodelacin del trax en forma de tonel, es decir con el dimetro AP mayor o igual al lateral y la caracterstica hiperresonanca. INSPECCION.- Biotipo delgado (astnico), trax en tonel. Disneico. Labios apretados espiracin prolongada e inspiracin profunda. PALPACION.- V.V. disminuidas (adems la punta del corazn no se palpa y el hgado est descendido) PERCUSION.- Hiperresonanca y disminucin de la excursin diafragmtica. USCULTACION.Disminucin marcada del murmullo vesicular. Espiracin

prolongada. Disminucin de la auscultacin de la voz. Ruidos anormales solo

ocasionalmente (complicacin con infeccin) Tambin se escuchan dejados los ruidos cardacos.

CANCER PULMONAR.- Esta denominacin se refiere generalmente al carcinoma broncognico que es uno de los tumores malignos del pulmn que se origina en el epitelio bronquial. Los factores que influyen en su patogenia son: Inhalacin del humo de cigarrillos, Inhalacin de amianto, Radiaciones ionizantes. Y otros agentes qumicos inhalados. Sus sntomas dependiendo de su localizacin y tamao son: Tos, atelectasia, enfisema localizado y hemoptisis.

COR PULMONAR.- Esta denominacin relieva el concepto de remodelacin cardaca debido a una patologa pulmonar. Segn que la patologa pulmonar generadora del trastorno cardiolgico sea aguda o crnica se denominar tambin cor pulmonar agudo o crnico. COR PULMONAR AGUDO.-Se produce generalmente por una obstruccin sbita de una arteria pulmonar de libre variable que repercute sobre el funcionamiento del corazn en forma proporcional al dimetro de la arteria ocluda. La causa de la oclusin suele ser una embolia pulmonar. Segn el calibre de la arteria obstruida se producir una hipertensin de mayor o menor magnitud, en la arteria pulmonar y en el ventrculo derecho. En los casos graves se produce una dilatacin brusca del V.D. y de la arteria pulmonar con falla aguda del V.D. disminucin del gasto cardaco, dolor precordial intenso disnea y muerte en pocos minutos. En los casos menos graves, se produce disnea y taquicardia, que puede evolucionar a la condensacin del segmento pulmonar infartado en cuyo caso se agrega los y hemoptisis, con o sin dolor pleural. COR PULMONAR CRONICO.- En este caso la enfermedad pulmonar extensa y de gradual evolucin, con distorsin larenquimatosa por la fibrosis destruccin de tabiques alveolares, hipoxia, etc, provoca una oclusin y destruccin progresiva de los vasos pulmonares que llevan a la instalacin de una hipertensin pulmonar roica, lista hipertensin es el mecanismo por el cual las diversas patologas pulmonares pueden llevar a un cor pulinonar;

ya que es a travs de ella que se remodela el V.D. aumenta progresivamente su presin al final de la distole y finalmente su falla funcional. Sin embargo, es raro que un cor pulmonar crnico desencadene una insuficiencia aislada del V.D. (esto solo se ve en el cor pulmonar agudo), aunque la insuficiencia tiende a ser de Predominio derecho. Crup.- Es un sndrome caracterizado por la aparicin repentina de una crisis de tos estridente, spera, similar un gemido de foca dificultad respiratoria franca con retraccin intercostal y estridor larngeo. La obstruccin se produce por debajo de la flotis. Afecta ms a nios entre 1-5 aos suele deberse a la infeccin por diferentes virus, especialmente el parainfluenza.

MTODOS PARA UNICOS DE DIAGNOSTICO NEUMOLOGICO.Radiologa.- Es un complemento imprescindible del diagnstico neumolgico. Radioscopia: Es fundamental para estudiar la dinmica traco-pulmonar. Permite adems ubicar mejor una imagen y determinar sus variaciones con el cambio de posicin con la inspiracin o espiracin forzada y con la tos. El intensificador de imagen es un tubo especial que permite obtener imgenes de gran nitidez y luminosidad. Se puede adaptar a una cmara de televisin. Radiografa simple.-Se la denomina tambin telerradiografa, porque debe obtenerse de una distancia de 2 metros entre la placa y el tubo. Se considera que a esta distancia y con los rayos paralelos.se obtiene una imagen de tamao real. Es indispensable del par radiogrfico para topografiar en forma precisa una imagen. Una es pstero-anlerior (PA) y la otra es lateral. La proyecciones oblicuas no tienen en neumologa la importancia que se le asignan en cardiologa. La capacidad del mdico para localizar e identificar los infiltrados pulmonares y las lesiones que ocupan espacio encuentra un excelente aliado en dos signos radiogrficos especiales: El signo de la silueta. Y el broncograma areo.

El signo de la silueta.- Es el borramiento de los lmites normalmente bien precisos, entre las estructuras mediatnicas y el pulmn .Esta nitidez se debe al contraste de la densidad radiolgica entre el pulmn (aire)y el corazn(msculo y sangre). Cuando parle del pulmn adyacente al corazn se consolida y pierde su aire disminuye notoriamente el contraste de

densidad citado y la silueta del corazn en esa parte se ve borrosa. Dado que el corazn se ubica en el mediatino anteror cualquier proceso pulmonar que borre el borde o silueta cardaca, debe estar tambin en la parte anterior del trax. Las masas o infiltrados que no borren el borde del corazn, estn ubicados necesariamente por detrs del mismo, ya que hay parnquima pulmonar ventilado al lado del corazn en la parle anterior. El broncograma areo.-Es til para distinguir entre las lesiones del mediastino o pleura y las que estn en el parnquima pulmonar. En condiciones normales los bronquios contienen aire y por lo tanto no son visible si estn rodeados de pulmn sano ventilado. Si los rodea un infiltrado pulmonar entonces se harn visibles como sombras lineales radiolcidas (negras) delimitadas por el infiltrado radiopaco. Esto confirma la localizacin intrapulmonar del infiltrado.

