Norma Técnica de Salud para La Prev. Acc - Ponzo 2

NTS N -MINSA/DGSP-V.
01 Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de los Accidentes por Animales Ponzoosos en el Per
NTS N
-MINSA/DGSP-V.01
NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIN INTEGRAL DE LOS ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOOSOS EN EL PER I. FINALIDAD
La presente Norma Tcnica de Salud tiene por finalidad optimizar las intervenciones sanitarias para la atencin integral de los accidentes por animales ponzoosos en el Per.
II.
OBJETIVOS 2.1 GENERAL

Uniformizar los criterios para la prevencin y tratamiento de los accidentes por animales ponzoosos en el Per.
2.2 ESPECFICOS:
2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 Establecer actividades orientadas a la prevencin de los accidentes por animales ponzoosos (serpientes, arcnidos, insectos y especies acuticas). Unificar los criterios tcnico - operativos para la atencin de las personas expuestas por diferentes tipos de envenenamiento a dichos accidentes. Promover la investigacin de especies ponzoosas para fines de estudio y produccin de sueros, Promover los estudios taxonmicos de la especie agresora para la mejor orientacin del diagnstico y tratamiento. Uniformizar la utilizacin adecuada de sueros hiperinmunes disponibles, en funcin a criterios clnico-epidemiolgicos. Lograr la participacin activa de la comunidad organizada e integrada a la red de servicios de salud, en acciones preventivo promocionales de los accidentes por animales ponzoosos con enfoque de determinantes de la salud. Establecer las estrategias de comunicacin en salud para la prevencin y orientacin frente a los accidentes por animales ponzoosos.
2.2.7
III.
MBITO DE APLICACIN
La presente Norma Tcnica de Salud es de aplicacin obligatoria por todos los servicios del Sector Salud en el Territorio Nacional (del Ministerio de Salud, de EsSalud, de la Sanidad de las Fuerzas Armadas, de la Polica Nacional del Per, de los Gobiernos Regionales, Gobiernos Locales, Clnicas y otros del Subsector Privado), segn corresponda.
IV.

BASE LEGAL
Ley N 26842 - Ley General de Salud. Ley N 27657 - Ley del Ministerio de Salud. Ley N 29344 - Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud
NTS N -MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de los Accidentes por Animales Ponzoosos en el Per
Ley N 29459, Ley de los Productos Farmacuticos, Dispositivos Mdicos y Productos Sanitarios. Ley N 27604 Ley respecto a obligacin de atencin medica en caso de emergencia. Ley N 29465 Ley de Presupuesto del Sector Pblico para el ao fiscal 2010, que encomienda al Sector Salud el diseos de 03 nuevos Programas Estratgicos: VIHSIDA y TBC; Metaxnicas y Zoonosis y, Enfermedades No Transmisibles.
Ley N 29626 Ley de Presupuesto del sector pblico para el ao fiscal 2011 Presupuesto por Resultados. Decreto Supremo N 023 - 2005-SA, que aprob el Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. Decreto Supremo N 016-2001-SA Respecto a la Obligacin de los Establecimientos de salud a dar atencin mdica en casos de emergencia. Decreto Supremo N 008-2010-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley N 29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Decreto Supremo N 016-2011-SA, Aprueban Reglamento para el Registro, Control y Vigilancia Sanitaria de Productos Farmacuticos, Dispositivos Mdicos y Productos Sanitarios. Resolucin Ministerial N 1753-2002-SA/DM, que aprueba la Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Mdico-Quirrgicos SISMED Resolucin Ministerial N 751 - 2004/MINSA, que aprob la Norma Tcnica N 018MINSA/DGSP/V.01 denominada Norma Tcnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud. Resolucin Ministerial N 1069 - 2004/MINSA, que aprob el documento tcnico denominado Servicios Incluidos en la Provisin Bsica de Salud. Resolucin Ministerial N 367-2005/MINSA, que modifica la Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Mdico-Quirrgicos SISMED Resolucin Ministerial N 111-2005/MINSA que aprob los Lineamientos de Poltica de Promocin de la Salud. Resolucin Ministerial N 464-2011/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico Modelo de Atencin de Salud basado en Familia y Comunidad. Resolucin Ministerial N 526 - 2011/MINSA, que aprob el documento Normas para la elaboracin de documentos Normativos del Ministerio de Salud. Resolucin Ministerial N 546-2011/MINSA que aprueba la Norma Tcnica de Salud Categoras de Establecimientos de Sector Salud. Resolucin Ministerial N 599-2012-MINSA, que aprueba el Petitorio Nacional nico de Medicamentos Esenciales.
V.
DISPOSICIONES GENERALES 5.1 DEFINICIONES OPERATIVAS El veneno y sus acciones

El veneno de los ofidios, arcnidos y otras especies, es un conjunto de sustancias txicas de naturaleza proteica compleja. Las propiedades biolgicas y farmacolgicas de estas sustancias txicas son muy variables entre gneros, entre animales del mismo gnero pero de diferente nicho ecolgico, entre animales de diferente edad y algunas veces entre animales de la misma especie lo que debe tomarse en cuenta para la produccin de los antivenenos. Cada familia, gnero o especie de animal tiene en su veneno, uno o ms grupos de sustancias txicas en proporciones diferentes, formando as las caractersticas propias que son responsables por los sntomas clnicos observados. Los animales ponzoosos son los que elaboran en su organismo estas sustancias txicas VENENOS como medio de defensa o para cazar su presa y que adems
poseen un aparato especializado para la inoculacin del veneno, tales como las serpientes venenosas, araas, escorpiones, abejas, etc. Los animales que carecen de aparato inoculador son menos peligrosos tales como las serpientes no venenosas, sapos, etc.
Accin fisiopatolgica del veneno

Es importante su conocimiento porque permite caracterizar la sintomatologa que se observa en las personas que sufren los accidentes por animales ponzoosos y tambin orientar el diagnstico diferencial. Los venenos pueden clasificarse principalmente en cinco grupos: proteolticos, coagulantes, hemorrgicos, neurotxicos y mionecrticos. ( Anexo 1). En la mayora de los casos los venenos van penetrando lentamente en la circulacin por va linftica y de esta manera cada uno de sus componentes txicos provoca los sntomas caractersticos propios de cada grupo. La absorcin de los venenos coagulantes y proteolticos es ms lenta, mientras que en el caso de los venenos neurotxicos y hemorrgicos es ms rpida.
Animales ponzoosos
Los animales ponzoosos son las diferentes especies de serpientes, araas, escorpiones, insectos y especies acuticas, que adems de ser venenosos, poseen el aparato inoculador.
Modo de Inoculacin:
La va de transmisin de la sustancia txica es la mordedura en el caso de las serpientes ponzoosas o peligrosas, en el caso de los arcnidos la mordedura o picaduras, en el caso de insectos ponzoosos la picadura (avispas, abejas, hormigas, etc.), o por contacto en el caso de orugas de lepidpteros y algunos animales acuticos.
Reaccin Adversa a los medicamentos

Es cualquier reaccin nociva no intencionada que aparece tras el uso de un medicamento o producto farmacutico en el ser humano para profilaxis, diagnstico o tratamiento o para modificar funciones fisiolgicas.
Farmacovigilancia
Es la ciencia y la actividad relacionada con la deteccin, evaluacin, comprensin y prevencin de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema relacionado con ellos.
5.2 DESCRIPCIN DEL CUADRO CLNICO:

Los accidentes por animales ponzoosos son producidos por la exposicin (mordedura, picadura, contacto) a serpientes, arcnidos y otros que al inocular sus toxinas en el organismo provocan alteraciones fisiopatolgicas que dan lugar a signos y sntomas, ntimamente relacionados con el gnero del animal agresor.
5.2.1 SIGNOS Y SNTOMAS POR MORDEDURAS DE SERPIENTES:
ACCIDENTE BOTROPICO
Llmese as a la mordedura producida en una persona, por serpientes de los gneros Bothrops, Bothriopsis, Bothriechis y Bothrocophias. El veneno de stos, tienen accin proteoltica, coagulante, adems de poseer factores hemorrgicos y mionecrosantes. Las manifestaciones clnicas despus de 1 a 3 horas de la mordedura se caracterizan por dolor
local intenso con edema firme que va aumentando progresivamente, luego eritema con manchas rosceas o cianticas. En las primeras horas hay disminucin de la presin arterial y una baja considerable de fibringeno circulante de acuerdo a la cantidad de veneno inoculado, presentndose adems, equimosis, linfangitis, bulas y al cabo de unos das o semanas aparece casi siempre fenmenos de necrosis superficial o profunda del miembro o zona afectada, llegando en algunos casos a la necrosis total. Puede haber tambin epistaxis, gingivorragia, hematuria, melena, hematemesis, hemoptisis y sangrado en otros rganos. Estas manifestaciones pueden variar de acuerdo al gnero, edad, regin de procedencia de la serpiente y cantidad de veneno inoculado. Cuando se trata de accidentes por especies arborcolas (Bothriopsis, Bothriechis) los fenmenos hemorrgicos son ms severos y persistentes, adems de ser ms letales. (referencia bibliogrfica Dr.Demarini). Dr. Yarleque Fotos: J.Demarini (equimosis, equimosis y flictenas) cada foto con su referencia) ACCIDENTE CROTLICO Se denomina as a la mordedura ocasionada por las serpientes de la especie Crotalus durissus terrificus (cascabel), el veneno de esta especie tiene accin principalmente neurotxica y mionecrtica. Este accidente se caracteriza porque en el caso de presentar dolor local, este es leve y desaparece rpidamente. Hay sensacin de adormecimiento (parestesia), mialgia generalizada, dsnea progresiva, taquicardia, diplopa y obnubilacin. En un perodo de unos 30 a 60 minutos se manifiesta la Fascies neurotxica que consiste en la cada de los prpados, con perturbaciones de la vista, visin doble o borrosa que puede llegar hasta la ceguera
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temporal. La orina se presenta gradualmente de color rojo vinoso, para luego hacerse ms oscura (mioglobinuria) disminuyendo el volumen (oliguria) hasta llegar a la anuria e insuficiencia renal aguda. No se tiene reportes en el Per de la magnitud de este tipo de accidentes por la escasa notificacin existente, sin embargo de acuerdo a referencias la letalidad es mayor que en el accidente botrpico. Foto: Cortesa: Dr. Manuel Espinoza (Brasil) FOTO DR. DEMARINI, Dr. Yarleque ACCIDENTE LACHESICO Se llama as al accidente ocasionado por la serpiente de la especie Lachesis muta muta, (shushupe) cuyo veneno posee principalmente accin proteoltica, coagulante e hipotensora. Este accidente se caracteriza por presentar hipotensin y confusin mental (accin vagal) en las primeras horas de la mordedura que puede llegar al choque y a la muerte del paciente. Despus de 8 a 12 horas, la presin puede normalizarse, presentndose palidez intensa, sudoracin, frialdad cutnea, obnubilacin. La letalidad es similar que en el accidente botrpico, como se ha podido comprobar en las casusticas hospitalarias de la selva central. Foto: Cortesa: Dr.J.Demarini (Equimosis a distancia en accidente lachsico); Foto: Cortesa Dr. Manuel Espinoza - Brasil (Efecto proteoltico Lachesis muta). ACCIDENTE ELAPIDICO Es la mordedura de serpientes del gnero Micrurus (coral, naca naca) que inoculan veneno que tiene accin principalmente neurotxica. En este accidente no se presenta reaccin cutnea local importante, slo se observa un adormecimiento de la regin lesionada. Despus de 30 a 60 minutos se presenta la Fascies neurotxica (trismus y cada de prpados), acompaada de sialorrea, disfagia y a veces dificultad para articular las palabras. As mismo parlisis flcida del sistema locomotor y alteraciones de la funcin miocrdica. Las manifestaciones tardas incluyen alteraciones urinarias? y hematuria que puede progresar a oliguria, anuria e insuficiencia renal aguda. Se tiene escasos reportes en el Per de este tipo de accidentes. Foto: G. Rosenfeld Brasil Foto nacional (nia del Dr. Demarini) Fascies neurotxica ACCIDENTE POR SERPIENTE MARINA Es producido por las serpientes de la familia Hidrophidae, en general estas serpientes son poco agresivas y tiene pequea cantidad de veneno cuya accin es neurotxica, miotxica y hemoltica. Al momento de la mordedura no se presenta dolor local. Despus de 1 hora aparecen dolores musculares generalizados que se manifiestan cuando se realiza movimientos, ms tarde hay parlisis muscular, sudores y vmitos, 30 minutos despus, aparece el cuadro hemoltico que es poco frecuente, as como los sntomas neurolgicos tpicos de los venenos neurotxicos. La presin arterial
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puede ser normal o aumentada. La muerte se produce en 2 a 3 horas por parlisis respiratoria precedida de obnubilacin y coma con pupilas dilatadas y desaparicin del reflejo a la luz. En los ltimos 30 aos en el Per, no hay notificacin de este tipo de accidentes.
5.2.2 SIGNOS Y SNTOMAS DE ACCIDENTES CAUSADOS POR ARCNIDOS ACCIDENTE LOXOSCLICO

Se denomina as a la mordedura del arcnido del gnero Loxosceles (araa casera), cuyo veneno tiene accin proteoltica necrosante, hemoltica y procoagulante. El cuadro clnico se caracteriza por presentar dos formas de manifestacin, una cutnea y localizada (Loxoscelismo cutneo) y otra generalizada (Loxoscelismo cutneo vscero hemoltico o sistmico). El cuadro cutneo se inicia con una sensacin de lancetazo en el momento de la mordedura, sobreviniendo un dolor que a veces puede ser intenso, acompaado de prurito local o generalizado, intranquilidad, insomnio, etc. Despus de 30 a 60 minutos o ms se observa una zona eritematosa, producindose edema leve a moderado. Se puede presentar una zona plida con zonas violceas equimticas de bordes irregulares, acompaado de malestar general y fiebre que puede desaparecer en 24 a 48 horas. Al cabo de un tiempo variable aparecen flctenas con contenido serosanguinolento que posteriormente se reabsorbe dejando una costra negra (escara), que puede infectarse y dejar una lesin ulcerada que demora semanas o meses en cicatrizar. Fotos: Cortesa Dr. Manuel Espinoza, Dr. Yuri, Dr. Leslie El cuadro grave o cutneo visceral, menos frecuente, se caracteriza porque adems de las manifestaciones ya sealadas en el loxoscelismo cutneo, son seguidas precozmente de malestar general, anemia, nuseas, vmitos, cefalea, hipertermia, sudoracin profusa, ictericia y compromiso del sistema nervioso central siendo que el 80% de estos casos se presenta dentro de las primeras 24 horas, el 20 % restante puede manifestarse hasta las 72 horas despus del accidente. Antes que la lesin cutnea complete su evolucin puede producirse la muerte generalmente dentro de las 48 a 96 horas despus de la mordedura, por complicaciones debidas a insuficiencia renal aguda, acidosis metablica, trastornos hidroelectrolticos y sepsis. La intensidad de este cuadro est relacionada con la edad de la persona, estado de salud previo al accidente, factores genticos, presencia de lesiones cutneas en el trax y abdomen y cantidad de veneno inoculado. La letalidad
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depende del diagnstico precoz, del manejo adecuado y de las complicaciones. Algunos pacientes superado el episodio agudo persisten con secuelas de dolor neuroptico. Diagnstico diferencial: Este accidente se puede confundir con infecciones de la piel que producen celulitis y linfangitis (estafilococosis, estreptococosis) carbunco cutneo, vasculitis, herpes zoster, dermatitis y urticarias, traumas, golpes, picadura de insectos u otros.
ACCIDENTE LATRODECTICO
Es ocasionado por las araas del gnero Latrodectus (viuda negra) que poseen accin neurotxica, actuando especialmente a nivel del sistema neurovegetativo. La sintomatologa se inicia con una sensacin de ardor punzante y por lo general no se evidencia lesin local; en ocasiones sta se presenta como una manchita rojiza casi invisible. Despus de unos 20 minutos aparece el dolor local acompaado de angustia, temor y el dolor aumenta, quema e irradia a todo el cuerpo, acentundose a nivel de la cintura y las extremidades. Se producen contracciones musculares y las paredes abdominales y torcicas se ponen rgidas. Luego se presenta sudor profuso, sialorrea, lagrimeo, incremento de los reflejos osteotendinosos y de la frecuencia respiratoria, seguido de taquicardia que va despus a la bradicardia a veces arritmia cardaca; hipertensin arterial, parlisis vesical e intestinal con disminucin del volumen urinario. El cuadro clnico experimenta exacerbaciones, disminuyendo la intensidad de las crisis hasta desaparecer entre las 48 a 72 horas, dejando a veces mialgias, astenia, lascitud y parestesias. La mayora de estos accidentes tienen buen pronstico, los cuadros ms severos se dan en nios y ancianos. La letalidad aunque rara puede ocurrir por insuficiencia respiratoria, las complicaciones son infrecuentes, incluyen edema pulmonar y neuropata perifrica. Diagnstico diferencial: Incluye intoxicacin alimentaria, abdomen agudo, neumona, sndrome de dolor precordial, clico renal, picadura por escorpin, entre otros. ACCIDENTE POR PHONEUTRIA El veneno de las araas del gnero Phoneutria (araa de los pltanos), al igual que otros arcnidos, posee accin neurotxica y parcialmente cardiotxica. La sintomatologa se inicia con dolor muy intenso en el lugar de la mordedura que se irradia por el miembro afectado en sentido prximal y distal, otras manifestaciones son edema moderado, eritema, parestesia y sudor en el lugar de la mordedura en donde se puede visualizar algunas veces las marcas de dos puntos de inoculacin. Cuando el dolor es muy intenso la temperatura baja, hay taquicardia, hipertensin moderada y sudor. En algunos casos se puede presentar dolor epigstrico y abdominal, acompaado de vmitos, cada de los prpados con deficiencia en la acomodacin visual; los sntomas disminuyen en 14 a 20 horas. Los casos graves que son muy raros, se presentan generalmente en nios, en quienes adems hay presencia de sudoracin profusa, sialorrea, vmitos frecuentes, diarrea, priapismo, hipertona muscular, hipotensin arterial, choque y edema pulmonar agudo. Fotos: Cortesa Dr. Leslie Soto HNCH, Fotos completos por parte INS
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ACCIDENTE POR LYCOSA

