Dolor abdominal - Dr.

Benjamn Alhalel Gabay

CAPTULO 3

Dolor abdominal
Dr. Benjamn Alhalel Gabay

El dolor El dolor abdominal, como todo dolor, es una manifestacin subjetiva, experiencia sensorial y emocional, sentida en forma nica por cada persona, timbre de alarma, como expresin de dao orgnico y/o funcional provocado por algn agente fsico, qumico, biolgico o psicolgico cuya fisiopatologa, mecanismos de produccin y patogenia se realizan a travs del sistema nervioso nociceptivo, neuroptico o psicoptico actualmente casi esclarecidos. El dolor abdominal no es una entidad nosolgica, sino un sntoma de presentacin muy frecuente por el crecido nmero de desrdenes capaces de provocarlo, slo como sntoma o formando parte principal de una serie de sndromes, cada uno de ellos conocidos y que relacionados con una vscera o tejido intra o extraabdominal advierten su compromiso como causa del dolor en el abdomen. Agrupar los sntomas para construir el o los sndromes, demanda sobre todo, cuando se est frente a un cuadro agudo, una interpretacin rpida de su origen, hacer el diagnstico y proceder a tiempo con un tratamiento oportuno para evitar as complicaciones graves y hasta letales. El abdomen Lmites del abdomen. Se sabe que el abdomen ubicado en la mitad inferior del tronco limita, como cavidad virtual, por delante con la pared anterior del abdomen, por arriba con el diafragma que lo separa de la cavidad torcica
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y por abajo con la cavidad plvica mayor y menor de lmites virtuales no tan precisos. Para los efectos prcticos en la interpretacin del dolor abdominal con frecuencia es llamada cavidad abdmino pelviana, con mayor razn, desde que los rganos contenidos en la pelvis, cuando estn afectados, en hombres o mujeres, manifiestan su compromiso en reas topogrficamente conocidas de la pared abdominal. La envoltura que cubre toda la cavidad abdominal es el peritoneo parietal que forma parte de la pared ntero lateral del abdomen, mientras que la pared posterior del peritoneo parietal separa la cavidad abdominal del espacio retroperitoneal que es extraperitoneal y cuyos rganos tambin pueden tener expresin del dolor en la pared antero lateral del abdomen. Topografa regional de la pared antero lateral del abdomen y su relacin con los rganos intraabdomino pelvianos y retroabdominales Semiolgicamente y topogrficamente el abdomen se divide en regiones llamadas hipocondrios, epigastrio, mesogastrio o regin periumbilical, flancos, hipogastrio y fosas iliacas. La importancia de reconocer el dolor en cada una de estas regiones de la pared abdominal es recordar su relacin, que sin ser absoluta, cada una de ellas puede tener con la proyeccin visceral, como se muestra en la Figura 1. Epigastrio. Estmago (curvatura menor casi todo el cuerpo, antro y canal pilrico).

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Flanco izquierdo. Colon descendente. Hipogastrio. Intestino delgado (parte inferior). Colon sigmoideo. Vejiga. Urteres (parte inferior). Fosa ilaca derecha. Ciego. Apndice. Ileon. Urter derecho. Cordn espermtico. Ovario. Fosa ilaca izquierda. Colon sigmoideo. Urter. Cordn espermtico. Ovario. La proyeccin descrita de los rganos no siempre es la misma en toda persona an siendo normal, ya que puede depender del hbito constitucional y de la situacin de alguno de los rganos por ptosis o por constitucin como puede suceder con un colon transverso largo que llegue al hipogastrio. Estructuras viscerales y localizacin metamrica del dolor somtico a) Dolor medio epigstrico Esfago, estmago, duodeno Hgado, vas biliares, pncreas Peritoneo b) Dolor periumbilical Intestino delgado Colon, ciego, apndice Urter alto, testculos, ovarios c) Dolor hipogstrico tero NEUROANATOMA DEL DOLOR ABDOMINAL Sensibilidad visceral y vas del dolor La sensibilidad visceral abdominal est relacionada con el sistema nervioso autonmico: simptico o adrenrgico. La va aferente o ascendente de la sensibilidad de las vsceras intraabdominales sigue los nervios simpticos, alcanza los ganglios simpticos latero laterales para luego por el ramus comunicante llegar a la raz posterior de los
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Epigastrio. Estmago (curvatura menor casi todo el cuerpo, antro y canal pilrico). Duodeno (bulbo y parte de la segunda y la cuarta porciones). Hgado (lbulo izquierdo y parte del derecho. Vescula biliar. Pncreas (cabeza y parte del cuerpo). Arteria aorta, vena cava inferior. Plexo celiaco.

D5 a D9

Figura 1. Topografa Abdominal

Duodeno (bulbo y parte de la segunda y la cuarta porciones). Hgado (lbulo izquierdo y parte del derecho. Vescula biliar. Pncreas (cabeza y parte del cuerpo). Arteria aorta, vena cava inferior. Plexo celiaco. Hipocondrio derecho. Hgado (lbulo derecho en su mayor parte). Colon (ngulo derecho). Rin derecho (dos tercios superiores). Glndula suprarrenal derecha. Hipocondrio izquierdo. Estmago (fondo y parte del cuerpo). Bazo. Colon (ngulo izquierdo). Pncreas (cola). Rin izquierdo. Glndula suprarrenal izquierda. Mesograstrio. Estmago (parte inferior del cuerpo). Duodeno (parte de la II, III y parte de la IV porcin). Yeyuno (parte). Colon transverso (menos los extremos). Pncreas (parte de la cabeza). Pelvis renales y urteres (parte superior). Mesenterio. Arteria Aorta y vena cava inferior. Flanco derecho. Colon ascendente. Rin (polo inferior).

