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REVISIN

PEDITRICA
Acta Pediatr Esp. 2008; 66(3): 111-115

Neumona estafiloccica
F Balboa de Paz, J.L. Ruibal Francisco, D. Blzquez Gamero .
Servicio de Pediatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid

Resumen
La infeccin estafiloccica es una causa poco frecuente de neumona en nios inmunocompetentes. Es casi exclusivamente una enfermedad de lactantes. La neumona por Staphylococcus tiende a presentarse como una enfermedad aguda y grave, en especial porque muchos antibiticos usados para tratar las neumonas adquiridas en la comunidad (NAC) no proporcionan una cobertura apropiada para este agente. Los hallazgos radiolgicos incluyen bronconeumona con infiltrados alveolares, que habitualmente son unilaterales. Estos infiltrados pueden coalescer y originar grandes reas de consolidacin y cavitacin. La destruccin de las paredes bronquiales puede dar lugar a la formacin de neumatoceles en ms del 50% de los casos y a empiemas. Aunque la aparicin de los neumatoceles puede ser dramtica, una vez que la infeccin es controlada, los neumatoceles se resuelven completamente en unos pocos meses. A pesar de su baja frecuencia, estas neumonas precisan ser tratadas conociendo el antibitico ms adecuado, pues este germen puede tener cepas meticilinresistentes, que obligan al uso de frmacos especficos como la vancomicina o la teicoplanina.

Abstract
Title: Staphylococcus aureus pneumonia Staphylococcus infection is a rare cause of pneumonia in immunocompetent children. It is almost exclusively a disease of infants. Staphylococcus aureus pneumonia tend to present as an acute and severe illness, especially because many antibiotics used to treat community acquired pneumonia (CAP) do not provide coverage for this agent. Radiologic findings include bronchopneumonia with alveolar infiltrates, which is more commonly unilateral. The infiltrates may coalesce and may evolve areas of consolidation and cavitation. Destruction of bronchial walls may lead to pneumatocele formation in about more half of the cases and empyema. Although the appearance of staphylococcal pneumatoceles may be dramatic, usually once the infection has been overcome, the pneumatoceles resolve completely over a few months. In spite of its low frequency, these pneumonias are necessary to be treated knowing the most suitable antibiotic, since this germ can have meticillin-resistant strains, which force to the use of specific drugs as the vancomycin or the teicoplanin.

Palabras clave
Neumona estafiloccica, neumatoceles, SAMR (Sthaphylococcus aureus meticilinresistente)

Keywords
Staphylococcus aureus pneumonia, pneumatoceles, MRSA (methicillin-resistant Sthaphylococcus aureus)

Introduccin
Los estafilococos son cocos grampositivos, con forma de racimos si se observan al microscopio. Se multiplican tanto en medios aerobios como anaerobios. Los principales patgenos de este grupo son el estafilococo coagulasa positivo, Staphylococcus aureus o dorado (figura 1), denominado as por formar colonias de color amarillo en los caldos de cultivo donde crece, y el estafilococo coagulasa negativo, o S. albus, que las forma de color blanco. A este ltimo patgeno se lo denomina tambin S. epidermidis por ser un saprofito habitual de la piel. Estos grmenes producen una ingente cantidad de infecciones en el ser humano, y constituyen un importante problema de salud pblica por su ubicuidad, el nmero de portadores asintomticos y su capacidad para desarrollar multirresistencia a

los antibiticos mediante la produccin de penicilinasa (cepas meticilinsensibles), o una menor afinidad de los betalactmicos por las protenas fijadoras de penicilina (cepas meticilinresistentes). En Estados Unidos el aumento porcentual de las infecciones por S. aureus meticilinresistentes (SAMR) es alarmante, ya que llega a representar ms del 60% de las infecciones por S. aureus adquiridas en la comunidad en algunas zonas1. El estafilococo dorado es un patgeno que coloniza de forma intermitente o persistente al 20-80% de las personas. Recientes estudios sugieren que la tasa de portadores nasales asintomticos de S. aureus en la edad peditrica es de hasta el 40%2. Est ubicado de forma ms o menos habitual en la piel, la nariz y la faringe, aunque slo ocasionalmente produce enfermedad. La transmisin de persona a persona a travs de

Correspondencia: F. Balboa de Paz. Servicio de Pediatra. Hospital Clnico San Carlos. Profesor Martn Lagos, s/n. 28040 Madrid. Correo electrnico: fbalboade@telefonica.net

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en los que tienen catteres peritoneales peritonitis, y en los que portan prtesis valvulares endocarditis.

