UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE FILOSOFIA E CINCIAS HUMANAS INSTITUTO DE PSICOLOGIA PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM PSICOLOGIA

ESTUDO DE REVISO SISTEMTICA DE TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL E NEUROIMAGEM NOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

PATRCIA RIBEIRO PORTO

2007

PATRCIA RIBEIRO PORTO

ESTUDO DE REVISO SISTEMTICA DE TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL E NEUROIMAGEM NOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de PsGraduao em Psicologia do Instituto de Psicologia da UFRJ.

ORIENTADORA: Prof Dr Paula Rui Ventura

Rio de Janeiro 2007

PATRCIA RIBEIRO PORTO

ESTUDO DE REVISO SISTEMTICA DE TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL E NEUROIMAGEM NOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

Rio de Janeiro, 14 de dezembro de 2007.

BANCA EXAMINADORA

___________________________________________ Orientadora Prof Dr Paula Rui Ventura Universidade Federal do Rio de Janeiro

__________________________________________ Prof Dr Lucia Emmanoel Novaes Malagris Universidade Federal do Rio de Janeiro

__________________________________________ Prof Dr. Ivan Figueira Universidade Federal do Rio de Janeiro

DEDICATRIA

A Deus - pela sade. Aos meus pais pelo amor e apoio incondicional. Ao meu marido pelo apoio e compreenso por estar ausente para elaborao deste trabalho. Aos meus irmos pelo amor e incentivo. Aos meus amigos por compreenderem os motivos pelos quais estive ausente neste perodo.

AGRADECIMENTOS

Profa. Dra. Paula Ventura - orientadora desta dissertao, por acreditar na minha capacidade de trabalho, alm de auxiliar o meu aprendizado em temas de Terapia CognitivoComportamental e Neurocincias. Ao Prof. Dr. Ivan Figueira - que colaborou com seus valiosos ensinamentos, encorajando e incentivando a realizao desta dissertao e dos artigos. Profa. Dra. Letcia de Oliveira - que tambm encorajou e incentivou a realizao deste trabalho. aluna Ana Lcia Pedrozo Martins e aos estagirios: Ana Cristina Lages, Carlos Eduardo Nrte, Narahyana Bom de Arajo, Rachel Bonato, Raquel Gonalves, Tnia Fagundes Macedo - por seu companheirismo e amizade. Aos autores dos ensaios clnicos includos nesta reviso sistemtica.

RESUMO A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) pode produzir efeitos neurobiolgicos? Essa questo norteou a elaborao desta dissertao. Amparado nos avanos recentes das tcnicas de neuroimagem alguns estudos tm se dedicado a esclarecer as mudanas cerebrais associadas psicoterapia. Este trabalho de reviso sistemtica tem como objetivos investigar as mudanas neurobiolgicas relacionadas com a TCC em transtornos de ansiedade, verificadas atravs das tcnicas de neuroimagem; e identificar preditores de resposta ao tratamento. Foi realizada uma busca eletrnica em 26 de janeiro de 2007 nas seguintes bases bibliogrficas: Pubmed, Psychoinfo e Web of Science. Foram, ainda, realizadas pesquisas a partir das referncias dos artigos de reviso sobre este tema. Dez artigos preencheram critrios de seleo desta reviso. A TCC modificou especialmente os circuitos cerebrais envolvidos com a regulao cognitiva de emoes negativas e com a extino do medo nos pacientes que responderam ao tratamento. O nico estudo sobre predio de resposta de tratamento encontrado foi de Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Este estudo mostrou que a atividade metablica regional pr-tratamento mais alta no crtex pr-frontal esquerdo estava associada com melhor resposta Terapia Comportamental. Apesar das limitaes metodolgicas, os estudos de neuroimagem iniciais revelaram que intervenes com TCC foram capazes de modificar os sistemas neurais disfuncionais relacionados aos transtornos de ansiedade nos pacientes que respondem terapia.

ABSTRACT Does Cognitive Behavioral Therapy (CBT) change the brain? This question guided the elaboration of this dissertation. Some studies, supported by recent advances in neuroimage techniques, have tried to clarify the changes at the brain level by means of psychotherapy. The aims of this systematic review are to investigate the neurobiological changes related to CBT in anxiety disorders detected through neuroimage techniques and to identify predictors of response to the treatment. A search was conducted in January 26 in the following bibliographic basis: Pubmed, Psychoinfo and Web of Science. In addiction, some research was done from the references of the review articles about this theme. Ten articles met this reviews selection criteria. CBT modified especially the neural circuits involved in the regulation of negative emotions and extinction of fear in judged treatment responders. The only study about predictors of response to treatment was the Obsessive-Compulsive Disorder. This study showed that higher pre-treatment regional metabolic activity in the left orbitofrontal cortex was associated with a better response to Behavioral Therapy. Despite methodological limitations, initial neuroimaging studies have revealed that the interventions with CBT were able to change the dysfunction neural system related to anxiety disorders in judged treatment responders.

Sumrio
1 INTRODUO .....................................................................................................................9 1.2 A Terapia Cognitivo-Comportamental...............................................................................14 1.3 A relao entre os Transtornos de Ansiedade e sistemas de memria................................22 1.4 Contribuies dos estudos de regulao da emoo para a TCC........................................30 1.5 Objetivos.............................................................................................................................44 2 METODOLOGIA................................................................................................................46 2.1 Estratgias de busca ...........................................................................................................46 2.2 Critrios de incluso e excluso............... ..........................................................................47 3 RESULTADOS E DISCUSSO.........................................................................................50 3.1 Mudanas neurobiolgicas relacionadas com TCC e Neuroimagem.................................50 3.1.1 Estudos com fobia de aranha...........................................................................................50 3.1.2 Estudo com fobia social...................................................................................................58 3.1.3 Estudo com transtorno de estresse ps-traumtico..........................................................63 3.1.4 Estudos com transtorno obsessivo-compulsivo...............................................................68 3.1.5 Estudos com transtorno do pnico...................................................................................77 3.2 Fatores de predio de respostas.........................................................................................84 3.2.1 Estudo com transtorno obsessivo-compulsivo.................................................................84 4. CONCLUSES...................................................................................................................87 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..................................................................................93 ANEXOS..................................................................................................................................98

1 Introduo A neurocincia tem desenvolvido vrios mtodos para analisar a funo cognitiva e potencializar a compreenso do funcionamento mental de indivduos saudveis e com Transtornos Psiquitricos. Os avanos recentes nas tcnicas de neuroimagem tm ajudado a aumentar o entendimento dos correlatos neuronais dos transtornos mentais. A utilizao de tcnicas de neuroimagem, como Tomografia por Emisso de Psitron (PET), a Ressonncia Nuclear Magntica Funcional (RNMF) e a Tomografia por Emisso de Fton nico (SPECT) para esclarecer as mudanas cerebrais associadas com sintomas de psicopatologias e seu tratamento tem sido uma rea de contnuo interesse nas pesquisas psiquitricas. Este captulo tem como objetivo abordar temas como: as tcnicas de neuroimagem; a fundamentao terica da Terapia Cognitivo-Comportamental; a relao entre os Transtornos de Ansiedade e sistemas de memria e as contribuies dos estudos de regulao da emoo para a Terapia Cognitivo-Comportamental. O ltimo tpico apresentar os objetivos deste trabalho de reviso sistemtica. As diferentes tcnicas de neuroimagem podem ser classificadas conforme a natureza das informaes que elas fornecem. A Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonncia Magntica (RM) so consideradas mtodos anatmicos porque permitem caracterizar in vivo e com grande preciso as diversas estruturas do crebro. Estas tcnicas so aplicadas em estudos estruturais para definio do volume das reas do encfalo. O SPECT, o PET e RNMF so tcnicas de neuroimagem utilizadas para visualizao funcional do encfalo (Buchpiguel, 1996; Mathias, 1996; Oliveira, Pergher, Stein, 2005) A TC permite avaliar topograficamente um distrbio apenas quando acompanhado de leso do tecido enceflico. Assim, concluses claras e objetivas de modelos mais complexos de comportamento e funcionamento cerebral so mais difceis quando a anlise feita nica e exclusivamente pela TC. A RM oferece cortes tomogrficos em muitos planos diferentes,

oferecendo uma viso panormica da rea do corpo de interesse, alm de mostrar caractersticas dos diferentes tecidos do corpo. O exame realizado com o paciente dentro de um campo magntico que vai alinhar os spins, que significa a quantidade de energia que flui em uma partcula numa determinada direo dos tomos de hidrognio. Em seguida ondas de radiofreqncia so aplicadas pulsadamente para desalinhar novamente esses spins. As imagens so criadas num computador a partir do tempo e das coordenadas que foram utilizadas nesse desalinhamento. A RM possui algumas vantagens em relao TC: melhor resoluo anatmica, possibilidade de obter cortes nos 3 diferentes planos ortogonais (axial, coronal, sagital) e ausncia de radiao ionizante. Assim a RM uma tcnica boa para o estudo das estruturas, mas quando o objetivo compreender as funes dessas estruturas necessrio a utilizao de outras tcnicas (Buchpiguel, 1996; Mathias, 1996; Oliveira, Pergher, Stein, 2005). A Ressonncia Magntica Funcional (RNMF) possibilita o mapeamento do fluxo sanguneo cerebral regional com alta resoluo de imagens tanto durante o repouso quanto ao longo da realizao de atividades cognitivas, favorecendo o estudo qualitativo de processos cerebrais especficos e de certa complexidade. uma tcnica incua a no invasiva porque isenta de radiao. A visualizao da perfuso cerebral obtida por injeo endovenosa do meio de contraste paramagntico. O princpio de gerao de imagens funcionais baseia-se no aumento do teor de oxignio acima das necessidades metablicas no tecido cerebral ativado. Dessa forma, o tecido cerebral ativado se caracteriza por apresentar aumento da oxihemoglobina e conseqentemente diminuio da deoxihemoglobina. A deoxihemoglobina uma substncia paramagntica e a reduo de sua concentrao produz aumento na intensidade de sinal em comparao ao local no ativado. Este aumento da oxigenao est relacionado a um aumento do fluxo sanguneo cerebral regional. A RNMF utiliza a MR associada percepo das mudanas locais da concentrao de deoxihemoglobina para

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marcar as respostas hemodinmicas por meio das mudanas de oxigenao no sangue, o efeito BOLD (blood oxygen level-dependent) tambm indicadores de atividade neuronal. Dessa forma RNMF possibilita a correlao direta da funo com a anatomia subjacente. No entanto, o efeito BOLD pode ser decorrente de sinapses excitatrias e inibitrias favorecendo resultados negativos e falsos positivos porque no mede diretamente a atividade neural (Buchpiguel, 1996; Mathias, 1996; Oliveira, Pergher, Stein, 2005). A Tomografia por Emisso de Psitrons (PET) um exame invasivo, pois requer injeo de marcador de radioisotpo. capaz de avaliar o fluxo sanguneo e o metabolismo cerebral. Nas reas cerebrais em que existe maior atividade neuronal identifica-se maior consumo de glicose e maior aumento do fluxo sanguneo cerebral, havendo diminuio das taxas de glicose nessas reas. A utilizao metablica cerebral regional da glicose e do oxignio detectada atravs da captao da atividade de radiofrmacos de meia vida muito curta como Carbono-11, Nitrognio-13, Flor-18 e Oxignio-15. Com estes istopos podemse utilizar marcadores de fluxo sanguneo (H2O marcada com Oxignio-15, CO2 marcado com Carbono-11, Amnia (NH4) marcada com Nitrognio-13), marcadores de metabolismo da glicose (Flor-2-deoxyglicose marcada com Flor-18), do Oxignio (1502), metabolismo oxidativo (acetato marcado com Carbono-11) e receptores dopaminrgicos, muscarnicos, opiceos e serotoninrgicos. As anlises das diversas interaes funcionais podem ser realizadas com marcadores metablicos e preferencialmente marcadores de fluxo. O marcador metablico mais utilizado em estudos funcionais do crebro a glicose marcada. A 18F-flor2-deoxiglucose administrada por via endovenosa transportada para o meio intracelular de forma anloga ao da glicose propriamente dita. No entanto, aps a fosforilao, a seqncia metablica interrompida e a flor-deoxyglicose-6-fosfato, no sendo metabolizada, continua no meio intracelular em tempo suficiente para que as imagens tomogrficas sejam adquiridas. O processo de ativao cerebral est relacionado a uma solicitao funcional diferencial 11

acompanhada de um aumento proporcional de fluxo sanguneo cerebral regional. A ativao cerebral acompanhada por aumento tanto do consumo regional de glicose quanto do fluxo sanguneo, embora a exata relao entre estas duas respostas no esteja totalmente definida. importante ressaltar que o aumento de fluxo sanguneo pode ocorrer em relao ativao de neurnios ora excitatrios ora inibitrios. Estudos com PET utilizando o Oxignio-15 possibilitam estimar de forma quantitativa o fluxo sanguneo cerebral regional. O Oxignio se difunde na circulao sangunea, e a sua concentrao cerebral diretamente proporcional taxa de fluxo regional (Buchpiguel, 1996; Mathias, 1996; Oliveira, Pergher, Stein, 2005). A Tomografia por Emisso de Fton Simples (SPECT) avalia mudanas medidas no fluxo sanguneo cerebral e energia do metabolismo provocada por atividade neural. tambm um exame invasivo, pois requer injeo de marcador de radioistopo. Esta tcnica diferenciase do PET porque utiliza istopos convencionais utilizados de forma regular para o diagnstico atravs da cintilografia. Os marcadores so mais estveis com meia vida mais longa (4 a 6 horas) que os utilizados no PET que so instveis com meia vida de minutos. O SPECT fornece imagens de limitada resoluo espacial e informaes relacionadas ao fluxo sanguneo cerebral de forma qualitativa ou semi-qualitativa. O Xennio-133 foi o primeiro traador disponvel para estudos de fluxo sanguneo cerebral. Entretanto, o uso clnico deste instrumento limitado devido necessidade de tomgrafos de extrema rapidez e especficos apenas para este tipo de marcador, alm da baixa resoluo espacial. Em decorrncia dessas limitaes novas aminas marcadas com Tecncio-99m ou Iodo-123 foram sintetizadas e permitiram um avano no uso prtico deste exame. Assim, as imagens de SPECT permitam a quantificao indireta do metabolismo cerebral atravs da mensurao do fluxo sanguneo regional (Buchpiguel, 1996; Mathias, 1996; Oliveira, Pergher, Stein, 2005). Com o advento das tcnicas de neuroimagem possvel investigar as conseqncias neurobiolgicas do tratamento com psicoterapia. As intervenes psicolgicas podem

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promover alteraes nos pensamentos, sentimentos e comportamentos dos pacientes, no entanto, os mecanismos biolgicos relacionados ao tratamento so pouco conhecidos. A investigao dos correlatos neurobiolgicos relacionados psicoterapia de grande importncia, pois a melhor compreenso dos mecanismos cerebrais subjacentes terapia pode promover melhoras nas intervenes teraputicas, assim como, ampliar o conhecimento sobre a formao e manuteno dos sintomas. (Hyman, 2007; Kumari, 2006; Linden, 2006). Elucidar os correlatos neurais associados reduo de sintomas tem sido objeto de estudo de pesquisas que pretendem identificar os mecanismos biolgicos da psicoterapia (Beauregard, M, 2007; Etkin, Phil, Pittenger, Polan & Kandel, 2005; Kumari, 2006; Linden, 2006; Roffman, Marci, Glick, Dougherty, Rauch, 2005).

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1.2 A Terapia Cognitivo-Comportamental Raedt (2006) aponta em seu trabalho que a Terapia Comportamental oferece uma perspectiva interessante para a integrao com o campo da neurocincia, uma vez que, qualquer interveno est vinculada a um suporte de pesquisa experimental e emprico. A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) se prope a tratar de vrios transtornos mentais. A literatura aponta que a TCC tem modelos de tratamento com ndices elevados de eficcia (Beck, A, 2005; Beck, J, 2007; Foa, 2006). uma abordagem diretiva, estruturada, ativa e se baseia em um modelo educacional, a fim de ensinar ao paciente recursos e habilidades para lidar sozinho com novas situaes com as quais se defronte no futuro. Uma slida relao teraputica fundamental para um tratamento eficaz e para tal preciso que o terapeuta tenha atributos como empatia, interesse genuno e autenticidade. O processo teraputico concebido como um esforo colaborativo, em que paciente e terapeuta trabalham juntos, estabelecendo metas e objetivos do tratamento e de cada sesso assim como as tcnicas para atingir os sintomas alvo. A psicoterapia com TCC pode ser dividida em trs etapas: investigao, formulao do caso e o tratamento propriamente dito (Beck, J, 2007). A avaliao clnica completa do paciente permitindo um diagnstico preciso de grande importncia, uma vez que o tratamento para determinado transtorno pode ser diferente de outros, sob alguns aspectos. Por exemplo, as tcnicas para o tratamento do Transtorno de Estresse Ps-traumtico so diferentes das utilizadas para o tratamento do Transtorno de Pnico. A formulao do caso permite a identificao dos fatores mantenedores da psicopatologia e a relao entre eles. O psiclogo elabora hipteses a respeito do funcionamento do indivduo e vai confirmando ou refutando-as medida que obtm mais informaes sobre o paciente. Quando a formulao definida, o esquema de tratamento delineado. Conseqentemente, cada paciente ter um

