January 22, 2012

CRISIS HIPERTENSIVA

Crisis hipertensiva
1. DEFINICIN Y CONCEPTO La hipertensin arterial en algunos casos es un sndrome y en otros es una enfermedad, que puede ser debido o desarrollarse asociada a mltiples entidades nosolgicas distintas. Por otra parte es quizs el principal factor de riesgo cardiovascular lo que nos puede llevar a que se desarrollen o faciliten nuevas enfermedades. A pesar de ser fcil de diagnosticar y en la mayora de los casos fcil de tratar, en un nada despreciable porcentaje de casos los pacientes desconocen que la padecen y con mayor frecuencia de la esperada est tratada de forma insuficiente o inadecuada. La amplitud de presentacin de los cuadros hipertensivos: hipertensin arterial, crisis hipertensiva o emergencias hipertensivas, hipertensin maligna acelerada, etc. (tabla 1), har que no entremos en detalle en todos ellos, ya que no es un tratado de medicina, si no que nos centraremos en las crisis y emergencias hipertensivas, despus de realizar una visin general sobre los aspectos generales, conceptuales, fisiopatolgicos y patognicos del sndrome. La hipertensin se puede definir como la elevacin persistente y/o crnica de las presiones arteriales sistlica y diastlica. La O.M.S. (1) la define como "la elevacin crnica de la presin sangunea sistlica, de la diastlica, o de ambas, en las arterias" Esta definicin no tiene ningn valor si no se establece un lmite o el lmite para la normalidad y dado que no existe una lnea divisoria clara entre lo que seran cifras normales y cifras altas de la presin sangunea arterial, lo que est establecido son unos valores arbitrarios que delimitan que personas estn en riesgo de presentar crisis cardiovasculares o deterioro de funciones orgnicas, y as sabemos que pacientes se beneficiaran de tratamientos activos para controlarla.

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Estas cifras arbitrarias estn establecidas para ambas cifras tensionales. Adems no seran las mismas dependiendo de la edad, el sexo y la raza. Las personas con cifras diastlicas por encima de 90 mmHg tienen una reduccin de la morbilidad si son tratados. La presin arterial sistlica tambin influye en la morbilidad y mortalidad pero sus cifras normales (o por encima de donde se deberan de tratar) estn ms en relacin con cual es la diastlica. Habitualmente se establece el lmite en 150 mmHg. De tal forma que las posibilidades de presentar alteraciones orgnicas evolutivas, es ms de dos veces ms frecuente en los pacientes con ms de 160 mmHg de presin sistlica cuando tienen una diastlica de ms de 85 mmHg, que si tienen menos de esta cifra. Tambin hemos de considerar que la toma de cifras tensionales altas no debe de implicar que el paciente este enfermo, si no que las probabilidades de desarrollar enfermedad cardiovascular son altas. De esta forma se viene a considerar que las cifras sistlicas no deben de ser superiores a 140-150 mmHg variando segn la edad o el sexo, y las diastlicas deberan de estar por debajo de 80-90 mmHg dependiendo de las mismas circunstancias. Para considerar que un paciente es hipertenso debera de tener las dos cifras por encima de estos valores. La presencia de solo una de ellas debera de analizarse de forma especfica buscando una explicacin para ello, como por ejemplo, encontrarse una presin arterial sistlica de 180 mmHg con una diastlica de 60 mmHg deberamos de descartar de forma razonable, situaciones con altos volmenes de eyeccin sistlicos, como se puede ver en una insuficiencia de la vlvula artica, en un bloqueo de tercer grado de la conduccin aurculo-ventricular, o cortocircuitos arteriovenosos perifricos. Asmismo la presencia de sistlicas por ejemplo de 120 mmHg con diastlicas de 100 mmHg debera de llevarnos a analizar qu situacin especfica tiene el paciente concreto. Tambin deberamos de desterrar el trmino ampliamente empleado de "tensiones descompensadas". 2. TOMA DE LA PRESION ARTERIAL Se puede realizar de forma indirecta con esfingomanmetros percibiendo los ruidos de Korotkoff, primero (sistlica) y quinto (diastlica). Son ms precisos los esfingomanmetros de mercurio, pero ms engorrosos de uso, grandes y contaminantes por la gran cantidad de mercurio que llevan y los mecnicos son ms pequeos, simples y manejables, siendo el compromiso exactitud de la medida/facilidad de uso muy aceptable. Existen ya desde hace aos, sistemas de medicin indirecta automatizados, de tal forma que se detectan los mismos ruidos o turbulencias creadas dejndonos las cifras obtenidas de forma grfica o digital, lo cual nos permite mantener monitorizado al paciente.

