Anatoma de la reproduccin

Anbal Nieto Daz

INTRODUCCIN En la presente revisin abordaremos, bsicamente la relacin entre tres sistemas que confluyen en proximidad en la cavidad plvica, que son el aparato urinario, el aparato genital y el aparato digestivo. Por supuesto incluiremos la mama como componente indiscutible dentro del complejo proceso de la reproduccin. La interconexin entre los sistemas urinario, genital y digestivo es fundamental para
Oviducto Ovario Urter

garantizar funciones tales como la miccin, la defecacin e incluso la sexualidad. La cavidad plvica (Figura 1) representa la porcin inferior de la cavidad abdominal y se encuentra cerrada por abajo por el diafragma o suelo plvico. Por consiguiente, desde el punto de vista didctico, tenemos, por un lado, el continente, constituido por la cavidad plvica, y por otro lado, el contenido, constituido por diversas vsceras del aparato urinario (tracto urinario inferior), aparato genital y aparato digestivo (tracto distal).
Msculo recto anterior del abdomen Fondo de saco vsico-uterino

tero Fondo de saco vsico-vaginal

Vejiga Uretra Snfisis pbica

Recto
Clitoris Vagina

Figura 1. Corte sagital de la cavidad plvica.

Tratado de reproduccin humana para enfermera

PELVIS Continente de la pelvis La pelvis reposa sobre los miembros inferiores, a los que transmite todo el peso del cuerpo. Est formada por un esqueleto osteo-ligamentoso tapizado por dentro y por fuera por partes blandas. Los elementos que la constituyen son: Huesos (Figura 2). Son cuatro: los dos ilacos, el sacro y el coxis. El hueso ilaco no es ms que la fusin de tres puntos de osificacin independientes: ilion, isquion y pubis. Articulaciones (Figura 3). Son tambin cuatro: - Snfisis pbica o pubis, que une los dos huesos ilacos por la parte anterior. - Articulacin sacrocoxgea. - Dos articulaciones sacroilacas. La pelvis se une al tronco por la articulacin que existe entre la quinta vrtebra lumbar y el sacro, formando una protuberancia hacia delante denominada promontorio, y a
Fosa ilaca

Arco pubiano

Figura 2. Huesos de la pelvis.

los miembros inferiores por las articulaciones coxofemorales. La superficie interna de la pelvis est dividida en dos partes: pelvis mayor (ms craneal) y menor. La pelvis mayor (Figura 4) est limitada por las fosas ilacas internas (por encima de las lneas innominadas) y las aletas del sacro, la parte superior de promontorio y la snfisis del pubis; el lmite superior es la apertura superior de la pelvis a la cavidad abdominal y el lmite inferior es el estrecho superior de la pelvis menor.
Ala del sacro

Agujeros sacros anteriores Espina ilaca anterosuperior Prominencia iliopectnea Agujero obturador Rama isquiopbica Snfisis pbica Espina citica Acetbulo

Figura 3. Articulaciones de la pelvis.

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Figura 4. Pelvis mayor.

Figura 5. Pelvis menor.

Mayor importancia desde el punto de vista obsttrico y ginecolgico tiene la pelvis menor (Figura 5), la cual tiene forma cilndrica con una leve curvatura hacia delante. Est limitada por delante por la cara posterior del arco pbico (mide 4,5 cm) y por la parte posterior, ms larga, por la cara anterior del sacro y coxis, con una longitud de 12,5 cm. En la pelvis menor se distinguen tres partes bien diferenciadas: a) Estrecho superior, cuyos lmites son el promontorio, las articulaciones sacroilacas,

las lneas innominadas y las crestas pectneas hasta el borde superior del pubis. Su dimetro mayor es transverso. b) La excavacin, de forma redondeada y limitada entre snfisis del pubis y el sacro-coxis, con unos resaltes laterales (espinas citicas). c) El estrecho inferior, cuyo dimetro mayor es anteroposterior, est limitado por delante por la porcin inferior del arco pbico, lateralmente por el borde inferior de las ramas isquiopubianas y por detrs por la punta del coxis.

Figura 6. Pelvis menor vista desde arriba y desde abajo.

La pelvis mayor tiene una abertura superior ms ancha en la mujer que en el hombre. Respecto a la pelvis menor, las mujeres tienen la snfisis del pubis ms baja y el sacro

ms ancho y menos alto que los varones. En general, toda la pelvis femenina es ms amplia, dominando los dimetros transversales sobre los anteroposteriores.

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Arco pubiano

Masculina

Arco pubiano

Femenina

Figura 7. Diferencia entre la pelvis masculina y la femenina.

Partes blandas y suelo plvico. Cuando los seres humanos asumieron la postura erecta, la abertura en la pelvis sea se situ en la parte inferior de la cavidad abdominoplvica. Esto requiri la evolucin de un sistema de sostn para prevenir que los rganos pelvianos fueran empujados hacia abajo. En la mujer, este sistema debe contrarrestar estas fuerzas hacia abajo, pero a la vez permitir el paso del feto durante el parto. El suelo de la pelvis est formado por el perin o diafragma pelviano. La alteracin de su competencia tiene una importancia relevante en los problemas de esttica genital y de incontinencia urinaria. El perin (Figura 8) es un conjunto de msculos con sus aponeurosis que cierran la

pelvis por su parte inferior dejando en el centro una abertura o hiato (genital) a travs de la cual han de pasar, para desembocar en el exterior, la uretra, la vagina y el recto. Todo el perin est ubicado en el estrecho inferior. Los msculos del perin se distribuyen en tres planos: a) Plano profundo (Figura 9). Est formado por el msculo elevador del ano: es el ms importante. Se inserta detrs del ano, en el rafe anocoxgeo y en la punta del coxis. Desde su insercin posterior, sus fibras se abren en abanico y van a insertarse a lo largo de la circunferencia pelviana, de forma que dentro de este msculo se diferencian, dependiendo de su origen, tres fascculos: isquicoxgeo, ileocoxgeo y pubocoxgeo.

