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Modelo DE- 1014 Rev. 9/marzo/06 Original 1 copia 2da.

copia

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE EDUCACION SECRETARIA AUXILIAR DE FINANZAS Divisin de Propiedad REGION DISTRITO ESCUELA CODIGO

ACTA DE DECOMISO
En el da de hoy ________________________ en el vertedero ubicado en el Municipio de ________ ______________________________________, se llevo a cabo la destruccin del equipo descrito en la lista adjunta (modelo SC787, y/o Modelo EC 16), Nmero de Declaracin _________________ ______________________________________.

Firmas de testigos presentes en el decomiso.

Nombre del Encargado de la Propiedad o su Representante autorizado

Firma del Encargado de la Propiedad o su Representante autorizado

Nombre del Auditor de la Agencia o Representante del Consejo Escolar

Firma del Auditor de la Agencia Representante del Consejo Escolar

Nombre del Director o su Representante

Firma del Director Divisin de Propiedad

Certifico Correcto: Oficial del Vertedero o Planta de Reciclaje