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EDUCAO PERMANENTE COMO PRTICA1

Tlio Batista Franco2 Rafael Cardoso Chagas3 Camilla Maia Franco4

INTRODUO A Organizao Pan-Americana da Sade difundiu para o mbito da sade a proposta de Educao Permanente (EP) dos trabalhadores, para impulsionar o desenvolvimento dos sistemas de sade nas diversas regies onde atua. Esta proposio reconhece que os servios de sade so organizaes complexas em que a aprendizagem significativa uma diretriz importante para possibilitar processos de mudana no cotidiano das prticas em sade. Em 2005 o Ministrio de Sade no Brasil adota a Poltica Nacional de Educao Permanente (Brasil, 2007) que prope implementar no seu cotidiano de formao a noo de aprendizagem significativa, que deve propiciar e apoiar o pensamento reflexivo, dialgico, contextual, complexo, intencional, colaborativo, construtivo e ativo. Transformada em poltica, a EP alada agenda nacional e tratada por todas as instncias do Sistema nico de Sade (SUS), contando com incentivo governamental para sua implementao. No entanto, isto no encerrou o debate sobre sua compreenso. Este continua muito ativo, na medida em que a EP se refere a uma ideia inovadora de educao em servio, que supe a construo de novos sentidos para o trabalho, o ensino e aprendizagem no SUS. Este artigo pretende discutir a Educao Permanente como dispositivo para o desenvolvimento SUS, em uma perspectiva de mudana da gesto do cuidado e suas prticas. Tomamos como caso para ilustrar este debate a experincia do Programa de Educao Permanente em Volta Redonda (RJ), e os muitos processos de mudana que foram e ainda so disparados por dentro da rede de sade. Temos observado que o desenvolvimento de polticas de sade traz como principal desafio aos seus gestores operar mudanas qualitativas sobre os modos produtivos do cuidado e seu funcionamento. A palavra mudana suficientemente forte para indicar que estamos falando, neste caso, de inovaes na gesto de polticas de

Referncia: FRANCO, Tlio Batista; CHAGAS, Rafael Cardoso; FRANCO, Camilla Maia. Educao Permanente Como Prtica. In, Pinto, S.; Franco, T.B.; Magalhes, M.G. et al: Tecendo Redes: os planos da educao, cuidado e gesto na construo do SUS; a experincia de Volta Redonda-RJ. So Paulo: Hucitec, 2012. 2 Psiclogo, Prof. Dr. da Universidade Federal Fluminense. 3 Historiador, Mestrando em Sade Coletiva pela Universidade Federal Fluminense. 4 Psicloga, Mestre em Sade Coletiva pela Universidade Federal Fluminense.