Neumona estafiloccica
Definicin Es la infeccin del parnquima pulmonar y de la pleura producida por el estafilococo dorado, y constituye una de las localizaciones ms graves de entre todas las infecciones condicionadas por esta bacteria. Su tasa de mortalidad oscila entre el 10 y el 30% de los episodios. Epidemiologa La incidencia global de la neumona estafiloccica es desconocida. Es una enfermedad que afecta principalmente a los nios pequeos, ya que el 70% de los casos se notifican en lactantes menores de un ao y el 30% en los nios menores de 3 meses. Una revisin de 100 casos de neumona estafiloccica recogidos en Sudfrica mostraba una edad media de 5 meses9. Favorece su aparicin la presencia de enfermedades debilitantes, las que causan inmunodepresin y la mucoviscidosis, de manera que padecer una neumona estafiloccica es una de las situaciones que obliga a la realizacin de un test del sudor. La mayora de los episodios de neumona estafiloccica acontecen en los meses fros, coincidiendo con viriasis que facilitan su aparicin. En los ltimos aos, tras el uso sistemtico en Estados Unidos de la vacuna conjugada frente al neumococo, S. aureus ha comenzado a desplazar a S. pneumoniae como el patgeno ms frecuentemente aislado en las neumonas con derrame o empiema pleural10. Actualmente se constata un aumento de las neumonas adquiridas en la comunidad producidas por SAMR en nios previamente sanos y sin factores de riesgo11. En la bibliografa han sido descritos hasta la fecha 6 casos mortales de neumona por SAMR adquiridos en la comunidad en nios previamente sanos12. La transmisin se puede producir en el momento del parto por contacto directo, a partir de lesiones de la piel (importancia de las lesiones umbilicales en el recin nacido) y por contacto directo con portadores. Se han descrito casos de entrada por va digestiva (lactante y madre con mastitis)13. Patogenia De los datos obtenidos en las necropsias de los nios fallecidos, as como del resultado de las biopsias realizadas o del examen broncoscpico, se han observado reas extensas de tejido pulmonar hemorrgico, abscesos mltiples y cavitaciones. En la pleura se han observado exudados fibrinopurulentos. En general, el germen llega al pulmn por la va area o por la sangre, dando lugar a la formacin de microabscesos en los bronquios o alvolos. Estos abscesos suelen confluir hasta formar colecciones purulentas que afectan a uno o varios segmentos pulmonares. Asimismo, y con el transcurrir del tiempo, se pueden forman cavidades areas llamadas neumotoceles, fstulas pleurales con formacin de empiemas, pioneumotrax o pioneumomediastinos y neumotrax a tensin.

Figura 1. Cultivo de Staphylococcus aureus tras 18 horas de crecimiento en agar-sangre

contaminacin de fmites es la forma ms frecuente de diseminacin de estos grmenes. Su patogenicidad deriva, entre otros factores, de la presencia de diferentes enzimas extracelulares, como la coagulasa y la hialuronidasa, y a la produccin de diversas toxinas exfoliativas y enterotoxinas. En los ltimos aos se ha descrito el papel de la PVL (leucocidina de Panton-Valentine) y de la CNA (adhesina del colgeno) en la capacidad de S. aureus para colonizar el tejido pulmonar y su implicacin en desarrollo de la neumona necrosante grave3-5. La PVL es una toxina producida por S. aureus, estructuralmente similar a la hemolisina, con dos subunidades (F y S) y que muestra actividad leucoctica, produciendo la liberacin de citocinas que inician una cascada inflamatoria que, en ltima instancia, ocasiona la necrosis tisular6,7. Los factores del husped que predisponen a las infecciones por estafilococos pueden ser tanto congnitos como adquiridos. Entre los congnitos destacan las alteraciones de la quimiotaxis leucocitaria, de la opsonizacin y de la fagocitosis, y patologas como el sndrome de Down, la fibrosis qustica y la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Las infecciones virales (varicela o influenza) facilitan la infeccin por este germen, al igual que las enfermedades crnicas (diabetes, artritis reumatoide...) y las lesiones de la piel 8. El estafilococo dorado es capaz de producir una gran cantidad de infecciones supurativas, que van desde procesos localizados a invasivos. En el tejido cutneo produce foliculitis, forunculosis, ntrax, imptigo e infeccin de las glndulas sudorparas y el sndrome de la piel escaldada o el del choque sptico. En relacin con los procesos invasivos produce septicemias, endocarditis, osteomielitis, meningitis y neumonas. S. epidermidis es un comensal saprofito de la piel que ocasionalmente se comporta como un patgeno oportunista en pacientes inmunodeprimidos, pero sobre todo infecta a pacientes portadores de catteres o prtesis. En pacientes con catteres venosos profundos produce septicemias, en los que portan derivaciones o vlvulas ventrculo-peritoneales meningitis,

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Neumona estafiloccica. F. Balboa de Paz, et al.

Clnica
La infeccin pulmonar estafiloccica suele comenzar con unos prdromos inespecficos en forma de manifestaciones respiratorias altas (como coriza y tos) que remedan a una infeccin banal viral. A veces, coexisten con lesiones drmicas producidas por este germen, como furnculos, imptigos, etc. Varios das despus aparece fiebre muy alta, tos persistente y signos de dificultad respiratoria progresivos y graves (taquipnea intensa, tiraje intercostal y subcostal, retraccin esternal), acompaados de mal estado general y de sensacin de gravedad. En casos extremos se puede llegar a la cianosis central y a la parada respiratoria. En la auscultacin se pueden encontrar signos inespecficos audibles en cualquier tipo de neumona, como los roncus, los crepitantes o la abolicin del murmullo vesicular. Ocasionalmente, se suelen asociar otros sntomas inespecficos, como vmitos, anorexia, astenia, diarrea, distensin abdominal, etc. Datos complementarios Las pruebas complementarias principales para realizar el diagnstico de esta enfermedad se circunscriben a tres aspectos: Pruebas de imagen torcicas. La principal es la radiografa simple. No existen datos en ella patognomnicos de esta enfermedad, por lo que hay que tener un alto ndice de sospecha diagnstica. Se pueden observar desde imgenes pulmonares con broncograma areo que afectan a uno o varios lbulos o segmentos pulmonares, hasta infiltrados intersticiales inespecficos. Es caracterstica la rpida progresin y la extensin de los infiltrados a los dos pulmones. Sin embargo, el pulmn derecho se afecta en el 65% de los casos, el izquierdo en el 15% y es bilateral en el 20%. En fases ms avanzadas de la enfermedad podemos apreciar las tpicas cavidades areas, caractersticas pero no patognomnicas de esta enfermedad, conocidas como neumatoceles (figura 2), que se presentan como zonas hiperclaras, redondeadas, de bordes bien delimitados, nicos o mltiples, y que pueden aparecer en un 40% de los casos14. Los neumatoceles pueden presentar un nivel lquido por sobreinfeccin, por lo que se denominan pioneumatoceles. Se produce una participacin pleural de forma frecuente, presentando pioneumotrax, derrames pleurales, empiemas, bronquiectasias, etc. Los neumotrax pueden producirse por rotura de los neumatoceles subpleurales o por comunicacin broncopleural. La presencia de los neumatoceles y la participacin pleural son caractersticas de esta patologa, pero su ausencia no descarta la etiologa estafiloccica15. En su fase final puede presentar pioneumotrax crnicos o quistes areos postestafiloccicos. Todas estas imgenes se pueden observar tambin en la tomografa computarizada (TC) torcica, con mayor definicin y precisin que con la radiografa simple; la TC aporta adems ms informacin sobre el estado del parnquima pulmonar (figura 3). Sistemtico de sangre. Se encuentran datos analticos inespecficos de cualquier infeccin general bacteriana (leuco-

Figura 2. Neumona estafiloccica en lactante de 15 meses con tres neumatoceles en el pulmn derecho

Figura 3. Tomografa computarizada pulmonar. Neumona estafiloccica en una nia ecuatoriana de 9 aos con mal estado nutricional: neumotrax bilateral con mltiples neumatoceles bilaterales

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Figura 4. Neumotrax derecho, complicacin relativamente frecuente en la fase aguda de las neumonas estafiloccicas

Figura 5. Esquema que muestra las posibles complicaciones de la neumona estafiloccica. Tomada de Sala Ginabreda 17

citosis con desviacin a la izquierda), y habitualmente se hallan cifras de leucocitos superiores a los 20.000/mL. A veces se observa una anemia moderada o media. Si se realizan gasometras, pueden documentarse datos poco especficos de hipoxemia o de retencin de CO2 ms o menos notable que indican la afectacin de la barrera alvolo-capilar. Pruebas bacteriolgicas. El diagnstico definitivo de esta enfermedad se basa en aislar el estafilococo dorado en cultivos obtenidos de diversos fluidos corporales, como los esputos o las secreciones nasofarngeas, y cuando las circunstancias del paciente lo recomienden, de aspirados traqueales, de lavados broncoalveolares o del propio parnquima pulmonar. Tambin es posible encontrarlo en los lquidos pleurales o en la sangre. Estos ltimos son los ms especficos de esta enfermedad.

Tratamiento
Dado que se trata de una enfermedad potencialmente grave y no exenta de importantes tasas de mortalidad, lo correcto y prudente es ingresar al paciente y monitorizar sus funciones cardiorrespiratorias de manera continua y estrecha. Es fundamental realizar un tratamiento global, que abarque diferentes aspectos, desde los nutricionales hasta la prevencin y tratamiento del fallo cardiorrespiratorio y multisistmico que pueda producirse. Dado que esta bacteria desarrolla multirresistencias a diversos antibiticos, es fundamental conocer qu cepas Septicemia Invasin por predominan en el medio en que nos desenvolvemos y las resisestafiloccica va aergena tencias a los frmacos habitualmente empleados. Debe realiMicroabsceso pulmonar zarse por va intravenosa, dada la potencial gravedad de este Neumona espacio de proceso, y prolongarse durante unabscesificante14-21 das. Cuando se sospecha una etiologa estafiloccica, es razonable coEmpiema por Pioneumatocele contigidad menzar el tratamiento con una penicilina(neumona ampollosa) con actividad betalactamasa. La primera que cabe considerar es la cloxacilina. Las Pioneumotrax Neumotrax Pioneumatocele dosis administradas son de 50-100 mg/kg/da divididas en 4 simple a tensin a tensin partes. En caso de enfermedad grave, es recomendable asociar un aminoglucsido, como la gentamicina, en dosis de 3-7 mg/ kg/da por va intramuscular o intravenosa divididas en 2 o 3 dosis. En los ltimos aos se estn documentando casos de nios sanos y sin factores de riesgo que presentan infecciones invasivas por SAMR. Si la cepa es meticilinresistente, pueden utilizarse antibiticos glucopeptdicos, como la vancomicina, 40 mg/kg/da por va intravenosa, repartidos en 4 dosis. Otra alternativa es usar la teicoplanina por va intramuscular o intravenosa, en dosis 10 mg/kg/da repartidas en dos tomas. Revisiones recientes muestran que la clindamicina es un frmaco efectivo frente al SAMR (muestran sensibilidad hasta un 96% de estos grmenes)18, aunque se ha descrito el desarrollo de resistencias a dicho frmaco durante el tratamiento en los estafilococos con resistencia a la eritromicina (cepas con el gen Erm)19. Se ha propuesto el uso inicial de la clindamicina en las infecciones leves-moderas por S. aureus adquiridas en la comunidad. El linezolid (10 mg/kg/dosis) en dos dosis diarias, es otra alternativa a la vancomicina, que presenta buena tolerancia y la misma eficacia en el tratamiento de las infecciones por S. aureus en la edad peditrica20,21, con la ventaja de que puede administrarse por va oral, con una buena penetracin

Complicaciones
Es una enfermedad en la que se producen mltiples complicaciones, entre las cuales destacamos los focos metastsicos al sistema nervioso central, que producen meningitis, y los que se extienden a los tejidos seos, que condicionan osteomielitis. Las de tipo local son empiemas, pioneumotrax, pioneumomediastino, neumatoceles, etc. (figuras 4 y 5).

Diagnstico diferencial
Es muy amplio, ya que ni los sntomas y signos clnicos, ni los datos complementarios son especficos de esta enfermedad. Se debe realizar con otro tipo de neumonas necrosantes16 como las producidas por Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, neumococo y Mycoplasma, o por agentes no infecciosos, como las neumonas por inhalacin de sustancias txicas. A veces las imgenes radiolgicas de los neumatoceles se pueden confundir con cavernas tuberculosas, con abscesos o con quistes hidatdicos. Al principio de la enfermedad se debe diferenciar de cuadros que producen dificultad respiratoria en el lactante, como las bronquiolitis, o con los cuadros de insuficiencia cardiaca congestiva17.

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Lanzamos el primer Paracetamol gotas genrico.

Por n.

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Paracetamol KERN PHARMA EFG


gotas orales

el p dia e

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Desarrollo y fabricacin propia Analgsicos KERN PHARMA Tramadol Paracetamol Metamizol Antidiabticos Orales KERN PHARMA Metformina Glimepirida
Antihistamnicos KERN PHARMA Loratadina Antiinfecciosos KERN PHARMA Aciclovir Claritromicina Ciprooxacino Azitromicina Cefuroxima Antiinamatorios KERN PHARMA Ibuprofeno Ibuprofeno susp. Meloxicam Aceclofenaco Gastrointestinal KERN PHARMA Ranitidina Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Metoclopramida Urologa KERN PHARMA Terazosina Finasterida Tamsulosina Cardiovascular KERN PHARMA Simvastatina Lovastatina Pravastatina Enalapril Carvedilol Amlodipino Fenobrato Digoxina S.N.C. KERN PHARMA Alprazolam Fluoxetina Gabapentina Citalopram Sertralina Paroxetina Risperidona Lamotrigina Venlafaxina Topiramato Antifngicos KERN PHARMA Terbinana Respiratorio KERN PHARMA Acetilcistena Anticancergenos KERN PHARMA Bicalutamida

co

NUEV

O
Tapn child proof

PRXIMA PRESENTACIN

SIN

* sacarosa
gluten lactosa

nico con presentacin en jeringa de 30 y 60 ml

Otros lanzamientos de impacto en pediatra:

Ibuprofeno KERN PHARMA EFG


suspensin/sobres

Azitromicina KERN PHARMA EFG


suspensin

Paracetamol KERN PHARMA EFG


gotas orales
FICHA TCNICA 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Paracetamol KERN PHARMA 100 mg/ml gotas orales en solucin EFG 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Frmula por ml: Paracetamol 100 mg. Excipientes: 0,02 mg de Azorrubina (E-122) y 350 mg de propilenglicol. Para consultar la lista completa de excipientes, ver seccin 6.1. 3. FORMA FARMACUTICA Gotas orales en solucin. Solucin transparente, de color rojo y con olor caracterstico a frambuesa. 4. DATOS CLNICOS 4.1 Indicaciones teraputicas Paracetamol KERN PHARMA 100 mg/ml est indicado en el tratamiento sintomtico de los estados febriles y dolor leve o moderado. 4.2 Posologa y forma de administracin La dosicacin de Paracetamol KERN PHARMA 100 mg/ml se realiza en ml (100 mg/ml), mediante la jeringa para uso oral de 2 5 ml. Nios de 0 a 10 aos: De 0 a 3 meses: 0,6 ml (60 mg); De 4 a 11 meses: 1,2 ml (120 mg); De 12 a 23 meses: 1,6 ml (160 mg); De 2 a 3 aos: 2,0 ml (200 mg); De 4 a 5 aos: 2,8 ml (280 mg); De 6 a 8 aos: 3,6 ml (360 mg); De 9 a 10 aos: 4,8 ml (480 mg). Estas dosis se pueden repetir cada 6 horas. Puede establecerse tambin un esquema de dosicacin de 15 mg/kg por toma, cada 6 horas, con una dosis total de 60 mg/kg/da, especialmente en nios menores de 1 ao. Si a las 3-4 horas de la administracin no se obtienen los efectos deseados, se puede adelantar la dosis cada 4 horas, en cuyo caso se administrarn 10 mg/kg. La administracin del preparado est supeditada a la aparicin de los sntomas dolorosos o febriles. A medida que stos desaparezcan debe suspenderse esta medicacin. 4.3 Contraindicaciones No administrar paracetamol a aquellos pacientes con enfermedades hepticas (con insuciencia heptica o sin ella) o hepatitis viral (aumenta el riesgo de hepatotoxicidad), ni en pacientes con hipersensibilidad al paracetamol o a cualquiera de los componentes de la especialidad. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Se debe administrar el paracetamol con precaucin, evitando tratamientos prolongados en pacientes con anemia, afecciones cardacas o pulmonares o con disfuncin renal grave (en este ltimo caso, el uso ocasional es aceptable, pero la administracin prolongada de dosis elevadas puede aumentar el riesgo de aparicin de efectos renales adversos). En caso de insuciencia renal grave, (aclaramiento de la creatinina inferior a 10 ml/min), el intervalo entre 2 tomas ser como mnimo de 8 horas. La utilizacin de paracetamol en pacientes que consumen habitualmente alcohol (tres o ms bebidas alcohlicas al da) puede provocar dao heptico. En alcohlicos crnicos, no se debe administrar ms de 2 g/da de paracetamol. Se recomienda precaucin en pacientes asmticos sensibles al cido acetilsaliclico, debido a que se han descrito ligeras reacciones broncoespsticas con paracetamol (reaccin cruzada) en estos pacientes, aunque solo se manifestaron en el 5% de los ensayados. Si el dolor se mantiene mas de 10 das (5 das para los nios) o la ebre durante ms de 3 das, o empeoran o aparecen otros sntomas, se debe reevaluar la situacin clnica. Por contener azorrubina puede provocar reacciones de tipo alrgico. Puede provocar asma, especialmente en pacientes alrgicos al cido acetil saliclico. Por contener propilenglicol puede producir sntomas parecidos a los del alcohol, por lo que puede disminuir la capacidad para conducir o manejar maquinaria. 4.5 Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin La hepatotoxicidad potencial del paracetamol puede verse incrementada por la administracin de grandes dosis o de dosis prolongadas de una serie de sustancias, por induccin de los enzimas microsomales hepticos. Estos agentes tambin pueden provocar una disminucin en los efectos teraputicos del paracetamol. Dichas sustancias son: BARBITRICOS, CARBAMAZEPINA, HIDANTONAS, ISONIAZIDA, RIFAMPICINA Y SULFINPIRAZONA. El paracetamol interacciona con: Sustancia Alcohol etlico Anticoagulantes orales derivados de la cumarina o de la indandiona Anticolinrgicos -bloqueantes, propranolol Carbn activado Contraceptivos orales Diurticos del asa Lamotrigina Probenecid Zidovudina Descripcin del efecto Se ha producido hepatotoxicidad en alcohlicos crnicos con diferentes dosis (moderadas y excesivas) en paracetamol, por aumento de sus efectos. La administracin crnica de dosis de paracetamol superiores a 2 g/da con este tipo de productos, puede provocar un incremento del efecto anticoagulante, posiblemente debido a una disminucin de la sntesis heptica de los factores que favorecen la coagulacin. El comienzo de la accin del paracetamol puede verse retrasado o ligeramente disminuido, aunque el efecto farmacolgico no se ve afectado en forma signicativa por la interaccin con anticolinrgicos. El propranolol inhibe el sistema enzimtico responsable de la glucuronidacin y oxidacin del paracetamol. Por lo tanto, puede potenciar la accin del paracetamol. Reduce la absorcin del paracetamol cuando se administra inmediatamente despus de una sobredosis. Incrementa la glucuronidacin, aumentando as el aclaramiento plasmtico y disminuyendo la vida til del paracetamol. Por lo tanto, reduce los efectos del paracetamol Los efectos de los diurticos pueden verse reducidos, ya que el paracetamol puede disminuir la excresin renal de prostaglandinas y la actividad de la renina plasmtica. El paracetamol puede reducir las concentraciones sricas de lamotrigina, produciendo una disminucin del efecto teraputico. Puede incrementar ligeramente la ecacia teraputica del paracetamol. Puede provovar la disminucin de los efectos farmacolgicos de la Zidovudina por un aumento del aclaracin de dicha sustancia.

