Examen de la Cabeza Ojos Aspectos anatmicos: Prpados: cubren el polo anterior del ojo.

Protegen, lubrican y regulan la cantidad de luz que entra al globo ocular. El prpado superior se eleva por accin del msculo elevador del prpado, que es inervado por el nervio oculomotor (III par craneano) Pestaas: pelos que nacen del borde de los prpados. Ayudan a proteger el ojo, especialmente de la entrada de cuerpos extraos Conjuntiva bulbar: membrana que cubre la esclera. Conjuntiva palpebral: membrana que cubre la cara interna del prpado. Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos sanguneos. Crnea: es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva, transparente y no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad la provee el nervio trigmino (V par craneano). El reflejo crneal es el pestaeo que se produce al tocar la crnea (la va aferente va por el nervio trigmino y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial). Limbo crneal: lmite entre la esclera y la crnea. Glndula lagrimal: produce las lgrimas. Se ubica detrs del prpado superior (en la parte ms alta y hacia lateral). Lgrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestaeo. Drenan hacia el ngulo interno del ojo donde pasan por dos pequeos canalculos hacia el saco lagrimal y luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior). Iris: msculo circular, contrctil y pigmentado, que viene a continuacin del cuerpo ciliar y que deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervacin autonmica simptica que dilata las pupilas (midriasis) y parasimptica que las achica (miosis). Pupila: orificio al centro del iris que variando su dimetro. Modifica la cantidad de luz que penetra en el ojo. Cristalino: se ubica detrs del iris y est anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar. Tiene una formacin biconvexa, es transparente y puede modificar su curvatura por accin del msculo ciliar. Esta funcin es muy importante para enfocar las imgenes en la retina. Cmara anterior: es el espacio entre la crnea y el iris. Cmara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino. Humor acuoso: es un lquido transparente que circula desde la cmara posterior hacia la anterior. La presin de este lquido en estas cmaras determina la presin intraocular. Humor vtreo: lquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que ocupa la cavidad del globo ocular por detrs del cristalino y baa toda la retina. Retina: capa que cubre la cara interna del globo ocular, en la que se ubican clulas especializadas que captan la luz y la transforman en impulsos elctricos que viajan por el nervio ptico. Nervio ptico, quiasma ptico, radiaciones pticas y corteza occipital: Los nervios pticos estn formados por fibras nerviosas que se generan desde las clulas especializadas de la retina (cono y bastoncitos). Las fibras de la mitad nasal de la retina se decusan en el quiasma ptico y los impulsos llegan a la corteza occipital del hemisferio opuesto. Las fibras de la mitad temporal de la retina no se decusan y los impulsos llegan hasta la corteza occipital del mismo lado. Debido a esto, en la corteza visual de cada hemisferio, est representada la mitad temporal de la retina del ojo del mismo lado y la mitad nasal de la retina del ojo contralateral. Conviene tener esto presente para entender las distintas hemianopsias o compromisos del campo visual que se vern ms adelante. Visin: depende de la cantidad de luz que llega al ojo, su paso hasta la retina y la transmisin hasta la corteza cerebral. Para llegar a la retina, la luz debe atravesar la crnea, el humor acuoso, el cristalino y el humor vtreo. Si en algn punto de este trayecto se ha perdido la transparencia, se compromete la visin (es el caso de las cataratas). Adems, para poder gozar de una imagen ntida, es necesario que la imagen se enfoque bien en la retina, y no por delante o detrs de ella (depende de la capacidad del cristalino para enfocar). Tambin se compromete la visin por enfermedades de la retina (ej.: enfermedad de la mcula), de las vas que llevan los impulsos hasta la corteza occipital y el dao cerebral que pueda existir. Del Examen Fsico Segmentario: Examen de Cabeza