Es ocasionado por las araas del gnero Lycosa (araa corredora) cuyo veneno tiene accin moderadamente proteoltica y necrosante. En el momento de la mordedura no hay dolor local o el mismo es de poca intensidad, raramente se presenta edema con excepcin de las personas alrgicas. Despus de las 24 horas, aparece una regin violcea rodeada de edema, con o sin eritema y flictenas no hemorrgicas; en 2 a 3 semanas la regin violcea se necrosa superficialmente. No hay sntomas generales ni reporte de casos letales. ( Foto Dr. Demarini). INS
ACCIDENTE POR ESCORPION

Es determinado por la picadura de los escorpiones o alacranes de las especies Hadruroides lunatus en la Costa y Tityus sp. en la Selva. En el Per la mayor parte de los casos reportados son leves y causados por la especie H. lunatus. Sin embargo el cuadro clnico, en el caso de Tytyus, es severo y debido a las neurotoxinas; los sntomas locales son similares a los provocados por las araas con veneno neurotxico; dolor de intensidad variable, parestesias, edema moderado y a veces equimosis. En los accidentes moderados y graves, observados principalmente en nios, despus de un intervalo de minutos hasta 2 3 horas pueden surgir manifestaciones sistmicas como hipotermia o hipertermia con sudoracin profusa; naseas, vmitos, sialorrea, dolor abdominal, diarrea; arritmia cardaca, hipertensin o hipotensin arterial, insuficiencia cardiaca congestiva y choque, taquipnea, dsnea y edema pulmonar agudo; agitacin, somnolencia, confusin mental, hipertona y tremor. El encuentro de los signos y sntomas mencionados da la sospecha diagnstica de escorpionismo an en ausencia de historia de picadura e independientemente del hallazgo del escorpin. Es importante hacer el diagnstico diferencial en nios con encefalopata txica metablica en ausencia de historia de picadura. (Referencias bibliogrficas Dr. Sihuincha) Dr. Yuri coordinara este punto
5.2.3. SIGNOS Y SINTOMAS POR PICADURAS DE INSECTOS HYMENOPTEROS ACCIDENTE POR AVISPAS
Las avispas de la familia Vespidae, tienen venenos que contienen histamina, serotonina, apamina, pptido degranulador de mastocitos, fosfolipasa A2 y B, hialuronidasa y antgeno 5. pendiente agregar otra toxina Dr. Espinoza. En algunas fueron identificadas sustancias del tipo de la bradicinina. En el lugar de la picadura aparece una ppula, con dolor local intenso, puede haber edema y no se encuentra aguijn, como en las abejas. En personas alrgicas, puede presentarse choque anafilctico y muerte.
ACCIDENTE POR ABEJAS

Es producida por picadura de abejas del Gnero Apis, su veneno contiene factores hemolticos como la melitina I y II, neurotxicos como la apamina y alergnicos como la fosfolipasa A2, la fosfatasa cida y la hialuronidasa. El cuadro clnico depende del lugar y nmero de picaduras, antecedente alrgico del individuo afectado, as como del origen gentico de las abejas (africanizadas); generalmente, se presenta dolor local transitorio, eritema, prurito y edema que se puede mantener por varias horas o das. Las personas con reacciones intensas, pueden presentar anafilaxia, desde pocos minutos a una hora despus de la picadura. Adems de reacciones locales (prurito generalizado, eritema, urticaria), angioedema, cefalea, vrtigo, escalofro,
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agitacin psicomotriz, rinitis y broncoespasmo. La hipotensin es un signo mayor de severidad, manifestndose como mareos y puede llegar al colapso vascular. Las reacciones de hipersensibilidad pueden ser desencadenadas por una sola picadura y llevar a la muerte por edema de glotis o choque anafilctico. En los accidentes provocados por ataque mltiple de abejas se desarrolla un cuadro txico generalizado denominado sndrome de envenenamiento donde, adems se presenta hemlisis intravascular, alteraciones neurolgicas, hipotensin arterial, oliguria, anuria e insuficiencia renal aguda.(Anexo)
ACCIDENTES POR HORMIGAS

Desde el punto de vista de salud pblica, podemos considerar como peligroso el veneno de la hormiga Paraponera clavata (Isula) que habita en la selva amaznica y pertenece a la familia Formicidae, Subfamilia Ponerinae. En este veneno se ha encontrado un factor hemoltico directo, varias enzimas como 5-nucleotidasa, fosfatasa alcalina y fosfolipasa A, adems de factores procoagulantes, no habindose determinado an el componente que origina la accin neurotxica asociada a este veneno. Como consecuencia de las picaduras que son extremadamente dolorosas se produce eritema y edema local, ocasionalmente acompaada de fenmenos sistmicos (escalofrios, sudoracin, diaforesis y taquicardia), parlisis respiratoria e insensibilidad del miembro afectado.
ACCIDENTES POR LEPIDOPTEROS

Las orugas de especies de las familias Megalopygidae y Saturniidae (bayuca, cashpairo, sachacuy, malubia) presentan espinas urticantes cuyo contacto produce edema, ardor progresivo y dolor que se irradia a los ganglios regionales, cuadro conocido como "erucismo". En el caso del gnero Hylesia, adems del cuadro mencionado, las escamas de la forma adulta producen por contacto un cuadro de dermatitis urticariana conocido como "lepidopterismo". Las manifestaciones son predominantemente local. Inicialmente se presenta dolor intenso, edema y eritema, eventualmente prurito; durante las primeras 24 horas la lesin puede evolucionar con vesiculacin y raramente, con bulas y necrosis. Puede aparecer infarto ganglionar regional doloroso. El cuadro regresiona en un lapso de 2 a 3 das sin mayores complicaciones o secuelas. En los ltimos aos ha ingresado al pas especies del gnero Lonomia que causan un cuadro de hemorragia, necrosis e insuficiencia renal aguda principalmente en la zona de Ucayali, Loreto, Junin, Huanuco y Madre de Dios.(referencia bibliogrfica Dr. Demarini , Dr. Ciro Maguia fotos) Dr. Yuri foto y bibliografa, caso clnico. Dr. Daz (La Merced).
5.2.4 SIGNOS Y SINTOMAS DE ACCIDENTES POR ESPECIES ACUATICAS ACCIDENTES POR RAYAS
Hay numerosas especies, tanto de agua dulce como marina. Estn provistas de un espoln con bordes aserrados, localizado en el dorso de la cola. Cuando este apndice caudal perfora la piel, la sustancia viscosa que la recubre queda parcialmente en la herida; la lesin es muy dolorosa y demora en cicatrizar por infecciones secundarias. El veneno existente en la sustancia mucosa tiene accin cardiovascular, produciendo una disminucin de la presin arterial, no se han reportado casos mortales en el Per. ACCIDENTES POR MEDUSAS, CORALES y OTROS.
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Los animales marinos de la Clase Scyphozoa (medusa verdadera o malagua) y Anthozoa (anmonas y corales) poseen venenos que reaccionan ante el contacto con la piel, produciendo intenso dolor con sensacin de quemadura, acompaado de eritema y edema, raras veces con flictenas. En el caso de los corales y algunos moluscos provocan heridas que se infectan fcilmente en forma secundaria. Algunos celentreos, moluscos y equinodermos producen parlisis espstica y flcida, disturbios visuales, sensacin vertiginosa y cuadro cardiorespiratorio. La presencia de estos animales se puede incrementar durante el Fenmeno "El Nio". Ejemplos: Physalia physalis, Chironex fleckeri, llamada tambin avispa marina). VI.
DISPOSICIONES ESPECFICAS 6.1 INTERVENCIONES SANITARIAS EN ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOOSOS.

Las intervenciones que se brindan en los establecimientos de salud, segn corresponda a su nivel de atencin, son de prevencin, recuperacin, rehabilitacin y promocin de la salud.
6.1.1
PREVENCIN Y PROMOCIN 6.1.1.1 Prevencin Primaria

El personal de los establecimientos de salud desarrolla actividades destinadas a prevenir la aparicin de accidentes por animales ponzoosos y mantener la salud, con el objetivo de limitar la incidencia de los accidentes y factores de riesgo. Las acciones estn dirigidas a: La educacin en salud para la prevencin de los accidentes por animales ponzoosos. La aplicacin desinsectacin, domiciliarias. de medidas de saneamiento (limpieza, ordenamiento, etc.) domiciliarias y peri
6.1.1.2 Prevencin Secundaria

El personal de los establecimientos de salud desarrolla actividades destinadas al diagnstico precoz y tratamiento oportuno de los casos. EN CASO DE ACCIDENTES OFDICOS
Primeros auxilios: Atencin Inmediata en el lugar del accidente

a. Tranquilizar e inmovilizar al paciente. b. c. Lavar la zona de la mordedura con agua y jabn. Inmovilizar la parte afectada empleando frula, entablillado u otros.
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d. Identificar al animal agresor, cuando sea posible. e. f. Comunicar la ocurrencia del accidente inmediatamente al establecimiento de salud ms cercano. Trasladar al paciente (inmovilizado) al establecimiento de salud ms cercano a la brevedad posible.
No aplicar torniquetes ni ligaduras en el miembro afectado, no hacer cortes ni succionar el veneno, no aplicar medidas caseras como hielo, piedra negra, corriente elctrica, kerosene y otros. (Anexo 5) EN CASO DE ACCIDENTES POR ARCNIDOS: Primeros auxilios: Atencin inmediata a. Capturar e identificar al animal agresor, cuando sea posible. b. Tranquilizar al paciente y evitar el movimiento en general (no hacer ejercicio) e inmovilizar el miembro comprometido en particular para evitar la difusin de la toxina. c. Trasladar al paciente al establecimiento de salud ms cercano.
6.1.1.3 Prevencin Terciaria.

El personal de salud segn el nivel resolutivo del establecimiento en que labore, realizar actividades de prevencin terciaria, orientadas a reducir las secuelas y minimizar los daos causados por las toxinas.
6.1.2. RECUPERACIN. 6.1.2.1 Diagnstico

