Importancia del equipo multidisciplinar en el tratamiento del paciente hemoflico

Mara Garca Das Psicloga Unidad de Hemostasia y Trombosis Hospital Universitario y Politcnico La Fe

ndice
1.

El equipo multidisciplinar en el tratamiento del paciente hemoflico.

La funcin de psiclogo en una Unidad de Hemofilia: 2.1. Atencin psicosocial en Hemofilia. 2.2. Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento.

2.

Importancia del equipo multidisciplinar en el tratamiento del paciente hemoflico

La hemofilia es un trastorno relativamente poco comn, pero complejo en trminos de diagnstico y tratamiento. El tratamiento ptimo de estos pacientes, especialmente de quienes presentan manifestaciones graves de la enfermedad, va ms all del tratamiento y la prevencin de hemorragias.

Hacia la atencin integral

60 aos de historia Dra Rosemary Biggs and col, Oxford. Centro de referencia para el diagnstico y tratamiento de pacientes con enfermedades hemorrgicas

1990 Ginebra: Reunin FMH/OMS

Prevention and Control of Haemophilia. Se recomienda that each country should set up and fund a network of specialized haemophilia centres where patients can be diagnosed and treated with an integrated multidisciplinary approach.

Hacia la atencin integral

2011: Montreal, Canad: Federacin Mundial de Hemofilia. Estructura y funciones de los Centros Integrales de Tratamiento de Hemofilia

Cuidado integral

Mltiples especialidades sanitarias

PACIENTE HEMOFILCO

FAMILIA

Sistema de Salud

Importancia del equipo multidisciplinar en el tratamiento del paciente hemoflico

Equipo multidisciplinar: conjunto de personas, con diferentes formaciones acadmicas y experiencias profesionales, que operan en conjunto, con un objetivo comn: la salud integral y la calidad de vida del paciente.

Importancia del equipo multidisciplinar en el tratamiento del paciente hemoflico

El equipo ideal de un centro especializado de hemofilia debera estar formado por: Hematlogo Rehabilitador Fisioterapeuta Enfermero Odontlogo Genetista Especialista en enfermedades infecciosas Psiclogo Asistente social / Terapeuta ocupacional

Importancia del equipo multidisciplinar en el tratamiento del paciente hemoflico

Funciones

Rehabilitador: Diagnstico y tratamiento de los procesos que afectan al aparato locomotor. Consejo y orientacin relacionados con las actividades fsicas de la vida diaria. Fisioterapeuta: Aliviar el dolor, ayudar en la reabsorcin hemorrgica y sobre el proceso inflamatorio, conseguir una condicin fsica adecuada, mejorar su calidad de vida y prevenir y tratar las lesiones y secuelas que pueda padecer. Radilogo: Toma y analiza radiografas de msculos, articulaciones y lesiones internas. Detectar sangrados internos que no resultan evidentes.

Importancia del equipo multidisciplinar en el tratamiento del paciente hemoflico

Enfermero: enlace entre la persona con hemofilia y el resto del equipo de cuidados integrales. Organizan pruebas y chequeos mdicos, llevan los registros y realizan las infusiones de factor en la clnica. Educar a las familias en aspectos bsicos de la hemofilia. Talleres de autotratamiento. Odontlogo: no existiendo una patologa buco-dental especfica que afecte al paciente hemoflico y siendo las extracciones dentarias la nica causa directa de sangrado, es necesario el desarrollo de programas de prevencin tendentes a conseguir el mayor nivel de salud buco-dental posible. Revisiones peridicas: caries y enfermedad periodontal. Extracciones dentales: administracin previa de concentrado homeosttico.

Importancia del equipo multidisciplinar en el tratamiento del paciente hemoflico

Bioqumico / Genetista: Su tarea principal es averiguar si hay mujeres de una familia dada que sean portadoras del gen de la hemofilia. El genetista tambin puede explicar cmo se transmite la hemofilia de una generacin a la siguiente y ofrecer orientacin gentica a las familias.
Tcnico de laboratorio: El tcnico de laboratorio realiza pruebas sanguneas que permiten medir los niveles de factores, saber si alguien es portador o detectar anormalidades, como los inhibidores. Hepatlogo. Inmunlogo. Especialista en enfermedades infecciosas: Tratamiento de infecciones virales transmitidas por hemoderivados (VIH/ VHC/ VHA/ VHB).

Importancia del equipo multidisciplinar en el tratamiento del paciente hemoflico

Cirujano ortopdico. Pacientes con problemas musculoesquelticos crnicos causados por hemorragias frecuentes.

Asistente social. Terapeuta ocupacional: Orientacin vocacional.

Psiclogo.

Importancia del equipo multidisciplinar: La funcin del Psiclogo en Hemofilia

La hemofilia, como enfermedad crnica, afecta a cada persona ms all de los problemas fsicos que el trastorno pudiera provocar. El cuidado psicosocial es parte de un enfoque de atencin multidisciplinaria.

Atencin psicosocial en hemofilia

El apoyo psicosocial en el entorno mdico ayuda a las personas a:

Lograr una comprensin personal de la hemofilia y a desarrollar estrategias para enfrentar los retos fsicos, mentales, emocionales y sociales relacionados con ella. Proporcionar informacin, asesora individual y familiar, recursos y referencias a servicios comunitarios.

Adaptarse a la enfermedad: Habilitar a las personas para que puedan controlar sus circunstancias y retos de manera autnoma.

Atencin psicosocial en hemofilia

1. 2. 3. 4. 5.

El funcionamiento y bienestar psicosocial estn relacionados con una edad y un desarrollo cognitivo determinados. Cada etapa tiene problemas y fuentes de estrs diferentes: Infancia (0 - 5 aos). Niez temprana (6 - 9 aos). Preadolescencia (10 13 aos). Adolescencia (14 17 aos). Edad adulta.

Atencin psicosocial en hemofilia: Infancia.

Ayudar a las familias a enfrentar el diagnstico. Duelo: Conmocin, Negacin, Ira, Tristeza, Culpa y Aceptacin. Padres y madres reaccionan ante la situacin de forma distinta. Madres: afrontamiento orientado a la emocin. Culpabilidad. Valoran la comunicacin, expresar lo que sienten. Buscar y ofrecer apoyo emocional. Padres: afrontamiento orientado a la accin. Buscar soluciones.

Atencin psicosocial en hemofilia: Infancia.

Proporcionar a la familia informacin bsica sobre la hemofilia y recursos disponibles. Asesorar a los padres para que reaccionen tranquilamente. La reaccin exagerada ante una hemorragia puede provocar que el nio sienta culpa o angustia. Ayudar a los padres a pasar de las reacciones emocionales a una mentalidad prctica.

Atencin psicosocial en hemofilia: Infancia.

Lograr un equilibrio entre vigilancia y sobreproteccin.

Ensear

a diferenciar entre riesgos normales e innecesarios. Asesorar para que se fomenten actividades normales. Deben tomarse ciertos riesgos para que exista un desarrollo saludable.

Atencin psicosocial en hemofilia: Infancia.

Si

no se permite a lo nios gatear, caminar o correr normalmente, se volvern inseguros y miedosos y ms proclives a lesiones debido a la falta de experiencia. inactividad y la sobreproteccin dan lugar a problemas como el aislamiento debido a una mala interaccin social y problemas de peso provocados por la falta de ejercicio.

La

Atencin psicosocial en hemofilia: Niez temprana.

La asesora empieza a dirigirse ms haca el nio. Ayudar a los nios a aceptar la hemofilia Normalizar. Aprender sobre la hemofilia y su cuerpo. Proporcionar materiales educativos y fuentes fiables. Socializacin La socializacin temprana es importante en el caso de nios con hemofilia que podran enfrentar obstculos para su socializacin en una fase posterior (absentismo escolar). Animar a los padres a aprovechar las oportunidades de socializacin temprana: confianza en s mismos y sentido de pertenencia.

Atencin psicosocial en hemofilia: Niez temprana.

Ayudar a los padres con las preocupaciones propias del inicio de los aos escolares. Durante la niez temprana, dada la exposicin del nio a nuevas actividades fsicas y potenciales riesgos en la escuela, sera prudente informar. Explicar las ausencias escolares.
Alentar

a que los nios permanezcan en contacto con la escuela de modo que conserven el sentido de pertenencia aun cuando no asistan.

Atencin psicosocial en hemofilia: Preadolescencia.

Inicio del autocontrol de los cuidados
Animar

a los nios a desempear un papel activo en el cuidado de la salud. el inicio de la transferencia de responsabilidad del cuidado de la enfermedad y su tratamiento de padres a hijos. de autotratamiento.

Facilitar

Talleres

Atencin psicosocial en hemofilia: Adolescencia.

Adherencia al tratamiento

Menor cumplimiento. Renunciar a ciertas actividades (vinculadas a los iguales) -> rechazo hacia el trastorno-> problemas de adherencia. Sobreadaptacin al grupo-> pertenecer al grupo. Ser igual al otro. Ms conductas de riesgo. Ignorar episodios hemorrgicos. Dificultad para visualizar las consecuencias a largo plazo del no cumplimiento. Centrados en el aqu y ahora. Comprender la importancia del tratamiento, la fisioterapia y el cuidado del propio cuerpo.

Atencin psicosocial en hemofilia: Adolescencia.

Autogestin de los cuidados y autonoma creciente Decisiones respecto a la carrera Ayudar a elegir objetivos acadmicos y profesionales que satisfagan sus metas pero no incluyan situaciones de riesgo que desemboquen en lesiones. Citas con parejas Identificar dificultades: problemas de autoestima. Divulgar enfermedad y complicaciones. Educacin sexual.

Atencin psicosocial en hemofilia: Edad adulta.

Problemas relacionados con el trabajo y divulgacin Divulgar si hay ausencias frecuentes debidas a episodios hemorrgicos.

Sexualidad El tratamiento de la hemofilia debe ser integral, por tanto, debe incluir tambin el bienestar en la vida sexual. La sexualidad puede verse afectada por la hemofilia, las complicaciones infecciosas (VIH,VHC), el dolor agudo o crnico o cuando las articulaciones estn comprometidas.

Atencin psicosocial en hemofilia: Edad adulta.

Temores

ms frecuentes: *Temor a sangrar durante la relacin sexual. *Temor al rechazo: AI y AE. *Temor al contagio (VIH/VHC).

Posiciones

sexuales aconsejables: Amor, comunicacin y sexualidad en hemofilia (F.Cassis, 2012).

Atencin psicosocial en hemofilia: Edad adulta.

Problemas relacionados con el matrimonio y la reproduccin
Las

parejas pueden tener dudas en cuanto a tener hijos si sus familias tienen un historial de hemofilia conocido. Asesora gentica y pruebas prenatales. a las parejas informacin sobre los aspectos genticos de la hemofilia y ayudarlos en una toma de decisiones informada.

Ofrecer

Atencin psicosocial: Programa psicoeducativo para mujeres portadoras de hemofilia

La hemofilia genera un profundo impacto en la vida diaria y bienestar psicolgico, no slo del paciente sino tambin en la mujer portadora y en el crculo familiar ntimo.
En la prctica clnica es habitual encontrar sntomas depresivos y ansiosos y sentimientos de rabia, culpa y baja AE. Este tipo de sentimientos es comprensible ya que la enfermedad no slo implica una amenaza a la salud de la mujer sino que tambin frustra el sueo de tener una descendencia sana.

Atencin psicosocial: Programa psicoeducativo para mujeres portadoras de hemofilia

Objetivos: Mejorar la CV percibida por las mujeres portadoras.

Identificar ideas irracionales sobre la hemofilia y aumentar la percepcin de control mediante informacin realista.

Facilitar estrategias de afrontamiento adaptativas: Identificar las emociones experimentadas. Entrenar en tcnicas de autocontrol para manejo del estrs.

Atencin psicosocial: Programa psicoeducativo para mujeres portadoras de hemofilia

Potenciar

la AE, PC, AE. Facilitar la solucin de problemas para la toma de decisiones.

Abordar conflictos familiares tpicos potenciales y reales en torno a la hemofilia.

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

Importancia de la Adherencia a la Profilaxis
1. Reduccin de sangrados (Fischer, 2002; Liesner, 1996; Manco-Johnson, 2007).

2. Reduccin del dolor (Manco-Johnson, 2007).

3. Mejor salud general, funcionamiento fsico y CV (Royal, 2002; Von Mackensen, 2007; Aznar, 2012). 4. Permite participacin en actividades fsicas (adaptacin social) (Von Mackensen, 2007).

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

Objetivos

Mejorar la adhesin a la profilaxis en pacientes adultos con hemofilia A grave (UI prescritas vs. UI administradas). Tratamiento de los aspectos emocionales que pueden influir en la adhesin: Autoestima Interferencia de la enfermedad Estrategias de afrontamiento Apoyo social percibido Autoeficacia Locus de control sobre la salud

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

Parte de una perspectiva integral de lo que significa la decisin activa y voluntaria por parte del paciente, no slo de la administracin de Factor, sino tambin y fundamentalmente de cuidarse en su acepcin ms global.
Adopta la adhesin como uno de sus objetivos fundamentales pero tambin se dirige a la mejora de la Calidad de Vida del enfermo, incluyendo sus respuestas de afrontamiento, relaciones sociales y estado emocional.

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

Formato y duracin

Corte cognitivo-conductual Formato individual 20 sesiones La duracin de la intervencin es de 16 meses

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

Estructura del tratamiento
Sesin 1: Evaluacin y presentacin del programa

Sesin 2: Psicoeducacin I: Introduccin a la Hemofilia

Sesin 3: Psicoeducacin II: Evaluacin y control de hemorragias Sesin 4: Psicoeducacin III: Tratamiento de las hemorragias Sesin 5: Modulo Cognitivo I: Modelo de enfermedad. Beneficios y barreras percibidas de seguir la profilaxis

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

Sesin 6: Modulo Cognitivo II: Debate de creencias irracionales entorno a la hemofilia y la profilaxis
Sesin 7: Modulo Cognitivo III Sesin 8: Entrenamiento en Autoestima Sesin 9: Entrenamiento en tcnicas psicolgicas de manejo del dolor I: Respiracin Diafragmtica y Relajacin Muscular Progresiva Sesin 10: Entrenamiento en tcnicas psicolgicas de manejo del dolor II: Manejo de la Atencin

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

Sesin 11: Entrenamiento en Solucin de problemas

Sesin 12: Promocin de la Salud I: Adherencia al tratamiento Sesin 13: Promocin de la Salud II: Hbitos de Salud. Mantenerse saludable y evitar hemorragias

Padece el paciente VIH/SIDA?

NO

Pasar a la Sesin 16

SI

Pasar a la Sesin 14

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

Sesin 14: Complicaciones infecciosas I: Psicoeducacin VIH/SIDA. Abordaje de problemas emocionales asociados con el SIDA Sesin 15: Complicaciones infecciosas II: VIH, Estrategias de afrontamiento Y Hbitos de salud
Sesin 16: Prevencin de recadas Sesin 17: Pase de cuestionarios post- tratamiento Sesin 18, 19 y 20: Seguimiento

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

Contenidos S1: EVALUACIN
1.
2.

Cuestionario de adherencia a la profilaxis

Examen de la informacin disponible relacionada con la hemofilia y su tratamiento Escala de Ansiedad y Depresin en el Hospital (HAD) de Zigmond y Snaith (1983)

3.

4.
5.