Ojos Estructuras externas al globo ocular Las estructuras que se deben examinar son las siguientes: Cejas: son los pelos en el arco ciliar. En forma muy ocasional, se puede observar una prdida de la cola de las cejas en pacientes con hipotiroidismo (pero es necesario asegurarse, en el caso de las mujeres, que no sea porque se las depila). Prpados: membranas que cubren los globos oculares. Entre las alteraciones que se presentan, destacan:

edema (ej.: por una alergia) equmosis (ej.: por un traumatismo) ptosis palpebral: cuando el prpado superior est ms cado. Puede deberse al compromiso del III par craneal o una miastenia gravis. ectropin: eversin del borde del prpado (especialmente el inferior). En estas circunstancias es frecuente que las lgrimas no logren drenar por el canalculo lagrimal y caigan (epfora). entropin: es cuando el borde del prpado ha girado hacia el mismo globo ocular y las pestaas topan e irritan la crnea y la conjuntiva. epfora: lagrimeo constante del ojo. orzuelo: es una inflamacin del folculo piloso de una pestaa. Se produce un aumento localizado, como un nodulito, que duele bastante. Es frecuente que se deba a una infeccin por un estafilococo. chalazin: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana (glndulas que se ubican en el interior de los prpados y drenan hacia el borde de ellos). Se encuentra un ndulo en el prpado. xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento, que se ven en personas con colesterol elevado. lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parlisis del nervio facial), y se alcanza a ver algo de la esclera. Esta situacin dificulta la lubricacin del ojo por las lgrimas y existe el peligro que se produzca una lcera. blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatolgicas. epicanto: es un pliegue de piel en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiticas (ej.: mongoles) y en personas con sndrome de Down (mongolismo).

Conjuntivas: se distingue la conjuntiva palpebral y la bulbar. Entre las alteraciones que se pueden encontrar, destacan:

conjuntivitis: es una inflamacin o infeccin de las conjuntivas. El ojo se ve irritado, con ms vasos sanguneos (hipermico) y se produce una secrecin (serosa o purulenta). Tambin hay bastante malestar, e incluso, dolor. hemorragia subconjuntival: se produce un sangramiento laminar por la rotura de un pequeo vaso sanguneo y la esclera del ojo se ve roja. No se extiende a la crnea ya que no est cubierta por conjuntiva. pterigion:. es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la conjuntiva bulbar, desde el ngulo interno del ojo en direccin a la crnea, pudiendo llegar a invadirla. No siempre se encuentra un factor predisponente (podra ser ms frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar). pingucula: que es una especie de "carnosidad" amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal. Es diferente a un pterigion. epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera. Es frecuente que se deba a una causa autoinmune. dacrocistitis: es una inflamacin del saco lagrimal, que se ubica en el ngulo interno del ojo. Se aprecia un aumento de volumen localizado en este sector y el ojo presenta un lagrimeo constante (epfora). xeroftalmia: existe menor produccin de lgrimas y el ojo se irrita. Es frecuente que esta condicin se presente en la enfermedad de Sjgren, que es de naturaleza autoinmune.

Movimientos de los ojos, estrabismos y nistagmo. Movimientos. Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su mirada el dedo ndice del examinador mientras ste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua. Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a 6 msculos extraoculares, que son: recto interno, recto externo, recto superior, recto inferior, oblicuo superior y oblicuo inferior. Estos msculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:

nervio oculomotor o motor ocular comn (III par craneal): msculos recto interno, recto superior, recto inferior y oblicuo inferior. nervio troclear o pattico (IV par craneal): msculo oblicuo superior.

nervio abducente o motor ocular externo (VI par craneal): msculo recto externo.

Cada msculo determina un movimiento especfico, de acuerdo a la siguiente tabla: Msculo que acta: Recto superior Recto inferior Oblicuo superior Oblicuo inferior Recto externo Recto interno Inervacin: Oculomotor (III par) Oculomotor (III par) Troclear (IV par) Oculomotor (III par) Abducente (VI par) Oculomotor (III par) Movimiento: hacia arriba y temporal hacia abajo y temporal hacia abajo y nasal hacia arriba y nasal hacia el lado temporal hacia lado nasal