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Figura B. Detalle. Seccin a travs del diafragma urogenital a nivel de la flecha de la figura A.

Figura A. Estructura del perin. Marrn, msculo estriado dispuesto diagonalmente; rojo, msculo liso; azul, tejido conjuntivo; amarillo, tejido adiposo.

1. Fascia superior del diafragma plvico, con fibras de msculo liso. 2. Fascia inferior del diafragma plvico. con fibras de msculo liso. 3. Fascia urogenital superior. 4. Msculo transverso profundo del perin. 5. Fascia urogenital inferior. 6. Msculo uretrovaginal. 7. Fascia perineal superficial. 8. Msculo bulbocavernoso. 9. Msculo transverso profundo del perin. 10. Msculo transverso superficial del perin. 11. Fibras prerrectales del msculo elevador del ano. 12. Msculo rectovaginal. 13. Msculo del esfnter anal externo.

Figura C. Ano y msculos del esfnter externo (esquemtico).

1. Porcin subcutnea del esfnter externo del ano. 2. Plexo venoso en la columna anal. 3. Columna anal y senos anales. 4. Msculo anular del recto. 5. Msculo longitudinal del recto (muscular del recto). 6. Msculo elevador del ano y su fascia. 7. Ligamento anococcgeo. 8. Porcin profunda del esfinter externo. 9. Porcin superficial del esfnter externo. 10. Zona cutnea. 11. Zona de transicin.

Figura 8. Estructuras blandas del perin.

De esta forma, el elevador constituye un cierre completo de la cavidad plvica en su parte inferior. Las inserciones laterales estn en un plano superior a las centrales, de forma que adopta una forma de embudo. En su parte anterior y en la lnea media aparece una hendidura denominada

hiato urogenital. Podemos decir que el msculo elevador forma el diafragma pelviano, muy potente pero con un punto dbil, concretamente el correspondiente al hiato urogenital. b) Plano medio (Figura 9). Est constituido por dos msculos, el transverso pro-

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Uretra Vagina Msculo puborrectal

Msculo iliococcgeo Msculo pubococcgeo Ano

Msculo transverso profundo del perin

Figura 9. Planos musculares profundo y medio del perin.

fundo del perin, que se extiende desde el ncleo tendinoso del perin (entre la vagina y el recto) en sentido anterior y lateral hasta las ramas isquiopubianas y el esfnter estriado o externo de la uretra. c) Plano superficial. Est formado por cuatro msculos que, en sentido anteroposterior, son: isquicavernoso, bulbocavernoso, transverso superficial del perin y esfnter estriado del ano. Es decir, son un conjunto de msculos que en su mayora se insertan en el ncleo tendinoso del perin (entre el recto y la vagina).

El isquiocavernoso va desde los cuerpos cavernosos del cltoris hasta la rama isquiopubiana. El bulbocavernoso, desde los cuerpos cavernosos hasta el ncleo tendinoso perineal, tiene forma de doble parntesis y abarca por ambos lados la vulva. El transverso superficial del perin discurre paralelo al profundo El esfnter estriado o externo del ano es el nico msculo no par. Est dispuesto como un doble parntesis alrededor del ano. Va desde el coxis, rodeando al ano, hasta el rafe perineal.

Fascia inferior del diafragma urogenital

Vagina Msculo isquio cavernoso

Msculo del esfinter externo del ano

Msculo bulbo cavernoso Msculo transverso superficial del perin Msculo glteo mayor

Msculo elevador del ano Ano

Ligamento anococcgeo

Figura 10. Plano muscular superficial del perin.

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Contenido plvico (vsceras pelvianas) 1. Aparato urinario (tracto inferior)

Rin Ganglios articos laterales Ganglios mesentricos inferiores (prearticos)

Figura 11. Aparato urinario.

y el crvix uterino (plica vesicouterina). Hemos de destacar en su disposicin anatmica la presencia del denominado ngulo uretrovesical posterior, de 90 a 100 en condiciones normales, que es uno de los responsables de evitar la salida de orina al hacer esfuerzos que aumentan la presin intraabdominal. La uretra femenina mide 3 a 4 cm y es recta, tiene una porcin intraplvica, una diafragmtica (atraviesa, junto a la vagina, el diafragma urogenital por el orificio del mismo nombre) y una extraplvica, hasta desembocar en el vestbulo vaginal, posterior al cltoris, por medio de la papila uretral. Dispone de dos esfnteres musculares: el interno, que es involuntario, rodea el cuello vesical y el externo, de carcter voluntario, formado por los msculos uretrovaginal y compresor de la uretra. 2. Aparato genital Aparato genital femenino: Se compone de rganos internos (AGI) y externos (AGE). Los primeros se sitan en la cavidad pelviana y son: ovarios, trompas, tero y vagina. Los rganos externos estn configurados por la vulva. No debemos olvidar que, aunque a distancia del resto de aparato genital, por su importancia en el campo de la reproduccin, las mamas se deben considerar tambin como rganos sexuales. Para su comprensin hemos de remitirnos a un leve recuerdo embriolgico del aparato genital femenino. Al comienzo de la vida embrionaria, el desarrollo del aparato genital se realiza en ntima conexin con el aparato urinario. Recuerdo embriolgico del aparato genital: El primer esbozo genital est formado por tres tractos diferentes: gnadas, gonaductos (resto de genitales internos) y, finalmente, los genitales externos.

