ESCALA DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA DE KATZ

NOMBRE:_________________________________
___________________________ESPEDIENTE:___________SEXO:________
FECHA:___________________________________ ___________________________EDAD:_________ No. PRUEBA:________

1.- BAARSE
No recibe ayuda
1
Recibe ayuda para lavarse parte del cuerpo
.5
Recibe ayuda para lavarse mas de una parte de cuerpo .5
No se baa
0

5.- COMIDA
Come solo sin ayuda, usa los cubiertos 1
Requiere ayuda para cortar la carne
.5
Requiere ayuda total para comer
0
Se alimenta por sonda
0

2.- VESTIRSE
Se viste solo y coge la ropa solo
1
Requiere solo ayuda para los zapatos
.5
Recibe ayuda para el vestido
.5
No se viste
0
4.- LEVANTARSE
Se levanta y se acuesta solo puede usar bastn 1
Se levanta y se acuesta con ayuda
.5
Es incapaz de levantarse aun con ayuda
0

6.- CONTINENCIAS
Continente da y noche
Incontinencia ocasional nocturna
Incontinencia permanente

1
.5
0

6.- NORMAL
Requiere de ayuda
No se baa y otra funcin requiere ayuda
No se bao, ni vestido y otra funcin
No se bao, vestido, retrete y otra funcin
No se bao, vestido, retrete, levantarse y otra
Dependiente en todas las funciones

A
B
C
D
E
F
G

OTROS: dependiente en al menos dos funciones pero no

clasificables en C,D,E,o F.
Indicar cuales funciones no realiza
Evaluar: estado previo y anotar calificacin y fecha
CALIFICACIN____________________
NORMAL:

6 PUNTOS
5 PUNTOS: MUY LEVEMENTE INCAPACITADO
4 PUNTOS: LEVEMENTE INCAPACITADO
3 PUNTOS: MODERADAMENTE INCAPACITADO
2 PUNTOS: SEVERAMENTE INCAPACITADO
1 PUNTO: INCAPACITADO
0 PUNTOS: INVALIDO

REALIZO_______________________________________________________________________
REVISO________________________________________________________________________

ESCALA DE ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LAWTON BRODY

NOMBRE:________________________________________________________ESPEDIENTE:___________SEXO:________
FECHA:___________________________________ ______________________EDAD__________
A. CAPACIDAD DE USAR EL TELFONO

No. PRUEBA:________

B. COMPRAS
1.- Vigila sus necesidades independientemente

2.- Hace independientemente pequeas compras

.5

3.- Necesita compaa para cualquier compra

.5

4.-Incapaz de realizar compras

1.- Lo opera por iniciativa propia, marca sin problemas 1

2.- Marca solo unos numero bien conocidos

.5

3.- Contesta pero no marca numero

.5

4.- No usa el telfono

C. COCINA
1.- Planea, prepara y sirve los alimentos correctamente. 1

D. CUIDADO DEL HOGAR

1.- Mantiene la casa solo con ayuda mnima

2.-Prepara los alimento si se le provee lo necesario

2.-Efecta diariamente trabajo ligero eficiente

.5

3.-Calienta, sirve y prepara pero no lleva dieta adecuada .5

3.-Efecta trabajo ligero sin eficiencia

.5

4.-Necesita que le preparen los alimentos

4.-Necesita ayuda o no participa

E. LAVANDERA
1.- Se ocupa de sus ropas independientemente

2.-Lava solo pequeas cosas

.5

3.-Todo se lo tienen que lavar

F. TRANSPORTE
1.-Se transporta solo
2.- Se transporta solo en taxi, no usa otros
3.- Viaja en transporte colectivo acompaado
4.- Viaja en taxi o auto acompaado
5.- No sale

1
.5
.5
.5
0

G. MEDICACIN
1.- Es capaz de tomarla a su hora y dosis correcta

H. FINANZAS
1.- Maneja sus asuntos finan. en forma independiente 1

.5

2.-Se hace responsable si se las preparan de antemano .5

2.- Solo maneja lo necesario para compras mnimas

3.- Es incapaz de hacerse cargo

3.-Es capaz de manejar su dinero

.5
0

CALIFICACIN__________________
NORMAL 8

REALIZO:____________________________________________________________________________
REVISO:______________________________________________________________________________