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Ms recientemente se han incorporado sistemas que miden de forma indirecta y externa, la presin de los capilares, a nivel digital, hacindose correcciones con la presin medida a nivel humeral, lo que tambin nos permite mantener una monitorizacin no cruenta y bastante precisa de la presin arterial. La medicin directa de la presin arterial, hasta el momento actual solo se puede realizar de forma invasiva con catteres intravasculares diseados para ello. Estas mediciones son en el momento presente los "estndares de oro" en la toma de la presin arterial. Existen variaciones en la morfologa dependiendo de la arteria en la que se registre, pero muy escasa en cuanto a las cifras mxima o mnima. Estas tcnicas son cruentas e invasivas y de momento estn reservadas a unidades especiales (Observacin de Urgencias, Cuidados Intensivos, Quirfanos) y para situaciones criticas en las que es preciso un conocimiento continuo y preciso de la presin arterial. Sabemos que situaciones fisiolgicas habituales como la digestin, el stress, el ejercicio fsico, la situacin anmica, el fro o ir a la consulta de un mdico (hipertensin de bata blanca) pueden elevar la presin arterial, consideraciones que tendremos en cuenta ante nuestros pacientes. La pericia en la toma, desinflado del manguito, tamao del manguito en relacin al brazo, pueden ser elementos que nos lleven al xito en el diagnostico correcto. Una sola toma tensional en un da aislado no hace a un paciente hipertenso. La medicin debe de realizarse varias veces, en distintos das y en condiciones basales y de reposo de al menos 30 minutos. Otra circunstancia es la situacin de urgencia o emergencia, en la cual y ante alteraciones orgnicas importantes, la toma aislada de una cifra elevada debe de ser tomada en cuenta y tratada enrgicamente. Enfocandolo desde el punto de vista de la urgencia y no desde la medicina general o interna, las cifras de presin arterial, si las combinamos con la situacin clnica de los pacientes podramos clasificarlas como; hipertensin transitoria, hipertensin no complicada, urgencia hipertensiva y Tabla 2: Clasificacin de la emergencias (o crisis) hipertensivas (tabla Hipertensin Arterial desde el 2. punto de vista de la Urgencia/Emergencia. En estas situaciones, no es solo la presin Hipertensin transitoria arterial que encontremos lo importante, Hipertensin no complicada Urgencia hipertensiva Emergencia o crisis hipertensiva

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sino los problemas o complicaciones clnicas asociadas que puedan existir; tendremos pacientes con 200/120 mmHg que desarrollan edema agudo de pulmn y otros que la presentan en la evolucin de una hemorragia cerebral. No trataremos valores de presin arterial aislados, sino pacientes con problemas clnicos concretos.

Crisis hipertensiva
3. CLASIFICACION, EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA Despus de establecer con certeza una hipertensin pasaremos a clasificarla. La primera distincin que estableceremos, es si la hipertensin arterial es primaria, ideoptica o esencial, o bien secundaria a alguna enfermedad (tabla 3). La gran mayora de pacientes tendrn una hipertensin cuya causa una vez investigada, desconozcamos, quedandonos con el diagnostico de hipertensin arterial esencial.

Tabla 3: Hipertensin secundaria. (< al 10 % de los casos) Pielonefritis crnica Poliquistosis renal Insuficiencia renal aguda y crnica Estenosis arteria renal (vsculo-renal) Glomerulonefritis (aguda y crnica) Tumores productores de renina Nefropatas intersticiales. Enfermedades autoinmunes con afectacin renal Endocrinolgica: Hiperaldosteronismo primario Cushing Hiperfuncin crticosuprarrenal Feocromocitoma Hiper e hipotiroidismo (mixedema) Acromegalia Hiperparatiroidismo e hipercalcemia de otras causas
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Sndromes adrenocorticales congnitos

Neurgena: Psicgena ( hipertensin de bata blanca) Hipertensin endocraneal aguda de cualquier causa Seccin medular aguda Tumor craneal, Encefalitis Isqumica vertebrobasilar. Polineuropatas (Saturnismo, Guillen-Barre, Porfiria) Disautonoma familiar de Riley-Day Dolor Exgena: Frmacos (glucocorticoides, antidepresivos tricclicos, ciclosporina, inhibidores de la MAO, simpaticomimticos, estrgenos) Mineralocorticoides (regaliz, carbenoxolona) Aumento del volumen intravascular Miscelnea: Coartacin artica Gran quemado Policitemia vera Sndrome carcinoide Intoxicacin alcohlica Toxemia del embarazo

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Dependiendo de nuestro mbito de trabajo, el porcentaje de secundarismo es distinto. As en la medicina primaria (medicina general, centros de salud, ambulatorios) menos del 5% de los pacientes tendrn otra enfermedad de base. Sin embargo en las consultas o servicios especializados o de referencia de los hospitales este porcentaje puede acercarse a un 25%-35% segn los distintos pases y su sistema sanitario. Los secundarismos ms frecuentes lo son a los distintos transtornos y enfermedades renales. Otro tipo de clasificacin utilizada en la hipertensin arterial es la propuesta por la OMS (1) y que a nivel prctico puede ser til y que estara enfocada al grado de afectacin orgnica por la enfermedad o sndrome. Fase I: No existen signos de lesiones orgnicas. Fase II: Existe al menos uno de los siguientes signos de afectacin.

Hipertrofia de ventrculo izquierdo, documentada por cualquier mtodo. Estrechamiento de las arterias retinianas. Proteinuria o insuficiencia renal leve. Fase III: Existen ya signos y sntomas de lesin especifica de los distintos rganos. Hemorragias y/o exudados retinianos. Accidentes cerebrovasculares o encefalopata hipertensiva. Cardiopata isqumica (ngor o IAM) o Insuficiencia ventricular izquierda. Dado que nuestro enfoque va dirigido a los problemas agudos no queremos entrar en pormenorizar todos estos aspectos ms propios de los magnficos tratados que existen de medicina general o interna, as como excelentes y completos libros monogrficos sobre hipertensin o enfermedad cardiovascular. En estos tratados tambin se desarrollan ampliamente aspectos epidemiolgicos y de prevalencia de la enfermedad. La hipertensin es tremendamente ubicua. Existe en todos los pases del mundo y con prevalencia muy prximas, variando segn las estadsticas, ms por los criterios empleados que por diferencias en si mismas .

