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Jos Luis Rojas G.

Psiclogo Actech - 2006

La Entrevista Motivacional
Preparar para el cambio de Conductas adictivas La decisin de cambiar es un requisito indispensable para que el adicto deje su condicin. La entrevista motivacional es un instrumento muy til en cuanto sirve para ayudar al adicto a lo largo del proceso en sus diferentes etapas. La funcin del terapeuta es acompaar, ayudar y motivar durante este proceso de cambio. Para que la entrevista motivacional sea eficaz, el terapeuta deber poner en prctica una serie de actitudes, que a continuacin se describirn, a la misma vez se evitarn otras que son bastante comunes, pero desaconsejables segn esta tcnica. Definicin: Para delimitar el concepto vamos a comenzar por clarificar lo que no se entiende por entrevista motivacional: La entrevista motivacional NO es: Una tcnica o conjunto de tcnicas aisladas Una directriz que imponga el terapeuta al usuario Un mtodo que aporte soluciones externas Una tctica que genere las mismas respuestas a una problemtica similar

Stephen Rollnick y William R. Miller desarrollan el concepto y lo definen de la siguiente manera La entrevista motivacional es un estilo de asistencia directa, centrada en el cliente para provocar un cambio en el comportamiento, ayudando a los clientes a explorar y resolver ambivalencias. Se define principalmente por su espritu que sigue un estilo que facilita la relacin interpersonal. Estimulado por la entrevista motivacional, el usuario adquiere un papel protagonista en el cambio de las conductas no deseadas. El terapeuta acompaa al usuario en el planteamiento de la ambivalencia (estado mental en el que una persona tiene sentimientos contrapuestos en relacin a alguna cosa) y en la resolucin hacia el cambio.

Aproximacin al perfil del terapeuta que requiere la entrevista motivacional Algunas caractersticas que desarrollaremos ms adelante: Crear una atmsfera de respeto donde la libertad y la autonoma del usuario sea lo ms importante. Empalizar de forma activa en actitud de escucha para ampliar la experiencia del usuario y el significado que este le da sin imponerle su propio criterio. Realizar una escucha reflexiva activa, reafirmando al usuario, no interrumpiendo sus intervenciones y respetando los tiempos de silencio. Evitar el enfrentamiento agresivo y la discusin que van a generar bloqueos y desconfianza en el usuario. Procurar un clima tranquilo y distendido que le ayude a expresarse. Acompaar el proceso sin adelantarse a lo que el usuario est dispuesto a compartir, con el fin de evitar resistencias, (distancia entre los objetivos del usuario y los que el terapeuta propone). Creer en la posibilidad de cambio, trabajar desde lo positivo de la persona.

Recoger la informacin que el usuario expresa, reforzar las propias declaraciones automotivacionales y utilizarlas en su proceso de cambio. Ayudar a evidenciar al usuario las discrepancias (distancia que hay entre donde yo me veo y donde quisiera estar). Clarificar con el usuario las consecuencias, positivas y negativas de la conducta problemtica. Determinar el grado de disponibilidad de cambio del usuario, ayudarle a situarse en la fase en la que se encuentra, (etapas del cambio, descritas por Prochasca y Diclemente). La entrevista motivacional NO es posible cuando el terapeuta: Cree que la persona tiene un problema y necesita cambiarlo Ofrece consejo directo proponiendo soluciones evitando la libre eleccin Hace valer su figura de experto, llevando la mayor parte de la conversacin Diagnostica y clarifica el problema