sade, operao de redes, e por consequncia, melhoria significativa na ateno aos usurios. Inovaes para que tenham impacto na qualidade dos servios de sade, devem incidir sobre o seu cotidiano, os processos de trabalho, as relaes entre os trabalhadores das equipes que prestam os servios, e destes com os usurios. Esta dinmica observada no plano da micropoltica, isto , na ao de cada profissional a partir do lugar em que realiza o seu trabalho. Esta intensa atividade que define a produo de servios assistenciais, e deve caracterizar o cuidado que ofertado aos usurios. Assim temos como pressuposto que processos de mudanas nos servios de sade s se efetivam se houver investimento para alm do plano macropoltico, que est relacionado s normas e ao aparato institudo. necessrio fazer uma interveno no plano da micropoltica, onde possvel criar uma implicao de cada um, dar novos sentidos ao trabalho e cuidado, criar potncias de anlise e interveno sobre os processos vivenciados entre os trabalhadores e destes com os usurios. Para dar um exemplo: as normas e protocolos que orientam para a cobertura e procedimentos adequados a qualquer linha programtica no garantem que os profissionais vo acolher, estabelecer vnculo com usurios, se responsabilizar pelos problemas de cada um, garantir segurana aos fluxos assistenciais, dando conforto e resolutividade em uma ateno integral. Estes aspectos do cuidado so o produto da relao que o trabalhador estabelece com o usurio e dependem da forma como eles o significam e ao cuidado em sade. Os atos profissionais so fortemente definidos por uma tica, um modo de agir pautado no que cada um tem como valor para si, e que singular, ou seja, os sentidos para o ato de cuidar podem ser muito diferentes de um trabalhador para outro. Portanto, as normas editadas para orientar os servios so insuficientes para garantir a sua eficcia e qualidade. No momento em que o trabalhador est com o usurio, h um razovel autogoverno sobre seu prprio trabalho e suas decises neste plano do cotidiano definiro a qualidade da ateno sade (Merhy, 2002), o que nos indica que os processos de mudana tm que necessariamente passar pelo prprio trabalhador, pois o trabalho por excelncia a matriz do ato produtivo do cuidado. a isto que chamamos de micropolitica, uma atividade cotidiana, rizomtica, pautada pela liberdade do trabalho vivo e com forte potncia instituinte. um espao onde se cruzam os vrios projetos de cuidado no caso da sade, sejam eles centrados em modelos biomdicos e restritivos, ou em cuidado integral centrado nas necessidades dos usurios. Esse espao marcado por tenses e conflitos, no necessariamente danosos, pois podem ser produtivos na medida em que desafiam as equipes a uma permanente pactuao e superao dos fazeres cotidianos. Entendemos que as aes de sade ganham expresso real no plano da micropolitica, e aqui que o trabalhador encontra altos graus de autonomia para decidir como ser a produo do cuidado. Portanto, para mudar os servios de sade necessrio compreender as questes que perpassam este espao, o modo de organizao do processo de trabalho e suas aes no cotidiano. Estudos anteriores (Merhy, 2002; Franco, 2007) nos informam que a produo do cuidado em sade permeada por vrios fatores, mas dois deles so fundamentais para a tomada de decises e processamento do trabalho: o conhecimento tcnico que faz
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com que o trabalhador opere sob uma certa lgica; e, a sua subjetividade, que traz cena o modo singular com que significa a sade, o cuidado e o prprio usurio. As duas dimenses, do saber e da subjetividade, combinadas tm grande fora operatria. O maior desafio para a consolidao das polticas que signifiquem mudana para patamares superiores de qualidade e cuidado integral aos usurios da sade est justamente na necessria reorganizao do processo de trabalho. Esta mudana precisa incidir sobre a cognio, ou seja, ser necessrio incorporar novos saberes; incide tambm na subjetividade, isto , no modo de significar o usurio, suas necessidades em sade, fazendo com que o ato de cuidar seja da vontade de cada trabalhador em sua relao com o usurio. para operar estes processos de mudana que se aposta firmemente na Educao Permanente. Ela aparece no cenrio como um poderoso dispositivo para o desenvolvimento das polticas, pois atua no plano da micropolitica, e age diretamente nos produtores dos servios: os trabalhadores. Mas a Educao Permanente precisa ser qualificada. necessrio dar-lhe contedo para que ela possa cumprir esta funo de operar um modo de ensino e aprendizagem que forme um novo conhecimento e uma nova subjetividade, ou seja, dispare processos de cognio e subjetivao ao mesmo tempo. Para isto necessrio um mtodo que reconhea que as Unidades de Produo do Cuidado so tambm Unidades de Produo Pedaggica. Por este princpio as redes de servios servem como cenrios para o ensino e aprendizagem, trazendo anlise o vivido por cada um, possibilitando construir novos saberes e, ao mesmo tempo, uma nova subjetividade, capazes de reordenar os significados que o trabalhador imprime ao mundo do cuidado em sade (Franco, 2007). Entendemos a Educao Permanente (EP) como dispositivo para o desenvolvimento de polticas, algo que pode criar um efeito de desarrumao da ordem, operando a partir deste primeiro movimento processos de desterritorializao. Por que a Educao Permanente guarda estas possibilidades? Por ser uma prtica educacional que se processa nas redes de servios, e, centrada nos processos de trabalho, tendo como insumo os cenrios da prtica, as vivncias dos trabalhadores e suas dvidas, angstias, alegrias e tristezas, as mazelas dos usurios que adentram estes servios para encontros cotidianos com os profissionais. A EP estrutura-se com base nas propostas de pedagogias ativas, onde o trabalhador sujeito do seu prprio aprendizado. uma educao no e para o trabalho, pois se entende que as vivncias do cotidiano nos cenrios de trabalho de cada um representam uma grande possibilidade de aprendizagem, na qual o trabalhador-educando retorna modificando seu prprio trabalho e a realidade em que est inserido. E quando estas prticas so colocadas em anlise pelos seus prprios protagonistas, os trabalhadores, ganham expresso para eles mesmos, possibilitando o exerccio crtico sobre seu prprio processo de trabalho, a autoanlise necessria para a desconstruo e construo de mundos sensveis, que esbarram nos afetos e do a eles expresso no fazer cotidiano. A EDUCAO PERMANENTE A ideia de uma educao que tenha o carter de permanncia, ou seja, que se prolonga por toda a vida, bem antiga e remonta Revoluo Francesa que fez constar
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no programa educativo da Revoluo de 1789 e se consolida na legislao posterior. Na Inglaterra h registros da educao permanente em documentos do Ministrio da Reconstruo, em 1919, que se consolida por documentao publicada pelo Ministrio da Educao aps a 2 Guerra. O que se observa que h um esforo de institucionalizao da educao permanente realizado na primeira metade do sculo XX, em que possvel registrar tambm proposies do conhecido filsofo Gaston Bachelard, que insistia em uma educao contnua no decorrer da vida (Gadotti, 1984). O termo Educao Permanente surge pela primeira vez na Frana em um projeto de reforma elaborado pela Liga Francesa de Ensino, em 1955, e tem suas bases assentadas na ideia de uma educao que continua para alm da escola, um processo que se estende para a vida em todos os tempos e lugares. A ideia de uma educao permanente como estruturante da poltica educacional global passa a existir com maior nfase a partir do final da dcada de 1960 e incio da de 1970 aps um amplo movimento intelectual sobre o tema na Europa. Segundo Gadotti: No por mero fruto do acaso que a UNESCO, o Conselho da Europa e a OCDE (Organizao da Cooperao e Desenvolvimento Econmico), aps 1968, apresentaram novos projetos para substituir o sistema tradicional de ensino, por um sistema de Educao Permanente5 (Gadotti, 1984, p. 63). A partir deste momento, o discurso da educao permanente passa a fazer parte das aes de governos pelo mundo todo, inclusive dos pases emergentes que, como o Brasil, ainda no tinham nem universalizado a educao bsica. O pensamento era de que uma educao por toda a vida e em qualquer lugar seria fundamental para incorporar as novas demandas da sociedade, que passava a produzir cada vez mais novas tecnologias em espaos de tempo cada vez menores, e para combater as desigualdades sociais, quanto mais estudos melhor seria a condio de vida dos trabalhadores. Gadotti caracteriza a educao permanente, da forma que surgiu no mundo, como ideologia porque esconde o essencial. Assim: Escondendo essa dependncia em relao ao sistema social, a Educao permanente nos esconde tambm a sua impotncia. Ela no pode, por isso, cumprir suas promessas, cria entre os trabalhadores a esperana e a crena em uma formao que deveria favorecer sua promoo individual, mas que tem por finalidade a produtividade e a acumulao capitalista ilimitada6( Gadotti, 1984, p.109).