El broncograma areo se ve en: Neumona, infarto pulmonar, edema pulmonar y bronquiectasias. No se ven los bronquios que se encuentren dentro de secrecin espesa o tejido tu moral. En general las lesiones inflamatorias acudas se diferencias de las crnicas porque tienen un borde mal definido y se las denomina infiltrados; en cambio los procesos crnicos al igual que las neoplasias, tienen lmites bien definidos. A los infiltrados pulmonares que ocupan un lbulo entero, se los denominan condensaciones lobares. Pueden aumentar el volumen pulmonar. Las lesiones que disminuyen el volumen pulmonar son ateleclasias o necrosis lisular. Las lesiones lineales pueden representar vasos pulmonares, fibrosis o ateleclasias. Las lneas horizontales cortas en los lbulos inferiores suelen ser atelectasias discoides. Cuando las lesiones lineales forman una redecilla se las denomina reticulares. un pulmn consolidado con

Abreugrafa.- Es una fotografa de la imagen radioscpica de 7 x 7 cm. para interpretarla debe ampliarse con una lupa. Es til en el examen catastral de las poblaciones. Si se observa una imagen sospechosa, debe obtenerse una radiografa standard. Tomografa.- Obtiene con ms claridad imgenes que estn en un plano determinado. Tambin se llaman planigrafas. Los planos que se piden son en general afrntales de atrs

adelante de 5-7-9- 11 (este ltimo coincide con la bifurcacin traqueal) y 13 cm b) Sagitales o paralelos al plano ntero-posterior y c) Horizontales.

La tomografa ha dado un sallo fantstica en lo tecnolgico con la tomografa computarizada y la resonancia magntica nuclear.

Broncografa.- Es el relleno de los bronquios con un medio yodado de contraste opaco a los rayos x. Se indica para identificar las bronquiectasias estnosis, tumores etc. Gammagrafa.- Es la introduccin al pulmn por va inhalante o intravenosa de istopos radioactivos. til para identificar rea de embolia o infarto pulmonar y tumores. Broncoscopia.- Es la observacin endoscpica del rbol laringo-traqueo -bronquial. Tiene dos finalidades:

a) Diagnstica.- A travs de la visualizacin directa el lavado bronquial para estudio citolgico o bacteriolgico y biopsias. b) Teraputica.- A travs de la extirpacin de cuerpos extraos y aspiracin de secreciones que inundan el rbol bronquial.

Biopsias.-A parte de la biopsia endoscpica comentada, se realiza la biopsia pleural con aguja de Cope. Pulmonar a cielo abierto o por puncin. Ganglionar (Kanglio axilar o supracalvicular) o de la grasa prescalnica de Daniels.

Pruebas biolgicas de lquido pleural o esputo.Se utilizan para identificar: Grmenes no tuberculosos (tipificacin y antibiograma). Bacilos cido-alcohol resistentes (baciloscopa y cultivo, adems de antibiograma a tuberculostticos) Identificacin y cultivo de hongos. Se pueden agregar pruebas cutneas y serologa. Finalmente examen qumico y citolgico. (Nos informa sobre la densidad del lquido,

concentracin de protenas de glucosa y enzimas como la EDI, as como la identificacin de

las clulas encontradas en el sedimento despus de centrifugarlo)

Pruebas cutneas.PPD. (Derivado proteico purificado): Ofrece ms estabilidad y especificidad que los antiguos preparados de tuberculina de Koch.

La PPD. negativa descarta la tuberculosis excepto en las siguientes circunstancias: Perodo pre-alrgico o inicial de la primo infeccin que dura 4 semanas, (es decir, que puede estar con una primo infeccin inicial y puede dar (-) hasta 4 semanas o algo mas.) * Tuberculosis graves con anergia cutnea. * Sarampin u otras virosis.

La prueba positiva certifica que hubo una infeccin tuberculosa ocurrida en algn momento de la vida. Es decir, por lo tanto, que la positividad por s misma NO significa necesariamente infeccin ACTIVA-Una reaccin intensamente positiva (ppula de 10 mm o ms) podra interpretarse como infeccin activa, en el contexto del cuadro clnico, aunque no existe acuerdo unnime en este sentido. Tiene ms valor el "viraje" de una prueba negativa a positiva

Otras pruebas cutnas.Reaccin de Kveim.- Es una prueba diagnstica de sarcoidosis. Se inyectan 0.2 ml de tejidos sarcoidsicos en emulsin salina por va intradrmica. Despus de 2 meses aparece una ppula que se extirpa y se lleva a histpatologa para su anlisis en busca de los granulomas caractersticos.

Pruebas alrgicas cutneas.- Consiste en la inyeccin intradrmica de determinados alrgenos, para investigar su participacin como desencadenantes de las crisis de asma, rinitis alrgica y enfermedades conexas.

Prueba del sudor.- Evidencia la e/evada concentracin de sodio y cloro en el sudor de los pacientes portadores de mucoviscidosis o fibrosis qustica.

ESPIROMETRIA.- Es la valoracin de la mecnica ventilatoria. Mide los siguientes parmetros. Volumen corriente.- O volumen de aire que se espira en una respiracin de reposo. Volumen de reserva inspitatoria.- Es el mximo volumen de aire que se puede introducir a los pulmones despus de inspirar el volumen corriente. Volumen de reserva espiratoria.- Es el mximo volumen de aire que se puede exalar despus de espirar el volumen comente. Capacidad vital.- Es el volumen mximo que se puede exalar en una espiracin mxima despus de una inspiracin forzada. Es la suma del volumen corriente ms, el de reserva inspiratoria y el de reserva respiratoria. El valor obtenido se compara con estimaciones previas en el mismo sujeto o en valores normales promedios en tablas de acuerdo a talla, peso, sexo y edad. La diminucin de la capacidad vital de no mediar una obstruccin concomitante de la va area, corresponde a un patrn restrictivo pulmonar.

Dibujo

La restriccin pulmonar. Puede deberse a: Fibrosis pulmonar Lesiones pleurales o paranquimatosas que ocupan espacio Deformidades de la pared torxica Enfermedades neuromusculares O insuficiencia cardaca con pulmones congestivos.

