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DOLOR POSTOPERATORIO: OBJETIVO DE LA ANALGESIA PO 1.

-Disminuir la respuesta al stress, que consiste fundamentalmente en una respuesta neurovegetativa que se manifiesta por:- Elevacin de la TA, de la F.C., del G.C. y mayor consumo de oxgeno. (Respuesta orgnica al stress quirrgico). 2.-E vitar la hiperexcitabilidad en las neuronas del asta dorsal, lo cual se puede lograr con una dosis nica de analgsico en el preoperatorio. 3.- Permitir una actividad normal al paciente, con suplementos analgsicos. 4.-Disminuir la estancia hospitalaria. 5.-Disminuir costos hospitalarios. 6.-Disminuir complicaciones del postoperatorio: Trombosis secundaria al retraso en la deambulacin. Alteraciones pulmonares por retencin de secreciones o hipoventilacin. Atelectasias. Escaras. Tromboembolismo. Contractura muscular secundaria al dolor
ABORDAJE TERAPEUTICO: A. Primera etapa, etiolgica. Determinar el carcter agudo o crnico; confirmar el mecanismo fisiopatolgico; interrogatorio del paciente; contexto familiar, psico-social, mdico-legal; examen clnico detallado; utensilios especficos; exmenes complementarios. B. Segunda etapa, evaluativa. Evaluar la intensidad del dolor; estimar impacto sobre calidad de vida; confirmar tratamientos anteriores. C. Tercera etapa, farmacolgica. Objetivos: Reducir la transmisin de mensajes dolorosos y reforzar o disminuir los controles inhibidores o excitadores. Frmacos: analgsicos y co-analgsicos o analgsicos adyuvantes. D. Cuarta etapa, abordaje global. Enfoque pluridisciplinario, plan de cuidados: teraputica plurimodal, estrategia teraputica jerarquizada, consideracin de dimensiones psicolgica y comportamental.

ASPECTOS BSICOS DEL TRATAMIENTO DEL DP Eleccin de la droga ms adecuada a la intensidad del dolor y al tipo de paciente: el empleo de la Escalera Analgsica de la OMS es descendente en el tratamiento del Dolor Agudo (se administran los analgsicos ms potentes durante las primeras 24 horas del postoperatorio, y las menos potentes, en el postoperatorio mediato). Dosificacin ponderal, adecuada al estado fsico, edad, patologas previas y tratamientos concomitantes.

La posologa de los analgsicos debe considerar una dosis de carga, una de mantenimiento (ambas, horarias, no a demanda, ya sea de modo intermitente o por infusin continua) y una de rescate (la nica que se administra a demanda del paciente: segn dolor). Las vas de administracin intravenosa o regional continua son las de eleccin: evitan picos y valles en la concentracin plasmtica y aseguran concentraciones efectivas en la biofase. Su administracin ms segura es a travs de bombas de infusin, con la vigilancia de personal capacitado. Los intervalos de administracin de los analgsicos deben regularse segn la vida media del frmaco (dosis intermitentes) o su vida media contexto sensible (dosis de infusin). Deben ser siempre consideradas las posibles interacciones medicamentosas entre los analgsicos y los dems frmacos que recibe el paciente. Es fundamental contar con drogas coadyuvantes segn la clnica del dolor y los analgsicos empleados (sedantes, antiemticos, anticidos, laxantes, etc.). La prevencin, evaluacin, valoracin y vigilancia, tanto de los probables efectos adversos del tratamiento analgsico, como del DP mal controlado deben ser una constante del quehacer del equipo de salud que atiende al paciente con DP. Tcnicas ms empleadas en el Tratamiento del DP 1. Analgesia intravenosa: intermitente o continua (por infusin simple o por medio de bombas) es la ms comnmente utilizada. Los analgsicos empleados sern, segn la intensidad del dolor, opioides fuertes, opioides dbiles y analgsicos no opioides (antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), dipirona o paracetamol). 2. Analgesia regional: peridural, subaracnoidea, plexual, intraarticular, de nervios perifricos, interpleural, etc., en sus modalidades intermitente o continua. Los frmacos ms utilizados son los anestsicos locales a bajas concentraciones, algunos opioides, y, en ciertas y muy particulares situaciones, AINEs (ketorolac o tenoxicam intraarticular). Estas tcnicas, sumamente eficaces en el control del DP, requieren recursos e insumos adecuados, personal altamente entrenado y mayor vigilancia postoperatoria. 3. Analgesia Preventiva: Se entiende por tal aquella forma ptima del tratamiento y prevencin del DP, aplicada en el pre, intra y postoperatorio, que es capaz de prevenir el dolor patolgico (aquel sin funcin biolgica, como ya hemos mencionado). Evita o minimiza la alodinia, la hiperalgesia primaria y secundaria, el dolor persistente y la sumacin temporal y espacial de los campos perceptivos (sensibilizacin del asta posterior de la mdula espinal y el wind up). Tcnicas de Analgesia Preventiva: Infiltracin preincisional quirrgica. Infiltracin preoperatoria de los nervios perifricos involucrados en la inervacin de los tejidos a injuriar. Analgesia preoperatoria plexual. Analgesia preoperatoria peridural o subaracnoidea. Administracin preoperatoria intravenosa de AINEs, opioides, ketamina, clonidina, corticoides, antagonistas de la Sustancia P, etc. Mtodos fsicos: crioterapia, T.E.N.S., laserterapia, terapias no convencionales. Los ltimos reportes sobre este tpico recomiendan la analgesia multimodal: distintas drogas, por distintas va s, con protocolos reglados. Beneficios Potenciales de la Analgesia Preventiva: Retraso en la aparicin del DP. Disminucin de la intensidad del DP. Disminucin de la incidencia de complicaciones relacionadas al DP. Disminucin de la incidencia de evolucin hacia el Dolor Crnico. Disminucin del consumo de analgsicos postoperatorios.