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programa especfico. A aplicao de tcnicas Cognitivo-Comportamentais sem a formulao do caso pode levar a erros e o tratamento no ser eficaz (Beck, J, 2007). Um dos pressupostos bsicos da TCC o de que os sentimentos e comportamentos so, em grande parte, determinados pela forma como as situaes so interpretadas. Acreditase que os indivduos respondam em alguns momentos s representaes cognitivas dos eventos, ao invs de responder aos eventos em si. Conseqentemente, podem processar informaes de maneira que no corresponda a sua realidade, caracterizando as distores cognitivas. Assim, a maneira pela qual os fatos so compreendidos tem um papel importante na formao e manuteno dos transtornos psiquitricos. Contudo, o modo como s situaes so interpretadas est relacionado viso que o indivduo tem de si mesmo, do mundo e do futuro, ou seja, s suas crenas centrais (Beck, J, 2007). A TCC identifica trs nveis de pensamentos: o pensamento automtico, as crenas intermedirias e as crenas centrais. Os pensamentos automticos so espontneos e surgem a partir dos acontecimentos do cotidiano. Eles no so geralmente acessveis conscincia, porm podem ser identificados aps treinamento ao longo do tratamento. Pensamentos automticos disfuncionais so freqentes nos Transtornos Psiquitricos. J as crenas intermedirias correspondem ao segundo nvel de pensamento e no esto diretamente relacionadas s situaes. Essas crenas se encontram entre os pensamentos automticos mais superficiais e as crenas centrais mais profundas. Elas aparecem sob a forma de suposies ou de regras, refletem idias ou entendimentos mais profundos e so mais resistentes s mudanas do que os pensamentos automticos. A partir da avaliao das crenas intermedirias possvel compreender as estratgias comportamentais dos pacientes. As regras condicionais demonstram como as estratgias comportamentais esto conectadas s crenas centrais. Alguns indivduos utilizam essas estratgias compensatrias para se sentirem melhor e acreditam que a no realizao destas favorecer a evidenciar as suas crenas

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centrais. Dessa forma, as crenas intermedirias, constituem uma maneira de reduzir o sofrimento gerado pela crena central. As crenas centrais se caracterizam pelo nvel mais profundo da estrutura cognitiva e so compostas por idias absolutistas, rgidas e globais que um indivduo tem sobre si mesmo, sobre os outros e sobre o mundo. Essas crenas so desenvolvidas a partir das experincias precoces e dos cuidados parentais que podem favorecer ao desenvolvimento de modo de pensar inflexveis. Em situaes patolgicas elas se tornam rgidas na vida adulta guiando o indivduo mesmo diante de situaes que as desconfirmem. Assim, informaes novas so avaliadas em relao a essas crenas centrais, e a informao que as refora e mantm selecionada e filtrada. As crenas so ativadas por eventos importantes, os quais levam a uma srie de pressupostos que desencadeiam pensamentos automticos que interferem no comportamento e sentimentos. A TCC tem como um dos seus objetivos identificar as crenas centrais do paciente e confront-las com a realidade a fim de verificar se so vlidas ou no. Dessa forma, terapeuta e paciente trabalham juntos para identificar e reestruturar os pensamentos (Beck, J, 2007). A TCC enfatiza, conforme citado anteriormente, os efeitos dos pensamentos, crenas e comportamentos disfuncionais ou mal-adaptativos. Supe-se que a reao a um evento influenciada pelos significados que so atribudos aos fatos. Isso quer dizer que, as respostas emocionais e comportamentais a fatos da vida diria de uma pessoa, as atribuies que so feitas s causas desses eventos, as formas pelas quais os eventos afetam a percepo que uma pessoa tem de si prpria e o modo como busca chegar a seus objetivos esto diretamente relacionados forma como tais eventos so processados cognitivamente. Os processos cognitivos so, por sua vez, influenciados por crenas subjacentes que os indivduos mantm em relao a si prprios, ao mundo e ao seu futuro. O mtodo socrtico uma das tcnicas utilizadas pela TCC que possibilita ao paciente questionar os fundamentos de seus pensamentos e o reconhecimento da ausncia de fundamentos vlidos para os mesmos um

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passo importante na sua modificao. Os questionamentos favorecem a buscas de evidncias que comprovam ou no as crenas e os pensamentos automticos, assim como as alternativas possveis de interpretar uma situao. A falta ou insuficincia de evidncias e a concepo de outras alternativas tende abalar a convico numa dada crena, transformando-a uma hiptese dentre outras sujeita verificao. Assim, a TCC tambm utiliza o mtodo indutivo, pois toma as evidncias dos dados como instrumentos de avaliao da credibilidade das hipteses (Beck, J, 2007). A TCC utiliza tanto tcnicas cognitivas, como o questionamento socrtico abordado anteriormente, quanto tcnicas comportamentais, como as exposies. Izquierdo (2004) enfatiza que a tcnica de exposio utilizada pela TCC incita o paciente com fobia a arte de esquecer, uma vez que promove a extino do medo condicionado, auxiliando na remisso dos sintomas. O condicionamento clssico ocorre quando um estmulo at ento neutro percebido em contigidade com um estmulo incondicionado, provocando uma resposta aprendida (condicionada). Aps repeties de tais estmulos associados, o estmulo

condicionado provoca resposta condicionada na ausncia de estmulo incondicionado. A extino decorrente da apresentao repetida de um estmulo condicionado na ausncia do estmulo incondicionado com o qual foi previamente pareado. Aps uma srie de apresentaes somente do estmulo condicionado, a resposta condicionada que foi estabelecida gradualmente diminui. Assim, a tcnica de exposio a estmulos temidos consiste em expor diretamente o paciente aos estmulos ou s situaes geradoras de ansiedade. A exposio pode acontecer de forma repetitiva e de maneira gradual ou abrupta, ao vivo ou imaginria. O tempo de exposio deve ser longo o bastante para favorecer ao aumento crescente da ansiedade e depois a sua reduo. Esse tempo de permanncia do paciente exposto ao estmulo viabiliza os processos de habituao e de extino.

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Rofman S. (2007) em seu estudo ressalta que o condicionamento do medo pode correr tanto atravs do condicionamento clssico quanto por meio da modelao, ou seja, o indivduo pode aprender atravs da observao. Esta forma de aprendizado junto com o aprendizado verbal comum em humanos e pode ter sua participao nos distrbios psiquitricos. Por meio da observao, o indivduo pode ter o condicionamento ainda que o estmulo condicionado esteja separado temporalmente do incondicionado. Ocorreria o aprendizado da relao entre eventos. Rofman S. tambm sinaliza para influncia de outros fatores interferindo no condicionamento clssico. Ele destaca a percepo de controlabilidade e a capacidade de predizer eventos estressantes, a propriedade do estmulo condicionado (medo ser relevante) e a proximidade temporal de eventos estressantes e o senso de vulnerabilidade do indivduo. Assim, a cognio ganha um papel importante no processo de condicionamento. Segundo Rofman S., a expectativa de dano futuro pode ser considerada como um estmulo incondicionado que elicia resposta de medo. A percepo exagerada de perigo ou ameaa no futuro so cognies desadaptativas relacionadas ansiedade. A TCC prope que o tema principal dos pensamentos automticos dos pacientes ansiosos relaciona-se ao perigo. O processamento cognitivo nos Transtornos de Ansiedade envolve a vulnerabilidade, isso porque os pacientes tendem a superestimar o perigo e subestimar os recursos pessoais para lidar com as situaes que so interpretadas como perigosas. A partir do momento em que ocorre uma avaliao de perigo os pacientes tendem a desenvolver mais pensamentos que mantm a ansiedade. Quando os esquemas cognitivos relacionados ao perigo so ativados, as avaliaes caracterizam-se por pensamentos automticos negativos relacionados a catstrofes fsicas, psicolgicas ou sociais. Os prprios sintomas de ansiedade decorrentes de uma avaliao de perigo podem transformar-se em uma nova ameaa percebida, uma vez que prejudica o desempenho ou so considerados como um possvel sinal de ameaa (Falcone, 2001; Rofman S., 2007). Ao longo do tratamento o

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paciente encorajado a desafiar esses pensamentos, assim o indivduo reavalia sua expectativa de perigo. A exposio um das estratgias utilizadas com essa finalidade. Durante as exposies o paciente fortalece seu senso de controle reduzindo expectativas futuras de dano e aumenta seu senso de auto-eficcia. A exposio favorece o teste da realidade e por meio da constatao real de que as conseqncias catastrficas no vo ocorrer o indivduo apresenta reduo da ansiedade e deixa de emitir as respostas evitao. Tendo como referncia essas informaes, Rofman S. prope que a estratgia de exposio para ser conduzida com sucesso requer mudanas nesses processos cognitivos. Assim, a exposio seria uma forma de interveno cognitiva que promove mudanas na expectativa de perigo dos pacientes ansiosos. Dessa forma, Rofman S. caracteriza a exposio no como uma tcnica comportamental, mas cognitiva, mesmo que ela no utilize estratgias de reestruturao cognitiva explcitas teria efeito similar por mediar mudanas nos pensamentos disfuncionais. A tcnica de exposio quando associada a sinais de segurana tem se mostrado menos eficaz do que quando os pacientes so encorajados a focalizar em seus medos. A presena do terapeuta e a possibilidade de evitar a situao deflagradora de ansiedade so exemplos de sinais de segurana (Hermans, Craske, Mineka & Lovibond, 2006). Assim, as respostas de evitao compartilham as mesmas propriedades que os sinais de segurana interferindo nos benefcios da tcnica de exposio. Essas condies influenciam o processo de extino e acabam afetando a mudana da resposta comportamental, apresentando efeito deletrio sobre o progresso da exposio. O psiclogo deve orientar ao paciente ansioso a absterce dos comportamentos de evitao a fim de promover reduo significativa do medo aps a sesso de exposio. necessrio ressaltar que expor o paciente ao estmulo fbico utilizando tais sinais de segurana e comportamentos evitativos no favorecer a extino do medo condicionado.

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A influncia do medo contextual nos sintomas de ansiedade outro aspecto importante para a eficcia da tcnica de exposio. LeDoux (1998) em seu trabalho ressalta que durante o condicionamento do medo o indivduo est com sua ateno voltada tanto para o estmulo mais relevante quanto para estmulos ambientais. Assim, o condicionamento pelo medo contextual compe-se de todos os estmulos presentes no ambiente e no apenas do estmulo condicionado explcito. Mudanas de contexto, assim como a sinais de segurana, levam recuperao de respostas aparentemente extintas. Quando o paciente se expe a contextos novos que no foram trabalhados durante o tratamento pode sentir ansiedade. Contextos associados ao tratamento de exposio bem sucedido ativam memrias no relacionadas ao medo, enquanto contextos que no participaram do tratamento podem eliciar memrias de respostas de medo e retorno do mesmo (Hermans e cols, 2006). Conseqentemente, o

psiclogo deve facilitar a ocorrncia de exposies que abranjam diferentes contextos a fim de ter melhores resultados. No entanto, nem sempre possvel realizar as exposies em mltiplos contextos ou no ambiente em que o medo foi adquirido. Uma forma de minimizar esse fato seria utilizar estratgias cognitivas em novos contextos para neutralizar o medo que possivelmente surgisse. Exemplos de estratgias cognitivas que podem favorecer a extino do medo contextual: lembrar do terapeuta no contexto que ocorreu a extino do medo e lembrar de informaes relacionadas ao tratamento (Hermans e cols, 2006). O medo contextual est relacionado a uma coleo de estmulos e no um estmulo especfico, e este aspecto deve ser trabalhado no processo teraputico. O processo de extino tem importante valor adaptativo, uma vez que possibilita a no realizao de comportamentos ou respostas que seriam inadequadas. No entanto, a extino no se deve perda de um aprendizado, mas sim formao de um novo que se superpe ao anterior e que inibe a resposta deste. A recuperao espontnea, que se caracteriza pela pronta recuperao da resposta de medo que j havia sido extinta, fortalece essa hiptese. Dessa

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forma, a recuperao espontnea sugere que a extino no apaga a memria que associa as reaes de medo aos estmulos, mas impede que os estmulos deflagrem a reao. A memria do medo, uma vez estabelecida, se torna relativamente permanente, sendo assim, a extino possibilita o controle da reao de medo, em lugar da eliminao da memria emocional por si s (Bayon, Cain, LeDoux, 2006; Hermans e cols, 2006; Izquierdo, 2004; LeDoux, 1998; Quirk, Garcia & Lima, 2006). A indelebilidade do medo aprendido envolve aspectos tanto positivos quanto negativos. evidentemente bastante til para nossa sobrevivncia a capacidade de reter informaes daqueles estmulos e situaes associados ao perigo de um evento passado. Contudo, as memrias que so formadas em situaes traumticas tambm podem se manifestar no dia-a-dia do indivduo, impondo-se em situaes nas quais no so especificamente proveitosas, gerando prejuzos em esferas sociais e ocupacionais.

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1.3 A relao entre os Transtornos de Ansiedade e os sistemas de memria Muitos transtornos psiquitricos, especificamente os de ansiedade, esto envolvidos com a incapacidade de controlar o medo, sugerindo que o condicionamento do medo tem participao significativa na sua formao e manuteno (LeDoux, 1998; Liggan & Kay, 1999). Conseqentemente, a compreenso do sistema de medo pode auxiliar no entendimento dos transtornos de ansiedade assim como em seu tratamento. O sistema de memria implcita, em especial, est relacionado com o condicionamento do medo e tem sido objeto de estudo de alguns autores que pretendem compreender melhor os mecanismos neurobiolgicos da ansiedade (Brewin, 2001; LeDoux, 1998; Schauer, Neuner, Elbert, 2005). Liggan e Kay enfatizam em seu trabalho a participao dos sistemas mltiplos de memria e a implicao desses sistemas no tratamento psicolgico mesmo em pacientes que no tenham transtornos de ansiedade. ressaltada a participao do sistema de memria implcita na formao de regras que podem dirigir o dia-a-dia do indivduo sem que ele tenha conscincia dessa influncia. Essas regras podem ser compreendidas como as crenas ou esquemas que o indivduo desenvolveu ao longo de sua vida. Para Liggan e Kay essas regras implcitas devem ser trabalhadas na psicoterapia de modo que o indivduo tenha um novo aprendizado explcito e que de forma repetitiva se torne parte do seu sistema implcito de memria. Segundo esses autores a memria implcita proporciona uma base emprica para postular os mecanismos pelo qual o indivduo pode ter memrias que ele no est consciente que foram formadas a partir de experincias precoces. Young e cols (2003) tambm prope uma viso biolgica da Terapia dos Esquemas baseado nos achados de neurocincia, em especial no trabalho de LeDoux. Para Young a ativao de um esquema disfuncional pode ser mediado pelo sistema de memria implcito que tem a amgdala como uma estrutura importante e a reflexo consciente estaria envolvida com o sistema declarativo. Segundo Etkin e cols (2005) a efetividade do tratamento psicolgico pode estar associada capacidade de regularizar as

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informaes armazenadas no sistema implcito de memria que estaria relacionado aos processos no-conscientes. oportuno neste momento analisar a distino entre o funcionamento dos sistemas mltiplos de memria a fim de facilitar a nossa compreenso da implicao destes principalmente nos transtornos de ansiedade. Podemos inicialmente dividir a memria em dois grandes sistemas: memria explcita e memria implcita (Hodges, 1994). O sistema de memria explcita tem como caracterstica principal armazenar informaes que podem ser evocadas de forma consciente, deliberada pelo indivduo. Este sistema est envolvido com a reteno de experincias sobre fatos e eventos do passado. Ele composto por subsistemas como a memria episdica e semntica. A memria episdica responsvel por armazenar e recordar experincias pessoais, eventos ou episdios, incluindo desta forma a memria auto-biogrfica do indivduo. Ela contm informaes que possuem contexto espao-temporal especficos. A memria semntica responsvel pelo conhecimento dos fatos, conceitos, palavras e seus significados, esta memria se refere ao conhecimento de mundo do indivduo. As informaes contidas nesta memria no possuem nem tempo nem contexto especficos (Hodges, 1994). O sistema de memria implcita est relacionado a informaes que so evocadas de forma no consciente. As informaes contidas neste sistema seriam evidenciveis atravs do desempenho e so adquiridas gradualmente ao longo de diversas experincias. A memria implcita est relacionada a habilidades motoras, hbitos, condicionamento clssico e priming ou pr-ativao. O termo priming se refere a melhora da capacidade de detectar ou identificar palavras ou objetos pouco depois de entrar em contato com eles. A funo do priming potencializar a percepo de estmulos recentes, sem que necessariamente tenhamos conscincia da melhora da velocidade ou eficcia da percepo. Assim, a nica exposio a

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uma situao pode ser suficiente para facilitar seu processamento posteriormente (Hodges, 1994). Durante o aprendizado de uma situao traumtica, as informaes so armazenadas tanto pelo sistema explcito, que envolve estruturas cerebrais como o hipocampo e reas corticais correlatas, quanto pelo sistema implcito relacionado ao condicionamento do medo que tem como base a amgdala. Esses dois sistemas funcionam em paralelo e armazenam tipos diferentes de informaes que so relevantes para a experincia. Para LeDoux (1998), em situaes traumticas os sistemas implcito e explcito funcionam em associao. Segundo ele, o sistema de memria explcita est relacionado a memria das emoes e o sistema implcito s memrias emocionais. Isto significa que a memria explcita (memria das emoes) responsvel pela percepo consciente do conhecimento armazenado ou de experincias pessoais. J o sistema implcito (memria emocionais) est vinculado expresso das reaes emocionais. No entanto, as lembranas conscientes podem gerar tambm reaes emocionais, tal fato possvel porque existem conexes do sistema de memria explcito para a amgdala. Assim, possvel que os estmulos ativem o sistema implcito sem ativarem as memrias explcitas, isto , sem a percepo consciente. O processamento inconsciente dos estmulos pode ocorrer uma vez que o prprio estmulo no percebido (LeDoux, 1998). Para ilustrar a relao entre transtornos de ansiedade e sistema de memria podemos mencionar o Transtorno de Estresse Ps-traumtico (TEPT). O TEPT um transtorno precipitado por um trauma. Assim, o seu desenvolvimento est ligado a um evento traumtico de natureza extrema, associada a uma resposta intensa de medo, desamparo ou horror. Quando o indivduo vivencia um episdio traumtico perde o controle fsico e psicolgico da situao, experimentando nveis elevados de ansiedade e alterando os padres normais da neuroqumica. Consequentemente h mudanas nas cognies, nos afetos e nos comportamentos (Knapp & Caminha, 2003). Em decorrncia do evento traumtico,

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desenvolvem-se trs dimenses de sintomas: o re-experimentar do evento traumtico, a evitao de estmulos a ele associados e a presena persistente de sintomas de hiperestimulao autonmica. O TEPT diagnosticado se esses sintomas persistirem por quatro semanas aps a ocorrncia do trauma e levarem a um comprometimento social e ocupacional significativos (DSM-IV, 1994). Dessa forma, o TEPT tem como caractersticas centrais: o evento traumtico e a trade psicopatolgica acima mencionada (Figueira & Mendlowiscz, 2003). O primeiro grupo de sintomas do TEPT o relacionado s revivescncias do trauma, critrio B do DSM-IV. Os sintomas de reexperimentao podem se apresentar sob diversas formas: recordaes aflitivas recorrentes e intrusivas do evento, pesadelos, flashbacks, sofrimento psicolgico e reatividade fisiolgica diante da exposio a indcios internos ou externos que lembram o evento traumtico. Esses sintomas de revivescncia do trauma no so observados em outros transtornos mentais, sendo especficos do TEPT (Figueira & Mendlowiscz, 2003). Os sintomas de esquiva, critrio C do DSM-IV, correspondem a uma tentativa de evitar contato com tudo que relembre o trauma. O indivduo geralmente evita situaes, locais e pessoas que reativem a memria do trauma em uma tentativa de se livrar de estados emocionais dolorosos relacionados a ele (Schreiner, 2005). Esta esquiva das

lembranas pode incluir amnsia para um aspecto importante do evento traumtico. O entorpecimento psquico outra manifestao dos mecanismos psicolgicos atravs dos quais os pacientes se anestesiam para escapar do sofrimento gerado pelos sintomas de revivescncia do trauma. Assim, o indivduo pode queixar-se de acentuada diminuio do interesse por atividades anteriormente prazerosas, de se sentir afastado de outras pessoas, ou apresentar reduo na capacidade de sentir emoes, especialmente aquelas associadas com intimidade, ternura e sexualidade.

