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CASO CLINICO CIRUGIA

Dr. Fernando Ojeda Dra. Ana Saracho Dr. Jorge Rojas DATOS DE FILIACION
Nombre: Z.G. Sexo: F Estado civil: Soltera Ocupacin: Estuduante Procedencia: Cnel Oviedo F. Ingreso: 12/08/2012 Motivo de Consulta: Sensacin Febril A.E.A. Datos aportados por el paciente y merecen relativa fe Paciente refiere cuadro de sensacin febril de 4 das de evolucin de predominio matutino, acompaado de escalofros, decaimiento del estado general y dolor leve a nivel de FID tipo puntada que no irradia, se automedica con paracetamol 500 mg cada 6 hs, cediendo parcialmente el cuadro. 24 hs antes del ingreso, la sensacin febril persiste, presentndose adems en horas de la tarde. Consulta con facultativo quien la medica con Ciprofloxacina 500mg cada 12 hs y la remite a nuestro servicio para mejor estudio y tratamiento. Edad: 26 aos

A.P.P
No se conoce hipertensa, DBT, Asmtica o alrgica.

Hace 22 dias: Sometida a ciruga de Laparotoma por peritonitis apendicular, quedando internada por 8 dias, donde recibe antibioticoterapia endovenosa que la paciente no sabe referir. Antecedentes ginecolgicos: FUM: 08/08/2012 G: 1 P:1 ABO:00 HABITOS FISIOLOGICO Alimentarios: Disminuida en cantidad Catarsis: Cuadro de constipacin Urinarios: Conservados Examen Fsico. PA: 110/75 P: 107x FR: 18x T: 38C. Ectoscopa: Paciente adulta joven de 26 aos, cuya edad cronolgica coincide con la biolgica, Normosmica, eutrfica, adopta en el lecho decbito dorsal activo indiferente, aparenta portadora de patologa aguda.

Cabeza: Crneo: Normocfalo Cara: Simtrica. Ojos: Pupilas reactivas a la luz, esclertica ictrica Nariz: fosas nasales permeables. Odo: CAE permeable Boca y Lengua: Hmeda, Faringe: no congestiva Cuello Soplo Cart. D-I: No. Ing Yugular: No. Rgidez: No. Ganglios: No. Tiroides: no se ve ni se palpa. Trax Forma: Simtrico. Excursin: Buena con la respiracin. Mamas: Acorde a edad y sexo . Aparato Respiratorio Tipo de Respiracin: Torcico Pulmones: MV conservado, buena entrada de aire bilateral, no rales. Aparato Circulatorio: FC: 69x. Ritmo: Regular. Ruidos: No. Soplos: Pulsos: sincrnico con el lado opuesto, isocrnico con el rea central. Venas: no varicosas. Abdomen: Plano, se observa cicatriz mediana infraumbilical, blando depresible, levemente doloroso a la palpacin en fosa iliaca

derecha. No defensa muscular ni signos de irritacin peritoneal. RHA (+). Sistema Ganglionar y Osteomuscular: Sin particularidades Sistema Nervioso: Estado mental: lcido, colaborador, ubicado en tiempo y espacio. Glasgow 15/15 Fuerza, tono, sensibilidad, reflejos, pares, coordinacin, estacin y marcha: Conservados. Piel y anexos: Coloracin amarillenta de pie y mucosas, prurito generalizado. DIAGNOSTICOS

Sindrome doloroso en FID. Sindrome febril. Absceso abdominal a descartar LABORATORIOS HMG, (valorar estado general del pcte) PCR, COAGULOGRAMA, TIPIFICACION, ORINA SIMPLE. ECOGRAFIA ABDOMINAL EVALUACION POR CIRUJANO. Fue sometida a una laparotoma hace 22 das por peritonitis apendicular. La evolucin post- operatoria fue buena, recibi ATB por 8 das y dan de alta. Refiere que hace 4 das tiene cuadro de sensacin febril generalmente matutino y desde ayer tambin vespertino. Al examen fsico: perdida de sangre y coagulos por vagina, cicatriz operatoria no presenta signos inflamatorios, el abdomen es en general indoloro, excepto en FID, donde se percibe un dolor en su minima expresin. Es sometida a una ecografa abdominal y Transvaginal, comprobndose un apelotonamiento de asas en FID, alrededor de una zona heterogenea adyacente al ovario. Diagnostico presuntivo: 1 Coleccin mixta en el lecho apendicular 2 Cuerpo extranho?? 3 Gestacion??? Plan: 1Evaluacion pre operatoria bsica 2 BHCG 3Laparotomia exploradora BHCG: (-) INDICACIONES al ingreso:

HP: Ringer Lactato 1000 ml goteo 28x Medicaciones Ciprofloxacina 400mg: 1 fco amp en Y cada 12 horas. Metronidazol 500mg: 1 fco amp en y cada 8hs Omeprazol 40mg: 1 amp ev cada 24hs Dipirona 1gr cada 6 hs prn dolor y/o fiebre Ondansetron 8mg: 1 amp ev cada 8 hs prn nauseas y/o vomitos Medidas Generales. 1. Dieta liquida luego NPO 2. Control de signos vitales cada 6hs y BHS 3. Laparotomia exploradora manhana a las 13hs

HALLAZGO OPERATORIO: Diag preoperatorio: Absceso plvico Tecnica operatoria: Se constata coleccin purulenta yuxtatubarica en contacto con ovario. Trompa asiento de pus y con aspecto necrtico. Se le realiza salpingectomia derecha, lavado y drenaje del Douglas. DX post operatorio: Absceso tubo ovrico piosalpings derecho. Indicaciones post operatoria: HP: Ringer Lactato 1000 ml goteo 28x Medicaciones Ciprofloxacina 400mg: 1 fco amp en Y cada 12 horas. Metronidazol 500mg: 1 fco amp en y cada 8hs Omeprazol 40mg: 1 amp ev cada 24hs Dipirona 1gr cada 6 hs. Ketorolac 30mg: 1 amp ev cada 8 hs prn dolor intenso. Ondansetron 8mg: 1 amp ev cada 8 hs prn nauseas y/o vomitos Medidas Generales. 4. NPO 5. Control de signos vitales cada 6hs y BHS

6. Curacion segn necesidad.

EVOLUCION POR SALA 1 DDI post operatorio inmediato. S) Paciente adulta de 59 aos, se encuentra en sala con buena mecnica respiratoria, con tolerancia VO, Diuresis (+) conservada. O) PA:119/72 FC:72x FR:19x T:36 Abdomen: Globuloso a expensas de tejido adiposo, bando , depresible, doloroso a la palpacin profunda a nivel de epigastrio. Se palpa vescula distendida indolora en HD RHA (+). Piel y anexos: Coloracin amarillenta de pie y mucosas. . A) Sx ictrico Obstructivo CA de cabeza de Pncreas Depresin P) Maana TP y Colocacin de prtesis metlica autoexpandible.

EVOLUCION POR SALA 2DDI- 1er dia post operatorio S) Paciente adulta de 59 aos, se encuentra en sala con buena mecnica respiratoria, con tolerancia VO, Diuresis (+) conservada. Se recibe resultado de TP 80%. En horas de la tarde se realiz colocacin de prtesis metlica auto expandible con xito sin complicacin. O) PA:120/80 FC:73x FR:19x T:36C Abdomen: Globuloso a expensas de tejido adiposo, bando , depresible, doloroso a la palpacin profunda a nivel de epigastrio. Se palpa vescula distendida en HD. RHA (+). Piel y anexos: Coloracin amarillenta de pie y mucosas. A) CA de cabeza de Pncreas Depresin P) CE - NPO

EVOLUCION POR SALA 3DDI - 1DPOST Prtesis. S) Paciente adulta de 59 aos, se encuentra en sala con buena mecnica respiratoria, con tolerancia VO, Diuresis (+) conservada, con leve mejora de la ictericia O) PA:131/60 FC:61x FR:19x T:36C.

Abdomen: Globuloso a expensas de tejido adiposo, bando , depresible, doloroso a la palpacin profunda a nivel de epigastrio. RHA (+). Piel y anexos: Coloracin amarillenta de pie y mucosas. A) CA de cabeza de Pncreas Depresin P) Rx de Abdomen de control Maana control de laboratorio LABORATORIO DE CONTROL

EVOLUCION DEL 4DDI 2DPOST- AUTOEXPANDIBLE.


S) Paciente adulta de 59 aos, se encuentra en sala con buena mecnica respiratoria, con tolerancia VO, Diuresis (+) conservada, con mejora de la ictericia y prurito Es evaluado por medico tratante quien tras mejora clnica y laboratorial es dada de alta. O) PA:120/60 FC:70x FR:19x T:36C. Abdomen: Globuloso a expensas de tejido adiposo, depresible, con leve dolor en epigastrio . RHA (+). Piel y anexos: Coloracin amarillenta de pie y mucosas en mejora P) ALTA MEDICA INDICACIONES DEL ALTA 14/07/2012 09:00hs Pantoprazol 40mg: 1 comprimido VO cada 24 horas. Levosulpiride: 30 gotas antes del D-A-C Control en la Colonia

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