Los riones son dos rganos situados a cada lado de la columna dorsolumbar, entre las costillas y la cresta ilaca. La orina producida va a travs de la pelvis renal, que conecta con los urteres, los cuales desembocan en la cara posterior de la vejiga urinaria y, a partir de sta, a travs del cuello vesical, por la uretra sale la orina al exterior. Realmente dentro de la pelvis encontramos parte de urteres, vejiga y uretra. El urter es un conducto anatmico de 25 cm de longitud. Una vez que pasa por encima de la bifurcacin de las arterias ilacas interna y externa, se introduce en la pelvis hasta conectar con la vejiga. La vejiga es una estructura musculosa, hueca y esfrica, donde se acumula la orina hasta un momento en que el estado de replecin de la misma avisa del deseo miccional. El msculo detrusor, cuya funcin es vaciar la vejiga, se encuentra en la base. En su parte anterior, la vejiga se relaciona con la pared abdominal y, en su parte posterior, con la vagina

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Trompa tero Trompa Sacro Ovario

Intestino

tero

Recto Vagina

Ovario Vagina

Figura 12. Visin frontal y sagital del aparato genital femenino.

Desarrollo de las gnadas: En las primeras semanas de vida embrionaria, comienzan a diferenciarse dos estructuras distintas: a) Crestas genitales. Se trata de unos engrosamientos mesodrmicos situados lateralmente. b) Gonocitos. Se ven ya en la tercera semana. Son clulas multipotentes que, procediendo del saco vitelino (endodermo), siguen a travs de la aorta primitiva contracorriente hasta las crestas genitales, llegando entre la quinta y sexta semana y siendo ms rpidos los XY en su recorrido. Dan lugar al espermatozoide y el vulo. A partir del epitelio de revestimiento (peritoneo primitivo) de la cresta genital aparece una proliferacin en forma de cordones que rodean a los gonocitos. Distinguimos dos tipos de cordones: a) Cordones primarios (en la porcin medular), los cuales dan lugar a los tubos seminferos y clulas de Sertoli en el varn. En la mujer, al llegar los gonocitos XX algo ms tarde, estos cordones degene-

ran, quedando tan slo vestigios en el futuro como es la rete ovari. b) Cordones secundarios. Corresponden a una segunda proliferacin. Estos cordones rodean a los gonocitos XX y los engloban, dando lugar a las futuras clulas de la granulosa. - Gnada masculina En el cromosoma Y hay unos genes que inducen la formacin de una protena llamada antgeno Y. Este antgeno es patognomnico del individuo XY. Su existencia implica una diferenciacin en sentido testicular. La gnada comienza a funcionar hacia la semana 9-12 produciendo hormonas. Es decir, que las clulas de Leydig producen ya testosterona en el primer trimestre. Las clulas de Sertoli producen la hormona antimlleriana (AMH), de carcter proteico, que contribuye a la desaparicin del conducto de Mller. Adems, parece ser que tambin producen la protena de concentracin de la testosterona. Las clulas de Leydig proceden del mesnquima.

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Los gonocitos dan lugar a las espermatogonias, las cuales sufren procesos de divisin (mitosis y meiosis), pasan a espermatocito I y II, y luego espermtide (23Y), y procesos de maduracin, mediante los cuales, la espermtide (clulas redondeadas) pasa a espermatozoide y adquiere su morfologa final (cabeza, cuello, parte intermedia y cola). - Gnada femenina No requiere antgeno HY. La proliferacin de los gonocitos (mitosis) da lugar a las oogonias. Estas clulas comienzan el proceso de meiosis hacia el da 80 de la vida embrionaria, pero se quedan detenidas en la fase de diplotene o diktiotene (primera divisin meitica), la cual no se reanuda hasta el momento de la ovulacin y finaliza (segunda divisin meitica) de una forma definitiva en el momento de la fecundacin. Hacia la semana 20 de vida intrauterina, el ovario posee unos 7 millones de oocitos I (46XX), siendo al nacimiento unos 2 millones y 500.000 en la pubertad, de los cuales solo 500 llegan a oocitos II (23X) con la ovulacin. Desarrollo del resto de los genitales internos: En las primeras semanas aparecen dos conductos diferentes derivados de una invaginacin del celoma primitivo (mesodermo): 1. Conducto mesonfrico de Wolff. Es el responsable del desarrollo de los genitales internos masculinos (epiddimo, deferente, vesculas seminales).

