Вы находитесь на странице: 1из 2

HISTORIA CLNICA GENERAL

Nombre del Paciente: No. de Expediente: Servicio: Cama: Edad: Sexo: Estado Civil: Lugar de Origen: Lugar de Residencia: Ocupacin: Religin: Escolaridad: Fecha de Realizacin de Historia: Hora: 1. Antecedentes Heredo Familiares: 2. Antecedentes Personales No Patolgicos: 3. Antecedentes Personales Patolgicos: 4. Antecedentes Ginecolgicos y Obsttricos: 5. Padecimiento Actual: 6. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas: 7. Exploracin Fsica: 8. Impresin Diagnostica: 9. Estudios Solicitados: 10. Tratamiento: 11. Interconsulta:

Nombre del Medico: Firma: