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Municipalidad Distrital de Casa Grande Oficina de Atencin a la Persona con Discapacidad OMAPED rea de Trabajo Social

Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Ciencias Sociales Escuela Acadmico Profesional de Trabajo Social

ENCUESTA DE OPINION A LA PERSONA CON DISCAPACIDAD ENCUESTA SOCIAL


Nota: La informacin proporcionada ser usada confidencialmente I. DATOS DE IDENTIFICACION DE LA ENCUESTA Fecha: ....de 2011. Encuestador: .. Localidad: Direccin: Av, Calle, Psje, s/n, AA.HH, Urb, Jirn, Sector, Mz, Lt .. Entrecalles (Identificar alguna caracterstica de la casa) .. Telfono (casa) / Celular: Correo: .

II. IDENTIFICACION DEL ENCUESTADO 1. Quin responder a este cuestionario? La persona con discapacidad a) Solo b) Con Ayuda c) Otra persona

En caso que la respuesta anterior haya sido el inciso b) c) anote el nombre completo: .................. 2. Sealar su relacin con la Persona con Discapacidad a) Madre o Padre b) Familiar SI (Cuantos: .) c) Vecino. d) Otro.

3. En este hogar hay ms de una Persona con Discapacidad? NO Solo la que busca

III. DATOS DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD Nombre de la Persona con Discapacidad: (Apellido Paterno, Materno, nombre(s)): Edad:
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Sexo:

Femenino..

Masculino Lugar de nacimiento: . Registro de CONADIS: .

Fecha de nacimiento: . DNI: ..

Religin y/o Iglesia que participa: Estado Civil: (si tiene 12 aos o ms, marcar la opcin que corresponda) a) Soltero(a) b) Casado(a) c) Separado(a) d) Conviviente d) Divorciado(a) e) Viudo(a)

IV. COMPOSICION FAMILIAR 1. Cuntas personas integran el grupo familiar que viven en esta vivienda, incluyndose usted?:

V. CONDICIONES DE VIVIENDA 1. Tenencia a) Casa con Ttulo b) Casa sin Ttulo c) Casa alquilada d) Cuarto alquilado 2. Uso de la vivienda a) Casa Habitacin b) Casa Comercial c) Casa Huerta 3. De qu material es la mayor parte el techo de la vivienda? a) Ladrillo tarrajeado b) Quincha barro c) Calamina d) Barro - Carrizo e) Esteras f) Otros. d) Comedor Popular e) Otros. e) Casa de Guardiana f) Compra - Venta g) Alojados en Familia h) Otros

4. De qu material es la mayor parte las paredes de la vivienda? a) Ladrillo tarrajeado b) Ladrillo sin tarrajear c) Adobe d) Esteras e) Madera f) Calaminas g) Lminas de cartn h) Otros.
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5. De qu material es la mayor parte del pido de la vivienda? a) Tierra b) Cemento terminado c) Cemento piso falso d) Parket e) Cermica f) Otros...

6. Con qu servicios cuenta su vivienda? a) Agua b) Luz elctrica c) Desage red d) Todas

7. Cmo se abastece de agua para beber? a) Grifo domiciliario b) Grifo pblico c) Pileta 8. Cmo elimina el agua usada? a) A travs del alcantarillado b) Echndole al patio o corral 9. Para alumbrarse Ud. que utiliza? a) Lmparas b) Velas c) Luz elctrica d) Otros c) Echndole a la calle d) Otro. d) Conexin de agua en el bao e) Pozo propio y/o vecino f) Otro..

10. Cuntas habitaciones tiene su vivienda?: 11. Cuntos ambientes de la vivienda se usa para dormir?: .

VI. NIVEL EDUCATIVO Grado de Instruccin de la Persona con Discapacidad.. 1. Cul fue el ltimo ao que aprob (nombre de la Persona Discapacitada).? a) Educacin Especial b) Jardn c) Primaria d) Secundaria e) Carrera Tcnica f) Universidad g) Ninguno

2. Ha recibido alguna vez en su vida un curso de capacitacin? SI ( ) NO ( ) De qu tipo.


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3. Gustara participar de Programas de Capacitacin? a) Confecciones Textiles b) Industria Alimentaria c) Gastronoma d) Estampado

SI (

NO (

e) Gestin Empresarial f) Otros.