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Habitualmente oscilan los datos de prevalencia entre un 10% y un 20%. Tambin se observa que a lo largo de la edad hasta los 55 aos en los varones y los 65 en mujeres va aumentando la presin diastlica, disminuyendo algo posteriormente. La presin sistlica, tiende a aumentar despus de estas edades, sin que se sepa muy bien porque. En el clebre estudio "Framingham" y en otros posteriores se encontraba a un 20 % de la poblacin adulta con presiones iguales o superiores a 160/95 y a casi la mitad por encima de 140/85. Simplemente comentar que razones de raza, ms en la negra; sexo, ms en varones hasta los 50-55 aos; con la edad, aumenta desde el nacimiento hasta los 7 aos y luego ms lentamente hasta los 60-65 aos; herencia, ms en familiares con relacin de primer grado; dieta, obesidad e ingesta media de sodio, -hecho este ltimo, controvertido en los ltimos meses-; ambientales, stress, as como la personalidad ansiosa y depresiva, se han estudiado en mltiples estudios epidemiolgicos. Algunos trminos que seguimos empleando, como, hipertensin maligna, deberan de estar proscritos, ya que su nacimiento viene de los aos 20, en donde no existan teraputicas eficaces para controlar las cifras tensionales, en aquellos casos en que se manifestaban lesiones orgnicas (fase III) de tal forma que en menos de un ao los pacientes fallecan al igual que ocurra con las neoplasias. En la actual revisin de las terminologas para la hipertensin (8), el trmino "hipertensin maligna", ha sido sustituido por "crisis hipertensivas" para hacer referencia a las emergencias y urgencias hipertensivas (tabla 4).

Tabla 4: Urgencias y Emergencias hipertensivas Emergencia: Elevacin severa y relativamente rpida de la presin sangunea, acompaada de afectacin visceral aguda y grave. Habitualmente controlada en minutos con tratamiento intravenoso.

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Neurolgica: Encefalopata hipertensiva Accidente cerebrovascular Hemorragia subaracnoidea Cardiaca: Sndrome coronario agudo (angor-IAM) Insuficiencia ventricular izquierda Edema agudo de pulmn Vascular: Epistaxis no controlada con taponamiento posterior Ciruga arterial reciente Diseccin artica Relacionado con frmacos: Feocromocitoma Ingesta de cocana Ingesta de tiramina en pacientes con IMAO En relacin al embarazo: Eclampsia Urgencia: Elevacin severa de la presin arterial sin la existencia de signos o sntomas acompaantes de rganos vitales (arriba), o en su caso con afectacin o repercusin leve. Habitualmente controlada en horas con tratamiento oral.
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Hipertensin severa peroperatoria Hipertensin severa postransplante de rganos Hipertensin asociada a gran quemado Hipertensin severa: Si no existe ni remotamente afectacin visceral. En ningn caso estara indicado el tratamiento intravenoso.
En esta tabla se refieren cuales seran las afectaciones o repercusiones ms caractersticas de las urgencias y emergencias hipertensivas que a su vez se pueden considerar como formas clnicas, dependiendo de que predomine. A partir de ahora tanto en la fisiopatologa, patogenia clnica, diagnostico y tratamiento, haremos referencias a estas situaciones. FISIOPATOLOGIA DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS Uno de los primeros mecanismos fisiopatolgicos es la alteracin en la autorregulacin de ciertos lechos vasculares, en especial los cerebrales y renales (11). Esta falta de la autorregulacin puede llevar a la isquemia de estos rganos. La autorregulacin es la habilidad que tienen los vasos sanguneos para dilatarse o vasoconstreirse para mantener la perfusin adecuada en cada momento. Este mecanismo permite mantener perfusiones buenas con alto rango de presin arterial media (habitualmente entre 60 y 150 mmHg). Esta situacin de equilibrio en las curvas de presin/flujo permite que en situaciones crnicas de hipertensin, se siga manteniendo una perfusin aceptables evitando fenmenos isqumicos (3, 5). Cuando la presin se eleva por encima del rango que permite la autorregulacin, se presenta dao tisular, bien debido a una autorregulacin excesiva, a la perdida completa de la autorregulacin o a la prdida de la integridad vascular. Los cambios estructurales compensatorios pueden explicar a veces porque los pacientes hipertensos tienen ms tolerancia y no presentan problemas graves con tensiones mantenidamente elevadas y porque los normotensos o aquellos a los que se les eleve de forma relativamente rpida los niveles de presin arterial, pueden presentar crisis hipertensivas, con niveles que a veces mantienen los pacientes hipertensos crnicamente. Esto es la autorregulacin presin-flujo. Este paradigma fisiopatolgico es el que explica porque si bajamos demasiado rpidamente la presin en una crisis hipertensiva se puede agravar la isquemia de
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los rganos comprometidos (cerebro o rin). Est perdida la capacidad de regular y la cada de la presin sbita hace que se hipoperfundan ms. En casos fatales de crisis hipertensiva se ha demostrado edema cerebral e inflamacin aguda y crnica de las arterias y arteriolas, a veces incluso con necrosis de la pared muscular. Si esto ocurre adems en la circulacin renal, la isquemia sobre el aparato yuxtaglomerular lleva a que se incrementen los niveles de renina plasmtica incrementandose la presin. Los lugares ms habituales para quedarse isqumicos durante la crisis hipertensiva son el cerebro, rin, corazn y retina. Con menor frecuencia trombocitopenia. se asocia anemia hemoltica microangioptica y

