TRASTORNO BIPOLAR Masterado en Psicologa Clnica U.T.C.D Qu es el trastorno bipolar?

El trastorno bipolar es una enfermedad mental grave, dificil de controlar con los tratamientos disponibles en la actualidad y con una probable evolucin a la cronicidad. Se caracteriza por atravesar fases de depresin y de mania, siendo destacable el riesgo de suicidio, que en el caso del bipolar tipo I llega a ser del 10 al 15%. Como cualquier otro trastorno mental, el bipolar tampoco es uniforme, sino que presenta diferentes tipos. As, se habla de Bipolar I cuando el paciente ha presentado al menos un episodio manaco, de Bipolar II cuando slo han tenido episodios depresivos mayores y algn episodio hipomaniaco y de Trastorno Bipolar no especificado cuando no se cumplen los criterios de tiempo y duracin de los episodios hipomanacos y depresivos. Por ltimo, los pacientes que muestran sntomas depresivos e hipomanacos, sin llegar a cumplir criterios para los calificativos anteriores se diagnostican como Trastorno Ciclotmico. Tambin se pueden diferenciar en cuanto a la rapidez con la que se pasa de la depresin a la mana, hablndose en este sentido de cicladores rpidos. Criterios diagnsticos1 Los diagnsticos de Trastorno Bipolar I, II y Trastorno Ciclotmico dependen de que los pacientes atraviesen episodios depresivos mayores, manacos, mixtos o hipomanacos (Tablas 1 a 4). En la tabla 5 figuran los sntomas que ayudan a diferenciar los distintos trastornos del estado de animo.
Tabla 1. Criterios DSM-IV-TR para el Episodio Depresivo Mayor

(1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. Ej. se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. Ej. llanto). En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable. (2) Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor A. Presencia de cinco (o ms) de los parte del da, casi cada da (segn siguientes sntomas durante un perodo de refiere el propio sujeto u observan los 2 semanas, que representan un cambio dems) respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo (3) Prdida importante de peso sin depresivo o (2) prdida de inters o de la hacer rgimen o aumento de peso (p. capacidad para el placer. Ej. un cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. (4) Insomnio o hipersomnia casi cada da.

(5) Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) (6) Fatiga o prdida de energa casi cada da. (7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) (8) Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena) (9) Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse. B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. Ej. una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. Ej. hipotiroidismo). E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. Ej. despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.
Tabla 2. Criterios DSM-IV-TR para el Episodio Manaco

A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin). (1) Autoestima exagerada o grandiosidad. (2) Disminucin de la necesidad de dormir (p. Ej. se siente descansado tras slo 3 horas de sueo) B. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad para el placer. (3) Ms hablador de lo habitual o verborreico. (4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado (5) Distraibilidad (p. Ej. la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos externos banales o irrelevantes)

(6) Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora. (7) Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. Ej. enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas). C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos. E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. Ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. Ej. hipertiroidismo).
Tabla 3. Criterios DSM-IV-TR para el Episodio Mixto

A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco, como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duracin) casi cada da durante al menos un perodo de 1 semana. B. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos. C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. Ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad mdica (p. Ej. hipertiroidismo).
Tabla 4. Criterios DSM-IV-TR para el Episodio Hipomanaco

A. Un perodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 das y que es claramente diferente del estado de nimo habitual. (1) Autoestima exagerada o grandiosidad. (2) Disminucin de la necesidad de dormir (p. Ej. se siente descansado tras slo 3 horas de sueo). (3) Ms hablador de lo habitual o verborreico. (4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado. (5) Distraibilidad (p. Ej. la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos externos banales o irrelevantes). (6) Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitacin psicomotora.

B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo, han persistido tres (o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo:

(7) Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. Ej. enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas). C. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es caracterstico del sujeto cuando est asintomtico. D. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables por los dems. E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos. F. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. Ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. Ej. hipertiroidismo).
Tabla 5. Resumen de los criterios para los sntomas manacos y depresivos de los trastornos del estado de nimo en el DSM-IV-TR

Trastorno Trastorno depresivo mayor Trastorno distmico

Criterios para los sntomas manacos Sin historia de mana e hipomana Sin historia de mana e hipomana

Criterios para los sntomas depresivos Historia de episodios depresivos Estado de nimo depresivo la mayora de los das durante al menos dos aos (sin cumplir criterios de episodio depresivo mayor) Frecuente presencia de episodios depresivos mayores pero no necesarios para el diagnstico

Trastorno Bipolar I

Historia de episodios manacos o mixtos

Trastorno Bipolar II Trastorno Ciclotmico

Uno o ms episodios hipomanacos, Historia de episodios sin episodios manacos o mixtos depresivos mayores Durante al menos dos aos, Numerosos perodos con presencia de numerosos perodos con sntomas depresivos, pero sntomas hipomanacos que no cumplen los criterios para episodio depresivo mayor Presencia de sntomas manacos pero No se requieren para el no cumple los criterios para los diagnstico trastorno Bipolar I y II ni para la ciclotimia

Trastorno Bipolar no especificado

Trastorno bipolar I Para poder diagnosticar a una persona como Trastorno Bipolar I (Tabla 6) es necesario que se haya manifestado en algn momento, al menos un episodio manaco o mixto (Tablas 2 y 3). En el Trastorno Bipolar I hay que especificar si el episodio ms reciente es de tipo manaco, hipomaniaco, mixto, depresivo o no especificado (cuando no cumple criterios temporales para clasificarlo como uno de los cuatro anteriores). Tambin puede distinguirse un Trastorno Bipolar I, con un nico episodio manaco, para lo cual es necesario que no se haya diagnosticado ningn episodio depresivo mayor.

Tabla 6. Criterios DSM-IV-TR para el Diagnstico de Trastorno Bipolar I

A. Presencia de un episodio manaco, hipomanaco, mixto o depresivo mayor. B. Historia de un episodio depresivo mayor, mixto, hipomanaco o manaco, segn cul sea el episodio ms reciente que se haya tipificado en el criterio A. C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. E. Los sntomas afectivos de los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. Ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. Ej. hipertiroidismo).