Las pruebas de espiracin forzada.- Son las ms adecuadas para valorar el defecto obstructivo de la ventilacin

El VEFI o volumen espirado en el primer segundo de la espiracin, se expresa en litros o en

porcentaje de la capacidad vital medida (VEF 1%) Es la prueba ms adecuada para valorar un paciente con espiracin prolongada.

El patrn obstrutivo. Es la espiraometera pone de manifiesto enfermedades como: Asma Bronquitis crnica obstructiva Y enfisema.

Prueba para medir la capacidad de difusin.- Se mide utilizando el CO (monxido de carbono) Se expresa en mililitros de captacin por minuto y por mmllg de diferencia de presin parcial a travs de la membrana alveolo-capilar. La utilidad ms elocuente se esta prueba est en las libros es pulmonares difusas as como para distinguir el enfisema (que presenta gran deterioro de la difusin) del asma y bronquitis crnica pura (que no trastornan .significativamente la difusin).

Gasimetra arterial.- As como la correcta interpretacin del ECG requiere conocer la electrofisiologa cardaca, as la interpretacin cabal de la gasimetra arterial exige la comprensin de conceptos fundamentales de la fisiologa pulmonar.

Conceptos sobre la distribucin de la sangre en el circuito vascular pulmonar.El volumen minuto cardaco (sangre bombeada por el corazn en un minuto es igual a gasto cardaco) se distribuye en el rbol vascular pulmonar, de manera despareja segn 4 factores:

1) La fuerza de gravedad. 2) Los ciclos respiratorios y cardacos. 3) Del propio volumen minuto cardaco. 4) Y de la resistencia vascular pulmonar.

La fuerza gravedad La sangre que pasa por el pulmn tiende a circular en mayor proporcin por las reas declives. Fisto es debido a que la presin de la arteria pulmonar generada por el V.D. que es

la presin con la que se impulsa a la sangre hacia el pilmn, es baja (1/0 de la PA del VI.) y la resistencia que le ofrece las red de arteriolas pulmonares es la misma en todos los sectores el pulmn. Por lo tanto, la fuerza de la gravedad facilita la distribucin de la sangre en forma predominante en las reas declives (ver fig.)

Dibujo

Los anestesilogos tienen en cuenta esta enorme influencia de la gravedad sobre la circulacin pulmonar, a travs de las posiciones del cuerpo desde hace mucho tiempo, y saben que la permanencia en una posicin correcta o incorrecta del paciente durante el tiempo de anestesia puede implicar la ocurrencia o no de complicaciones pulmonares.

El ciclo respiratorio.En la posicin de reposo y erecta, en los pulmones se evidencian tres zonas en el plano vertical con diferentes caractersticas de perfusin pulmonar.

La zona ms declive o zona 3 del pulmn, por la gravedad ya comentada, tiene una presin intravascular en sus capilares mayor que la presin inlraalveolar en ambas fases del ciclo respiratorio. Por lo tanto tiene la mejor perfusin en forma permanente, en ambas fases del ciclo. En el otro extremo, la zona 1 o de los vrtices pulmonares, los alvolos de esta parte del pulmn estn siempre hiperinsuflados en relacin a los bsales, y presentan por esa razn una mayor presin intraalveolar que supera la de sus capilares alveolares circundantes, colapsndolos. Por lo tanto, en los vrtices pulmonares la perfusin es prcticamente inexistente. En la zona intermedia o 2, 1a circulacin sangunea es intermitente en funcin de las fases del ciclo respiratorio. Durante la inspiracin la presin de los alvolos es ms baja

que en la respiracin, por lo que el nivel de perfusin pulmonar es ms alto en la primera que en la ltima. (ver figura)

Dibujo

Volumen minuto cardaco.Al aumentar el V.C. en el ejercicio o en otra condicin .naturalmente el flujo sanguneo de la arteria pulmonar aumenta en la misma proporcin, y como esta masa de sangre tiene que ocupar un espacio, al ser mayor su volumen deber ocupar un mayor espacio. Por lo tanto la altura de las zonas 3 y 2 ascienden en una magnitud proporcional al incremento de volumen cardaco. De la misma forma, una disminucin del volumen cardaco, traer como consecuencia un descenso del nivel del rea 2. (ver fig.)

Dibujos

Resistencia vascular del pulmn.Todo proceso patolgico que modifique la resistencia de la vasculatura del pulmn, alterar la distribucin de la perfusin pulmonar. No olvidar que la sangre busca el camino de menor resistencia para circular, y que la presin de la gravedad que es mayor en las zonas declives, le resta resistencia a los vasos sanguneos de esas zonas.

As por ejemplo si suponemos un volumen minuto cardaco constante y se produce un aumento de la resistencia vascular pulmonar esta hipertensin pulmonar opondr mayor resistencia a las zonas menos favorecidas por la gravedad como son las ms altas, ya que se hace ms difcil bombear la sangre "cuesta arriba" Con el tiempo, si esta situacin se mantiene el ventrculo derecho se hipertrofia para aumentar su presin sistlica pulmonar, y

consigue elevar el nivel de las zonas perfundidas en el pulmn. Esta remodelacin con hipertrofia y/o dilatacin del V.D. secundario a un aumento de las resistencias vesculares pulmonares (hipertensin pulmonar), es lo que constituye el COR PULMONAR. Por lo tanto el aumento, de la resistencia vascular pulmonar disminuye el nivel de perfusin por la zona 2 del pulmn y en algunos casos tambin disminuye la altura de la zona 3.

Surfactante pulmonar.Los alvolos poseen un revestimiento lquido que genera una tensin superficial. Si este lquido fuera slo plasma, la tensin superficial sera tan grande que los alvolos se

colapsaran y no podran distenderse nuevamente (recordar el experimento del vaso lleno de agua hasta el borde al que se le coloca un papel como una tapa, de tal modo que haga contacto con el agua y el borde del vaso.lin ese momento si damos vuelta al vaso boca abajo en forma brusca veremos que el papel impide que el agua se derrame liste es un ejemplo de la tensin superficial que ejercen los lquidos cuando adhieren su superficie a la superficie de otro cuerpo plano) la tensin superficial se define como la tendencia de la superficie de un lquido de reducir al mnimo su rea contrayndose". Lista propiedad hace que los lquidos se eleven en un tubo capilar. Por lo tanto vemos que la tensin superficial podra ser un gran obstculo para la expansin de los alvolos, si no se secretara en ellos (especficamente en los neumocitios 2) un sustancia fundamental llamada surfactante pulmonar.