En la tabla 5 (12) estn esquematizados los mecanismos que intervienen en el control de la presin arterial. Los hemodinmicos dependen del tono de la pared muscular de las arterias y arteriolas. Son los ms rpidos en actuar en la autorregulacin. A su vez estn influidos directamente por los factores hormonales, renales y del sistema nerviosos autnomo. En las crisis hipertensivas los factores ms influyentes son los hemodinmicos, aunque en alguna situacin especial, como una crisis por un feocromocitoma los hormonales influyan ms. Las crisis hipertensivas pueden ocurrir asociadas a cualquier situacin clnica. Pero lo ms habitual es asociada a hipertensin arterial esencial crnica, no conocida o no suficientemente tratada en y en estadios III, IV, con tensiones crnicas de 180/110 mmHg o mayores. Otra de las situaciones habituales de presentar crisis, son las hipertensiones secundarias vsculo-renal y feocromocitoma (tabla 3). En otras formas de hipertensin son ms raras. Pueden influir en la mayor aparicin de crisis, factores como el tabaco y la toma crnica de anovulatorios, as como transgresiones dietticas o abandono de la medicacin. Un buen control de la tensin en los pacientes con hipertensin esencial es el principal factor para evitar la recurrencia de crisis. EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE HIPERTENSO

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Las crisis y emergencias hipertensivas son relativamente fciles de reconocer ante la presencia de cifras muy elevadas de presin arterial y afectacin orgnica (cerebral, cardaca o renal). No existe una relacin estrecha entre los valores de presin y el dao visceral, de tal forma que personas jvenes sin historia antigua de hipertensin, con un sndrome nefrtico por una glomerulonefritis o por ejemplo una paciente con eclampsia, con diastlicas de 100-110 mmHg pueden tener severa afectacin clnica y en cambio pacientes hipertensos de larga trayectoria estar con diastlicas de 140 mmHg o ms sin presentar datos clnicos de afectacin orgnica.

Despus de la toma inicial y constatacin de elevada presin arterial hemos de revisar de forma rpida y en busca de sntomas o signos de afectacin los siguientes apartados: neurolgico, oftalmolgico, cardiaco, renal, y arterial perifrico. La contestacin a las siguientes preguntas puede ser eficaz y rpido: -El estado mental del paciente es normal?. -Existe focalidad neurolgica?. -Tiene edema de papila?. -Tiene hemorragias o exudados algodonosos en la retina?. -Tiene signos en el EKG de isquemia o lesin?. -Tiene hematuria o cilindros hemticos, en el sedimento?. -Tiene elevada la urea y creatinina plasmticas?. La contestacin afirmativa a cualquiera de estas preguntas nos confirma la presencia no solo de unas cifras altas de presin arterial si no de una crisis/emergencia hipertensiva. Hemos de evaluar la circulacin perifrica para descartar (o tener en consideracin) una coartacin o diseccin artica.
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Desde el mismo domicilio del paciente se puede contestar a la mayora de las preguntas anteriores y completarlas con mtodos simples en cualquier servicio de urgencias. En los pacientes con hipertensin importante y alteracin del estado de conciencia es imprescindible la realizacin inmediata de un fondo de ojo, dado que todas las encefalopatas hipertensivas tienen el fondo de ojo muy patolgico, habitualmente grado IV, pero siempre de grado II en adelante, ambas de clasificacin de KeithWagener (13). Estupor, obnubilacin, convulsiones, coma o cualquier dficit focal neurolgico, pueden ser los signos o sntomas que nos alerten sobre la afectacin cerebral en la crisis hipertensiva.

Esto es importante porque como exponemos en la tabla 6, la hipertensin y la afectacin neurolgica pueden ir indistintamente una delante de la otra, es decir, la hipertensin ser una complicacin o manifestacin ms de un problema neurolgico primario. Los signos o sntomas cardiacos que trataremos de documentar precozmente sern aquellos que pueden sobrevenir porque el paciente tiene insuficiencia cardaca, isquemia miocrdica o arritmias. La coartacin o diseccin artica tambin deben de ser chequeadas muy precozmente por la evaluacin de los pulsos centrales y
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perifricos a todos los niveles as como la toma de la presin en extremidades de distinto lado. La evaluacin precoz del estado cardiaco, amn de permitirnos completar el diagnstico de una hipertensin, nos ser imprescindible a la hora de elegir o prescribir tratamiento farmacolgico, dado que alguno de los frmacos ms eficaces en el tratamiento de las crisis hipertensivas est proscrito por ejemplo, ante la presencia de insuficiencia cardaca.

La evaluacin de la funcin renal, tambin ser imprescindible en una primera aproximacin, pero tendremos que esperar a estar en una rea de urgencias para realizarla, dado que se ampara ms en la obtencin de resultados de laboratorio (urea, creatinina, sedimento), las tiras reactivas en su gran mayora son determinaciones cualitativas, y pueden servirnos de orientacin. El principal valor que tiene, es el pronstico, adems del etiolgico si por ejemplo fuese una glomerulonefritis.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA Y OTROS TRANSTORNOS NEUROLOGICOS Est, quizs sea la ms difcil de identificar. Existe un amplio abanico de situaciones neurolgicas que se acompaan de hipertensin (VER Tabla 6). El establecer un adecuado diagnostico diferencial entre ellas es muy importante, no solo por el pronostico de una un otra, por las diferentes actitudes teraputicas extra farmacolgicas sino tambin por el objetivo de reduccin de la cifra tensional que varia de una situacin a otra (tabla 7) Incluso en presencia de una encefalopata hipertensiva la reduccin sbita e importante (normalizar cifras) puede ser perjudicial y agravar el cuadro clnico por reduccin del flujo plasmtico cerebral al modificarse la presin de perfusin cerebral (15, 16, 17) y estar desajustada la autorregulacin.