Trastorno bipolar II El Trastorno Bipolar II (Tabla 7) se caracteriza por uno o ms episodios depresivos mayores, intercalndose, al menos, un episodio hipomaniaco, es decir, en este trastorno ningn episodio cumple criterios de manaco o mixto (Tablas 2 y 3).
Tabla 7. Criterios DSM-IV-TR para el Diagnstico de Trastorno Bipolar II

A. Presencia (o historia) de uno o ms episodios depresivos mayores. B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomanaco. C. No ha habido ningn episodio manaco, ni un episodio mixto. D. Los sntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. E. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Trastorno Ciclotmico (Tabla 8) Se caracteriza por numerosas alteraciones del estado de nimo de tipo depresivo e hipomaniaco, cuyos sntomas son insuficientes en cuanto al nmero, duracin o gravedad, para cumplir criterios de episodio manaco y depresivo (Tablas 1 y 2).
Tabla 8. Criterios DSM-IV-TR para el Diagnstico de Trastorno Ciclotmico

A. Presencia, durante al menos 2 aos, de numerosos perodos de sntomas hipomanacos y numerosos perodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. B. Durante el perodo de ms de 2 aos la persona no ha dejado de presentar los sntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses. C. Durante los primeros 2 aos de la alteracin no se ha presentado ningn episodio depresivo mayor, episodio manaco o episodio mixto. D. Los sntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.

E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. Ej. una droga, un medicamento) o a una enfermedad mdica (p. Ej. hipertiroidismo). F. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Tasas de incidencia La incidencia del trastorno bipolar I es de un 0,8% (0,4 a 1,6%) y la del trastorno bipolar II 0,5% de la poblacin adulta 2. La prevalencia es similar en hombres y mujeres. La edad de comienzo se sita en torno a los 21 aos como media, considerando que el estrato de edad ms frecuente es el de los 14 a 19 aos, seguido del de los 20 a 24 aos. Por tanto, el primer episodio ocurre en una edad relativamente joven. En cuanto a la incidencia por gnero, se puede afirmar que en el caso de los varones es ms habitual que el primer episodio sea de tipo manaco. El trastorno bipolar II es ms comn en mujeres, mientras que no hay diferencia de gnero en la incidencia del trastorno bipolar I. La comorbilidad ms frecuentemente descrita es con el abuso de sustancias que, segn algunos autores, alcanza el 60% 3, 4. Etiologa Los resultados de investigaciones informan que los familiares en primer grado presentan tasas de trastornos del estado de nimo, significativamente superiores a las que se dan en la poblacin general 2. No se conoce el modo de transmisin del trastorno bipolar. Igualmente se desconoce el papel que juegan los factores estresantes ambientales en el inicio y curso del trastorno bipolar. Diagnstico diferencial El principal diagnstico diferencial ha de hacerse respecto de la enfermedad orgnica (Tabla 9). Para descartar estas causas en la consulta de Atencin Primaria, es preciso pedir las pruebas complementarias bsicas, en funcin de la prevalencia asociada a cada una de las patologas a descartar, de la exploracin fsica y de la entrevista clnica con el paciente y su familia. Asimismo, se ha de descartar que los sntomas sospechosos de encajar con el diagnstico de Trastorno Bipolar, no estn siendo provocados por el efecto de algn frmaco como, por ejemplo, los corticoides. Tambin es necesario diferenciarlo de otros trastornos mentales (Tabla 9). En particular, la depresin y la esquizofrenia. Respecto de la primera, es fcil confundirla con las fases depresivas del Trastorno Bipolar y el tratamiento farmacolgico de una y otro son diferentes. En la depresin mayor suelen indicarse los antidepresivos y en el trastorno bipolar los antidepresivos pueden facilitar que el paciente cicle hacia la mana o la hipomana 2. Por ello, es importante preguntar cuando se hace la anamnesis a un paciente deprimido, por la presencia de sntomas de mana o hipomana, antes de llegar a un juicio diagnstico que condicione un tratamiento. Cuando un trastorno bipolar debuta con una fase depresiva, no puede diagnosticarse ste hasta que haga una crisis manaca, hipomanaca o mixta (ver Tablas 2 a 4), que es, precisamente, lo que le diferencia de un trastorno depresivo. Lo importante es que el nuevo diagnstico, tiene que ir seguido de un cambio en la estrategia de tratamiento tal y como se describe ms adelante. Y en lo que se refiere a la segunda, algunos episodios psicticos pueden confundirse con crisis manacas y determinados estados de inhibicin, propios de ciertas formas de esquizofrenia, pueden tener algn parecido con la sintomatologa depresiva.

Tabla 9. Causas orgnicas que pueden cursar con sntomas de mana o depresin

Enfermedades neurolgicas Corea de Huntington Neoplasias cerebrales Talamotomia Esclerosis mltiple Traumatismo cerebral Accidentes cerebrovasculares Epilepsia del lbulo temporal Otros procesos mdicos Enfermedad de Addison Enfermedad de Cushing Hipertiroidismo Sndrome de Klinefelter Demencia dialtica Sndrome Carcinoide Mana postparto Pelagra Deficiencia de vitamina B12 Lupus eritematoso sistmico Anfetaminas Metilfenidato Antidepresivos Anticolinrgicos Alcohol Anfetaminas Metilfenidato Cocana Enfermedad de Wilson Alucingenos

Sustancias de abuso

Frmacos Opiceos Salicilatos Digital Teofilina

Uremia y hemodilisis Beta estimulantes Levodopa Baclofeno Bromocriptina Cimetidina Isoniacida Hidralacina Disulfiram