2. Conducto paramesonfrico de Mller. De l derivan los genitales internos femeninos. La fusin de los dos conductos da lugar al tero y la porcin inferior se denomina tubrculo de Mller. El conducto de Wolff degenera, aunque a veces quedan vestigios en la mujer de este conducto a nivel del meso ovrico (epoovario u rgano de Rosenmller) o en la cara lateral de tero o vagina (conducto de Grtner). - Condiciones para el desarrollo en sentido masculino 1. Desarrollo del conducto de Wolff: Requiere de los siguientes procesos para favorecer su desarrollo: a) Testosterona. Es la sustancia prowolfiana por excelencia. Proviene de las clulas de Leydig testiculares, activas ya en el primer trimestre, siendo su estmulo inicial la gonadotropina corinica. Pero no slo hace falta esta hormona, sino que precisa de un medio que le haga actuar. b) Protena concentradora de la testosterona. Supone un receptor para esta hormona, a la que capta y lleva al interior del tubo seminfero. Es producida por las clulas de Sertoli. c) Receptores citoplsmicos a la testosterona en las clulas del Wolf. Existe un cuadro patolgico en el que hay ausencia de estos receptores denominado sndrome de feminizacin testicular.

Resumen: OOGONIA OOCITO I OOCITO II OOCITO MADURO 46XX 46XX 23X 23X

(Embrin)

(Ovulacin)

(Fecundacin)

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2. Inhibicin del conducto de Mller: La responsable es una sustancia de elevado peso molecular producida por las clulas de Sertoli denominada hormona antimlleriana (AMH o MIF). El testculo adulto ya no es capaz de producirla. Los vestigios del conducto de Mller en el hombre son el utrculo prosttico y las hidtides epididimarias. - Condiciones para el desarrollo en sentido femenino No hay estmulo y tiende a desarrollarse el conducto de Mller y a desaparecer el conducto de Wolff. Es una diferenciacin pasiva. Hacia la semana 14-18 los dos conductos de Mller se fusionan, desapareciendo el tabique de fusin. Cuando no ocurre de forma completa, vemos en las mujeres adultas teros tabicados. - Embriologa de la vagina El desarrollo de la vagina no est del todo aclarado. Se cree que procede de la fusin de la zona mlleriana (mesodrmica) con la zona cloacal (endodrmica). Diferenciamos varias fases para su comprensin: 1. Contacto del tubrculo de Mller (mesodermo) con el seno urogenital (endodermo). 2. Crecimiento que da lugar a un espesamiento, constituyendo la denominada placa vaginal. 3. Metaplasia. El epitelio mlleriano (cilndrico o columnar) se estratifica. 4. Degeneracin de la parte mlleriana, quedando muy reducida y favoreciendo un gran desarrollo del seno urogenital. 5. Proceso de cavitacin. Se forman los fondos de saco vaginales.

En los casos en que no acontece la metaplasia, como ocurre con la aministracin de estilbenos en la mujer gestante, quedarn restos mllerianos en forma de adenosis vaginal que en las nias de 14 aos pueden degenerar dando lugar al adenocarcinoma de clulas claras. Desarrollo de los genitales externos: Se diferencian tres estructuras separadas: - Tubrculo genital. Dar lugar al cltoris y glande. - Rodetes. Dan lugar al escroto y labios mayores. - Pliegues genitales. Dan lugar a labios menores y pene. Requiere andrgenos para su desarrollo en sentido masculino. Ahora bien, los genitales externos son ms dependientes de dehidrotestosterona, al igual que las estructuras derivadas del seno urogenital (prstata, uretra y glndulas uretrales). El descenso de los testculos tambin es dependiente de dehidrotestosterona. La dehidrotestosterona acta sobre el gubernaculum testis (espesamiento peritoneal) que acaba en los rodetes genitales. En la mujer, el gubernaculum choca contra el tero y se refleja dando lugar al ligamento suspensorio del ovario, ligamento tero-ovrico y ligamento redondo. Las glndulas de Bartholino derivan del seno urogenital (endodermo). Los ovarios: Son los rganos ms importantes del aparato genital femenino. Se sitan en la pelvis menor, a los lados del tero y cerca de la pared lateral de la excavacin pelviana. Tienen forma ovoidea, miden de 3 a 4 cm de eje mayor, pesan 5 g y su coloracin es blanco-rosada, con consistencia dura.

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El aparato genital femenino est formado por un conjunto de rganos especficamente estructurados para garantizar la funcin reproductora bajo la vigilancia de un complejo mecanismo hormonal de regulacin. Estos rganos son: El ovario (produce los oocitos). La trompa uterina (transporta el semen y el vulo y es sede de la fecundacin). El tero (donde anida y crece el embrin). La vagina. La vulva. La correcta posicin de estos rganos en la cavidad abdominal se mantiene gracias a un complicado sistema de sujecin (pelvis y ligamentos uterinos).

Trompa uterina tero

Ligamento tero-ovrico

Ovario

Frnix vaginal Vagina

Figura 13. Morfologa del aparato genital femenino interno.

Folculos en fase precoz Vasos ovricos (hilio) Los ovarios son dos pequeas glndulas en forma de almendra, situadas simtricamente en la cavidad abdominal a los lados del tero, al que estn sujetas por el ligamento tero-ovrico. Los ovarios contienen las gnadas femeninas en su interior. Bajo la accin de las hormonas hipofisarias se producen los procesos que llevan a la maduracin de los folculos y terminan cclicamente con la ovulacin. Los ovarios, junto con las trompas de Falopio, constituyen los anexos uterinos.

Folculo en fase de maduracin

Cuerpo lteo

Ovulacin

Figura 14. Ovario.