Disminucin de la incidencia de efectos adversos y complicaciones atribuidas al empleo de altas dosis de analgsicos. Mayor velocidad de la recuperacin postoperatoria. Menor duracin del perodo de internacin. Disminucin global de los costos.

CONSECUENCIAS DEL DP MAL CONTROLADO Cardiovasculares: aumento de la frecuencia cardaca, de la tensin arterial, del gasto cardaco, facilitacin de aparicin de arritmias o patologa isqumica en pacientes predispuestos, etc. Respiratorias: disminucin de la capacidad vital, del volumen espiratorio forzado, de la capacidad residual funcional, hipoventilacin alveolar, posibidad de desarrollo de microatelectasias, mayor incidencia de infecciones respiratorias. Gastrointestinales: disminucin global del tono muscular, vasoconstriccin esplcnica, leo. Gnito- urinarias: disminucin global del tono muscular, retencin urinaria. Hemostticas: la inmovilidad por dolor puede predisponer a la ocurrencia de procesos tromboemblicos de mayor o menor repercusin sistmica (TEP). Endocrino- metablicas: son la cascada de respuestas suprasegmentarias comentadas anteriormente en la constelacin de respuestas que acompaan al Dolor Agudo. steo- artculo- musculares: la inmovilizacin por dolor dificulta la recuperacin posterior a la ciruga ortopdica, la rehabilitacin, la kinesioterapia y facilita el desarrollo de atrofia muscular. Aumento de la Morbimortalidad en Pacientes Crticamente Enfermos: debido a la sumatoria de las complicaciones precitadas. Psicolgico- sociales y legales: la lenta reinsercin social, laboral y familiar del paciente con dolor, la sensacin de dependencia y minusvala, coadyuvan para una mala relacin mdicopaciente (mi dolor no le importa a nadie, me siento abandonado). Econmicas: un DP mal controlado aumenta los costos institucionales, por la disminucin del giro- cama, en relacin al aumento de las complicaciones con los consecuentes costos en tratamiento y mayor estada, a la dificultad para la implementacin de la ciruga ambulatoria, al impedimento o retraso en la realizacin de estudios postoperatorios que requieren temprana movilizacin, etc. EVALUACION DEL DOLOR POSTOPERATORIO:

1.1.1. Escala Visual Analgica: (EVA), que se construye trazando una lnea horizontal de 10 cm de longitud, limitada por un segmento vertical en cada extremo, en la que el paciente debe ubicar su nivel de dolor, entre sin dolor y peor dolor posible

1.1.2. Escala Numrica: es el paciente quien debe expresar su dolor eligiendo un nmero entre 0 y 10, en que 0 es ausencia de dolor y 10 es el peor dolor posible.

CATEGORIZACION DEL DP DOLOR LEVE : EVA DE 1 A 3 - AINES DOLOR MODERADO: EVA DE 4 A 7 - ANALGESICOS OPIOIDES (TRAMADOL) EN INFUSION CONTINUA EN COMBINACION CON AINES DOLOR SEVERO: EVA DE 8 A 10 OPIOIDES POTENTES (MORFINA, MEPERIDINA) INFUSION CONTINUA PCA ANESTESIA REGIONAL