a) Captacin El personal de salud debe tener en cuenta que todo accidente por animales ponzoosos debe ser considerado como un caso de emergencia y ser atendido como tal. b) Evaluacin clnica De acuerdo a las caractersticas clnicas presentadas anteriormente, se evaluar al paciente en las 6 primeras horas, cada 2 horas; luego cada 4 horas durante 24 horas. La evaluacin consiste en el control de las funciones vitales, examen clnico y exmenes auxiliares tal como se describe en la seccin correspondiente. c) Diagnstico. Las pruebas de ayuda diagnstica son necesarias para la evaluacin inicial y seguimiento de los accidentes por animales ponzoosos. Atencin del paciente establecimiento de salud por un accidente ofdico en el
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a. El caso debe tratarse como una emergencia. b. Verificar que las medidas de primeros auxilios hayan sido realizadas en forma correcta y registrar la hora del accidente y llegada al establecimiento. Mantener el miembro afectado inmovilizado hasta tener las condiciones necesarias para aplicar el suero especfico. Tomar funciones vitales, canalizar una va perifrica estabilizando hemodinmicamente al paciente. Evaluar la severidad del envenenamiento, tener en cuenta que ello depende de la cantidad, va de inoculacin del veneno, especie agresora y estado de salud previo del paciente (nios y adultos mayores como grupos de mayor riesgo). Adems la severidad del cuadro txico puede variar con el transcurso del tiempo. En establecimientos de salud del primer nivel de atencin y ante la sospecha de accidentes botrpico o lachsico, realizar la prueba de coagulacin de los 20 minutos Dr. Manuel Dr. Warrel INS colocar en procedimientos En establecimientos de salud I-3 y de mayor complejidad solicitar exmenes auxiliares de laboratorio segn la capacidad resolutiva del establecimiento: Tiempo de coagulacin, hemograma, hematocrito, plaquetas, fibringeno, urea, creatinina y anlisis completo de orina. Segn criterio mdico se determinar la aplicacin del suero antiofdico especfico, teniendo a la mano los medicamentos necesarios para el tratamiento de una posible reaccin de hipersensibilidad (adrenalina y dexametasona). Llenar adecuadamente la ficha clnica-epidemiolgica Anexo ... Derivar los casos a un establecimiento hospitalario, de acuerdo a la evaluacin mdica, en previsin de eventos posteriores.
c. d. e.
f.
g.
h.
i. j.
Atencin del paciente hospitalizado a. En caso de accidentes por serpientes del gnero Bothrops y Lachesis. - Averiguar si el paciente ha ingerido alcohol, medicamentos y sus antecedentes alrgicos. Administrar va E.V. soluciones cristaloides (Lactato Ringer o cloruro de sodio). Si hay evidencia de choque o sangrado severo considerar la aplicacin de soluciones coloidales, plasma o sangre total. - Solicitar exmenes auxiliares de laboratorio segn la capacidad resolutiva del establecimiento: Tiempo de coagulacin, hemograma, grupo y factor RH, hematocrito, plaquetas, fibringeno, urea, creatinina y anlisis completo de orina. - Considerar el uso de suero antiofdico especfico, independientemente si lo recibi anteriormente, teniendo a la
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mano los medicamentos necesarios para el tratamiento de una posible reaccin de hipersensibilidad (adrenalina, dexametasona). - Colocar el miembro afectado en una posicin fisiolgica y con un arco protector. - Considerar el manejo del dolor en trminos farmacolgicos no AINES, (preferentemente Paracetamol, Metamizol). - En el caso de hematomas que no se resuelven, solicitar ecografa y ante el riesgo de sndrome compartamental interconsultar al servicio de ciruga. - Evaluar la aplicacin de la vacuna antitetnica despus de controlado el sangrado. - Medir volumen de orina en forma horaria - Revisar el tratamiento hospitalario Dr. Yuri, Dr. Soto, Dr. Daz (La Merced). b. En caso de accidente por el gnero Micrurus - Adems de las recomendaciones sealadas en el punto a se debe considerar las medidas de soporte en una unidad de cuidados intensivos: respiracin artificial y cardiotnicos, administracin de anticolinestersicos (Neostigmina E.V.) - Considerar el uso de suero antiofdico independientemente si lo recibi anteriormente. c. En caso de accidente por el gnero Crotalus - Adems de las recomendaciones sealadas en el punto a se debe considerar las medidas de soporte en una unidad de cuidados intensivos: respiracin artificial y cardiotnicos, dilisis en casos de insuficiencia renal aguda. - Considerar el uso de suero antiofdico independientemente si lo recibi anteriormente. Exmenes Auxiliares Los exmenes auxiliares recomendados dependen del tipo de accidente y deben ser realizados en el momento de la admisin del paciente y monitorizados diariamente o cuando sea indicado. Hemograma y recuento de plaquetas. especfico, especfico,
- Perfil de coagulacin: Tiempo de coagulacin, Tiempo de protrombina (TP), Tiempo parcial de tromboplastina (TTP), fibringeno. Examen completo de orina Grupo sanguneo y factor RH.
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Electrolitos sricos, urea, creatinina srica. Transaminasas: TGO, TGP Electrocardiograma. Gases arteriales Ecografa de partes blandas
- Tomografa Axial Computarizada en caso de sospecha de sangrado intracraneal. Tratamientos Complementarios a. Corticoides. Se recomienda dexametasona en dosis de 0,3 a 0,5 mg/kg de acuerdo a evolucin del paciente. (No modifica la accin del veneno). Antibiticos. En heridas manipuladas e infectadas con ampollas, lceras, etc. se recomienda usar antibiticos: amoxicilina/acido clavulnico, clindamicina/ ciprofloxacina, ceftriaxona, gentamicina, segn criterio mdico. Anexo Gua Dosificaciones de antibiticos Dr. Soto Va de administracin ORAL
b.
Medicamento AMOXICILINA /ACIDO CLAVULANICO CIPROFLOXACINO
Grupo de edad ADULTO NIOS Mayores de 14 Aos Menores de 14 Aos
DOSIS 875/125 mg 45 mg/kg de peso/da fraccionado 500 mg 20 30 mg/kg (max 1.5 gr) 2 gr 50 mg/kg 300 mg 7.5 mg/kg 600-900mg 1.7 mg /kg/dosis 2.5 mg/kg/dosis
Frecuencia Cada 12 horas Cada 12 Horas Cada 12 horas Cada 24 horas Cada 24 horas Cada 6-8 horas Cada 6 horas Cada 8 horas Cada 24 horas Cada 8 horas
Duracin
14 DIAS
14 DIAS 14 DIAS 14 DIAS 14 DIAS 14 DIAS 14 DIAS 14 DIAS 7 DAS 7 DAS
Oral Oral Endovenoso Endovenoso Oral Oral / EV Endovenoso Endovenoso Endovenoso
CEFTRIAXONA
Adultos Nios
CLINDAMICINA
Adulto Nio Adulto
GENTAMICINA
Adulto Nio c. d.
Transfusin de sangre y hemoderivados si la gravedad del caso lo requiere. Se llevarn a cabo tratamientos quirrgicos en los establecimientos que cuenten con las condiciones adecuadas y cuando se tenga clara
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evidencia de sndrome compartamental o celulitis complicada u otras. Tratamientos No Recomendados No debe emplearse por ningn motivo acido acetil saliclico, heparina, gluconato de calcio ni AINES. Atencin del paciente establecimiento de salud por accidente de arcnidos en el
a. Considerar que estos accidentes deben ser tratados como una emergencia. b. Determinar si la mordedura corresponde a un accidente loxosclico, latrodctico u otro. c. Evaluar la situacin del paciente y aplicar terapia de soporte (hidratacin, manejo del dolor) luego referir al establecimiento de mayor complejidad. d. Si se conoce que el arcnido agresor es del gnero Loxosceles, bajo prescripcin mdica se aplicar el suero antiloxosclico especfico precozmente, acompaado de la administracin de lquidos va endovenosa y otro tratamiento de soporte (analgsicos tipo paracetamol, metamizol). No utilizar AINES y se refiere al hospital ms cercano. Atencin del paciente hospitalizado o Atencin definitiva a. El paciente debe ser hospitalizado para una mejor atencin y observacin del compromiso sistmico. b. Evaluacin clnico laboratorial, monitoreo de diuresis y caractersticas macroscpicas de la orina, de la presin arterial, ritmo y frecuencia cardaca hasta las 72 horas posteriores al accidente. Hidratar adecuadamente al paciente (2-3 litros por da de NaCl al 0.9%). Aplicar el suero antiloxosclico precozmente, dentro de las primeras 24 horas. Bibliografa meta anlisis) Dr. Espinoza Tabla de eficacia de administracin de suero Dr. Yuri. De acuerdo con la evolucin y complicaciones sistmicas que presente el paciente, deber ser transferido a un centro hospitalario de mayor complejidad. De tratarse de un accidente loxosclico, hay que determinar si es un sndrome cutneo o visceral. La ausencia de hemoglobinuria, hematuria, ictericia y retencin nitrogenada, indica que es un paciente con loxoscelismo cutneo. De presentarse signos de insuficiencia renal aguda e hipercatabolia, proceder a la dilisis precoz. La anemia progresiva y severa deber controlarse con transfusiones sanguneas.
c. d.
e.
f.
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g.
En caso de accidente loxosclico cutneo, pasadas las 72 horas y de no existir compromiso sistmico, se recomienda aplicar DDS (Dapsona) 100 mg / da por 5 a 7 das en adultos y nios mayores de 12 aos, para nios menores se recomienda 1 mg / Kg. de peso. A mayor dosis de Dapsona puede haber metahemoglobinemia (labios morados, agitacin, disnea) por lo que se suspender dicha terapia. En caso de erupcin drmica se recomienda usar antihistamnicos. Si aparecen signos de infeccin, se emplearn antibiticos, Clindamicina o Cefalosporinas de primera generacin. Los corticoides se recomiendan en caso de loxoscelismo cutneo de cara y torax, prednisona 1 mg/kg de peso por da, por 3 a 5 das o su equivalencia en dexametasona. En caso de producirse lcera proceder a extraer los tejidos necrticos y usar azcar tpica en la misma. La ciruga reparadora se har para lesiones extensas. (Referencia dr.Soto) En loxoscelismo se recomienda una buena hidratacin y el manejo adecuado de las complicaciones. En latrodctico, determinar el grado de severidad, descartar el compromiso cardiovascular, realizar electrocardiogramas seriados o instalar monitor electrocardiogrfico. Se sugiere hidratacin endovenosa, utilizar Diazepam o Neostigmina por va E.V. (0.5 a 1.0 mg. c/ 8 horas), y monitorizar en una unidad de cuidados intermedios, cuando el caso lo amerite. Utilizar antiarrtmicos y Nifedipino como antihipertensivo y tramadol como analgsico.
h.
i.
j. k.
EXMENES AUXILIARES La tipificacin del grupo sanguneo y factor Rh del paciente deber realizarse en todos los casos. a. EN CASO DE LOXOSCELISMO: En sangre: hematocrito, niveles de urea y creatinina srica. En orina: hemoglobinuria y hematuria (cintas reactivas) Electrocardiograma
Bilirrubina, transaminasas, deshidrogenasa lctica y creatinina fosfoquinasa, electrolitos, gases en sangre y perfil de coagulacin. b. En caso de latrodectismo Hemograma. Pruebas bioqumicas: glucosa, urea, creatinina, amilasa. Examen de orina completo. Electrocardiograma.
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Tratamiento Complementario Puede aplicarse antihistamnicos, analgsicos y sedantes por va oral o inyectables segn la gravedad del accidente. 6.1.2.2 TRATAMIENTO ESPECFICO ACCIDENTES OFDICOS Los accidentes ofdicos deben ser tratados con los sueros antiofdicos de acuerdo a la especie o gnero del animal agresor. El suero antiofdico es un biolgico que al aplicarse neutraliza especficamente el veneno circulante contra el cual fue elaborado mas no tiene accin sobre las lesiones ya producidas al momento de su aplicacin. El suero debe aplicarse, de ser posible dentro de las primeras 24 horas, dependiendo de la gravedad del accidente y de acuerdo a criterio clnico se podr colocar posterior a las 24 horas. En los casos de mordedura sin inoculacin de veneno (mordedura seca) y de no encontrarse evidencia clnica ni laboratorial de envenenamiento no se recomienda el empleo de suero antiofdico. Considerando que el suero antiofdico es un producto biolgico heterlogo elaborado a partir de plasma equino, se debe tener el equipo y materiales necesarios para manejar reacciones alrgicas: adrenalina, corticoides (Dexametasona), antihistamnicos (Clorfenamina). Dosificacin especifica Dr. Demarini TIPOS DE SUERO ANTIOFDICO: a. Suero antibotrpico polivalente (varias especies del gnero Bothrops) lquido o liofilizado: contra la mordedura de serpientes del gnero Bothrops y Bothrocophias. b. Suero anticrotlico monovalente lquido: contra la mordedura de serpientes del gnero Crotalus. c. Suero antilachsico monovalente lquido: contra la mordedura de serpientes del gnero Lachesis. d. Suero antielapdico polivalente (varias especies del gnero Micrurus) lquido o liofilizado: contra la mordedura de serpientes del gnero Micrurus. En el Instituto Nacional de Salud slo se est elaborando los sueros antibotrpico, antilachsico y anticrotlico, los cuales por ser preparados con venenos nativos, son especficos para el tratamiento de los accidentes por serpientes ponzoosas en el Per. VA DE ADMINISTRACIN: El suero antiofdico debe aplicarse por va endovenosa, con lentitud, en microgotero volutrol (30 a 60 minutos) diluido en 100 o 250 mL de cloruro de sodio al 0,9% (suero fisiolgico) o dextrosa al 5% y observando al paciente. En los pacientes peditricos el volumen de diluyente (Dextrosa, Cloruro de Sodio) deber utilizarse de 40 a 100 mL como mximo. Dosis:
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La mayora de las especies de serpientes venenosas peruanas inyectan entre 20 y 100 mg. de veneno por mordedura. El suero antiofdico producido por el INS neutraliza 25 mg. de veneno por frasco como mnimo; en cada caso se deber revisar la literatura proporcionada por el fabricante y se aplicar la cantidad necesaria de frascos, para neutralizar un mnimo de 25 a 100 mg. de veneno ofdico (usualmente de 1 a 4 frascos/ paciente, suero INS). En las especies que inyectan grandes cantidades de veneno (Ej. L. muta y B. brazili), las dosis de suero a aplicarse sern proporcionalmente mayores de acuerdo a cuadro clnico. Presentacin: El suero antibotrpico elaborado en el Instituto Nacional de Salud tiene las siguientes formas de presentacin: Forma liquida: frascos de 10 mL El suero antilachsico elaborado en el Instituto Nacional de Salud tiene las siguientes formas de presentacin capaz de neutralizar no menos de 25 mg. de veneno. Forma liquida: frascos de 10 mL El suero anticrotlico elaborado en el Instituto Nacional de Salud tiene las siguientes formas de presentacin capaz de neutralizar no menos de 15 mg. de veneno. Forma liquida: frascos de 10 mL Tabla Conservacin: El suero antiofdico lquido debe mantenerse en refrigeracin de 4 a 8 C evitando el congelamiento. ACCIDENTES ARCNIDOS Tratamiento especfico: Los accidentes por arcnidos venenosos deben ser tratados con los sueros hiperinmunes especficos antiarcnidos de acuerdo al gnero y especie del artrpodo agresor, para lo cual debe haberse hecho un adecuado diagnstico. Suero antiarcnido Es un biolgico elaborado a partir del plasma procedente de un equino hiperinmunizado con extracto glandular de las araas venenosas. Tipos de suero antiarcnido En el Instituto Nacional de Salud slo se elabora el suero antiloxosclico contra la mordedura de las araas Loxosceles laeta, que es distribuido en forma gratuita por el Ministerio de Salud a sus establecimientos. Va de administracin El suero antiarcnido debe aplicarse por va endovenosa, con lentitud (30 a 60 minutos) diluido en 100, 250, 500 mL de cloruro de sodio al 0,9% (suero
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fisiolgico) o dextrosa al 5%, observando al paciente; para pacientes peditricos se recomienda diluir el suero en 40 a 100 mL. Dosis 10 ml (2 frascos) como mnimo independientemente de grupo etreo. Presentacin: El suero antiloxosclico elaborado en el Instituto Nacional de Salud se presenta en frascos de 5 mL en forma lquida. Conservacin: El suero antiloxosclico debe mantenerse en refrigeracin (4 a 8 C). Administracin de suero antilatrodectico, segn la gravedad del cuadro del envenenamiento. En el Per no se produce este tipo de suero. Revisar y completar EN CASO DE PHONEUTRIA Tratamiento sintomtico: Calmar el dolor (paracetamol, metamizol, tramadol) y en casos extremos la infiltracin anestsica local o troncular empleando Lidocana al 2% sin Epinefrina (3 a 4 mL en adultos y 1 a 2 mL en nios), habiendo recurrencia del dolor puede ser necesario repetir la infiltracin, en general con intervalos de 60 a 90 minutos. En caso de repetirse ms de 2 infiltraciones y de no existir depresin del SNC, se recomienda el uso cuidadoso de Petidina exclusivamente de uso hospitalario bajo frmaco vigilancia intensiva de 1 a 2 mg/Kg. va IM en nios y 50 a 100 mg IM en adultos; condicionado a la aprobacin del nuevo petitorio* Otras medidas incluyen la aplicacin de compresas calientes en el rea afectada. Tratamiento especfico: La sueroterapia est indicada en los casos con manifestaciones sistmicas en nios y en todos los accidentes graves. En estas situaciones el paciente debe ser internado para mejor control de los signos vitales, parmetros hemodinmicos y tratamiento de soporte de las complicaciones asociadas. En el Per no se produce este tipo de suero En relacin a los accidentes por araas del gnero Lycosa no constituyen un problema de salud pblica siendo el tratamiento sintomtico. EN CASO DE ESCORPIONISMO El tratamiento de las picaduras por estas especies se divide en sintomtico y especfico Tratamiento sintomtico: Calmar el dolor (paracetamol oral, metamizol y tramadol parenteral) y en casos extremos la infiltracin de Lidocana al 2% sin Epinefrina (1 a 2 mL para nios y 3 a 4 mL para adultos) en el lugar de la picadura o el uso de Metamizol a dosis de 15 mg/kg de peso cada 6 horas. Los disturbios hidroelectrolticos y cido-bsicos deben ser tratados de acuerdo con las medidas apropiadas para cada caso.
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Tratamiento especfico: Administracin de suero antiescorpinico (gnero Tityus), segn la gravedad del cuadro del envenenamiento. En el Per no se produce este tipo de suero EN CASO DE ACCIDENTES POR ABEJAS El tratamiento es el siguiente: o Remocin inmediata de las lancetas, la cual debe ser hecha a travs de un raspado y no pinzando cada una de ellas, pues la compresin puede exprimir la glndula ligada a la lanceta e inocular al paciente el veneno an existente en ella. Para el dolor emplear analgsicos como metamizol, va parenteral 1 ampolla de 1.5 g. en adultos y hasta 20 mg/Kg. de peso en nios en una sola dosis que puede repetirse a criterio mdico.
o Manejo de las reacciones alrgicas: Para las reacciones anafilcticas se administra por va subcutnea solucin acuosa de Epinefrina al 1:1000. Los glucocorticoides y los antihistamnicos no controlan las reacciones graves pero pueden reducir la duracin y la intensidad de las manifestaciones. Las reacciones respiratorias como el broncoespasmo deben ser manejadas como una crisis asmtica de otra etiologa.
Frmaco Epinefrina al 1:1000
Dosis de inicio 0.5 mL para adultos
Dosis de mantenimiento Repetir dos veces con intervalos de 10 minutos en caso de ser necesario. para Repetir 2 a 3 veces, con intervalos de 30 minutos, monitorizando frecuencia cardiaca. Puede repetirse las dosis cada 12 horas va endovenosa. EV cada 6 horas.
0.01 mL/Kg./dosis nios
Corticoides
500 a 1000 mg. de succinato sdico de hidrocortisona, 50 mg de succinato sdico de metilprednisolona, En nios se administra 4 mg. /Kg. de peso de hidrocortisona
No olvidar las medidas generales de soporte, como la hidratacin con cristaloides (30 a 40 mL/kg/hora en el adulto y 1 a 2 mL/kg/hora en los nios). El choque anafilctico, la insuficiencia respiratoria y la insuficiencia renal aguda deben ser manejados de manera rpida y efectiva. Considerar hemodilisis y plasmaferesis en el sndrome de envenenamiento. Estos casos deben ser manejados en una unidad de cuidados intensivos (UCI).
En caso de accidentes por avispas el tratamiento es similar al de las intoxicaciones producidas por las abejas.
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Hasta aca 11/09/12 EN CASO DE ACCIDENTES POR HORMIGAS. El tratamiento es sintomtico, para calmar el dolor (paracetamol, Metamizol, tramadol), en caso de urticaria (antihistaminicos y corticoides) y en casos severos la infiltracin local de lidocana al 2% sin epinefrina. En caso de anafilaxia el manejo es similar al recomendado para las producidas por picaduras de abejas. En caso de accidentes por insectos del orden Lepidoptera, especialmente en su forma larvaria. El tratamiento es: Lavado de la regin con agua fra. Analgsicos. Compresas fras. Elevacin del miembro afectado. Corticosteroides tpicos. Antihistamnicos por va oral.
En casos extremos Infiltracin local con lidocana al 2% sin epinefrina Ampliar Dr. Yuri, Dr. Demarini, Dr. Daz . EN CASO DE ACCIDENTES POR LONOMIA TRATAmiento especfico: Dr. Demarini, Cayetano, Dr. Yarleque, Dr. Daz EN CASO DE ACCIDENTES POR RAYAS No existen antdotos. El objetivo del tratamiento es calmar el dolor o prevenir los efectos del veneno y prevencin de infecciones secundarias. El tratamiento debe ser precoz, lavar la lesin con agua o solucin fisiolgica; inmediatamente debe sumergirse el miembro en agua caliente (a una temperatura soportable, entre 30 a 45 C) o colocar sobre la parte afectada compresas calientes durante 30 a 60 minutos, esto tiene por finalidad producir alivio al dolor y neutralizar el veneno que es termolbil. Realizar un bloqueo local con lidocana al 2% sin epinefrina y uso de otros analgsicos potentes como la morfina dosif y de no existir depresin del SNC, se recomienda el uso cuidadoso de Petidina exclusivamente de uso hospitalario bajo frmaco vigilancia intensivas de 1 a 2 mg/Kg. va IM en nios y 50 a 100 mg IM en adultos; condicionado a la aprobacin del nuevo petitorio*, procurar limpiar la herida y extraer todos los restos de la espina o espoln de la raya, en los casos que sean accesibles. Indicar profilaxia antitetnica, antibiticos. 6.1.3 PRONSTICO DEL ACCIDENTE Toda persona que sufre un accidente por un animal ponzooso debe ser considerada como una atencin de emergencia, que necesita observacin o internamiento por 48 horas o ms para evaluar la evolucin de las manifestaciones clnicas.
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El pronstico depender de la severidad del accidente y de las medidas de atencin inmediatas. ACCIDENTE BOTROPICO: Envenenamiento leve: Si despus de 6 horas de observacin la reaccin local es leve con edema localizado en la zona agredida y no se presenta sntomas de compromiso sistmico, ni hay variaciones importantes en las pruebas de laboratorio. Envenenamiento moderado: Cuando el tiempo de coagulacin se presenta prolongado o incoagulable, leucocitosis con neutrofilia moderada con presencia de edema que tiende a extenderse, dolor, equimosis Puede haber gingivorragia, proteinuria y hematuria moderada. Envenenamiento severo: Si la sangre es incoagulable a pesar del tratamiento especfico inicial. Reaccin local intensa con edema progresivo, equimosis, flictenas y equimosis a distancia. Se presenta hematuria con oliguria y anuria, gingivorragia, epistaxis y melena. Hay riesgo de choque por colapso perifrico dentro de las primeras 24 horas; adems la disminucin sbita del hematocrito pone en evidencia hemorragia interna. El riesgo de necrosis es alto. En los casos tratados con suero antiofdico en dosis suficiente, dependiendo de la evaluacin clnica integral y dentro de las primeras horas previo monitoreo, el riesgo de muerte es mnimo y el dao de necrosis disminuye. ACCIDENTE CROTALICO: Envenenamiento leve: Si despus de las tres horas no hay fascies neurotxica. Envenenamiento moderado: Si se presenta fascies neurtoxica y mioglobinuria moderada sin dao renal, ni parlisis respiratoria. Envenenamiento severo: Si se presenta fascies neurotxica que aparece en las primeras 6 horas, si hay mioglobinuria y anuria severa, la muerte puede ocurrir dentro de las primeras 24 horas. En los casos tratados con suero antiofdico en dosis suficiente dentro de las primeras horas el riesgo de muerte disminuye. ACCIDENTE LACHESICO: Envenenamiento leve: Si despus de seis horas la reaccin local cutnea es leve y no hay alteraciones en los exmenes de laboratorio. Envenenamiento moderado: Cuando hay equimosis, edema, dolor progresivo, hay alteracin de la presin arterial (hipotensin) y hay alteracin de la consciencia (agitacin, somnolencia). Envenenamiento severo: Cuando el edema, dolor, equimosis y flictenas aparecen en forma progresiva, hay hipotensin arterial, nuseas, vmitos, diarrea y la sangre incoagulable. En los casos tratados con suero antiofdico en dosis suficiente dentro de las primeras horas el riesgo de dao orgnico y muerte disminuye. ACCIDENTE ELAPIDICO:
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Envenenamiento leve: Si antes de los 30 a 60 min. No se presenta fascies neurotxica. Envenenamiento moderado: Si dentro de las dos primeras horas se presenta la fascies neurotxica, sin dificultad respiratoria. Envenenamiento severo: Si se presenta fascies neurotxica con dificultad para respirar y deglutir y estado de coma y la muerte puede sobrevenir en las cuatro a seis horas posteriores a la mordedura. ACCIDENTE LOXOSCELICO: Envenenamiento leve: Si despus de 24 horas la lesin se limita a una lesin violcea equimtica con una pequea necrosis local y despus de 72 horas, el paciente no presenta hematuria, hemoglobinuria, ictericia, anemia o disminucin del volumen urinario. Envenenamiento severo: Si la lesin equimtica es extensa, con flictenas hemorrgicas y con presencia adems de hematuria, hemoglobinuria, anemia severa, ictericia, vmitos, acidosis metablica, compromiso de conciencia, oliguria y anuria. La muerte ocurre por insuficiencia renal aguda. En los casos tratados con suero especfico en dosis suficiente dependiendo de la evaluacin clnica integral y dentro de las primeras horas previo monitoreo el riesgo de dao orgnico y muerte disminuye. ACCIDENTE LATRODECTICO: Envenenamiento leve: Si hay dolor local moderado y sudoracin que no progresa. Envenenamiento severo: Si el dolor es intenso (a nivel torcico y abdominal), hay hipotermia, sudoracin, hipertensin arterial severa, contracturas musculares severas, insuficiencia respiratoria y arritmia, con riesgo de muerte a las 24 horas. Realizar evaluacin clnica integral y dentro de las primeras horas previo monitoreo y con el tratamiento sintomtico oportuno, el riesgo de dao orgnico y muerte disminuye.
. Escala de grados por envenenamiento de araa Latrodectus Grado Signos y Sntomas Grado 1 Sin sntomas sistmicos Dolor local en el sitio de la mordedura Signos vitales normales Grado 2 Dolor muscular en la extremidad mordida Extensin del dolor al pecho o abdomen Diaforesis local en la extremidad o sitio de la mordedura Signos vitales normales Grado 3 Dolor muscular generalizado en la espalda, pecho y abdomen Diaforesis distante del lugar o extremidad mordida Hipertensin, taquicardia Nausea/Vomito
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Dolor de cabeza
Revisar el aporte Dr. Yuri Revisin Brasilea ACCIDENTE POR PHONEUTRIA: Envenenamiento leve: Si hay dolor y edema moderado Envenenamiento severo: Si el dolor es intenso, edema, sudoracin, hipertensin arterial, insuficiencia respiratoria, priapismo, adenopata regional, con riesgo de muerte a las 48 horas. Realizar evaluacin clnica integral y dentro de las primeras horas previo monitoreo y con el tratamiento sintomtico oportuno, el riesgo de dao orgnico y muerte disminuye. 6.1.4 REHABILITACIN a. Control y seguimiento Un paciente que llega al establecimiento de salud por un accidente por un animal ponzoosos antes de darle la condicin de envenenamiento leve moderado o severo debe permanecer en observacin por un perodo mnimo de 48 horas. En casos de Envenenamiento severo por accidentes ofdicos hacerle el seguimiento despus del alta hospitalaria a los 2 das, a los 7 das, a los 15 das y a los 60 das, debindose realizar controles hematolgicos y de ser necesario controles, hepticos y renales y dar 2 frascos de refuerzo si hubiera evidencia de envenenamiento remanente de acuerdo a los resultados de los exmenes auxiliares y la evaluacin clnica. Este seguimiento debe ser realizado por personal de salud capacitado de acuerdo a la organizacin del establecimiento y la tabla siguiente Das de seguimiento despus del alta 2 das 7 das 15 das 60 Tabla en consulta web a. b. c. Alta hospitalaria que se hace en el paciente segn evolucin clnica y laboratorial, la misma que es variable de acuerdo a criterio mdico. Alta definitiva, la misma que se realiza despus del control y seguimiento descrito en la tabla anterior y considerando los resultados clnicos y de laboratorio. Complicaciones Como resultado del envenenamiento severo se pueden presentar: amputacin parcial o total del miembro afectado, neuritis, secuelas neurolgica, disfuncin renal, disfuncin heptica, parlisis, las mismas que deben ser tratadas Exmenes auxiliares Perfil de coagulacin, hemograma, creatinina. Perfil de coagulacin, hemograma, creatinina, transaminasas. Diuresis, creatinina, pruebas hepticas Diuresis, creatinina, pruebas hepticas
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orientadas a minimizar el dao ocurrido porque en la mayora de los casos son irreversibles. d. 6.1.5. Referencia y Contrareferencia: Segn cuadro clnico y monitoreo del paciente se proceder de acuerdo a lo establecido en la normatividad al respecto. PROMOCIN
6.1.5.1 Del establecimiento y personal de salud

