SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

INTRODUCCIN:
El sndrome de vena cava superior (SVCS) es la expresin clnica de la obstruccin de la vena cava superior (VCS) a su paso por el mediastino superior por causas infiltrativas, compresivas o trombticas. Anatmicamente la VCS es una estructura venosa, de paredes finas, que se forma por la unin de los troncos braquioceflicos bilaterales, atraviesa el mediastino superior y medio y desemboca en la aurcula derecha. Recibe la mayor parte del drenaje venoso de la cabeza, cuello y extremidades superiores y tambin de la espalda por medio de la vena cigos, que se le incorpora en las proximidades de la raz del bronquio principal derecho. El mediastino superior es la zona de mayor riesgo de oclusin de la VCS debido a su estrechez, rigidez de las estructuras colindantes, as como a la debilidad de las paredes de la VCS. Las bajas presiones de este sistema venoso tambin favorecen esta entidad patolgica debido al aumento del riesgo de trombosis. Cuando se produce una obstruccin de la VCS otros sistemas venosos tratan de compensar el dficit de retorno venoso que se produce. El principal es el sistema de la vena cigos que tiene una gran capacidad y podra hacer pasar inadvertido el cuadro si se instaurase lentamente. Sin embargo, cuando la oclusin se encuentra despus de la incorporacin de este drenaje venoso a la VCS, otros sistemas deben hacerse cargo del retorno venoso de cabeza, cuello y extremidades superiores y, entre ellos, son fundamentales las venas superficiales torcicas, aunque su capacidad y velocidad de adaptacin son muy bajas y en caso de instauracin aguda de la obstruccin son evidentemente insuficientes. DIAGNSTICO CLNICO: El SVCS puede presentarse de forma aguda o subaguda. La ms frecuente es la segunda ya que la mayor parte de los pacientes que acuden con esta sintomatologa refieren la instauracin progresiva de los sntomas y signos desde 2 a 4 semanas antes de consultar por ello. Este es uno de los motivos que ha hecho replantearse la catalogacin de esta entidad como de una autntica urgencia vital. En la mayora de los casos el diagnstico del SVCS es clnico. Los sntomas ms frecuentemente presentes en los diversos estudios estadsticos son: 1. Disnea 63% 2. Congestin, tensin facial y craneal 50% 3. Tos 24% 4. Tensin en los brazos 18% 5. Dolor torcico 15% 6. Disfagia 9%

Los signos fsicos ms frecuentes son: 1. Distensin de las venas del cuello 66% 2. Distensin de venas del trax 54% 3. Edema facial 46% 4. Cianosis 20% 5. Pltora facial 19% 6. Edema de brazos 14% Algunos de estos sntomas, hay que destacar que se deben a la afectacin de otras estructuras presente en el mediastino superior como la trquea, el esfago y la columna vertebral con la mdula espinal en su interior. Los casos extremos, los cuales s que deben ser considerados de urgencia, presentan sntomas importantes de edema cerebral por dficit de retorno venoso con letargia, alteraciones mentales, cefalea y otros sntomas de elevacin de la presin intracraneal como nauseas y vmitos. Tambin pueden presentarse hemorragias cerebrales. Otra causa de valoracin y tratamiento de urgencia del SVCS es el compromiso respiratorio severo por compresin traqueal. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Por sus caractersticas clnicas, este es un cuadro difcil de confundir con otros. Sin embargo, en algunos casos, por su forma de presentacin hay que hacer el diagnstico diferencial con: Insuficiencia cardiaca. Taponamiento cardiaco. Neumotrax a tensin. Para ello haremos uso de las pruebas a nuestro alcance que describimos en los siguientes apartados. DIAGNSTICO RADIOLGICO: Para la confirmacin del diagnstico clnico, en primer lugar debe realizarse una radiografa de trax puesto que en la mayora de los casos encontramos alguno de los siguientes hallazgos: 1. Ensanchamiento mediastnico 64% 2. Masa de LSD con derrame pleural 26% 3. Masa hiliar derecha 12% Otros hallazgos menos comunes son infiltrados bilaterales, cardiomegalia, ndulos calcificados paratraqueales y una masa en mediastino anterior. La radiografa ser normal en un 16% de los pacientes con esta patologa. La prueba ms aceptada actualmente es la TAC con la utilizacin de contraste puesto que aporta una informacin anatmica ms detallada, informacin del lugar exacto de la obstruccin en muchos casos con la posibilidad de incluso localizar un trombo en algunas ocasiones, es til para guiar una puncin biopsia y aporta la informacin necesaria tanto para la correcta aplicacin de la radioterapia como para el control de la respuesta y evolucin posterior de la enfermedad.