Esta surfactante hace las veces de un detergente es decir disminuye

la

tensin

superficial de los alvolos. Qumicamente es un los folpido, y su continua secrecin hacia el revestimiento lquido de los alvolos hace que la geometra de los mismos se preserve, mantenindolo por encima del volumen crtico de cierre durante todo el ciclo cardaco.

Qu ocurrira si ni hubiera el surfactante? Los alvolos se colapsaran en la espiracin con dos drstica consecuencias: 1. Se requerira un gran esfuerzo para producir una enorme presin inspiratoria que permita insuflar los alvolos en la inspiracin.(que estaban colapsados). 2. Y en secundo lugar no se podra realizar el intercambio caseoso durante la espiracin.

Distribucin del aire en los pulmones.Como consecuencia de la distribucin del lujo sangunea preponderantemente por las bases pulmonares los alvolos son ms pequeos (comprimidos por los capilares con mayor presin intravascular pero, poseen la capacidad de distenderse y contraerse con gran rapidez. Por otra parte los alvolos de los vrtices son ms grandes, pero son lentos y se expanden y contraen con lentitud si bien en las zonas superiores se concentra la mayor parte de la capacidad vitales sin embargo en las base donde se produce la mayor parte de la ventilacin alveolar efectiva (en los vrtices has mas aire pero menos sangre, por lo tanto menos intercambio efectivo de fases; adems, menor intercambio volumtrico de aire en kw unidad de tiempo)

Por lo tanto en el pulmn sano la mayor parle de la circulacin y de la ventilacin efectiva se realiza en las reas declives.

El normal funcionamiento del pulmn requiere entre otros factores, una adecuada y pareja distribucin de la ventilacin y perfusin en el interior de los pulmones. La ventilacin sin la perfusin acompaante, no permite cumplir el objetivo de la respiracin externa que es la oxigenacin de la sangre y la eliminacin del CO2 producido como residuo o

"desecho" del metabolismo celular aerbico. Esta relacin se expresa con el cociente V/Q.

Segn B.Shapiro, "de todos los cambios bsicos que acarrea la enfermedad pulmonar, el ms comn es el problema de la distribucin despareja de la ventilacin," toda enfermedad que produzca en mayor o menor cantidad hipersecrecin broncoespasmo, inflamacin de la mucosa, taponamiento bronquial, prdida de elasticidad de los" sacos alveolares o colapso de los alvolos, condiciona una desigual y despareja distribucin del aire en el sector bronquolo-alveolar.

Los alvolos menos ventilados (por ejemplo por una estenosis bronquiolar o un tapn mucosos tendrn una menor-presin de 02 en el aire alveolar por la dificultad de renovacin o recambio del aire alveolar. Por lo tanto, sangre que pasa por los capilares que rodean a esos alvolos hipoventilados, igualarn con ellos sus presiones de 02 y C02. determinando una

hipoxemia en ese sector vascular de la misma forma que si se tratase de un shunt anatmico; por ello se denomina a la, hipoxemia producida por esta desigual distribucin de la ventilacin corno shunt fisiolgico. Como consecuencia de las desigualdades de la ventilacin y de la perfusin, se pueden producir esquemticamente:

4. Unidades fisiopatolgicas. 1) Unidad normal: la perfusin y la ventilacin estn en proporcin normal. 2) Unidad de espacio muerto fisiolgico: Lista formada por alvolos bien ventilados pero sin perfusin sangunea. La ventilacin de este sector alveolar se denomina "ventilacin desperdiciada" 3) Unidad de shunt-Alvolos subventilados con capilares perfundidos: La sangre pasa directamente del ventrculo derecho al izquierdo como si se tratara de un shunt anatmico. Es el shunt fisiolgico. 4) Unidad silenciosa: Formada por alvolos colapsados y sin circulacin capilar. No participa en la hematosis. No ventilacin ni circulacin desperdiciada.

1 .-Evaluacin del estado ventUatoro:La ventilacin tiene una relacin directa con la PaC02. A mayor ventilacin, mavor eliminacin de CQ2 y por lo tanto menor PaCQ2. En el cuadro sgte. mostramos una relacin .mire la PC02 y el estado ventilatorio: -PaC02 menor de 30 mmlig.: ........ HipervenUladn. -PaC02 entre 35 y 45 mmllg.:....... Estado ventilatorio normal.

l'aCQ2 mayor de 45 mmllg. : ....... Hipoventilacin,o deficiencia ventilatoria. __________________________ a I'aCOZ repercute sobre el pll arterial, illpervcntlhuin (PaC02 menor de 30 mmllg.) y el pll maj or de 7.5 significa: alcalosis respiratoria aguda. liperventilacin (' ............... repiratoria crnica. Iiperventil;acin (" " " " ) y el pll normal-bajo " ) y el pll normal-ako(7.4-7.5) ...alcalosis

(7.3-7.4)...acidosis metablica compensada lipcrvcntilacin (" " _" _____ ) y el pll bajo (<7.3) ......... acidosis

metablica descompensada. 'aCOZ nornial. y pll: ill ......... >7.5: ........ Alcalosis metablica. '11 ........7.35-7.45....Normal. 'II .......... <7.3 .......... Acidosis metablica. /emos que con la PaCOZ podemos evaluar el estado at do-base,mas an si complementamos con Bicarbonato srico el exceso de base. 'aCOZ ilto. pll ___ bajo. Bic. Normal. ..Exceso de base. ______ Conclusin. Normal. Acidosis respiratolia aguda

(Hipoventilacin aguda) Uto. Normal alto. alto. Acidosis respiratoria

crnica.(Hipoventilacin crnica) Sajo. alto. Normal. Normal. Alcalosis respiratoria

aguda.(Hiperventilaacin aguda.) iajo. ____ Normal. Bajo. ____ Bajo. _______________ Acidosis crnica.(ilipoventilacin crnica.) )espus de conocer el estado ventilatorio y cido base del paciente,podremos obtener informacin til sobre la metablica

