Artigo

A Importncia da Investigao Laboratorial do Vrus JC (Vrus Polyoma) e sua Interpretao Clnica

Alexandre L. A. Fonseca1, Fernando L. A. Fonseca2 1 - Departamento de Sade Coletiva do Instituto de Sade, Secretaria de Sade do Estado de So Paulo 2 - Disciplina de Hematologia do curso de Cincias Farmacuticas da FMABC e Farmacutico-Bioqumico chefe do Laboratrio de Anlises Clnicas da FMABC

Resumo
Leucoencefalopatia multifocal progressiva caracterizada por uma doena demielinizante adquirida do sistema nervoso central causada pelo vrus JC. Este um DNA vrus, do gnero Polioma pertencente famlia Papovaviridae, na qual incluem-se o vrus BK e o vrus SV-40. A leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) uma doena descrita na literatura como uma complicao em determinadas condies que afetam o sistema imune celular. Dentre essas condies, pode-se citar doenas linfoproliferativas e doenas granulomatosas, como por exemplo a sarcoidose. Alm dessas doenas, tambm so suscetveis de desenvolverem tal patologia pacientes em terapia imunossupressora ps-transplante, pacientes em tratamento quimioterpico e ainda pacientes com doenas auto-imunes como Esclerose Mltipla e Doena de Crohn. O artigo relata a importncia clnica da investigao laboratorial do vrus JC, bem como os mtodos atualmente utilizados para a investigao desse vrus e a finalidade dessa investigao. Palavras-chave: LMP, vrus JC, investigao laboratorial

Summary
The importance of laboratorial research of JC Virus and its clinical interpretation Progressive multifocal leucoencephalophaty (PML) is an acquired demielinisating disease of Central Nervous System (CNS) caused by JC virus. JVC is DNA virus, of Polioma genre and included in Papovaviridae family, in this family are included BK virus and SV-40 virus. PML is described how a fateful disorder which arises in patients with impaired immune system. Many disorders are associated with PML, for instance linfoproliferatives diseases and granulomatosis diseases (sarcoidosis). Beyond those diseases, patients in immunosuppressant therapy before transplants, patients in chemotherapy and autoimmune diseases (Multiple Sclerosis and Chrons disease) can occur with PML. This article reports the clinical importance of laboratorial research of JC virus and the described methods to asses this virus. Keywords: PML, JC virus, laboratorial research

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Introduo
O vrus JC (JCV) e a Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LMP) O vrus JC um poliomavrus (gnero Polioma), da famlia Papovaviridae, o qual no envelopado, possui capsdeo icosadrico e contm pequena e circular dupla fita de DNA. Muitas espcies de animais podem abrigar os poliomavrus, entretanto uma espcie no infecta a outra (1, 2). O polioma de rato e o vrus Simian 40 (SV-40) foram os primeiros a serem descritos e ainda hoje so intensamente estudados como modelos para investigao da biologia molecular eucaritica em processos como replicao de DNA, transcrio, transformao maligna e transduo de sinal (3). Em 1971, dois poliomavrus humanos foram descritos: o vrus BK (BKV), que foi isolado da urina de rins com pielonefrite crnica e falncia renal avanada (4) e o vrus JC que foi isolado do crebro de um paciente acometido pela Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LMP) (5). O SV-40, BKV e JCV possuem semelhanas quanto ao tamanho do genoma (~5.2 kb), organizao do genoma e seqncia de DNA. A Figura 1 mostra o aspecto morfolgico do vrus JC. A infeco das clulas pelo vrus JC iniciada pela sua ligao a

receptores da membrana celular (2-3) e (2-6). Esses receptores esto distribudos nas glicoprotenas e glicolpides na superfcie das clulas. Por esse motivo, o vrus JC pode infectar qualquer clula dos mamferos (6). Entretanto, a replicao viral restrita a clulas da glia e clulas linfides da linhagem B, devido limitao intranuclear especfica da clula que ir promover o tropismo do vrus. Aps a ligao superfcie celular, o vrus endocitado e ser transportado para o ncleo da clula hospedeira, iniciando dessa maneira a transcrio viral (7). A transmisso do vrus JC no totalmente compreendida, aproximadamente 80 a 90 % da populao adulta possui anticorpos especficos contra o vrus JC. A infeco ocorre durante a infncia, geralmente no h manifestao clnica, podendo ocorrer inflamao do trato respiratrio superior (8). O vrus pode ser encontrado na urina e os rins so os principais rgos de persistncia do vrus na forma latente (9). O aparecimento do vrus da latncia est associado Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva que uma doena demielinizante fatal do sistema nervoso central (SNC) que se caracteriza por mltiplos focos de demielinizao causada pela infeco ltica dos oligodendrcitos (clulas que produzem a mielina do SNC) (10).

Indivduos com comprometimento imunolgico so suscetveis de desenvolver tal patologia. Dentre essas condies, pode-se citar doenas linfoproliferativas e doenas granulomatosas, como por exemplo a sarcoidose. Alm dessas doenas, tambm so suscetveis de desenvolverem tal patologia pacientes com HIV, pacientes em terapia imunossupressora ps-transplante, pacientes em tratamento quimioterpico e ainda pacientes com doenas auto-imunes como Esclerose Mltipla e Doena de Crohn (11). Deteco Laboratorial do vrus JC A investigao laboratorial do vrus JC extremamente complicada, pois trata-se de uma patologia do Sistema Nervoso Central, as alteraes visualizadas no lquido cefaloraquidiano (LCR) ou so discretas ou no ocorrem. Avaliaes como contagem de clulas e determinao da concentrao de protenas podem estar alteradas, mas isso tambm pode ocorrer na doena primria, como por exemplo o prprio HIV pode alterar os parmetros avaliados no LCR (12) . Em um estudo com 11 pacientes portadores de HIV e LMP, sete no apresentaram alteraes no LCR e apenas trs apresentaram pleocitose e aumento da concentrao de

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protenas. A determinao de glicose mostrou-se inalterada em todos os pacientes avaliados (13). Outro estudo com a finalidade de detectar anticorpos do vrus JC via intratecal mostrou sensibilidade de 67% e especificidade de 99% em indivduos no infectados pelo HIV mas que apresentavam LMP (14). Na tentativa de avaliar a direta relao do vrus JC com LMP foram descritos os mtodos Elisa direto e indireto para a investigao laboratorial do vrus JC em 1983. Porm, os resultados so de difcil interpretao, uma vez que, se o aparecimento da latncia do vrus causa LMP, como o mesmo pode ser detectado na urina e permanecer latente nos rins sem causar dano algum a indivduos com comprometimento imunolgico (15). Dessa maneira e em comum com as outras desordens microbianas, o uso de tcnicas de amplificao do DNA, em especial a reao em cadeia da polimerase (PCR), promoveu um significante

impacto no diagnstico de LMP causado pelo vrus JC. Muitos estudos sugerem uma sensibilidade de 75% e especificidade entre 90 e 99% para a deteco do DNA do vrus JC no lquido cefaloraquidiano (16). A baixa sensibilidade pode ser explicada pelo fato do vrus estar localizado intracelularmente, possuindo poucas unidades virais livres no lquido cefaloraquidiano e a alta especificidade pode evitar a necessidade de bipsias cerebrais em muitos pacientes. Entretanto, o ndice de falsonegativo em torno de 25% significa que um resultado negativo no exclui o diagnstico e isso ainda pode implicar na repetio da puno lombar ou ainda na realizao de bipsia cerebral. Na bipsia cerebral se verifica reas de demielinizao com aumento do ncleo dos oligodendrcitos apresentando partculas de incluso. Os astrcitos infectados tambm apresentam ncleo aumentado de aspecto bizarro,

contendo figuras mitticas semelhantes a clulas neoplsicas. Quando se utilizam tcnicas de hibridizao in situ confirma-se que os corpos de incluso consistem de partculas do vrus JC (12). A Tabela 1 mostra os diferentes mtodos laboratoriais, bem como o material utilizado para a investigao laboratorial do vrus JC.