Cuestionario de Autoestima de Rosenberg, (1979)

Cuestionario especfico para la Evaluacin de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud en Adultos con Hemofilia (A36 Hemofilia QoL) (Arranz y Remor, 2005)

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

S1: Evaluacin y presentacin del programa (cont.)
6. Escala de Inadaptacin (EI) de Echebura, Corral y Fernndez-Montalvo (2000) 7. Escala de Apoyo Social (MOS) de Sherbourne y Stewart (1991)

8. Escala Multidimensional de Locus de Control en Salud (Wallston y cols. 1976)

9. Escala de Autoeficacia percibida (Baessler y Schwarzer, 1996)

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

S2: PSICOEDUCACIN I: INTRODUCCIN A LA HEMOFILIA

El nivel de informacin que maneja el paciente sobre su enfermedad y el tratamiento son factores que tradicionalmente se han relacionado con la adherencia al tratamiento y el cuidado activo de los pacientes. El conocimiento de los beneficios de la profilaxis es uno de factores que, segn los pacientes, ms facilitan la aceptacin de las recomendaciones del tratamiento.
Dar la posibilidad al paciente de incrementar su informacin acerca de los beneficios que la profilaxis tiene a corto y largo plazo, corregir la informacin errnea y tener en cuenta las opiniones de los pacientes.

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

S2: PSICOEDUCACIN I: INTRODUCCIN A LA HEMOFILIA (cont.)

La hemofilia en imgenes: gua del educador (2009). Contenido: El proceso de coagulacin de la sangre. Patrones hereditarios y diagnstico. Asesora gentica y opciones reproductivas.

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

S3: PSICOEDUCACIN II: EVALUACIN Y CONTROL DE LAS HEMORRAGIAS

Sntomas comunes de la hemofilia. Evaluacin de hemorragias articulares y musculares.

S4: PSICOEDUCACIN III: TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS

Control de hemorragias articulares y musculares. Productos de reemplazo de factor y administracin. Complicaciones del tratamiento de la hemofilia. Formacin de inhibidores.

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

S5: MODULO COGNITIVO I: TERAPIA COGNITIVA. MODELO DE ENFERMEDAD. BENEFICIOS Y BARRERAS PERCIBIDAS DE LA PROFILAXIS.

Para los pacientes con enfermedades crnicas, el significado personal de la enfermedad y su tratamiento es uno de los factores que ms afectan a la adherencia. Este significado est fuertemente relacionado con el autocuidado y la adaptacin psicosocial. Modelo de enfermedad y eficacia potencial del tratamiento. Estas creencias se basan muchas veces en informacin errnea que lleva al incumplimiento. Se debe trabajar tanto lo que el paciente conoce del tratamiento (aspecto cognitivo), como a lo que ste significa para l (emocional).

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

Explorar el modelo cognitivo de enfermedad/tratamiento.

Introduccin a la Terapia Racional Emotiva (Ellis, 1999): Identificar ideas irracionales y pensamientos negativos.
Ayudar a los pacientes a pensar de forma ms racional y adaptativa sobre su enfermedad; contribuir a sentir de un modo ms adecuado (autoresponsabilidad y autocontrol); fomentar la adhesin modificando los comportamientos inadecuados. Identificar beneficios y barreras percibidas. Interferencia en la vida del paciente.

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

S6 y S7: MODULO COGNITIVO II: DEBATE DE CREENCIAS IRRACIONALES ENTORNO A LA HEMOFILIA Y LA PROFILAXIS

Ensear a los pacientes a identificar y debatir pensamientos negativos o errneos con respecto a la hemofilia y su tratamiento de modo que se fomente un modo ms racional de pensar y sentir sobre su enfermedad y en consecuencia se lleven a cabo conductas ms apropiadas (adherencia).
Incrementar la sensacin de autocontrol sobre la hemofilia, confianza y responsabilidad en el cuidado.

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

S8: ENTRENAMIENTO EN AUTOESTIMA

Mejorar el estado emocional de los pacientes repercute sobre la adhesin. Contenidos: Concepto e importancia de la autoestima: dimensiones de la misma: vala personal y dimensin social.

Analizar que rea aparece ms afectada.

Cmo mejorar la autoestima? Combatir pensamientos negativos acerca de uno mismo; dar importancia oportuna al pensamiento de los dems (Korzybski). Fomentar autoverbalizaciones positivas y actividades gratificantes. Discusin cognitiva de pensamientos negativos.