'aC)2 y la oxigenacin de la sangre. .a Pa02 nos permite conocer si existe o no hipoxemia arterial. .a presencia de hipoxemia hace muy probable que exista hipoxia tisu!ar,pero no lo asegura. ,a hipoxemia segn Shapiro se clasifica segn su gravedad en : (respirando aire ambiente) iipoxemia leve ........... Pa02 menor de 80 mmllg.(adultos menores de 60 aos) lipoxemia moderada ... Pa02 menor de 60 Iipoxemia grave .......... Pa02 menor de 40 Estimacin de la hipoxia tisular. " " " " _____________________________

'ara evaluar este aspecto es necesario complementar la hipoxemia con datos sobre : _____________________ ;l gasto cardaco.(medios clnicos.:PA. Presin diferencial.PC.

''"Corporal.ECG.Sensorio.Diuresis.Equilibrio H-E) 1 estado de la perfusin perifrica.('I'" de la piel. Llene capilar.Color de la piel y mucosas.) 1 transaporte de 02 por la sangre. Depende de :Pa02.0tib. y Afinidad de la 11b por el 02.(Aumenta la afinidad n :Alcalosis. y en la Hipotermia.El 2 no se libera adecuadamente.La Pso disminuida (que significa que a Ph7.4 a Hb est saturada en un 50% y con una Pa02 de 27.mmllg.)tambin aumenta la afinidad de la Hb por el 02.

os casos opuestos afectan en el sentido contrario esta afinidad. _____________________________________ ;n suma la gasimetra arterial nos aporta informacin sobre la ventilacin pulmonar efectiva.sobre la 'xigenacin de la sangre y a travs de la Pa02 mas algunos parmetros clnicos de gasto cardaco.perfusion apilar y transporte de 02,podemos inferir el grado de oxigenacin tisular.

Los tres trminos de uso corriente en fisiopatologa respiratoria son: *Espacio muerto fisiolgico: Porcin la de la ventilacin mecnica que no

realiza intercambio gaseoso con

circulacin pulmonar.Es la "ventilacin desperdiciada" ^Ventilacin alveolar: Es al porcin de la ventilacin pulmonar que realiza en forma efectiva el intercambio gaseosos con la sangre pulmonar.Es la ventilacin efectiva. *Shunt fisiolgico: Es el porcentaje del volumen cardiaco que no se intercambia con el gas

alveolar. ________________________________________________________________________________ El espacio muerto fisiolgico ocasiona un mavor trabajo respiratorio para mantener la ventilacin efectiva.(Recordar que en el espacio muerto aumentado hay un desperdicio de la ventilacin). El Shunt fisiolgico aumentado ocasiona hipoxemia.lo que determina un mayor trabajo miocrdico(para aumentar el gasto cardaco que compense la parte del mismo que no se oxigena)y mayor trabajo venlilaloro (para hiperventilr las zonas mejor perfundidas con el incremento de gasto cardaco.). INTERPRETACIN DE LOS GASES ARTER1ALES.En primer lugar se tiene que conocer los valores de los gases arteriales. PaOZ .......... mas de 80 mmllg Excepto en 1) El neonato: .. 40-60 mmllg. 2)Mayores de 00 aos: 1 mmllg.menos por cada ao arriba de los 60. PaC02 ......... 35-45 mmllg. 70 mmllg ) pll .................. 7.35-7.45. Para analizar el conjunto de los gases de sangre.se deben seguir tres pasos bsicos: 1)Evaluar el estado ventilatorio 2)Evaluar la oxigenacin arterial. 3)Evaluar el estado de oxigenacin tisular. (Un varn de 70 aos deber tener una pa02 de

CORAZN

Y VASOS

SANGUNEOS.

I:l corazn se encuentra envuelto por el pericardio, atravs del cual .se relaciona con los olios rnanos iuli atol c'k os y con la propia pared del linas. l:orma palle del mediastino ;mtenor.

CAHA

AN'l'liRIOK-.Se relaciona con:

'1:1 linio o sus ves 1 i r.ios. 'I.os bordes anteriores (.le los ue. se insinan entro el corazn y i pared del trax.pulmones ( y las panes vecinas de los carilla I costales desde el tercero al *l:l esternn ;os sexto. Corres po nde ai ventrculo derecho. re el aira 1 as precisamente: del t i ifr g na. ( yi i c e -o rvii .i * Sobr sob d 4111a ) uleifrag 'uic .Corre pon ; a 1 a Que m del u del sfa ;o s trayei l di central deprimida ea * As t-j n 11 n ico e os en t 1 os. P arle i n uior de los d. dt e < j BASII: u l.s es 5 en o m o s e! CARA el l'^fi.'.U-lli-.P ll'IK incis <]ue la base del cono cardiaco,cuyo vrtice es la 1 < \ ri 1 puma del coiaVun.lista base e sTio oivulila 1 en dos jiartes (las d. a uricu las)por el surco inici aui ieulai .1.a hacia airas nas hacia aurcula izquierda es la parte izqda de la base y mira 1.a aurcula derecha mira

en relacin dire ta con el la derecha

esfago.

lelacion.'indose con la cara interna cncava del pulmn

derecho. ;i.HA/.C)N 1N Uil.AClON ,A. BIOTIPO:

Dependiendo de la contextura corporal,de la configuracin del lrax y del nivel del diafragma,la posicin del corazn puede ser : Vertical Horizontal baja. lai algunos raros casos,el corazn se encuentra hacia el lado dercho(con la punta hacia la dercha) situacin que se denomina dcxlrocardi a. ______________________________ y mas y hacia el centro:bn personas altas y delgadas. a la izquicrdad'n personas obesas y de talla

mas

hacia

Las panes estructurales del corazn estn constituidas por tres *lil pericardio

capas

concntricas:

es un saco fibroso que rodea al corazn por fuera, formado por dos hojas

la visceral y la parietal.lfntre ambas hay unos pocos mis. de lquido perirrdicoque facilita el deslizamiento de las hojas sin producir normalmente roce alguno. ____________ *1:1 miocardio es una gruesa capa muscular responsable de la contraccin automtica

del corazn. , -'.-'." "1:1 '^;';:v.;<:--^WVjy->f-' endocardio es la capa mas interna que cubre por dentro las cmaras del corazn,las