En los casos limtrofes, en los que la sintomatologa resulta confusa, las habilidades relacionales del profesional ayudan a inclinarse por uno u otro diagnstico, en funcin del contacto emocional con el paciente y a la espera de su evolucin. As, en la entrevista clnica el contacto psictico suele describirse como fro y distante, mientras que los sentimientos del paciente bipolar son captados ms fcilmente por el profesional. Evolucin El trastorno bipolar suele considerarse de larga evolucin y curso variable. Los pacientes no tratados pueden presentar diez o ms episodios depresivos y manacos a lo largo de su vida, de manera que se convierte en un trastorno progresivo, con fluctuaciones del estado de nimo cada vez ms frecuentes y ms graves. La duracin de las crisis y la de los periodos nter episdicos se estabiliza a partir del cuarto episodio 2. Es tambin comn que se diagnostiquen varios episodios depresivos, antes que el primer episodio manaco. Entre los eventos dignos de mencin en el curso de estos trastornos estn los intentos de suicidio. La mitad de los pacientes diagnosticados de trastorno bipolar intenta suicidarse 5 y se estima que la tasa de suicidio consumado entre los diagnosticados como Bipolar I se sita entre un 9-15%.

El trastorno bipolar cursa con deterioro psicosocial: el 60% de los diagnosticados como bipolar I experimenta dificultades en las relaciones interpersonales y en el mbito laboral 6. Estrategias teraputicas ante el trastorno bipolar Tratamiento psicofarmacolgico (Tablas 10, 11 y 12) Se han realizado muchos estudios controlados para comprobar la eficacia de los tratamientos farmacolgicos , en particular para la fase de mana aguda, pero la interpretacin de los resultados de algunos de estos estudios resulta difcil, debido a los efectos de confusin que ocasionan las dems medicaciones administradas como parte de los protocolos 2. Litio Despus de 50 aos de uso, el Litio contina siendo un tratamiento de primera lnea en el trastorno bipolar. Tras la revisin de distintos estudios, se plantea una respuesta de un 80% para las manas clsicas, mientras que las manas mixtas solo responden en una proporcin de un 30-40% y los cicladores rpidos en menos de un 20%. El Litio es efectivo en el tratamiento de la mana pura 7-9, como profilaxis de mantenimiento en trastornos bipolares y en trastornos depresivos recurrentes; pero lo es menos en el tratamiento de las formas mixtas y para los cicladores rpidos. En las tablas 10, 11 y 12, se comenta cmo introducir el tratamiento con Litio, las pruebas previas a realizar, as como dosis y monitorizacin de los pacientes a quienes se ha prescrito este tratamiento. Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas fraccionadas (carbonato de litio 200 mg/ 3 veces al da) que se van aumentando a lo largo de 7 a 10 das, hasta alcanzar un nivel srico de 0.5 a 1.2 mEq/l. (rango teraputico). Para una ptima monitorizacin del Litio se evala la funcin renal y tiroidea cada 2-3 meses los 6 primeros meses de tratamiento y, posteriormente, cada 6 meses. Para tener ajustada la dosis de Litio, se tienen en cuenta las actividades cotidianas, como el ejercicio o una dieta pobre en sal, que aumenta los niveles de Litio y las interacciones farmacolgicas. As se evita la interaccin con AINES, IECAS y con la mayora de los diurticos. Cuando se trata de pacientes ancianos (mayores de 65 aos), las dosis de inicio no han de ser superiores a 400 mg/da, con un incremento cada cinco das de 100 mg. Las litemias han de mantenerse en lmites ligeramente inferiores a la de los adultos (0,5-0,8 mEq/l) 10.
Tabla 10. Tratamiento farmacolgico del trastorno bipolar

Indicaciones Litio Mana pura.

Dosis

Monitorizacin Inicio: Urea, creatinina, iones, TSH y T4, sedimento orina, test de embarazo y ECG. Mantenimiento: Funcin renal y tiroidea cada 2 meses, los 6 primeros meses de tratamiento y cada 6 meses despus. Litemias cada 3-6 meses y con cada cambio de dosis.

Inicio con carbonato de litio 400mg/da en Profilaxis en el 3 tomas. Ajustar dosis Trastorno Bipolar a litemias entre 0.5 y 1.5 mEq/ l (rango teraputico). Dosis Trastornos media de 800-1.200 depresivos mg/ da recurrentes

cido valproico De segunda eleccin despus del litio, en el tratamiento agudo de los episodios de mana y en cicladores rpidos.

Ambulatoriamente iniciar con 250 mg/ 8 horas, aumentando 250 a 500 mg/da cada pocos das, hasta alcanzar un nivel srico de 50-125 g/ ml La dosis mxima (en una o dos Como tratamiento veces), es de 60 mg/ de mantenimiento Kg. /da. en pacientes refractarios al Litio, en combinacin con ste, especialmente en episodios mixtos o en cicladores rpidos. Tratamiento de los sntomas psicticos del trastorno bipolar. En los pacientes ambulatorios comenzar con dosis bajas: 5 a 10 mg/ da. La dosis mxima es de 25 mg/ da y la Tratamiento agudo en episodio media es de 15 mg/ da. manaco, asociado al Litio o al cido valproico.

Realizar niveles de frmaco en sangre de forma peridica (rango teraputico: 50-125 g/ ml). Vigilancia sistemtica de la funcin heptica y pruebas hematolgicas, cada seis meses.

Olanzapina

En cicladores rpidos que no se controlan con Litio y/o cido valproico, se puede combinar uno de ellos con un antipsictico. Carbamacepina En episodios manacos o mixtos aadida al tratamiento de eleccin, cuando este no logre controlar los sntomas. Rango: 200-1600 mg/ da en 3-4 tomas. En hospitalizados: Aumentar 200 mg/ da hasta 800-1000 mg/ da segn tolerancia y respuesta. En ambulatorios hacer aumentos ms lentos. Como alternativa Mantenimiento: 1000 al Litio y cido mg/ da de media. valproico, en la fase de mantenimiento. Historia clnica, exploracin fsica, hemograma, leucocitos y plaquetas, pruebas hepticas y renales con electrolitos, inicialmente, cada 2 semanas los 2 primeros meses y cada 3 meses luego. Niveles plasmticos (4-12 g/ ml) 5 das despus de cada cambio de dosis.