El proceso de cambio no sigue un progreso lineal, sino un patrn espiral. Esto no quiere decir, que una vez en la etapa de mantenimiento no se pueda recaer ni que la regresin site al individuo en la primera etapa. PROCHASCA, DICLEMENTE Y EL CAMBIO (Modelo Transterico (M. T.)) Un estudio analtico ejecutado por James O. Prochaska en 1979, en el que estudi ms de 300 teoras y el producto central del anlisis comparativo de 29 de las teoras mas relevantes y disponibles que haba a fines de los 70 para explicar el cambio en el comportamiento de dependientes de drogas y usuarios de cigarrillos El MT esta basado en la premisa bsica que el cambio es un proceso y que la persona tiene diversos niveles de motivacin, de intencin de cambio, esto es lo que permite trazar un plan de intervencin en individuos, grupos u organizaciones. Adems se basan en una serie de premisas que son: Ninguna teora o modelo responde totalmente por la complejidad explicativa del cambio comportamental El cambio es un proceso que se presenta como una secuencia de etapas Las etapas son estables pero abiertas al cambio, tal como ocurre con los factores de riesgo comportamental La mayora de las poblaciones de riesgo no estn preparadas para actuar y, por eso, no se benefician de los tradicionales programas informativos, educativos o preventivos, orientados a los riesgos comportamentales Sin intervenciones planeadas segn las etapas de cambio, las poblaciones en general y los grupos o individuos en particular, permanecern detenidos en las etapas iniciales de cambio, sin motivacin, ni intencin de participar en las intervenciones o programas ofrecidos La prevencin en salud, la educacin y la promocin de la salud pueden experimentar impactos nunca antes registrados, si incorporasen un paradigma de etapas distinto al ya clsico y superado paradigma de accin Es necesario aplicar procesos y principios especficos de cambio a etapas especficas de cambio; las intervenciones deben disearse segn las etapas de cambio propias de cada grupo o individuo Los comportamientos estn dominados de alguna manera por factores biolgicos sociales y de autocontrol Las Intervenciones requieren evolucionar de un reclutamiento reactivo de los participantes a uno pro-activo

El reto es avanzar hacia programas e intervenciones de la salud comportamental, de base poblacional, con apoyo en estrategias interactivas, as como, estrategias que den soporte ambiental a los cambios esperados

Todos pasamos por las mismas etapas a la hora de realizar el cambio. Ellos las llamaron pre-contemplacin, contemplacin, preparacin, accin y mantenimiento. Las representaron grficamente en forma de rueda y las publicaron

Etapas del Cambio Pre-contemplacin Contemplacin Preparacin Accin Mantenimiento

Descripcin de la etapa No se plantea la necesidad del cambio Ve la necesidad de cambiar, cree que debera modificar la conducta Se encuentran dispuestos para realizar el cambio en un futuro prximo Se realiza el cambio Consolidacin del cambio

Etapa de pre-contemplacin No ve o no quiere ver necesario el cambio. Se expresa con frases como "de algo hay que morir", "a mi esto no me perjudica", "mi madre coma lo que le apeteca y jams tuvo complicaciones con su diabetes", "usar siempre preservativo es imposible". Es importante mantener una comunicacin emptica con la persona, proporcionar informacin sobre los riesgos, tratar de manifestar la contradiccin para que se produzca la preocupacin, reforzar que el cambio es posible y ofrecer una prxima visita para volver a discutir el problema que detectamos. Conseguiremos favorecer la motivacin si se relaciona con el motivo de la consulta del paciente. Antes de dar informacin debe comprobarse que la acepta, ya que de otra forma crearamos resistencias. En este momento se puede ayudar al paciente a aumentar la confianza en sus propias capacidades (auto-eficacia), "yo creo que usted es capaz de dejar el tabaco".

Ofrecer material educativo adecuado puede ayudar a la toma de conciencia del problema. (Ej.: entrega en consulta de un folleto sobre riesgo del consumo de drogas solicitando al paciente que reflexione sobre los contenidos y mostrndonos abiertos a comentar con l lo que piensa de ello, o las dificultades que se plantean). Etapa de contemplacin Las personas contemplan la necesidad del cambio, situados en el "debera", aunque an no se han comprometido a pasar a la accin. Empiezan a sopesar los pros y los contras de su conducta. Estn considerando con seriedad y firmeza resolver su problema, pero su conducta o hbito est muy arraigado y hay razones por las que lo mantienen. Este conflicto se denomina ambivalencia y se caracteriza por los sentimientos encontrados. Tenemos que entender que no es nicamente un problema de motivacin. El cambio de una fase de contemplacin a la de preparacin es un proceso gradual durante el cual los individuos van delimitando y planificando cmo conseguir el cambio. Se asocia a expectativas ms concretas, ms definidas y el aumento de la confianza para conseguirlo. A veces es una etapa muy duradera, pudindose incluso quedar atascado en esta etapa. En este momento es til hacer que el paciente exprese sus motivaciones y las barreras que percibe en relacin con el cambio que se plantea. Esto ayuda al profesional a reforzar su motivacin en visitas posteriores. La estrategia ms adecuada es evidenciar la discordancia entre lo que sabe y lo que hace, fomentando los factores que le lleven a desear el cambio, procurando el establecimiento de una alianza. Etapa de preparacin La persona ha decidido el cambio, y ya empieza a plantearse como hacerlo. Da algunos pasos para conseguirlo, aun cuando no sepa como lograr el cambio. La persona necesita tener confianza en su capacidad para lograrlo. Existe un deseo de ayuda. Establece un plazo y se plantean unas estrategias para lograrlo. En este momento debe pactarse una fecha a corto plazo, metas alcanzables y visitas de seguimiento, reforzando adems sus motivaciones. Las metas muy ambiciosas pueden desanimar al paciente, generando frustracin. Puede ayudarse al paciente en el anlisis de sus dificultades y en la bsqueda de estrategias para superarlas. Resulta til hablar al paciente de las dificultades ms frecuentes para ese cambio en concreto en los primeros das y solicitarle que establezca alguna estrategia para superarlas.