Con referencia a educacin para la salud, el personal de los establecimientos de salud deben informar, orientar y capacitar a la poblacin sobre: o Los procesos que modifiquen el comportamiento de las personas para mejorar su salud, la de su familia y de la comunidad en que vive. o Desarrollar planes de capacitacin continuo de promocin y prevencin de los accidentes por animales ponzoosos. o Tener buenas prcticas de higiene en los ambientes del establecimiento y en el propio personal, sus familias, sus artculos de vestir (ropa) y viviendas. o Disponer de material educativo y comunicacional para la prevencin de los accidentes por animales ponzoosos. o Establecer y ejecutar una programacin regular de acciones educativas y comunicacionales en relacin a la promocin de prcticas adecuadas para la prevencin y control de los accidentes por animales ponzoosos. o Brindar asistencia tcnica a los agentes comunitarios, lderes sociales u otros voluntarios a fin de fortalecer el sistema de vigilancia comunitaria en salud a travs de la sectorizacin, mapeo de actores sociales, mapeo de familias, viviendas y comunidades en riesgo. o Desarrollar el sistema de referencia y contra referencia comunitario para la vigilancia e informacin en salud. o El personal de salud debe realizar acciones de articulacin con los actores sociales para mejorar la eficacia de la movilizacin social.
6.1.5.2 El grupo poblacional objetivo

o Las medidas deben estar orientadas a promover en la poblacin medidas de proteccin individual en situaciones de riesgo, cuya ejecucin ser coordinada con las autoridades o instituciones competentes.
6.1.5.3 Los familiares

o Sensibilizar a las familias para que brinden las facilidades en las visitas domiciliarias que realice el personal de salud o de la municipalidad para brindarles sesiones educativas y demostrativas en: limpieza y refaccin de viviendas, ordenamiento de la vivienda, identificacin de seales de peligro, adecuado almacenamiento de alimentos, distribucin y ordenamiento adecuado de la vivienda. Promover entre los miembros de la familia el desarrollo de prcticas saludables que permitan la disminucin de riesgos relacionados a la ocurrencia de accidentes por animales ponzoosos. Participar activamente en la Implementacin del programa de familias saludables. Participar activamente en las acciones sanitarias a nivel de las juntas vecinales y los gobiernos municipales.
o o o
6.1.5.4 La Comunidad:
31
o o o o o o
Organizar y desarrollar reuniones de coordinacin con la junta vecinal o quien haga sus veces para tomar acciones de promocin y prevencin de los accidentes por animales ponzoosos. Incorporar el rol de comunicacin social que debe desarrollar los agentes comunitarios de salud sobre las medidas de prevencin de accidentes por animales ponzoosos. Implementar el sistema de Vigilancia comunitaria en salud, para desecho de inservibles, disposicin de residuos slidos, limpieza y refaccin de viviendas, identificacin de seales de peligro, adecuado almacenamiento de alimentos, etc. Desarrollo de redes sociales de apoyo para la referencia de pacientes y el trabajo comunal en el ordenamiento del medio ambiente y el saneamiento comunal. Los agentes comunitarios de salud realizarn la vigilancia comunal de eventos como: Incremento de accidentes por animales ponzoosos. Ampliar la base de participacin social con el enfoque de VOLUNTARIADO de instituciones educativas, universidades, institutos superiores, lderes comunales y otros.
6.1.5.5 Las instituciones educativas y personal docente: o o o o o o Capacitar al personal docente en acciones de promocin de la salud y prevencin de accidentes por animales ponzoosos. Comunicar la ocurrencia de accidentes por animales ponzoosos y promover la adecuada disposicin de residuos slidos y saneamiento en el hogar. Desarrollar reuniones de coordinacin con el Consejo educativo institucional (CONEI), APAFAS; para lograr que se incorpore el tema de accidentes por animales ponzoosos en la currcula del educando. Reuniones de capacitacin a los docentes en mdulos de accidentes por animales ponzoosos. Elaborar y difundir materiales educativos en: limpieza y refaccin de viviendas, ordenamiento de la vivienda, identificacin de seales de peligro, adecuado almacenamiento de alimentos, distribucin y ordenamiento adecuado de la vivienda. Promover la conformacin con los alumnos de las Instituciones educativas y los docentes de una red de vigilancia escolar sobre accidentes por animales ponzoosos y sus factores de riesgo.
6.2 INTERVENCIONES POR NIVELES DE ATENCIN