Discusso
A importncia de investigar o vrus JC est relacionada ao desenvolvimento de leucoencefalopatia multifocal progressiva que fatal e afeta indivduos cujo sistema imune est comprometido. Desde o aparecimento da epidemia de AIDS em 1981, a LMP tem aumentado significantemente e mostrou-se uma expressiva doena nos pacientes infectados, uma vez que 85% dos casos de LMP so representados pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV). Aps a introduo

Tabela 1. Mtodos laboratoriais do Vrus JC Mtodos Elisa Direto Elisa Indireto PCR Bipsia (leses tpicas de LMP) Material Urina Urina Lquido Cfalo-Raquidiano Tecido cerebral Autores Arthur et al 1983 (15) Arthur et al 1983 (15) Vago et al 1996 (16) Manji et al 2006 (12)

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sociao entre o tratamento com Natalizumab e o aparecimento de LMP, os pacientes expostos a esse medicamento possuem alto risco de desenvolverem a fatal doena do Sistema Nervoso Central. Tal problemtica poderia ser evitada se os pacientes tratados com essa nova droga fossem submetidos aos exames de deteco do vrus JC. Porm, o manuseio dos resultados podeFigura 1. Aspectos morfolgicos do poliomavirus da combinao de anti-virais (combinao de trs ou quatro anti-virais), a incidncia estimada entre os pacientes infectados com HIV foi de 4% (12). Alm da notoriedade do vrus JC devido ao HIV, atualmente relatou-se o aparecimento de LMP causada pelo vrus JC em dois pacientes com esclerose mltipla e um com doena de Chron. Esses pacientes estavam sendo tratados com uma nova droga chamada Natalizumab. O Natalizumab um anticorpo para integrina 41 e estava sendo utilizado para o tratamento de doenas auto-imunes como Esclerose Mltipla. Esse medicamento apresentava como benefcio clnico a reduo de recada da doena e ainda a reduo da progresso da doena (17). Esses acontecimentos fizeram com que os fabricantes de Natalizumab retirassem-no do mercado, aps apenas trs meses de liberao do uso da droga em pacientes com esclerose mltipla e doena de Chron. Dessa maneira, justifica-se o aprofundamento dos mtodos disponveis para determinar o vrus JC, pois h uma tendncia cada vez maior de se utilizar drogas como o Natalizumab, que atuam em receptores de clulas (18). A explicao da ativao do vrus JC se d pelo fato do vrus possuir receptores em seu genoma para a integrina 41 e quando combinado com outro agente imunosupressor, a combinao pode bloquear os linfcitos atravs da matriz extracelular cerebral, por inibio da metaloproteinase da matriz (particularmente a gelatinase 2 e 9). Portanto, o vrus JC controlado pelo Natalizumab, devido integrina atuar como receptor celular para muitos vrus, inclusive o poliomavrus (17). Essas ocorrncias, nos permite verificar que devido forte asria gerar confuso, se o mtodo escolhido no fosse de acordo com o momento da doena. O desafio da medicina nesse aspecto no est em apenas detectar o vrus JC e relacionar fatal doena LMP, mas sim saber como os exames laboratoriais podem auxiliar a evitar o desenvolvimento de tal doena e ainda atravs da deteco laboratorial evitar o surgimento da latncia do vrus, uma vez que ter o vrus no significa ter a doena, mas sim estar suscetvel a desenvolver LMP quando h o comprometimento do funcionamento do sistema imune. Desse modo, h a necessidade de incrementao de tcnicas laboratoriais de deteco do vrus JC e ainda h a necessidade de estabelecer a direta relao do uso dessas tcnicas para evitar a fatal LMP.
Correspondncia para: Fernando L. A. Fonseca fon_fonseca@yahoo.com.br

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