Etapa de accin Se pone en marcha la decisin tomada. Se modifica el comportamiento y se introducen cambios en si mismo o en su entorno. Se evala si se han conseguido las metas planteadas, que dificultades encuentra, que estrategias pueden desarrollarse para superarlas. Se refuerza su motivacin y se ayuda al paciente a prepararse ante posibles problemas. Etapa de mantenimiento Se consolidan los cambios iniciados. Precisa concentrar los esfuerzos en mantener la nueva conducta, ya que sus hbitos arraigados pueden suponer la recada en las conductas antiguas. En cada visita planificada se valoran los logros, reforzando estos xitos. En funcin de la evolucin del proceso se establecen nuevas metas, tienen que analizarse las dificultades que hayan surgido y se le orienta en la bsqueda de soluciones; sin olvidar que es el propio paciente el que debe encontrar sus soluciones, evitando que caiga en la pasividad mientras el profesional le sugiere un abanico de las posibles alternativas. En esta etapa se debe plantear al paciente el riesgo de recadas. Recadas Dado que el proceso de cambio no es un proceso lineal las recadas son frecuentes, especialmente cuando el cambio se encuadra dentro del consumo de sustancias adictivas (como las drogas), pero tambin en cualquier otro proceso de cambio (cambio de hbitos en la alimentacin, tabaco o realizacin de ejercicio fsico). La recada es el paso desde el mantenimiento a etapas anteriores. Cuando ocurren hay que reevaluar, analizar lo que las provoc y aprender por qu fall la estrategia propuesta, normalizndolas y evitando que el paciente se desanime. Podemos intervenir ayudndole a comprender las causas de la recada y a realizar planes para el prximo intento. En este momento es muy importante reforzar la confianza del paciente en su capacidad para cambiar. Terminacin Tras un periodo de mantenimiento en la mayora de los casos el cambio puede darse por consolidado. Dependiendo del hbito o la conducta de la que se trate se establece un mnimo de 6 meses. (Ej.: un ao en el caso del tabaco) y hasta un plazo de 2 aos para considerar la nueva conducta plenamente establecida. La duracin del periodo de mantenimiento depende del hbito y de las caractersticas del paciente. En algunos casos no puede darse por concluido el proceso de cambio durante aos.

Tabla representativa del Modelo Transterico

COUNSELLING O CONSEJO MDICO El consejo mdico constituye un elemento de la Educacin para la Salud. En este mbito fue descrito inicialmente en ingls como "counselling", es una palabra de difcil traduccin en todo el significado del trmino. No se trata del simple significado de "aconsejar" que tiene en nuestro idioma la palabra consejo como "parecer o dictamen que se da o toma para hacer o no hacer una cosa". Ha sido traducido tambin como "consejo asistido", "relacin de ayuda" o "asesoramiento". De acuerdo con la definicin de Green, en 1980, el consejo mdico es el elemento encaminado a conseguir cambios voluntarios en la conducta. Su aplicacin ms adecuada son aquellas situaciones donde pueden producirse alteraciones emocionales como angustia, ira, miedo. (Ej.: consejo pre-test o posttest en la prueba VIH) o cuando se desea promover cambios en las conductas. (Ej.: uso de preservativo) pero tambin es aplicable en la prevencin de alteraciones emocionales con el fin de evitar su aparicin o reducir la incidencia

que tiene sobre la persona, o para favorecer la adherencia a los tratamientos. El profesional acta como facilitador de conocimientos, instrumentos, tcnicas, habilidades, sugerencias y alternativas. Su papel es conducir a la persona durante su proceso hacia el cambio de comportamiento, utilizando la capacidad que poseen todas las personas de reflexin y adaptacin. Es la persona la que toma la decisin de acuerdo a su sistema de valores y sus capacidades o recursos personales. Pasos del consejo: 1. Expresar empata aceptando al paciente y el problema., lo que no significa que se apruebe. 2. Recomendar el cambio personalizando los riesgos y los beneficios de la conducta y utilizando herramientas motivacionales de persuasin y apoyo, en vez de argumentos coercitivos. Animar al paciente a elegir slo uno o dos hbitos a modificar, evitando tratar de modificar varios de una vez. Ante un paciente con sobrepeso, hipertensin y fumador no resultara til tratar de cambiar de forma radical su estilo de vida, sino de priorizar con el paciente cul es el cambio con el que inicialmente se va a trabajar. Si bien pueden existir pacientes suficientemente motivados en los que pueden trabajarse dos modificaciones de estilo de vida relacionadas. 3. Sealar las discrepancias entre la situacin que tiene ahora y la que quiere lograr. 4. Valorar la motivacin. 5. Analizar las experiencias previas en los intentos de cambio, ya que puede ayudarle a comprender que le llev a la recada y desarrollar estrategias para evitarlo. 6. Solicitar al paciente que identifique las barreras y dificultades y como va a afrontarlas. Por ejemplo, si otros miembros de la familia usan drogas, puede ser ms difcil conseguir abandonar la droga. Si su pareja no quiere usar preservativo deber desarrollar estrategias y habilidades para planterselo. 7. Ofrecer sugerencias para pasar por el proceso de cambio. Comentarle y ofrecerle los recursos disponibles. (Ej.: sugerir realizar un paseo diario durante la etapa de accin en el abandono del tabaco). 8. Desarrollar con el paciente un plan de cambio. 9. Programar el seguimiento.

CONTINUANDO MOTIVACIONAL

CON

LA

COMPRENSIN

DE

LA

ENTREVISTA

Ayudar en el proceso del cambio necesita desarrollar habilidades de comunicacin. La entrevista motivacional est dirigida a identificar los factores de motivacin para el cambio y conseguir el posicionamiento del paciente hacia el mismo. Es un tipo de entrevista semi-estructurada centrada en el paciente utilizada como herramienta de comunicacin en el proceso de counselling. Intenta que el paciente se posicione y se mantenga hacia el deseo de cambiar, pero basndose en el respeto a las decisiones de la persona y hacia sus valores. Se ayuda a la autoexploracin y resolucin de ambivalencias y resistencias respecto a una conducta. Evita siempre enjuiciar al paciente, ms bien intenta la comprensin. Busca el compromiso del paciente con un proceso especfico para lograr el cambio en su conducta o problema. La motivacin es la modificacin intencional de la actitud. La motivacin no es una cualidad esttica, sino que puede fluctuar y se ve influido por mltiples factores. Se incrementa a medida que la persona toma conciencia de su problema. La motivacin no garantiza el cambio, El primer paso es descubrir cual es la actitud y los factores que influyen en un comportamiento determinado para ayudar al paciente a conseguir despertar en l el deseo del cambio, es decir, motivarle para el cambio. La motivacin es un elemento importante a la hora de que una persona se plantee un cambio. Cada una tiene unos motivos especficos ante una conducta (tanto para iniciarla como para mantenerla). Podemos hablar de dos Tipos de motivos: - Internos: son aquellos que la persona ha elaborado y asumido personalmente: para mantener la salud, por razones econmicas, por esttica, etc. - Externos: se derivan de las circunstancias que rodean a la persona. sta deber interiorizarlos y hacerlos propios para que lleguen a provocar un cambio en el comportamiento. Por prescripcin mdica, por presin familiar, por respeto hacia otros, etc. Una parte importante de esta tcnica de entrevista es el manejo de la ambivalencia. Normalmente el profesional intentar manejarla desde el rea cognitiva y el paciente intenta explicar los motivos que le llevan al "no cambio". En la entrevista motivacional permitimos que el paciente exprese y analice los pros y los contras. Se ofrece feed-back pero sin adoptar la posicin del experto que posee la frmula infalible. Puede utilizarse la "sealizacin", pero nunca de forma inculpatoria, lo que le brinda al paciente descubrir nuevos aspectos de si mismo. La ambivalencia est siempre presente cuando la conducta que se plantea abandonar produce recompensas. (Ej.: conseguir placer cuando se