D10 a D12

D10 a D12

Colon distal, vejiga, urter bajo L1 y L2

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nervios raqudeos a la columna o haz de Clarke, situado en las regiones lumbar superior y torcica de la mdula espinal, donde se une a la sensibilidad somtica superficial y profunda, para alcanzar por el fascculo espinotalmico superior al bulbo raqudeo, mesencfalo y unindose al sistema reticular activado llega al ncleo ventro lateral del tlamo. Por proyecciones tlamo corticales difusas llega a la circunvolucin postrolndica de la corteza cerebral. La va eferente o descendente conduce los estmulos elctricos nociceptivos desde las estructuras centrales a travs del tlamo al bulbo donde ricos receptores morfnicos provocan analgesia, sin compromiso motor, probablemente por una va inhibitoria mediada no solamente por opioides sino tambin por otros mediadores entre los que destacan los mediados por norepinefrina y serotonina. NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR ABDOMINAL Dolor nociceptivo y mecanismos del desarrollo del impulso doloroso Es de suma importancia en la clnica conocer la neuroanatoma y la neurofisiologa del dolor por constituir ellas la base para la interpretacin del dolor abdominal y proceder mejor a un diagnstico y tratamiento racional. Desde el punto de vista de la clasificacin neurofisiolgica del dolor, el dolor en el abdomen es nociceptivo, es decir, producido principalmente por diversas noxas directamente a nivel visceral (sensibilidad visceral) dependiente en parte del sistema nervioso autnomo simptico, o tambin por dolor nociceptivo somtico (sensibilidad somtica) que es el dolor de la pared abdominal (piel, celular subcutneo, msculos, fascias y peritoneo parietal anterior). Adems puede existir dolor abdominal neuroptico por compromiso irritativo del sistema nervioso perifrico, del sistema nervioso central o de ambos simultneamente. Tambin puede presentarse por causa psicgena. En el desarrollo nociceptivo participan una serie de factores o sustancias celulares, termi59

naciones nerviosas libres, fibras amielnicas C y A delta, receptores, moduladores, inhibidores y facilitadores que activados por el dao tisular y la reaccin inflamatoria suscitada por la rotura de la membrana celular dan lugar a una cadena de procesos fisiolgicos de transduccin, transmisin, modulacin y de percepcin (Ver Figura 2).
PERCEPCION

Cpsula Interna

Circunvolucin Postrolandica Proyecciones Talamocorticales Difusas Nucleo Ventrolateral del Tlamo

MODULACION

Lbulo Temporal Mesencefalo Sistema Reticular Activador

Piel

Porcin inferior del bulbo raqudeo

TRANSMISION

Musculo Fibras Aferentes Estomago

Fascculo Espinotalmico Lateral Fascculo Espinotalmico Anterior Mdula Cervical

Cadena Simptica
TRANSDUCCION

El dibujo del estmago representa la sensibilidad visceral simptica y la piel as como el msculo, la sensibilidad somtica. Obsrvese las vas y los niveles del SNP y SNC en los que se desarrolla todo el proceso de transduccin, transmisin, modulacin y percepcin que origina el dolor.

Figura 2. Sensibilidad abdominal

Los 4 procesos fisiolgicos se desarrollan de la siguiente manera: Transduccin.- El punto de partida se produce con la lesin o injuria tisular, al provocarse la ruptura de la membrana celular donde los fosfolpidos y fosfoglicridos de la membrana sufren la accin cataltica de la fosfolipasa A2 que en presencia de iones de calcio (Ca++) los trasforman en cido araquidnico, y en otro momento, por accin de las ciclooxigenasas (COX1, COX2, COX3 y COX4) es convertido por las endoperoxidasas cclicas en prostaglandinas de accin inflamatoria. A otro nivel actan tambin sobre el cido araquidnico otras

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enzimas como la lipooxigenasa que produce los leucotrienes HETEs (cido hidroxieicosatetraenoico) y el HPETEs (cido hidroperoxieicosatetraenoico) y la epoxigenasa que origina epxidos, y que al igual a los leucotrienes tambin son sustancias proinflamatorias. A parte de estas sustancias proinflamatorias hay muchas otras sustancias de origen hstico, que al igual de las prostaglandinas y los leucotrienes, actan como estmulos dolorgenos por un efecto alggeno. Entre esas otras estn tambin las citocinas: bradiquinina y calicreina, la histamina, serotonina, iones de potasio (K+), iones de hidrgeno (H 2 ), anhidrido carbnico, interleucinas, factores de coagulacin (epxidos), factor XII de Hageman, fibringeno y plasmina, que interactan con el sistema bradiquinina. Todas estas sustancias producidas por factores mecnicos, txicos o qumicos como estmulos nocivos perifricos, al incrementarse significativamente por los receptores, se trasforman en estmulos elctricos. (Ver Grfico 1).
TRANSDUCCIN Trauma Tisular Rotura de la Membrana Celular Epoxigenasa Epoxidos Lipoxigenasa Leucotrienes (Lts) HETEs, HFETEs Sustancias Proinflamatorias Fosfolpidos (Fosfoglicridos) AC. araquidonico (AA) Endoperoxidasas Cclicas PGG2 PGH2 Accin cataltica de la ++ Fosfolipasa A2 + Ca CICLOXIGENASAS
COX1, COX2, COX3, COX4

simpticos se une con las vas somticas para llegar a las astas posteriores de la mdula espinal hasta los ncleos sensoriales superiores del sistema nervioso central. Modulacin.- Est relacionada con la capacidad que tiene el sistema nervioso central, particularmente la mdula espinal y el tlamo de producir sustancias analgsicas endgenas y modificar la transmisin del impulso nervioso del dolor, fundamentalmente modificando as el umbral de sensibilidad al mantener un equilibrio entre las neuronas facilitadoras como la sustancia P y las neuronas inhibidoras como las endorfinas especialmente la -endorfina y las encefalinas. Participan tambin sin ser menos importantes las cininas: bradiquininas y calicreinas. La hormona adrenocorticotropa (ACTH), interviene en la respuesta somtica y metablica frente al dolor. Percepcin.- Proceso final en que a nivel cerebral cortical, retrorolndica, los 3 procesos interactuando con una serie de otros fenmenos individuales crean la experiencia subjetiva y emocional que llamamos dolor. PATOGENIA DEL DOLOR ABDOMINAL En base a la clasificacin patognica el dolor abdominal depende de la fuente de origen ya sea intraabdominal (intra o extraperitonial) o extraabdominal. A) Dolor de origen intraabdominal debido a: 1. Irritacin o inflamacin peritoneal, peritonitis qumica como la producida por perforacin de lcera gstrica (cido clorhdrico) o en pancreatitis aguda (enzimas proteolticas), o por peritonitis bacteriana secundaria a perforacin de vscera hueca como en la apendicitis o en especial en el colon por diverticulitis, etc. 2. Tensin o efecto mecnico de su serosa por contraccin o distensin. En enfermedades de vsceras huecas como en la obstruccin mecnica intestinal o de las vas biliares y urteres; por tensin en las estructuras de sostn o
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PGE2 AINEs PGs PGI2 TXA2 (Inhiben) PGF2 Prostaglandinas asociadas a la inflamacin Dolor

Grfico 1. Fisiologa y mecanismos del dolor abdominal

Transmisin.- Es la prolongacin del impulso nervioso elctrico del dolor visceral transmitido por las fibras simpticas con velocidad de conduccin lenta y por las fibras A delta con mayor velocidad. Estas fibras se relacionan con la neurona perifrica que tiene su soma en el ganglio espinal; el impulso nervioso que pasa primero por los ganglios

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en la superficie de rganos slidos como en los mesos o en el hgado, rin, bazo, etc. 3. Isquemia como en enfermedades con compromiso vascular por embolia, trombosis, rotura, oclusin, compresin o torsin, as tambin por otras enfermedades extra vasculares tal como es la drepanocitemia (clulas falciformes). B) Dolor de origen extraabdominal 1. Referido: originado en el trax o pelvis: - Pulmn: neumona basal, pleuritis, neumotrax espontneo, etc. - Corazn: isquemia o infarto de miocardio, pericarditis aguda, etc. - Esfago: rotura esofgica, espasmo, esofagitis. - Raquis: osteoartritis, radiculitis, etc. - Pelvis: aparato genitourinario. 2. Metablico: a) Endgeno.- Txicos: uremia, cetoacidosis, porfiria aguda, etc. Alrgicas: alimentaria. hipersensibilidad

intestinal inflamatoria, causas: bacterianas, txicas, metablicas.

Epigastrio
Esofagitis por reflujo, gastritis, enfermedad lcero pptica, colecistitis, pancreatitis, isquemia miocrdica, pericarditis, hematoma de la pared abdominal.

Cuadrante superior derecho

Colecistitis, coledocolitiasis, hepatitis, metstasis heptica, absceso heptico, carcinoma hepatocelular, hepatomegalia secundaria a insuficiencia cardiaca congestiva, sndrome de Budd-Chiari (obstruccin de la vena heptica), lcera pptica, pancreatitis, apendicitis retrocecal, dolor renal, herpes zoster, isquemia miocrdica, pericarditis, neumona, empiema, infarto pulmonar, pleuritis derecha.

Mesogastrio
Epipln, mesenterio, duodeno, yeyuno e leon, apndice.

Cuadrante superior izquierdo

Gastritis, enfermedad lcero pptica, pancreatitis, bazo: hipertrofia esplnica, ruptura e infarto o aneurisma de la arteria esplnica, dolor renal, herpes zoster, isquemia miocrdica, pericarditis, neumona, empiema, infarto pulmonar, pleuritis izquierda.

b) Exgeno.- Txicas: frmacos, bacterias, venenos de insectos, venenos de serpientes, etc. 3. Neurgeno: Por irritacin de races o nervios perifricos: tabes dorsal, causalgia, herpes zoster, hernias de disco intervertebral, etc. 4. Psicgeno: Simuladores, desrdenes de conversin, etc. LOCALIZACIN TOPOGRFICA DEL DOLOR ABDOMINAL Y SU PATOLOGA Dolor difuso Gastroenteritis, peritonitis, pancreatitis, leucemia, crisis a clulas falciformes, apendicitis precoz (inicio periumbilical), adenitis mesentrica, trombosis mesentrica, aneurisma artico abdominal, intususcepcin, colitis, obstruccin intestinal, enfermedad
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Cuadrante inferior derecho

Apendicitis, obstruccin intestinal, enfermedad de Crohn, diverticulitis, colecistitis, lcera perforada, aneurisma disecante de la aorta, hematoma de la pared abdominal, embarazo ectpico, torsin de quiste de ovario, salpingitis, endometriosis, litiasis ureteral, dolor renal, vesiculitis seminal, absceso del psoas.

Cuadrante inferior izquierdo

Diverticulitis, obstruccin intestinal, cncer del colon, apendicitis, gastritis, aneurisma disecante de la aorta, enfermedad inflamatoria intestinal, torsin o quiste del ovario, salpingitis, endometriosis, clico

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ureteral, dolor renal, vesiculitis seminal, absceso del psoas. CAUSAS DEL DOLOR ABDOMINAL Clasificacin cronolgica, patognica y topogrfica A) DOLOR ABDOMINAL AGUDO Condicin urgente de atencin quirrgica a) Intraperitoneal 1. Causas inflamatorias Vscera hueca

Hernia estrangulada Vlvulos: cecal o sigmoideo Vlvulo gstrico e intestinal Intususcepcin Vscera slida

Todas las lesiones inflamatorias que

estn descritas en causas inflamatorias por distensin de cpsula 3. Causas por isquemia Enfermedades vasculares

Embolia, trombosis: infartos, torsin,

Rotura de vasos intraabdominales: mesentricos, intestinales, rganos slidos 4. Causas de origen plvico Vscera slida y hueca

Peritonitis por perforacin Sndrome de Boerhaave (rotura espontanea del esfago) lcera pptica (estmago, duodeno) Divertculos duodenal, intestino delgado Mun duodenal (despus de reseccin gstrica) Anastomosis quirrgica Divertculo de Meckel Ingestin de cuerpo extrao Enfermedad de Crohn lcera no especfica de yeyuno o ileum Linfoma (frecuente posterapia) Colitis ulcerativa (con dilatacin txica) Apendicitis Colecistitis Colecistitis calculosa Colangitis obstructiva

Embarazo ectpico roto Absceso tubo-ovrico Torsin tubo-ovrico Rotura uterina Quiste o folculo ovrico roto

b) Extraperitoneal.- Retroperitoneal Aneurisma de la aorta abdominal por expansin, por diseccin o rotura B) DOLOR ABDOMINAL AGUDO, SUBAGUDO O CRNICO Condicin menos urgente de prctica mdica a) Intraperitoneal Vscera hueca

Vscera slida

Pancreatitis aguda abscedada Absceso heptico bacteriano Rotura de adenoma o hemangioma

heptico

Rotura o absceso esplnico

2. Causas por tensin o mecnicas Vscera hueca

Obstruccin intestinal por bridas o

adherencias
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lcera pptica gstrica o duodenal Gastroenteritis a toxina estafiloccica Gastroenteritis viral (rotavirus) Sndrome de intestino irritable Enfermedad de Crohn Diverticulitis Suboclusin intestinal Enterocolitis infecciosa (bacteriana, parasitaria)

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Colitis lcerativa crnica Colecistitis crnica Tumores: estmago, colon, linfoma intestinal Impacto fecal Endometriosis

C) CAUSAS DE ORIGEN EXTRAABDOMINAL QUE ORIGINAN DOLOR ABDOMINAL AGUDO Supradiafragmticas Pulmones Neumotrax espontneo Rotura de bula enfisematosa Embolia pulmonar, infarto pulmonar Neumona del lbulo inferior Pleuritis Empiema Linfomas Infarto agudo del miocardio Pericarditis aguda Endocarditis Mediastinitis aguda Faciolasis

Peritoneo Peritonitis bacteriana espontnea Peritonitis tuberculosa Carcinomatosis Endometriosis Mesotelioma Distensin vesical

Corazn.- Mediastino

Vscera slida Hepatitis: viral, txica o isqumica Abscesos: heptico amebiano Periheptitis por clamidia o gonococo (enfermedad de Fitz Hugh - Curtis) Sndrome de Budd Chiari Enfermedad veno oclusiva del hgado Hepatocarcinoma Pancreatitis crnica Cncer pancretico Linfoadenitis mesentrica Quistes mesentricos

Esfago Esofagitis Espasmo esofgico Ruptura de esfago Plvico y genital masculino

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Plvicas Enfermedad inflamatoria plvica Carcinoma ovrico Cncer uterino Endometritis Quiste de ovario

Embarazo ectpico Absceso tubo-ovrico Rotura uterina Torsin ovrica Rotura de quiste o de folculo ovrico Trauma testicular Prostatitis Vesiculitis seminal Epididimitos Orquitis Aneurisma disecante de aorta abdominal Rotura o trombosis de aorta abdominal Pielonefritis aguda Embolia renal Espasmo muscular Hematoma. Contusin Desgarro Celulitis

Retroperitoniales

b) Extraperitoneal Pielonefritis Hidronefrosis Hidroureteronefrosis (litiasis, tumor) Absceso pielonefrtico Absceso perinefrtico Linfoma retroperitoneal Aneurisma de la aorta abdominal

De pared abdominal

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Neurolgicas Esclerosis sistmica (esclerodermia) Radiculitis

Frmacos.- Drogas Paracetamol, teofilina, digoxina, colchicina, calcitonina, enalapril, captopril, depresores del sistema nervioso central, alucingenos, cocana, etc. Enfermedades sistmicas

Herpes zoster Osteoartritis Espondiloartrosis (D5 a L2) Hernia discal intervertebral Tumores

Causalgias Tabes dorsal (sfilis) Psiquitricas

Lupus eritematoso sistmico Panarteritis nodosa Vasculitis

CLNICA DEL DOLOR ABDOMINAL Como en todo acto mdico, el clnico en su relacin con cualquier paciente que presenta dolor abdominal afronta gran dificultad para la valoracin y precisin de su diagnstico. Esta dificultad se debe al gran nmero de desordenes o entidades nosolgicas intra o extraabdominales que lo originan; a la variedad de caractersticas en su forma de inicio o duracin, si es agudo, subagudo o crnico; si merece atencin mdica o quirrgica; si es localizado o difuso; o por su intensidad: si es leve, moderado o intenso; o por su patogenia si es como consecuencia de una reaccin inflamatoria, mecnica por distensin o contraccin, o por isquemia. Sobre la base del conocimiento nosolgico de las entidades que pueden originarlo, la topografa abdominal y su relacin con los rganos o tejidos abdominales o extraabdominales, la neuroanatoma y neurofisiologa, los mecanismos y patogenia del dolor, un anlisis clnico oportuno, minucioso y bien orientado, mediante la anamnesis y exploracin fsica, imprescindibles, en una buena historia clnica suelen ser con frecuencia suficiente para llegar a un diagnstico. Los mtodos de ayuda al diagnstico por el laboratorio o por imgenes (radiolgicos, ecogrficos, endoscpicos, etc.) son evidentemente tiles para confirmar la presuncin diagnstica clnica cuando sta no se considera segura, para corroborarla o precisarla en su etiologa o en la severidad de su expresin (ver Tabla 1).
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Depresin Esquizofrenia Histeria Dolor facticio o simulado

Hematolgicos Leucemias Drepanocitemia (anemia a cl. falciformes) Parasitarias Amebiasis Ascaridiasis Giardiasis Isosporiasis Cetoacidosis diabtica Crisis addisoniana Hipo e hiperparatiroidismo Hiperlipidmia (triglicridos) Uremia Porfiria aguda Edema angioneurtico hereditario Picadura de insectos (araa viuda negra) Veneno de serpientes Setas (Amanita Phalloides, A. Muscaria)

Txicometablicos

Productos de uso domstico Neptalina, anhidrido carbnico, productos de limpieza, cido clohdrico, fosforados, hipoclorito de sodio, agua oxigenada, insecticidas, rodenciacidos, clorentados, etc.

Tabla 1. Resumen analtico y diferencial del dolor abdominal agudo

Perforacin intestinal

Apendicitis

Pancreatitis aguda hemorrgica Litiasis renoarterial

Obstruccin de intestino grueso (completa) Inicio lento, dura das Repentino, dura horas Repentino, minutos a horas

Colecistitis aguda o calculosa

Aneurisma artico abdominal

Inicio y Duracin

Instantneo y persistente Inicio progresivo en horas

Repentino y persistente o difuso

Disecante: remitente o continuo Rotura: instantneo y duradero Mesogastrio

Localizacin

Epigstrico Lumbar

Mesogastrio o epigastrio Hipogastrio Fosa iliaca derecha Clico, que se torna constante Constante Clico o continuo Muy intenso Muy intenso o intenssimo Intenso Ninguno La posicin mahometana Ninguno Vmitos y choque Estreimiento, vmitos en etapa tarda Ninguno Ninguno Ninguno Clico, Retortijones Intenso Espalda y todo el abdomen Escpula derecha Clico Muy intenso Por hipocondrio a escpula derecha

Epigastrio o en barra a hipocondrios Hipocondrio derecho y epigstrico

Irradiacin

Todo el abdomen, hombro izquierdo.

Hacia la ingle por flanco a testculo

Regin lumbo-sacra hacia las piernas Penetrante o fulgurante Muy intenso o intenssimo

Tipo o carcter

Agudo, luego difuso o sordo

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Aumenta en la marcha Ninguno Fiebre, vmitos Hipersensibilidad y defensa en fosa iliaca derecha Abdomen rgido despus de la suavidad inicial Distensin en flancos, aumento de los ruidos intestinales. Recto distendido y vaco Hemograma completo Aumento de amilasa Radiografa Niveles srica y urinaria. de lquido intestinal Ecografa

Intensidad

Muy intenso

Agravantes

Movimientos

Sacudidas Ninguno

La extensin del tronco Ninguno

Atenuantes

Ninguno

Sntomas concurrentes

Choque y vmitos

Vmitos y en Vmitos, con ocasiones fiebre con frecuencia escalofro intenso hematuria

Choque

Signos

Rigidez en tabla, signo de rebote

Hipersensibilidad en hipocondrio derecho. Ictericia pasajera

Dolor por puo percusin lumbar

Latidos amplios en la lnea media epigstrica. Soplo

Exmenes complementarios

Imagen area subdia fragmtica en radiografa de pie

Ecografa. edema de pared distensin clculos

La radiografa puede mostrar clculos. Sangre en orina

Eco Doppler y/o tomografa abdominal

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Nota: Modificado de Cita 12.

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OBJETIVOS Para reconocer y valorar la causa del dolor abdominal, vale decir, llegar a hacer un diagnstico el clnico debe trazarse a travs de la historia clnica los siguiente objetivos: 1.- Diagnstico anatmico de o los rganos comprometidos. 2.- Diagnstico funcional es decir, la naturaleza, patogenia y mecanismos de produccin del dolor. 3.- Diagnstico de sndromes asociando los sntomas y signos que acompaan a las caractersticas del dolor para confeccionar los sndromes. 4.- Diagnstico del comportamiento al dolor comprendiendo la actitud, conducta o forma de expresar el dolor, su tolerancia o umbral de sensibilidad relacionndolos con lo objetivable y con el estado psquico del paciente. 5.- Diagnstico diferencial y etiolgico impuestos en muchos casos, por la evidencia de numerosas causas que originan dolor abdominal en la misma localizacin y con caractersticas muy semejantes, hacen necesario analizar otros sndromes o enfermedades subyacentes concurrentes teniendo que recurrir a exmenes complementarios de ayuda al diagnstico y aplicar el conocimiento, la experiencia clnica y en algunos casos la intuicin y la lgica que derivan de la interpretacin de una buena historia clnica para alcanzar con mayor acierto el diagnstico etiolgico. 6.- Diagnstico de gravedad y teraputico desde el primer contacto con el paciente, el clnico, antes de optar con la rutina de la historia clnica debe valorar el estado general y de gravedad del paciente haciendo una apreciacin de su estado hemodinmico (choque) constatando la evolucin de los signos vitales y otros como el estado del pulso, la presin arterial, respiraciones, estado cardiaco, estado de la conciencia, temperatura, palidez, sudor, cianosis, signos de deshidratacin, etc.. Si
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el dolor abdominal ha sido de presentacin agudo (intenso y abrupto) proceder a la brevedad posible a mejorar el estado hemodinmico avanzando con los datos mnimos indispensables de la anamnesis, examen fsico y exmenes complementarios pertinentes. Precisar si una situacin de emergencia debe ser de manejo mdico o quirrgico. Tener en cuenta que para que la recomendacin de una intervencin quirrgica sea tan urgente que impida un estudio metdico del paciente, hay que considerar primero la gravedad de la misma. Entre las causas del abdomen agudo quirrgico, son las hemorragias por rotura de vaso o de vscera slida como del hgado o del bazo, las que amenazan con mayor gravedad y obligan a una atencin inmediata incluso para considerar el traslado rpido del paciente a sala de operaciones. LA HISTORIA CLNICA EN EL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL En el acto mdico, el clnico desde el primer contacto con el paciente, tiene la oportunidad de captar algunos hechos de la filiacin: si se trata de un nio, adolescente, adulto o adulto mayor; si es de sexo masculino o femenino; sus rasgos faciales de dolor o raciales de asitico, negro o blanco; y solo preguntar rpidamente su ocupacin, procedencia y lugar de nacimiento ya que hay muchas entidades clnicas relacionadas con factores de trabajo o ecolgicos, etc. que pueden ayudar a orintar el diagnstico. Anamnesis del dolor abdominal Es conveniente, si el dolor es el sntoma principal de la consulta darle prioridad al interrogatorio de la enfermedad actual para seguir con los antecedentes personales y luego con los antecedentes familiares. Enfermedad actual Despus de la apreciacin del estado hemodinmico o gravedad del paciente, el

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mdico debe interrogar las caractersticas del dolor como son: el inicio y duracin, localizacin, irradiacin, carcter o tipo, intensidad o severidad, desencadenantes, agravantes, atenuantes, manifestaciones concomitantes y enfermedades concurrentes.

Inicio y duracin. Se califica como sbito,

brusco o repentino y gradual refirindose al tiempo de aparicin, minutos, horas o das.

rotura de aneurisma de la aorta abdominal es fulgurante y se confunde por su forma de inicio, por lo sbito y muy intenso, al describirse como muy vivo. Cuando el dolor es por inflamacin o irritacin, como sucede en la peritonitis, se califica como difuso y sordo.

Intensidad o severidad. Es tambin una

caracterstica del dolor difcil de calificar, en la prctica la pregunta de cmo calificara la intensidad del dolor sobre una escala del 1 al 10 puede proporcionar una mejor apreciacin si consideramos el 1 y 2 como muy leve, 2 y 4 leve, 5 a 6 moderado, 7 a 8 intenso y al 9 y 10 como muy intenso. Es importante hacer una apreciacin global del comportamiento del paciente para aceptar el calificativo que expresa. Adems de las caractersticas sealadas debe investigarse otros factores como son los siguientes:

Localizacin. Puede ser difuso o localizado

haciendo referencia a la topografa abdominal en relacin con los rganos subyacentes. Como existe gran diferencia de persona a persona en la distribucin de las fibras nerviosas, desde su origen embrionario, con la posicin de los rganos, su relacin no es absoluta.

Irradiacin. Tres causas son las que con

frecuencia producen dolor irradiado caracterstico para identificarlas. El infarto agudo del miocardio con dolor retroexternal, epigstrico y con irradiacin al cuello, hombro y brazo izquierdos; la patologa de vescula y vas biliares que es localizada en el hipocondrio derecho y epigastrio e irradia al dorso a la altura de la escpula derecha; y el dolor por patologa obstructiva pieloureteral por litiasis o cogulo sanguneo que, localizado en la regin lumbar, irradia por el flanco a la regin inguinal o testicular del mismo lado.

Desencadenantes. As el dolor abdominal

que aparece tras una comida abundante y grasosa hace sospechar en una colecistitis aguda calculosa o no; o igual, si ha habido ingesta de comida copiosa con exceso de bebida alcohlica y aparece dolor agudo pensar en pancreatitis; o en el dolor que aparece con el traqueteo y sacudidas en carro o trotando, debe pensarse en litiasis renoureteral.

Agravantes. o que acentan el dolor.- La

ingesta de determinados alimentos, cambios posturales, algunos medicamentos, el roce o la presin de la zona adolorida, por agentes traumticos, etc.

Carcter o tipo. Es muy variado y difcil

de ser reconocido por el paciente ya que para ello se necesita experiencia vivida y muchas veces se le relaciona con la intensidad. Sin embargo dependiendo del factor patognico, se puede referir como dolor tipo calambre, retortijn o clico cuando la afeccin se encuentra en vscera hueca. El dolor puede ser por contraccin o distensin. El dolor slo por distensin es de tipo gravativo, de pesadez, como puede suceder en vscera slida: hgado, bazo o pncreas. Cuando el dolor es producido por isquemia, sobre todo, por
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Atenuantes. Sucede a veces en la pancreatitis aguda que el paciente adopta la posicin sentada con el tronco hacia delante o la posicin mahometana para aliviar el dolor. El uso de medicacin antiespasmdica, analgsica y antiinflamatoria u opioide son factores atenuantes que pueden disimular el dolor y confundir el diagnstico.

Concomitantes. Su exploracin es de gran

importancia. La presencia de vmitos con

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o sin nusea de hecho sugiere un desorden funcional u orgnico. Un anlisis de las caractersticas del material vomitado, dependiendo de si es alimentario, hemtico, bilioso, acuoso y cido, purulento, porraceo o fecaloide pueden inferir compromiso gastrointestinal. As, si el contenido es alimentario y sobre todo tardo debe sospecharse en estenosis pilrica por cncer gstrico, lcera, besoar, cuerpo extra, etc.; un vmito hemtico en lcera, rotura esofgica o de vrices, gastritis aguda hemorrgica, cncer, etc., el vmito de contenido bilioso, cuando es escaso, es frecuente con el alimentario, acuoso y cido, pero cuando es francamente bilioso y repetitivo es muy importante para sospechar en una estenosis duodenal infravateriana, en una pancreatitis, a veces en patologa vesicular y en el comienzo de procesos oclusivos intestinales; el vmito porrceo de color verde oscuro, de porra, algo ftido, secundario a obstruccin de intestino delgado alto o en los primeros vmitos de una obstruccin del colon, generalmente tardos, donde adquieren el carcter de vmito fecaloide: ste vmito tambin puede presentarse por fstula del colon al intestino delgado; ictericia por problemas de hgado como hepatitis o de inflamacin de vescula u obstruccin de vas biliares; diarrea en gastroenteritis aguda alimentaria, alrgica, txica, medicamentosa; en diabetes (diarrea nocturna por trastorno funcional vegetativo), en enfermedad de Addison, en enfermedades infecciosas virales, bacteriana, parasitaria, etc.; constipacin que aparece con dolor abdominal pensar en obstruccin intestinal mecnica (bridas, adherencias, vlvulos, cuerpo extrao, tumor, etc.), o por paresia intestinal secundaria a peritonitis. En personas adultos mayores no dejar de descartar impacto fecal, etc.; fiebre cuya presencia generalmente induce a pensar en proceso inflamatorio infeccioso viral, bacteriano o tumoral como linfoma o cncer en vscera slida: isquemia y necrosis visceral por efecto de sustancias pro68

ticas heterlogas circulantes; shock descartar las causas ms frecuentes como pancreatitis aguda, perforacin intestina, obstruccin intestinal, trombosis y/o hemorragia aguda.

Concurrentes. Analizando bien la coexistencia de enfermedades subya-centes. Antecedentes personales Enfermedades infecciosas, parasitarias, alrgicas, tumorales, txico metablicas y/o endcrinas, degenerativas, antecedentes quirrgicos abdominales o traumticos, etc. Antecedentes familiares Enfermedades hereditarias, endcrinas, metablicas, conectivopatas, tumorales, enfermedades psiquitricas, etc. EXAMEN FSICO DEL ABDOMEN Sin prescindir del examen fsico general, el clnico debe practicar el examen ordenado del abdomen valindose de la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin en decbito dorsal, en algunos casos cambiando al decbito lateral derecho e izquierdo, haciendo que el paciente respire profundo, en posicin de pie, o con movimientos que provoquen contraccin de la pared abdominal, y realizar los exmenes rectal y plvico. Antes de comenzar es conveniente solicitar al paciente que seale el lugar donde siente el dolor y su irradiacin. Inspeccin Debe hacerse con buena iluminacin que permita apreciar la piel y la conformacin abdominal; si se muestra simtrico con irregularidades, ondulaciones o distendido o excavado, cicatrices, petequias, equmosis, vesculas, onfalocele, deformacin inguinal (hernias), circulacin venosa colateral, etc., signos todos que inducen a reconocer alteraciones de la pared o del contenido.

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Palpacin Siempre es aconsejable realizar una palpacin superficial, empezando por una zona alejada a la que el paciente expresa su dolor para muchas veces apreciar la sensibilidad referida o somtica de la que puede ser visceral correspondiente topogrficamente al rgano subyacente; la palpacin ms profunda debe hacerse por deslizamiento de los dedos de la mano en todo el abdomen pero buscando hasta obtener la resistencia de la pared posterior del abdomen, apreciando la diferencia de niveles y desigualdades de consistencia (firme o renitente), dos caractersticas que permiten al clnico reconocer en las vsceras su carcter de hueca o slida, buscar en las paredes soluciones de continuidad y en la profundidad el pulso artico: utilizar las maniobras que corresponden para palpar el hgado y el bazo o tumoraciones intra o extraperitoniales, cuya movilidad con la respiracin en sentido vertical y por movimientos de decbito lateral reconocer si se trata de rganos fijos o que con la respiracin pueden descender o formaciones de mesos largos que con los cambios de posicin o movilidad manual pueden desplazarse. Signo del rebote (dolor que se agudiza al soltar la presin profunda de una zona de la pared abdominal) como se puede objetivar en la peritonitis. Percusin La sensacin acstica y tctil de la percusin del abdomen (cuando la condicin del paciente lo permite) puede ser de utilidad si se tiene la experiencia en reconocer la sonoridad y la sensacin tctil normal, en relacin a la que se recoge cuando hablamos de hipersonoridad, timpanismo, submacicez y macicez. En decbito dorsal y/o de pie la percusin del espacio de Traube aumentado y con hipersonoridad debe hacer pensar en problema gstrico como consecuencia del hbito de comer rpido, masticar mal o el tener aerofagia (dolor de estmago por distensin). La presencia de sonoridad aumentada en el hipocondrio derecho ms evidente en posicin de pi puede hacer pensar, si hay
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signos peritoniales, en perforacin de vscera hueca exceptuando el sndrome de Chiloiditi (interposicin del colon entre el hgado y la pared abdominal), Se describe en las peritonitis el vientre en tabla donde la percusin permite recoger zonas mates alternando con sonoridad normal o aumentada. Generalmente por causas intraabdominales se puede encontrar disminucin de la sonoridad del Traube por crecimiento del lbulo izquierdo del hgado o por esplenomegalia, y por causa extraabdominal en el derrame pleural izquierdo al producir descenso del diafragma. Es un mtodo de gran ayuda en la distincin entre un abdomen distendido por la presencia de lquido libre en la cavidad abdominal o una formacin qustica, masas slidas o por distensin vesical, tumor uterino, etc. La puo percusin lumbar y de la columna vertebral de D5 a L2 puede permitirnos apoyar la posibilidad de compromiso de rin o de columna dorso lumbar respectivamente (dolor abdominal referido). Auscultacin Es til para reconocer frotes generalmente detectables en los hipocondrios por el roce de la serosa de rganos slidos como hgado (hipocondrio derecho) o bazo en (hipocondrio izquierdo) con el peritoneo parietal; esto sucede en patologa inflamatoria, infecciosa, traumtica o tumoral. Aumento o disminucin de ruidos hidroareos como expresin de hiper peristaltismo intestinal con contenido lquido y gas (suboclusin) o por parlisis intestinal, (leo funcional); presencia de soplo como se puede encontrar en caso del aneurisma de la aorta abdominal, de la arteria esplnica, o de la mesentrica. La historia clnica en Pediatra El dolor abdominal es un sntoma o sndrome comn de atencin en los servicios de emergencia peditrica, de etiologa prevalente diferente a la del adulto y variable en relacin con la edad peditrica. As en el recin nacido considerar sobre todo lo debido a malformaciones congnitas del tubo digestivo, como