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En la tabla 6 reflejamos los principales hallazgos, de la encefalopata hipertensiva. El cuadro se suele desarrollar en unas 24 horas, pudiendose prolongar algo ms, es constante la presencia de cefalea que es muy severa. La presencia de hipertensin previa es habitual, solo en algunos casos de sndrome nefrtico por glomerulonefritis, los pacientes desconocen que son hipertensos. El cuadro neurolgico empieza siendo leve llegando a coma o prdida completa de la conciencia de forma bastante progresiva, nunca de forma sbita. En ocasiones se puede presentar como un cuadro psiquitrico agudo, psictico, alucinaciones o agitacin severa. Siempre existe retinopata, habitualmente en estadio IV con papiledema. De forma espordica puede presentar convulsiones y si se presenta focalidad neurolgica, suele ser de forma transitoria o migratoria. En cuanto a las exploraciones complementarias la TAC es normal y la puncin lumbar tambin, salvo el registro de presin que suele ser mayor de 20 cm de agua. El frmaco de eleccin para el control de la tensin en esta situacin es el nitroprusiato sdico, aunque solo lo utilizaremos en la urgencia o preferentemente en la Unidad de Cuidados Intensivos dado lo potente que es y la estrecha monitorizacin que precisa. Previa la llegada a urgencias o a nivel domiciliario podremos administrar nitroglicerina sublingual, varias dosis consecutivas cada 4-5 minutos previa toma de tensin. En la tabla 7 especificamos que no debemos bajar la presin arterial media (sistlica ms 2 veces la diastlica, dividido entre 3) ms de un 25% en las 2 primeras horas. El hacerlo nos podra agravar la encefalopata(14, 15). Otro frmaco que podemos utilizar a nivel prehospitalario es la nifedipina sublingual, aunque el riesgo que tiene es que la reduccin en la presin es ms incontrolable y nos puede bajar de ms de forma rpida. En la tabla 8 citamos a los frmacos que mejor se pueden utilizar y a que dosis en el mbito prehospitalario.

Una vez en el hospital la perfusin de nitroprusiato y si no hay contraindicaciones la asociacin de un betabloqueante puede ser lo ms adecuado (tabla 9). Si las cifras tensionales no son especialmente altas podemos sustituir el nitroprusiato por nitroglicerina intravenosa que es ms manejable, ms ubicua y muy simple de manejar. Ambos frmacos tienen dos claras ventajas sobre otros, son muy rpidos en su comienzo de accin, minutos, y su vida media es bastante baja, tambin
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minutos, lo que los hace muy recomendables para situaciones de emergencia y donde el control de la respuesta debe de ser muy prximo(18).