INTERACCIONES CON PRUEBAS DE DIAGNSTICO: El paracetamol puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analticas: Sangre: Aumento (biolgico) de transaminasas (ALT y AST), fosfatasa alcalina, amonaco, bilirrubina, creatinina, lactato deshidrogenasa (LDH) y urea; aumento (interferencia analtica) de glucosa, teolina y cido rico. Aumento del tiempo de protrombina (en pacientes con dosis de mantenimiento de warfarina, aunque sin signicacin clnica). Reduccin (interferencia analtica) de glucosa cuando se utiliza el mtodo de oxidasa-peroxidasa. Orina: pueden aparecer valores falsamente aumentados de matadrenalina y cido rico. Pruebas de funcin pancretica mediante la bentiromida: el paracetamol, como la bentiromida, se metaboliza tambin en forma de arilamina, por lo que aumenta la cantidad aparente de cido paraaminobenzoico (PABA) recuperada; se recomienda interrumpir el tratamiento con paracetamol al menos tres das antes de la administracin de bentiromida. Determinaciones del cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA) en orina: en las pruebas cualitativas diagnsticas de deteccin que utilizan nitrosonaftol como reactivo, el paracetamol puede producir resultados falsamente positivos. Las pruebas cuantitativas no resultan alteradas. 4.6 Embarazo y lactancia Embarazo: no se han descrito problemas en humanos. Aunque no se han realizado estudios controlados, se ha demostrado que el paracetamol atraviesa la placenta, por lo que se recomienda no administrar paracetamol salvo en caso de necesidad (categora B de la FDA). Lactancia: no se han descrito problemas en humanos. Aunque en la leche materna se han medido concentraciones mximas de 10 a 15 g/ml (de 66,2 a 99,3 moles/l) al cabo de 1 2 horas de la ingestin, por parte de la madre, de una dosis nica de 650 mg, en la orina de los lactantes no se ha detectado paracetamol ni sus metabolitos. La vida media en la leche materna es de 1,35 a 3,5 horas. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas Puede disminuir la capacidad para conducir o manejar maquinaria por contener propilenglicol ya que puede producir sntomas parecidos a los del alcohol. 4.8 Reacciones adversas Las reacciones adversas del paracetamol son, por lo general, raras o muy raras. Frecuencia estimada: Muy frecuentes (1/10); frecuentes (1/100, <1/10); poco frecuentes (1/1.000, <1/100); raras (1/10.000, <1/l.000); muy raras (<1/10.000). Generales: Raras: Malestar. Muy raras: Reacciones de hipersensibilidad que oscilan, entre una simple erupcin cutnea o una urticaria y shock analctico. Tracto gastrointestinal: Raras: Niveles aumentados de transaminasas hepticas. Muy raras: Hepatotoxicidad (ictericia). Metablicas: Muy raras: Hipoglucemia. Hematolgicas: Muy raras: Trombocitopenia, agranulocitosis, leucopenia, neutropenia, anemia hemoltica. Sistema cardiovascular: Raras: Hipotensin. Sistema renal: Muy raras: Piuria estril (orina turbia), efectos renales adversos (vase seccin 4.4.). 4.9 Sobredosis La sintomatologa por sobredosis incluye mareos, vmitos, prdida de apetito, ictericia, dolor abdominal e insuciencia renal y heptica. Si se ha ingerido una sobredosis debe tratarse rpidamente al paciente en un centro mdico aunque no haya sntomas o signos signicativos ya que, aunque estos pueden causar la muerte, a menudo no se maniestan inmediatamente despus de la ingestin, sino a partir del tercer da. Puede producirse la muerte por necrosis heptica. Asimismo, puede aparecer fallo renal agudo. La sobredosis de paracetamol se evala en cuatro fases, que comienzan en el momento de la ingestin de la sobredosis. FASE I (12-24 horas): nauseas, vmitos, diaforesis y anorexia. FASE II (24-48 horas): mejora clnica; comienzan a elevarse los niveles de AST, ALT, bilirrubina y protrombina. FASE III (72-96 horas): pico de hepatotoxicidad; pueden aparecer valores de 20.000 para la AST. FASE IV (7-8 das): recuperacin. Puede aparecer hepatotoxicidad. La mnima dosis txica es de 6 g en adultos y mas de 100 mg/kg de peso en nios. Dosis superiores a 20-25 g son potencialmente fatales. Los sntomas de la hepatotoxicidad incluyen nuseas, vmitos, anorexia, malestar, diaforesis, dolor abdominal y diarrea. La hepatotoxicidad no se maniesta hasta pasadas 48-72 horas despus de la ingestin. Si la dosis ingerida fue superior a 150 mg/kg o no puede determinarse la cantidad ingerida, hay que obtener una muestra de paracetamol srico a las 4 horas de la ingestin. En el caso de que se produzca hepatotoxicidad, realizar un estudio de la funcin heptica y repetir el estudio con