a. Los establecimientos del Primer nivel de atencin, realizan las siguientes acciones de: Prevencin de los accidentes, estabilizacin y recuperacin del paciente dependiendo de la evaluacin clnica del paciente, para referirlo a centros de mayor resolucin y hacen promocin. Los establecimientos del segundo y tercer nivel realizan prevencin, recuperacin y rehabilitacin, promocin segn nivel de resolucin.
b.
6. 3 COMPONENTES
6.3. 1 COMPONENTES DE PRESTACIN 6.3.1.1 Atenciones de emergencia 6.3.1.2 Atenciones de Internamiento u hospitalizacin 6.3.1.3 Atenciones de consulta externa 6.3.1.4 Atenciones extramurales o comunitarias
32
6.3.2
COMPONENTES DE ORGANIZACIN 6.3.2.1 Atenciones en emergencia 1. Organizacin de los servicios de emergencia para la atencin de un accidente por animal ponzooso: requiere la aplicacin de la norma establecida al respecto. Recursos humanos: es importante considerar que en la atencin de los accidentes por animales ponzoosos el personal de los servicios de emergencia deben recibir capacitacin constante. RECURSOS HUMANOS y Mdico Cirujano Licenciado en Enfermera a la Tcnico de Enfermera Tecnlogo mdico o Tcnico de laboratorio o bilogo Mdico veterinario o bilogo Qumico Farmacutico
2.
ACTIVIDAD Diagnstico, Tratamiento notificacin de caso. Administrar tratamiento Acciones complementarias atencin del paciente.
Toma y procesamiento de muestra para laboratorio Identificacin de especie agresora Dispensacin de medicamentos e insumos.
3.
Instrumentos de registro de informacin: Deben estar adecuadamente llenados y con letra legible los siguientes formatos 1. Ficha de atencin de emergencia 2. Libro de Registro de Emergencia
3. 4.
4.
Ficha clnica-epidemiolgica de Accidentes por Animales Ponzoosos. Hoja de Reporte de Sospecha de Reacciones Adversas Medicamentos (Hoja Amarilla).
Medicamentos: el suero especfico para la atencin de un accidente por animal ponzooso debe estar de inmediata disponibilidad del servicio de emergencia y su uso reportado inmediatamente al SISMED-Farmacia para permitir su reposicin oportuna.
33
Ante la posibilidad de reacciones alrgicas se debe tener a disponibilidad inmediata de adrenalina, corticoides, antihistamnicos e insumos necesarios para su aplicacin. Ante la presencia de dolor tener a disponibilidad inmediata los frmacos descritos en la presente norma. 5. Referencia y Contrareferencia: Segn cuadro clnico se proceder de acuerdo a lo establecido en la normatividad al respecto. 6.3.2 Atenciones de Internamiento u hospitalizacin: 1. Organizacin de los servicios de hospitalizacin para la atencin de un accidente por animal ponzooso luego de recibir la atencin en emergencia requiere la hospitalizacin para continuar el tratamiento correspondiente, con un promedio de permanencia de 3 a 5 das y dependiendo de la gravedad del cuadro. 2. Recursos humanos: es importante considerar que en la atencin de los accidentes por animales ponzoosos el personal de hospitalizacin deben recibir capacitacin constante. RECURSOS HUMANOS y Tratamiento, Mdico Cirujano Tecnlogo mdico o Tcnico de laboratorio o bilogo Licenciado en Enfermera a la Tcnico de Enfermera Qumico Farmacutico
ACTIVIDAD Diagnstico evolucin
Toma y procesamiento de muestra para laboratorio Administrar tratamiento Acciones complementarias atencin del paciente.
Dispensacin de medicamentos e insumos
3. Instrumentos de registro de informacin: Historia Clnica debidamente llenado y con letra legible Ficha clnico Ponzoosos. epidemiolgica de Accidentes por Animales
Libro de Egreso Hospitalario. Libro de Registro de Pacientes de Accidentes por Animales Ponzoosos. . Hoja de Reporte de Sospecha de Reacciones Adversas Medicamentos (Hoja Amarilla)
34
4.
Medicamentos: De ser necesario, el suero especfico para la atencin del accidente por animal ponzooso debe estar de inmediata disponibilidad y su uso reportado al SISMED-Farmacia para permitir su reposicin oportuna. Ante la posibilidad de reacciones alrgicas se debe tener a disponibilidad inmediata de adrenalina, corticoides y antihistamnicos e insumos necesarios para su aplicacin.
5.
Ante la presencia de dolor tener a disponibilidad inmediata los frmacos descritos en la presente norma.
6. Referencia y Contrareferencia: Segn cuadro clnico se proceder de acuerdo a lo establecido en la normatividad al respecto. 6.3.2.2 ATENCIONES DECONSULTA EXTERNA 1. Organizacin de los servicios de consulta externa: Si una persona llega a consulta externa por un accidente por un animal ponzooso independientemente del tiempo transcurrido del accidente debe ser referido de inmediato al servicio de emergencia. El seguimiento o monitoreo del paciente se realizar de acuerdo a lo descrito en la presente norma (Tabla N --
2.
Recursos humanos: es importante considerar que en la atencin de los accidentes por animales ponzoosos el personal desde el vigilante, caja, admisin, triaje, deben estar capacitados para orientar al paciente para que sea atendido directamente en el servicio de emergencia a excepcin de los casos que vienen para seguimiento. Instrumentos de registro de informacin: a. Historia Clnica b. HIS
3.
c. d.
Libro de Registro de Pacientes con Accidentes por Animales Ponzoosos. Ficha clnica-epidemiolgica Animales Ponzoosos de Accidentes por
e. Hoja de Reporte de Sospecha de Reacciones Adversas Medicamentos (Hoja Amarilla) 4. 5. Medicamentos: Segn indicacin mdica y de acuerdo a lo establecido en la presente norma. Referencia y contrareferencia: Dentro del proceso de seguimiento y cuando sea necesario realizar las referencias y contrareferencia de acuerdo a normatividad.
35
6.3.2.3 ATENCIONES EXTRAMURALES O COMUNITARIAS Consiste en las visitas domiciliares cuando el paciente no acude a sus consultas mdicas programadas, realizada por el personal de salud capacitado del establecimiento de salud correspondiente. 6.3.3 COMPONENTE DE GESTIN 6.3.3.1 Planificacin Establecer en el Plan Operativo Anual considerando el nivel de organizacin de los servicios de salud del sector, las necesidades de atencin integral de los accidentes por animales ponzoosos de acuerdo a demanda de los usuarios e incidencia registrada. 6.3.3.2 Organizacin Comprende la organizacin de la oferta de servicios de salud para la atencin integral de una persona que llegue a un establecimiento de salud en demanda de atencin por un accidente por un animal ponzooso. Los establecimientos de salud segn su nivel de complejidad deben garantizar los recursos humanos competentes, materiales e insumos, equipos, instrumental mdico y los medicamentos necesarios de acuerdo a lo establecido en la presente norma que garanticen una atencin adecuada y de calidad. La continuidad de la atencin integral de las personas afectadas por un accidente por animal ponzooso debe realizarse en todos los niveles de atencin, en el marco de un sistema nacional articulado de referencia y contrarreferencia. 6.3.3.3 Direccin Los directores y/o responsables de los establecimientos de salud de acuerdo a su nivel de complejidad dispondrn de lo necesario para la aplicacin de la presente Norma Tcnica de Salud. 6.3.3.4 Control Vigilancia Epidemiolgica Son actividades que nos van a permitir obtener informacin bsica sobre el problema en forma sistemtica y de cobertura nacional, permitiendo un mejor conocimiento sobre la distribucin de los tipos ms frecuentes de accidentes por animales ponzoosos, a fin de orientar la prevencin de los accidentes, atencin eficiente de los casos y necesidades de investigacin. Las acciones bsicas de la vigilancia epidemiolgica de los accidentes por animales ponzoosos son: mejorar el sistema de notificacin, investigacin de los casos y el estudio de la fauna ponzoosa. Notificacin
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Los accidentes por animales ponzoosos son de notificacin obligatoria en el Per y se consideran dentro del grupo I del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del Ministerio de Salud, con una frecuencia semanal. INDICADORES Indicadores de estructura Indicadores de proceso Indicadores de resultados Indicadores de impacto. 6.3.3.5 Gestin de la Investigacin
Es la aplicacin del mtodo cientfico desarrollando investigaciones bsicas y aplicadas que contribuyan a: Desarrollar e incorporar metodologas, tecnologas y estrategias de intervencin para la prevencin y control de los accidentes por animales ponzoosos Profundizar los conocimientos sobre la realidad social y econmica de las reas de riesgo para los accidentes por animales ponzoosos. Evaluar el impacto de la aplicacin de estrategias e intervenciones de promocin, prevencin y control de los accidentes por animales ponzoosos desarrolladas en el mbito local para la aplicacin de la presente Norma Tcnica de Salud.
Conocer la distribucin geogrfica de los diferentes grupos de animales ponzoosos, sus caractersticas y modo de vida para la atencin de las personas expuestas a estos accidentes, contribuyendo a la obtencin de veneno para la produccin de biolgicos especficos.
6.3.3.6
Gestin del conocimiento Coordinacin continua con las Universidades e Institutos especializados, para el apoyo en capacitacin en parte clnica y conocimiento del tipo de animales ponzoosos, tipos de venenos, estudios preclnicos y clnicos. Promoviendo que las universidades del Per que tengan carreras profesionales de ciencias de la salud, incluyan en su currcula el tema de los accidentes por animales ponzoosos. Capacitacin contnua por parte del Instituto Nacional de salud para actualizar al personal de salud sobre los procedimientos bsicos para la preparacin de sueros en el Per, tipos, concentracin, identificacin y clasificacin de especies agresoras.
37
El personal de salud sistematiza su experiencia y conocimiento sobre el manejo clnico de un accidente por animal ponzooso en el establecimiento de salud y lo difunde al mundo cientfico.
6.3.3.7 Gestin de la Informacin