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A hiperestimulao autonmica o critrio D do DSM-IV. Esses sintomas so mais facilmente observveis e incluem irritabilidade, insnia, sobressalto excessivo e hipervigilncia. Mesmo que o paciente controle os efeitos da revivescncia por meio do entorpecimento emocional, seu corpo pode reagir a certos estmulos externos como se estivesse permanentemente ameaado. Esse estado de alerta constante prejudica a capacidade de concentrao do indivduo, afetando o desempenho em tarefas cognitivas. A irritabilidade e a agressividade exacerbadas podem caracterizar o funcionamento do indivduo que antes do trauma se apresentava como calmo e cordato. A memria do evento traumtico parece no estar associada ao contexto de tempo e espao no qual o evento realmente ocorreu. Os pacientes percebem com facilidade os elementos sensoriais envolvidos na experincia traumtica. No entanto, eles revelam grande dificuldade de expressar o acontecimento numa narrativa coerente. Eles geralmente narram o evento traumtico de maneira desorganizada, fragmentada e inconsistente. Assim, a memria traumtica apresenta como caractersticas as recordaes vvidas do evento, incluindo muitos detalhes sensoriais e a dificuldade do paciente de expressar os detalhes num discurso coerente e numa ordem cronolgica (Schauer e cols 2005). Isso acontece porque os eventos traumticos so armazenados diferentemente dos eventos do dia-a-dia. Essa representao patolgica da memria traumtica seria responsvel pelos sintomas do TEPT (Schauer e cols 2005). Os sintomas de revivescncia do trauma, em especial na forma de flashbacks ou pesadelos, sinalizam para um dficit na memorizao da situao traumtica. A contnua evocao dessas memrias parece ser um dos mecanismos subjacentes manuteno dos sintomas de TEPT por longos perodos de tempo. Os pacientes descrevem as memrias ligadas ao trauma como autnomas ou parasitrias. O TEPT pode ser considerado uma modalidade de patologia da memria, segundo alguns autores, devido aos sintomas de

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revivescncia do trauma, que uma caracterstica peculiar desse Transtorno quando comparado aos outros de ansiedade (Figueira & Mendlowiscz, 2003). Brewin (2001) a fim de explicar os fenmenos envolvidos com o TEPT desenvolveu uma teoria baseada nos sistemas mltiplos de memria. De acordo com sua teoria de representao dual, o indivduo durante uma experincia traumtica pode armazenar as informaes em dois formatos representacionais distintos. Um tipo de formato seria VAM (memria acessvel verbalmente), que est relacionada memria autobiogrfica do indivduo. As informaes contidas no formato VAM podem interagir e ser editadas com o resto da base do conhecimento autobiogrfico, de forma que o trauma possa ser representado dentro de um contexto pessoal completo abrangendo passado, presente e futuro. Essa memria contm informaes que o indivduo presenciou antes, durante e depois do evento traumtico e que recebeu processamento consciente suficiente para ser transferido para o armazenamento de longo-prazo. As emoes que acompanham as memrias VAM envolvem avaliaes cognitivas que ocorreram durante o trauma e tambm depois do trauma. O segundo formato seria SAM (memria acessvel situacionalmente) que est vinculado aos sonhos especficos do trauma e flasbacks. A teoria de representao dual sugere que o sistema SAM contm informaes da cena traumtica que foram obtidas por um processo perceptual mais amplo e de nvel mais baixo, por exemplo: informao visuoespacial, e resposta corporal da pessoa (ex: autonmico, motor). Esse formato no usa um cdigo verbal, de modo que essas memrias apresentam dificuldades para se comunicar com outras memrias e no interagem necessariamente com o conhecimento autobiogrfico. As emoes que acompanham essa memria so restritas quelas que foram experimentadas durante o trauma ou o momento subseqente, consistindo de medo, desamparo, horror, podendo incluir estados emocionais como vergonha.

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Durante um evento traumtico, principalmente informaes sensoriais e perceptuais so armazenadas na memria durante um estado emocional de ativao elevada. O corpo e o crebro tornam-se extremamente excitados e ficam preparados para reagir. Essas informaes sensoriais e emocionais so armazenadas separadamente da informao relacionada ao contedo. Elas so armazenadas numa rede neural interconectada da qual estabelecida a chamada rede do medo. A rede do medo inclui experincias sensoriais, cognitivas, fisiolgicas e emocionais, incluindo o dispositivo de ao relacionado com a experincia. As representaes sensoriais, perceptuais e emocionais do evento traumtico tambm so chamadas de hot memory ou memria acessvel situacionalmente (Schauer e cols 2005). Estmulos ambientais (ex: cheiro, rudo) e sinais internos (ex: um pensamento) podem ativar essas estruturas do medo mais tarde em qualquer momento. A ativao de apenas alguns elementos da rede suficiente para ativar toda a estrutura, caracterizando um sintoma de flashback. Uma vez que a ativao da rede do medo uma recordao assustadora e dolorosa, muitos pacientes com TEPT aprendem a evitar sinais que agem como lembranas do evento traumtico. Eles tentam no pensar sobre qualquer parte representada na rede do medo, no falar sobre o assunto e se manter distantes de pessoas e lugares que tragam lembranas do evento. Em contraste com a vasta memria do medo, pacientes que sofrem de TEPT tm prejuzos com a memria autobiogrfica, isto , eles apresentam dificuldades de posicionar o medo do evento apropriadamente no tempo e espao do perodo da vida. Brewin (2001) ressalta que para o tratamento do TEPT ser efetivo as informaes do sistema SAM devem ser transferidas para o sistema VAM, levando o paciente a inibir a ativao da amgdala, favorecendo a reduo dos sintomas de revivescncia do trauma. Os sinais que eram representados no sistema SAM devem ser representados de forma a serem evocados deliberadamente. Para Schauer e colaboradores (2005), o objetivo da terapia

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construir uma representao declarativa (autobiogrfica) da seqncia dos eventos experimentados pelo paciente na experincia traumtica. O TEPT uma patologia que inclui diretamente um evento condicionado em sua definio. Sem a exposio a uma situao de estresse extremo no realizado o diagnstico. No entanto, a exposio ao trauma no suficiente para desenvolver o TEPT. A maioria dos indivduos que so submetidos a uma experincia traumtica no desenvolve a patologia. Essas informaes sugerem que outros fatores favorecem para seu surgimento. Rofman S. (2007) cita o TEPT como um exemplo da importncia dos processos cognitivos como mediadores do condicionamento de medo. A Teoria de Representao Dual de Brewin (2001) ilustra como os achados da neurocincia podem contribuir para o tratamento psicolgico dos transtornos mentais. O modelo de Brewin para o TETP integra os conhecimentos da neurocincia cognitiva e da TCC. Tendo como base a compreenso dos sistemas mltiplos de memria e como eles podem ser afetados por uma experincia de estresse extremo, o tratamento tem maiores chances de sucesso. Dessa forma, as neurocincias podem potencializar as estratgias de tratamento com psicoterapia.

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1.4 Contribuies dos estudos de regulao da emoo para a TCC Pesquisas em neurocincias tm revelado que a amgdala (Anexo I) apresenta-se como uma estrutura importante no processo de medo condicionado e conforme mencionado anteriormente, os transtornos de ansiedade esto envolvidos com a incapacidade de controlar o medo. Quando estamos na presena de perigo ou de estmulos que alertam para o perigo ocorrem reaes endcrinas, autnomas e comportamentais no nosso organismo. A ativao da amgdala produz a estimulao de redes responsveis pelo controle da expresso de uma variedade de reaes especficas para cada espcie como: imobilizao, fuga, luta, expresses faciais e reaes do sistema nervoso autnomo (alterao da presso sangunea, dos batimentos cardacos, piloereo, suor, reaes hormonais e liberao de hormnio do estresse). Cada uma dessas reaes controlada por um conjunto diferente de produes que esto relacionadas ao ncleo central da amgdala (LeDoux, 1998). A amgdala compe-se de vrios ncleos e nem todos esto implicados no condicionamento do medo, mas os ncleos central e lateral tm uma participao fundamental neste processo. Os estmulos do mundo externo so transmitidos para o ncleo lateral da amgdala que ento processa e distribui os resultados para outras regies da mesma. O ncleo central constitui-se a principal conexo com as reas que controlam as reaes emocionais (LeDoux, 1998). Segundo LeDoux (1998), graas a amgdala e suas conexes de entrada e sada que o crebro programado para detectar perigos, tanto aqueles com que os nossos ancestrais se defrontaram rotineiramente, quanto aqueles aprendidos atualmente por cada um de ns. Estudos mostram que os homens e animais adquirem medo de objetos que so potencialmente perigosos ao longo do tempo. A capacidade de reconhecer e responder rapidamente a um estmulo potencialmente perigoso vantajoso para a sobrevivncia.

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Assim, seramos preparados biologicamente para responder a alguns estmulos como perigosos para preservao de nossa espcie. Isto notrio, ao perceber que alguns indivduos tm fobias especficas como de cobra que atualmente so menos ameaadores para os seres humanos se comparados a outros estmulos, como arma de fogo, por exemplo. Dessa forma, podemos produzir respostas de proteo mais eficientes para o nosso biotipo e expressar as reaes que foram selecionadas para as condies ambientais ancestrais (LeDoux; Rofman S, 2007). Os estmulos que foram evolutivamente selecionados so detectados rapidamente no ambiente. Tal fato sugere que eles capturam a ateno a fim de serem percebidos automaticamente. De modo geral, os indivduos mostram-se sensveis a deteco destes estmulos e essa sensibilidade tornar-se mais acentuada quando o estmulo realmente elicia medo, isto , o indivduo tem fobia a ele (hman, 2005). Portanto, todos ns temos uma percepo aguada dos estmulos potencialmente perigosos e essa sensibilidade maior nas pessoas com fobias a esse estmulo. Os sistemas anatmicos relacionados ao aprendizado do medo permitem respostas rpidas aos estmulos percebidos como potencialmente perigosos e tambm respostas mais demoradas envolvidas com processamento mais elevado da informao de estmulos sensoriais complexos e o contexto ambiental. As respostas mais rpidas esto relacionadas s projees do tlamo sensorial para amgdala lateral. Essa projeo envolve o condicionamento rpido para caractersticas auditivas e visuais simples responsveis por respostas de medo de baixo nvel de conscincia. J as respostas mais demoradas envolvem projees do crtex sensorial de associao e estruturas corticais mesiotemporais para amgdala. Essa projeo est relacionada a respostas condicionadas para estmulos sensoriais mais complexos (Charney, 2003). O trajeto de informaes tlamo-amgdala mais curto e mais rpido, mas conforme citado, passa ao largo do crtex e no pode fazer

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uso de um processamento mais elaborado. Como resultado, fornece apenas uma representao tosca do estmulo amgdala. Consequentemente uma via veloz e grosseira. A via direta permite-nos dar incio reao diante de um estmulo potencialmente perigoso, antes mesmo de termos plena conscincia de qual o estmulo. Assim, o processamento cortical no necessrio para a informao alcanar a amgdala devido via direta do tlamo, consequentemente, o reconhecimento consciente de um estmulo aversivo no necessrio para ativar respostas de medo (hman, 2005). Isto pode ser muito til em situaes de perigo. No entanto, essa vantagem exige que o caminho cortical seja capaz de ignorar a via direta em situaes que no representem perigo real. Dessa forma, um das funes do crtex seria impedir reaes inadequadas (LeDoux, 1998). Do ponto de vista da sobrevivncia, mais interessante reagir ao perigo em potencial como se fosse real do que deixar de reagir. As vias subcorticais fornecem uma imagem grosseira do mundo, enquanto as representaes mais detalhadas e precisas provm do crtex. As vias tlamo-amgdala e crtex-amgdala convergem no ncleo lateral da amgdala que parece ter um papel importante na coordenao dos processos sensoriais que constituem o estmulo de medo condicionado. Depois que a informao sensorial passa pela amgdala lateral a representao neural do estmulo distribuda em paralelo em vrios ncleos da amgdala que podem ser modulados por sistemas como o de memrias de experincias passadas ou sistemas relacionados ao estado homeosttico do indivduo e deflagram todo um repertrio de reaes de defesa (Charney, 2003; LeDoux, 1998). Portanto, quando ocorre uma situao desagradvel pode ocorrer o condicionamento de medo e assim esses estmulos sero reconhecidos antes mesmo do indivduo ter conscincia deles.

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Outras estruturas alm da amgdala tambm esto envolvidas no condicionamento do medo como: crtex mesiotemporal, tlamo, crtex sensorial, crtex pr-frontal orbital e medial, nsula anterior, hipotlamo e mltiplos ncleos do tronco cerebral (Charney, 2003). A plasticidade dentro da amgdala constitui a memria do condicionamento da experincia. No entanto, a plasticidade relacionada ao aprendizado tambm ocorre em reas corticais. Tal fato est possivelmente relacionado da memria declarativa do medo do evento que foi estabelecido atravs de interaes com o sistema de memria do lobo temporal. Conseqentemente, enquanto respostas rpidas de condicionamento do medo para estmulos perigosos dependem da plasticidade na amgdala, o aprendizado envolvendo processamento cognitivo elevado (memria e ateno) da experincia de medo pode depender da plasticidade envolvendo neurnios corticais, que so influenciados atravs da transmisso neural da amgdala para o crtex (Charney, 2003). As projees do hipocampo para amgdala via frnix esto implicadas especificamente no condicionamento contextual espacial (Charney, 2003). LeDoux (1998) aponta que experimentos com ratos que possuem leses de hipocampo eliminaram seletivamente as reaes de medo produzidas pelos estmulos do contexto, mas no influenciaram as reaes deflagradas pelo estmulo especfico condicionado. Uma das funes do hipocampo criar uma representao do contexto que contenha no apenas estmulos individuais, mas sim as relaes entre os estmulos. O hipocampo analisa e armazena informaes relativas ao espao (LeDoux). O crtex perihinal rostral e crtex pr-frontal ventromedial e nsula anterior (agranular) tambm esto envolvidos com a modulao do medo contextual (Charney, 2003). Cabe neste momento ressaltar que, a importncia do medo contextual para o tratamento efetivo de pacientes ansiosos j foi abordada no incio deste captulo. O crtex perihinal compartilha conexes anatmicas recprocas com a amgdala. Isso possibilita a transmisso de informaes sobre estmulos visuais complexos para a amgdala

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durante a apresentao de um estmulo visual de medo condicionado. O crtex temporal polar est implicado em modular aspectos autonmicos de respostas emocionais e em processar emocionalmente estmulos visuais provocativos (Charney, 2003). Mltiplas reas do crtex pr-frontal medial e orbital parecem exercer um papel na modulao da ansiedade e outros comportamentos emocionais. Essas estruturas participam da interpretao do significado de estmulos, na modificao de respostas comportamentais baseados no binmio recompensa x punio e na predio de conseqncias sociais relacionadas a respostas comportamentais de eventos emocionais. Essas reas compartilham projees recprocas com a amgdala. Assim, o crtex pr-frontal pode modular respostas mediadas pela amgdala de estmulos emocionais e a amgdala pode modular a atividade neural do crtex pr-frontal (Charney, 2003). As reas do crtex pr-frontal medial relacionadas ansiedade e comportamentos de medo incluem: o crtex infralmbico, crtex cingulado anterior e a regio mais dorsal do crtex pr-frontal medial que se estende do cingulado anterior rostral at o plo frontal O crtex cingulado anterior subgenual e pregenual compartilha conexes recprocas com reas implicadas no comportamento emocional, como: crtex orbital posterior, amgdala, hipotlamo, ncleo accumbens, rea cinzenta periaquedutal, rea tegmental ventral, raph, lcus coerulus e ncleo do trato solitrio (Charney, 2003). Outras reas do crtex pr-frontal esto implicadas no medo e ansiedade, sendo elas: crtex orbital lateral, nsula anterior (agranular) e crtex pr-frontal ventromedial (Charney, 2003). O crtex pr-frontal (Anexo I) uma estrutura importante para extino do medo condicionado. Conforme j foi abordado neste captulo, a extino no envolve o esquecimento do medo e nem apaga a memria de medo condicionado, mas representa um novo aprendizado. Este processo sugere que algumas estruturas so ativadas pela extino para excitar circuitos inibitrios responsveis pela reduo da expresso de medo. Pesquisas

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sobre aquisio do medo condicionado apontam para o crtex pr-frontal medial como parte importante para este circuito (Hermans e cols, 2006; Quirk e cols, 2006). A maioria dos estudos aponta para a participao do crtex pr-frontal ventromedial na regulao emocional envolvendo o processamento de estmulos perigosos. J o crtex prfrontal dorsolateral estaria mais relacionado com processos cognitivos, como as funes executivas. No entanto, esta distino entre as tarefas emocionais e cognitivas no est totalmente cristalizada. Os estudos com animais envolvendo o aprendizado de tarefas cognitivas so realizados com recompensas e punies, sugerindo a interferncia de contedos emocionais. Cabe ressaltar tambm que a alocao da ateno para estmulos considerados perigosos envolve reas mais cognitivas. Poderamos assim concluir que o crtex pr-frontal como um todo necessrio para um rpido reajuste de respostas comportamentais em decorrncia dos estmulos do ambiente. Especificamente, o crtex prfrontal dorsolateral permitiria flexibilidade de pensamento ou de respostas comportamentais em decorrncia das mudanas de informaes ou regras ambientais. As reas ventromediais do crtex pr-frontal estariam mais envolvidas com ajustes comportamentais envolvidas com pistas emocionais. Leses no crtex pr-frontal produziriam dficits com perseveraes que comprometeriam a habilidade do indivduo de se adaptar as situaes (Bayon e cols, 2006). A extino do medo envolve interao entre reas cerebrais corticais e subcorticais, especialmente a interao entre o crtex pr-frontal e amgdala (Bayon, e cols, 2006; Hermans e cols, 2006; Quirk e cols, 2006). Aps a extino, a habilidade de o estmulo condicionado controlar a resposta condicionada atravs da comunicao entre o ncleo lateral da amgdala e o ncleo central regulada pelo crtex pr-frontal medial (Bayon e cols). As projees recprocas entre a amgdala e o crtex pr-frontal medial possivelmente representam um papel crucial na atenuao de respostas de medo e na extino de respostas comportamentais de medo condicionado (Charney, 2003). A atividade entre essas regies tambm pode ser

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modulada pela informao contextual gerada pelo hipocampo (Bayon e cols).

Assim,

evidncias convergem para a participao especial destas trs regies cerebrais para extino do medo condicionado: o crtex pr-frontal ventromedial, amgadala e hipocampo. Principalmente a influncia do crtex pr-frontal medial regulando a expresso do medo e inibindo a amgdala. A ansiedade no est somente associada ao aumento da atividade da amgdala, mas tambm a menor eficincia de modulao do pr-frontal sob esta regio. O sistema subcortical e o crtex pr-frontal influenciam-se reciprocamente para modular a resposta emocional que seria mais adequada para lidar com as circunstncias (hman, 2005). Embora a maioria dos estudos sobre ansiedade focalize no papel da amgdala, Paulus e Stein (2006) ressaltam a participao da nsula nos Transtornos de Ansiedade. Segundo esses autores, h vrios motivos para considerar que as funes da nsula juntamente com a amgdala fazem parte da etiologia da ansiedade. O crtex insular est envolvido com a gerao de sinais antecipatrios que so importantes para o aprendizado de respostas aversivas. Como o crtex insular faz parte do sistema interoceptivo pode prover informaes sobre o estado corporal aversivo futuro associado com o estmulo condicionado e enviar essas informaes para reas cerebrais crticas para alocao da ateno e de aes executivas, como o cingulado anterior. A interocepo pode ser definida como o senso de condio fisiolgica de todo o corpo. A informao interoceptiva inclui sensaes como: temperatura, dor e outras. A interocepo tem sido apontada como uma parte importante para a auto-conscincia porque proporciona uma associao entre processos cognitivos e afetivos e o estado do corpo. A informao sobre o estado interoceptivo processado na nsula anterior retransmitido para o crtex cingulado anterior, que faz parte do sistema executivo central responsvel pela alocao dos recursos atencionais disponveis. Assim, a interocepo est envolvida em monitorar as sensaes que so importantes para a integridade do estado interno do corpo, em

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avaliar o contexto e planejar aes. O papel da insula focalizar em como o valor do estmulo pode afetar o estado do organismo. O crtex insular exerce um papel importante em desenvolver sinais antecipatrios que so relevantes para o aprendizado de respostas aversivas (Paulus & Stein, 2006). O crtex insular tem conexes com reas somatosensoriais primrias e secundrias, crtex cingulado anterior, corpo amgdaloide, crtex pr-frontal, giro temporal superior, plo temporal, crtex rbito frontal, crtex auditivo de associao e primrio, crtex de associao visual, bulbo olfatrio, hipocampo, crtex entorhinal, crtex motor, operculum frontal e parietal. Devido a esta vasta conexo com outras reas do crebro, o crtex nsular apresenta um importante papel no processamento mental. Ele est envolvido com o processamento: sensorial, viceral, motor visceral, vestibular, atencional, de dor, emocional e verbal. Informao motora e dados relacionados msica, alimentao, gustao, olfato, audio, tato e viso tambm so parte do processamento do crtex insular (Nagai, Kishi, Kato; 2007). Nagai e cols (2007) em seu estudo de reviso mostram que a nsula est envolvida no processamento da raiva, medo, felicidade, repugnncia e outros estmulos emocionais aversivos. Eles apontam que o crtex insular pode estar envolvido com transtornos de humor, Transtorno de Pnico, Transtorno de Estresse Ps-traumtico, Transtorno ObsessivoCompulsivo, Compulso Alimentar e Esquizofrenia. Tendo como base a teoria de Paulus e Stein (2206), poderamos ressaltar vrios motivos para incluir a nsula na etiologia da ansiedade. O primeiro deles se refere s conexes anatmicas entre o crtex insular, lmbico e reas do funcionamento executivo importantes na alterao das sensaes fisiolgicas homeostticas e no confronto cognitivo que ocorre em indivduos com ansiedade ao manifestar hiperestimulao autonmica e preocupao. Outro fator seria o foco na alterao da predio de sinais que consistente com os quadros de ansiedade que envolvem cognies e emoes orientados para o futuro. Por fim, podemos

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citar o papel da alterao na predio de sinais modulados no crtex insular no processo de condicionamento que um ponto importante nos transtornos de ansiedade. Pacientes ansiosos tendem a focalizar em estados corporais que so compreendidos como aversivos, ou seja, interpretam sensaes interoceptivas como perigosas ou ameaadoras. Assim, Paulus e Stein (2006) propem que essa tendncia mediada pelo do circuito neural que tem a nsula anterior como uma parte muito importante. Os autores apontam que indivduos com propenso ansiedade apresentam alterao na predio de sinais interoceptivos, isto significa que os pacientes ansiosos experimentam um erro na diferena entre o estado corporal observado e o esperado. De acordo com essa hiptese a alterao interoceptiva seria um processo primrio subjacente ao incio de um estado de ansiedade em que os componentes afetivos, cognitivos e comportamentais seriam conseqncias dessa alterao na predio de sinal. Os componentes cognitivos como a preocupao e comportamentais como as evitaes associados com essa alterao na predio de sinais so tentativas de produzir recursos cerebrais para atenuar a diferena entre o estado corporal observado e o esperado. Podemos mencionar a teoria Cognitivo-Comportamental para o desenvolvimento do transtorno de pnico a fim de exemplificar a relao entre o medo das sensaes corporais e ansiedade. Os modelos tericos enfatizam o papel da reao de medo das sensaes fsicas para manuteno do transtorno de pnico. Segundo a teoria de Barlow, o medo primrio no pnico seria o medo de sensaes fsicas, particularmente sensaes associadas com ativao autonmica. Em seu modelo, o ataque de pnico inicial considerado um alarme falso, ou seja, seria uma resposta autonmica a um aumento momentneo no nvel de estresse do indivduo. Pessoas que apresentam vulnerabilidade biolgica, isto significa, vulnerabilidade gentica ou reatividade fisiolgica aumentada, ou vulnerabilidade psicolgica como extrema sensibilidade a sintomas de ansiedade ou pensamentos catastrficos relativos a possveis

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conseqncias da ansiedade, seriam mais propensas a ter transtorno de pnico. O indivduo depois do primeiro ataque poderia se tornar apreensivo com a possibilidade de ter novos ataques. Tal fato fortaleceria o processo de condicionamento interoceptivo por meio do aumento na reatividade autonmica. No condicionamento interoceptivo ocorre a associao entre as sensaes corporais. Supe-se que, no condicionamento interoceptivo as sensaes iniciais percebidas pelo indivduo fiquem associadas s outras sensaes subseqentes, de tal forma que, ao comear a sentir as primeiras sensaes sinta as ltimas tambm, caracterizando um ataque de pnico. Essa associao equivalente a um condicionamento pavloviano. Assim, o modelo de Barlow enfatiza o condicionamento interoceptivo. J o modelo terico de Clark valoriza o papel das variveis cognitivas. Ele prope que os ataques de pnico derivam de interpretaes catastrficas de certas condies corporais. Segundo essa teoria, ocorreria um processamento inadequado de informaes, gerando interpretaes de perigo ou ameaa iminente que dispararia a ativao simptica. As sensaes corporais subseqentes confirmariam o perigo e produziriam mais interpretaes catastrficas que gerariam mais ansiedade numa espiral crescente (Rang & Bernik, 2001; Ventura, 2005). Podemos, assim, perceber que os pacientes com pnico tendem a focalizar muito a ateno nas sensaes fsicas por eles experimentadas. A focalizao da ateno nas sensaes somticas levaria a um aumento da ansiedade e consequentemente aumentaria as sensaes fsicas, favorecendo a focalizao ainda maior da ateno nas sensaes corporais. Durante o tratamento com Terapia Cognitivo-Comportamental uma das estratgias empregada a tcnica de distrao. O objetivo deste procedimento incentivar o paciente a focalizar a ateno em outros estmulos, que no as sensaes fsicas. Essa estratgia auxilia na reduo dos sintomas de ansiedade. A hiptese da participao da nsula predizendo estmulos corporais ameaadores e transmitindo essas informaes para o crtex cingulado anterior, que aloca os recursos

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atencionais disponveis para esses estmulos, compatvel com a teoria cognitivocomportamental. Essa hiptese tambm serve de embasamento cientfico para a estratgia de distrao utilizada como um das intervenes no tratamento do transtorno de pnico. Mocaiber, I. (2005) corrobora com a hiptese anterior ao sugerir em seu estudo que os transtornos de ansiedade podem ser parcialmente explicados pela facilidade em engajar ou desengajar a ateno nos estmulos ou situaes negativas. A estratgia de distrao citada como um modo de regulao emocional. Assim, os estudos de regulao da emoo fortalecem a proposta teraputica da TCC de que a diminuio da alocao dos recursos atencionais nos estmulos emocionais pode reduzir o impacto deste no indivduo (Mocaiber, 2005; Ochsner e Gross, 2005). A importncia da ateno para a percepo est fundamentada na capacidade limitada do indivduo perceber uma situao. Assim, o potencial de uma tarefa relevante de exaurir recursos de processamento ir determinar se estmulos distratores sero percebidos ou no. Consequentemente, quando o indivduo tem sua ateno focalizada em um evento relevante pode falhar na deteco de outros estmulos concorrentes, fenmeno conhecido como cegueira atencional (Mocaiber, 2005). Em sntese, a percepo e o processamento de um estmulo pode no ocorrer devido ao esgotamento de recursos atencionais na tarefa principal. No entanto, importante ressaltar que certos estmulos emocionais podem ser percebidos em decorrncia do processamento automtico que independe da alocao voluntria da ateno. Alguns estmulos emocionais possuem seu processamento cerebral privilegiado e capturam preferencialmente a ateno. A necessidade de deteco rpida de estmulos potencialmente perigosos revelam o valor adaptativo de tal processamento (Mocaiber, 2005). Entretanto, em indivduos com distrbios psiquitricos no qual um estmulo compreendido erroneamente como perigoso este processamento pode gerar prejuzos no cotidiano.

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Mocaiber (2005) enfatiza que, embora os certos estmulos possam ser percebidos automaticamente, quando o indivduo desempenha uma tarefa considerada muito difcil, que exige conseqentemente mais recursos cerebrais, o processamento efetivo do estmulo distrator emocional seria dificultado. Desta forma, os estmulos emocionais podem ter seu processamento cerebral diminudo em situaes nas quais h pouco recurso atencional disponvel. Esse achado de grande importncia para o processo teraputico de pacientes ansiosos. Por conseguinte, ao longo do tratamento a tcnica de distrao para ser eficaz deve priorizar atividades do cotidiano do paciente que reduzam a disponibilidade atencional para estmulos aversivos, a fim de reduzir sua ansiedade. A regulao emocional pode ocorrer atravs de mecanismos cognitivos conforme mencionado anteriormente. Erk, Abler e Walter (2006) em seu estudo apontam que existe um continuum de estratgias de regulao da emoo que se estende desde o controle atencional at reavaliao cognitiva que permitem modular a percepo emocional e respostas emocionais. Logo, a regulao cognitiva da emoo se d por meio do controle atencional ou por mudanas cognitivas mais elaboradas (Erk, e cols; Mocaiber, 2005; Ochsner & Gross, 2005). A mudana cognitiva pode ser utilizada para regular uma resposta emocional que j foi iniciada atravs da reavaliao (Ochsner & Gross, 2005). A reavaliao cognitiva est relacionada regulao da emoo por meio da capacidade de interpretar situaes emocionais de forma a limitar a resposta emocional subseqente. Essa regulao possibilita a reduo da experincia negativa, favorecendo a diminuio da ativao simptica (Mocaiber, 2005; Ochsner & Gross, 2005). Assim, a reestruturao cognitiva utilizada na TCC pode ser considerada como uma estratgia de regulao da emoo, uma vez que regulariza as emoes por meio de mecanismos cognitivos reduzindo o alerta fisiolgico.

Consequentemente, quando um paciente ansioso consegue reestruturar seus pensamentos

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disfuncionais, ou seja, interpretar a situao de forma mais adaptativa, ele estaria reduzindo seu grau de ansiedade atravs de mecanismos cognitivos (Mocaiber, 2005). Quanto aos circuitos neurais, a estratgia de reavaliao cognitiva se mostra relacionada atividade do cingulado anterior dorsal (Ochsner & Gross, 2005) e do crtex prfrontal (Mocaiber, 2005; Ochsner & Gross) associada diminuio da ativao da amgdala (Mocaiber, 2005). Possivelmente o crtex pr-frontal estaria modulando a atividade da amgdala. Esses achados so compatveis com os circuitos envolvidos com o medo condicionado, anteriormente. Erk e cols (2006) apontam que a reavaliao cognitiva e a tcnica de distrao so eficazes para reduo de uma emoo negativa antecipatria. No entanto, quando o indivduo utiliza apenas estratgia de distrao ela no impede que a antecipao negativa volte a ocorrer. Neste sentido, a distrao cognitiva uma estratgia com efeitos pontuais, atua no momento da antecipao reduzindo a resposta emocional, mas no tem eficcia a longo-prazo, no sentido de evitar a antecipao negativa. Tal fato se deve, a distrao no ser voltada para modificao da percepo de um evento emocional que antecipado, isto , no tem uma orientao para futuro. A utilizao de uma estratgia mais orientada para futuro, objetivando modificar a resposta emocional atravs de uma reavaliao do evento produzir efeitos maiores sobre a antecipao emocional. Consequentemente, a tcnica de distrao eficiente para atenuar a resposta emocional durante a antecipao, mas no para a reduo antecipatria aversiva por si (Erk e cols). Esses achados justificam porque diferentes tcnicas da TCC so aplicadas para eficcia do tratamento em pacientes ansiosos. Erk e cols (2006) mostraram tambm em seu estudo que a tarefa de distrao pode regular os efeitos neurais da antecipao de uma emoo negativa no crtex pr-frontal medial rostral anterior e na amgdala. O crtex pr-frontal medial rostral anterior est especialmente, crtex pr-frontal medial e amgdala, mencionados

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envolvido com a cognio social que inclui a avaliao dos traos de personalidade, monitoramento do seu prprio estado emocional, em pensar no estado emocional de outros, pensar sobre a inteno comunicada e privada e pensar na dor do outro. A desativao desta rea durante a realizao de tarefas cognitivas de distrao estaria relacionada diminuio do processamento relacionado emoo negativa. Assim, a atenuao da ativao do crtex pr-frontal rostral anterior seria em parte devido ao recrutamento do crtex pr-frontal dorsolateral e ventral para a realizao de tarefas cognitivas difceis. A compreenso das bases neurobiolgicas subjacentes ao processo emocional de grande importncia para a psicoterapia conforme abordado ao longo deste trabalho. Podemos concluir os achados citados mencionando o estudo de reviso de Phillips, Drevets, Rauch e Lane (2003). Segundo eles, os substratos neurais relacionados identificao de um estmulo emocional, produo de um estado afetivo em resposta a percepo do estmulo e por fim regulao emocional esto vinculados ao funcionamento de dois sistemas. Um sistema

ventral que seria predominante para a percepo do estmulo e para a resposta emocional que incluiria: amgdala, nsula, striatum ventral, giro cingulado anterior ventral, crtex pr-frontal ventrolateral e rbito frontal, tlamo e tronco enceflico. O outro seria um sistema dorsal que estaria mais relacionado regulao do estado emocional, incluindo o hipocampo, regio dorsal do cingulado anterior e o crtex pr-frontal dorsolateral e dorsomedial. Assim, as regies relacionadas a processos cognitivos so integradas as informaes emocionais e podem ser influenciadas por esta. Isto importante para o desempenho de funes como as executivas, incluindo ateno seletiva e planejamento, que sero moduladas pelo estado afetivo. Anormalidade no funcionamento de um ou dos dois sistemas neurais pode estar associada com alteraes no comportamento emocional e na regulao emocional resultando em sintomas de quadros psiquitricos.