I vlvulas y los msculos papilares. _______________________________________

1:1 corazn est :dido en cuatro cmaras: Las dos cmaras que ocupan la base del corazn en la parte postero-superior,son div las parecido a las orejas),derecha e izquierda. aurculns(por su inferiores y anteriores,son los ventrculos derecho e izquierdo. Las dos Cada aurcula con su correspondiente ventrculo,reciben la dnnntni'ii de cora/Yin cmaras izquierdo y corazn derecho sejjn el lati que ocupen. Ambos "corazones" estn separados por un tabique: III tabique nierventriciilar y el interauricujar a

nivi de la separacin de los ventrculos y tic las aurculas respectivamente.

Las aurculas son cmaras musculares de delgadas, que funcionan como receptculos de la sangre venosa de -retorno corazn,que llega a travs de paredes a las ventrculos son cavas. Los dos grandes venaslas verdaderas cmaras de bombeo del corazn que con su gruesa y poderosa capa muscular, bombean la sangre : A) que constituyen la circulacin pulmonar. la arteria Aorta que* ron sus ramas Desde el ventrculo derecho hacia la arteria pulmonar y sus ramas

B) Y desde el V. izquierdo por arteriales.capilares y venas A) La circulacin

conforman la circulacin sistmica. ______________ . ____ ramas arteriales,

pulmonar nace de la arteria pulmonar.cuyas

arteriolares.capilares y venas, al distribuirse por la profundidad de los pulmones, facilitan la ntima adhesin de los capilares de la circulacin

pulmonar (con sangre proveniente del ventrculo derecho, desmurada de 2)con los

alvolos(venlados con aire rico en 02), gracias a lo cual se realiza la funcin de la hematosis, o difusin y la de los capilares pulmonares.siguiendo sus respectivos
:

de

los

gases

respiratorios

entre

el

aire alveolar

sangre de

gradientes

presin. _________________________________________

_____________________

ido de csla difusin gaseosa: e circulacin pulmonar rcc c el 02 l aire lve lar y IC be el CQ2 la sangre ipil p ulmo ll' tiuc es es irad a exterior. la ib c e o c; r n i i o l C I n de lista re oxigen da depura d de I le de CO llega po las pulmonares a i a c a quierd . de all pasa al ventrculo uie d para ni a el sanj, excede Z. r venas recorrido as a de eno la ) sisim a io a amy i o c li) I.a circulacin u iz a mayor o sislmica izq ( as. llamada i porque r est n la u c n u . destinada a irrigar lodos los tejidos do rganos y sistemas del cuerpo). Al mismo liempo que por
QOI

Como result I.a sa gr d los alvol os n c:

la el

arteria

pulmonar Huye derecho,

la sangre desaunada y vida de para cumplir la hematosis

impulsada

por

ventrculo

su por la periferia alveolar, el ventrculo izquierdo impulsa la sangre

paso ya

oxigenada (que le licu de la circulacin pulmonar a travs de su aurcula izquierda en la dislole anterior) por la arteria Aorta.lis decir que en cada sstole,ambas arterias

principales inician ambas circulaciones,una(la pulmonar)para oxigenar la sangre en los pulmones y la otra(aorta),para distribuir el Q2 por todos los tejidos. __________ lista arlerla(la aorta) es el tronco del "rbol" de la circulacin

sistmica por el '.":.: pulmonares.crcular rganos,por las iganos, finalmente, (funcin de por por las arterias y sistmicas de pequeas distribucin hacia los que la sanare previamente oxigenada a su pas por los. capilares

arterias las los

medianas

de penctracin.al interior de los

arlcrolas capilares

que son las llaves reguladoras de la presin sangunea y de distribucin intercelular para cumplir su

nutricin

celular.entrega del 02 y nutrientes para las clulas y recoge

el C02 producido como desecho mctablico en las mitocondrias celulares. ). __________ I.a sangre de 02 y nutrientes de su metabolismo, regresa al corazn por las venas cavas(superior e la circulacin sistmica o mayor,una vez entreg su carga de el C02 y otros residuos

a las clulas y

recibi de ellas

lnferior)que desembocan en la aurcula derecha.(la vena cava superior en la cara superior de la

aurcula y la cava inferior en la cara inferior de la misma aurcula.) ___________________

L mayor pane de la anterior del corazn corres ponde al ventrculo derec ho. Iil V.D.forma con la arteria pulmonar un embudo o que se estrecha hacia arriba a a izquierda del esternn, 1.a unin el V.D. con arteria pulmonar se provecta sobre el cara la cono % ~ izqdo. d la 3 cartlago costalizquierdo porsuparte.se ubica por detrs y a la izquierda del Iil ventrculo " ventrculo derecho, que lo abraza por adelante en forma cncava hacia atrs como una media luna,pero sobresaliendo el primero, un poco hacia la izquierda para formar el borde izquierdo del corazn y la punta o pex. ___________________________

Iil impulso o choque de la punta del corazn.es producido por la contraccin enrgica de esta en el 5 E.l.I.(espacio intercostal Izquierdo) en su cruce con la L.M.C.(lnea medio parte del vcnlrculo izquierdo y se palpa normalmente

clavicular.) ____________________________________________________________ _^

L:l

borde derecbo del corazn est formado

por

la

silueta

externa de la

aurcula

derecha que se encuentra arriba y un poco a la derecha del ventrculo

dercho,sobresaliendo a la derecha del V.D. _______________________________________ La aurcula izquierda en cambio, est tambin por arriba del ventrculo mas posterior del corazn.S'u pequea orejuela

izquierdo,pero forma la cara puede

verse un poco entre la A.P. y el V.l. _____________________________________________ 1:1 corazn adulto mide 12 cms. de Iaif.o.H cms. en la parle mas ancba de la base y U cms. de espesor.(A-1J). La AA'. muy pronto despus de su emergencia del V.l). se derecba e izqda.cn el 2" K.I.I. ngulo de I.ouis haciendo una un trayecto bifurca en sus dos ramas

pulmonares

La arteria aorta(Ao.)sc dirige desde el V.l.hasta el concavidad bada la izquierda, donde descendente por detrs del ;ra hacia hacia

airas y luej;o sij;ue el

corazn

abdomen. __________________

La vena cava superior Las dos

inferior lleva la sangre venosa de la parte inferior del cuerpo y la cava en la aurcula derecha.