La angioTAC podra estar indicada en casos con elevada sospecha de trombosis que indique la anticoagulacin o si se espera que la solucin al cuadro pase por la intervencin quirrgica o la colocacin de un stent. La RM por su elevada calidad de imagen sin utilizar maniobras invasivas, permite elegir distintos planos de corte y de valorar los flujos venosos. Se le estima una sensibilidad del 94% con una especificidad del 100%. Las venografas con contraste y el uso de radionclidos aportan informacin detallada sobre la localizacin exacta y la presencia o ausencia de trombos, pero son pruebas invasivas y con riesgo de complicaciones, sobretodo en el caso de los contrastes y hoy en da slo se recomiendan para los casos en los que se va a dar una solucin quirrgica con un by-pass o si se va a utilizar un stent en la zona ocluida con tcnicas radiointervencionistas. DIAGNSTICO ETIOLGICO: Aunque en el pasado esta patologa era considerada como una autntica urgencia y se indicaba el tratamiento urgente, en general con radioterapia, sin confirmacin histolgica, hoy en da, como hemos establecido en el captulo de la presentacin clnica, los casos urgentes son pocos y estn establecidos por la presentacin aguda y la gravedad de las sintomatologas respiratoria y neurolgica. En el resto de casos, exceptuando aquellos en los que ya se conociese la presencia de enfermedad tumoral activa confirmada a nivel mediastnico o diseminada, el diagnstico etiolgico con confirmacin histolgica es de obligado cumplimiento. En algunas revisiones se ha llegado a encontrar un uso inapropiado de la radioterapia hasta en un 20% de pacientes cuyo tratamiento debiera haber sido otro por no esperar a completar el estudio etiolgico. Para realizar el diagnstico etiolgico, utilizaremos las pruebas a nuestro alcance siguiendo dos principios bsicos: utilizar las pruebas siempre de menor a mayor agresividad e invasividad y de mayor a menor rentabilidad. A continuacin presentamos un listado de sensibilidades de las diversas pruebas obtenido de la literatura revisada: Citologa de esputo 49% Toracocentesis 71% Broncoscopio 52% Biopsia de adenopata 67% Mediastinoscopia 81% Toracotoma 98% De esta manera podemos establecer el siguiente listado de recomendaciones siempre dejando que pueda ser alterado por el facultativo de acuerdo a las particularidades de cada caso: 1. Si se sospecha el carcinoma pulmonar, y atendiendo a su preponderancia, debern recogerse muestras de esputo para la realizacin de citologas. 2. En segundo lugar, y si las citologas resultan negativas o insuficientes, habr de obtenerse una muestra de la localizacin tumoral clnica ms accesible por medio de toracocentesis si hay evidencia de derrame pleural, biopsia de adenopata accesible, broncoscopia con lavados, cepillado y biopsia si posible o puncin aspiracin con aguja fina en tumores pulmonares perifricos guiada por TAC.