MINI EXAMEN COGNOSCITIVO DE FOLSTEI

NOMBRE:_____________________________________________________________________________
M

Edad _______ Sexo

Fecha _______ Expediente ________ No de prueba

Resultado

1.- ORIENTACIN
0

Ao

Estacin
0

Mes
0

Pas

Da de la semana
0

Estado

Ciudad

Fecha

Hospital

Resultado

normal
0

Servicio

Resultado

normal

2.- REGISTRO DE MEMORIA

Nombre 3 objetos, utilice un segundo para cada uno, indique al paciente que los repita conceder un punto por cada objeto
0

mencionado adecuadamente

Normal

3.- ATENCIN Y CALCULO

Restar 7 dgitos cada vez, iniciando del 100, un punto por cada respuesta correcta, interrumpir despus de 5 respuestas correctas
0

Resultado

normal

Otra opcin: contar del 1 al 20 y del 20 al 1. No debe haber error, restar 1 punto por cada error a partir de 5. Indicar el numero de
1

intentos

Normal

Resultado

normal

4.- CAPACIDAD DE RECORDAR

Pedir al paciente que repita los 3 objetivos mencionado anteriormente. Un punto por cada respuesta correcta
0

Resultado

Normal

5.- LENGUAJE
0

a).-Reconocer y nombrar dos objetos lpiz! reloj!. Un punto por cada acierto

normal
0

b).- Repetir lo siguiente: no! si! pero!

Resultado
1

Resultado

normal

c).- Seguir las siguientes instrucciones: tome un papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y colquelo en el piso
0

Resultado

Normal
0

d).- Efectuar lo siguiente, cierre los ojos

Resultado

e).- Escribe una frase

Resultado

normal
0

normal
3

Copiar un diseo

Resultado
A

S o m

o lie n t o

Normal

6.- CONCIENCIA:
Nota: sujetos ciegos,
Declinacin mental senil

normales de 24 a 30 puntos.
< de 23 puntos.

Demencia senil
< de 17 puntos
(0 a 17) depresin con disfuncin cognoscitiva de 9 a 23 puntos
ELABORO:________________________________________________________________FIRMA:_________________

SERVICIO DE GERONTOGERIATRIA DE LA JURIDICCION 07 DE LA SSA

EVALUACIN GERITRICA

1.- FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre
Edad.

Cronologa

Aparente

Genero

Credencial de elector

Direccin particular
Estado Civil:
Soltero__________

Casado____________ Viudo___________

RELIGIN____________

Ocupacin
Pensionado:__________ Ama de casa____________ Trabajador activo:-____________________
Nivel Acadmico
Analfabeta ________ Primaria________ Secundaria_______ Educacin Media_______ Universidad_______
Procedencia:
Medico familiar ________Medico de modulo________ Medico privado_________ Hospital _________Otro__
2.- EVALUACIN FUNCIONAL
Actividades de la vida diaria (AVD) KATZ
Dependientes
______________
______________
______________
Eje. 0 (es dependiente)
_______________
Eje. _______________

1. Baarse:
2. Vestirse
3. Ir al bao
4. Levantarse
5. Continencia
6.-comer

Independientes
______________
______________
______________
______________
_______________
1 (independiente)

Actividades Instrumentales de la vida diaria (AIVD) LAWTON Y BRODY

(Solo aplica cuando sea independiente en las 6 AVD)
1. Uso del telfono.
2. Salir de compras
3. Preparacin de alimentos
4. Manejo de la cama
5. Lavado
6. Transportarse
7. Uso de medicamentos
8. Manejo de finazas

_______________
_______________
________________
________________
________________
________________
________________
________________

________________
_______________
________________
________________
________________
________________
________________
________________

3.- QUEJA DEL PACIENTE:

Funcional ( )
Social
( )

biomdica ( )
Sexual
( )

psicolgica ( )
Econmica ( )

4.- EVALUACIN MDICA (clnica):

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
Viven sus Padres

( ) Si

( ) No

PADRE: De que muri?