de la parte homnima del cuerpo,para vaciarla aurculas se comunican con sus

respectivos

ventrculos,a travos

de dos vlvulas unidireccionales: -La vlvula -Y la mitral que comunica la aurcula i-.quierda con el ventrculo izquierdo.

vlvula

tricspide que comunica las cavidades derecbas. ________________

Las ventrculo vlvu arteria

as izquierdo con semilunares Imonar.

so dos v vulas tam iin un dlrecr . le can al la arteria Aorta y ,al ventricu o derecl U con la n ionales q comn ) la presin sistli ca.que abre las dos lvu as d la desde 1 ventrculo izq jierdo haci a \ d crcho hacia A.pu monar. e RUIDOS e NORMALES: sangre i la

I'i La sstole venlricular genera semilunares,permitiendo el paso la Aorta desde el CICLO CARDIACO Y LOS y ventrculo El ciclo cardaco tiene dos fases: La distole venlricular:

L:s el perodo en que la relajacin de los ventrculos

disminuye la presin dentro de ellos por debajo de la presin artica y pulmonar primero y de las aurculas despus, por lo que las vvulas semilunares (artica y pulmonar; se cierran y las aurculo-venvriculares se abren poco despus, listo determina que la sangre

fluya desde las aurculas hacia los ventrculos aumentando la presin deniro de ellos. Al final de la distole se produce la contraccin de las aurculas que aumenta un poco mas el llene venlricular y la presin en los ventrculos. _____________________

Una vez llenos de sangre los al final de distole,comienza un proceso de de la presin intraventricular.quc cierra as ventrculos vlvulas mitral y de,(que la impide el de la sangre venlricular las incremento es la sstole venlricular. aurcula , esie proceso tricspi reflujo a s)

L:l mitral

ruido que produce el cierre

brusco

de

las

vlvulas

tricspide

(vlvulas aunculo-vctunclarcs)duranlc el inicio de la sstole ventrkukir,produce primer Durante ruido la cardcaco continuacin la presin del de de ciclo.( fonticamenta la el clsico

el

"LUU"). _ en

sstole,la presin las

inlravcntricular vlvulas

aumento,supera

la Aorta y abre

semilunares

artica y pulinonar.(esta apellina es silenciosa en condiciones normales.)pcrmicndo la eyeccin de sannre liarla Jas dos arterias troncos de las dos circulaciones. Una vez que los ventrculos las presiones de la de las estn casi arterias de vacos,su y dos cierre presin cae por debajo de

Artica estas el

l'ulmonar.lo que provoca un retroceso arteras de hacia las sus vlvulas con un

columna

sangunea

semilunares respectivas,que determina

mismas

Iigersimo retraso para la semilunar pulmonar por el menor nivel de presin en esa arteria.

Este cierre segundo ruido de comienzo de lil segundo 1 vlvulas

las semilunares Artica y pulmonar al final de la sstole, genera el cardaco reproducido fonticamente como "DU"y marca el a di asile ven trien lar. ruido cardaco tiene dos componentes porque son dos las

semilunares que se cierran y con un libero retraso por parte ele la vlvula pulmonar debido a su menor presin durante lodo el ciclo, listo se hace artico mas del notorio segundo ( en la

inspiracin, donde se aprecia claramente el componente ruido P2) (A2)

primero y, el componente pulmonar el segundo ruido

despus. _________________________ __^_ __________________________________ Durante la ltima parte de la ssiole.cuanclo os ventrculos estn casi vacos de sangre,}' un poco despus que se cerraron las vlvulas artica y pulmonar,la presin inlravcntricular cae a cero, siendo Inferior a la presin en la aurcula ,que en ese momento esl llena de sangre.lin este momento se abren las vlvulas mitral y tricspide, "derramndosc"ia sangre auricular pasivamente hacia los ventrculos inicialmente.y luego en forma activa.al ocurrir la contraccin auricular. 1.a apertura de la vlvula mitral normalmente es

silenciosa,pero,cuando se encuentra fibrosada como en la estenosis mitral, puede producir

un ruido agudo y seco, llamado chasquido lil __ cliajso^uklo^ de de la vlvula mitral estenosada despus algo R3. del por

de

apertura.

apertura es un ruido seco y agudo que se genera en la apertura

por 2
o

valvulopata R.Se de percibe la

reumtica.Se mejor con

lo el

escucha inmediatamente diafragma.Se chasquido lo escucha

dentro

punta.Su

carcter de

lo distingue del

1:1 tambin el primer se p que no de estos SOPLOS Son

ru do tiene co ponentes H'i'o el initral u es I I precoz y ma intenso, lmente enmascara al e trictisi m co M)r lo tambin el dos ereibe amiento. m otra parte q Por no aumenia e l m S ami uto e di sd b s gr m po nen tes el u ran la componen) | .lo oo acin. desdobl l o l c CARDIACOS. s le nsp'n ruidos de carcter soplante y de particularidades acsticas diferentes,que por del la turbulencia o de de la sanare al un vaso pasar por un conducto

se producen estrecho dentro

corazn

sanguneo. .inica

As por ejemplo se produce un soplo sistlico, al pasar la sanare por una vlvula

estrecha, tambin la mitra! insuficiente puede producir turbulencia y soplo durante la sstole por incompetencia valvular en la insuficiencia mitra!,dejando un orificio estrecho por donde refluye la sanare del ventrculo hacia la aurcula durante la sstole ventricu!ar.(despus se ver en detalle los diferentes mecanismos de produccin de Ios-soplos) RLLACION DI: i.A 1)1: LOS l:NTOUAX. RUIDOS AUSCULTADOS CON SU ARLA