El msculo oblicuo superior se inserta en la regin superior y externa del globo ocular y lo tracciona en direccin hacia abajo y medial. Por lo tanto, por la accin de este msculo en cada ojo, las personas miran hacia abajo en forma convergente y pueden bajar una escalera con ms seguridad. El msculo oblicuo inferior se inserta en la regin inferior y externa del globo ocular y lo tracciona en direccin hacia arriba y medial. Qu msculos actan principalmente cuando un alumno copia al compaero sentado a su derecha? En su ojo derecho participa el msculo recto inferior y en su ojo izquierdo, el msculo oblcuo superior. Qu msculos actan principalmente al mirar a la izquierda? En el ojo izquierdo participa el msculo recto externo y en el ojo derecho, el msculo recto interno. Estrabismos: Consiste en un desplazamiento de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen que se produce en la retina no coincide en cada ojo. Esto puede dar lugar a una visin doble que se conoce como diplopia. Los estrabismos pueden ser no paralticos o paralticos.

Estrabismos paralticos. Se debe a una parlisis o paresia de uno o ms msculos extraoculares. En el examen se busca la direccin de la mirada que maximiza el estrabismo. Ejemplos: estrabismo por parlisis del VI par craneal (abducente): El ojo del lado comprometido no logra incursionar ms all de la lnea media cuando el paciente trata de mirar hacia el lado. Si se trata slo de una paresia, la diferencia ser menos acentuada. estrabismo por parlisis del IV par craneal (troclear): el ojo afectado no se desplaza bien cuando el paciente requiere moverlo hacia abajo y medial. estrabismo por parlisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado presenta una ptosis palpebral, algo de midriasis y el globo ocular tiende a estar desplazado hacia lateral (en posicin de reposo), y no logra incursionar hacia el ngulo interno (al intentar movimientos voluntarios). Estrabismos no paralticos: se debe a un desbalance de los msculos extraoculares del ojo. Puede ser hereditario o aparecer en la niez. Ambos ojos mantienen la visin. El paciente puede enfocar con cada ojo por separado, pero no con ambos en forma simultnea. Se distingue un estrabismo convergente (cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal) y un estrabismo divergente (cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal), cuando el otro ojo est mirando hacia adelante. Es frecuente que cada ojo enfoque en forma alternante. Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una linterna desde una cierta distancia y mirando el punto dnde se refleja la luz (en condiciones normales deberan ser puntos equivalentes). Otra maniobra es cubrir y descubrir cada ojo en forma alternante, fijndose si en cada movimiento existe un desplazamiento del ojo que pasa a enfocar.

Nistagmo. Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en la direccin opuesta. La direccin del nistagmo se define segn la fase rpida. Puede ser hacia los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en afecciones del cerebelo y del sistema vestibular. Con frecuencia se acompaa de vrtigo, nuseas y vmitos. En el examen se tratan de evitar miradas laterales muy extremas por la posibilidad que aparezca nistagmo por paresia muscular.

Del Examen Fsico Segmentario: Examen de la Cabeza Ojos Visin y campo visual Agudeza visual Se evala la visin cercana (ej: lectura) y lejana (mirar a la distancia). Evaluacin de la visin de cerca Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamao, a una distancia de unos 35 cm (existen tablas estandarizadas). Se evala cada ojo por separado. Si el paciente usa lentes pticos, la prueba se puede hacer con y sin ellos, para ver el grado de correccin que se logra. Evaluacin de la visin de lejos

Existen tablas con letras de distinto tamao (ej.: tabla de Snellen). El paciente se sita a unos 6 metros de distancia y se examina cules son las letras ms chicas que es capaz de leer. Cada ojo se examina por separado. Si el paciente usa lentes pticos, la prueba se efecta con y sin ellos. Los resultados estn estandarizados. Es frecuente referir un resultado normal como 20/20, que significa que a 20 pies de distancia (6 mts), la persona lee lo que corresponde. Si es 20/40, la visin est disminuida, ya que lee a 20 pies lo que una persona con visin normal leera a 40 pies. Alteraciones de la visin astigmatismo: Es una condicin en la cual la crnea del ojo est curvada asimtricamente, ocasionando una visin desenfocada. Los ejes de los medios refringentes no son equivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina. Se corrige con lentes que compensan las diferencias de curvatura. hipermetropa: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrs de la retina. El paciente tiende a compensar alejando el texto. Se compensa con lentes convergentes (positivos). miopa: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina. El paciente tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos distantes. Se compensa con lentes divergentes (negativos). presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropa en que el paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y se corrige con lentes convergentes. amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesin aparente (ej.: por dao de la retina, del nervio ptico o en la corteza visual del cerebro). Campo visual: El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de la lnea media de los ojos:

hacia arriba hacia abajo en sentido nasal en sentido temporal

50 70 60 90

Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia las regiones ms laterales, la visin es monocular. La zona de la mcula en la retina es la que permite la visin ms ntida. Se ubica un poco lateral a la entrada del nervio ptico. Si la mcula se enferma, la visin se compromete. Conocer la extensin del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos neurolgicos que determinan compromisos como las hemianopsias. Evaluacin del campo visual por confrontacin El examinador se coloca frente al paciente, a un metro de distancia, con los brazos separados y le pide al paciente que lo mire a los ojos y le indique el momento en que mueve los dedos y a qu lado lo hace. Si existe una hemianopsia, no va a distinguir los movimientos que ocurran en el lado comprometido. Otra forma ms minuciosa de hacer los mismo, es examinando cada ojo por separado. En este caso el paciente se tapa un ojo y con el otro mira al examinador. El examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia.

Si existe una hemianopsia de un lado temporal, se debe precisar qu pasa con los hemicampos de la mitad nasal. Se le pide al paciente que se tape un ojo y se avanza un dedo en direccin del hemicampo nasal del ojo despejado hasta que el paciente lo vea. Luego se repite la maniobra al otro lado. Mediciones ms finas se logran solicitando un examen de campo visual con instrumentacin. Alteraciones del campo visual. Las alteraciones se definen segn el lado del campo visual comprometido. Entre las alteraciones, destacan:

hemianopsia homnima de un lado: en cada ojo se compromete la visin del mismo hemicampo (ej.: hemianopsia homnima izquierda). Este hallazgo apunta a una lesin en el hemisferio opuesto al campo de visin deficitario (defecto en la radiacin ptica o la corteza occipital). hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos hemicampos temporales. Esto sugiere una lesin en la decusacin de fibras a nivel del quiasma ptico (ej.: un tumor de la hipfisis que ha crecido hacia arriba).

cuadrantopsia homnima: en cada ojo se compromete la visin del mismo hemicampo, pero en forma parcial, y en los mismos cuadrantes. La explicacin es parecida al caso de la hemianopsia homnima, pero con una lesin de menor extensin.

Si la lesin afecta al nervio ptico, se producir una amaurosis de ese ojo. AMAUROSIS UNILATERAL HEMIANOPSIA BITEMPORAL HEMIANOPSIA HOMNIMA DE UN LADO CUADRANTOPSIA HOMNIMA

Examen del fondo de ojo Consiste en mirar la retina, especialmente los vasos sanguneos, la entrada del nervio ptico y alteraciones mismas que pueden encontrarse en la retina (pigmentaciones, exudados, sangramientos). Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptras que sirven para enfocar la retina. El examen se efecta en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas con un midrtico. Este examen es necesario practicarlo varias veces para lograr destreza. La cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma altura. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata primero ver el "rojo del ojo" que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios refrctiles estn transparentes. Luego se enfoca la retina y se van identificando las estructuras que interesan, partiendo por el nervio ptico. Qu se busca en el examen de fondo de ojo?

disco ptico o papila ptica: corresponde a la entrada del nervio ptico y se ve como una formacin redonda, amarilla o rosado-crema, de bordes ntidos (especialmente en el lado temporal). Ocasionalmente es posible encontrar algn grado de pigmentacin en el borde. arterias, venas y cruces arterio-venosos: se dirigen desde la papila ptica, hacia la periferia, en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de un rojo ms intenso y algo ms delgadas que las venas. Los puntos donde se cruzan arterias con venas tienen importancia, porque en hipertensin arterial se pueden estrechar (la capa adventicia es comn en estos sitios para ambos vasos). retina: es la capa ms interna y contiene los conos y bastoncitos. Debe ser de color rosada o amarillenta, sin exudados ni hemorragias. Hacia el lado temporal del disco ptico, a dos dimetros de distancia, se encuentra la mcula ltea. En el centro de la mcula se encuentra la fvea, que tiene un aspecto brillante y se encuentra libre de vasos sanguneos. alteraciones de la retina misma: exudados (algodonosos, creos), hemorragias, pigmentaciones anormales, vasos de neoformacin, etc.