A excepcin del nimodipino(19, 20) en la hemorragia intraparenquimatosa y subaracnoidea, no se han realizado ningn estudio controlado y randomizado de frmacos en la hipertensin secundaria a problemas estructurales del sistema nervioso central de los referidos para el diagnostico diferencial con la encefalopata hipertensiva en la tabla 6. As mismo en la tabla 7 exponemos los objetivos de reduccin para estos otros problemas y en la tabla 9 los frmacos de eleccin, que en la mayora de los casos, sigue siendo el nitroprusiato o en su defecto la nitroglicerina, salvo para la hemorragia subaracnoidea que sera el nimodipino. Queremos dejar claro, que en la evaluacin neurolgica de los pacientes con hipertensin, debemos de establecer claramente si el cuadro de afectacin del sistema nervioso central es secundario a la subida tensional, con lo cual estaramos en presencia de una emergencia hipertensiva. O por el contrario la hipertensin es reactiva a un problema estructural y previo neurolgico. Tanto el pronostico como el manejo inmediato, son muy distintos. CRISIS CARDIOVASCULARES Ocurre de forma parecida a lo expuesto previamente. Es habitual que pacientes con dolor precordial y sobre todo por ansiedad, presenten cifras tensionales altas. No hemos de confundir la subida tensional con repercusin cardiaca, angina, infarto, insuficiencia cardiaca y arritmias, lo que sera una emergencia o crisis hipertensiva, que la hipertensin por angustia o ansiedad. Est situacin si nos confunde inicialmente, la podemos identificar rpidamente, ya que a este segundo grupo de pacientes, habitualmente se les trata con nitroglicerina sublingual y ms tarde intravenosa (tabla 9), asociando a veces un ansioltico. Tienen un rapidsimo control tensional, llegando incluso, a veces en minutos, a hipotensarse. Esto no ocurrira nunca en una crisis hipertensiva, acompaada de ngor como manifestacin sistmica.
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Las situaciones clnicas cardacas que se asocian a las emergencias hipertensivas, se producen por un gran aumento en el ndice de trabajo cardaco y/o por un gran aumento en el consumo de oxgeno por el miocardio. Como exponemos en la tabla 7, aqu la reduccin de las cifras tensionales si puede ser ms rpida y enrgica, al contrario que cuando se asociaba a trastornos neurolgicos. Cuando antes y ms, reduzcamos la presin arterial media, mejor ser la perfusin coronaria. Recordemos que la perfusin coronaria ocurre solo en distole. Una postcarga muy elevada, hace que exista una gran tensin de la pared y presiones telediastlicas de ventrculo izquierdo elevadas, con el consiguiente compromiso de la perfusin en distole. La reduccin en la postcarga, no solo mejora la perfusin, si no que tambin tiene un efecto beneficioso disminuyendo el trabajo lo que disminuye la demanda de oxgeno por el miocardio. Los frmacos a emplear a nivel prehospitalario (tabla 8) en presencia de crisis hipertensiva con afectacin cardiaca seran la nitroglicerina sublingual, el captopril sublingual y si hay presencia de edema pulmonar se aadira furosemida. En el hospital (urgencias o UCI) seguiramos con dosis crecientes de nitroglicerina, por va intravenosa (tabla 9), pero en caso de fallo en el control se pude pasar a nitroprusiato (17). Manejando siempre vasodilatadores balanceados, es decir que tienen el mismo o ms efecto sobre el lado venoso de los vasos que sobre los arteriales. Esto evitar que tengamos taquicardia refleja al uso de frmacos, lo que es habitual con los vasodilatadores arteriales puros(17). El nitroprusiato es un vasodilatador balanceado pero menos que la nitroglicerina. Seran buenos frmacos a asociar, los betabloqueantes, si tuviramos la certeza, de que no existe asociada insuficiencia cardaca (21). Dentro de las crisis hipertensivas con afectacin cardiovascular, merece mencin aparte la diseccin artica. Existen tres diferencias bsicas en esta sobre el resto de las emergencias: La primera es la urgencia en bajar la presin a cifras normales, incluso si podemos, en menos de 5-10 minutos, debiendo de estar controlada antes de los 30 minutos. La segunda, es el rango de bajada, se recomienda tener la tensin media en 80 mmHg lo antes posible y a ser posible tener la sistlica por debajo de 100 mmHg, incluso en rango de hipotensin. La tercera, es con respecto a los frmacos. Dado que con cada latido se puede disecar ms la aorta, la ecuacin de variacin de presin con respecto al tiempo es primordial (Dp/Dt). El trimetafan y el nitroprusiato (tabla 9 y 12) por la rapidez de su accin (1 minuto) son los de eleccin. Se deben de asociar siempre, solo la contraindicacin fuerte lo obviar a los betabloqueantes, ya que la disminucin de la frecuencia y la contractilidad favorecen de forma importante el control de la Dp/Dt . Evidentemente el tratamiento definitivo una vez confirmado el diagnostico con TAC, ecocardiografa (transtorcica o mejor transesofgica) o con aortografa, ser mdico o quirrgico, dependiendo del tipo de diseccin y de condicionantes
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sanitarios externos como la calidad y experiencia en este tipo de ciruga de los cirujanos de nuestro entorno. En el mbito prehospitalario se pueden utilizar los mismos frmacos, siempre y cuando, dispongamos de monitorizacin estrecha. En su ausencia dosis repetidas de nitroglicerina sublingual o de captopril sublingual nos pueden servir de puente. La nifedipina sublingual se debera de evitar por la taquicardia refleja que produce(18, 22, 23). 6. 3. CRISIS RENALES Los efectos de las crisis hipertensivas sobre el rin as como los efectos farmacolgicos de los tratamientos estn bastante menos estudiados y son por lo tanto menos conocidos que los dos previos, aunque es bien conocido desde hace mucho que una de las causas que puede precipitar una necrosis tubular (24), con insuficiencia renal aguda parenquimatosa acompaante es la bajada demasiado "rpida" de la presin arterial en las emergencias hipertensivas. Todo ello favorecido por la documentada isquemia renal durante la crisis hipertensiva, que por s misma est produciendo una insuficiencia renal aguda prerrenal, como una manifestacin ms del conglomerado clnico de ellas (25). La presencia de insuficiencia renal (oligoanuria ms elevacin de productos nitrogenados) que no existiera previamente, hematuria macroscpica o bien en el sedimento con cilindros hemticos nos hara sospechar una crisis hipertensiva con dao focal renal. Desde el punto de vista teraputico, seremos ms cuidadoso en la bajada de la tensin, sin sobrepasar de un 25% de la presin media cada 3-4 horas. Evidentemente a no ser que coexistiera con una diseccin artica, en donde daramos prioridad a esta, en perjuicio de un mayor dao renal. El frmaco de eleccin sera el nitroprusiato. Hemos de tener en cuenta que en presencia de insuficiencia renal la toxicidad por cianatos es mayor (26). En caso de que la crisis hipertensiva haya ocasionado ya, un fallo renal anrico, se debe de plantear de entrada, adems de las medidas farmacolgicas, dilisis con balance negativo neto. 6. 4. CRISIS POR EXCESO DE CATECOLAMINAS Los pacientes con un feocromocitoma a veces debutan con una crisis hipertensiva. Ms habitualmente suelen tener cuadros de hipertensin severa, incluso con presiones superiores a 200/140 mmHg, acompaadas de intensa cefalea, taquicardia (palpitaciones) e intensa sudoracin (3, 4, 5). A veces tambin rubicundez. No es tan frecuente que tengan repercusin orgnica (neurolgica, cardiaca o renal). Quizs porque los episodios de descarga adrenrgica duran poco y con relativa frecuencia lo presentan personas jvenes con buena reserva funcional.