intervalos de 24 horas. El fallo heptico puede desencadenar encefalopata, coma y muerte. Niveles plasmticos de paracetamol superiores a 300 g/ml, encontrados a las 4 horas de la ingestin, se han asociado con el dao heptico producido en el 90% de los pacientes. ste comienza a producirse cuando los niveles plasmticos de paracetamol a las 4 horas son inferiores a 120 g/ml o menores a 30 g/ml a las 12 horas de la ingestin. La ingestin crnica de dosis superiores a 4 g/da pueden dar lugar a hepatotoxicidad transitoria. Los riones pueden sufrir necrosis tubular, y el miocardio puede resultar lesionado. Tratamiento: en todos los casos se proceder a aspiracin y lavado gstrico, preferiblemente dentro de las 4 horas siguientes a la ingestin. Existe un antdoto especco para la toxicidad producida por paracetamol: la N-acetilcistena. Se recomiendan 300 mg/kg de N-acetilcistena (equivalentes a 1,5 ml/kg de solucin acuosa al 20%; pH: 6,5), administrados por va I.V. durante un perodo de 20 horas y 15 minutos, segn el siguiente esquema: Adultos 1. Dosis de ataque: 150 mg/kg (equivalentes a 0,75 ml/kg de solucin acuosa al 20% de N-acetilcistena; pH: 6,5), lentamente por va intravenosa o diluidos en 200 ml de dextrosa al 5%, durante 15 minutos. 2. Dosis de mantenimiento: a) Inicialmente se administrarn 50 mg/kg (equivalentes a 0.25 ml/kg de solucin acuosa al 20% de N-acetilcistena; pH: 6,5), en 500 ml de dextrosa al 5% en infusin lenta durante 4 horas. b) Posteriormente, se administrarn 100 mg/kg (equivalentes a 0,50 ml/kg de solucin acuosa al 20% de N-acetilcistena; pH: 6,5), en 1000 ml de dextrosa al 5% en infusin lenta durante 16 horas. Nios El volumen de la solucin de dextrosa al 5% para la infusin debe ser ajustado en base a la edad y al peso del nio, para evitar congestin vascular pulmonar. La efectividad del antdoto es mxima si se administra antes de que transcurran 8 horas tras la intoxicacin. La efectividad disminuye progresivamente a partir de la octava hora, y es inecaz a partir de las 15 horas de la intoxicacin. La administracin de la solucin acuosa de N-acetilcistena al 20% podr ser interrumpida cuando los resultados del examen de sangre muestren niveles hemticos de paracetamol inferiores a 200 g/ ml. Efectos adversos de la N-acetilcistena por va IV: excepcionalmente, se han observado erupciones cutneas y analaxia, generalmente en el intervalo entre 15 minutos y 1 hora desde el comienzo de la infusin. Por va oral, es preciso administrar el antdoto de N-acetilcistena antes de que transcurran 10 horas desde la sobredosicacin. La dosis de antdoto recomendada para los adultos es: -una dosis nica de 140 mg/kg de peso corporal. -17 dosis de 70 mg/kg de peso corporal, una cada 4 horas. Cada dosis debe diluirse al 5% con una bebida de cola, zumo de uva, naranja o agua, antes de ser administrada, debido a su olor desagradable y a sus propiedades irritantes o esclerosantes. Si la dosis se vomita en el plazo de una hora despus de la administracin, debe repetirse. Si resulta necesario, el antdoto (diluido con agua) puede administrarse mediante la intubacin duodenal. 5. PROPIEDADES FARMACOLGICAS 5.1 Propiedades farmacodinmicas Grupo farmacoteraputico: N02BE Analgsicos y antipirticos: ANILIDAS, cdigo ATC: N02BE01. El paracetamol es un frmaco analgsico que tambin posee propiedades antipirticas. El mecanismo de la accin analgsica no est totalmente determinado. El paracetamol puede actuar predominantemente inhibiendo la sntesis de prostaglandinas a nivel del sistema nervioso central y en menor grado bloqueando la generacin del impulso doloroso a nivel del sistema perifrico. La accin perifrica de la sntesis o de la accin de otras sustancias que sensibilizan los nociceptores ante estmulos mecnicos o qumicos. Probablemente, el paracetamol produce el efecto antipirtico actuando a nivel central sobre el centro hipotalmico regulador de la temperatura, para producir una vasodilatacin perifrica que da lugar a un aumento de sudoracin y de ujo de sangre en la piel y prdida de calor. La accin a nivel central probablemente est relacionada con la inhibicin de sntesis de prostaglandinas en el hipotlamo. 