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por mala rotacin, vlvulos, atresia intestinal, anal o de va biliar, obstruccin leo meconial, enfermedad de Hirschprung, etc.; de origen extra digestivo: hernia diafragmtica, onfalocele, estrofia vesical, etc. En lactantes menores de dos aos: clico del lactante, enteritis aguda generalmente viral; con menor frecuencia: traumatismos, invaginacin, hernias inguinales, drepanocitemia, anomalas intestinales; menos frecuentes: apendicitis, vlvulos, intolerancia a la leche, alergias, intoxicaciones, oclusin intestinal por cuerpo extrao. En edad preescolar (entre 2 y 5 aos) entre las causas ms comunes, gastroenteritis, traumatismos, infeccin urinaria, apendicitis, neumona, infecciones virales, estreimiento; con menor frecuencia: divertculo de Meckel, prpura de Schonlein-Henoch, fiebre reumtica, diabetes mellitus tipo I y porfiria. En edad escolar (mayores de 5 aos) son con algunas excepciones las mismas causas comunes que se presentan en la edad preescolar pudiendo sumarse la lcera pptica, enfermedad inflamatoria intestinal, colecistitis, pancreatitis, conectivopatas, quiste de ovario, torsin ovrica, torsin testicular. Una forma de presentacin del dolor en nios y adolescentes es el llamado dolor recurrente que es frecuente y se define como tres o ms episodios de dolor abdominal en el curso de menos de tres meses antes de una primera consulta y cuya razn es importante precisarla porque siendo sta entidad de origen psicgeno puede confundir con problema orgnico. El cuadro se presenta por: fobia escolar, desadaptacin a la escuela, depresin, por problemas funcionales como intolerancia a la lactosa, constipacin, o en nias pberes por dismenorrea. La historia clnica en Geriatra Prevalecen las enfermedades degenerativas produciendo sndromes dolorosos por estimulacin nociceptiva, como por ejemplo, en la espondiloartrosis por irritacin de las races nerviosas a cualquier nivel desde D5 a L2 dando lugar a la presencia del dolor en la pared abdominal. Las enfermedades cardiovasculares de origen ateromatoso como el
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infarto del miocardio, el aneurisma de la aorta abdominal, la trombosis mesentrica, etc. Las enfermedades metablicas como la diabetes mellitus, la uremia, etc., las enfermedades tumorales como el cncer del estmago, colon, pncreas, hgado, prstata, etc. Recordar adems que la capacidad reactiva al dolor, el estado inmunolgico y la existencia de dolor psicognico en el adulto mayor, hacen difcil interpretar en forma adecuada los datos obtenidos en la historia clnica. Por ello es importante tener en cuenta que otras enfermedades que originan frecuentemente dolor abdominal se presenten con caractersticas atpicas como son la apendicitis, la enfermedad lcero pptica, las enfermedades del tracto biliar, diverticulitis, obstruccin intestinal, gastroenteritis, neumona basal, etc., que deben descartarse en todo diagnstico diferencial dada la frecuencia y gravedad de su morbi mortalidad. Es ms, cuando el dolor abdominal es agudo se presenta un problema mayor debido generalmente a la concurrencia de disfuncin orgnica por enfermedades subyacentes crnicas y avanzadas de presentacin tarda donde el mdico, el paciente y la familia prefieren evitar exmenes, procedimientos intervencionistas o ciruga, que en realidad resultan inoportunas e inconvenientes. EXMENES COMPLEMENTARIOS O DE AYUDA AL DIAGNSTICO Como se ha dicho, con una buena historia clnica y con el conocimiento de las manifestaciones: sntomas y signos, de la patologa abdominal y extraabdominal, el mdico podr lograr en alto porcentaje el o los diagnsticos adecuados, sin embargo, considerando la complejidad del comportamiento y la respuesta al dolor en los pacientes, debe, de acuerdo a sus posibilidades de diagnstico solicitar los exmenes pertinentes para alcanzar con su ayuda el diagnstico ms seguro y as, poder ofrecer el tratamiento ms oportuno, adecuado y preciso. En la prctica, de acuerdo con las posibilidades diagnsticas el clnico puede encontrar un

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mayor asidero a un diagnstico buscando entre el arsenal de mtodos o de procedimientos de ayuda al diagnstico aquellos de respuesta rpida, de mayor sensibilidad y seguridad para corroborar y concretar su presuncin. Los ms utilizados, por ser los ms adecuados, cuando son bien elegidos e interpretados y que ayudan a definir un diagnstico, son los siguientes: Hematologa. Hemograma completo: hemoglobina, hematocrito. Morfologa de los hemates. Recuento leucocitario. Tiempo de protrombina y tromboplastina parcial. Orina. Examen completo Heces. Parasitolgico seriado. Bacteriolgico. Sangre oculta.

(entre 13 a 65 aos); y 15,78 % adultos mayores (sobre 65 aos). Del total de la poblacin con dolor abdominal, el 82,95 % fue en atencin ambulatoria; el 14,07 % fue en emergencia y el 3,05 % fue en hospitalizados. De sexo femenino fueron el 61,46 % y de sexo masculino el 38,54 %. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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Lquido asctico Bioqumica. Glicemia. Lipemia: (triglicridos). Pruebas hepticas. Amilasa. Lipasa. Urea y creatinina. Electrolitos sricos: Na, K y CI. Calcio. Gases arteriales.

Inmunologa. Serolgicas, HIV y otros

AAN, ANCA. etc.

Imagenologa. Radiografas de abdomen

simple en decbito dorsal y de pie si se sospecha perforacin de vscera hueca, oclusin, litiasis vesicular o renoureteral; Ecografa abdominal, Eco Doppler, y TAC prestan ayuda en dolor abdominal por trauma, colecistitis aguda, obstruccin de vas biliares, pancreatitis apendicitis, abscesos, trombosis, isquemia; patologa de rganos retroperitoneales o pelvianos. Angiografa. Laparoscopa. Endoscopa alta o baja. ADDENDA En estudio realizado en una poblacin total de 1 424 558 de pacientes atendidos en la Clnica Ricardo Palma en el curso de 5 aos (2000 a 2004) se registraron con dolor abdominal, originado por ms de 100 causales diferentes, un total de 83 339 pacientes equivalente al 5,85 %. El 16,85 % de este total fueron pacientes peditricos (entre 0 a 12 aos); 67,37% adultos
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