Lamotrigina

Prevencin de los episodios depresivos en pacientes con trastorno bipolar

Inicio: 25 mg./da las No son necesarios dos primeras semanas. niveles plasmticos. Continuar con 50 mg./da las dos semanas siguientes. Luego aumentar 50 mg./semana segn la respuesta clnica. Dosis habitual: entre 100 y 400 mg./da.

cido valproico El cido valproico est indicado en los episodios manacos agudos del trastorno bipolar como frmaco de segunda eleccin despus del Litio, tanto en monoterapia, como en combinacin con el mismo, cuando ste no es suficiente para controlar las crisis; bien porque ya se han empleado las dosis mximas, bien por intolerancia al mismo. Incluso hay algunos indicios de que puede ser superior al Litio en los episodios mixtos y la A.P.A. lo recomienda, junto al Litio, como uno de los frmacos iniciales para el tratamiento de la ciclacin rpida (2003). Como terapia de mantenimiento la A.P.A. lo considera eficaz 2 . Sin embargo, otros autores 11,12 informan que slo se dispone de un estudio controlado y aleatorio 13 que evala la eficacia del mismo como tratamiento en esta fase del trastorno bipolar. Para la fase depresiva todas las fuentes consultadas 2,12,14 coinciden en que no hay ningn estudio publicado hasta la fecha que demuestre tal indicacin. Antes de iniciar un tratamiento con cido valproico se presta especial atencin a las posibles anomalas hematolgicas, hemorrgicas y hepticas, realizando una determinacin basal de estos parmetros. Debido a que el cido valproico tiene un rango teraputico amplio, la sobredosis inadvertida es infrecuente, a diferencia del Litio. En las tablas 10, 11 y 12, se comenta cmo introducir el tratamiento con cido valproico, la evaluacin inicial, dosis y monitorizacin de los pacientes.

Tabla 11. Tratamiento farmacolgico del trastorno bipolar

Efectos secundarios Litio Poliuria y polidipsia Diabetes inspida nefrognica

Tratamiento de los efectos secundarios Administrar el Litio en una sola dosis nocturna. Hidratacin, amilorida 5mg/ 12 horas y disminuir dosis de Litio. Disminuir dosis de Litio y atenolol 25mg/ 12 horas. Administrar el Litio con las comidas o cambiar a citrato de litio Disminuir dosis de Litio

Temblor Trastornos digestivos (nauseas, vmitos, diarrea) Problemas cognitivos (falta de concentracin, deterioro memoria...)

Hipotiroidismo Raramente hiperparatiroidismo. Lesiones cutneas (psoriasis, acn pustuloso grave)

Levotiroxina Tratamiento dermatolgico. Puede ser necesario suspender el Litio. Disminuir la dosis o cambio de preparado a dicido valproico sdico. Incluso suspenderlo. Molestias gastrointestinales: administrar famotidina o cimetidina. Temblor: administrar betabloqueantes Aumento progresivo de dosis y disminucin si es necesario.

cido valproico Frecuentes: Gastro intestinales (nusea, vmitos). Temblor, sedacin, osteoporosis, aumento transaminasas. Menos frecuentes: Cada del pelo. Aumento de apetito y peso. Alteraciones sanguneas (leucopenia y trombopenia). Raros e Idiosincrsicos: Pancreatitis. Agranulocitosis. Insuficiencia heptica. Olanzapina Frecuentes: Somnolencia. Mareos por hipotensin ortosttica. Aumento de apetito y peso. Anticolinrgicos (sequedad de boca, estreimiento).

Normalmente no es necesario el tratamiento Menos frecuentes: Extrapiramidales porque se desarrolla (acatisia, discinesias, tolerancia, salvo en los parkinsonismo). Convulsiones. graves Aumento de prolactina, glucosa y transaminasas. Graves: Sndrome neurolptico maligno. Carbamacepina Frecuentes: Diplopa, visin borrosa, fatiga. Nauseas, vmitos, aumento de peso. En los efectos secundarios leves: Reduccin de dosis.

En los graves: suspensin Menos frecuentes: Erupciones del tratamiento. cutneas, leucopenia y trombocitopenia leves, hiponatremia, elevacin leve de las enzimas hepticas, disminucin de tiroxina y aumento cortisol. Graves y raros: agranulocitosis, anemia aplsica, insuficiencia heptica, dermatitis exfoliativa y pancreatitis. Lamotrigina Frecuentes: cefalea, nuseas, erupcin cutnea leve, somnolencia, agitacin, vrtigo, artralgias y dolor espalda. Menos frecuentes: infeccin y xerostoma Graves y raros: sndrome de Stevens-Johson, necrolisis epidrmica txica. El aumento progresivo de las dosis en varias semanas, minimizan los efectos secundarios. En caso de aparicin de erupcin cutnea es necesaria la evaluacin urgente por un mdico.

Carbamacepina En los episodios agudos manacos y mixtos, la Carbamacepina ha demostrado una eficacia similar a la clorpromazina y al Litio y superior al placebo 2. En dos estudios realizados para el tratamiento de la depresin bipolar se encontr mejora en la sintomatologa depresiva con el uso de Carbamacepina 15,16. Los pacientes con episodios mixtos presentaron, significativamente, menor grado de remisin, respecto a los pacientes con episodios depresivos. La ciclacin rpida, es relativamente resistente al tratamiento con Carbamacepina 17. No est clara la efectividad de la Carbamacepina en el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar 2 y diferentes estudios han encontrado una menor efectividad que el Litio en esta fase 18. En las tablas 10, 11 y 12, se comentan las dosis de Carbamacepina, la evaluacin inicial, las interacciones y la monitorizacin de los pacientes. La dosis diaria vara entre 200 y 1600 mg. En pacientes adultos se inicia con 200 a 600 mg/ da repartidos en 3 4 tomas. En pacientes ambulatorios los ajustes de las dosis se hacen ms lentamente que en los hospitalizados, para evitar los efectos secundarios. Si estos se producen, puede reducirse la dosis temporalmente para luego aumentarla de manera ms lenta. Los niveles sricos recomendados son los mismos que para los trastornos convulsivos (4-12 mg/ ml). Se determinan antes de la toma matutina y 5 das despus de un cambio de posologa. La dosis de mantenimiento es de unos 1000 mg/ da de media y no se recomiendan dosis superiores a 1600 mg/ da. Durante los dos primeros meses se determina el hemograma, las plaquetas y la funcin heptica cada dos semanas. Despus, si estas pruebas son normales y no hay sntomas de supresin medular, ni de hepatitis, se hacen cada 3 meses y, en caso de anomalas, es necesaria una vigilancia ms frecuente. Sin embargo, las reacciones graves, no siempre se detectan con una vigilancia sistemtica. Es necesario explicar a los pacientes los signos y sntomas de las reacciones hepticas, hematolgicas o dermatolgicas y pedirles que las notifiquen, si tienen cualquier sospecha en este sentido. Los ancianos presentan mayor riesgo de hiponatremia.

La Carbamacepina es capaz de producir induccin enzimtica a travs del citocromo P-450. Esto tiene especial inters para las interacciones (Tabla 12)
Tabla 12. Tratamiento farmacolgico del trastorno bipolar

Interacciones Litio Aumentan los niveles de Litio: Ejercicio, dieta pobre en sal, AINES, IECAS y diurticos

Toxicidad Signos iniciales (litemia superior a 1.5 mEq/ l): Temblor intenso, nauseas, diarrea, visin borrosa, vrtigo, aumento de reflejos. Con litemia superior a 2.5 mEq/nl: convulsiones, arritmias y deterioro neurolgico permanente. Tratamiento: equilibrio hidroelectroltico, lavado gstrico o induccin de vmito si conciencia. Hemodilisis. Rango teraputico amplio, por lo que la sobredosis inadvertida es infrecuente. Signos de sobredosis son: bloqueo cardaco, somnolencia y coma. Tratamiento de la sobredosis: hemodilisis.

cido valproico Desplaza a los frmacos altamente unidos a protenas plasmticas. Inhibe el metabolismo de la Lamotrigina, por lo que al asociarla hay que disminuir la dosis inicial de esta a la mitad. Su metabolismo puede inducirse por la

Olanzapina

Carbamacepina. El carbn activado reduce su biodisponibilidad hasta en un 50 a 60%. Signos inminentes: mareo, ataxia, sedacin y diplopa.

Carbamacepina Disminuye los niveles de: cido valproico, Lamotrigina, anticonceptivos, benzodiacepinas, antipsicticos y antidepresivos.

Sobredosis: nistagmo, oftalmopleja, signos cerebelosos y extrapiramidales, disminuye nivel de conciencia, convulsiones, disfuncin respiratoria e incluso Aumenta de los niveles de muerte. El tratamiento: medidas Carbamacepina con: sintomticas, lavado gstrico y Fluoxetina, fluvoxamina, hemoperfusin segn la gravedad. cimetidina, algunos antibiticos y antagonistas del calcio. Con cido valproico los niveles plasmticos de Lamotrigina pueden aumentar hasta el doble por lo que se ha de disminuir las dosis de esta a la mitad. Con Carbamacepina las dosis de Lamotrigina debern doblarse, por el incremento de metabolizacin inducida por la Carbamacepina. En sobredosificacin: nistagmo, ataxia, alteracin de la conciencia y coma. El tratamiento ser el ingreso hospitalario, lavado gstrico y las medidas de soporte vital adecuadas.

Lamotrigina

Lamotrigina En la mana bipolar tres estudios, todos con limitaciones metodolgicas, evaluaron la Lamotrigina, no hallando diferencias significativas con el placebo en dos de ellos y en el tercero la reduccin de sntomas manacos fue similar al Litio 2. En la ciclacin rpida, los datos disponibles son an limitados. En el tratamiento de mantenimiento, la Lamotrigina fue superior a placebo en cuanto a prolongar el tiempo hasta la aparicin de un nuevo episodio depresivo y hasta el requerimiento de medicacin adicional 19. En Espaa, desde el ao 2004, est aprobada su indicacin para la prevencin de los episodios depresivos en pacientes con trastorno bipolar. En las tablas 10, 11 y 12, se comentan la dosificacin, los efectos secundarios, las interacciones y la toxicidad de la Lamotrigina. Hay que resaltar que, para la adecuada dosificacin, se precisa un aumento progresivo de la Lamotrigina en perodos de dos semanas, iniciando por 25 mg al da las dos primeras semanas, duplicndola a 50 mg. al da en las dos semanas siguientes, para posteriormente aumentar 50 mg por semana, hasta conseguir respuesta clnica. La dosis habitual oscila entre 100 y 400 mg/ da, como mximo 20. A partir de 300 mg/ da se recomienda administrarla en dos veces.