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Todo el ovario est recubierto por un epitelio liso de clulas cbicas que le da un aspecto brillante. Est constituido por una porcin externa o corteza (mayoritaria) y una interna o mdula. En la primera de ellas distinguimos un estroma inespecfico (tejido conjuntivo) y el denominado aparato folicular (folculos). En la mujer en edad reproductiva existen mltiples folculos, cada uno de ellos formado por un vulo en el centro, rodeado de las clulas de la granulosa y de la teca, tambin denominadas estroma especfico. En cada ovulacin se libera un vulo y son las clulas del estroma especfico las que producen las hormonas femeninas. A la estructura que queda despus de ovular un folculo se la conoce como cuerpo lteo. La Figura 15 nos muestra un resumen esquemtico del desarrollo folicular El ovario tiene unos elementos de sujecin: el hilio ovrico o mesoovario (en el borde superior, donde se une al ligamento ancho), en su porcin externa se individualiza el ligamento tubo-ovrico, el ligamento infundbulo plvico (hacia la pared plvica) y el ligamento tero ovrico (hacia el tero). Trompas y tero. (Figura 16): Las trompas son dos oviductos cilndricos y huecos que parten desde los ngulos superiores del tero hasta los ovarios, a los que recubren en parte. Miden 10-14 cm.Tienen cuatro porciones: intramural, stmica, ampular y fmbrica. La trompa se encuentra cubierta por el ligamento ancho, que no es ms que un repliegue en forma de sbana que se sita envolviendo a la trompa, dejando en sentido caudal una capa anterior y otra posterior. En su interior se encuentra el mesoslpinx, por donde llega la vascularizacin. Es en esta estructura (mesoslpinx) donde

Membrana basal Ovocito Capa granulosa Membrana basal Capa granulosa Ovocito Zona pelcida

Clulas secretoras de esteroides Membrana basal Vasos C Ovocito Zona pelcida Antro Teca interna

Membrana basal Ovocito Zona pelcida D Capa granulosa Antro Teca interna Vasos

A: F. primordial C: F. antral

B: F. preantral D: F. preovulatorio

Figura 15. Esquema del desarrollo folicular.

solemos encontrar el epoforo o paraovario (resto del conducto de Wolff). La porcin fmbrica de la trompa rodea el lecho del folculo en el momento de la ovulacin captando el vulo. En la porcin ampular se produce el contacto entre el vulo y el espermatozoide, y por tanto la fecundacin. La trompa es fundamental para el transporte del blastocisto o huevo fecundado, en cuyo interior permanece de forma fisiolgica tres das hasta que llega a la cavidad uterina. El tero es un rgano muscular hueco situado en la pelvis, entre la vejiga y el recto. Se comunica lateralmente con las trompas e inferiormente con la vagina.

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Istmo Parte intersticial

Fimbrias Ampolla 5 cms Cuerpo

Istmo 2,5 cms Crvix

Figura 16. Trompas y tero.

En el tero se distinguen dos partes bien diferenciadas: cuerpo y cuello. Ambos estn unidos por el istmo, formando un ngulo obtuso abierto hacia delante generalmente, por eso se habla de tero en anteflexin. El cuerpo uterino tiene forma de pera, siendo ms ancho por su parte superior o fondo. Su tamao vara de 5 a 8 cm de longitud y su peso entre 40 a 60 g. La cavidad est recubierta por la mucosa endometrial con los ostium tubricos en la parte superior. En la parte inferior tiene un orificio por donde se comunica con el crvix a travs del istmo. Por fuera de la mucosa se encuentra la capa muscular o miometrio, que es la parte principal, y por fuera est recubierto por peritoneo. El crvix uterino mide de 2,5 a 3 cm. Tiene forma cilndrica. Se inserta en la vagina, distinguindose una parte intravaginal y otra supravaginal. La porcin intravaginal es el hocico de tenca. Los espacios entre cuello y vagina forman los fondos de saco anterior, posterior y laterales. En el vrtice se encuen-

tra el orificio cervical, redondeado en las nulparas y transversal en la multparas. El canal cervical se une al cuerpo a travs del orificio cervical interno y a la vagina por medio del orificio cervical externo. En el cuello distinguimos el canal endocervical (superior), revestido de epitelio cilndrico con glndulas, y el exocervix (inferior), cubierto por epitelio poliestratificado, similar al vaginal. En la unin entre el endocrvix y el exocrvix se produce la mayora de los cnceres de cuello uterino Por delante y a travs de la plica vesicouterina, el tero se relaciona con la vejiga y, por detrs, a travs del fondo de saco de Douglas, con el recto. Vagina: Es un conducto cilndrico msculo-tendinoso, que va desde la vulva al cuello uterino. Habitualmente su cavidad es virtual y su pared anterior est apoyada en la posterior, excepto en la parte superior, donde tiene forma de cpula alrededor del exocrvix. En

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la proximidad del cuello, la vagina se dilata formando dos pliegues (frnix o fondos de saco) que envuelven el crvix (Figura 17).

cclicas segn la fase del ciclo en que nos encontremos. La vagina se relaciona ntimamente por delante con la vejiga y por detrs con el recto. Aparato genital externo o vulva. (Figura 18): La vulva es una regin anatmica compleja que abarca el conjunto de los rganos genitales externos de la mujer. Distinguimos cuatro regiones anatmicas: 1. Monte de Venus. Es una acumulacin de tejido adiposo subcutneo situada sobre el pubis. Est recubierta de vello en un rea triangular de base superior, el vrtice inferior del tringulo se confunde con la unin de los labios mayores. 2. Labios mayores. Son dos grandes pliegues de la piel que delimitan la hendidura vulvar. Miden 8 o 9 cm de longitud. Su cara externa es de piel rugosa y muy pigmentada, cubierta por pelos largos y rizosos, y tiene glndulas sudorparas y sebceas. La cara interna mantiene el aspecto de las mucosas. Los labios mayores se unen por delante en la comisura ante-

Crvix uterino Frnix vaginal Canal vaginal

Figura 17. Unin entre cuello y vagina.