La informacin generada en los establecimientos de salud de las atenciones de accidentes por animales ponzoosos debe ser analizada y reportada mensualmente en el sistema oficial, a los niveles correspondientes de acuerdo a flujo establecido para la toma de decisiones. La informacin generada en las universidades y otros centros de investigacin as como del Instituto Nacional de salud ser reportada al Ministerio de Salud de acuerdo a convenios establecidos para fortalecer las acciones de prevencin y control.
6.3.4
Componente de financiamiento
Las actividades referidas a la atencin de un accidente por animal ponzooso en los establecimientos pblicos de salud, sern presupuestadas y actualizadas por las fuentes de financiamiento establecidas de acuerdo a las normas legales vigentes para las diferentes entidades pblicas que prestan servicios de salud. Los modelos de aseguramiento pblico, incluirn entre sus prestaciones las actividades contenidas en la presente Norma Tcnica de Salud. Los beneficiarios a otro seguro de salud debern recibir el tratamiento segn corresponda, teniendo como referencia lo dispuesto en la presente norma tcnica, a fin de garantizar la atencin y seguimiento. Se promover el apoyo privado nacional y de la cooperacin externa para el desarrollo de actividades o proyectos especficos referidos a la atencin de un accidente por animal ponzooso.
VII.
RESPONSABILIDADES 1. 2. La aplicacin de esta Norma Tcnica de Salud es de responsabilidad de los establecimientos del sector salud del pas. La Direccin General de Salud de Las Personas, en coordinacin con la Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas, Direccin General de Promocin de la Salud, Direccin General de Epidemiologa e Instituto Nacional de Salud supervisar y evaluar el debido cumplimiento de la presente Norma Tcnica de Salud. Las Direcciones de Salud y Direcciones Regionales de Salud, o la que haga sus veces en el mbito regional, estn obligadas a velar por el cumplimiento de la presente Norma Tcnica de Salud, informando regularmente a las Direcciones Generales correspondientes.
3.
IX .
DISPOSICIONES FINALES La presente norma tcnica ser revisada peridicamente por la Direccin General de Salud de las Personas, cuando los avances tecnolgicos, cientficos y administrativos as lo requieran para su actualizacin.
38
X. ANEXOS
ANEXO 1
Las asociaciones de los componentes txicos mas frecuentes de los venenos y los gneros de animales que lo poseen son:
CLASIFICACION DE VENENOS
A.PONZOOSOS / GENERO ACCIONES 1. Proteoltico, coagulante y hemorrgico 2. Proteoltico y hemoltico 3. Proteoltico 4. Neurotxico mionecrtico 5. Neurotxico Crotalus Micrurus Latrodectus Tityus Phoneutria 6. Hemoltico 7. Neurotxico, hemoltico Apis Pelamis platurus Loxosceles Lycosa SERPIENTE Bothrops y Lachesis ARACNIDO INSECTOS ESPECIES MARINAS
39
Anexo 2 Las serpientes venenosas pueden ser diferenciadas de las no venenosas por algunos caracteres externos como sigue:
CARCTER EXTERNO
VENENOSAS
NO VENENOSAS
EN EL CASO DE LAS VIPERIDAS Cubierta de escamas simtricas Cubierta de escamas grandes, pequeas, Forma de (placas) y lisas en corazn o triangular. colubridos. Forma variable. Cuerpo Cubierto de escamas Cubierto de escamas carenadas (spero al no carenadas (liso al tacto) y opacas tacto) y brillantes Vertical elptica Tiene Redondeada mayora No tiene en la
Cabeza
Pupila Foseta Loreal Cola
Corta y gruesa con o Larga y delgada sin sin cascabel cascabel Toman actitud de Tienden a ataque, en forma de rpidamente S escapar
Actitud
EN EL CASO DE LAS CORALES Anillos Completos, Interrumpidos en la
40
formando triadas y en algunos casos parte ventral con un anillo entre rojo y rojo Ojos Cabeza Cola Pequeos Alta y corta corta y gruesa Grandes Chata y afilada Larga y delgada
41
ANEXO No. 3 DISTRIBUCION REGIONAL DE LA FAUNA OFIDICA PONZOOSA PERUANA REGIONES BTP DCO BSE SES PUN PAR SEA BTA m.s.n.m GENERO Y ESPECIE Bothriechis schelegeli Bothriopsis albocarinata B. bilineata B. oligolepis (B. peruviana) B. peruviana B. taeniata Botrocophias hyoprora B. mircrophthalmus Bothrops andianus B. asper B. atrox B. barnetti B. brazili B. lojanus B. menesis B. neuwiedi B. osbornei B. pictus B. roedingeri Lachesis muta muta Crotalus durissus sp. Micrurus annellatus M. bocourti M. filiformis M. hemprichii M. karlschimidti M. langsdorffi M. lemniscatus M. margaretiferus M. mertensi M. mipartitus M. narducci M. peruvianus M. putumayensis M. spixii M. surinamensis M. tschudii 0 + + + 0a 1000 + + + + 1000 a 2800 + + -+ + + 1000 a 3800 + + --Superior a 3800 Sobre 3500 600 a 3500 + + + + + + + + + + + Debajo de 600 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + -
SAP Pampas + + -
42
DESCRIPCION DE LAS ECORREGIONES
Para el Per se han definido 11 ecorregiones naturales, de los cuales el Mar fro de la Corriente Peruana con un ancho de 100 millas y el Mar Tropical de aguas clidas situada en el Departamento de Tumbes son las dos primeras. Las otras ecorregiones son las siguientes: ::::::: Desierto Costero (DCO).- Se extiende a lo largo de la costa, con un lmite altitudinal promedio de 1000 msnm. === Bosque Seco Ecuatorial (BSE).- Vertientes secas de los Departamentos de Tumbes, Piura, Lambayeque y La Libertad y una parte seca del valle del Maran. ||||||| Bosque Tropical del Pacfico (BTP).- Es formado por una pequea porcin de terreno en el Departamento de Tumbes. uuuu Serrana Esteparia (SES).- Comprende el flanco occidental andino, entre los 1000 y 3,800 msnm.). Puna (PUN).- Se extiende encima de los 3800 msnm. Pramo (PAR).- Altura andina, slo en el norte del Departamento de Cajamarca, por encima de los 3500 msnm. +++ Selva Alta (SEA).- Se extiende por todo el flanco oriental de los andes. Bosque Tropical Amaznico (BTA).- Comprende toda la regin amaznica, por debajo de los 800 msnm. Sabana de Palmera (SAP).- Ocurre slo en el Departamento de Madre de Dios, en el rea denominada pampas del Heath.
Fuente: Antonio Brack
43
ANEXO No. 4 CARACTERISTICAS Y DISTRIBUCION DE LAS SERPIENTES VENENOSAS EN EL PERU FAMILIA VIPERIDAE - GENERO Bothrocophias,Bothriechis, Bothriopsis, Bothrops, Crotalus y Lachesis NOMBRE CIENTIFICO Bothriechis schlegeli NOMBRE POPULAR Loro machaco DISTRIBUCION GEOGRAFICA BTP de Tumbes DESCRIPCION (**) Cuerpo alargado. 2 escamas sobresalientes supraoculares. Color variable verde, amarillo o rojo. Vientre crema. Sin diseos en el dorso. Arborcola. 90 cm. Cuerpo corto y grueso. Color pardo grisceo. Vientre crema. Rostral erguida. Diseos en trapecios. Terrestre. 70 cm. Cuerpo corto y grueso, color gris, vientre pardo. Rostral erguida. Diseos dorsales triangulares. Terrestre. 80 cm. Cuerpo delgado. Color verde oscuro. Vientre salpicado de puntos negros. Arborcola. 70 cm. Cuerpo delgado. Color verde claro. Vientre claro con puntos cremas. Con lnea paraventral amarilla. Arborcola. 85 cm. Cuerpo delgado. Color verde con manchas negras irregulares y puntos amarillos. Vientre crema amarillento. Arborcola. 1 m. Cuerpo delgado. Color verde olivo oscuro. Vientre crema con puntos verdes. Diseos irregulares. Arborcola. 1 m. Cuerpo delgado. Color variable, verde y rojizo. Vientre salpicado de puntos claros. Diseos irregulares transversales. Arborcola. 1 m. Cuerpo grueso. Color gris olivo a marrn. Vientre crema con puntos oscuros. Diseos triangulares. Terrestre. 70 cm. Cuerpo grueso. Color gris a ceniza oscuro. Vientre crema. Diseo en
Bothrocophias hyoprora
Jergona
BTA de Hunuco y Loreto,
Bothrocophias microphthalmus
Jergn pudridora
Bothriopsis albocarinata Macanchillo
BTA y SEA de Amazonas, Cusco, Hunuco, Loreto, Madre de Dios, Pasco, San Martn y Ucayali *Junin BTA de Amazonas y Loreto
Bothriopsis bilineata
Loro machaco
BTA Loreto, Madre de Dios, San Martn, Ucayali, * Junn SEA de Apurimac, Cusco, Hunuco, Junn, Loreto, Pasco y Puno SEA de Hunuco, Junn y Pasco.
Bothriopsis chloromelas (oligolepis)
Lamn, Achu jergn
Bothriopsis peruviana
Jergn negro
Bothriopsis taeniata
Jergn de rbol
BTA de Hunuco, Junn, Madre de Dios, Loreto y Ucayali, SEA de Cusco, y Puno
Bothrops andianus
Jergn terciopelo, Marianito. Equis
Bothrops asper
BTP de Tumbes
44
rombos y crculos negros. Terrestre. 1.3 m. Bothrops atrox Jergn, cascabel BTA de Amazonas, Hunuco, Loreto, Madre de Dios, San Martn y Ucayali, *Junin Cuerpo delgado. Color verde oliva a marrn. Vientre crema a amarillento. Diseo con bandas transversales. Terrestre. 1.7 m.
Bothrops barnetti
Sancarranca
DCO y SES de Cajamarca, Cuerpo corto y grueso. Color gris. La Libertad, Lambayeque y Vientre crema a pardo con puntos Piura negros. Diseos en trapecio. Terrestre. 1 m. BTA de Amazonas, Loreto, Ucayali y Madre de Dios Cuerpo grueso. Color marrn a pardo. Vientre crema a rosceo. Diseos triangulares oscuros. Terrestre. 1.3 m. Cuerpo alargado. Color gris claro. Vientre gris oscuro salpicado de puntos negros. Diseos rectangulares largos y negros. Terrestre. 90 cm. Cuerpo alargado. Color verde olivo. Vientre crema salpicado de puntos negros. Terrestre. 90 cm. Cuerpo alargado. Color marrn oscuro. Vientre crema, salpicado de puntos negros. Diseos triangulares irregulares. Terrestre. 1.5 m. Cuerpo grueso. Color caf a plomizo. Vientre crema con manchas negras. Diseos transversales oscuros. 1.2 m. Cuerpo corto y grueso. Color gris claro. Vientre claro con puntos negros. Diseos circulares irregulares ceniza oscuro. Terrestre. 60 cm. Cuerpo corto y grueso. Color marrn claro. Vientre crema. Diseos irregulares transversales. Terrestre. 80 cm. Cuerpo grueso y alargado. Color marrn oscuro y claro. Vientre crema. Diseos en rombo con borde blanco. Cola con cascabel. 1.4 m Cuerpo grueso y alargado. Color pardo amarillento. Vientre crema. Diseos romboidales negros. Cola y punta de cola con escamas espinosas. 3.5 m.
Bothrops brazili
Jergn shushupe
Bothrops lojanus
Sancarranca
SES de Cajamarca y Piura
Bothrops menesis Bothrops neuwiedi
Upachilla Upachilla, dormilona
SEA de Puno *Madre de Dios SAP de Puno y Madre de Dios
Bothrops osbornei
Desconocido
PAR de Cajamarca y Piura
Bothrops pictus
Jergn, Vbora
SES de Ancash, Arequipa, Ica y Lima
Bothrops roedingeri
Jergn de costa, Vbora Cascabel
DCO de Ancash, Ica, La Libertad y Lima SAP y SEA de Madre de Dios y Puno.
Crotalus durissus colilleneatus
Lachesis muta muta
Shushupe
BTA y SEA de Hunuco, Junin, Loreto, Madre de Dios, Ucayali, Amazonas*.
Reporte no oficializado ** Longitud mxima encontrada
45
CARACTERISTICAS Y DISTRIBUCION DE LAS SERPIENTES VENENOSAS EN EL PERU FAMILIA ELAPIDAE - GENERO Micrurus ** NOMBRE CIENTIFICO Micrurus annellatus NOMBRE POPULAR Naca naca DISTRIBUCION GEOGRAFICA BTA de Amazonas, Hunuco, Loreto, Madre de Dios, Pasco, Puno, San Martn y Ucayali BTA de Amazonas BTA de Loreto DESCRIPCION Bicolor. De 17 - 83 anillos negros, separados por anillos rojos, anaranjados o blancos. 75 cm. Tricolor. Con anillos negros formando triadas. Cola bicolor, amarillo y negro. 30 cm. Tricolor. Con anillos negros formando de 11 - 20 triadas en el cuerpo. 1 m. Tricolor. Con anillos formando 9 - 10 triadas. 90 cm. Bicolor. Marrn oscuro a negro. Con 26 - 38 manchas rojo -anaranjado. 34 cm. Policromtico. Tricolor, con o sin triadas o bicolor. Formando 36 - 91 anillos negros, marrn o amarillos. 77 cm. Tricolor. Con anillos negros formando triada de 7 - 17. 1.50 m. Bicolor en el dorso. Con 68 - 161 lneas transversales en puntos blancos o marrn. Vientre bicolor, negro y blanco. 78 cm.
M. bocourti M. filiformis
Naca naca Naca naca
M. hemprichii M. karlschmidt
Naca naca Naca naca
BTA de Loreto, Madre de Dios y Ucayali BTA de Loreto
M. langsdorffi
Naca naca
BTA de Loreto
M. lemniscatus
Naca naca
M. margaritiferus
Naca naca
BTA de Amazonas, Hunuco, Loreto, Madre de Dios, Pasco, San Martn, *Junin. BTA de Amazonas
M. mertensi
Chaquira, coral
BSE y DCO de Cajamarca, Tricolor. Sin triadas. Anillos La Libertad, Lambayeque y negros, blancos y rojos, formando Piura 18 - 30 anillos. 89 cm. BTA de Amazonas Bicolor. Color negro alternando con anillos blancos o amarillos, formando 34 - 80 anillos. Parietal y caudal con anillos rojo o anaranjado. 1.20 m. BTA y SEA de Amazonas, Cuerpo negro, anillos amarillos o Loreto, San Martn anaranjados. Anillo supra ocular. 37 - 62 manchas ventrales del mismo color. 115 cm. BSE y SEA de Amazonas y Tricolor, (generalmente) sin formar Cajamarca triadas. Algunas bicolor, amarillo y negros de 16 - 21 anillos negros. 42 cm. BTA de Loreto Bicolor. 7- 14 anillos negros alternados con amarillos o rojos. 81
M. mipartitus
Naca naca
M. narducci
Culebra de dos cabezas Naca naca
M. peruvianus
M. putumayensis
Naca naca, chaquira
46
M. spixii
Naca naca, chaquira
BTA y SEA de Amazonas, Cusco, Hunuco, Loreto, Madre de Dios, San Martn, Ucayali, Junin* BTA de Amazonas, Cusco, Hunuco, Loreto, Madre de Dios y Ucayali, DCO de Ancash, La Libertad y Lima
cm. Tricolor. Con anillos negros y rojos. Triadas de 4 - 10. 1.60 m. Tricolor. Con anillos negros formando 8 - 9 triadas. 1.27 m. Tricolor. Anillos negros formando triadas de 10 - 22 88 cm.
M. surinamensis M. tschudii
Naca naca o itinkia Coral, coralillo
** Conocidos mayormente como corales * Reporte no oficializado
CARACTERISTICAS Y DISTRIBUCION DE LAS SERPIENTES VENENOSAS EN EL PERU FAMILIA HIDROPHIDAE - GENERO Pelamis NOMBRE CIENTIFICO Pelamis platurus NOMBRE POPULAR Serpiente marina DISTRIBUCION GEOGRAFICA MTR de Tumbes, Piura, Lambayeque y La Libertad DESCRIPCION Cuerpo alargado y achatado en la cola. Color marrn oscuro en el dorso. Vientre crema. 85 cm.
47
48
ANEXO No. 5 IMGENES Y DISTRIBUCION DE LAS SERPIENTES VENENOSAS EN EL PERU foto digital Dr. Walter Silva
Fig. 1 a. Botrhops atrox (Foto: O.Pesantes)
b. distribucin en el Pas
Fig. 2 a. Botrhops
pictus (Foto: O.Pesantes)
49
Fig. 3 a. Botrhops
roedingeri (Foto: O.Pesantes)
Fig. 4 a. Bothrops neuwiedi (Foto:
O.Pesantes)
50
Fig. 5 a Botrhocophias microphthalmus (Foto: O.Pesantes)
51
Fig.6 a Botrhriopsis oligolepis Pas
b. distribucin en el
Fig.7 a Bothriopsis taeniata (Foto: O.Pesantes)
Fig.8 a Crotalus durissus ssp. (Foto: O.Pesantes)
52
Fig.9 a Lachesis muta (Foto: O.Pesantes)
Fig.9 a Lachesis muta (Foto: O.Pesantes)
Fig.10 a Micrurus surimanensis (Foto: O.Pesantes) Pas
b. distribucin en el
53
Fig.11 a Micrurus tschudii (Foto: O.Pesantes)
Fig.12 a Micrurus lemniscatus (Foto: O.Pesantes)
54
ANEXO No. 6 CARACTERISTICAS DE LA FAUNA PONZOOSA
PRINCIPALES FAMILIAS
Boidae
Aglifa
Colubridae
Opistoglifa
Elapidae Proteroglifa
Viperidae Solenoglifa
55
ANEXO No 7 RECOMENDACIONES GENERALES EN CASO DE MORDEDURA DE SERPIENTES

1.
Mantener en observacin y reposo al accidentado por 12 a 24 horas an cuando no tenga signos o sntomas de envenenamiento. No retardar el tratamiento temprano y vigoroso cuando ste sea indicado. Si el cuadro es severo, dar atencin inmediata del paciente y transferirlo al Centro de Salud u Hospital.
2. 3.
4. El uso de suero antiofdico es el nico tratamiento especfico de eleccin en estos accidentes.

5.
No usar hielo, corriente elctrica, compresas, emplastos u otros, tampoco hacer incisiones, aplicar torniquetes, ni succionar.
6. Aplicar frula o entablillado para inmovilizar el miembro afectado. 7. No usar heparina para la coagulopata. 8. Los fluidos parenterales son para mantener una va para la aplicacin de otros medicamentos que sean necesarios. 9. El medicamento de primera eleccin para el tratamiento de reacciones de hipersensibilidad al suero hiperinmune es la adrenalina. 10. No considerar fasciotoma a menos que tenga evidencia clara de que exista sndrome de compartimiento verdadero en cuyo caso realizar la interconsulta inmediata a un cirujano experimentado. 11. Descartar la presencia de edema, usual en mordedura de crotlidos; recuerde que el compromiso vascular es excepcional. 12. Iniciar o completar el esquema de inmunizacin antitetnica.
13. Si el animal agresor fuera capturado o muerto llevarlo al establecimiento de salud
para su identificacin.
14. En caso de pacientes ansiosos use benzodiacepinas.
15. Brindar soporte psicolgico al paciente con secuelas graves o incapacitantes.
56
ANEXO No 8 FICHA CLINICO-EPIDEMIOLOGICO DE ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOOSOS DIRESA/GERESA/DISA ......................................................... DEPARTAMENTO. Provincia......................................... Distrito.................................... Localidad........................................ Establecimiento de Salud.........................................................................Caso N.......................... Nombre del Paciente: .................................................................................................................... Lugar de nacimiento del paciente?: .................................................................................................. Residencia: .......................................Lugar del accidente: .................DNI......................... Ocupacin: .....................................................Edad: ................................ Sexo: ........................... Atendido: Ambulatorio ( ) Hospitalizado ( ) Herida manipulada (S) . (No) Das de permanecia: ............................. Accidente: .................................. (Fecha / / / Hora: ) Atencin: ................................... (Fecha / / / Hora: ) Localizacin de la Lesin: ............................................................................................................ Animal Agresor: Serpiente ( ) Arcnido ( ) Otro ( ) Gnero: .............................. Especie: .................................................. Confirmado:(S) . Por. (No) Nombre comn o popular: ............................................................................................................. Caractersticas del animal agresor: color: tamao: diseo: ........................................................... ................................................................................................................... SIGNOS Y SNTOMAS. LOCALES. EDEMA ( ) ERITEMA ( ) DOLOR ( ) PARESTESIA ( ) HUELLA DE MORDEDURA SISTMICAS: SUDORACIN MIALGIA VMITOS EPISTAXIS HEMATURIA HEMOPTISIS ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) HEMATEMESIS ( FIEBRE ( ) ) SIALORREA MAREOS DOLOR ABDOMINAL GINGIVORRAGIA ) MELENA ( ( ( ) ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) CEFALEA ( EQUIMOSIS NECROSIS ( ( ) )
HIPOTENSIN ARTERIAL OLIGURIA ( ) ANURIA
HIPERTENSIN ARTERIAL ( FASCIES NEUROTXICA (
PERDIDA DEL SENSORIO ( )
DIFICULTAD RESPIRATORIA ( ) GINECORRAGIA ( LABORATORIO: TIEMPO DE COAGULACIN. NORMAL ( PROLONGADO ( INCOAGULABLE ( ) ) )
57
HEMOGRAMA COMPLETO: ...................................... CREATININA:................................................................ ORINA COMPLETO:....................................................
TRATAMIENTO ESPECIFICO: ANTIBOTRPICO POLIVALENTE INS ( ) ANTICROTALICO MONOVALENTE INS ( ) ANTILACHSICO MONOVALENTE INS ( ) ANTILOXOSCLICO MONOVALENTE INS ( ) OTRO ( ) Especificar procedencia: ............................................. N FRASCOS: .......................... DOSIS UTILIZADA (ml)............................... TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO Analgsico ( )......................................................................................... Antitetnico ( ).......................................................................................... Antibitico ( )........................................................................................... Corticoides ( )........................................................................................... Transfusiones ( )........................................................................................... Otros ( )........................................................................................... CONDICIN DE EGRESO: MEJORADO FALLECIDO ABANDONO ( ( ( ) ) ) CURADO ( ) FECHA: ........../........../.......... FECHA: ........../........../.......... ( ( ) )
DIAS DE ESTANCIA: .................. SECUELA FISICA: SI ( ) NO PACIENTE TRANSFERIDO: SI ( ) NO ESTABLECIMIENTO: ...........................................
OBSERVACIONES: ............................................................................................................. ............................... ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ........................................................................................................................................... RESPONSABLE DE LA NOTIFICACIN
58
PASAR A ANEXO
59
TRATAMIENTO
Medicamento AMOXICILINA /ACIDO CLAVULANICO CIPROFLOXACINO
Grupo de edad ADULTO NIOS Mayores de 14 Aos Menores de 14 Aos
DOSIS 875/125 mg 45 mg/kg de peso/da fraccionado 500 mg 20 30 mg/kg (max 1.5 gr) 2 gr 50 mg/kg 300 mg 7.5 mg/kg 600-900mg 1.7 mg /kg/dosis 2.5 mg/kg/dosis
Frecuencia Cada 12 horas Cada 12 Horas Cada 12 horas Cada 24 horas Cada 24 horas Cada 6-8 horas Cada 6 horas Cada 8 horas Cada 24 horas Cada 8 horas
Duracin
Va de administracin ORAL
14 DIAS
14 DIAS 14 DIAS 14 DIAS 14 DIAS 14 DIAS 14 DIAS 14 DIAS 7 DAS 7 DAS
Oral Oral Endovenoso Endovenoso Oral Oral / EV Endovenoso Endovenoso Endovenoso
CEFTRIAXONA
Adultos Nios
CLINDAMICINA
Adulto Nio Adulto
GENTAMICINA
Adulto Nio
PARA REVISION Dres DIAZ, RODRIGUEZ, HUAPAYA, SOTO DEMARINI, YURI, ALDAVE,
Manejo de las reacciones alrgicas: Para las reacciones anafilcticas se administra por va subcutnea solucin acuosa de Epinefrina al 1:1000. Los glucocorticoides y los antihistamnicos no controlan las reacciones graves pero pueden reducir la duracin y la intensidad de las manifestaciones. Las reacciones respiratorias asmatiformes como el broncoespasmo deben ser manejadas como una crisis asmtica de otra etiologa.
Frmaco Epinefrina al 1:1000
Dosis de inicio 0.5 mL para adultos
Dosis de mantenimiento Repetir dos veces con intervalos de 10 minutos en caso de ser necesario. para Repetir 2 a 3 veces, con intervalos de 30 minutos, monitorizando frecuencia cardiaca. Puede repetirse las dosis
0.01 mL/Kg./dosis nios
Corticoides
500 a 1000 mg. de succinato
60
sdico de hidrocortisona, 50 mg de succinato sdico de metilprednisolona, En nios se administra 4 mg. /Kg. de peso de hidrocortisona
cada 12 endovenosa.
horas
va
EV cada 6 horas.
61
Anexo No.09 FAUNA PONZOOSA EN EL PER Serpientes Las serpientes venenosas se distribuyen en 7 de las 11 regiones naturales del pas
(Anexo 2). Siendo en las regiones Selva alta (SEA) y Selva baja (BTA), donde se encuentra la mayor poblacin ofdica y se registra la mayor diversidad de especies. Desde el ao 1966 se viene realizando estudios de la fauna silvestre ponzoosa peruana, habindose identificado 38 especies de serpientes venenosas, del complejo Grupo Bothrops (19 especies); Crotalus (1 especie); Lachesis (1 especie); Micrurus (16 especies) y Pelamis (1 especie), (Anexos 2 y 3). De estas especies identificadas, 7 son oriundas del Per y las dems son comunes a otros pases vecinos.
Arcnidos Entre las araas que producen accidentes graves de importancia en salud pblica
se han identificado en el Per el gnero Loxosceles con su especie L. laeta conocida como la araa casera o violin y el gnero Latrodectus con las especies L. mactans conocida como viuda negra o lucacha o wilca. La primera est mpliamente distribuida en el territorio nacional, con mayor frecuencia en la costa, mientras que la segunda es netamente rural y se encuentra en las tres regiones L.laeta naturales. Latrodectus sp Adems de los gneros anteriormente mencionados que estn parcialmente estudiados, en la selva peruana existen los gneros Phoneutria conocida como "araa de los pltanos" o "araa de los mercados de frutas" con sus especies P. fera, P. reidyi y P. bolivianus y el gnero Lycosa conocida como "araa lobo" o "araa corredora" o "araa del jardin", con sus especies L. raptoria y L. erythrognatha. Ambos gneros son considerados de importancia mdica en el Per aunque la magnitud no est determinada. Los accidentes por escorpiones o alacranes con los gneros Hadruroides con su especie H. lunatus en la Costa y el Gnero Tityus. en la Selva. Su magnitud igualmente no est bien determinada
Gnero Phoneutria
Tityus sp.
Otras araas sin mayor Hadruroides sp. importancia mdica son las del gnero Mygala conocida como "tarntula" o "araa pollito" que se encuentra frecuentemente en la selva.
Mygala
Insectos Las abejas europeas tradicionales Apis m. mellifera, A.m.ligustica (italiana) y A.m. carnica (austriaca), han sufrido el
Apis mellifera 62
impacto del ingreso al Brasil de las abejas sudafricanas Apis mellifera adamsoni y A.m capensis, mucho ms agresivas y que han dado origen a hbridos cuya presencia ha creado problemas por la capacidad de realizar ataques masivos a la poblacin, con la intoxicacin resultante. Entre las hormigas que producen accidentes de importancia en salud pblica en el Per se ha identificado a la Paraponera clavata de la Familia Formicidae conocida como "Isula" que habita en la selva amaznica. Los accidentes causados por insectos del orden Lepidoptera especialmente en su forma larvaria (orugas), en el Per son denominados de diversa manera, segn la regin geogrfica como por ejemplo bayuca, cashpairo, sachacuy, malubia, etc. En la selva alta (SEA), los accidentes se incrementan con el ingreso de migrantes que desconocen el riesgo y entran en contacto accidental con estas orugas especialmente durante la temporada de cosecha del caf y cacao. - Especies marinas y fluviales Entre las rayas fluviales de importancia mdica se encuentran la Paratrygon aieraba conocida como "raya comn" "raya ceja" y Potamotrygon motoro como "raya motoro" que se encuentran en la selva amaznica
ANEXO) No. 10 CARACTERSTICAS DE LA FAUNA PONZOOSA ) a. SERPIENTES VENENOSAS