Olanzapina Durante mucho tiempo los neurolpticos clsicos, como el Haloperidol y la levomepromacina, desempearon un papel importante en el tratamiento de la agitacin y las psicosis manacas. Mas recientemente los antipsicticos atpicos, como la risperidona y la Olanzapina, estn reemplazando a los antiguos neurolpticos y asumiendo un papel complementario en el tratamiento de los trastornos bipolares. En general, la Olanzapina puede ser eficaz en la reduccin de los sntomas psicticos del trastorno bipolar y se recomienda retirarla en la fase de mantenimiento, a menos que sea necesaria para el control de estos sntomas. De ser necesario mantener el tratamiento con Olanzapina, se hace en asociacin con el Litio o con el cido valproico 2, 21. En episodios manacos o mixtos graves, existen estudios que sugieren una mayor eficacia o un inicio de accin ms rpida de la Olanzapina y la risperidona combinada con el Litio o el cido valproico 2. En los episodios manacos leves, la Olanzapina puede ser una alternativa al Litio o al cido valproico, como monoterapia. Para los cicladores rpidos que no se controlan con Litio o cido valproico o con la asociacin de ambos, existe la posibilidad de la combinacin de uno de ellos con un antipsictico. En las tablas 10, 11 y 12, se comentan la dosificacin, los efectos secundarios, las interacciones y la toxicidad de la Olanzapina. En cuanto a su dosificacin: En los episodios de mana aguda en pacientes hospitalizados la dosis que consigue una respuesta ms rpida es la de 15 mg./da. Para los pacientes ambulatorios esta indicado comenzar con dosis ms bajas (5 a 10 mg/ da). La dosis media es de 15 mg/ da y la mxima de 25 mg/ da. Terapia electroconvulsiva (TEC) La TEC ha demostrado eficacia para pacientes graves o resistentes al tratamiento y cuando sea preferida por el paciente de acuerdo con el psiquiatra. Tambin se puede considerar su indicacin para pacientes con episodios mixtos y, durante el embarazo, en fases manacas graves. Asimismo, para pacientes con depresin grave o resistente a otros tratamientos y para episodios con caractersticas catatnicas. Tratamientos psicoteraputicos El abordaje bsico del Trastorno Bipolar es farmacolgico, no obstante, casi todas las fuentes consultadas recomiendan apoyo psicoteraputico complementario 2,22,23. Tal recomendacin se fundamenta en su curso crnico y en que, aunque el tratamiento farmacolgico disminuye la severidad del trastorno y mejora la calidad de vida de los pacientes, no satisface todas las necesidades del paciente. A pesar del amplio consenso en cuanto a la recomendacin de psicoterapia complementaria, hay muy pocos estudios de calidad que la avalen. Atendiendo exclusivamente a la mejora en los sntomas y a las recadas, ningn tratamiento psicolgico cumple criterios para ser considerado eficaz 24. Los tratamientos psicosociales se proponen con metas diferentes a la curacin del paciente bipolar:

Incrementar la adherencia a la medicacin. Ensear a los pacientes a reconocer los sntomas prodrmicos de las crisis. Retrasar las recadas. Disminuir las hospitalizaciones. Mejorar el funcionamiento familiar, social y laboral. Aumentar la calidad de vida.

Entre los procedimientos psicoteraputicos que se han utilizado, el que cuenta con ms y mejores pruebas a su favor es la psicoeducacin 25, con buenos resultados para aumentar la adherencia a la medicacin 26,27 e identificar los sntomas prodrmicos de la mana, para que acudan antes en demanda de tratamiento 28. Ambos efectos tienen como consecuencia inmediata la prevencin, el retraso o, incluso, la evitacin de la recada, disminuyendo el nmero de crisis y alargando el periodo entre ellas lo que, a su vez, mejora el funcionamiento sociolaboral.

Los tratamientos centrados en la familia tambin cuentan con algn ensayo clnico aleatorizado que avala su eficacia, lo que permite afirmar 29 que es el nico tipo de tratamiento psicolgico que parece cumplir criterios de eficacia, proporcionando una buena prevencin de recadas para la fase depresiva, no tanto para la fase manaca. Este tipo de tratamientos se muestran eficaces y efectivos, pero su eficiencia es discutida, por su larga duracin 23. Los tratamientos cognitivo-conductuales disponen de resultados prometedores. Un ensayo clnico present resultados beneficiosos durante el periodo de 12 meses de tratamiento 30; sin embargo, estos mismos autores informan recientemente de que los resultados no se mantienen durante el posterior seguimiento de ao y medio 31. Se han desarrollado multitud de programas y tcnicas para el abordaje psicoteraputico de los pacientes bipolares. Los aspectos en los que confluyen los diversos tratamientos psicosociales con mejor apoyo emprico son:

Informar a pacientes y familiares sobre los sntomas y el curso de la enfermedad, para conseguir mejor adherencia al tratamiento farmacolgico y anticipar los prdromos de las crisis manacas. Incluir a los familiares en el tratamiento psicoteraputico, para aumentar su comprensin del trastorno y conseguir un funcionamiento ms eficaz en su rol de cuidadores. Ampliar los recursos y competencias de los pacientes, para que consigan un mejor manejo de las tensiones ambientales. Todo ello dentro de una situacin clnica basada en una fuerte alianza teraputica, que permita un clima de confianza en el que desarrollar un trabajo para prevenir los aspectos ms destructivos de las crisis y, en particular, el suicidio.