El conducto vaginal mide 8 cm de longitud y tiene una anchura de 2 a 3 cm, aunque con grandes variaciones individuales. Est formado por una capa externa de tejido conjuntivo, una capa media muscular y una capa interna, que es la mucosa, constituida por un epitelio poliestratificado similar al exocrvix que sufre modificaciones

Monte de Venus

Cltoris Labios mayores Orificio uretral Orificio gavinal Desembocadura de las glndulas de Bartolini

Figura 18. Genitales externos femeninos.

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rior y por detrs en la comisura posterior u horquilla vulvar. 3. Labios menores (ninfas). Se sitan por dentro de los mayores. Miden 3 cm. Siguen la misma direccin que los mayores y terminan soldndose con los mayores en la unin de los tercios medio e inferior. La extremidad anterior se desdobla en dos pliegues que rodean al cltoris adosndose uno al otro para formar el capuchn, mientras que los repliegues inferiores contribuyen a formar el frenillo del cltoris. 4. Vestbulo o introito. Es la zona delimitada entre los labios menores y la entrada a la vagina. En este espacio se encuentra el cltoris, por detrs la desembocadura de la uretra (meato urinario), en el centro la entrada a la vagina y hacia atrs y a los lados los conductos excretores de las glndulas de Bartholino.
tero

La entrada a la vagina est rodeada por un repliegue de la mucosa denominado himen. Forma una especie de tabique que no cierra totalmente la vagina, salvo en situaciones patolgicas.Tras las relaciones sexuales se desgarra y los fragmentos cicatriciales se denominan carnculas himeneales. Las glndulas de Bartholino se sitan en la parte posterior del introito y por dentro del tercio posterior de los labios mayores. Su conducto excretor desemboca entre el tercio posterior y los dos tercios anteriores del orificio vaginal. Sistemas de sostn de los rganos genitales femeninos: Existe una serie de elementos que aseguran el mantenimiento de los rganos genitales en el interior de la pelvis (Figura 19). Los elementos de sostn son los siguientes:

Vagina (4/5 superiores) Tuba uterina (de Falopio) Ligamento largo Ducto de Garnier (ducto mesonfrico cranial) Epoforo (tbulos mesonfricos craniais) Ligamento suspensor del ovario Paraoforo (tbulos mesonfricos caudais) Apndice vesicular Ovario Ligamento propio del ovario

Ligamento redondo (ligamentun teres) Residuos del ducto mesonfrico caudal Glndula vestibular mayor Vagina (1/5 inferior) Uretra Glndula parauretral Vestbulo

Figura 19. Esquema de los elementos de sostn de los rganos genitales femeninos.

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Tratado de reproduccin humana para enfermera

1. Ligamento ancho (largo). Es un repliegue peritoneal que envuelve lateralmente el tero y las trompas, quedando una capa anterior y otra posterior. Por su parte externa llega hasta las paredes pelvianas. En su interior discurren vasos y nervios. 2. Ligamentos tero-ovricos. Emergen de cada cuerno uterino y llegan al polo inferior del ovario. 3. Ligamentos tubo-ovricos. Unen la porcin fmbrica de la trompa al polo superior del ovario. 4. Ligamentos infundbulo-plvicos o suspensores del ovario. Son pliegues de la pared posterior del ligamento ancho que salen del polo superior del ovario y se pierden en la pared del peritoneo parietal. 5. Ligamentos redondos. Nacen de los cuernos uterinos, por delante y un poco por debajo de la trompa, discurren bajo la hoja anterior del peritoneo del ligamento ancho, se dirigen hacia delante y hacia fuera, y penetran en el conducto inguinal para llegar a los labios mayores (en la zona del pubis). 6. Ligamentos tero-sacros. Nacen de la cara posterior e inferior del tero y conectan con el sacro levantando el pliegue de peritoneo que viene a delimitar lateralmente el fondo de saco de Douglas. 7. Tejido celular pelviano. Entre el suelo de la pelvis y el peritoneo que lo tapiza se encuentra un espacio relleno de tejido celular y tejido conjuntivo que forma autnticos ligamentos de sostn de los rganos que atraviesan el hiato genital. Los espacios se dividen en paracistios, parametrios y paraproctios, y se encuentran en la base del ligamento ancho. Los espesamientos conjuntivos se disponen en forma de estrella alrededor del cuello uterino y se

dividen en ligamentos cardinales o de Mackenrodt (desde el crvix y vagina hasta la pared pelviana), los ligamentos vesicouterinos (pilares de la vejiga) y la base de los ligamentos tero-sacros. Vasos y ganglios del aparato genital femenino: La Figura 20 nos muestra un esquema del sistema vascular y linftico responsable de la irrigacin del aparato genital interno femenino. De la arteria hipogstrica (ilaca interna) sale la uterina y de sta, las arterias espirales que penetran en el tero.
Cava inferior Suprarrenal

Aorta

Rin

Arteria ovrica derecha Vena ovrica derecha

Ganglios paraarticos Urter Arteria mesentrica inferior

Arteria ilaca primitiva derecha Ganglios obturadores

Ganglios ilacos externos

Recto tero

Ovario Trompa

Figura 20. Vasos y ganglios del aparato genital femenino.