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Gadotti, Moacir. A Educao Contra A Educao. Rio de Janeiro, Paz e Terra, 1984, p.63. Gadotti, Moacir. Op. Cit., p. 109.

Apesar de a educao permanente estar vinculada forma como se estruturam as formas de poder na sociedade, ela feita por sujeitos concretos, que atuam muitas vezes de maneiras diversas do que dizem as normas. Portanto, segundo Gadotti, aproximando a educao permanente de sua filosofia, pautada na ideia de que o sujeito est em constante aprendizado, indivduos envolvidos em projetos educacionais podem operar processos de mudana. O autor diz que: A sua maneira, a Educao Permanente responde a esta necessidade. Contudo, mostramos como ela canaliza, traduz essa necessidade fundamental, segundo a vontade do poder. Todavia, mesmo apoiando-se sobre o ser, ela exprime todas essas exigncias do ser pelo ter. Se constatamos isso, trata-se agora de saber como reorientar a educao para o ser, para a existncia, para o humano. Essa questo se coloca particularmente para aqueles que trabalham na educao7( Gadotti, 1984, p.165). Com este resgaste histrico em que a concepo de Educao Permanente foi problematizada, torna-se necessrio debater a realidade em que esta ser pensada. O projeto de educao permanente voltado para reorganizar os processos de trabalho em servios de sade deve ser elaborado levando em considerao a forma como se estrutura o trabalho nos dias de hoje, especificamente o trabalho em sade, e sua relao com os princpios e diretrizes resultados de uma luta social empreendida pelo movimento sanitarista brasileiro. Portanto, a formao no deve desconsiderar o mundo e a realidade em que se insere. A Educao Permanente em Sade comeou a ganhar centralidade a partir da dcada de 1970, colocada pela Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) com objetivo de melhorar as prticas na sade. Essa proposta tinha em vista melhorar o planejamento da sade atravs de uma melhor gesto do trabalho. No Brasil, a constituio de 1988, que criou o SUS, resultado do movimento de luta pela reforma sanitria, e a lei orgnica do SUS, em 1990, estabelecem a formao de recursos humanos na sade como atribuio do sistema8 (Brasil, 2011). Desde esse perodo, Segundo Franco (2007), pode-se constatar que embora tivessem ocorrido investimentos em processos educacionais nos servios de sade, inclusive como estratgia para implementar as diretrizes do SUS, no tem se alterado de modo significativo as prticas assistenciais e os processos de trabalho9 (Franco, 2007). Para Franco, muitos projetos de educao permanente em sade tm repetido velhas prticas da educao formal e privilegiado processos de gesto extremamente normativos, nos quais os trabalhadores, os usurios e as prticas cotidianas no so
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Ibid., p.165. BRASIL. Lei N 8080 de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Disponvel em: www.camara.gov.br, acessado em: 12 de Outubro de 2011. 9 Franco, T. B.. Produo do Cuidado e Produo pedaggica: integrao de cenrios do sistema de sade no Brasil. In: Interface - Comunic., Sade, Educ., v.11, n.23, p.427-38, set/dez 2007.
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colocados em questo. Desta maneira, estes projetos educacionais reproduzem uma lgica hierrquica da produo do conhecimento, desconsiderando que a atividade profissional cotidiana produz um saber com base na prpria experincia de trabalho. Ainda segundo o autor: O SUS, pela dimenso e amplitude que tem, a capilaridade social e a diversidade tecnolgica presente nas prticas dos trabalhadores, aparece na arena dos processos educacionais de sade como um lugar privilegiado para o ensino e aprendizagem, especialmente os lugares de produo da sade, o cho de fbrica do SUS, lugar rico de ao criativa dos trabalhadores e usurios. Educar no e para o trabalho o pressuposto da proposta de Educao Permanente em Sade. No SUS, os lugares de produo de cuidado so, ao mesmo tempo, cenrios de produo pedaggica, pois concentram as vivncias do cotidiano, o encontro criativo entre trabalhadores e usurios10 (Franco, 2007, p. 433). A formao em sade, da forma que tem se expressado hegemonicamente, no se coloca como parte do desafio de mudar o modelo tcnico-assistencial da produo do cuidado, j que este modelo se estrutura, no apenas pelas normas, mas principalmente no cotidiano do trabalho, capturando a autonomia do trabalhador em autogovernar seu processo de trabalho. Com efeito, a formao do profissional que atenda s necessidades sociais da sade, com nfase no SUS, deve reorganizar os processos de trabalho com objetivo de construir um modelo de sade centrado no usurio enquanto sujeito da sua prpria sade. Para Ceccim, a formao articulada com os princpios do SUS deve romper com a racionalidade administrativa e gerencial hegemnica em que os trabalhadores so entendidos como recursos humanos para passar a entend-los como sujeitos ativos na produo da sade11 (Ceccim, 2005). Dessa forma, a educao permanente precisa ser pensada como um programa de formao vinculado aos referenciais do Sistema nico de Sade, colocando-se como parte do desafio em construir novos paradigmas para sade. Segundo Ceccim e Feuerwerker, a formao deve articular ensino, gesto, ateno e controle social, elevando para primeiro plano o cotidiano dos servios, compondo um quadriltero da formao, sob a direo do SUS. A Educao Permanente deve se articular de forma no vertical, onde as quatro dimenses dialogam entre si e se comprometem em conjunto com cada princpio do SUS. Uma formao integrada e responsabilizada pela consolidao do SUS e de seus princpios, para os autores, exige uma nova concepo de educao permanente em que:

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Ibid., p.433.

Ceccim, Ricardo. Onde se L Recursos Humanos da sade, Leia-se Coletivos Organizados de Produo da Sade. Desafios Para a Educao. In: Pinheiro, Roseni; Mattos, R.A.(orgs). A Construo Social da Demanda, Rio de Janeiro, CEPESC/UERJ: ABRASCO, 2005.

As demandas para a educao em servio no se definem somente a partir de uma lista de necessidades individuais de atualizao, nem das orientaes dos nveis centrais, mas prioritariamente a partir dos problemas da organizao do trabalho, considerando a necessidade de prestar ateno relevante e de qualidade, com integralidade e humanizao, e considerando ainda a necessidade de conduzir aes, servios e sistemas com produo em rede e solidariedade intersetorial. a partir da problematizao do processo e da qualidade do trabalho em cada servio de sade que so identificadas as necessidades de qualificao, garantindo a aplicabilidade e a relevncia dos contedos e tecnologias estabelecidas12 (Ceccim, 2004, p. 50). Com essa perspectiva para a formao de trabalhadores em sade, a partir de 2003, o Ministrio da Sade, atravs do Departamento de Gesto e da Educao na Sade, formula a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade. Esta poltica, homologada pelo Ministrio da Sade em 200413 (Brasil, 2004), define como estratgia para sua implementao a criao de Plos Regionais de Educao Permanente para o SUS, que tm por objetivo articular, na gesto do ensino em servio, as instituies de formao e os servios de sade. Todavia, segundo Ceccim, um dos formuladores dessa poltica, continua: Seguindo absolutamente viva, entretanto, a necessidade de transmutar a racionalidade administrativa e gerencial hegemnica para uma viso de trabalho vivo, que se faz em ato, onde operam processos e relaes e no a hegemonia da tcnica, dos procedimentos, dos protocolos e das rotinas que antecedem o contato real com cada usurio, com cada colega de equipe, com cada servio singularmente inserido em uma rede14 (Ceccim, 2004, p. 166). Quando pensamos a Educao Permanente nos servios de sade como parte de um projeto de transformao, tambm se fala de uma mudana radical na forma de conceber a educao e a construo de saberes. Alm das prticas em sade, torna-se urgente subverter a lgica presente nas instituies formadoras, promovendo uma rede de saberes entre diversos campos do conhecimento e eliminando a dicotomia existente entre teoria e prtica. Isso significa conceber o conhecimento como um bem social e no como meio de manter as estruturas de poder estabelecidas pela criao de expertises
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Ceccim, R.B. Feuerwerker, L.C.M. O Quadriltero da Formao para a rea da Sade: Ensino, Gesto, Ateno e Controle Social. In: PHYSIS: Revista Sade Coletiva. Rio de Janeiro: 14 (1), p. 41-65, 2004, p. 50. 13 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 198, de 13 de fevereiro de 2004. Braslia, 2004. 14 Ceccim, Ricardo. Onde se L Recursos Humanos da sade, Leia-se Coletivos Organizados de Produo da Sade. Op. Cit., p.166.

como nicos competentes para se colocar sobre determinadas questes. Neste sentido, Koifman e Saippa-Oliveira dizem que: A utilizao da expresso de formao de redes salutar e nos d margem a compreender a rede como formada por pontos de interseo, construdos a partir de uma viso no-linear de sustentao na qual se entrecruzam saberes e prticas diversas. Os ns assumem, desta forma, no s impedimentos construo de uma possvel compreenso da realidade, mas elementos unificadores e potencializadores de buscas de novos arranjos e futuras parcerias, sejam elas colocadas no pleno da realidade concreta ou da intersubjetividade15 (Koifman, L.; Saippa-Oliveira, 2005, p. 126). Com estas consideraes acerca da educao permanente em sade podem-se pensar algumas diretrizes para estruturao de planos de ensino em servios de sade. Certamente, estes planos no devem ser estruturados como uma regra para ser adotada em todas as circunstncias em que projetos de educao se desenvolvem. Ao contrrio, precisam ter a flexibilidade necessria para se adaptarem realidade em que esto inseridos e ao conhecimento que os sujeitos implicados na formao trazem consigo. A proposta de Educao Permanente no tem plano a priori. Os temas so pautados coletivamente, conforme as necessidades verificadas pelos trabalhadores, em permanente processo de pactuao com os supostos facilitadores do processo de EP, que tambm fazem sugestes sobre as temticas a serem enfrentadas pelo grupo. O objetivo pensar caminhos, trilhas, pistas a serem seguidas, tomando como guia o trabalho, as prticas e cenrios de insero dos trabalhadores e a ideia geral de produo de sujeitos implicados com sua prtica e a mudana no SUS. EDUCAO PERMANENTE COMO DISPOSITIVO DE MUDANA NO SISTEMA NICO DE SADE Sabemos que a Educao Permanente em Sade pode ser apenas uma retrica ou materializar-se em prtica transformadora. Pensamos que a metodologia com a qual ser trabalhada na formao de profissionais de sade seja fundamental para essa materializao, assim como a ao dos prprios sujeitos que trabalham com a educao em sade. Nesse cenrio, a aprendizagem significativa trabalhada originalmente pelo psiclogo David Ausubel (1982), se d a partir do momento em que o contedo a ser aprendido relaciona-se intrinsecamente com os conhecimentos prvios que a pessoa j construiu durante a sua trajetria de vida. Logo, esta nova informao apresentada relaciona-se, de alguma forma, com os conhecimentos que j possua. Para que a
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KOIFMAN, L.; SAIPPA-OLIVEIRA, G. Produo de conhecimento e sade. In: Pinheiro, R.; Ceccim, R.B.; Mattos, R.M. (orgs). Ensinar Sade: a integralidade e o SUS nos cursos de graduao na rea da sade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ:CEPESC: ABRASCO, 2005, p. 126.

aprendizagem de fato ocorra, faz-se necessrio que o novo contedo apresentado tenha significado para este sujeito e que ele esteja motivado a inter-relacionar o que lhe apresentado com o que j sabe, buscando a interao destes dois contedos, a fim de formular um terceiro e nico contedo elaborado por ele mesmo. Dessa forma, est intrinsecamente relacionada e surge como uma questo central na proposta de Paulo Freire, visto que para o autor fundamental nesse processo o respeito autonomia do sujeito que ora est colocado enquanto educando. Esse aprendizado deve se dar no seu prprio tempo, possibilitando a dialogicidade verdadeira (Freire, 1999, p.67), o protagonismo dos sujeitos em cena, configurando um processo guiado pela metodologia ativa de aprendizagem. O diagrama a seguir uma das representaes que pode nos remeter a esta metodologia ativa de aprendizagem. Maguerez apud Bordenave & Pereira (1995 p. 10,49), seu autor, o chamou de mtodo do arco (figura 1). Figura 1: Mtodo do Arco

Fonte: Bordenave & Pereira, 1995 apud Franco, Camilla (2011). Para Bordenave16 & Pereira (1995), a aprendizagem vista desta forma torna-se uma pesquisa em que o aluno passa de uma viso sincrtica, ou global do problema, para uma analtica do mesmo atravs de sua teorizao para chegar a uma sntese provisria, que equivale compreenso. Desta apreenso ampla e profunda da estrutura do problema, causas e determinantes, so elaboradas hipteses de soluo. A sntese tem continuidade na prxis, isto , na atividade transformadora da realidade. Entretanto, a Educao Problematizadora extrapola esse esquema, se pensarmos que, na ltima fase do arco, o educando pratica as solues que o grupo encontrou, ou ele mesmo nas suas anlises, confrontando suas hipteses de soluo com a realidade, ocorrendo uma confrontao entre o ideal e o real, suas questes e o outro, valores,
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De acordo com Camargo Jr. et al, 2008, p. 141: Juan Daz Bordenave, agrnomo, paraguaio, estruturou sua proposta pedaggica com base em teorias construtivas e em reflexes de outros autores como Charles Maguerez (...), que tambm desenvolvia aes de assessoria e capacitao entre grupos de agricultores latino-americanos na dcada de 1960. (...) A influncia do pensamento de Paulo Freire tambm se verifica na explicitao de uma compreenso da dimenso poltica do processo de ensinoaprendizagem, como uma relao entre sujeitos histricos.