Alteraciones del fondo de ojo. En algunas enfermedades se producen cambios bastante caractersticos, que conviene saber identificar.

retinopata hipertensiva: en la hipertensin arterial de largo tiempo, las arterias se estrechan y aumenta la diferencia de dimetro respecto a las venas. En los cruces arteriovenosos se produce una constriccin. En etapas ms avanzadas, se ven exudados y hemorragias superficiales en la retina. retinopata diabtica: se encuentran microaneurismas (se ven como puntos oscuros cercano a las arterias) y en casos avanzados, pueden verse hemorragias (puntiformes y en llama), exudados (algodonosos) y vasos de neoformacin. hipertensin endocraneana: se produce un edema de la papila ptica y sus mrgenes se ven difuminados; tiene ms valor cuando el margen temporal ha perdido su nitidez.

Del Examen Fisico Segmentario Examen de la Cabeza Odos. Conceptos de anatoma y fisiologa. Est formado por el odo externo, el medio y el interno. Odo externo Est formado por el pabelln auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual, en su tercio externo, tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El segmento ms interior no tiene pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al momento de examinar. Odo medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesesillos: martillo, yunque y estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpnica hasta la ventana oval del odo interno. Se comunica con la nasofaringe a travs de la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presin del odo medio con la del ambiente. El tmpano es una membrana tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una forma algo cnica hacia adentro por la traccin que ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto entre el tmpano y el martillo se llama umbo. El odo medio tambin se comunica con las celdas llenas de aire del mastoides. Odo interno Est esculpido en el interior del peasco del hueso temporal. Est formado por:

Audicin

la cclea, que participa en la audicin. Contiene el rgano de Corti que transmite los impulsos sonoros a travs de la rama auditiva del VIII par craneal. el sistema vestibular, que participa en el equilibrio. Est formado por los canales semicirculares, el utrculo y el sculo, y est invervado por la rama vestibular el VIII par craneal.

Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs de la cadena de huesesillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de Corti. En esta estructura se generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la corteza del lbulo temporal. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo interno por transmisin directa a travs de los huesos del crneo (esto se ver ms adelante al examinar la audicin con un diapasn). Equilibrio El sistema vestibular participan en la captacin de la posicin y los movimientos de la cabeza y ayudan a mantener el balance. Examen del odo. Odo externo Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal de las orejas se verifica trazando una lnea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior del pabelln auricular debe pasar por esta lnea o sobre ella. En algunos trastornos cromosmicos, la implantacin de los pabellones auriculares es ms baja. El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:

estn fras y plidas, en ambientes fros rojas o hipermicas, en caso de existir una inflamacin cianticas, cuando existe una mala oxigenacin (hipoxemia, mala perfusin)

Otras alteraciones, son:

presencia de tofos, que son unos ndulos en la regin del hlix (borde externo), formados por cristales de cido rico en pacientes con gota condritis: inflamacin del cartlago del pabelln auricular. La oreja se ve roja e inflamada por el uso de aros se desarrolla en algunas personas una reaccin alrgica en el sitio de la perforacin. Tambin se pueden presentar infecciones. inflamaciones o infecciones por mltiples causas: reaccin al litre, picaduras de insectos, etc.

Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra existir una otitis externa; en cambio, si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podra tratarse de una otitis media. Otoscopa Permite examinar el conducto auditivo externo, el tmpano y tener alguna idea sobre lo que pueda estar ocurriendo en el odo medio. Se usa un otoscopio que es instrumento con una fuente de luz y un juego de espculos de distinto dimetro, que en su parte posterior tienen una lente magnificadora. Para efectuar el examen, se usa el espculo de mayor dimetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinacin hacia adelante y abajo, hasta ubicarlo ms all de los pelos. Para examinar el odo derecho, se toma el otoscopio con la mano derecha y se tracciona la oreja con la mano izquierda; lo opuesto es vlido para el odo izquierdo. La cabeza del paciente debe estar inclinada un poco hacia el lado opuesto al odo examinado y se debe traccionar la oreja hacia arriba y atrs. Con esto se endereza el conducto y es ms fcil ver el tmpano. En la parte ms externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visin. La membrana timpnica en condiciones normales se ve de color gris perlado translcido. Con la iluminacin se proyecta sobre el tmpano un cono de luz desde el umbo hacia adelante. Al mirar la membrana timpnica, se buscan:

perforaciones, secundarias de otitis del odo medio un abombamiento hacia el canal externo, por acumulacin de lquido en el odo medio una succin de la membrana al colapsar el odo medio si est tapado el conducto de Eustaquio cicatrices de antiguas perforaciones signos de otitis media purulenta: enrojecimiento del tmpano, prdida de las referencias anatmicas habituales (visin del martillo y del cono de luz), dilatacin de vasos sanguneos y abombamiento. Esto se acompaa de dolor (otalgia), fiebre e hipoacusia. tapn de cerumen: es frecuente de encontrar. Algunas personas tienen predisposicin a esto. Para eliminarlos se recomienda lavar el canal una y otra vez, usando una jeringa grande con agua tibia. El chorro de agua se dirige hacia una de las paredes del conducto auditivo externo, de modo de generar un flujo turbulento que remoje, ablande y finalmente remueva el cerumen. El chorro no se debe dirigir directamente al tmpano y el procedimiento no se debe efectuar si existe una perforacin de la membrana.

Audicin Mientras se conversa con el paciente se puede evaluar la audicin. Estara afectada si el paciente requiere que le hablen ms fuerte. Una evaluacin ms fina se logra acercando una mano frente a cada odo del paciente y preguntndole si escucha un roce de los dedos que uno genera. Tambin se le podra pedir que escuche el tic-tac de un reloj pulsera. Pruebas de audicin con diapasn Los diapasones, producen un sonido que depende de su calibracin. Para evaluar la audicin se usan instrumentos que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz o Hz), aunque el odo normal puede reconocer entre 300 y 3000 Hz. Diapasones de menores frecuencias (ej.: 128 Hz) se usan en el examen fsico para estudiar la sensibilidad vibratoria y no son los ms convenientes para evaluar la audicin, ya que sobrestiman la conduccin sea. Una persona podra no escuchar porque tiene un problema en el odo medio o porque el conducto auditivo externo lo tiene tapado. Esto sera un trastorno de conduccin. Si no escucha porque el problema lo tiene en el odo interno o en el nervio auditivo, el trastorno es sensorial. Para distinguir entre una y otra alteracin sirven los diapasones:

prueba de Weber: se apoya el diapasn vibrando en la lnea media del crneo o en la mitad de la frente. En condiciones normales, la vibracin y por ende el sonido, se transmite por igual a ambos odos. Si existe un defecto de conduccin, la vibracin es ms intensa en el odo enfermo. Si el defecto es sensorial, la vibracin es ms intensa en el odo sano. Qu ocurre si usted se coloca un diapasn vibrando al medio de su frente y al mismo tiempo se tapa un odo? (La vibracin se lateralizar hacia el odo que se tap, ya que produjo un defecto de conduccin) prueba de Rinne: el diapasn vibrando se coloca al frente de un odo y se mide el tiempo durante el cual se escucha (conduccin area). Despus de hace nuevamente vibrar y se registra cunto tiempo se capta la vibracin (conduccin sea). Lo normal es que la conduccin area sea el doble que la conduccin sea. Si existe un defecto en el odo externo o el odo medio, el tiempo en que se capta la vibracin por conduccin sea es mayor que el tiempo que se capta el sonido por transmisin area (se invierte la relacin normal).