Aparato genital masculino (Figura 21 y 22): El hombre, al igual que otros mamferos, tiene dos gnadas, que son estructuras ovoideas, simtricas, de tamao aproximadamente similar, una a cada lado, que se conocen con el nombre de testculos.

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Ampolla seminal

Vescula seminal Prstata Conducto deferente Uretra Glndula bulbouretral o de Cowper Testculo Epiddimo

Figura 21. Esquema del aparato genital masculino.

El testculo (Figura 23) est situado dentro de las bolsas escrotales. El parnquima est recubierto por una fina membrana fibrosa con elementos musculares lisos de capacidad contrctil (tnica albugnea). Consta de dos partes bien diferenciadas: la corteza y la mdula, siendo esta ltima, a diferencia del ovario, la parte ms desarrollada. Es en la mdula donde se encuentran los tubos seminferos, lugar de produccin de los espermatozoides. Estos tubos convergen hacia la rete testis y de aqu se van a

Cabeza epididimaria Conducto eferente Tbulos seminferos

Tnica vaginal Tnica albuginea

Rete testis Cola de epiddimo

Figura 23. Testculo.

comunicar, a travs de los tubos eferentes, con el epiddimo. - Epiddimo: se trata de un tubo enrollado en espiral, de varios metros de longitud, que se comunica con el tubo deferente. - Deferente: sirve de conduccin de los espermatozoides hacia los rganos accesorios. - rganos accesorios: vesculas seminales, prstata y glndulas bulbouretrales de Cowper: Vesculas seminales: son un par de estructuras localizadas en la parte posterior de la zona del trgono de la vejiga urinaria. Liberan una secrecin rica en fructosa a la uretra a travs de los conductos eyaculadores. Los espermatozoides continan recibiendo lpidos, potasio, aminocidos y sustancias de tipo tampn, como oxalatos y cido ctrico. La prstata rodea la base de la uretra y vierte su contenido a la luz uretral durante la eyaculacin. Aporta al lquido seminal gran contenido de prostaglandinas. Secreta un lquido ligeramente cido y rico en fosfatasa cida, cido ctrico, zinc y una serie de enzimas proteolticas. Las glndulas bulbouretrales de Cowper vierten su contenido al interior de la uretra. Secretan un lquido lubrificante que mantiene la humedad en el interior uretral. En el momento de la mxima excitacin sexual y ereccin plena, su contenido puede ser liberado antes de la eyaculacin, llevando consigo algunas veces unos pocos espermatozoides. La uretra es el conducto final a travs del que salen el semen y la orina.

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Sacro Vegija urinaria Urter Recto Conducto deferente Hueso del pubis Vescula seminal Conducto eyaculador Tejido erctil del pene Uretra Pene Glande del pene Tbulos seminferos del testculo Escroto Cola de epiddimo Ano Glndula bulbouretral Conducto deferente Prstata

Figura 22. Esquema del aparato genital masculino.

3. Aparato digestivo (porcin distal: colon sigmoide y recto) El intestino delgado contina con el colon ascendente, transverso y, descendente, y posteriormente con el sigma, recto y ano, con su esfnter muscular interno involuntario y su esfnter externo voluntario. El colon sigmoide tiene forma de s , cuando ingresa en la pelvis rectifica su recorrido y se convierte en el recto; a medida que el recto se hace posterior a la vagina, se expande en la ampolla rectal, en el extremo distal del recto, la unin anorrectal se inclina en un ngulo abierto hacia la cara posterior de 90 (Figura 24). El recto se relaciona en su cara anterior con la vagina y el tero.Al fondo de saco entre tero y recto se le conoce como Douglas.

MAMAS La mama es una glndula par situada en el tercio medio de cada hemipared anterior del trax. Su forma y tamao varan considerablemente en cada mujer, edad y raza. Se trata de glndulas de secrecin externa que poseen, de forma ms desarrollada, las hembras de algunas especies animales (mamferos) y estn destinadas a alimentar a las cras en los primeros tiempos de su vida. Cabe significar la singularidad que las mamas tienen como elemento importante en la esttica femenina. Desde el punto de vista embriolgico (Figura 25), al final de la sexta semana de vida intrauterina, cuando el embrin mide 12 mm, se forman las crestas mamarias, espesamientos que se extienden desde el origen de

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Capa de msculo longitudinal Capa de msculo circular

Fondo de saco de Douglas Cuello uterino Msculo rectopubiano (cincha) Capa de msculo longitudinal Ganglio linftico

Tabique recto-vaginal Msculo elevador del ano

Msculo elevador del ano

Columna anal Seno anal Vagina Esfnter anal interno Vlvula anal Piel del ano

Profundo Superficial Subcutneo

Estratos musculares del esfnter anal externo

Septo fibroso Lnea pectnea

Esfnter anal externo

Figura 24. Porcin distal del aparato digestivo.