necessidades, enfim, configura-se um campo de disputas interno ao prprio trabalhador, no qual a configurao da sua subjetividade entra em cena. Esses confrontos provocam no trabalhador a reflexo e aprofundamento sobre os conceitos usuais nas suas prticas, permitindo-o perceber um campo mais ampliado de possibilidades de fazer, articulando a interface com saberes e prticas de outras reas, e ao mesmo tempo suas anlises retornam pra si mesmo como interrogao do seu prprio fazer, colocando-o em questo junto com os problemas nos quais pe em foco. O trabalhador, ento, utiliza a realidade para aprender e, ao mesmo tempo, transform-la, na busca de respostas para os problemas da populao, seu saber e fazer na sade. Quando ele retorna para a prtica com a finalidade de nela intervir, esta realidade j no mais a mesma, ela foi modificada, tal como o olhar deste sobre a realidade. O esquema elaborado por Franco (2011) e apresentado a seguir esclarece esta ideia: Figura 2: Esquema representativo do processo de ensino-aprendizagem na educao problematizadora

Fonte: Franco, Camilla (2011), p. 49. Camilla Franco prope que esse esquema representativo do mtodo do arco no seja circular, mas em forma de espiral, possibilitando diversos sentidos e direes, ilustrando a dinmica do processo de ensino-aprendizagem. Esse novo esquema nos mostra que o trabalhador no retorna ao mesmo ponto de partida, a mesma realidade, mas sempre ressignifica essa realidade na relao teoria e prtica (Franco, 2011, p. 49), e sempre em relao consigo mesmo, entre suas constantes idas e vindas no aprendizado. Forma-se, deste modo, uma cadeia de ao-reflexo-ao, tendo como ponto de partida e chegada a realidade social, que sofre mudanas por linhas de fora circulantes pela tica, a poltica e a subjetividade presente nesses emaranhados de relaes e prticas de sade.
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A Educao Permanente permite aos trabalhadores refletirem sobre as suas experincias vividas no trabalho, estabelecendo os nexos da teoria com a realidade vivenciada, possibilitando a transformao de suas aes, deflagrando um processo dialtico de prtica-reflexo-prxis. Sobre isso, Gasparin (2007) conclui que se a prtica o ponto de partida e de chegada no campo da criao do conhecimento, a prxis da advinda, alm de transformar a realidade social, forma e transforma o prprio sujeito fazedor-pensador desta prxis. Acreditamos que esta forma de produo do conhecimento significa, no olhar da educao crtica, segundo Saviani (2003, p. 31), a luta contra a seletividade, a discriminao e o rebaixamento do ensino das camadas populares a fim de evitar que a educao seja aprisionada e elaborada de acordo com os interesses hegemnicos. Dessa forma, possibilita trabalhar o conhecimento cientfico e poltico intimamente relacionado com a possibilidade da criao de uma sociedade democrtica e uma educao tica e politicamente contextualizada. Este processo, na lgica da formao em sade, coloca-nos o desafio de incorporar as demandas sociais no processo de ensino-aprendizagem, possibilitando a construo de um modelo de ateno sade usurio-centrado, que seja em defesa da vida individual e coletiva. Este trabalho ajuda-nos a pensar nos elementos que devem estar presentes na caixa de ferramentas do educador para a Educao Permanente em Sade. Tal caixa de ferramentas contm o conjunto das tecnologias da educao e da sade como instrumentos para a prtica educativa, desvelando alguns conceitos e termos da educao para a sade e colocando o processo de trabalho como elemento central de anlise para a Formao em Sade. Assim, ela tem o compromisso com o sujeito da ao, o trabalhador da sade. A Educao Permanente no tem, a princpio, uma fora para a transformao da realidade, pois, dependendo da situao em que implantada e trabalhada, pode representar apenas uma retrica de certas abordagens pedaggicas. Para que a EP se materialize em prtica transformadora, necessrio estar atento metodologia utilizada no processo educativo, assim como s prticas no cotidiano dos profissionais da educao na sade, que devem ser potentes o suficiente para disparar o processo de transformao dos sujeitos. Compreendemos que a EP tem como objeto de transformao o processo de trabalho que envolve a produo do cuidado, possibilitando que o trabalhador, durante o processo de ensino-aprendizagem, recrie as suas prticas de forma a melhorar a qualidade dos servios. A prtica educativa em sade, dependendo da metodologia empregada, permite aos atores do processo refletir sobre o que ocorre no servio, e sobre o que precisa ser mudado no mesmo. O contexto da Educao Permanente em Sade valoriza o processo de trabalho como centro privilegiado da aprendizagem, tomando-o ao mesmo tempo como objeto de anlise e transformao, e ainda pode disparar processos de autoanlise e autogesto dos prprios trabalhadores individuais ou coletivos17.
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Autoanlise e autogesto so conceitos da Anlise Institucional, trabalhados por Baremblitt (2002). O primeiro refere-se ao processo de produo e reapropriao por parte dos coletivos autogestionrios dos saberes acerca de si mesmo, desejos, demandas, necessidades. A autoanlise possibilita aos sujeitos o conhecimento das causas da sua alienao. J autogesto refere-se ao processo e o resultado da