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En cualquier caso hemos vivido en alguna ocasin cuadro de encefalopata hipertensiva florida en pacientes a los que luego se demostr un feocromocitoma. La sospecha se debe de establecer ante toda crisis hipertensiva en paciente que no se saba hipertenso, o en aquellos a los que con cuadros de sofocacin y palpitaciones previas, se ha documentado cifras tensionales altas, estando entre ellas, con cifras normales de presin arterial. El diagnstico de certeza es relativamente fcil, aunque no inmediato. La determinacin de catecolaminas o sus metabolitos en sangre y orina, suele ser suficiente (3). Con una TAC, podremos localizar la tumoracin. Actualmente el test de la regitina (respuesta de la tensin a la fentolamina) no se suele utilizar por las baja especificidad y sensibilidad que tiene. El mejor tratamiento para la crisis hipertensiva del feocromocitoma es la fentolamina (tabla 9 y 11). En cualquier caso mientras tenemos un diagnstico de certeza se puede o debe de administrar nitroprusiato (nitroglicerina en su defecto) acompaado de un betabloqueante, labetalol o propranolol. Si el paciente ya est diagnosticado y pendiente de ciruga o tenemos una fuerte sospecha por el tipo y cadencia de las crisis se debe de utilizar fentolamina mas betabloqueante. La fentolamina que es antagonista de los receptores alfa-1 y alfa-2 muy balanceado para ambos, por lo que tiene poco efecto sobre la redistribucin de flujo sanguneo hacia el rin u otros territorios esplcnicos es un frmaco muy seguro en cualquier otra causa de crisis hipertensiva, por lo cual no estara contraindicado en otras situaciones, incluso en la poca previa a la fcil determinacin de catecolaminas se utilizaba como test diagnostico en las crisis hipertensivas (test de regitina) dado que en el feocromocitoma produce unas cadas ms importantes de la presin que cuando se produce por otras causas (18). Otros frmacos tiles son los beta-bloqueantes (tabla 10), aunque no existen por va parenteral.
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As como en la tabla 7 especificbamos el objetivo de reduccin de la presin para las crisis cardiolgicas y neurolgicas, no est claro cual sera el objetivo en el feocromocitoma. Dado que suele ser una subida muy rpida, de pocos minutos, no se han manifestado complicaciones por una normalizacin rpida de los niveles de tensin. Es probable, que la subida rpida haga que el rango de autorregulacin no se modifique y se tolere sin complicaciones las normalizaciones giles. En un caso que en donde tuviramos la certeza de que lleva ms de 48 horas con presin muy elevada por feocromocitoma, si recomendamos que la bajada fuese gradual. Existen otras situaciones distintas al feocromocitoma de hipertensin por exceso de catecolaminas. (Tabla 11). Quizs las ms habituales sean, la ingesta de tiramina en pacientes que toman IMAO, ingesta de cocana y algunas anfetaminas, la retirada brusca de la clonidina. En estos casos, no tan severos, el tratamiento difiere. En la retirada de clonidina, la debemos tratar con pequeas dosis orales de la misma. Los otros casos van bien con tratamiento oral de prazosn ms labetalol (18). 6. 5. CRISIS DURANTE EL EMBARAZO La preeclampsia que definiramos como presin arterial igual o superior a 140/90 mmHg en paciente embarazada, casi siempre, en tercer trimestre y que adems presenta: hiperrreflexia, cefalea, dolor epigstrico y proteinuria (puede existir tambin moderado grado de insuficiencia renal), suele preceder a la eclampsia, trmino que reservaremos para cuando a lo anterior se aaden datos de encefalopata que puede llegar al coma y/o convulsiones tnico-clnicas generalizadas. Aunque las cifras de presin arterial no sean muy elevadas, ante la sospecha o certeza de eclampsia o preeclampsia debemos normalizar rpidamente las tensiones, previo a la terminacin del embarazo por cesarea, por el alto riesgo para el feto y la madre de desarrollar complicaciones ms graves y para el feto la muerte. En los casos en los que el feto no est a trmino, raros, por ejemplo antes de la 2526 semanas de gestacin, y solo si solo es preeclampsia se debe de mantener ingresada a la paciente en la UCI, con un estrecho control tensional y tratamiento intravenoso continuo. An as, en nuestra experiencia en estos casos, pasadas unas semanas y a pesar de buen control tensional hubo muerte fetal. Con respecto al control tensional en la preeclampsia/eclampsia siguen existiendo unos mitos inamovibles y para los que no existe refrendo en la literatura mdica. Bien es cierto de que no existe ningn estudio controlado. Tambin y sin saber bien porque, los nuevos frmacos aadidos al arsenal teraputico de la hipertensin en los ltimos 30 aos, nadie los recomienda.
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Sin embargo la proscripcin del nitroprusiato y la nitroglicerina en esta situacin, que data de los aos 30, se debe a que pueden producir en el feto, por acumulo de cianatos, metahemoglobinmia (26). Nadie lo ha demostrado o comprobado. Lo que si sabemos es que para que se produzca acumulo daino de cianatos se necesita de mantener la perfusin de cualquiera de ellas ms de 24 horas y nunca una eclampsia debe de estar ms de 1-2 horas sin resolver definitivamente el embarazo, con lo cual lo probable es que el feto no tenga nunca cianatos. Es muy probable que empirismos similares se hayan empleado para el resto de los magnficos frmacos que se han introducido en las ltimas dcadas. Ayuda a que esto siga siendo as, el que afortunadamente los casos de eclampsia cada vez son ms raros no ensayando otros frmacos. En cualquier caso el tratamiento recomendado con sulfato de magnesio intravenoso ms hidralacina y betabloqueantes, sigue siendo muy eficaz (18). El mejor tratamiento sigue siendo el parto o cesarea. Los IECAs han demostrado malformaciones fetales y no deben darse a largo plazo, el trimetafn puede producir leo por meconio en el feto/recin nacido y los diurticos que siguen siendo proscritos porque pueden provocar alteraciones en el flujo placentario secundariamente a la deplecin intravascular no existe ninguna razn para que no los utilicemos una vez que se haya alumbrado. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS En la tabla 4 establecamos como urgencia hipertensiva aquella situacin en la que poda existir una importante o severa subida tensional, pero en donde ningn rgano diana esta malfuncionante, o bien existen trastornos muy leves. Estas situaciones son urgencias hipertensivas, no crisis ni emergencias. En estas ltimas el diagnostico y tratamiento se debe de establecer en escasos minutos, en las otras en horas. Otra diferencia teraputica sera que en las crisis/emergencias utilizaremos preferentemente la va parenteral, intravenosa, y en la urgencias podremos iniciar y mantener tratamiento oral. En los casos en que sea postquirrgica o en gran quemado que citamos en la tabla 4, s utilizaremos la va parenteral, pero ms por asegurar las posologas prescritas que por necesidad. Los frmacos que recomendamos para estas situaciones seguirn las siguientes premisas: Primero, a ser posible modificar las dosis del frmaco que est tomando el paciente, si es hipertenso previo, a no ser que estn ya a posologas muy altas e intereses cambiar o asociar otro hipotensor.