5.2 Propiedades farmacocinticas Por va oral su biodisponibilidad es del 75-85%. Es absorbido amplia y rpidamente, las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan en funcin de la forma farmacutica con un tiempo hasta la concentracin mxima de 0,5-2 horas. El grado de unin a protenas plasmticas es de un 10%. El tiempo que transcurre hasta lograr el efecto mximo es de 1 a 3 horas, y la duracin de la accin es de 3 a 4 horas. El metabolismo del paracetamol experimenta un efecto de primer paso heptico, siguiendo una cintica lineal. Sin embargo, esta linealidad desaparece cuando se administran dosis superiores a 2 g. El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hgado (90-95%), siendo eliminado mayoritariamente en la orina como un conjugado con el cido glucurnico, y en menor proporcin con el cido sulfrico y la cistena; menos del 5% se excreta en forma inalterada. Su semivida de eliminacin es de 1,5-3 horas (aumenta en caso de sobredosis y en pacientes con insuciencia heptica, ancianos y nios). Dosis elevadas pueden saturar los mecanismos habituales de metabolizacin heptica, lo que hace que se utilicen vas metablicas alternativas que dan lugar a metabolitos hepatotxicos y posiblemente nefrotxicos, por agotamieto de glutatin. 5.3 Datos preclnicos sobre seguridad El paracetamol, a dosis teraputicas, no presenta efectos txicos y nicamente a dosis muy elevadas causa necrosis centrolobulillar heptica en los animales y en el hombre. Igualmente a niveles de dosis muy altos, el paracetamol causa metahemoglobinemia y hemolisis oxidativa en perros y gatos y muy rara vez en humanos. Se han observado en estudios de toxicidad crnica, subcrnica y aguda, llevados a cabo con ratas y ratones, lesiones gastrointestinales, cambios en el recuento sanguneo, degeneracin del hgado y parenquimia renal, incluso necrosis. Por un lado, las causas de estos cambios se han atribuido al mecanismo de accin y por otro lado, al metabolismo del paracetamol. Se ha visto tambin en humanos, que los metabolitos parecen producir los efectos txicos y los correspondientes cambios en los rganos. Adems, se ha descrito casos muy raros de hepatitis agresiva crnica reversible durante el uso prolongado (e.j. 1 ao) con dosis teraputicas. En el caso de dosis subtxicas, pueden aparecer signos de intoxicacin a las 3 semanas de tratamiento. Por lo tanto, paracetamol no deber tomarse durante largos periodos de tiempo y tampoco a dosis altas. Investigaciones adicionales no mostraron evidencia de un riesgo genotxico de paracetamol relevante a las dosis teraputicas, es decir, a dosis no txicas. Estudios a largo plazo en ratas y ratones no produjeron evidencia de tumores con dosis de paracetamol no hepatotxicas. Fertilidad: los estudios de toxicidad crnica en animales demuestran que dosis elevadas de paracetamol producen atroa testicular e inhibicin de la espermatognesis; se desconoce la importancia de este hecho para su uso en humanos. 6. DATOS FARMACUTICOS 6.1 Lista de excipientes Macrogol 400, Propilenglicol Citrato de sodio cido ctrico monohidrato Sacarina, sdica Azorrubina (E-122), Aroma de frambuesa, Agua puricada. 6.2 Incompatibilidades No procede. 6.3 Perodo de validez 2 aos. 6.4 Precauciones especiales de conservacin No requiere condiciones especiales de conservacin. 6.5 Naturaleza y contenido del envase Paracetamol KERN PHARMA 30 ml gotas orales en solucin: Caja conteniendo un frasco de plstico de 30 ml con jeringa para uso oral de 2 ml cerrado mediante una cpsula de cierre. Paracetamol KERN PHARMA 60 ml gotas orales en solucin: Caja conteniendo un frasco de plstico de 60 ml con jeringa para uso oral de 5 ml cerrado con un cierre de seguridad a prueba de nios y una cpsula de cierre. 6.6 Instrucciones de uso/manipulacin Frasco de 30 ml: Extraer la cantidad prescrita con ayuda de la jeringa. Frasco de 60 ml 1.- Introducir la jeringa, presionando en en el oricio del tapn perforado. 2.- Invertir el frasco y retirar la dosis prescrita. 3.- Administrar directamente o diluir con agua, leche o zumo de frutas. 4.- La jeringa debe lavarse con agua despus de cada toma. Tpese bien el frasco despus de cada administracin. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN Kern Pharma, S.L. Polgono Ind. Coln II Venus, 72 08228 Terrassa (Barcelona) 8. NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN Paracetamol KERN PHARMA 100 mg/ml solucin oral en gotas, n reg.: 69.429 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN Noviembre 2007.

Neumona estafiloccica. F. Balboa de Paz, et al.

en los tejidos. Otro aspecto importante del proceso teraputico es el tratamiento quirrgico de las complicaciones locales que produce esta enfermedad. Por ello, es fundamental realizar un drenaje de los empiemas, los neumotrax y, ocasionalmente, los neumatoceles, ya que pueden ocasionar trastornos respiratorios diversos e incluso ser causa de muerte.

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