Estrategias teraputicas para las diversas fases del trastorno bipolar Abordaje teraputico especfico de la fase depresiva El tratamiento farmacolgico de la fase depresiva del Trastorno Bipolar es uno de los temas ms controvertidos de la psiquiatra actual. El objetivo clave, igual que en la depresin unipolar, es el control de los sntomas y una vuelta a la normalidad psicosocial, as como evitar la precipitacin de un episodio manaco. El Litio es el tratamiento de primera eleccin en la depresin bipolar 7-9, siendo el frmaco con ms pruebas contrastadas de su eficacia. Tambin se muestra eficaz en la prevencin o recurrencia de nuevos episodios depresivos. Esta mayor eficacia parece asociarse a niveles plasmticos ms elevados de Litio (0.8-1mEq/ l.); por ello, estados depresivos leves y moderados pueden responder a un incremento de la dosis de Litio en pacientes ya tratados. La Carbamacepina y el cido valproico no parecen tener eficacia superior al placebo en el tratamiento agudo de la fase depresiva del Trastorno Bipolar, que responde favorablemente a los antidepresivos, aunque su eficacia se ha estudiado generalmente como tratamiento complementario al Litio o al cido valproico. Prcticamente todos los antidepresivos se han relacionado con el fenmeno de switch (desarrollo de un episodio manaco, hipomaniaco o mixto durante el tratamiento agudo de la fase de depresin bipolar). Las tasas estimadas parecen superiores para los antidepresivos tricclicos, por lo que son preferibles los inhibidores de la recaptacin de la serotonina. No obstante, siempre con precaucin y habitualmente en asociacin a Litio. No se recomienda usar los antidepresivos en monoterapia a causa del riesgo de precipitar un viraje hacia la mana. Como alternativas al Litio, para el abordaje de esta fase del Trastorno Bipolar, est la Lamotrigina, que tiene efectos antidepresivos y puede ser til para Trastornos Bipolares tipo II 32. El tratamiento farmacolgico de esta fase tambin est en funcin de la gravedad del episodio. As, episodios depresivos leves, se tratan con Litio; en depresiones graves no delirantes se asocia Lamotrigina o un inhibidor de la recaptacin de la serotonina y cuando la situacin vital se vuelve crtica, por el riesgo de suicidio o por sntomas psicticos graves, la terapia electroconvulsiva es una alternativa razonable.

Abordaje teraputico de los episodios manacos y mixtos En episodios agudos graves es de primera eleccin el Litio ms un antipsictico, o cido valproico ms un antipsictico. Para episodios de menor intensidad puede ser suficiente la monoterapia con Litio, cido valproico o un antipsictico, como la Olanzapina. Para los episodios mixtos puede ser preferible el cido valproico al Litio. Las alternativas a estos dos frmacos son la Carbamacepina y la oxcarbazepina. Los episodios con sntomas psicticos suelen requerir tratamiento antipsictico y, preferiblemente, se utilizan los atpicos por su mejor perfil de tolerancia. De ellos, los que cuentan con ms pruebas son la Olanzapina y la risperidona. Se reduce o suprime la dosis de antidepresivos en la medida de lo posible, por el riesgo de exacerbar el episodio manaco o mixto. En caso de recurrencia, en pacientes correctamente tratados, inicialmente se optimizan las dosis de la medicacin. Adems, se puede reintroducir algn antipsictico y en los pacientes agitados o ms graves, puede ser necesario utilizar benzodiacepinas durante un corto perodo de tiempo. Si con el tratamiento de eleccin a dosis correctas no se controlan los sntomas, se recomienda aadir otro frmaco de primera lnea y, como alternativas, se puede aadir Carbamacepina u oxcarbazepina o, un antipsictico si no lo est tomando. Se considera que la Clozapina es especialmente efectiva en pacientes refractarios. Se reconoce la TEC como una buena alternativa, en pacientes con mana grave o resistente al tratamiento y en los episodios mixtos o de mana grave en el embarazo.

Abordaje teraputico de la ciclacin rpida En los cicladores rpidos es especialmente importante identificar los factores que pueden contribuir a la ciclacin, como el consumo de alcohol, el de otras sustancias txicas o incluso los propios antidepresivos. Hay que suspender o evitar el consumo de tales sustancias cuando contribuyen a la ciclacin. Algunas enfermedades, como el hipotiroidismo, tambin pueden justificar la ciclacin. La ciclacin rpida es una de las circunstancias del trastorno bipolar de ms difcil solucin y que cuenta con menos pruebas. El tratamiento farmacolgico se hace inicialmente con Litio o cido valproico. Una alternativa es la Lamotrigina. Cuando los pacientes no mejoran, se pueden combinar estos frmacos o pautar uno de ellos en asociacin con un antipsictico 2. Tratamiento de mantenimiento Dos condiciones son necesarias para que el tratamiento farmacolgico sea eficaz en esta fase: por un lado, tiene que ser bien tolerado, es decir, los efectos teraputicos, tienen que compensar los secundarios y, por otro, el paciente tiene que comprometerse para tener un buen grado de cumplimiento teraputico. Despus de la remisin de un proceso agudo, los pacientes siguen en riesgo de recada durante, al menos seis meses 2. Con el fin de reducir los sntomas residuales, disminuir la inestabilidad del estado de nimo, prevenir las recadas, reducir el riesgo de suicidio, la frecuencia de ciclacin y, en definitiva, mejorar el funcionamiento global del paciente, se instaura un tratamiento farmacolgico de mantenimiento, en particular tras un episodio manaco. Los frmacos que tienen pruebas que justifican su utilizacin en esta fase son el Litio y, en menor medida, el cido valproico. La Lamotrigina, la Carbamacepina y la oxcarbazepina son alternativas con un menor grado de seguridad. La idea general es mantener el mismo frmaco que ha contribuido a sacar al paciente del episodio agudo ms reciente, ya sea depresivo o manaco. Tambin puede considerarse la TEC en el mantenimiento para