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1.5 Objetivos A TCC pode promover mudanas cerebrais? A necessidade de compreender melhor esta questo norteou este trabalho de reviso sistemtica. Ao longo do tempo, os estudiosos se dedicaram mais a clarificar as bases biolgicas que estariam envolvidas com respostas medicamentosas. No entanto, especificar se ocorrem e quais so as mudanas cerebrais envolvidas com o tratamento psicolgico bem sucedido de grande importncia. A literatura evidencia a discrepncia entre o nmero de estudos publicados avaliando mudanas neurobiolgicas devido a intervenes com medicao versus o nmero de estudos em psicoterapia. O nmero de estudos em medicao significativamente maior. (Roffman J. e cols, 2005). Possivelmente esta disparidade est relacionada viso de cincias que estudam mente e crebro como instncias separadas. Dessa forma a medicao estaria envolvida com intervenes biolgicas relacionadas ao crebro enquanto as psicoterapias estariam vinculadas s intervenes complexas relacionadas subjetividade logo, com a mente. O dilogo da TCC com a neurocincia o dilogo entre mente e crebro. Podemos considerar que mente e crebro so integrados e interdependentes. Os processos mentais exercem influncia na plasticidade cerebral em vrios nveis como celular, molecular e em circuitos neurais (Beauregard, 2007; Kumari, 2006). Para ilustrar essa relao Beauregard (2007) cita que pensamentos que induzem medo aumentam a secreo de adrenalina, enquanto pensamentos relacionados felicidade aumentam a secreo de endorfina. Os processos neurais esto envolvidos com outros processos fisiolgicos como o imune e endcrino que por sua vez esto associados comunicao entre os processos mentais e cerebrais. De fato, parafraseando Paquette e cols (2003) mudando sua mente voc pode modificar seu crebro. As pesquisas em neurocincias associadas aos estudos de neuroimagem podem colaborar para potencializar o nosso conhecimento sobre as bases neurobiolgicas das psicoterapias, assim como, para o refinamento de intervenes a fim de aumentar a eficcia

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do tratamento. O modelo de Brewin (2001) para o TEPT e os estudos de regulao de emoo so exemplos de como podemos integrar os achados da neurocincia s teorias da TCC. Este trabalho de reviso sistemtica tem como objetivos investigar as mudanas neurobiolgicas relacionadas com a TCC em transtornos de ansiedade, detectadas atravs das tcnicas de neuroimagem; e identificar preditores de resposta ao tratamento. Assim, poderemos explanar sobre o impacto da TCC nos processos neurobiolgicos em estudos com transtornos de ansiedade. Ao reunir resultados dos estudos sobre as novas descobertas na rea, poderemos contribuir com conhecimentos para o aumento da eficcia da terapia no futuro, quer atravs do aperfeioamento de novas estratgias teraputicas, quer atravs da potencializao com frmacos que facilitem os mecanismos bsicos de ao. A compreenso do mecanismo neurobiolgico subjacente pode auxiliar futuramente na escolha do tratamento mais indicado para determinado paciente.

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2. Medodologia 2.1 Estratgias de Busca Foi realizada uma busca eletrnica em 26 de janeiro de 2007 nas seguintes bases bibliogrficas: Pubmed, Psychoinfo e Web of Science. Foram, ainda, realizadas pesquisas a partir das referncias dos artigos de reviso sobre mudanas neurobiolgicas e psicoterapia. Pubmed- As estratgias de busca tiveram foco no MESH, Ttulo e abstract(Anexo II) Web of Science- As estratgias de busca utilizadas na base foram: behavi* therapy, cognitive therapy, cognitive behavio* therapy, fMRI, magnetic resonance imag*, neuroimag* , PET, positron emission tomography, SPECT, photon emission tomography, functional imag*, computed tomography, structural imag*, VBM ,

voxel-based morphometry , diffusion tensor imaging, anxiety, phob*, OCD, obsess*, panic* , PTSD, stress disorder* posttraumatic* , post-traumatic*. Psychoinfo- As estratgias de busca foram: ( (fmri or ((magnetic adj resonance) adj imaging) or neuroimaging or pet or ((positron adj emission) adj tomography) or spect or ((photon adj emission) adj tomography) or (functional adj imaging) or (computed adj tomography) or (structural adj imaging) or vbm or (voxel-based adj morphometry) or ((diffusion adj tensor) adj imaging) ) in SU )and( ((anxiety adj disorder*) or (panic adj disorder*) or phobi* or (obsessive-compulsive adj disorder*) or (post-traumatic adj stress) or agoraphobi* or ptsd or (posttraumatic adj stress) or ocd or (generalized adj anxiety) or gad or (social adj anxiety) ) in SU )and( ((behavi* adj therapy) or (cognitive adj therapy) or ((cognitive adj behavio*) adj therapy))

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2.2 Critrios de incluso e excluso Os estudos encontrados foram avaliados quanto ao seguinte critrio de incluso: estudos que avaliavam mudanas neurobiolgicas devido Terapia Cognitivo-

Comportamental atravs de tcnicas de neuroimagem; estudos que envolvessem pacientes adultos com Transtornos de Ansiedade. O critrio de excluso foi: estudos que utilizavam concomitantemente outro tratamento alm da Terapia Cognitivo-Comportamental na mesma amostra de pacientes. Foram excludos tambm os artigos com Transtornos de Ansiedade subclnico. As medidas de desfecho estudadas foram as mudanas neurobiolgicas decorrentes da Terapia Cognitivo-Comportamental, avaliadas atravs de tcnicas de neuroimagem. Foram relacionados todos os estudos que avaliavam mudanas neurobiolgicas devido TCC atravs de tcnicas de neuroimagem. O nmero de estudos encontrados foi de 13. A tabela abaixo apresenta o nmero de estudo por transtorno de ansiedade, importante ressaltar que no foram encontrados estudos para todos os transtornos de ansiedade. Foram excludos 3 estudos, uma vez que nesses estudos os pacientes foram tratados concomitantemente com psicoterapia e medicao, sendo 1 estudo do grupo de Transtorno Obsessivo-Compulsivo e 2 de Transtorno de Estresse Ps-Traumtico. Dessa forma, participaram 10 estudos para realizao desta reviso. O Fluxograma apresenta a elaborao do trabalho de reviso sistemtica. Tabela de todos os artigos localizados. Patologia Transtorno Obsessivo-Compulsivo Transtorno de Estresse Ps-Traumtico Fobias Transtorno de Pnico Nmero de estudos encontrados 5 3 3 2

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Fluxograma da realizao da Reviso Sistemtica.

Artigos localizados N=13

Estudos excludos N=3

Estudos com Fobia de Aranha N=2

Estudos selecionados N=10

Estudos com Fobia Social N=1

Estudos com Transtorno Obsessivocompulsivo N=4

Estudos com Transtorno de Estresse Pstraumtico N=1

Estudos com Transtorno do Pnico N=2

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Utilizando-se um formulrio padronizado (Anexo III), os seguintes dados foram coletados dos estudos: nmero de participante, critrio de incluso, critrio de excluso, idade, gnero, diagnstico, escalas para diagnstico, pergunta da pesquisa, grupo de comparao, processo de alocao, detalhes da psicoterapia, avaliao da melhora dos sintomas, modalidade tcnica de neuroimagem, paradigma do experimento, achados de neuroimagem, concluso do estudo.

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3. Resultados e Discusso 3.1 Mudanas neurobiolgicas relacionadas com TCC e Neuroimagem Nove dos 10 estudos localizados forneceram dados quanto ao primeiro objetivo deste trabalho de reviso (Anexo IV), ou seja, estudos avaliando as mudanas neurobiolgicas da TCC detectadas atravs das tcnicas de neuroimagem. 3.1. 1. Estudos com Fobia de Aranha Indivduos com Fobia de aranha experimentam medo persistente e intenso e desenvolvem comportamentos evitativos a todos os contextos relacionados a esse animal. De acordo com DSM-IV, o temor reconhecido como excessivo ou irracional, mas a exposio ao estmulo fbico desencadeia, na maioria das vezes, resposta imediata de ansiedade. A ansiedade pode estar presente tambm quando o sujeito antecipa o encontro com aranhas. O nvel do medo geralmente varia em funo do grau de aproximao com o estmulo fbico e da possibilidade de escapar do estmulo. Para realizao do diagnstico necessrio que os sintomas promovam prejuzo na rotina do indivduo. A Terapia Cognitivo-Comportamental tem se mostrado eficaz na reduo de sintomas de Fobia Especfica (st, 1996; Paquette, e cols 2003; Straube, Glauer, Dilger, Mentzel, Miltner, 2006). O tratamento consiste em exposio ao estmulo fbico combinado reestruturao cognitiva. A exposio in vivo, na qual o indivduo ir se expor s situaes das quais ele se esquiva, pode ser realizada de forma gradual atravs de uma hierarquia das situaes temidas. Inicia-se a exposio com a situao que provoca menor ansiedade e s se pode passar para a prxima situao quando a anterior no mais gerar sintomas. O paciente dever estar habituado s situaes que anteriormente geravam ansiedade ao trmino da hierarquia. A exposio pode tambm acontecer de forma prolongada ao estmulo fbico e em sua intensidade mxima, tcnica chamada de inundao. Ela consiste em expor o paciente ao objeto fbico real e impedir que ele apresente respostas de fuga, at que o nvel de

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ansiedade tenha reduzido consideravelmente. O objetivo das exposies promover a habituao. A reestruturao cognitiva objetiva fazer com que os pacientes relatem seus pensamentos sobre as situaes que geram sintomas a fim de identificar as cognies mal adaptativas e modifica-las. A reestruturao parte do princpio de que identificar e modificar interpretaes catastrficas e irrealsticas das situaes leva a uma reduo sintomtica uma vez que o pensamento modificado e agora funcional no mais resulta em estados psicopatolgicos. Os estudos de neuroimagem em TCC foram conduzidos por Paquette e cols (2003) e Straube, Glauer, Dilger, Mentzel, Miltner (2006). Em ambos os estudos foram utilizados o paradigma de provocao de sintomas e a ressonncia magntica funcional (RNMF). Paquette e cols (2003) avaliaram os sujeitos com RNMF antes e depois do tratamento com TCC. Participaram do estudo um grupo de doze mulheres com fobia de aranha, que no momento do exame de neuroimagem no estavam medicadas. O diagnstico de Fobia de aranha foi baseado nos critrios do DSM-IV (APA, 1994), no questionrio de aracnofobia, de acordo com o Spider Phobia Questionary e o questionrio de Medo de Aranha e o item de aranha do Questionrio do Medo e do Fear Survey Schedule- II, bem como na resposta fbica dos sujeitos confrontados com filmes de aranhas. O grupo controle foi composto de treze mulheres sem histria de doena neurolgica ou psiquitrica e ausncia de resposta de ansiedade aos trechos de filme de aranha. Os controles no receberam nenhum tratamento psicolgico e foram escaneados apenas uma vez. O estudo utilizou o paradigma de ativao emocional. Os sujeitos, durante a realizao do exame, observaram cinco blocos de filme com cenas de aranhas vivendo em cativeiro (tarefa de ativao de sintomas) alternando com cinco blocos de filme emocionalmente neutros de cenas de borboletas na natureza. Cada bloco durou 30 segundos. Os blocos foram separados por perodos de descanso de 15 segundos com apresentao de

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uma tela azul. Os sujeitos foram solicitados a olhar atentamente para ambas as categorias de filmes. A avaliao subjetiva do medo experimentado durante a apresentao do filme mostrando aranhas foi registrada imediatamente aps a sesso de escaneamento. Os sujeitos fbicos apresentaram antes do tratamento um escore de 8 na Anxiety Analog Scale (AAS), sendo que o escore 0 corresponde ausncia de reao de medo e 8 corresponde a medo intenso assim como se aranhas reais estivessem tocando o corpo do indivduo. Os sujeitos controles no relataram reao de medo (mdia da avaliao de medo = 0,4/8; SD= 0,7). Foi observada uma diferena significativa entre as mdias da avaliao de medo mensuradas entre os dois grupos. O tratamento com Terapia Cognitivo-Comportamental consistiu de exposio gradual a aranhas e reestruturao cognitiva. Os doze sujeitos fbicos foram divididos em 2 grupos de 6 pessoas. O tratamento teve durao de 4 semanas consecutivas com encontros de 1 vez por semana com o terapeuta e durao de 3 horas de sesso de grupo. A resposta ao tratamento foi definida a priori como os sujeitos sendo capazes de entrar em contato com uma srie de figuras de aranhas, filmes de aranhas e tocar em aranhas reais, sem relato de reaes de medo. Todos os sujeitos responderam com sucesso terapia. Conseqentemente, a avaliao subjetiva do medo aps a sesso de escaneamento dos sujeitos tratados apresentou uma reduo significativa do medo experimentado durante a exposio de filmes de aranhas (mdia da avaliao de medo = 0,1/8; SD= 0,3). A mdia da avaliao subjetiva foi significativamente menor que a observada antes do tratamento com TCC. Essa avaliao subjetiva no foi estatisticamente diferente daquela encontrada no grupo controle. Os achados de neuroimagem demonstraram que comparando o grupo controle com o grupo fbico antes do tratamento o crtex pr-frontal dorsolateral e o giro parahipocampal foram ativados significativamente nos sujeitos fbicos, antes da TCC, e no nos sujeitos controles. No entanto os achados aps o tratamento com TCC (comparando pr-tratamento

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menos ps-tratamento) revelaram que no houve ativao significativa do crtex pr-frontal dorsolateral direito e o giro parahipocampal direito. Paquette e cols (2003) na discusso do estudo sugerem que o crtex pr-frontal dorsolateral uma estrutura cerebral implicada na auto-regulao voluntria da emoo. Assim, essa rea teria um papel crucial nos processos meta-cognitivos, relacionados habilidade de monitorar e controlar o processamento da informao necessrio para produzir ao voluntria. Conseqentemente, a ativao do crtex pr-frontal observado no estudo estaria relacionada a estratgias meta cognitivas ativadas com o objetivo de auto-regulao do medo e ansiedade induzidos pelo estmulo fbico. Os autores propem que a ativao no giro parahipocampal observada no estudo estaria relacionada a uma reao involuntria da memria contextual do medo que levou ao desenvolvimento da evitao comportamental e manuteno da Fobia de aranha. Essa hiptese foi baseada no fato que a maioria dos sujeitos fbicos examinados desenvolveram a Fobia de aranha depois de uma experincia percebida como traumtica. Paquette e cols (2003) relatam que os comportamentos evitativos representam um tipo de aprendizado contextual anlogo aos observados em animais com medo condicionados. Os animais que foram submetidos experincia de medo condicionado tambm se tornam condicionados ao contexto no qual experienciaram o condicionamento negativo. Este fenmeno de aprendizado est relacionado ao sistema de memria da formao hipocampal e lobo temporal. Em humanos, a memria de medo contextual atravs do condicionamento de medo tambm parece envolver a formao hipocampal (Paquette e cols). O modelo de ativao encontrado nos sujeitos fbicos, depois do tratamento efetivo com TCC, mostrou algumas semelhanas com o modelo encontrado nos sujeitos controles, isto , nos controles no houve ativao frontal ou hipocampal durante a exposio ao filme com cenas de aranhas. A ausncia de ativao do crtex pr-frontal dorsolateral e giro

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parahipocampal depois da TCC, demonstra forte suporte para a viso de que a TCC reduz a evitao fbica atravs da extino do medo contextual aprendido na regio hipocampal/ parahipocampal e reduz os pensamentos disfuncionais e catastrficos na regio do crtex prfrontal. Esse processo de extino pode prevenir reativao das memrias traumticas, permitindo ao sujeito fbico modificar sua percepo dos estmulos que evocam medo. Quando a percepo reestruturada, o estmulo fbico pode no constituir mais uma ameaa. Essa reestruturao pode tornar obsoleta a ativao das regies cerebrais previamente associadas com a reao fbica (Paquette e cols, 2003). Straube e cols (2006) desenvolveram outro estudo de provocao de sintomas utilizando tambm a ressonncia magntica funcional. Eles investigaram a ativao cerebral por meio de vdeos ansiognicos em sujeitos com fobia de aranha e avaliaram o efeito da interveno teraputica bem sucedida com TCC nessas reas cerebrais. O estudo incluiu indivduos saudveis assim como fbicos em lista de espera. Os sujeitos fbicos foram escaneados antes e depois do tratamento com TCC. Participaram do estudo 28 mulheres com fobia de aranha e 14 mulheres saudveis. Os sujeitos foram diagnosticados de acordo com os critrios do DSM-IV (APA, 1994) avaliados atravs de entrevista clnica estruturada. Alm disso, os sujeitos fbicos deveriam apresentar alto escore no Spider Phobia Questionare (SPQ). Os controles no preenchiam critrio para nenhum tipo de Fobia e tiveram baixo escore no SPQ, assim como no apresentavam nenhuma doena psiquitrica ou neurolgica. Os sujeitos com Fobia de aranha foram distribudos aleatoriamente para o grupo-terapia e para grupo-controle de lista de espera. Os grupos no tinham diferena na gravidade da fobia, baseado no escore do SPQ, na idade ou nvel educacional (todos os participantes eram estudantes universitrios). O grupo-terapia foi composto por 13 participantes, pois um no realizou o segundo exame de neuroimagem. O

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grupo de lista de espera foi composto de 12 participantes, pois 2 sujeitos foram excludos por faltar realizao do segundo exame e ter ataques de pnico na realizao do exame. O estudo utilizou o paradigma de ativao emocional. Os sujeitos foram expostos a vdeos de aranhas se movendo num fundo cinza. A condio de linha de base foi exposio ao vdeo de um pequeno cilindro sinttico preto de tamanho comparvel se movendo. Os sujeitos observaram um curso contnuo de 5 seqncias diferentes de vdeo de linha de base alternando com 4 vdeos diferentes de aranha, cada seqncia durava 24 segundos. Depois da sesso de escaneamento os sujeitos foram avaliados quanto induo de medo, valncia e estimulao segundo uma escala Likert (medo: 1 = sem medo, 9 = muito medo; valncia: 1= muito prazeroso, 9 = desprazeroso; estimulao: 1 = sem estimulao, 9 = muita estimulao) O tratamento com Terapia Cognitivo-Comportamental consistiu de exposio gradual a aranhas e reestruturao cognitiva e constou de 2 sesses em grupo de 2 a 3 sujeitos com durao de 4 a 5 horas. Todos os sujeitos do grupo-terapia responderam com sucesso ao tratamento. A eficcia da terapia foi avaliada atravs do escore no SPQ e a avaliao da reao apresentao do vdeo. A anlise da primeira sesso de escaneamento quanto avaliao do medo, valncia e estimulao associada ao estmulo revelou que os dois grupos de fbicos avaliaram os vdeos de aranha como significativamente mais desprazeroso e ansiognico que o grupo controle, enquanto no houve diferena significativa entre os grupos para os vdeos controles. No houve tambm diferena significativa na valncia e estimulao na avaliao dos vdeos de aranha entre os dois grupos de fbicos. Quanto avaliao do medo, somente os grupos de fbicos foram avaliados porque os controles no mostraram varincia na avaliao do medo para o vdeo de linha de base e o de aranha. Os fbicos apresentaram maior avaliao de medo para as aranhas que para o objeto do vdeo de linha de base. A anlise da segunda sesso de escaneamento revelou que o grupo de lista de espera comparado ao grupo-terapia

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avaliou aranhas como significativamente mais desprazeroso, ansiognico e induzindo medo, enquanto no houve diferena entre os grupos para avaliao do objeto do vdeo de linha de base. Os achados de neuroimagem antes do tratamento revelaram que somente os fbicos mostraram ativao da nsula e crtex cingulado anterior, enquanto a ativao da amgdala foi restrita aos controles saudveis. No foi encontrada ativao de reas diferentes entre os grupos fbicos. Quando a ativao do grupo fbico foi comparada aos controles saudveis, o grupo fbico revelou maior resposta na nsula anterior direita e esquerda e no crtex cingulado anterior, enquanto os controles saudveis mostraram aumento da ativao da amgdala esquerda e giroparahipocampal bilateral. Os fbicos comparados aos controles saudveis exibiram maior resposta no crtex visual extra estriado esquerdo, enquanto os controles saudveis mostraram aumento da ativao no giro pr e ps central. Os achados de neuroimagem depois do tratamento demonstraram diferenas relevantes entre os grupos de lista de espera e grupo-terapia. O grupo-terapia revelou ausncia de ativao nos vdeos de aranhas no crtex cingulado anterior e apenas uma pequena rea de ativao na nsula ventral anterior, enquanto o grupo de espera exibiu respostas pronunciadas bilateralmente na nsula e crtex cingulado anterior. O grupo-terapia no mostrou diferena significativa do grupo de controles saudveis, enquanto o grupo de lista de espera revelou maior ativao na nsula direita e crtex cingulado anterior. Straube e cols (2006) em seu estudo demonstraram que o processamento de ameaa fbica est associado ao aumento da ativao da nsula e crtex cingulado anterior em sujeitos com fobia especfica. importante ressaltar que a TCC bem sucedida levou reduo da hiperatividade nessas regies. Consequentemente, os sujeitos do grupo-terapia, comparados ao de lista de espera, mostraram atenuao dos sintomas fbicos e reduo da atividade da nsula e crtex cingulado anterior durante o segundo exame de neuroimagem.

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Straube e cols (2006), na discusso do estudo, propuseram que o modelo de ativao da nsula possibilita uma explicao terica e evidncia emprica de que essa regio importante para experincias emocionais patolgicas. O funcionamento neuroanatmico associado com os sintomas de Fobia de aranha ainda no est claro. Enquanto Paquette e cols (2003) apontaram a participao do crtex prfrontal dorsolateral e giro parahipocampal no processamento do medo fbico, os achados de Straube e cols (2006) no sustentaram essa hiptese. Essa discrepncia entre os achados requer pesquisas futuras. Ambos os estudos no encontraram evidncia do envolvimento da amgdala no processamento do estmulo de medo dos sujeitos com Fobia, mas na pesquisa de Straube e cols os controles saudveis apresentaram ativao da amgdala. Embora, Paquette e Straube tenham encontrado resultados distintos quanto s reas cerebrais envolvidas antes do tratamento, em ambos a Terapia Cognitivo-Comportamental mostrou-se capaz de reduzir os sintomas e modificar os circuitos neuronais disfuncionais aps o tratamento.

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3.1.2 Estudo com Fobia Social A sensao de ansiedade em situaes sociais como falar em pblico ou iniciar uma conversa considerada normal e adaptativa. No entanto, quando a ansiedade muito intensa e interfere na qualidade de vida do indivduo, trazendo prejuzos nas esferas sociais e ocupacionais, passa a ser considerada um quadro clnico chamado de Fobia Social ou Transtorno de Ansiedade Social. Segundo o DSM-IV, a Fobia Social tem como caracterstica principal medo acentuado e persistente de situaes sociais ou de desempenho nas quais o indivduo pode se sentir embaraado. A Fobia Social pode ser classificada em subtipos, o subtipo generalizado corresponde ao medo da maioria das situaes de interao social e de desempenho, j o subtipo circunscrito se refere ao medo de uma situao pblica de desempenho e de algumas situaes de interao social (Falcone & Figueira, 2001). As situaes de desempenho que geram mais ansiedade so: falar em pblico, comer e beber na frente de outras pessoas, urinar em banheiro pblico e entrar em um ambiente onde j tenham pessoas sentadas. Quanto s situaes interacionais, esto conversas ao telefone, falar com estranhos, participar de reunies sociais, interagir com sexo oposto, lidar com figuras de autoridade, devolver mercadoria em lojas e manter contato visual com pessoas no familiares (Falcone & Figueira, 2001). A ansiedade antecipatria leva evitao de situaes temidas ou ao enfrentamento acompanhado de ansiedade significativa. Na maioria das vezes, durante a exposio situao deflagradora de ansiedade o indivduo apresenta manifestaes fsicas como rubor facial, sudorese e outras, embora alguns fbicos relatem apenas sensao de medo. A exposio situao social ou de desempenho acompanhada geralmente de resposta imediata de ansiedade. A evitao pode ser sutil como um desvio dos olhos ou extrema como

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evitar todos os contatos interpessoais fora do ambiente familiar. Assim, a fobia vai intensificando-se e restringindo a vida do indivduo. A TCC um tratamento eficaz para a Fobia Social (Falcone & Figueira, 2001). As mudanas neurofuncionais associadas com a reduo da ansiedade social em pacientes submetidos ao tratamento com TCC e citalopram foram investigadas por Furmark e cols (2002) atravs de PET. O estudo tambm teve como objetivo explorar se a mudana cerebral estava associada com os resultados a longo-prazo do tratamento. Este foi o nico estudo de neuroimagem com Fobia Social que preencheu os critrios de incluso desta reviso sistemtica. Participaram 18 indivduos que preenchiam critrios para diagnstico de Fobia Social segundo o DSM-IV. O processo de seleo incluiu questionrio telefnico, questionrio autoaplicvel e entrevista clnica diagnstica estruturada e um teste comportamental de falar em pblico. O critrio de excluso consistiu de comorbidades com outro Transtorno Mental, doena neurolgica, uso prolongado de medicao prescrita, abuso de lcool ou narcticos ou estar grvida. Os participantes foram combinados de acordo com a gravidade dos sintomas, idade e sexo e depois foram randomizados para tratamento com citalopram, Terapia cognitivo-comportamental e lista de espera, cada grupo contendo 6 participantes. O estudo utilizou o paradigma de ativao emocional. Aproximadamente, 20 minutos antes de iniciar o exame, os sujeitos eram orientados a preparar um discurso de 2,5 minutos sobre uma experincia de viagem ou frias. Enquanto eram escaneados, os sujeitos realizavam o discurso na presena de 6 a 8 pessoas. Os sujeitos eram instrudos a observar a platia. Com a finalidade de aumentar a ansiedade, o discurso tambm era gravado por uma cmera de vdeo porttil. A avaliao da mudana na evoluo dos sintomas foi realizada atravs de nove medidas. Os sujeitos foram submetidos avaliao do estado de ansiedade ao falar em

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pblico atravs da mensurao da ansiedade e do medo por uma escala de 0 a 100 (mnimo e mximo), e pelo inventrio de estado de ansiedade de Spielberger (STAI-S). Essas escalas foram administradas imediatamente aps cada exame de PET. A freqncia de batimentos cardacos foi avaliada durante a tarefa de falar em pblico no exame. Foi administrada tambm uma bateria de questionrios de ansiedade social sendo eles: a escala de Fobia Social (SPS), a Escala de Ansiedade de Interao Social (SIAS), Personal Report on a Confidence as a Speaker (PRCS), Social Phobia Screening Questionnaire (SPSQ) e a escala de Avaliao de Funcionamento Global. Os cinco questionrios foram completados antes, imediatamente aps e 1 ano depois do tratamento. O mtodo de avaliao da melhora dos sintomas consistia em apresentar pelo menos 1 desvio-padro abaixo da mdia. O tratamento com inibidor seletivo da recaptao de serotonina (citalopram) foi administrado por um psiquiatra e as doses ajustadas de acordo com a necessidade clnica de cada participante. A Terapia Cognitivo-Comportamental em grupo utilizou tcnicas de exposio, reestruturao cognitiva e tarefa de casa. O programa constou de 8 sesses semanais com 3 horas de durao. importante destacar que a tcnica de reestruturao cognitiva utilizada no estudo fundamental no tratamento da Fobia Social, uma vez, que ajuda o paciente a compreender o seu modo de interpretar as situaes sociais e auxilia no aprendizado de como pode modificar os pensamentos associados ansiedade. O fbico social costuma experimentar ansiedade antes de passar por experincias envolvendo interaes sociais pelo fato de ficar pensando sobre situaes em que julga ter sido malsucedido ou em que tenha vivenciado desconforto social. Este processo geralmente conduz ao comportamento evitativo ou ao aumento da ansiedade durante o enfrentamento. Assim, as tcnicas cognitivas auxiliam na modificao desses pensamentos reduzindo a ansiedade e aumentando a disposio de enfrentamento. A reestruturao deve ser combinada a tcnica de exposio.

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A gravidade dos sintomas de Fobia Social foi significativamente reduzida depois de 9 semanas, tanto no grupo com Terapia Cognitivo-Comportamental quanto no grupo de citalopram, enquanto o grupo de lista de espera no apresentou melhoras. No houve diferena estatstica entre os grupos de Terapia Cognitivo-Comportamental e de citalopram quanto ao resultado de tratamento. No grupo de Terapia Cognitivo-Comportamental e de citalopram 4 pacientes responderam ao tratamento (67%) que inclua os que apresentaram melhora acentuada e melhora moderada. O efeito teraputico no fluxo sanguneo regional foi avaliado contrastando a tarefa de falar em pblico antes e depois do tratamento, em cada grupo. Assim, a melhora da ansiedade social foi associada reduo significativa da resposta do fluxo sanguneo regional bilateralmente na amgdala, hipocampo e crtex temporal medial e anterior, incluindo as reas entorhinal, perirhinal, parahipocampal e periamigdaloide tanto para o grupo de Terapia Cognitivo-Comportamental quanto de citalopram. No houve alterao significativa do fluxo sanguneo cerebral regional no grupo de lista de espera. A comparao entre os grupos revelou que a resposta do fluxo sanguneo regional cerebral na tarefa de falar em pblico teve reduo mais significativa em ambos os grupos de tratamento relativo aos sujeitos controles da lista de espera nas regies do lobo temporal, principalmente no hemisfrio direito. A resposta do fluxo sanguneo cerebral tambm diminuiu na amgdala direita, hipocampo e reas rhinal e periamigdaloide nos que responderam ao tratamento comparados aos que no responderam O grupo de Terapia Cognitivo-Comportamental e de citalopram diferiram apenas na perfuso do tlamo direito, o qual apresentou aumento maior no grupo de citalopram. O estudo revelou que o grau de reduo da resposta lmbica com o tratamento mostrou-se associado com o resultado clnico a longo-prazo. A diminuio da resposta do fluxo sanguneo cerebral na amgdala, rea cinzenta periaquedutal, tlamo esquerdo pode

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indicar quais pacientes apresentaram melhora maior em um intervalo de 1 ano. Assim, resultados favorveis no follow-up de 1 ano estavam associados com maior atenuao da resposta do fluxo sanguneo subcortical ao falar em pblico. Furmark e cols (2002) em sua discusso apresentam que a amgdala e o hipocampo so estruturas relacionadas ao condicionamento de estmulos aversivos em indivduos com Fobia Social. Essas estruturas junto com as reas rhinal, parahipocampal, periamigdaloide formam um sistema de alarme que pode ser ativado por estmulos ameaadores. A reduo da atividade na regio da amgdala, do hipocampo e crtex adjacente pode ser um importante mecanismo atravs do qual ambos os tratamentos farmacolgico e psicoterapia poderiam exercer efeito ansioltico. A tcnica de exposio da Terapia Cognitivo-Comportamental pode atuar permitindo habituao sistemtica da atividade neural nessas estruturas cerebrais. O estudo conclui que os stios neurais de ativao para o tratamento com citalopram e a Terapia Cognitivo-comportamental na Ansiedade Social convergem para amgdala, hipocampo e reas corticais adjacentes, representando possivelmente um caminho comum no tratamento bem sucedido da ansiedade. A atenuao da atividade na regio amgdalar e lmbica com o tratamento foi associada com resultado favorvel a longo-prazo e pode ser um requisito prvio para a melhora clnica.

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3.1.3 Estudo com Transtorno de Estresse Ps-Traumtico O Transtorno de Estresse Ps-traumtico (TEPT) tem sido descrito h mais de 100 anos na literatura, mas sua categorizao como entidade diagnstica ocorreu somente em 1980 na 3. Edio do DSM (Vieira & Gauer, 2003). O TEPT um transtorno precipitado por um trauma e seus critrios diagnsticos foram discutidos na introduo deste trabalho de reviso sistemtica. A importncia do TEPT como um problema de sade primrio deve ser reconhecida e os profissionais devem estar atentos para a presena de sintomas referentes a ele. O TEPT ainda subdiagnosticado passando despercebido e confundido com transtornos de humor ou outros de ansiedade (Margis, 2003). Dessa forma, deve-se estar atento para o diagnstico diferencial. O TEPT interfere na qualidade de vida do paciente e de seus familiares (Margis, 2003). Isto perceptvel ao constatar como os indivduos com TEPT evitam realizar determinadas tarefas, e o quanto essas evitaes interferem na rotina de seus familiares. A interferncia na qualidade de vida ocasionada pelo TEPT demonstra a dimenso dos prejuzos na vida dos pacientes. A Terapia Cognitivo-Comportamental indicada para o tratamento de pacientes com TEPT (Bisson, Shepherd, Joy, Newcombe, 2004; Caminha, 2005; Foa, 2006; Schreiner, 2005; Soares & Lima, 2003). Embora as pesquisas quanto aos tratamentos sejam, mais freqentemente, sobre transtorno de humor e outros de ansiedade, os estudos a respeito de etiologia e tratamento do TEPT esto se tornando cada vez mais freqentes (Schreiner, 2005). Soares e Lima (2003) apresentam em seu estudo as modalidades de tratamento do TEPT amparadas em evidncias, e apontam que as tcnicas cognitivo-comportamentais mostram uma taxa de melhora em torno de 90% ao fim do tratamento e 85% em seis meses.

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O tratamento pode envolver estratgias como: psicoeducao, treino de relaxamento,

exposio imaginria e in vivo. A Psicoeducao fornece as informaes sobre o TEPT e seus efeitos na vida do paciente, assim como a fundamentao da TCC. As habilidades para manejar os sintomas de ansiedade so trabalhadas com treino de relaxamento e respirao diafragmtica. As estratgias de exposio experincia traumtica e in vivo so de grande importncia. (Brewin, 2001; Caminha, 2005; Foa, 2006; Schreiner, 2005; Soares & Lima, 2003). Na exposio imaginria o paciente deve, gradualmente, contar a situao traumtica, na primeira pessoa do singular, com o maior nmero de detalhes a respeito da cena, incluindo as memrias auditivas, olfativas, visuais, tteis e gustativas, o que foi sentido no momento, o que significou e como reagiu. Este relato deve ser gravado em fita cassete ou escrito e entregue ao paciente para ser ouvido ou lido em casa. Durante o relato, os pacientes so encorajados a experimentar suas emoes e descrev-las (Schreiner, 2005). A exposio in vivo consiste em expor o paciente a situaes das quais ele se esquiva aps o evento traumtico (Schreiner, 2005). A reestruturao cognitiva tem como objetivo promover a mudana dos pensamentos mal adaptativos sobre o evento que o paciente desenvolveu. Dessa forma, o processamento bem sucedido do evento traumtico depende do engajamento emocional com a memria traumtica, a organizao da histria do acontecimento e a reestruturao dos pensamentos disfuncionais que normalmente ocorrem aps o trauma. No foram encontrados estudos de neuroimagem com foco na TCC isoladamente avaliando a correlao entre melhora de sintomas do TEPT e as reas cerebrais envolvidas com este transtorno. Entretanto, Farrow e cols (2005) investigaram os efeitos do TEPT, no relacionado a combate, na fisiologia da cognio social. Segundo eles, os sintomas de TEPT poderiam afetar o processamento da cognio social e emocional. Essas mudanas poderiam atenuar a ativao cerebral nas reas relacionadas com a cognio social,

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especificamente a capacidade de perdoar e empatia e para os autores a TCC poderia regularizar essa ativao cerebral. Em estudo anterior Farrow e cols (2001) mostraram que a capacidade de perdoar e a empatia em sujeitos saudveis estava relacionada a ativao das seguintes reas: crtex prfrontal medial esquerdo, giro temporal medial anterior esquerdo, giro frontal inferior esquerdo, giro rbito frontal, giro cingulado posterior/precuneus. Farrow e col (2005) tinham como objetivo avaliar se TCC poderia regularizar a ativao das reas cerebrais envolvidas com fisiologia da cognio social (a capacidade de perdoar e empatia) em indivduos com TEPT antes e aps o tratamento utilizando a tcnica de RNMF. Participaram do estudo 13 sujeitos que preenchiam critrios do DSM-IV para TEPT, sendo 9 homens e 4 mulheres. O diagnstico foi confirmado atravs da Clinician Administered Posttraumatic Stress Disorder Scale (CAPS-DX), Interpersonal Reactivity Index(IRI) e Enright Forgiveness Inventory (EFI). Os sujeitos no tinham comordidades e no faziam uso de medicao psicotrpica. O estudo utilizou o paradigma de ativao para cognio social. Os sujeitos ficavam 16 segundos observando um cenrio apresentado visualmente, seguido de 35 segundos de realizao de 5 julgamentos sobre o cenrio. Foi registrada a atividade cerebral dos sujeitos com TEPT enquanto realizavam tarefas que envolviam especular a inteno de outra pessoa, que evocava empatia e a capacidade de perdoar. Os autores no apresentaram com detalhes o programa de tratamento utilizado, s foi descrito que a terapia foi modificada incluindo o componente do perdo. O tratamento teve incio com 18 sujeitos, mas somente 13 completaram. O programa de terapia variou de 4 a 10 sesses. Depois de completado o tratamento os sujeitos foram submetidos novamente ao exame de RNMF.