fuma). Cuando la ambivalencia aparece la persona adopta dos posiciones: 1) Hace desaparecer el conflicto a base de olvidarlo, "me agobia, me inquieta y prefiero no pensarlo"; es la postura ms frecuente. 2) Resuelve el conflicto modificando los hbitos. ste es el punto de partida del cambio; el profesional trabaja para conseguir esta actitud ofreciendo ayuda y apoyo al paciente, trabajando con tolerancia y respeto hacia sus decisiones y desde luego evitando enjuiciar. Otro elemento muy importante es el favorecimiento de la auto-eficacia. Nadie inicia un proceso de cambio si no cree en su capacidad para conseguirlo. Puede resultar til identificar hechos positivos en la biografa de la persona y relacionarla con la situacin actual como acicate para el desarrollo de la auto-eficacia. El proceso de cambio no es un acto puntual sino un proceso progresivo y con la entrevista motivacional se intenta conseguir la transicin hacia las etapas ms avanzadas del proceso. Bases de la entrevista motivacional - Empata y aceptacin: la empata es una cualidad por la cual una persona es capaz de transmitir comprensin hacia las emociones del otro. Se realiza a travs de la escucha activa. Puede manifestarse por gestos y por palabras. - Desarrollar discrepancias: pretende lograr que el paciente reconozca dnde est y dnde querra estar. Busca aumentar el conflicto, la incomodidad entre la situacin actual y sus valores propios, entre lo que piensa y siente y lo que hace, evidenciar cmo la conducta que mantiene interfiere con sus planes y sus deseos. Es importante conseguir que el paciente verbalice sus discrepancias: lo que se oye y lo que se escribe tiende a creerse ms. - Evitar discutir con la persona: la discusin y la insistencia sobre la necesidad de cambiar un hbito puede generar resistencia en la persona. Antes de dar informacin conviene preguntar si la misma es deseada por el paciente. Cuando se da informacin, sta debe ser progresiva asegurndonos de que se ha asimilado la que se ha facilitado en los pasos previos, con el fin de adaptarse al ritmo del paciente. Debe adems ser adecuada para la fase de cambio en la que se encuentra. Nunca aplastar sus argumentos con los incontestables de la ciencia, ya que esto produce resistencia. - Prestar atencin a las resistencias que pueden aparecer durante el proceso: evitar "prescribir" los cambios o imponerlos realizando un cierto chantaje (la relacin conlleva el que se hagan los cambios solicitados "si no te vas a tomar la medicacin no tiene sentido que sigas acudiendo a la consulta"). Si el paciente se siente "condenado", corremos el riego de que desaparezca. - Fomentar la auto-eficacia: reforzar en el paciente la confianza en su capacidad para conseguir el cambio. Hay que reforzar los xitos previos en sta u