pacientes que respondieron a ella en la fase aguda. Hay que retirar los antipsicticos, a menos que sean necesarios para el control de sntomas psicticos persistentes. Hay que resear que una intervencin psicosocial, que incluya psicoterapia, puede beneficiar al paciente durante la fase de mantenimiento. Estrategias teraputicas para aumentar la adhesin a la medicacin. Las intervenciones para aumentar el cumplimiento consumen recursos y pueden generar efectos adversos (prdida de privacidad y de autonoma, efectos secundarios si se ingieren dosis mayores) por lo que deben llevarse a cabo solo aquellas que han mostrado beneficios clnicos 33. La tasa de cumplimiento para los medicamentos prescritos se sita alrededor del 50%, con un rango que va del 0% al 100% 34. En una reciente revisin Cochrane 35, se han resumido los resultados de los ensayos clnicos realizados para valorar las estrategias para mejorar el cumplimiento teraputico de las prescripciones farmacolgicas. Los autores concluyen que: Se dispone de muy pocos ensayos rigurosos para evaluar estrategias que ayudan a los pacientes a cumplir mejor las prescripciones farmacolgicas y no puede asumirse que las medidas para aumentarlo resulten ms beneficiosas que perjudiciales en trminos de beneficio clnico. Las medidas ms sencillas pueden a veces mejorar el cumplimiento y los resultados del tratamiento a corto y largo plazo. Sin embargo, estrategias complejas, que incluyen combinaciones de instrucciones, asesoramiento detallado dirigido al paciente, recordatorios, seguimiento cercano, autovigilancia supervisada y recompensas por el xito, no son demasiado efectivas a largo plazo y s muy costosas. Entre las estrategias que han demostrado alguna eficacia, est contactar con los pacientes que no asisten a las citas, esforzndose en mantenerlos en tratamiento. Tambin facilita el cumplimiento usar dosificaciones de una o dos veces al da, frente a tres o cuatro dosis. En definitiva, no hay evidencia que indique que el bajo cumplimiento pueda curarse. De esta manera, los esfuerzos destinados para mejorar el cumplimiento deben mantenerse mientras el tratamiento sea necesario 35. Se requieren, por otra parte, abordajes innovadores para ayudar a que los pacientes mejoren su cumplimiento teraputico. Trastorno Bipolar y embarazo Tratamiento del Trastorno Bipolar durante el embarazo Dado que muchos de los frmacos utilizados en el tratamiento del trastorno bipolar se asocian a un mayor riesgo de malformacin fetal, hay que recomendar medidas anticonceptivas a las mujeres en edad frtil, que estn tomando alguno de estos frmacos. Adems, la Carbamacepina, la oxcarbacepina y el Topiramato incrementan el metabolismo de los anticonceptivos orales por lo que, si se estn tomando los citados frmacos, se recomienda aadir temporalmente un segundo mtodo o cambiar el sistema anticonceptivo, segn las preferencias de la pareja. La decisin de interrumpir el tratamiento farmacolgico durante el embarazo ha de valorarse de manera individualizada, sopesando el riesgo de teratognesis, con el de una recurrencia del trastorno bipolar tras la retirada del frmaco. Si se decide suspender la medicacin, la retirada ha de ser lenta, a lo largo de varias semanas, pues la probabilidad de recurrencia aumenta al hacerlo de forma brusca.

Exposicin prenatal a frmacos Durante el primer trimestre del embarazo, la exposicin al Litio se asocia a mayor riesgo de enfermedad de Ebstein, con una incidencia de un 1-2 por mil y una frecuencia entre 10 y 20 veces superior a la poblacin general; por lo que ha de evitarse su uso y sustituirlo en caso necesario por antipsicticos de potencia elevada (Haloperidol o Perfenazina) pues no han demostrado efecto teratognico y tienen menos efectos anticolinrgicos, antihistamnicos e hipotensores 2,36. La exposicin a la Carbamacepina y al cido valproico se asocia con defectos del tubo neural, siendo la incidencia entre 1-5%. Adems, con el cido valproico se han descrito malformaciones de las extremidades y trastornos cardacos. No se han demostrado efectos teratognicos con los antidepresivos tricclicos; su uso se asoci a efectos secundarios colinrgicos en el neonato. Los ISRS parecen ser relativamente benignos para el feto y con ninguno se ha demostrado teratogenicidad. La Fluoxetina y el Citalopram son los que disponen de mejores pruebas en cuanto a su seguridad respecto a no provocar secundarismos en el feto 37. Los antipsicticos pueden ser necesarios para tratar los sntomas psicticos del trastorno bipolar durante el embarazo y, adems, son una buena alternativa al Litio para el tratamiento de la mana en la gestacin, pues no hay pruebas de teratogenia con la exposicin al Haloperidol o a la perfenacina. Lo que si pueden provocar son efectos extrapiramidales en el recin ncido que, generalmente, son pasajeros, por lo que no se recomiendan los preparados retardados durante el embarazo. De los nuevos antipsicoticos (Olanzapina, Risperidona, Quetiapina) se sabe muy poco sobre su posible teratogenicidad; la recomendacin es no utilizarlos durante el embarazo, mientras no se disponga de mejores pruebas a favor de la seguridad de su uso. Monitorizacin prenatal Si se decide continuar el tratamiento con Litio, valproico o Carbamacepina durante el embarazo es necesario determinar la -fetoproteina srica antes de la semana 20 de gestacin, para descartar defectos del tubo neural. Si el valor es alto se recomienda practicar una amniocentesis y una ecografa dirigida. Adems se recomienda hacer una ecografa de alta resolucin entre la semana 16 y 18 para descartar posibles alteraciones cardiacas en el feto 2. Durante el parto es necesario tomar la precaucin de disminuir la dosis de Litio y aumentar la hidratacin, dado que los cambios bruscos de lquidos que se producen en dicho periodo, aumentan sensiblemente los niveles plasmticos de litio. Postparto y lactancia materna El riesgo de recada tras el parto es de hasta del 50% 38. Como se ha dicho anteriormente, tanto el Litio como el cido valproico son eficaces para prevenir las recadas, aunque no se dispone de estudios especficos que avalen estos mismos resultados durante el postparto. Todos los medicamentos recomendados en el tratamiento del trastorno bipolar se excretan por la leche materna, por lo que el neonato queda expuesto a los frmacos ingeridos por la madre. AUTORES Mara Jess Cerecedo Prez Jess Combarro Mato Severino Muiz Fontaia Mdico de Familia. Coordinadora Grupo de Trabajo de Salud Mental semFYC. Ferrol. A Corua (1) Mdico de Familia (2) Mdico de Familia (3)

Jos Luis Rodrguez-Arias Doctor en Psicologa (4) Palomo 1. Centro de Saude Pontedeume 2. Centro de Saude Culleredo. A Corua. 3. Centro de Saude Pobra do Caramial. Santiago. A Corua. 4. Hospital Virxe da Xunqueira. Cee. A Corua.