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

S9: ENTRENAMIENTO EN TCNICAS PSICOLGICAS DE MANEJO DEL DOLOR I: RESPIRACIN DIAFRAGMTICA Y RELAJACIN MUSCULAR PROGRESIVA

Contenidos: Utilidad de la RD y la RMP de Jacobson para el control del crculo vicioso dolor-tensin-dolor. Prctica de la respiracin diafragmtica. Prctica de la relajacin muscular progresiva de Jacobson.

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

S10: ENTRENAMIENTO EN TCNICAS PSICOLGICAS DE MANEJO DEL DOLOR II: MANEJO DE LA ATENCIN

Comprender la naturaleza de la atencin y su papel en la percepcin del dolor. Practicar tcnicas de manejo de la atencin basadas en la distraccin y la imaginacin: Ejercicio de distraccin: los puntos focales. Ejercicio de imaginacin: transformar la imagen del dolor.

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

S11: ENTRENAMIENTO EN SOLUCIN DE PROBLEMAS

Contenido: Problemas cotidianos a los que se enfrentan en relacin a la hemofilia y la profilaxis. Hacer tipologas en funcin de las reas a las que afectan (funcionamiento familiar, de pareja, social, emocional, laboral). Pasos de la solucin de problemas (DZurilla y Goldfried).

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

S12: PROMOCIN DE LA SALUD I: ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

Ensear habilidades necesarias para la autoadministracin del factor (Autotratamiento, Lindvall, 2006), fomentar la autonoma gradual, el autocontrol del tratamiento y responsabilidad de los cuidados. Contenido: Explorar causas personales de la no adhesin. Explorar dificultades con el Auto-tratamiento/ Autoadministracin. Ventajas e inconvenientes de adherirse. Consecuencias de la no adhesin. Planificar la administracin, solucionar impedimentos, anticipar dificultades .

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

S13: PROMOCIN DE LA SALUD II: HBITOS DE SALUD. MANTENERSE SALUDABLE Y EVITAR HEMORRAGIAS

Contenido: Seguimiento de visitas mdicas y pautas de rehabilitacin.

Ejercicio y actividad fsica. Nutricin y peso saludable. Importancia de la salud dental.

Sexualidad.

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

S13: PROMOCIN DE LA SALUD II: HBITOS DE SALUD. MANTENERSE SALUDABLE Y EVITAR HEMORRAGIAS (cont.) * Cumplimiento de la rehabilitacin: Valorar si el paciente tiene informacin correcta y conoce los beneficios del tratamiento.

No culpabilizar. Atribuir la mejora al esfuerzo del paciente. Nios: Sugerir a los padres que refuercen de modo inmediato la prctica de ejercicios. Registro diario y refuerzos consensuados.

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

S14: COMPLICACIONES INFECCIOSAS I: PSICOEDUCACIN VIH/SIDA. PROBLEMAS EMOCIONALES ASOCIADOS CON EL SIDA

Psicoeducacin acerca del VIH y SIDA:

VIH: cmo se transmite, cmo afecta al organismo, qu es el SIDA, manifestaciones clnicas.

Abordaje de los problemas psico-sociales asociados con el SIDA:

Manejo de la enfermedad y problemas emocionales asociados.

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

S15: COMPLICACIONES INFECCIOSAS II: VIH, ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO Y HBITOS DE SALUD

Cumplimiento del tratamiento y control de la enfermedad. VIH y pareja: Divulgacin en citas. Prevencin de reinfecciones: uso del preservativo.

Programa cognitivo-conductual para promocionar la adherencia al tratamiento

S16: PREVENCIN DE RECADAS

Devolucin al paciente del proceso teraputico. Atribucin de la mejora. Refuerzo. Anlisis de problemas residuales.

S17: PASE DE CUESTIONARIOS POSTTRATAMIENTO

Re-evaluar las variables estudiadas.

S18, 19 y 20: SEGUIMIENTO

Gracias por su atencin

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