Pronunciamiento desde la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia frente a la grave y persistente crisis del sistema de salud colombiano

Elmer Gaviria Rivera, Decano1 Claudia Marcela Vlez, Profesora2

La Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia observa con preocupacin la grave situacin del sistema de salud colombiano. Hemos sido partcipes de los mltiples procesos de evaluacin, estudio y seguimiento del sistema, as como de la denuncia permanente de los problemas estructurales que l encarna. Tambin hemos promovido y participado en numerosas iniciativas de movilizacin, experiencias que nos alimentan para asistir hoy al debate nacional con la esperanza de que el camino recorrido y la enorme evidencia que existe en torno al fracaso del modelo de salud, nos permita llegar a alianzas duraderas para ponernos de acuerdo en los aspectos fundamentales que deben conducir el destino del sistema de salud colombiano.

Nos concentraremos en hacer un recorrido sobre lo que consideramos son los efectos y ms profundas debilidades del sistema, argumentos que sustentan por qu el modelo de intermediacin debe hacerse a un lado y darle paso a un sistema libre de la especulacin financiera y garante del disfrute efectivo al derecho fundamental a la salud. Dicha propuesta es la nica posible si actuamos en consonancia con el pensamiento acadmico y social que caracteriza a la Universidad Pblica.

Comencemos por mencionar que el problema del sistema no es de plata, aunque frecuentemente se presente de esa manera y a pesar de la disminucin del esfuerzo fiscal del pas en los ltimos 10 aos para financiar la salud. El gasto total en salud se ha incrementado de forma importante desde la entrada en vigencia de la Ley 100, se pas de $9,49 billones en 1993 a un aproximado de $32 billones en 2011, segn cifras del Ministerio de Salud, o de $40 billones, si se consultan fuentes independientes. Este crecimiento ha estado principalmente apoyado en los aportes de los trabajadores y el incremento del gasto de bolsillo ms que en el gasto pblico en salud. Segn datos del Centro de Investigaciones para el Desarrollo de la Universidad Nacional (CID), el gasto en salud como porcentaje de los ingresos corrientes del pas (presupuesto nacional), pas de 16% en 1996 a 10% en 2009. Lo nico que se ha hecho en los ltimos aos es trasladar recursos de oferta a demanda, y ms recientemente liberar recursos del rgimen subsidiado que el Fosyga tena congelados en CDTs.

Mdico Anestesilogo, Especialista en administracin de servicios de salud materno-infantiles. Decano Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. 2 Mdica Especialista en salud pblica, Magister en ciencias clnicas. Profesora Instituto de Investigaciones Mdicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Adems, si se analizan las ganancias de las EPS, queda en evidencia que los recursos del sistema de salud son suficientes incluso para asegurar importantes tasas de ganancia a los accionistas de las EPS. Un caso que permite describir este negocio, es el de SaludCoop. El Peridico El Tiempo bien describe como SaludCoop que arranc con un patrimonio de $2.500 millones, hoy tiene un patrimonio equivalente a 170 veces el inicial. Tiene inversiones en ms de cinco pases, participa en 24 sociedades comerciales, tiene seis organismos cooperativos, dos corporaciones, una fundacin, y es la primera en nmero de afiliados. Esta empresa que inici operaciones en los 90, en 1998 estaba inaugurando la primera clnica y en el 2010, tena 37 en todo el pas. Para El Tiempo: El crecimiento descomunal que logr la EPS Saludcoop en 17 aos ha sido calificado por algunos como un verdadero milagro econmico y por otros -especialmente por organismos de control-, como un sospechoso negocio. El mayor logro en salud para el gobierno nacional es la supuesta cobertura universal del aseguramiento. Logro controvertido por la sociedad puesto que no representa acceso real a servicios de salud. Las reiteradas quejas ante las entidades de control demuestran que se siguen trasladando cargas administrativas a los usuarios, que el concepto del mdico tratante no es tenido en cuenta, que por falta de carn no se accede a servicios mdicos, que los pacientes se mueren o se complican porque no son atendidos oportuna y adecuadamente, y que la negacin de servicios se mantiene y por lo tanto las personas terminan interponiendo acciones de tutela. Incluso con la Ley 1438 que modific a la Ley 100, los usuarios en lugar de obtener ms servicios, los pierden.

En contraste con un sistema no deficitario en recursos, sino afectado por las excesivas expectativas de ganancia de las EPS y la corrupcin, el sistema de salud se resquebraja por el desconocimiento del perfil epidemiolgico del pas, el deterioro o escassimo progreso de los indicadores en salud pblica, el atraso para implementar un modelo de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, la falta de oportunidad en la participacin de la poblacin y la comunidad mdica, el irrespeto permanente del criterio mdico, el deterioro de las condiciones laborales de todos los trabajadores y profesionales de la salud, la falta de gestin en las bases de datos de afiliacin al sistema, la ausencia de una poltica en medicamentos y de su regulacin, la saturacin de los servicios de urgencias por demoras y negaciones en las consultas ambulatorias y la falta de unificacin de listas de precios a pagar (manual tarifario), entre muchos otros.

El sistema de salud sufre de una gran vulnerabilidad en el flujo de recursos, la integracin vertical sobredimensiona los costos de los procedimientos y las intervenciones, la retencin de recursos por el Fosyga y las EPS est en detrimento de las IPS, y el POS no da respuesta a las necesidades de la poblacin.

A propsito del POS, la equiparacin, primero en nios, luego en ancianos y ahora de la poblacin general, no ha pasado de estar en papel y en intenciones, puesto que no se ha dado cumplimiento oportuno y adecuado a las rdenes de la Corte Constitucional. Se insiste en que el problema del POS es el de las zonas grises (procedimientos, medicamentos y dispositivos no contemplados de manera especfica en el POS), y que las

tutelas y los recobros por lo no POS son los causantes de la falta de liquidez del sistema y la crisis financiera. Sin embargo, para el Ex Defensor del Pueblo, Volmar Prez, este no es el problema, puesto que las conductas ms recurrentes son las negaciones de los servicios claramente contenidos en el POS, que obligan a los usuarios a interponer acciones de tutela. Contrario a las previsiones de la sentencia T-760, en el ao 2011 la proporcin de tutelas reclamando el derecho a la salud represent el 26,2% del universo de tutelas interpuestas, de estas el 64,16% reclamaban la prestacin de servicios contenidos en el POS. A pesar de la actualizacin del obsoleto y restrictivo plan de beneficios, actualizacin que incluy la ampliacin de este en 300 procedimientos, este proceso consider poco los conceptos epidemiolgicos y clnicos de significancia para la poblacin, y se concentr en dar respuesta a las presiones de la industria que buscaba posicionar sus productos. Los medicamentos causantes del 85% de los recobros no fueron incluidos en el POS, pero tampoco se efectuaron los estudios clnicos o econmicos que dijeran si estas tecnologas son inadecuadas, ineficaces o muy poco costo-efectivas. Es as como se sigue permitiendo el sistema paralelo de recobros, aun cuando se conoce evidencia cientfica en el mundo que demuestra que los sistemas con recobros estimulan el gasto y los sobrecostos.

Adicional a todos estos problemas, se suma la ineficiencia de los sistemas de informacin. No hay reporte oportuno de los actores del sistema y esto impide articular acciones conjuntas para garantizar el acceso a los servicios y el cumplimiento de normas.

Lo que es claro es que los frecuentes escndalos de corrupcin protagonizados por la EPS ponen de manifiesto que han existido hasta confabulaciones de las EPS agrupadas en ACEMI para negar sistemticamente servicios contenidos en el POS, denuncia hecha en el Senado de la Repblica producto de las investigaciones en las actas y correos electrnicos entre los directivos de las EPS.

En la Fiscala estn en curso numerosos procesos por delitos contra la salud pblica, peculado por apropiacin, enriquecimiento ilcito y celebracin indebida de contratos en el sistema de salud. La fiscala ha manifestado que: los muertos se enferman ms y tienen enfermedades ms graves. Por esta situacin hay varios delitos de fraude procesal debidos a recobros que se hacen de personas que no estn afiliadas a la EPS, no se les entreg el medicamento, o ni siquiera estn vivas. En la procuradura se adelanta varias investigaciones a EPS debidas a incumplimiento relativos a fallos de tutela, en pagos a IPS y en conciliaciones de mesas de trabajo, adems de investigaciones por omisiones en tratamientos, facturas ilcitas remitidas al fosyga, omisiones en ejecucin de acciones de salud pblica, falta de contratacin con la red pblica hospitalaria, multiafiliacin deliberada y retiros unilaterales de usuarios de las EPS. Para completar, la Contralora ha denunciado que: Una vez los recursos ingresan a las cajas de los operadores privados tienden a confundirse con los recursos propios y se hace casi imposible demostrar que se usan recursos pblicos, fiscales y parafiscales en inversiones privadas.

Todos los escndalos de corrupcin, la mayor vigilancia de las entidades de control y la presin de la opinin pblica colombiana, han provocado que en 2011 el balance econmico de las EPS no haya sido tan boyante como en aos anteriores, puesto que slo el 46% de ellas cumpli con el margen de solvencia exigido. Adems, de las 24 EPS en el rgimen contributivo, 4 estaban con Vigilancia Especial (Cafesalud, Famisanar, Golden Group S.A. EPS, Servicios Occidental de Salud S.O.S), y 4 intervenidas (Saludcoop, Salud Colombia (en liquidacin), Red Salud (liquidacin voluntaria), Multimdicas (liquidacin voluntaria).

Lo preocupante es que para dar respuesta a una crisis estructural del sistema, el Presidente Santos nombre en la cartera de Salud a un muy buen acadmico pero con un perfil puramente financiero, y que la proyeccin de intervencin de este Gobierno en salud sea la consolidacin de los monopolios del aseguramiento y su fortalecimiento econmico.

La conclusin es que el sistema de salud funciona mal por donde se le mire, no resiste una evaluacin concienzuda porque se desmorona. El operador privado presta menos servicios para quedarse con mayor ganancia y la fiducia no agrega valor al modelo y no controla los sobrecostos en el sistema.

Es imperativo que los excedentes del manejo de los recursos de la salud se apliquen a necesidades del sistema y no se queden como ganancias de las EPS, que existan tarifas justas del plan de beneficios para no cargar en los hospitales y clnicas, quienes real y efectivamente hacen la atencin en salud, los efectos de las reglas de competencia impuestas por las EPS. Se hace necesaria una reforma integral al sistema, en lgica a los derechos fundamentales y no a la eficiencia econmica puesto que en la actualidad no existen polticas pblicas en salud que materialicen el goce efectivo de sta.

Los proyectos de Ley Estatutaria radicados en el Congreso de la Repblica, son propuestas serias y bien sustentadas que se someten a debate nacional en este importante momento histrico de la salud en el pas. Esperamos que al momento de decidir en el Congreso, se consideren estas propuestas en las que prevalece el derecho fundamental a la salud, y no que se termine aprobando un engendro que fortalezca la intermediacin financiera y la ganancia de los accionistas de las EPS.