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Assim, pensamos nesses processos como possveis atravs de uma pedagogia da implicao, na qual os sujeitos estejam de fato comprometidos, envolvidos, cmplices de tudo o que vivem no mbito do seu trabalho, e trazem estes sentimentos para o processo de aprendizagem como algo natural, sendo um parte do outro. Apenas o sujeito implicado pode ser o sujeito da mudana. A questo metodolgica e a atividade dos sujeitos no processo educativo so fundamentais para os resultados da EP. Para Merhy (2005), a proposta pedaggica da EP possibilita a articulao com o novo agir do sujeito, ao qual chamamos de agir instituinte. Para o autor, esse seria o cerne do desafio: provocar auto-interrogao de si mesmo no agir produtor do cuidado; colocar-se tico-politicamente em discusso no plano individual e coletivo do trabalho. Freire e Nogueira (2002) nos levam a entender a educao como o esforo de mobilizao, organizao e capacitao cientfica e tcnica de grupos sociais. Desta forma, a compreendemos como uma prtica poltica, pois se compromete com a mudana dos sujeitos e do mundo, na medida em que os sujeitos produzem o mundo e so produzidos por ele. Acreditamos que questionar, fazer perguntas para a realidade concreta, ir ao encontro do cotidiano, fundamental para estabelecer uma certa intimidade entre os saberes socialmente construdos e a experincia do mundo do trabalho. A EXPERINCIA DE VOLTA REDONDA O Programa de Educao Permanente em uma de suas atividades instituiu as Oficinas da Rede Bsica como lugar de processamento do ensino e aprendizagem aos gestores das Unidades Bsicas de Sade. Reunia em torno de 60 gerentes em encontros intensivos por dois dias no ms, e um perodo de disperso no qual havia sempre uma tarefa a ser cumprida pactuada na prpria Oficina, geralmente envolvendo a equipe local, como forma de levar at o conjunto dos trabalhadores as discusses, assim como buscar entre eles novas possibilidades temticas a serem enfrentadas. As Oficinas eram um momento de sntese de discusses circulantes entre os trabalhadores nas suas respectivas unidades, entre gerentes e destes com os diversos fruns que participavam na rede de sade. No incio buscou-se problematizar a relao dos gerentes com os usurios, com os outros profissionais, com os espaos de cuidado, enfim, buscava-se revelar para eles mesmos quais representaes tinham do prprio processo de trabalho e cuidado na sade. Com questes que levavam os participantes a interrogarem o emaranhado de relaes que habitavam o mundo de cada um, aos poucos se foi revelando o quanto os cenrios do trabalho e do cuidado eram plenos de significados. Independente de qualquer julgamento que pudesse indicar uma atitude moral frente aos contedos que cada um trazia do seu local de trabalho e prticas, buscava-se sempre pr em anlise pelos prprios participantes os sentidos que os mesmos imprimiam ao seu prprio ncleo de vivncias cotidianas.
organizao independente dos coletivos, que elaboram dispositivos prprios para gerenciar suas condies e modos de existncia de forma instituinte e no hierrquica.

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O ambiente de aprendizagem era marcado ento por movimentos de ida e vinda, deslocamentos entre equipes dentro dos inmeros cenrios de trabalho, que expressavam mltiplos encontros, os quais tinham sempre algum efeito entre os que se encontravam: afeces capazes de deslocar cada um de um fazer autmato que imposto pelo ritmo de trabalho na gesto dos servios. Pretende-se que com as atividades de EP que vazam para alm das oficinas, faa com que o pensamento e o plano sensvel de cada um passe a compor a paisagem dos fazeres na rede de servios. Esse exerccio foi sendo construdo ao longo do tempo e as ferramentas para o processo de aprendizagem eram expostas conforme demanda das prprias discusses. Foram usadas: i) Problematizaes sobre os servios e a relao de cada um com os mesmos, no plano dos significados. Por exemplo, a pergunta qual o maior problema no trabalho na sua unidade?, feita aos coletivos de trabalhadores em servio, serve como disparador para uma infinidade de outras questes e debates sobre os incmodos presentes, as tenses existentes, e que quase sempre no so expressas e nem processadas em anlise pelos trabalhadores, algo essencial para a superao. Muitas outras questes deste perfil foram usadas como disparadoras. ii) As ferramentas analisadoras dos processos de trabalho - fluxograma analisador, rede de petio e compromissos, mapas analticos, (Franco e Merhy, 2003; 2009) - foram utilizadas em vrios momentos para auxlio nas anlises dos processos de trabalho das equipes com discusses nas Oficinas da Rede Bsica. iii) Estudos de casos em que os gerentes levantaram previamente junto s suas equipes, com levantamento de dados e narrativas dos trabalhadores sobre os mesmos. Os casos so uma fonte muito rica de aprendizagem, pois revelam de forma viva e a quente o sofrimento do usurio, muitas vezes compartilhado pela equipe, as angstias do cuidador, suas tenses, dvidas e os inmeros processos que envolvem outros servios dentro da rede, sejam assistenciais ou na gesto, e que trazem novos campos de tensionamento para o cuidado. iv) Conceitos. Inmeros modos de formular o pensamento sobre os campos que se cruzam nos cenrios de prticas de gesto e cuidado, em forma de micro redes, rizomticas18. Os conceitos so ferramentas com alto poder de interveno nos coletivos de trabalhadores e so extrados da literatura que ajuda a compreender o que se passa na cena do trabalho, como tambm so inventados em ato, nas anlises e autoanlises processadas nas oficinas. Qualquer um pode inventar conceitos e us-los como instrumentos de construo de novos devires para seu processo de trabalho e relaes constitutivas no ato de cuidar.