Las serpientes son vertebrados de la Clase de los Reptiles que se caracterizan por tener un cuerpo cilndrico sin extremidades y cubierto de escamas. Su respiracin es pulmonar y son de sangre fra (poiquilotermo o ectotermo). Casi la totalidad de las serpientes son de hbitos nocturnos, por lo que la mayor frecuencia de los accidentes de mordedura ocurre al anochecer o al amanecer.
63
Por su modo de vida, algunas serpientes son terrestres, otras arborcolas y ello generalmente va a determinar la localizacin de la mordedura, as como las caractersticas del envenenamiento. Las primeras generalmente producen mordeduras en los miembros inferiores y las segundas en los miembros superiores y en la cabeza. Tambin hay serpientes marinas como la especie Pelamis platurus. Las serpientes venenosas tienen la glndula salival modificada, para producir la sustancia txica (veneno) que es eliminada a travs de un par de colmillos perfeccionados para tal fin. Estos colmillos tienen diferentes grados de desarrollo e implantacin de acuerdo a su evolucin filogentica, lo que nos permite clasificar a las serpientes en cuatro grupos: o Aglifas: Las que tienen dientes de la misma forma y tamao. Correspondiente a serpientes no venenosas ejem. Boa, Anaconda. o Opistoglifas: Los dos ltimos dientes del maxilar superior son mayores y surcados. Correspondiente a serpientes con veneno poco activo ejem. Philodryas. o Proteroglifas: Los dos dientes anteriores del maxilar superior son desarrollados, fijos y surcados. Correspondiente a serpientes venenosas ejem. Corales. o Solenoglifas: Los dos dientes anteriores, son fuertes, mviles y caniculados. Correspondientes a serpientes venenosas ejem. Jergn, Shushupe, Cascabel. (Anexo 6) Las serpientes venenosas pueden ser diferenciadas de las no venenosas por algunos caracteres externos Anexo 2
Otras serpientes peligrosas

Este grupo de serpientes incluyen aquellas de gran tamao que a pesar de carecer de colmillos inoculadores, constituyen un peligro para el hombre y animales domsticos. A este grupo pertenecen las boas o mantonas, entre ellas: o Boa constrictor constrictor de vida terrestre, mide de 2 hasta 3.5 m. de longitud y tiene de 20 a 30 cm. de grosor. o Eunectes murinus anaconda o yacumama de vida semiacutica mide hasta 9.5m.de longitud con 60 a 80 cm. de grosor. o Corallus caninus o boa verde es arborcola y se confunde con frecuencia con el loro machaco, alcanzan hasta 1.5 m. de longitud y 12 a 14 cm. de grosor. o Epichrates cenchria o "boa irisada" o "boa arco iris" mide hasta 1.5 m. de color crema a rojizo con crculos color caf brillante. A pesar de no tener veneno, estos animales son portadores de una flora bacteriana potencialmente peligrosa ejem. E. Coli, Klebsiella, Pseudomonas. Todas estas especies pertenecen a la familia Boidae y matan a sus vctimas por constriccin.
Captura de ofidios
64
Las personas que realicen captura y remisin de ofidios para efectos de investigacin deben poseer una licencia emitida por Administracin Tcnica de Flora y Fauna Silvestre -ATFFSMinisterio de Agricultura.
Serpentario
Es un criadero especializado en el mantenimiento de especmenes, orientado a la produccin de sueros antiponzoosos e investigacin de especies. Actualmente el serpentario del Instituto Nacional de Salud (INS) es el nico Centro Nacional oficial, que obtiene y procesa venenos con la finalidad de producir sueros hiperinmunes.
Extraccin de veneno y preparacin de suero antiofdico

El veneno ofdico es extrado por personal especializado en el Serpentario del INS. Para la extraccin del veneno se emplean los siguientes materiales: gancho de serpientes, pinzas, beacker. La serpiente se fija por el cuello mediante el empleo de ganchos especiales, procedindose a extraer el veneno mediante compresin glandular externa. El veneno lquido obtenido es inmediatamente centrifugado para retirar los detritus celulares, el sobrenadante es desecado en viales oscuros y mantenido en refrigeracin hasta su utilizacin. En el Per, el INS inici en 1978, la produccin comercial de sueros hiperinmunes, como nico tratamiento especfico para los accidentes de serpientes de importancia mdica. Estos sueros se preparan comercialmente mediante hiperinmunizacin de equinos, empleando adyuvantes oleosos, componentes que incrementan la respuesta inmunolgica del animal inmunizado con el veneno. El INS emplea como antgenos para la preparacin del suero antiofdico a los venenos de las principales especies de serpientes venenosas de importancia mdica (Bothrops, Lachesis y Crotalus). El proceso dura aproximadamente 14 semanas. El suero comercial es el resultado de la separacin de la Inmunoglobulina G del resto de protenas heterlogas del plasma del caballo hiperinmunizado, con capacidad para neutralizar el veneno ofdico.
b. ARAAS VENENOSAS Las araas son artrpodos que se caracterizan por tener dividido el cuerpo en dos partes, una anterior (prosoma o cefalotorax) y otro posterior (opistosoma o abdomen). En el cefalotorax se encuentran las piezas bucales, los palpos mandibulares, los quelceros, los ojos y cuatro pares de patas. En el abdomen se encuentra la cloaca. Son de vida terrestre, las hembras son de mayor tamao y se reproducen por huevos.
65
Las araas no atacan espontneamente y slo lo hacen cuando se sienten agredidas o al ser aplastadas a excepcin de la Phoneutria (araa de los platanos) que es de naturaleza agresiva. La cantidad de veneno es muy pequea pero en algunas especies lo suficiente para producir intoxicaciones graves y mortales. Las araas de importancia en la salud pblica pertenecen a los gneros Loxosceles, Latrodectus, Phoneutria y Lycosa. La araa Loxosceles laeta araa casera se encuentra frecuentemente en las viviendas, detrs de los muebles, cuadros, rincones de las habitaciones y trastos viejos, que son pocas veces removidos. Tambin se ha encontrado en lugares extra domiciliarios con abundantes residuos secos (hojarasca) lugares con sombra y pedregosos, zonas de cultivo abandonados. La araa Latrodectus mactans viuda negra es netamente rural, encontrndose en los campos de cultivos, especialmente algodonales, tunales, potreros de alfalfa y an en terrenos ridos. La araa Phoneutria habita en la selva y en la costa norte del pas, es de color oscuro de mediano tamao, se encuentra frecuentemente en las proximidades y dentro de la vivienda, en los materiales de construccin, maderas, troncos, ramas, acmulo de rocas. La araa Lycosa araa lobo o araa corredora que se encuentra en desierto costero, cuya mordedura slo produce dolor local y edema que regresionan sin ningn tratamiento. Existen otras especies de araas que no tienen mayor importancia mdica, por que la mordedura de stas no son graves tales como la del gnero Mygala conocida comnmente como tarntula o araa pollito que se encuentra mayormente en la selva y cuyo veneno slo tiene poder paralizante para sus presas, ocasionando una lesin leve en el hombre.
Forma de coleccin y remisin de araas