3. A continuacin, en caso de fracaso con las pruebas anteriores se deber valorar la realizacin de mediastinoscopia. Esta ha resultado ser una prueba con alta rentabilidad y baja morbilidad, aunque no exenta de complicaciones debido a la dilatacin de vasos de la circulacin colateral y su alta presin. Diversos estudios revisados soportan estas afirmaciones encontrndose sensibilidades superiores al 80% con baja morbilidad y ninguna mortalidad en las series revisadas. Tambin de estos estudios se extrae que el diagnstico intraoperatorio puede ser suficiente aunque en unos pocos casos puede ser errneo, sobre todo si se trata de linfomas, por lo cual es preferible esperar al diagnstico definitivo. 4. En ltimo lugar nos queda la toracotoma cuya rentabilidad es elevadsima pero cuyo uso es muy aislado por su agresividad y porque casi siempre obtenemos el resultado por otro de los medios citados. TRATAMIENTO: Actitud Urgente: 1) Toma de constantes habituales: frecuencias cardiaca y respiratoria, tensin arterial y temperatura. 2) Anamnesis y exploracin fsica. 3) Gasometra arterial si evidencia clnica de afectacin respiratoria. Si no existe esta evidencia, realizar pulsioximetra y valorar con su resultado la necesidad de gasometra. 4) Extraccin de sangre para hemograma, bioqumica, coagulacin y dmero D y dejar va canalizada para medicacin. 5) Radiografa de trax. 6) ECG. 7) Si hubiese derrame pleural importante que condicionase la funcin respiratoria se realizar toracocentesis paliativa y se enviar muestra para anlisis citolgico. 8) Pruebas como TAC, angioTAC, etc., slo se realizarn en casos de extrema urgencia y siguiendo las indicaciones de cada prueba indicadas en sus respectivos apartados. 9) Iniciar tratamiento mdico de soporte.

Algoritmo de Actuacin Urgente: Tratamiento de Soporte: Desde el momento en que se establece el diagnstico clnico y hasta que se lleva a cabo el tratamiento especfico y revierta el cuadro, se inicia tratamiento con una serie de medidas fsicas y farmacolgicas encaminadas a paliar los sntomas y evitar las complicaciones derivadas. 1. Medidas posturales con elevacin de la cabecera de la cama a fin de mejorar el retorno venoso de cabeza y cuello y mejorar la funcin respiratoria. 2. Oxigenoterapia segn saturacin de oxgeno en gasometra arterial o pulsioximetra. 3. Diurticos: En principio se utilizarn diurticos del asa tipo furosemida (20 mg/ 6-8 h) con la finalidad de disminuir los edemas. Est contraindicado su uso en casos de bajo gasto cardiaco o hipotensin arterial. Debemos ser cuidadosos por el riesgo de deshidratacin que podra empeorar el cuadro favoreciendo la trombosis venosa.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: HISTORIA CLNICA: ANAMNESIS Y EXPLORACIN ANALTICA / GASOMETRA / COAGULACIN / ECG / RX TRAX HEMOGRAMA, BIOQUMICA Y COAGULACIN. 4. Corticoides: Aunque no existen estudios que clarifiquen la dosis adecuada y el tipo de corticoide recomendado, parece claro el beneficio de su uso sobre la base de la accin oncoltica del corticoide sobre algunos tipos histolgicos como los linfomas, as como su accin antinflamatoria que disminuyen el volumen tumoral y el edema peritumoral liberando parcialmente el flujo de la VCS. Se debe ser cauto y al iniciar este tratamiento, sobretodo si se sospecha un linfoma, asegurarse de que las muestras para biopsia ya han sido tomadas o se van a tomar. Se recomienda metilprednisolona 40 mg/ 8 h, o bien dexametasona 4 mg/ 6 h. El tratamiento se prolongar hasta la desaparicin de la sintomatologa debida al SVCS y durante todo el tratamiento etiolgico, sobre todo si se trata de radioterapia, para paliar los efectos inflamatorios de este. La retirada del corticoide se realizar paulatinamente para evitar la deprivacin corticoidea. 5. La anticoagulacin no est indicada para el SVCS en general. Diversos estudios realizados de forma prospectiva, no han conseguido demostrar mejora en morbimortalidad en la rama de tratamiento anticoagulante en parte debido al aumento de efectos secundarios de la anticoagulacin. Donde s se han obtenido mejores resultados es en los casos con presencia de trombo intracava evidente, como son los casos de trombosis del catter de una va central, del cable de un marcapasos, etc. En estos casos no slo est indicada la anticoagulacin sino tambin la fibrinolisis, si se tiene evidencia de que la formacin del trombo es reciente. Finalmente, los anticoagulantes estn tambin indicados en aquellos casos en los que el cuadro ha sido resuelto con la colocacin de un stent por mtodos de radiologa intervencionista dado el elevado riesgo de reobstruccin de este debida a trombosis que suele producirse entre las dos y cuatro semanas de su colocacin. 6. Finalmente analgesia siguiendo las normas generales que se expresan en gua de manejo de dolor. Tratamiento Etiolgico: Es importante tener el diagnstico etiolgico antes de iniciar el tratamiento del SVCS exceptuando en casos de presentacin aguda o clnica neurolgica o respiratoria severas. Las principales causas son el elevado ndice de errores en el planteamiento teraputico y el hecho de que en un elevado porcentaje de casos, como demuestran diversos estudios, al menos en carcinomas microcticos de pulmn y linfomas, el SVCS no condiciona la supervivencia del paciente y esta puede ser equivalente a la del mismo tipo histolgico de tumor con una extensin semejante pero sin SVCS. Por este mismo motivo, el SVCS ser tratado en cada caso con el esquema teraputico habitualmente usado para ese tipo histolgico y con la extensin con la que se presente. De esta manera, y por hacer referencia a las causas malignas ms frecuentes del SVCS, el carcinoma microctico de pulmn y el linfoma recibirn tratamiento inicialmente con quimioterapia, segn los esquemas utilizados, posteriormente, o concomitantemente de acuerdo a los estndares teraputicos, radioterapia, todo esto frente al carcinoma no microctico de pulmn y otros tumores slidos que recibirn