otras conductas. En este tipo de entrevista las decisiones parten del paciente y el profesional las estimula. A grandes rasgos el proceso de cambio nos permite dividir la entrevista motivacional tiene tres fases: 1. Posicionamiento. 2. Reflexin. 3. Negociacin para el cambio. Se describirn primero estos tres pasos y a continuacin, cules son las tcnicas que se utilizan en ellos: 1. Posicionamiento: el objetivo es que la persona explique sus preocupaciones sobre la conducta que le preocupa. Se utilizan tcnicas de acogida y de apoyo narrativo. La primera etapa consiste en conseguir posicionar al paciente en su percepcin respecto a la conducta que motiva la consulta. Esta primera tarea logra situar al paciente en un estadio en el continuum del cambio lo que permite el empleo de estrategias comunicacionales adaptadas a cada necesidad. 2. Reflexin: el objetivo es que el paciente analice su situacin y su implicacin en el cambio. Se utilizan tcnicas de anlisis, como el diario de salud y la hoja de balance. Se trata de ayudar al paciente a que considere las ventajas y desventajas que un determinado cambio tiene para l. Es decir, profundizamos en la ambivalencia. En este momento es importante estar atento a la aparicin de resistencias. El profesional debe tener estrategias claras para trabajar la resistencia y evitar que a mayor fuerza del profesional se provoque mayor resistencia del paciente. Es importante que el profesional recuerde que alguna vez el paciente sinti que la conducta que ahora quiere abandonar fue buena para l o placentera y que esto influye en su actitud actual. En ningn caso debe entablar una discusin con el paciente insistiendo en la necesidad del cambio. Tampoco debe "etiquetarle" ni darle rdenes. La confianza, el trato continuado, el respeto disminuyen las resistencias. Cuando aparecen debe cederse al paciente el control de la entrevista, no discutir de entrada, las ventajas de nuestra posicin. 3. Negociacin para el cambio: en ella se establecen los objetivos, las metas, las estrategias para lograr el cambio y el mantenimiento de la nueva conducta. En esta fase se debe conseguir que el paciente tome decisiones para iniciar la accin y comprometerse a su cumplimiento. Es muy importante en este momento, una vez que la persona ha aceptado su compromiso personal con el cambio, establecer metas, plazos, como empezar, que hacer, utilizar los recursos disponibles (apoyo del entorno, frmacos, educacin grupal, grupos de autoayuda, etc.). Esto debe formularse de una forma concreta y clara. Es preciso enviarle mensajes de reconocimiento ("me alegra saber que esta semana no has fumado"), y sugerirle que exprese las ventajas que obtiene con el cambio. Se utilizan tcnicas de clarificacin, reorganizacin, de apoyo emocional y negociacin. Negociar supone contrastar alternativas, acordar conductas,

metas o estrategias. La percepcin del paciente del control de sus propias decisiones es el mayor incentivo para que se auto-responsabilice. Asimismo suele ser realista preparar recadas en funcin del grado de riesgo que exista en cada caso. Las recadas pueden desmoralizar a la persona que est intentando el cambio, abandonando de forma inmediata la nueva conducta. Un mensaje claro de que un desliz no implica una recada puede ser efectivo para retomar el proceso de cambio (Esto ex-post-facto). Cuando a pesar de realizar esta estrategia para el cambio ste no se consiga, no deben darse las causas por supuestas, sino que hay que preguntar al paciente que le ha impedido hacerlo; ello nos permite trabajar en el futuro replantendonos la estrategia de forma que los objetivos sean ms asequibles para el paciente. Tcnicas usadas en la entrevista motivacional Tcnicas de acogida Los primeros minutos de la entrevista son importantes porque marcan el tono emocional de la relacin profesional sanitario/paciente. Debe crearse un clima favorable mediante la empata, la cordialidad, la demostracin de atencin hacia lo que dice. Tcnicas de apoyo narrativo El profesional acta como un estmulo para que el paciente hable. Deben facilitar la expresin del propio paciente, para que exponga los argumentos para el cambio y exprese sus ambivalencias permitindole con ello elaborar sus propias vivencias. Se trata de que exprese por qu cree necesario el cambio. Elementos no verbales importantes son: - Mantener el contacto visual con el paciente. - Gestos y expresiones que responden a las emociones del paciente. - Creacin de un clima tranquilo. - Dejar unos segundos entre lo que dice el paciente y lo que nosotros le respondemos. - Preguntas abiertas: son preguntas amplias que animan al paciente a expresarse y as aumentar su percepcin del problema. - Escucha reflexiva: averigua lo que intenta decir el paciente, escuchando lo que dice y repitindoselo en forma de afirmaciones. Pueden ser: Repeticin de alguna palabra dicha por el paciente y que consideramos importante, para animarle as a que contine hablando de ello. - Refraseo: igual que el anterior pero cambiando alguna palabra por sinnimos.