Para su captura se emplea un frasco de boca ancha, con tapa de rosca a la que se le ha efectuado pequeos orificios para facilitar el ingreso del aire, con una pinza o en su defecto un dispositivo delgado de madera o metal para ayudar al arcnido a ingresar al frasco; para mantenerla viva debe colocarse un pedazo de algodn humedecido con agua y nicamente un especmen por frasco, para evitar el canibalismo. Para mantener ejemplares muertos fijados, con fines de clasificacin e identificacin taxonmica, deben colocarse en frascos adecuados hermticos, de vidrio transparente, tapa de rosca; sumergidos en alcohol al 70 %. No en formol porque endurece al arcnido y no permite su manipulacin adecuada. Coloque en el interior un pedazo de papel de 3 x 3 cm, escrito con lpiz de carbn indicando: nombre del colector, nombre comn si lo hubiera, localidad geogrfica en que fue colectado el arcnido y fecha de coleccin. Para propsitos de identificacin taxonmica, remitir los ejemplares cuidadosamente embalados al Centro Nacional de Produccin de Biolgicos del Instituto Nacional de Salud.
ANEXO) No. 11
Clark RF, et al. Clinical Presentation and Treatment of Black Widow Spider Envenomation: A Review of 163 Cases. Ann of Emerg Med 1992; 21(7):782-7
66
La mordedura de viuda negra rara vez es letal, la mortalidad es menor al 1 % Referencia: Lyon WF. Black widow spider. Ohio State University Extension FactsheetEntomology. HYG-2061A-97:4 pages
Tabla 1. Escala de grados por envenenamiento de araa Latrodectus Grado Signos y Sntomas Grado 1 Sin sntomas sistmicos Dolor local en el sitio de la mordedura Signos vitales normales Grado 2 Dolor muscular en la extremidad mordida Extensin del dolor al pecho o abdomen Diaforesis local en la extremidad o sitio de la mordedura Signos vitales normales Grado 3 Dolor muscular generalizado en la espalda, pecho y abdomen Diaforesis distante del lugar o extremidad mordida Hipertensin, taquicardia Nausea/Vomito Dolor de cabeza
67
ANEXO) No. 12
GUA PARA EL MANEJO DEL ACCIDENTE OFDICO La mordedura por ofidios del grupo Bothrops representa a nivel nacional cerca al 90% del la morbimortalidad: Criterios Generales para el Manejo de caso de Accidente Ofdico: a)Hidratacin del Paciente :con ClNa al 9 o/oo EV b)Uso de Antitoxina Antiofdica:Suero antiofdico diluido en solucin salina.EV c)Manejo del dolor : Metamizol , Tramadol EV d)Manejo de la infeccin : Antibiticos e)Antihistamnicos : Clorfeniramina EV Administrar por va endovenosa corticoides (dexametasona) en forma conjunta con el suero antiofdico para prevenir reacciones de hipersensibilidad al suero heterolgo. Tambin se debe disponer de epinefrina para los casos de hipersensibilidad ms intensa o shock anafilctico. Uso del Suero Antiofdico: Diluido en solucin salina ClNa al 9/oo Dextrosa al 5% en volutrol hasta 100cc, 250 en 500 cc. Iniciar con 15 microgotas a 20 microgotas x minuto Antibiticos: Caso leve : 1 solo ATB por via oral: Amoxicilina ms acido clavulanico , Ciprofloxacina o Clindamicina via oral Caso Moderado: Penicilina+Cloranfenicol, EV o, Clindamicina + Gentamicina EV , Ceftriaxona + Clindamicina EV , Caso Severo : Clindamicina + Ceftriaxona (EV)
68
ANEXO No. 13 BIBLIOGRAFIA DE CONSULTA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. BRACK A. 1986. Las Ecorregiones del Per. Bol. de Lima, 44:57-70. DEMARINI C.J 1992. Ofidismo: Aspectos etiolgicos, clnicos y terapeticos. Tesis Doctoral. Univ. Cayetano Heredia. Lima. DEMARINI CJ. 1995. "Vboras : Patogena y Clnica del Envenenamiento por Ofidios". Rev.Parasitologa al Da, 21-A Santiago, Chile. DEMARINI CJ. 1997. "Ofidismo y Seudo-ofidismo en la Selva Central de Per". Libro de Resmenes XIII Congreso Latinoameicano de Parasitologa. La Habana, Cuba FREIRE, A.L. 1991. Dos nuevas especies de Bothrops en el Ecuador. Uni. Tec. de Machala. Publ. Trab. Cient. del Ecuador. 1 - 11. FURTADO GUTBERLET R. L.. and CAMPBELL, J. A. 2001. Generic recognition for a Neglected lineage of South American pitvipers (Squamata: Viperidae: Crotalinae), with the description of a new species from the Colombian Chaco. Am, Mus. Nat. Hist. 3316, 15 p. GUTIERREZ J. BOLAOS R. 1980. El problema de los efectos hemorrgico y mionecrtico por mordeduras de serpiente en el continente americano Bol.O.P.S. Vol 89 (2) 149-156 MAGUIA, C. 2002. Heridas por mordedura y picadura causados por artrpodos y animales ponzoosos. (en prensa).
8.
9.
10. MAGUIA C., ALVAREZ H., TERSHIMA A., FALCONI E., LEGUIA P., GOTUZZO E., ECHEVARRIA J., 1991. Estudio clnico epidemiolgico de Loxocelismo en adultos: 1985-1990. V Congreso Panamericano de Infectologa II Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Libro de Resmenes II 41. Ed. Col. 11. MAGUIA, C., GOTUZZO, E., ALVAREZ, H. 1997. Nuevos esquemas terapeticos en Loxocelismo cutneo en Lima, Per. Folia Dermatolgica. Vol 8 (2). 12. MENESES, O. 1980 Manual de procedimientos de Lab. para vigilancia epidemiolgica de las enfermedades transmisibles Inst. Nac. de Salud Lima - Per . 13. MINISTERIO DA SAUDE-FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE DO BRASIL 1998. Manual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peconhentos. 14. MINISTERIO DE SALUD DEL PERU. 1993. Norma Operativa sobre Prevencin y Tratamiento de Accidentes por Animales Ponzoosos. 15. OLASCOAGA M., ZAVALETA M. Farmacologa de Bothrops pictus (jergn de la costa) en Rev. del cuerpo mdico Hosp. Nac. Guillermo Almenara Irigoyen - Vol XIII No. 1 p. 31-34. 1990
69
16. PANTIGOSO, C., ESCOBAR, E., YARLEQUE, A. 2001. Aislamiento y caracterizacin de una miotoxina del veneno de la serpiente Bothrops brazili HOGE, 1953 (Ophidia: Viperidae), Rev. Per. Biol. 8(2): 136-148 17. PESANTES, O. S. 2000. Prevencin y Tratamiento de Accidentes por Serpientes Venenosas. SIMAGRAF. 18. REMUZGO, C., ALVAREZ, P. RODRIGUEZ, R., LAZO, F., YARLEQUE, A. 2002. Micrurus spixii (Peruvian coral snake) venom preliminary biochemical and enzymatic characterization; Venom. Anim. Toxins, Vol. 8 (1) 19. SALAS A. , AGUIRRE S., ZAVALETA A., 1987. Mionecrosis producida por veneno serpiente, BIOTA (Lima) 13 (94): 52-68. 20. SANABRIA H., ZAVALETA DIAGNOSTICO, 20(2): 54-57. A., 1987. Aspectos epidemiolgicos del Loxocelismo.
21. SILVA H. 1980 Accidentes humanos por las serpientes de los gneros Bothrops y Lachesis. Mem. Inst. butantan. 44/45: 403-423 22. SCHENONE bibliografa Dr Lesli 23. ZAVALETA A., 1992. Envenenamiento Por mordedura de serpientes en el Per. En: Constantes clnicas en Medicina. Laboratorios Abeefe. Abril Editores & Impresores, Lima. p.185-193 24. ZAVALETA A., 1987. Loxocelismo, un problema de salud en el Per. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana. 103 (4): 378-386 25. ZAVALETA A., ALVAREZ B., 1990. Envenenamiento por mordedura de serpientes en: Urgencias en Medicina Interna. Segunda parte. Cap. VIII. (Morales Soto, R.Ed.) Talleres Grficos P.L. Villanueva, Lima. P. 427-440 26. ZAVALETA A., BENAVENTE L., LUMBRERAS H., CASTRO DE LA MATA R., 1983. Veneno de Loxosceles: una revisin sobre la bioqumica, farmacologa y sus principales efectos en el hombre y animales experimentales. Revista del cuerpo mdico, Hospital Central 1 - IPSS 10 (4): 319-396. 27. ZAVALETA, A., NAVARRO, J. CASTRO DE LA MATA R. 1981. Pharmacological effects of a peruvian escorpion (Hadruroides lunatus ) venom Toxicon, Vol. 19 ( 6): 906-909. 28. ZAVALETA, A., SALAS A., VILLEGAS F., CASTILLO J., 1989. Estudio farmacolgico del veneno de Lachesis muta muta "shushupe". En: CONCYTEC - Premios 1988 "Carlos Gutierrez Noriega (Farmacologa) p.17-94 29. ZAVALETA, A., SANABRIA H., 1990. Araneismo. En: Urgencias en Medicina Interna. Segunda Parte. Cap. VIII Lima p. 414-462.
Distribucin
Los accidentes por animales ponzoosos se presentan en todo el Per, generalmente a altitudes menores a los 3000 m.s.n.m. y usualmente en las zonas de clima tropical o templado, presentndose con mayor incidencia en las zonas rurales y semi-rurales. (anexo mapa) Estacionalidad
70
Por ejemplo en la Amazona, se registra un incremento de los accidentes de mordedura en los meses de diciembre a abril, poca de cosecha, coincidiendo con la poca de mayor precipitacin pluvial regional.
Forma Liofilizada: frascos con polvo liofilizado + frasco diluyente por 10 mL
71
ANEXO GUIA PARA EL MANEJO DEL ACCIDENTE OFIDICO La mordedura por ofidios del grupo Bothrops representa a nivel nacional cerca al 90% del la la morbimortalidad: Criterios Generales para el Manejo de caso de Accidente Ofdico: a)Hidratacin del Paciente :con ClNa al 9 o/oo EV b)Uso de Antitoxina Antiofdica:Suero antiofdico diluido en solucin salina.EV c)Manejo del dolor : Metamizol , Tramadol EV d)Manejo de la infeccin : Antibiticos e)Antihistamnicos : Clorfeniramina EV Administrar por va endovenosa corticoides (dexametasona) en forma conjunta con el suero antiofdico para prevenir reacciones de hipersensibilidad al suero heterolgo. Tambin se debe disponer de epinefrina para los casos de hipersensibilidad ms intensa o shock anafilctico. Uso del Suero Antiofdico: Diluido en solucin salina ClNa al 9/oo Dextrosa al 5% en volutrol hasta 100cc, 250 en 500 cc Antibiticos: Caso leve : 1 solo ATB por via oral EV : Penicilina, Ciprofloxacina o Clindamicina Caso Moderado : Penicilina+Cloranfenicol, EV o, Clindamicina + Gentamicina EV , Ceftriaxona + Clindamicina EV , Caso Severo : Clindamicina + Ceftriaxona (EV) Estudios bibliogrficos
Gua general para el manejo de casos botrpico Anexo El ABC Dr. Sihuincha
-
El tratamiento integral del paciente que sufre un accidente por un animal ponzooso es gratuito en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud. Condicin de egreso del paciente: Cuando el paciente (disminucin del dolor, afebril, sin taquicardia) tiempo de coagulacin, presenta mejora clnica de edemas, de equimosis, y laboratorial (hemograma, exmenes de orina, dosaje
72
de creatinina) despus de un promedio de internamiento hospitalario de 3 a 4 das. Indicar al paciente que si presenta signos de alarma (aumento de volumen y dolor) en la zona de la mordedura regresar al hospital. Control del paciente egresado Primer control a la semana de alta con evaluacin clnica y laboratorial para verificar evolucin. Segundo control a la semana del primer control para evaluacin clnica. Los sueros son distribuidos gratuitamente por el Ministerio de Salud a sus establecimientos. revisar inserto Dr. Ricardo Lopez FLUJOGRAMA DE PACIENTE CON un accidente por animales ponzoosos (Dr. Aldave, Dr. Yuri) 7.3.2 CAPTURA DE ANIMALES PONZOOSOS Es una de las tareas bsicas para realizar el estudio de la auna ponzoosas. Con estas capturas por parte de organismos autorizados, se podr hacer el estudio taxonmico, mantener actualizado un mapa de distribucin de especies, colectar el veneno y mantener un museo con los animales ponzoosos de la regin que sirva como material educativo. Considerando que el grupo humano ms afectado est en relacin a su actividad econmicaocupacional: actividad agrcola, particularmente en las pocas de cosecha de caf; actividades extractivas (oro, madera, petrleo), turismo de aventura, condiciona el ingreso de personas sin
73
conocimiento de las medidas de prevencin adecuadas. Es necesario: o Usar botas altas e indumentaria adecuada cuando se trabaja en campo. El 60 % de estos accidentes ocurren en los miembros inferiores. De ser posible, emplear un bastn en terrenos sospechosos de presencia de ofidios.
o Informar a la comunidad sobre los lugares donde existan serpientes venenosas y las condiciones que favorecen la presentacin de los accidentes, por ejemplo durante la poca de lluvias. o Difundir recomendaciones bsicas sobre primeros auxilios y formas de evitar las mordeduras. o De preferencia no ingresar sin compaa a la zona de floresta. o Difundir normas de prevencin de acuerdo con la realidad local. o Promover la coordinacin con Instituciones que dirigen los grupos de riesgo. 7.1.2 CONTRA LOS ACCIDENTES POR ARCNIDOS a. Loxoscelismo: - Se recomienda la limpieza constante de los rincones oscuros de las habitaciones de las casas, remocin de los trastos viejos y ropa. Asimismo mantener muebles y enseres alejados de la pared. Ello teniendo en cuenta que ms del 80 % de estos accidentes se producen en casa.
74
- Evitar introducir las manos sin mirar previamente cuando se efecta la limpieza detrs de cuadros, muebles, computadoras u otros enseres domsticos. - Sacudir la ropa antes de ponrsela, sobre todo en aquellos casos en que sta se encuentra colgada de percheros en la pared o ha estado guardada durante mucho tiempo en el ropero o armario, incluyendo calzados. - Evite el uso de percheros o clavos colocados en la pared, para colgar la ropa. - En caso de nios pequeos tener cuidado con el manejo de los juguetes y juegos diurnos.
b.
Latrodectismo: -Tener cuidado al remover troncos, piedras y otros en faenas rurales. Dar a conocer a la comunidad sobre los lugares con abundante poblacin de Latrodectus mactans (araas viudas negras)
-
-Empleo de ropa de proteccin (botas, camisa con mangas larga, etc.) -Revisar la ropa y el calzado antes de usarlo, sobre todo en el campo. -Empleo de insecticidas de accin residual en las reas cultivadas. c. Contra otras araas y escorpiones
75
-Mantener jardines limpios, evitar el acmulo de hojas secas, basura domstica, material de construccin cerca de las casas. -Evitar follajes densos como plantas ornamentales, trepadoras, arbustos, platanales y otras junto a paredes y muros de las casas. Mantener la grama recortada. -Sacudir ropas y zapatos antes de usarlos pues las araas y escorpiones pueden esconderse en ellas y picar al ser comprimidos contra el cuerpo. -Limpiar peridicamente los terrenos baldos vecinos, por lo menos uno o dos metros junto a la casa. -Tener cuidado con la manipulacin de las cajas de pltanos.
7.1.3CONTRA LOS ACCIDENTES POR INSECTOS e. Abejas y avispas La remocin de las colonias de abejas y avispas situadas en lugares pblicos o casas debe ser hecha por personal debidamente entrenado y equipado. Evitar aproximarse a las colmenas de abejas sin estar con el vestuario y equipo adecuado (guantes, mscara, botas, fumigador etc). Evitar caminar o correr en la ruta de vuelo de las avispas y abejas.
76
f. Lepidopteros Apartarse de lmparas principalmente de mercurio y fluorescentes por que atraen a las mariposas Hylesia sp.
-
- Tener cuidado en los viajes de turismo ecolgico con el contacto de las mariposas y sus orugas. - Los accidentes ocurren generalmente en la manipulacin de follajes de troncos de rboles y jardines. Verificar previamente la presencia de hojas rodas y encapsuladas as como heces de larvas con su aspecto tpico de granos desecados de pimienta.
7.2
7.4 PROMOCIN
77

Norma Técnica de Salud para La Prev. Acc - Ponzo 2

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NTS N -MINSA/DGSP-V.

OBJETIVOS 2.1 GENERAL

DISPOSICIONES GENERALES 5.1 DEFINICIONES OPERATIVAS El veneno y sus acciones

Accin fisiopatolgica del veneno

Reaccin Adversa a los medicamentos

5.2 DESCRIPCIN DEL CUADRO CLNICO:

5.2.1 SIGNOS Y SNTOMAS POR MORDEDURAS DE SERPIENTES:

5.2.2 SIGNOS Y SNTOMAS DE ACCIDENTES CAUSADOS POR ARCNIDOS ACCIDENTE LOXOSCLICO

ACCIDENTE POR LYCOSA

ACCIDENTE POR ESCORPION

ACCIDENTE POR ABEJAS

ACCIDENTES POR HORMIGAS

ACCIDENTES POR LEPIDOPTEROS

DISPOSICIONES ESPECFICAS 6.1 INTERVENCIONES SANITARIAS EN ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOOSOS.

PREVENCIN Y PROMOCIN 6.1.1.1 Prevencin Primaria

6.1.1.2 Prevencin Secundaria

Primeros auxilios: Atencin Inmediata en el lugar del accidente

6.1.1.3 Prevencin Terciaria.

6.1.2. RECUPERACIN. 6.1.2.1 Diagnstico

Medicamento AMOXICILINA /ACIDO CLAVULANICO CIPROFLOXACINO

Grupo de edad ADULTO NIOS Mayores de 14 Aos Menores de 14 Aos

14 DIAS 14 DIAS 14 DIAS 14 DIAS 14 DIAS 14 DIAS 14 DIAS 7 DAS 7 DAS

Oral Oral Endovenoso Endovenoso Oral Oral / EV Endovenoso Endovenoso Endovenoso

Adulto Nio Adulto

Frmaco Epinefrina al 1:1000

Dosis de inicio 0.5 mL para adultos

0.01 mL/Kg./dosis nios

6.1.5.1 Del establecimiento y personal de salud

6.1.5.2 El grupo poblacional objetivo

6.1.5.3 Los familiares

6.2 INTERVENCIONES POR NIVELES DE ATENCIN

ACTIVIDAD Diagnstico evolucin

Dispensacin de medicamentos e insumos

6.3.3.7 Gestin de la Informacin

Pupila Foseta Loreal Cola

EN EL CASO DE LAS CORALES Anillos Completos, Interrumpidos en la

DESCRIPCION DE LAS ECORREGIONES

BTA de Hunuco y Loreto,

Bothriopsis albocarinata Macanchillo

Bothriopsis chloromelas (oligolepis)

Lamn, Achu jergn

Jergn terciopelo, Marianito. Equis

SES de Cajamarca y Piura

Bothrops menesis Bothrops neuwiedi

Upachilla Upachilla, dormilona

SEA de Puno *Madre de Dios SAP de Puno y Madre de Dios

PAR de Cajamarca y Piura

SES de Ancash, Arequipa, Ica y Lima

Jergn de costa, Vbora Cascabel

Crotalus durissus colilleneatus

Lachesis muta muta

BTA y SEA de Hunuco, Junin, Loreto, Madre de Dios, Ucayali, Amazonas*.

Reporte no oficializado ** Longitud mxima encontrada

Naca naca Naca naca

Naca naca Naca naca

BTA de Loreto, Madre de Dios y Ucayali BTA de Loreto

Culebra de dos cabezas Naca naca

Naca naca, chaquira

Naca naca, chaquira

Naca naca o itinkia Coral, coralillo

** Conocidos mayormente como corales * Reporte no oficializado

Fig. 1 a. Botrhops atrox (Foto: O.Pesantes)

pictus (Foto: O.Pesantes)