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Os pacientes apresentaram reduo significativa dos sintomas nas 3 sub-escalas da CAPS (re-experimentar, evitao e entorpecimento, hiper-excitao). Entretanto, na EFI os pacientes no mostraram reduo significativa nos escores de afeto negativo, comportamento ou cognio. No houve tambm diferena no escore das sub-escalas da IRI . Os achados de neuroimagem pr-tratamento, quanto ao julgamento de empatia relativo cognio social, demonstraram ativao significativa no giro frontal medial direito e giro cingulado posterior. Os achados relacionados ao julgamento de perdo relativo a cognio social estavam associados ativao significativa no giro frontal medial e midline esquerdo e giro cingulado posterior. Os achados de neuroimagem ps-tratamento relativos ao julgamento de empatia estavam associados com ativao significativa do giro temporal medial posterior e anterior esquerdo e giro cingulado posterior/precuneus. O julgamento de perdo estava associado com ativao significativa do giro cingulado posterior, giro frontal medial, giro temporal medial posterior esquerdo. Os achados de neuroimagem entre ps-terapia menos pr-terapia relacionados ao julgamento de empatia mostraram a ativao da rea do giro temporal medial esquerdo. J com relao ao julgamento de perdo houve ativao do cingulado posterior/precuneos e giro temporal esquerdo. O principal achado foi que os sujeitos com TEPT depois do tratamento tiveram melhora dos sintomas acompanhada de aumento da atividade cerebral em reas que haviam sido relacionadas previamente com a cognio social (Farrow e cols, 2001). Especificamente houve aumento da ativao do giro temporal medial esquerdo em resposta ao paradigma de empatia. O mesmo processo ocorreu com o giro cingulado posterior, que teve sua ativao aumentada em resposta condio de perdo aps o tratamento.

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Farrow e cols (2005) baseados neste estudo concluram que a TCC pode promover mudanas na atividade cerebral. Na discusso os autores ressaltam que a rea do giro temporal medial esquerdo que foi observada nos achados ps-tratamento menos prtratamento relacionado ao julgamento de empatia est freqentemente associada com a profundidade do processamento semntico, funo importante para alguns aspectos da cognio social. A rea do crtex cingulado posterior/precuneus observada nos achados pstratamento menos pr-tratamento relacionado ao perdo estaria, segundo os autores, implicada com a habilidade de monitorar e avaliar o prprio comportamento. Farrow e cols ressaltam que a atividade do crtex rbito frontal esperada nos paradigmas de julgamento de perdo e empatia em sujeitos saudveis, mas no foi observada nos pacientes tanto antes quanto aps o tratamento.

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3.1.4 Estudos com Transtorno Obsessivo-Compulsivo Medos e preocupaes so sentimentos que fazem parte do cotidiano. No entanto, quando eles passam a consumir tempo, so excessivos e acompanhados de ansiedade comprometendo a rotina e o desempenho no trabalho, configura-se um quadro clnico de Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC). As caractersticas principais do TOC so obsesses ou compulses recorrentes. As obsesses so idias, pensamentos, impulsos, palavras, frases, nmeros ou imagens que causam ansiedade ou sofrimento significativo. Elas invadem a conscincia de forma repetitiva e persistente e so vivenciadas como estranhas ou imprprias. O indivduo no consegue afast-las ou suprimi-las, por mais que deseje. Freqentemente, o paciente evita situaes relacionadas ao contedo das obsesses. A evitao generalizada pode confinar o indivduo ao lar. De acordo com o DSM-IV, as obsesses mais comuns so pensamentos repetitivos de contaminao, dvidas, necessidade de organizar os objetos, impulsos agressivos e imagens sexuais. As compulses so comportamentos repetitivos ou atos mentais que tem como objetivo prevenir ou reduzir a ansiedade ou sofrimento que acompanha uma obsesso (DSMIV). As compulses aliviam momentaneamente a ansiedade, levando o indivduo a executlas sempre que tiver uma obsesso. As compulses nem sempre tm conexo com o que visam a neutralizar ou evitar. Segundo o DSM-IV, as compulses mais freqentes so lavar e limpar, contar, verificar, solicitar ou exigir garantias, repetir aes e colocar objetos em ordem. Os sintomas causam sofrimento acentuado, consomem tempo e interferem na rotina do indivduo. Foram identificados 3 estudos de neuroimagem avaliando os efeitos neurobiolgicos da TCC em pacientes com TOC. Baxter e cols (1992) e Schwartz e cols (1996) utilizaram o PET e Nakao e cols (2005) examinaram os pacientes atravs da RNMF.

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Baxter e cols (1992) investigaram as mudanas no metabolismo cerebral decorrentes do tratamento com Terapia Comportamental e fluoxetina no TOC atravs do FDG-PET. Participaram do estudo 18 sujeitos com TOC, cada grupo de tratamento continha 9 participantes e o mtodo de alocao foi baseado na preferncia dos sujeitos. O grupo de sujeitos controles saudveis foi composto por 2 homens e 2 mulheres. Todos os sujeitos foram escaneados em repouso. O diagnstico foi baseado em entrevista clnica psiquitrica no estruturada e na Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Lifetime version ( SADSL ). No grupo de fluoxetina havia comorbidades com Transtorno Ciclotmico, Transtorno do Pnico, Transtorno de Tourette e Fobia Social. No grupo de Terapia Comportamental havia comorbidades com Transtorno Ciclotmico, Transtorno do Pnico e Agorafobia. Muitos pacientes tinham histria de Depresso Maior, mas no momento do estudo estavam eutmicos. Os sintomas foram avaliados no momento de cada exame de PET atravs das escalas: Escala de Obsesses-Compulses Yale-Brown (Y-BOCS), Hamilton de Depresso (HAM-D), Hamilton de Ansiedade (HAM-A) e escala de Avaliao de Funcionamento Global. A resposta ao tratamento foi definida no momento do segundo exame de PET baseada nos 18 itens da Y-BOCS (retirados da escala de Avaliao de Funcionamento Global) em classificaes como: melhora acentuada ou melhora muito acentuada para os que responderam ao tratamento. Os sujeitos que apresentaram o mnimo de melhora ou no apresentaram mudanas nos mesmos itens foram classificados como os que no responderam ao tratamento. A Terapia Comportamental consistia de tcnicas de exposio com preveno de resposta que foi individualizada para cada paciente, e realizao de tarefas de casa. O tratamento durou de 10 2 semanas. As exposies e a preveno de respostas foram facilitadas por tcnicas cognitivas. Os pacientes tinham sesses de 1 a 2 vezes por semana de

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aproximadamente 1 hora para reviso das tarefas de casa de exposio e preveno de resposta e auto-monitoria com dirios e/ou grficos. Alguns pacientes tinham eventualmente sesses de exposies e preveno de resposta acompanhadas por terapeutas. Nenhum paciente do grupo de terapia tomou medicao durante o estudo, mas 6 pacientes participavam tambm de terapia em grupo para TOC. importante ressaltar que embora os autores apresentem a modalidade teraputica como Terapia Comportamental referido tcnicas cognitivas, sugerindo ser Terapia Cognitivo-Comportamental. Os objetivos do tratamento com TCC no TOC so a reduo dos sintomas-alvo e o aprendizado de estratgias para lidar com as obsesses e compulses no futuro. As tcnicas de exposio com preveno de resposta utilizadas nesse estudo so estratgias fundamentais no tratamento do TOC. Elas consistem em colocar e manter o paciente na situao deflagradora de ansiedade sem permitir que ele ritualize at que os sintomas fsicos e as sensaes desagradveis diminuam de intensidade, ou seja, ocorra a habituao. A repetio sistemtica do procedimento no s diminui a intensidade dos sintomas como tambm desconfirma as expectativas disfuncionais do paciente a respeito das conseqncias. Assim, a exposio com preveno de resposta possibilita que o indivduo realize um teste da realidade. Como as compulses so respostas de esquiva para eliminar as conseqncias aversivas antecipadas pelas obsesses, uma forma de elimin-las seria atravs da preveno de resposta. Por meio da constatao real de que as conseqncias catastrficas no vo ocorrer o indivduo apresenta reduo da ansiedade e deixa de emitir as respostas compulsivas. Os sujeitos apresentaram melhoras dos sintomas tanto no grupo de fluoxetina quanto no grupo de Terapia Comportamental. Os pacientes que responderam ao tratamento apresentaram reduo de 30 % ou mais na Y-BOCS. No grupo de fluoxetina 7 sujeitos responderam ao tratamento e no grupo de Terapia Comportamental 6 responderam, segundo o critrio pr-estabelecido.

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Os achados de neuroimagem aps o tratamento revelaram diminuio no cingulado anterior direito e tlamo esquerdo no grupo de fluoxetina que respondeu ao tratamento. A cabea do ncleo caudado direito apresentou diminuio significativa em ambos os tratamentos. Baxter e cols (1992) concluram que o metabolismo de glicose da cabea do ncleo caudado direito mudou nos pacientes tratados com sucesso tanto com a Terapia Comportamental quanto com fluoxetina. Houve correlao significativa da atividade do crtex orbital com o ncleo caudado e o tlamo antes do tratamento em sujeitos que responderam. Essa correlao desapareceu depois do sucesso do tratamento. Em estudo posterior, o mesmo grupo de pesquisa (Schwartz e cols, 1996) investigou atravs de PET, mudanas neurobiolgicas em pacientes com TOC antes e depois da Terapia Comportamental. O objetivo deste estudo era replicar os achados anteriores com uma amostra independente e aumentar a amostra de sujeitos cujos resultados poderiam ser combinados com aqueles tratados com Terapia Comportamental no primeiro estudo (Baxter e cols, 1992). Os resultados do estudo anterior (Baxter e cols, 1992) corroboram com a idia que a atividade patolgica do circuito cortico-estriado-talmico poderia ser responsvel pela mediao cerebral tanto dos pensamentos fixos e repetitivos quanto dos comportamentos observados no TOC. Assim como o tratamento efetivo pode restabelecer a capacidade normal das funes da cabea do ncleo caudado de selecionar se um determinado estmulo ir ativar o circuito relacionado psicopatologia. Participaram do estudo 9 sujeitos que foram analisados separadamente e com os 9 sujeitos do estudo anterior de Baxter e cols (1992). O diagnstico foi baseado nos critrios do DSM-III-R e os sintomas estavam presentes por pelo menos 1 ano. Os pacientes negaram abuso de substncia e estavam sem medicao por pelo menos 2 semanas antes do primeiro PET permanecendo sem psicotrpico durante todo o estudo. Neste estudo os pacientes no

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tinham comorbidades com outra patologia do Eixo I, diferente da amostra do primeiro estudo de Baxter e cols. No novo grupo 2 indivduos tinham histria de Depresso Maior, mas no momento do estudo estavam eutmicos. A gravidade dos sintomas foi avaliada no momento de cada exame de PET atravs da Escala de Obsesses-Compulses Yale-Brown, o item 17 da escala de Depresso de Hamilton, escala de Ansiedade de Hamilton e escala de Avaliao de Funcionamento Global. A resposta ao tratamento foi baseada no item 18 da Y-BOCS retirada da Clinical Global Impression Scale e definida como melhora acentuada ou melhora muito acentuada para os pacientes que responderam. Foram classificados como os que no responderam ao tratamento aqueles que obtiveram escore sem melhora ou pouca melhora no mesmo item. O Tratamento com Terapia Comportamental foi semelhante ao estudo anterior de Baxter e cols (1992). Os pacientes tinham sesso 1 a 2 vezes por semana por aproximadamente 1 hora para rever as tarefas de casa que eram individualizadas (exposio com preveno de resposta), e a auto-monitoria com dirios e grficos. A realizao da tarefa de exposio e preveno de resposta era facilitada por tcnicas cognitivas. A tarefa de casa era revisada e avaliada pelo terapeuta na sesso seguinte. Alguns pacientes tinham eventualmente sesses de exposio e preveno de resposta acompanhadas por um terapeuta. Muitos tambm freqentavam a TCC em grupo para pacientes com TOC. Responderam ao tratamento 6 pacientes. Schwartz e cols (1996) replicaram os achados anteriores de diminuio significativa da atividade no ncleo caudado direito nos que responderam terapia. Quando os pacientes do novo estudo foram combinados com os pacientes do estudo anterior, incluindo aqueles com boa e pouca resposta terapia, o ncleo caudado direito apresentou diminuio estatisticamente significativa depois do tratamento. As informaes dos pacientes novos combinadas com a dos pacientes antigos mostram que o ncleo caudado esquerdo tambm

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apresentou mudana significativa aps o tratamento nos que responderam terapia. importante ressaltar que no estudo anterior, com amostra menor, o ncleo caudado esquerdo no mostrou diferena significativa entre os que responderam e os que no responderam. No foi encontrada mudana significativa no giro orbital ou tlamo, bilateralmente, para o novo grupo de 9 sujeitos ou para o grupo combinado de 18 sujeitos. Foi encontrada tendncia correlao positiva entre a mudana na porcentagem do escore total da Y-BOCS antes do tratamento e depois do tratamento e mudana na porcentagem do metabolismo de glicose tanto do caudado direito quanto esquerdo. A correlao no crtex rbito frontal esquerdo com o escore da Y-BOCS foi significativa, mas do crtex rbito frontal direito no foi significativa quando todos os 18 sujeitos foram considerados. Schwartz e cols (1996) concluram que os resultados deste estudo replicavam os do estudo anterior (Baxter e cols, 1992) apresentando mudana significativa na atividade metablica do caudado direito que foi normalizada depois da Terapia Comportamental efetiva. Essa mudana no foi observada nos pacientes que no responderam ao tratamento. Quando a amostra do estudo anterior foi combinada com a desse estudo, foi possvel demonstrar correlao pr-tratamento estatisticamente significativa entre o giro orbital direito, a cabea do ncleo caudado e do tlamo que diminui depois do tratamento efetivo. No estudo anterior, resultados semelhantes foram encontrados com uma amostra tratada com Terapia Comportamental ou fluoxetina. A constatao de que esses efeitos podem ser demonstrados depois do tratamento efetivo apenas com Terapia Comportamental e que a correlao entre essas regies no observada em controles normais sugere que a articulao da atividade entre elementos do circuito cortico-estriado-talamico pode estar relacionada com a expresso dos sintomas de TOC.

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Nakao e cols (2005) para compreender a fisiopatologia do TOC avaliaram as mudanas regionais cerebrais atravs da RNMF durante a realizao de tarefas cognitivas e provocao de sintomas antes e depois do tratamento com Terapia Comportamental e medicao. Foi o primeiro estudo a utilizar tanto a avaliao neuropsicolgica quanto o paradigma de ativao de sintomas. Os autores tinham como hiptese que pacientes com TOC poderiam apresentar ativao anormal nas reas frontais, especialmente no cingulado anterior, o que poderia influenciar nas tarefas cognitivas. Assim, os sintomas do TOC comprometeriam a funo de monitorar o prprio comportamento, mas, para os autores, com o tratamento essa funo seria recuperada. Participaram do estudo 10 pacientes com TOC diagnosticados atravs da entrevista clnica estruturada do DSM-III-R para pacientes. A gravidade dos sintomas foi avaliada pela Escala de Obsesses-Compulses Yale-Brown (Y-BOC), os pacientes com escore menor que 16 foram excludos. A mdia do escore na Y-BOCS foi de 29,0 3,59, indicando que todos os pacientes apresentavam sintomas de moderado a grave. Os sintomas de TOC foram avaliados tambm Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory (MOCI). Os sintomas de Depresso foram verificados atravs da escala de Hamilton para Depresso (HDRS), todos os escores foram menores que 18 (significando humor normal a depresso mdia). A gravidade clnica global foi avaliada pela Clinical Global Impressions-Severity Scale e a escala de Avaliao de Funcionamento Global. Foi administrado tambm em todos os sujeitos o item 40 do StateTrait Anxiet Inventory (STAI) antes e no momento do RNMF para investigar como eles estavam se sentindo no momento da testagem e de uma forma geral. Foram excludos do estudo pacientes com comorbidades com outro Transtorno do Eixo I, doena neurolgica, traumatismo craniano, condio mdica grave, histria de uso de drogas ou lcool e QI, avaliado pelo Escala de Inteligncia de Wechsler para adultos (WAIS-R), menor que 80.