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Segundo, utilizar los productos con los que estemos ms familiarizados, en su uso, dosis, presentaciones, efectos secundarios etc...Actualmente tenemos un amplio arsenal teraputico, de productos muy buenos. Tercero, es preferible subir las dosis de un hipotensor, si est en rango, que asociar otro nuevo. No utilicemos dos, para lo que podamos controlar con uno. Para terminar , si el paciente tiene problemas asociados, cardiopata isqumica o diabetes por ejemplo, busquemos un producto que influya positivamente en el otro proceso. Aunque no hemos entrado en todas las consideraciones diagnosticas y teraputicas de la hipertensin arterial, sino que nos hemos centrado en los aspectos de la emergencia, no podemos concluir sin recordar algunos aspectos. La hipertensin arterial es un problema frecuente. Desgraciadamente a veces desconocida hasta tardamente y mal tratada (27). En la tabla 10 clasificamos no solo los frmacos, sino otro tipo de medidas imprescindible para el control de la hipertensin. No hemos de olvidar que en una gran mayora de los casos, las emergencias se presentan en pacientes mal controlados y a veces mal tratados. Todo mdico tiene que insistir en todas las medidas y a veces las medidas generales son ms eficaces que complejos tratamientos. La dieta, el ajuste al peso ideal segn, el sexo, talla y edad. El aporte de minerales, actualmente en entredicho, el aporte de sodio(28, 29) para la prevencin de la hipertensin, no para el control, cuando ya existe hipertensin (30). La combinacin de los distintos grupos teraputicos segn el tipo de hipertensin y el tipo de paciente posibilite el que el tratamiento de un paciente, sea como un "traje a medida" facilitando un mejor control y menor numero de complicaciones, descompensaciones y afectacin orgnica evolutiva, principalmente cerebral, cardaca y renal (31). Hemos incluido el ltimo grupo farmacolgico, los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II, que en teora estn llamados a sustituir a los IECAs. Recientemente se han publicado estudios clnicos sobre ellos (32, 33). Pero los IECAs llevan ya casi 20 aos en la farmacopea, siendo el ltimo grupo en introducirse. Hemos considerado tambin de inters, introducir en la tabla 11 un listado de productos farmacolgicos o no que pueden provocar o desencadenar urgencias o emergencias hipertensivas. No solo deberemos de descartar que uno de nuestros pacientes est en esta situacin, si no que deberemos insistirles, que en un futuro los rehuyan.
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Creemos tambin, como comentario final, que un clnico, actualmente, ha de tener en consideracin no solo los aspectos mdicos, o sea la eficacia de las cosas, si no tambin aquellos que tienen que ver con la eficiencia o en otros trminos hablar ya y sin pudor de conceptos como coste-beneficio. En los ltimos tiempos y cada vez ms conocemos nuevos productos, que a veces reportan una ventaja mnima y no tenemos en cuenta que en ocasiones, hasta multiplica por 10 el precio (34). Somos nosotros, los mdicos, los que mejor podemos y debemos evaluar estos hechos y obrar en consecuencia. Sobre todo en pases con financiacin pblica de la Sanidad. CONSIDERACIONES FINALES -Una toma tensional elevada aislada no hace un hipertenso! -En las crisis hipertensivas, mas que la cifra de tensin, es la sintomatologa acompaante!. -Salvo en la diseccin artica, no normalizar rpidamente la presin, reducirla paulatinamente!. -Ms de 90 mmHg de diastlica y tercer trimestre embarazo, descartar preeclampsia! -Manejar bien tres frmacos, y saber donde consultar de forma rpida los otros! -Aunque hemos utilizado indistintamente los trminos presin y tensin, el correcto es presin!.

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