4. En su comunidad se han desarrollado charlas sobre los Derechos de la Persona con Discapacidad? SI ( ) NO ( )

VII. NIVEL SALUD 1. Padece de alguna discapacidad? 2. Qu tipo de discapacidad? a) Permanente b) Transitoria c) Mltiple SI ( ) NO ( )

3. Cul es la discapacidad que padece? 4. A qu edad lo/los adquiri?............................................................................................ 5. Cules fueron las causas y/o origen?............................................................................. 6. Alguna otra enfermedad?............................................................................................... 7. Cundo tiene problemas de Salud en donde se atienden? a) Seguro EsSalud b) Seguro SIS MINSA c) Consultorio, Clnica Privada 8. Tiene Seguro? a) SIS MINSA b) Es Salud 9. Por lo regular quin acompaa cuando visita al mdico? a) Nadie b) Esposo(a) c) Conviviente d) Padres e) Otro familiar f) Amigo(a) g) Otro SI ( ) c) No se atiende d) Se automedica e) Otros NO ( ) c) Otros..

10.

Utiliza equipo biomdico?

SI (

NO (

Cul es?:

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VIII. NIVEL ECONOMICO 1. Alguna vez trabajaste fuera de casa? SI ( ) NO ( ) En qu?: ....... 2. Desde que adquiriste la discapacidad ha tenido alguna experiencia laboral remunerada? 3. Trabajas? SI ( SI ( ) ) NO ( NO ( ) )

4. Cul es la modalidad de su ocupacin y/o empleo? a) Ocupacin permanente b) Ocupacin eventual 5. Cul es la modalidad de su pago? a) Semanal b) Quincenal c) Mensual d) Otros.. c) Ocupacin ocasional

6. Ingreso econmico mensual 7. Estas incapacitado permanentemente para trabajar?: 8. Buscas trabajo? SI ( ) NO ( ) 9. En qu te gustara trabajar?: 10. La Persona con Discapacidad es jubilado(a) o pensionado(a)? SI ( ) NO ( )

11. Nmero de personas que asumen el gasto econmico en el hogar: ... 12. Ingreso econmico familiar:............................. 13. Cuntos aos cumplidos tiene el jefe de la familia?: 14. Nmero de personas que dependen econmicamente del jefe de familia: . 15. Recibe algn apoyo en especie a. Alimento b. Ropa c. Medicinas d. Consultas SI SI SI SI NO NO NO NO

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IX. CONTEXTO DE VIDA DIGNA

A. INTEGRACION SOCIAL

1. Cuntos amigos tiene? a) Ninguno b) Pocos (menos de 3) c) Muchos (ms de 3) d) Otros.. c) Otros..

2. Cuando sales a la calle como te tratan? a) Normal b) Mal 3. A Ud. le gusta tener amigos? Si la respuesta es SI ( NO ) NO ( explique ) la razn:

.. 4. A Ud. le gustara participar en eventos deportivos? SI ( ) NO ( )

Mencione: 5. Pertenece Ud. a alguna Asociacin que agrupe a Personas con Discapacidad?..

B. RESPONSABILIDAD FAMILIAR

1. Cmo vive la Persona con Discapacidad actualmente? a) Sola(o) b) Con su pareja c) Con familiares d) Otros..

2. Si la respuesta anterior fue solo sealar la razn a) Por gusto b) Porque no tiene familia c) Porque nadie quiere vivir con Ud. d) Otros..

3. La familia le toma en cuenta sus opiniones? a) Siempre b) A veces c) Nunca d) Otros...

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C. AUTOSUFICIENCIA Y AUTOESTIMA

1. En el ltimo ao ha mejorado la imagen que tiene de s Se dio de su valor como miembro de su familia Se siente mejor consigo misma(o) Se dio cuenta de que tiene derecho a un trabajo digno como persona Se siente ms contenta(o) en general 2. Ud. Considera que es una carga para su familia? a) SI b) NO c) No sabe d) No respondi

SI ( SI ( SI (

) ) )

NO ( NO ( NO ( NO (

) ) ) )

SI ( )

SI ( )

NO (

3. Si la respuesta es SI sealar por qu lo dice a) Necesita cuidado personal b) Causa Gastos 4. A qu se dedica en su tiempo libre? a. Leer/escribir b. Ver TV/escuchar msica c. Salir de paseo d. Convivir con amigos e. Hacer manualidades f. Hacer quehaceres del hogar g. Ir a la iglesia h. Otros SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO c) Causa molestias d) Otros......

SRTA. KAREN BRINGAS PREZ Alumna Practicante de la Escuela Acadmico Profesional de Trabajo Social - UNT

LIC. JOSEFINA IBAEZ PANTOJA Supervisora de Prcticas Docente de la Escuela Acadmico Profesional de Trabajo Social - UNT

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