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Redes rizomticas se refere cartografia deleuziana expressa no conceito de Rizoma (Deleuze, 1992), usado por Franco (2006) para caracterizar as redes na micropoltica do processo de trabalho em sade, entendendo-as no estruturadas, mltiplas, com alta potncia de realizao, e que so operadas pelos prprios trabalhadores no seu cotidiano.

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Com o avano do trabalho e anlise e interveno na rede bsica de sade proporcionado pelas oficinas, percebeu-se a necessidade de incorporar toda a rede de sade na mesma oficina e esta foi transformada em Oficina de Redes. Juntaram-se ento rede bsica, reas tcnicas, sade mental, servios especializados, de alta e mdia complexidade, urgncias e hospitalar. E esse foi um dos momentos preciosos vividos no processo ao percebermos que os prprios gerentes constatavam em ato a precariedade das relaes de rede existente at ento. Muitos gerentes at ento percebiam a rede apenas do seu lugar especfico e no conheciam plenamente as ofertas de outras redes, conversavam protocolarmente, muitas vezes sem a percepo plena de que no meio de toda esta atividade est o usurio e seu problema de sade. A Oficina de Redes proporcionou um conhecimento mtuo, compartilhado, de muitas ofertas da rede de sade. Casos foram discutidos entre redes diferentes, pactuaes e novas possibilidades de interveno se abriram formando uma composio mais potente para o trabalho. As tenses continuam operando no cenrio como um analisador permanente a instigar e provocar desacomodaes. Uma delas se refere baixa participao da rede hospitalar nestas oficinas; outra, dificuldade de estabelecer relaes consistentes inter-redes que operam como rotinas no cotidiano dos servios; e ainda a falta de certos recursos. A Oficina de Redes um lugar privilegiado de processamento de todas estas questes, em uma permanente aposta de produo, autoproduo e reproduo de sentidos para o cuidado em sade. A reproduo que significa o retorno a velhos paradigmas uma ameaa constante. preciso sempre uma ateno sobre os movimentos na rede, os enunciados que do sentidos ao que se faz no cotidiano e um permanente processo de anlise e autoanlise, que ajudam a revelar as baixas potncias que retornam cena vez ou outra. A gesto da sade em Volta Redonda usa a Educao Permanente como um dispositivo, algo que tem fora para desacomodar o parado, quebrar o cristalizado, desterritorializar o fixado, enfim, um amlgama de discursos, relaes, micro-poderes, afeces, capazes de disparar novos e diferentes processos de interveno na rede SUS. CONSIDERAES FINAIS Este artigo fala de um plano de construo das polticas de sade, o do cotidiano, nos seus fazeres midos, e ao mesmo tempo monumentais, que sustentam no plano concreto a produo do cuidado. O lugar do qual falamos o da micropoltica, ponto de encontro entre os que produzem sade, sejam trabalhadores ou usurios, e, portanto lugar de intensidades, dinmico, e de extrema complexidade na medida em que os que se encontram so igualmente sujeitos com capacidades de produzir aquele momento. Um projeto de mudana de paradigmas no funcionamento dos servios de sade requer como pressuposto que haja a produo de um novo sujeito, capaz de romper com os velhos modelos de cuidado, construindo para si possibilidades novas e diferentes no trabalho em sade. E a construo de sujeitos est diretamente relacionada educao. no cenrio de trabalho associado a propostas de mudana que surge a Educao Permanente. Sua potncia se encontra justamente no fato de que, ao usar os cenrios de trabalho e prticas como insumo para o processo de ensino, a EP abre a possibilidade de
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aprendizagem com o prprio trabalho, utilizando de pedagogias ativas, a problematizao frequente das prticas e, sobretudo, a ideia de aprendizagem significativa. Entendemos que a EP se arma de um arsenal volumoso de conceitos com alto poder de interveno para operar uma proposta educacional com alto poder de produo de novos sujeitos, novas prticas, e habilidade para implementar processos de mudana no mbito das polticas. Uma ltima questo importante que a EP pode ser apropriada para qualquer fim, ou seja, como recurso de maior controle e apropriao do trabalho; ou, ao contrrio, como dispositivo de mudana dos sujeitos para o exerccio de maior liberdade, criao, requisitos para um processo educacional altamente produtivo, e que ao se produzir intervm na construo do mundo e de novas polticas. A EP necessita que o seu significado seja explcito, qualificado, para que fique claro o uso que est sendo feito desta proposta, ao mesmo tempo em que se deve expressar seu grande potencial instituinte. nisto que este texto aposta: no uso da EP para a produo de um novo sujeito, pelo seu mtodo e sua capacidade em operar processos de produo de conhecimento, associados produo de uma nova subjetividade. Essas duas dimenses devem caminhar juntas para mudar os sujeitos e, com eles, seu processo de trabalho e as prticas de cuidado. S um processo pedaggico que toma os cenrios do cotidiano e seus protagonistas como objetos de anlise consegue caminhar nessa direo.
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