los miembros superiores hasta la zona superointerna de los miembros inferiores (aproximadamente entre las lneas axilar e inguinal). Posteriormente, la cresta desaparece como tal, pero se mantienen 6 o 7 pares de prominencias, que son los llamados puntos lcteos. La falta de regresin de alguno de estos puntos da lugar a las llamadas mamas supernumerarias o accesorias. Hacia la novena

semana slo permanece un par, el cuarto, situado en la regin pectoral, que se constituye en el primer esbozo de la glndula mamaria. Cuando el embrin tiene 20-30 mm se produce en el esbozo inicial una proliferacin epidrmica que es el brote mamilar primitivo. El esbozo adquiere forma de bulbo. Ensanchndose hacia la profundidad y en

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el fondo aparece la placa de Langer. De esta placa parten pequeos cordones epiteliales en cuyo seno se crea ms tarde una luz central, cordones que se acaban convirtiendo hacia el sexto mes de vida intrauterina en unos canalculos que son el esbozo de los futuros conductos galactforos. Slo el pezn con una pequea areola y algunos conductos forman la mama del recin nacido, indiferenciada para ambos sexos.

tercera y sptima costillas y entre el borde del esternn y una lnea que pasa por el borde anterior de la axila.

Pectoral mayor Fascia superficialis Panculo adiposo primario Panculo adiposo retromamario

Figura 26. Anatoma de la mama. Corte sagital.

Figura 25. Desarrollo embriolgico de la mama. Crestas mamarias.

El crecimiento de la mama infantil se completar en la pubertad, y su definitivo desarrollo slo ser realidad en el embarazo y la lactancia. Desde el punto de vista anatmico (Figura 26), las mamas estn situadas en la pared anterior del trax, delante de los msculos pectorales, y se extienden entre la

Anatmicamente, distinguimos dos zonas en la mama: superficie cutnea y la glndula propiamente dicha. - Superficie cutnea. Recubre la cara anterior y presenta tres partes: la piel, algo ms delgada y suave que la del trax, con glndulas sudorparas y folculos pilosebceos, la areola con piel delgada y pigmentada con glndulas sudorparas y sebceas (tubrculos de Montgomery) y el pezn, mameln cnico que se proyecta hacia fuera, de piel delgada, fuertemente pigmentado, con un gran nmero de papilas pero sin folculos pilosos ni glndulas sudorparas. - Bajo la piel existe un panculo adiposo, continuacin del trax, que al llegar a la mama se divide en dos hojas: una profunda retromamaria, situada entre la glndula y la fascia superficialis del msculo pectoral mayor, y otra superficial o premamaria, que entre la piel y la glndula va adelgazando progresivamente hasta desaparecer a nivel de la arola. De la superficie de la glndula parten unos tabiques que, fijndola a la dermis por delante y a la fascia superficialis por detrs,

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constituyen el aparato suspensor de la mama. Son elementos de naturaleza conjuntiva y especialmente abundantes en el hemisferio superior (ligamentos suspensorios de Cooper). Estos tabiques limitan celdas rellenas de tejido adiposo (fosas adiposas de Duret). - Glndula mamaria: consta de parnquima mamario y tejido conjuntivo intersticial de soporte. Se trata de una glndula de tipo tuboacinosa constituida por unos 15-20 lbulos, que convergen en la zona del pezn. Cada lbulo se forma de la unin de varios lobulillos y tiene su conducto excretor propio, el conducto galactforo. - Histolgicamente (Figura 27) existen tres partes bien diferenciadas: acinis, conductos excretores y tejido conjuntivo intersticial.
Lbulo mamario

su vez, por uniones diversas, forman los conductos galactforos, uno por lbulo. Los conductos galactforos se dirigen al pezn y, a la altura de su base, suelen presentar una dilatacin o seno lactfero. Desembocan en el vrtice del pezn por los poros lactferos (8-15). Todos los conductos excretores son idnticos histolgicamente, y estn formados por una membrana basal y un epitelio celular. El tejido conjuntivo intersticial sirve de soporte a vasos linfticos y nervios, as como a clulas adiposas y clulas intersticiales.

BIBLIOGRAFA
1

Copeland LJ, Jarrell JF, eds. Ginecologa. 2 ed. Madrid:Editorial Mdica Panamericana;2003. Cabero L, ed.Tratado de obstetricia y ginecologa. Tomo I. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al, eds.Williams Obstericia. 21 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003. Danforth S, ed. Tratado de obstetricia y ginecologa. 8 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de Espaa; 2001. Moore KL, Persaud TVN, eds. Embriologa clnica. 6 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de Espaa; 2001. Speroff L, Glass RH, Kase NG, eds. Endocrinologa ginecolgica e infertilidad. 1 ed en castellano. Madrid:Waverly Hispnica; 2000. Usandizaga JA, De la Fuente P, eds.Tratado de obstetricia y ginecologa. Vol 1. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de Espaa; 2004. Vanrell JA, Iglesias X, Cabero Ll. Manual de obstetricia y ginecologa para pregraduados. Barcelona: Masson-Salvat Medicina; 1994.

Acini Seno lactfero Conducto interlobular

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Figura 27. Histologa de la mama.

Los acinis son pequeas formaciones fusiformes formadas por membrana propia, capa celular externa con capacidad contrctil y capa celular interna que rodea la luz de los acinis, y tienen capacidad secretora. Los conductos excretores intralobulares son la continuacin de los acinis, se renen y forman los conductos interlobares. stos a