PKOYLCl :i()N PAUr.l") DLL

Lsta relacin brinda informacin importante. Los ruidos y soplos generados en la corazn. ___ vlvula mitral: Se auscultan mejoren la punta del

____________

Los producidos en la vlvu la iricspide:S'e ausc ta me or en parte b aja 1 borde nn(foc tricuspdeojy en la derec 1 seg otros izquierdo del ester u n j la 1 de autores. o l mejor n los 0 en Los ruidos que se forman en la vlvula pulmonar.Suelcn auscultarse parte ba i borde espacios intercostales 2" y 3 izguierdos(l:.l.l) cerca deljborde del esternn. _________ de Los ruidos de la vlvula derecho.pero intercostal tambic-n derecho artica en hasta suelen escui narse mejor en el 2o el punta trayecto del oblicuo espacio intercostal el 2 o espacio lodo la desde

corazn.

I-I sold de insuf.artica

se ausculta mejor en el 3? .U.(punlo

de rb. o segunda rea artica.)

Sin embargo estas reas se superponen y muchas veces debe aclararse el origen de los hallazgos auscultatorios con la ayuda de otros datos. Hl trmino "base espacios del corazn"auscultatoriamenie hablando, se refiere a los derecho e izquierdo,cerca del esternn. segundos _________

intercostales

S1.ST1-MA

DI:

CONDUCCIN

HI.HCTROCARDIOC.RAM A. __________________

Ilsu: sistema estimula y coordina la ron traccin del miocardio. Normalmente se inicia en el nodulo

sinsal.localizado en la pared de la aurcula a 100 impulsos por

dcrecha.S'u frecuencia de descarga automtica es de G0 minuto.

slnusal los sos ijan en 'orina radial por las dos o ahajo y ad elame. ast i ar al nodulo aurculoA-V mpu en vi; lirado a parle ma baja !e la que inlerauricular. hacia h a lo.S ul 1 s i l b lin nod lo A-V. impulso sufre un enlenlecimicnto de su recorrido permitiendo la contraccin las aurculas,para 1 UC pasar al haz de llis y este seguir u por el sus ramas hast las de Purkinje el mi cardio ventrh _u donde provoca la sis c de gO dos a y 1:1 impulso elctrico apenas precede a la contraccin del miocardio que estimula. I.a 1ar lo venlricular. relacin entre las ondas del l:KC y el ciclo cardaco son las sgtes.: Desde el vrtice tole. Desde el TI-RMINOS Casto final de la onda II hasta el final de la T,corresponde a la sis

Desde el a u i" i c veniricu 1

n as, d lar l

ul ue o g

de la T hasta el vrtice de la R correponde a la distolc. DI: USX) CORRIUNTI:.

MI-MODINAMICOS

cardaco

(G.C):Volunicn eyectado por cada ventrculo en un minuto-1-s la cardaca de la por el volumen .superficie sistlico.lndice en cardaco:!:s

resultante de la frecuencia el G.C. expresado en funcin Volumen

corporal

m2. ____________

sisllico:Volumcn de sanare impulsadapor cada ventrculo en una sola sstole.

hl volumen sisilicu depende de lies factores: a) La carga o previa.o carga pre-carga. b)I.a ulterior. contractilidad del miocardio. c)y La

posl-carga

aj) Carga previa o pre-carga:l-s la carga de volumen sanguneo, que distiende los ventrculos durante la distolc antes de su contraccin.F.s decin/a presin v volumen tcleiliasilico uno ames de /a conlruccin sisilicu.

1.a precarga distensin del de retorno venoso

[ derecho determina por lo tanto el grado de mismo, al final de la d stole Aument cuando se incrementa el ventrculo corazn derecho. . a condici nes o normales a:

al lil aumento de prc carga d crecli puede debe se 'Inspiracin prof u n i. a r en la d;

*l:jercicio

muscu ar.

La

disminucin la pie-carga d -r lu se tic li a : e gasto vcntri ;u ar 1/ u de la sangre en el I lio q ierd mioerdlca: l Q c: que tiene el miocardio
L

*La espiracin. de Disminucin del * Y b) Contractilidad estancamiento s la capacidad cuando

e o. ip lar 0 venoso. i sano de acortarse,(contraerse)

recibe una prc-carga adecuada.(ley de Frank-Suirling.) Aumenta Disminuye: c)Post-carga : Por estimulacin Por lesin o carga o del S.N.Simptico. mioerdica. ____________

depresin ulterioi

Es la res istencla

q ic oponen los \ asos la aorta eLmlum en_dc_sa i que ya est en san sstole de nR r durante la los' e

i!u_u!C torta arterias y br lod ateriolas), y OS( , so e o uniente) la.visee Lsii sangunea, al vaci hu de de volumen) y los aumentos de presin)producen cambios

ventrcu! o Los aumentos patolgicos de carga previa (soj) recarga s post-carga o carga ulterior, (_so_h_re<:arga morfolgicos por: 'Modificaciones *Altcracion de de los impulsos los de ruidos ruidos ventric-u lares y funcionales

de iT^Tv^mrTcTilos afectados,que se pueden manifestar

palpables.

cadacos. cardacos patolgicos y soplos del corazn.

* y por, aparicin

TIPOS DO HIPERTENSIN o PRESIN ALTA.

Presin diastlica: ....... =o > de 115 mmllg ...H.T.A. GRAVE. ........................................ 105_114 ' " ......... 9_104. " " .......... Il.T.A. MODERADA. " II.T.A. LGVE.

.........85_89 lmite) _1 _______

il.T.A. BORDELlNE.(en el

......... < 85 ________ "

. PRISIN NORMAL.

Al encontrar presin arterial alia se debe investigar: Repercusin en rganos "blanco" como:ojos(rctinopaia

hipertensiva),corazn,(hipertrofia por card0paiia hipertensiva)ccrebro(cnceralopata hipertensiva)) y rione5(nefropata liiperttn5iva.).____________________________