MADRE: De que muri?
(conoce el reloj biolgico)
SI ( ) NO ( )
Cuntos hijos tiene, Edad de fallecimiento y causa de muerte?
Cuantos se hacen cargo de usted? ______________NINGUNO________________
Tienen alguna queja de usted sus hijos Si ( ) No ( )
Cual?____________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS (APNP)
De que medio socioeconmico procede? _________________________________________________________
Puede comprar medicamentos? SI ( ) NO ( )
Su habitacin es cmoda? Si ( ) No ( )
Come en su casa?
Si ( ) No ( ) Si la respuesta es NO, Porque?
Horario de alimentos:
Desayuno:-_.___________
Almuerzo: _.____________
Comida:_.______________
Cena: _ ______________
Quin prepara los alimentos? ______________________________________________________________________
Come Solo? Si

( ) No

( ) Por qu? __ ____________________ _________________________________

Cmo le preparan los alimentos?

Bien ( )
Regular ( )
Mal ( )
Tabaquismo Si ( ) NO ( )

Desde que edad?_________________________________________

Alcoholismo Si ( )

Desde que edad? _________________________________________

NO ( )

Cantidad _________________

Calidad_________________________

HIGIENE PERSONAL
Bao (frecuencia a la semana) _________________
Se baa solo?

Si ( )

No ( )

Se lava los dientes Si ( )

No

Quien lo baa?__________________________
( )

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS (APP)

Orden Cronolgico:
NIEZ:
PUBERTAD:
ADOLESCENCIA:
ADULTEZ:
VEJEZ:

INTERVENCIONES QUIRRGICAS: ____________________________________________________________________

Secuelas: Si ( ) No ( )
TRAUMATISMOS: _________________________________________________________________________
Secuelas Si ( )
No ( )

5.- MEDICAMENTO QUE CONSUME:

RIESGOS DE REACCIN A MEDICAMENTOS
Hipersensibilidad Si ( )
No ( )
Polifarmacia

Si ( )

No ( )

Automedicacin

Si ( )

No ( )

Indicaciones de medicamento por ms de un mdico Si ( ) No ( )

Ausencia de supervisin al tratamiento (de ser necesario)

Si ( ) No ( )

Existe riesgo de repercucin funcional por uso de medicamento actual

6.- EVALUACIN POR APARATOS Y SISTEMAS

Cuando este presente algn sntoma o signo, ante su repercusin funcional probable, segn la siguiente escala.
3. Sin repercusin funcional
2. Los limita o lo pudiera limitar en su vida diaria (funciones de la vida diaria)
1. Lo mantiene incapacitado (funcionalmente)
APARATO RESPIRATORIO
Tos _______ Expectoracin __________ Disnea ___________ Dolor___________Hemoptisis_______________
Cianosis ________ _
Estertores secos__________________ Estertores Hmedos______________________
Sndrome de interposicin liquida____________________ Sx. de Interposicin Gaseosa______________________
APARATO CARDIOVASCULAR
Disnea________ Dolor precordial_______ Palpitaciones__________ lipotimia_________ Sincope________
Edemas________Cianosis_______ Soplo Cardiaco________ Taquicardia________ Bradicardia________ Arritmia____________
Hipertensin arterial__________
Hipotensin ortostatica__________
Soplo Arterial__________ Vrices (IVP)________
Claudicacin en la M.___________ Alteracin del pulso____________
Asincrona del pulso____________
APARATO DIGESTIVO
Nauseas________ Vmito________ Acidez________ Disfagia__________ Hematemesis_______ Diarrea________
intolerancia alimenticia_________
Trastorno disppticos _________
Constipacin__________
Cambios de habito intestinal___________ Incontinencia Fecal__________ Rectoraga___________Melena__________
hepatomegalia_________
Tenesmo_______ Dolor abdominal__________ Hemorroides_________
Circulacin colateral__________ Signos de insuficiencia heptica__________ Ascitis____________
APARATO GENITO URINARIO
Dolor lumb.________ Orina Turbia________ Disuria________ Oliguria_______ Poliquiuria_______ Nicturia_________
Hematuria_________ Uretrorragia _______ Retencin urinaria__________ Incontinencia urinaria_________ Oliguria_________
Edemas miebros pelv._______ Prstata hiperplasia________ Pen o testculos _______Tumor de mama________ Cistoceles______
SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO

Palidez cutnea__________ Prpura___________ Hematomas _________ Adenopatas_________ Esplenomegalia___________

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
Dolores seos__________
Inflamacin articular____________ Mialgias__________ Artralgias___________
Rigidez articular___________ Deformaciones seas____________ Deformidad Articular_________ Dism. de la fuerza musc.
SISTEMA ENDOCRINO
Poliuria__________
Frialdad__________
Exoftalmia________

Polifagia__________ Polidipsia___________ Intolerancia a los cambios de temperatura_________

Rhas________
Mixedema___________ Cada del cabello___________
Hirsutismo________
Aumento del volumen de tiroides____________

SISTEMA NERVIOSO
Cefalea________ Neuralgias_________ Mareos_________ Convulsiones_________ Trastornos transitorios de la
conciencia_________Trastornos del lenguaje_________Anosmia___________ Disminucin de la agudeza visual___________
Presbiacusia___________ Acufenos________ Dficit motor____________ Trastornos de la reflectividad__________ Trastornos de
la sensualidad__________ Ataxia________ Apraxia _______
OTRA SINTOMATOLOGA
Astenia________ Aumento de peso________ Perdida de peso_______ Prurito_______ Fiebre_______ Tumoracin de partes
blandas_______ Hernias_______
Alteracin de las uas________
Alteracin de la piel.__________
EVALUACIN ODONTOLGICA
Endent local_______ Rebordes residuales atrficos_________ Cresta mvil________Espolifisurado__________
Estomatitis Subprotesis________ Fibromatosis del paladar________ Frenillo desestabilizador ________
Quelites________Angular_______ Torus________ Palatino ________ Torus mandibular_________ Endent________
Parcial_______ Caries___3____ Restos__________ Radiculares__________ Fstulas__________
Peri apicales_______ Gingivitis________ Sarro_______ Periodontitis_________ Recesin_______Astriccin_______
EVALUACIN BIOMDICA PARCIAL
EVALUACIN PSICOLGICA
Antecedentes de trastornos sicticos crnicos o retraso mental:
Ingreso o atencin psiquiatrita ambulatoria anterior:
Tratamiento anterior o actual:

Si_________ No________
Si_________ No ________
Psicofrmacos ________ Electro shock _______
Hospital de da________ psicoterapia individual o grupal

ESFERA Cognoscitiva (M. M. S. E.) M. F. FOLSTEIN

Orientacin________
Memoria_________

Fijacin _______
Atencin y Calculo__________
Lenguaje_________

Total_________

Escala
Sin deterioro cognoscitivo (24-30)
Con deterioro cognoscitivo ligero o moderado (11-23)
Con deterioro cognoscitivo severo ( 0-10)
ESFERA PSICOAFECTIVA
Tristeza _________ Pesimismo_________
Irritabilidad ________ Ideacin Suicida_____________
Tensin nerviosa___________ perdida de auto confianza________
Trastornos del sueo_______________
EVALUACIN PSICOLGICA PARCIAL

OBSERVACIONES : paciente femenina de 72 aos que tiene trastornos en el sueo, irritabilidad, miedo y cursa con
una gastritis severa.
EVALUACIN SOCIAL
Escala De riesgo Psico-social
Viudez______
Perdida de Hijos ______
Otras Perdidas______
Aislamiento Social______
Vivir solo_______
falta de habitacin personal _______
Carencia de familia ________
Ausencia de confidentes_______

Inactividad________
Insatisfaccin _______
Perdida de roles_______
Inadaptacin a la jubilacin_________
Institucionalizacin__________
Condiciones de la vivienda________
Poder adquisitivo__________
Edad avanzada___________

ESFERA FAMILIAR
Indicaciones a una red familiar funcional_____________
Problemas de ayuda familiar_________
Inaceptacin familiar __________
No participacin socio-familiar__________

Incomprensin________
Sobreproteccin_________
Maltrato_________

EVALUACIN SOCIAL PARCIAL

OBSERVACIONES:
RESUMEN:
Problemas encontrados:

SI ( )

Tiempo de evolucin

Da_______

DX. previo:

SI ( )

NO ( )

TX. Previo

SI (

NO (

NO ( )
Mes_______

Ao________

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__
CONCLUSIONES:
REFERIDO A:________________________________________________________________
NTERCONSULTA_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
____
RECOMENDACIONES:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE Y APELLIDOS
DEL QUE REALIZO LA EVALUACION GERITRICA:___________________________________________________________