tratamiento con radioterapia exclusivamente. El carcter radical o paliativo del tratamiento, y por tanto, sus dosis y otros parmetros se decidirn en base a extensin de la enfermedad, estado general del paciente y perspectivas de supervivencia y no sobre la base del SVCS. En caso de patologa metastsica causante del cuadro, el tratamiento tambin se realizar con el esquema teraputico al que sea ms sensible ese tipo de tumor pero siempre teniendo en cuenta el carcter diseminado de la enfermedad y lo que este condiciona. Conviene apuntar en este apartado dos posibilidades teraputicas de uso muy limitado atendiendo a las caractersticas especiales de este tipo de pacientes como son el bypass quirrgico, que difcilmente estar justificado cuando el origen del SVCS sea maligno, y los diversos tipos de stent (Wallestent y stent en Z) colocados por tcnicas de radiologa intervencionista. Este tipo de expansores han demostrado una elevada eficacia a la hora de paliar la sintomatologa del SVCS y, aunque siempre la primera indicacin es la del tratamiento oncolgico preciso, existen casos muy particulares en los que una vez agotadas las posibilidades teraputicas, con supervivencias esperadas superiores a los 6 meses y buen estado general se puede indicar esta alternativa. Tambin se ha utilizado en algunos centros sobre todo americanos para resolver casos agudos pero como ya se ha indicado, la urgencia en este tipo de cuadros siempre es relativa y casi siempre podremos, con medidas de soporte adecuadas, realizar los tratamientos estndar e incluso esperar al diagnstico etiolgico. Cabe finalmente indicar que conviene instaurar tratamiento anticoagulante cuando se colocan estos expansores por el elevado riesgo de trombosis. Finalmente se resalta que el uso de anticoagulantes y fibrinolticos queda reservado para los casos de trombosis de catteres, cable de marcapasos, etc., as como otros casos en los que se tiene evidencia de trombosis intracava y para fibrinolisis slo si se sabe que nos encontramos dentro de las primeras horas del cuadro.

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