- Parafraseo: se refleja lo que el paciente dice con nuevas palabras segn la interpretacin del profesional. Devuelve al paciente lo que nosotros hemos entendido, permitindole reflexionar sobre ello. - Clarificacin: pedimos al paciente que explique el sentido de un trmino que ha expresado. - Sealamiento emocional: consiste en decir frases con las que el profesional expresa las emociones mostradas por el paciente. (Ej.: "me pareces preocupado"). - Silencios: son la ausencia de comunicacin verbal durante un corto periodo de tiempo y que permite al paciente un tiempo de meditacin sobre lo que dice o lo que siente, o bien acta como catalizador de determinadas reacciones emocionales. - Reestructuracin positiva: destaca los aspectos positivos de lo que el paciente ha expresado. Sirve para fomentar la autoestima y la auto-eficacia. La aceptacin por parte del profesional favorece la confianza y el autocontrol. - Resumir: consiste en devolver lo que hemos percibido, intentando destacar lo que nos parece esencial. Tcnicas para aumentar el nivel de conciencia para el cambio - Reforzar las afirmaciones de auto-motivacin: que previamente ha expresado el paciente. - Hacer un balance de la decisin: el paciente expresa las ventajas y los inconvenientes de la conducta actual. Puede ayudarle la elaboracin mediante ejemplos concretos de sus experiencias. Se trata de que visualice como era antes del hbito y como cree que ser cuando lo abandone. Puede hacerse una hoja de balance, que consiste en anotar las razones por las que se mantiene el hbito y las razones por las que se desea abandonarlo. Con frecuencia los aspectos negativos tardan ms en expresarse y pueden ser ms slidos que los positivos. El profesional debe reforzar los aspectos positivos. - Diario de salud: Es un registro escrito de la frecuencia con que ocurre la conducta que se quiere cambiar y los factores que se relacionan con ella. Ej.: anotar los cigarrillos que se consumen, en qu momento y en qu contexto. Ayuda a aumentar la auto-percepcin sobre la conducta y sus consecuencias. Puede revisarse conjuntamente por profesional y paciente, animando al paciente a que opine y saque conclusiones. Partiendo de ello pueden establecerse metas para el siguiente periodo. - Utilizar la paradoja: Requiere conocer bien al paciente y no puede utilizarse en casos en los que hay un problema de autoestima. Consiste en que el profesional se ponga del lado del "no cambio" para que el paciente verbalice las razones del cambio e intente convencernos de la necesidad de hacerlo. (Ej.: paciente que manifiesta la gran dificultad de dejar el tabaco y que nadie entiende el esfuerzo

que supone, el profesional dice, "bien, quizs lo mejor es dejar las cosas como estn").

Tcnicas de apoyo y consolidacin - Apoyo emocional: Hablar en plural del problema, ayudando a vislumbrar el futuro. Manifiesta implicacin por parte del profesional. - Connotacin positiva: se usa a lo largo de todo el proceso de asesoramiento. Incluye dos aspectos: - Demostrarle que le creemos capaz de conseguir lo que se ha propuesto. - Destacar los aspectos positivos de las cosas que comenta lo que ayuda a que vea las cosas ms en positivo (lo que gana) que en negativo (lo que pierde). - Refuerzo positivo: se anima al paciente a que anote o exprese los beneficios conseguidos con la nueva conducta, tanto de carcter fsico como emocional. (Ej.: llevo una semana sin fumar y he notado que ha mejorado mi aliento, mi respiracin y mis discusiones con mi hija pequea se han acabado) para que consiga mantener esfuerzos prolongados en busca de un resultado tangible pero lejano en el tiempo. Puede animarse al paciente a que busque recompensas a sus logros. (Ej.: realizar una actividad placentera tras una meta en el abandono del tabaco). - Proponer alternativas: Slo en caso de que el paciente no plantee alternativas para controlar situaciones que dificultan el cambio. (Ej.: tiene dificultad para pedir a su pareja que use el preservativo: "qu te parece si lo discutes con tu pareja en un momento relajado mejor que justo antes de iniciar la relacin sexual?". - Tcnicas de afrontamiento: Ayudan a prevenir recadas en situaciones difciles. (Ej.: paciente en etapa de mantenimiento de abandono de tabaco. "Has pensado lo que vas a hacer cuando en la discoteca te ofrezcan tabaco?").

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