Para una evaluacin ms completa de la audicin se solicita una audiometra. Del Examen Fsico Segmentario: Examen de la Cabeza Nariz

Conceptos de anatoma y fisiologa La nariz cumple varias funciones: permite el paso del aire al respirar, sentir olores, condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar) y como rgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe. En la parte ms anterior estn los orificios nasales, que se continan en los vestbulos y en la parte ms posterior estn las coanas. Luego viene la nasofaringe. En el medio est el tabique o septo nasal. En el techo de la cavidad nasal est la placa cribiforme, donde estn las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral existen 3 proyecciones seas que son los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada uno de ellos estn los meatos (superior, medio o inferior, segn el cornete que los delimita por arriba). En el meato inferior drenan las lgrimas de los ojos, que vienen desde el saco lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. En la regin ms alta y anterior del septo existe una zona rica en vasos sanguneos que constituyen el plexo de Kiesselbach, el que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal). Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de las cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y esfenoidales (ms profundos). Examen de la nariz. Se debe observar la forma, la permeabilidad, el aspecto de la mucosa y si existen secreciones. En las rinitis alrgicas los pacientes presentan estornudos, congestin nasal y al examen fsico la mucosa se aprecia plida o enrojecida y se reconoce una descarga acuosa. En las fracturas de la base del crneo (lmina cribiforme) puede producirse un goteo de lquido claro que corresponde a lquido cefalorraqudeo. Se llama epistaxis a las hemorragias nasales y al examinar se trata de identificar de dnde viene la sangre. En las sinusitis agudas el paciente refiere congestin nasal, puede sentir dolor en la cara y es frecuente que refiera que elimina secreciones mucopurulentas por la nariz y que est tragando secreciones (descarga posterior). El "aleteo"nasal es un movimiento de los lados de la nariz con cada inspiracin y se observa con mayor frecuencia en nios con insuficiencia respiratoria. Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna y se puede obtener una mejor visin si se dispone de un espculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las caractersticas de las secreciones, si existen plipos, la alineacin del tabique, el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Personas de inhalan cocana pueden desarrollar lceras en el tabique. Del Examen Fsico Segmentario: Examen de la Cabeza Boca y orofaringe Conceptos de anatoma y fisiologa La boca y la orofaringe cumplen varias funciones: participan en la modulacin de las palabras, en la ingesta, masticacin y deglucin de alimentos, en la deteccin de sabores, en el comienzo de la digestin de los alimentos (amilasas) y permite respirar si la nariz est tapada. En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de ella, viene la orofaringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestbulo. El techo de la boca est formada por el paladar duro y ms atrs, el blando. En el borde del paladar blando cuelga la vula. La lengua est recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las papilas filiformes. Las glndulas salivales son:

Partidas: ubicadas detrs del ngulo de la mandbula y drenan en la cara interna de las mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2 molar superior. Submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Wharton, a cada lado del frenillo de la lengua. Sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.

La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro inferior. En cada uno de ellos se identifican: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del juicio). La boca est separada de la orofaringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores. Entre ambos pilares se ubican las amgdalas o tonsilas. Examen de la boca y la orofaringe Labios Se examina su aspecto y simetra. Entre las posibles alteraciones, destacan:

aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alrgicas) cambios de coloracin (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fros, o por poliglobulia o hipoxemia) lesiones costrosas (ej.: herpes simple) si estn inflamados, secos y agrietados (queilitis) si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular) fisuras (ej.: labio leporino) lesiones pigmentadas (ej.: sndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal)

Mucosa bucal Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:

Dientes

Xerostoma: sequedad bucal por poca produccin de saliva Candidiasis bucal o muguet: infeccin por el hongo Candida albicans (se presentan mltiples lesiones blanquecinas) Aftas: son lceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas, que estn rodeadas por eritema y evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas orales recurrentes) Inflamacin de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis infecciosa (paperas). En estos casos, adems, la glndula duele y est aumentada de tamao Melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) Leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto spero, que pueden ser precancerosas.

Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la arcada superior o la inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido sus dientes. La mordida se refiere a la oclusin de los dientes. La forma cmo la persona mastica tiene directa relacin con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones tmporo-mandibulares. Normalmente, los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de los inferiores. El movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporo-mandibulares. Encas Se observa el aspecto, la coloracin, si existe acumulacin de sarro en el cuello de los dientes. La gingivitis es una inflamacin de las encas. Algunos medicamentos, como la fenitona, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragparos se ven hemorragias o petequias. Una lnea azul-negruzca en el borde de la enca puede deberse a una intoxicacin crnica por plomo o bismuto. En las gingivitis crnicas o periodontitis se encuentra inflamacin y retraccin de las encas, quedando a la vista parte de la raz de los dientes. Lengua. Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cmo protruye fuera de la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie (saburra), la que en cuadros febriles o por falta de aseo, es ms abundante. Dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales, son:

lengua geogrfica: cuando se presentan zonas depapiladas en la superficie que dan un aspecto como un mapa lengua fisurada: cuando se presentan fisuras profundas que no son dolorosas y que estn presentes en forma permanente

Otras alteraciones son:

Glositis: es la inflamacin de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. Puede deberse a deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo B). Debido al uso de antibiticos, en forma muy ocasional, puede provocar una coloracin negruzca en el dorso de la lengua. Tambin pueden encontrarse, lceras, aftas, leucoplaquias. Como parte del examen neurolgico se examina la protrusin de la lengua y sus movimientos. En las parlisis del nervio hipogloso (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado. Esto de debe a la forma como se insertan los msculos que conforman la lengua de modo que cuando se contrae el lado sano, ocurre una desviacin hacia el lado que no se contrae por dficit del nervio. En enfermedades asociadas a denervacin (por destruccin de unidades motoras) se pueden ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto como una "bolsa de gusanos".

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Paladar Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:

hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado. torus palatino: es una prominencia sea en la lnea media, que no tiene mayor significado patolgico. otras lesiones: petequias, lceras, signos de candidiasis, tumores (ej.: tumor de Kaposi en pacientes con SIDA).

En el paladar blando se debe examinar en forma muy especial el movimiento, o sea, la elevacin del paladar cuando la persona emite un sonido (ej.: cuando se le solicita decir "AAH..."). Cuando existe un compromiso del nervio glosofarngeo de un lado, slo se va a elevar la mitad del paladar que est sana y esto produce, adems, una desviacin de la vula hacia el mismo lado. Orofaringe Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina con una linterna. Con frecuencia es necesario usar un bajalenguas, el cual conviene apoyar entre el tercio medio y el posterior de la lengua, al mismo tiempo que se le pide a la persona que no la saque fuera de la boca. Algunas personas reaccionan con arcadas muy fciles con los bajalenguas y sencillamente no se pueden usar. Al mirar la orofaringe, se aprovecha de examinar las amgdalas. Entre las alteraciones que se encuentran, destacan:

amigdalitis pultcea o purulenta: se debe a infeccin y se aprecia aumento de volumen y exudados blanquecinos. El paciente presenta dolor al tragar (odinofagia) fiebre, mal aliento, adenopatas submandibulares y cefalea. La causa ms frecuente es una infeccin por estreptococos, pero otros agentes tambin la pueden producir (ej.: mononucleosis, difteria). tosilolito: es una formacin blanquecina, a veces con concreciones calcreas. Se debe a acumulacin de desechos celulares y restos de comida en criptas de las amgdalas. Habitualmente no producen molestias y al desprenderse dan salida a un material de mal olor.

Glndulas salivales Se distinguen las partidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las alteraciones, destacan:

litiasis salivales: se presentan en las glndulas partidas y submandibulares. Pueden obstruir el conducto principal y generar dolor y aumento de volumen. infecciones: se produce aumento de volumen de la glndula que se asocia a dolor. Puede ser parte de una infeccin sistmica (ej.: parotiditis infecciosa, que corresponde a la conocida "paperas"), o infecciones bacterianas por invasin local (ej.: en pacientes deshidratados, con mal aseo bucal, y eventualmente inmunodeprimidos). hipertrofia parotdea: es un aumento de volumen de las glndulas partidas que se observa en pacientes con cirrosis heptica. Se observa un abultamiento detrs de las ramas de la mandbula y se puede levantar un poco el lbulo de las orejas.

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