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A avaliao neuropsicolgica foi realizada antes do exame de RNMF e os pacientes foram comparados a 13 controles saudveis. O teste Stroop foi utilizado para avaliar a funo de monitorar o prprio comportamento. Funes cognitivas como inteligncia, funo executiva e memria foram avaliadas atravs dos testes: WAIS-R, Testes dos cartes de Wisconsin e Escala Revisada de Memria de Wechsler. O exame de RNMF foi realizado antes e depois do tratamento com o objetivo de investigar mudanas cerebrais locais. O teste Stroop e a tarefa de provocao de sintomas foram administrados durante a RNMF. Para a realizao do exame era discutido com cada paciente uma lista de aproximadamente 20 a 30 palavras relacionadas aos sintomas de TOC. A tarefa de provocao de sintomas consistia em solicitar ao paciente que gerasse aquelas palavras uma por uma mentalmente a cada 4 segundos. Na tarefa controle o paciente produzia nomes de vegetais, flores e frutas mentalmente no mesmo intervalo de tempo. O nvel de ansiedade era avaliado tanto na tarefa de provocao de sintomas quanto na tarefa controle. Era solicitado ao paciente que indicasse com o dedo se estava ansioso (mostrar 2 dedos) ou se estava sem ansiedade (mostrar 1 dedo). Os pacientes foram alocados randomicamente para receber fluvoxamina (N=4) ou Terapia Comportamental (N=6). A Terapia Comportamental constou de 1 sesso por semana com durao de 45 minutos. Na primeira sesso os principais problemas foram identificados e as tcnicas comportamentais explicadas. Cada paciente desempenhou individualmente a tarefa de casa que consistia em exposio gradual s situaes temidas atravs de 12 sesses. Todos os sintomas clnicos foram avaliados antes e depois das 12 sesses de tratamento. As escalas foram administras por um psiquiatra experiente que estava cego para o tratamento indicado. Os resultados dos testes neuropsicolgicos no apresentaram diferena significativa do grupo controle, embora os pacientes tivessem apresentado escores um pouco mais baixos na evocao tardia da Escala Revisada de Memria de Wechsler. Quanto aos sintomas clnicos,

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o escore do Y-BOCS reduziu significativamente de 29,00 3,59 para 14,60 9,22. No que diz respeito a resposta de cada paciente ao tratamento, 8 apresentaram reduo significativa do YBOCS e 2 que estavam no grupo de medicao no apresentaram melhora. A mdia dos escores da Clinical Global Impressions-Severity e na escala de Avaliao de Funcionamento Global tambm melhoraram significativamente. A mdia do escore da MOCI tambm foi reduzida de 16,0 4,03 para 8,90 3,98. A mdia dos escores do HDRS e do STAI tambm diminuiu significativamente. Durante a tarefa de provocao de sintomas no segundo exame de RNMF os pacientes relataram no experimentar ansiedade. Os achados de neuroimagem antes do tratamento mostraram ativao no crtex prfrontal dorsolateral esquerdo, crtex parietal esquerdo e cerebelo direito durante a tarefa Stroop. Depois do tratamento, os pacientes mostraram aumento generalizado de ativao no crtex pr-frontal bilateral, cingulado anterior, crtex parietal e cerebelo. Os pacientes apresentaram ativao no crtex rbito frontal esquerdo, crtex temporal e crtex parietal durante a tarefa de provocao de sintomas antes do tratamento. Depois do tratamento, diferentemente do resultado obtido com o teste de Stroop, os pacientes mostraram diminuio da ativao no crtex rbito frontal. O estudo concluiu que a hiperativao dos circuitos envolvidos na expresso sintomtica do TOC, sendo eles: crtex rbito frontal, giro cingulado anterior e ncleos da base podem diminuir com a melhora dos sintomas. No entanto, importante ressaltar uma limitao do estudo referente anlise da mudana cerebral. Devido ao pequeno nmero de participantes no foi possvel analisar separadamente os padres de ativao cerebral decorrentes da interveno com Terapia Comportamental ou com a fluvoxamina.

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3.1.5 Estudos com Transtorno de Pnico. Segundo o DSM-IV, o Transtorno de Pnico se caracteriza pela presena de ataques de pnico recorrentes e inesperados, seguidos por pelo menos 1 ms de preocupao persistente acerca de ter outro ataque de pnico, preocupao sobre as possveis implicaes ou conseqncia dos ataques de pnico, ou mudana comportamental relevante relacionada aos ataques. O desconforto gerado por um ataque de pnico envolve reaes simpticas sbitas e intensas que aumentam rapidamente, alm de ideaes de morte por ataque cardaco ou sufocamento, assim como pensamentos de perder o controle, desmaiar e enlouquecer. O ataque de pnico caracterizado no DSM-IV por um perodo distinto de intenso medo ou desconforto acompanhado por pelo menos 4 de 13 sintomas somticos ou cognitivos. Os 13 sintomas so: palpitaes, tremores, sensao de asfixia, dor ou desconforto torcico, nusea, tontura, desrealizao ou despersonalizao, medo de perder o controle ou de enlouquecer, medo de morrer, parestesias e calafrios ou ondas de calor. O ataque tem incio sbito e aumenta rapidamente, atingindo um pico, geralmente em 10 minutos. Para o diagnstico de Transtorno de Pnico necessria a ocorrncia de ataques de pnico inesperados, ou seja, ataques que no esto associados com um ativador situacional. Isso se deve ao fato de os ataques de pnico ocorrerem em uma variedade de transtornos de ansiedade. A realizao precoce do diagnstico essencial para reduzir as conseqncias do transtorno. No entanto, muito comum o paciente passar por vrias especialidades mdicas antes de receber o diagnstico de pnico. Alguns indivduos ficam to amedrontados de sofrer um novo ataque que evitam estar em locais, ou situaes onde seja difcil ou embaraoso escapar ou obter ajuda, caso experimentem um ataque de pnico. Esses indivduos passam a desenvolver comorbidade com Agorafobia. O indivduo agorafbico geralmente enfrenta melhor as situaes quando est acompanhado. A Agorafobia pode trazer uma srie de

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limitaes vida do indivduo. Atividades como passar por certos lugares, viajar em transportes pblicos, fazer compras, ir a bancos e outras se tornam bastante penosas. A TCC eficaz no tratamento do Transtorno do Pnico (Rang & Bernik, 2001; Ventura, 2005). Foram identificados 2 estudos de neuroimagem com PET investigando os substratos neurobiolgicos da TCC em pacientes com pnico (Prasko e cols, 2004; Sakai e cols, 2006). Prasko e cols (2004) utilizando FDG-PET avaliaram as mudanas no metabolismo cerebral regional decorrentes do tratamento com TCC ou antidepressivo. Os sujeitos foram submetidos ao exame de PET no estado de repouso antes e depois dos tratamentos. Todos os pacientes estavam sem medicao por pelo menos 2 semanas antes do primeiro exame de PET. Participaram do estudo 12 pacientes preenchendo critrios para Transtorno de Pnico com e sem Agorafobia, segundo DSM-IV. O nmero de sujeitos que apresentavam Agorafobia era de 10 dos 12 pacientes, o que corresponde a 83%. No foi diagnosticada outra comorbidade. Os pacientes foram distribudos aleatoriamente para os dois grupos de tratamento. A amostra do grupo de TCC foi de 6 indivduos (3 mulheres e 3 homens) com idade mdia de 31,8 anos. O grupo de medicao foi composto de 6 participantes (3 mulheres e 3 homens) com idade mdia de 32 anos. O critrio de excluso foi: escore acima de 15 na escala de Depresso de Hamilton (HAMD), estar grvida, ter feito uso de medicao psicotrpica nas ltimas 2 semanas, ter doena fsica grave ou outro transtorno psiquitrico que no fosse Pnico e Agorafobia. Os sintomas foram avaliados atravs da escala da Avaliao de Funcionamento Global (CGI), a escala de Ansiedade de Hamilton (HAMA) e Panic Disorder Severity (PDSS). As escalas foram administradas no dia anterior ao exame de PET e na 2, 4, 6 e 12 semana. Os

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pacientes de ambos os grupos no apresentavam diferena significativa nos escores das escalas no incio do estudo. O tratamento com TCC foi realizado em 6 semanas, os pacientes tiveram 3 sesses em grupo por semana com durao de 1,5 horas. A terapia consistiu de psicoeducao, reestruturao cognitiva, treino de respirao diafragmtica e relaxamento, exposio interoceptiva e in vivo. Os pacientes tambm tiveram 2 sesses individuais na 8 e 12 semana do estudo. A estratgia de psicoeducao possui um efeito benfico nos pacientes porque possibilita a eles a compreenso do desenvolvimento dos sintomas e de como a terapia poder ajud-los. O treino de respirao diafragmtica tem como objetivo reverter os sintomas induzidos pela hiperventilao, que muito comum em pacientes com pnico. O treino de relaxamento muito utilizado em pacientes com transtornos de ansiedade em geral, uma vez que h relao entre a ansiedade e o grau de contrao muscular. A exposio interoceptiva uma estratgia fundamental para o tratamento. Esse tipo de exposio ocorre sob o mesmo princpio da exposio ao estmulo temido j descrito nos captulos de introduo e fobia de aranha. A diferena est que o estmulo temido no pnico a sensao corporal A exposio interoceptiva tem a finalidade de romper ou enfraquecer a associao entre indicadores fisiolgicos e reaes de pnico. Conseqentemente, a exposio tem como objetivo promover a extino do condicionamento interoceptivo. No condicionamento interoceptivo ocorre a associao entre as sensaes corporais. Conforme descrito na introduo deste trabalho, supe-se que, no condicionamento interoceptivo as sensaes iniciais percebidas pelo paciente fiquem associadas s outras sensaes subseqentes, de tal forma que, ao comear a sentir as primeiras sensaes o indivduo sinta as ltimas tambm, caracterizando um ataque de pnico. Essa associao equivalente a um condicionamento pavloviano. Na exposio, o paciente exposto s sensaes corporais por ele temidas at que ele aprenda a

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vivenciar os sinais de ansiedade sem entrar em pnico. Como os pacientes com pnico tendem a interpretar de forma errnea os sintomas autonmicos vividos, alm da exposio interoceptiva a reestruturao cognitiva pode facilitar a modificao desses pensamentos disfuncionais (Rang & Bernik, 2001; Ventura, 2005). O grupo de medicao foi tratado com antidepressivo (citalopram, sertralina e venlafaxina) e tambm teve durao de 3 meses. Todos os pacientes concluram o estudo, no houve desistncia. Os sujeitos de ambos os grupos apresentaram reduo significativa nos escores das escalas de avaliao de sintomas (CGI, HAMA e PDSS) aps tratamento. Os achados de neuroimagem (pr-tratamento menos ps-tratamento) do grupo de medicao revelaram diminuio da atividade metablica cerebral nas seguintes regies do hemisfrio direito: giro frontal inferior, medial e superior e linha mdia do giro frontal , giro temporal superior e linha mdia do giro temporal. O giro frontal superior e linha mdia do giro frontal do hemisfrio esquerdo tambm apresentaram diminuio da atividade metablica. O aumento da atividade metablica foi detectado principalmente no hemisfrio esquerdo nas regies: giro frontal medial e linha mdia do giro frontal, regio transversa do giro temporal, linha mdia do giro temporal e giro temporal superior. O giro temporal superior direito tambm apresentou aumento de atividade metablica que foi menor do que a apresentada nas regies citadas anteriormente. O grupo de TCC mostrou nos achados de neuroimagem (pr-tratamento menos pstratamento) diminuio da atividade do metabolismo cerebral no giro frontal medial esquerdo e no hemisfrio direito em reas como: giro temporal inferior, giro frontal inferior e superior. O aumento da atividade do metabolismo cerebral foi identificado principalmente no hemisfrio esquerdo, nas regies: giro frontal inferior, linha mdia do giro temporal e nsula. O giro pr-central e linha mdia do giro frontal direito tambm apresentaram aumento de atividade.

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Prasko e cols (2004) concluram que ambos os tratamentos foram eficazes quanto aos sintomas de pnico. As mudanas no metabolismo cerebral nas regies corticais foram semelhantes para ambos os tratamentos. O aumento da atividade do metabolismo cerebral no hemisfrio esquerdo foi principalmente nas regies pr-frontal, temporoparietal e occipital e cingulado posterior. A diminuio foi predominante no hemisfrio esquerdo na regio frontal, e no hemisfrio direito na regio frontal, temporal e parietal. No foram encontradas mudanas na atividade metablica de reas subcorticais. Os resultados do estudo apontam que tanto o tratamento com TCC quanto com antidepressivos podem ativar o processamento temporal cortical. Prasko e cols (2004) em sua discusso apresentam que essa rea paralmbica faz parte do sistema de alarme que informa sobre perigo externo, pois est envolvida com o processamento de emoes, avaliando estmulos exteroceptivos e classificando-os como emocionalmente significativos. Sakai e cols (2006) tambm utilizaram o FDG-PET para investigar as mudanas na utilizao de glicose cerebral regional associada com reduo da ansiedade aps o tratamento com TCC. Os autores tinham como hiptese que regies acima da amgdala como o crtex pr-frontal medial, crtex cingulado anterior e hipocampo poderiam ser moduladas adaptativamente nos pacientes que respondessem a TCC. Assim como a amgdala bilateralmente, hipocampo, tlamo, mesencfalo, ponte, medula e cerebelo estariam com aumento do consumo de glicose na condio de base antes do tratamento e teriam reduo dessa ativao aps o tratamento. Segundo os autores, essas regies fariam parte do neurocircuito do pnico. Participaram da pesquisa 12 pacientes que preenchiam critrios para Transtorno de Pnico segundo o DSM-IV e que no haviam feito uso de fluoxetina e TCC antes do estudo. Os participantes tinham comorbidade com Agorafobia. Foram excludos indivduos com comorbidades com Depresso Maior, Transtorno Bipolar, Esquizofrenia, Fobia Social,

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Transtorno Obsessivo Compulsivo, Transtorno de Estresse Ps-traumtico, Ansiedade Generalizada, risco de suicdio, abuso de substncias, Transtorno de Personalidade e doena fsica que no foi especificada no estudo. A gravidade dos sintomas foi avaliada atravs da Panic Disorder Severity Scale (PDSS). Foram utilizadas, tambm, as escalas de Inventrio de Ansiedade e Trao (IDATE) e Hamilton de Depresso (HAM-D). O tratamento com TCC consistiu de: psicoeducao, treino de relaxamento muscular, controle respiratrio, exposio in vivo, tcnica de controle da ateno, auto-instruo, autoreforamento, parada de pensamento e reestruturao cognitiva. O programa de tratamento teve durao de 6 meses com 10 sesses individuais de aproximadamente 50 minutos. A tcnica de controle da ateno utilizada nesse estudo outra estratgia muito importante no tratamento do pnico, conforme abordado no captulo de introduo. O paciente orientado a prestar ateno em outros estmulos que no o que esteja causando desconforto fsico. Indivduos com pnico tendem a manter a ateno nas sensaes fsicas por ele experimentadas e tal fato aumenta a ansiedade favorecendo consequentemente ao aumento das sensaes corporais, o que leva o paciente a focalizar ainda mais a ateno nos sintomas. Assim, se estabelece um crculo vicioso. A tcnica de controle da ateno leva reduo dos sintomas de ansiedade, uma vez que auxilia o paciente a focalizar a ateno em outros estmulos, que no as sensaes corporais. A tcnica de parada de pensamento consiste em ensinar ao paciente falar para si mesmo em voz alta a palavra: pare. O som alto por si s suficiente para interromper o fluxo de pensamento e pode ser associado palavra pare. Pode-se vincular a fala a realizao de atos como; uma batida forte na mesa, bater palma ou provocar outro estmulo. Esta estratgia tem como objetivo mudar o fluxo de pensamento.

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O primeiro PET foi realizado antes do tratamento com TCC. Os pacientes respondiam o IDATE antes do exame. O segundo PET foi feito depois do tratamento com TCC. Os indivduos ficavam em repouso durante a realizao do exame. Responderam ao tratamento 11 dos 12 pacientes. Eles apresentaram reduo de pelo menos 50% no escore total do PDSS e tambm obtiveram melhora significativa na IDATE e HAM-D. O paciente que aps o tratamento com TCC permaneceu tendo ataques de pnico foi excludo da investigao de neuroimagem. Os achados de neuroimagem aps a TCC revelaram diminuio do metabolismo no hipocampo direito, crtex cingulado anterior ventral esquerdo, vula e pirmide do cerebelo esquerdo e ponte. O aumento do metabolismo de glicose cerebral regional foi encontrado na regio pr-frontal medial bilateralmente. Os resultados do PET aps o tratamento bem sucedido com TCC evidenciaram que o nvel de utilizao de glicose no hipocampo direito, crtex pr-frontal medial, no crtex cingulado ventral esquerdo foi modulado pelo tratamento. Os achados so compatveis com a hiptese que regies acima da amgdala podem ser moduladas adaptativamente nos pacientes que respondem a TCC. Dessa forma, Sakai e cols (2006) concluram que a melhora dos sintomas de pnico atravs da TCC pode promover efeitos cerebrais.

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3.2 Fatores de Predio de Resposta Somente 1 dos estudos localizados apresentou dados quanto ao segundo objetivo deste trabalho de reviso sistemtica, identificar preditores de respostas (Anexo IV). 3.2.1 Estudo com Transtorno Obsessivo-Compulsivo Brody e cols (1998) utilizaram o FDG-PET para investigar se a atividade metablica de regies previamente associadas aos sintomas do TOC poderiam predizer a resposta Terapia Comportamental. Participaram do estudo 27 pacientes do Instituto de Neuropsiquiatria do Programa de TOC da University of Califrnia at Los Angeles (UCLA). Todos preencheram critrios para TOC e o diagnstico foi confirmado atravs da verso Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Liefetime (SADS-L). Todos os sujeitos foram escaneados em repouso antes do tratamento com Terapia Comportamental e com fluoxetina. No momento do exame todos os sujeitos estavam sem medicao. O mtodo de alocao foi baseado na preferncia dos sujeitos. O grupo de Terapia Comportamental foi composto de 18 sujeitos e o grupo de medicao de 9 sujeitos. O programa de tratamento seguiu os estudos anteriores de Baxter e cols (1992) e Schwartz e cols (1996). No grupo de medicao os sujeitos tinham comorbidades como Transtorno Ciclotmico, Transtorno de Pnico, Sndrome de Tourette e Fobia Social. No grupo de Terapia Comportamental havia comordidade com Transtorno Ciclotmico, Transtorno de Pnico e Agorafobia. Embora muitos sujeitos tivessem histria de Depresso Maior, no momento do estudo eles no preenchiam critrios para esse diagnstico. Os sintomas foram avaliados atravs das escalas: Escala de Obsesses-Compulses Yale-Brown (Y-BOCS), a escala de avaliao de sintomas de Depresso de Hamilton (HAMD), e Hamilton de Ansiedade (HAM-A), e da escala da Avaliao de Funcionamento Global.

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As escalas de avaliao de sintomas foram administradas no incio do primeiro exame de PET e depois do tratamento. A mudana na gravidade dos sintomas de TOC foi avaliada atravs da alterao da porcentagem na Y-BOCS. A gravidade dos sintomas no diferia nos dois grupos antes do tratamento. A mdia de melhora dos sintomas foi similar entre os grupos na escala Y-BOCS. O grupo de Terapia Comportamental apresentou 37% de melhora e o grupo de medicao 40%. Na escala HAM-A os sujeitos do grupo de Terapia apresentaram 12% de melhora e o grupo medicao 15%. Na escala HAM-D o grupo de Terapia apresentou 30% de melhora e o grupo de medicao 45%. Foi correlacionado o metabolismo pr-tratamento do crtex rbito frontal esquerdo e a porcentagem de diminuio do escore do Y-BOCS em ambos os grupos. No grupo de Terapia foi encontrado que o metabolismo mais alto no crtex rbito frontal esquerdo pr-tratamento estava associado com melhora significativa no escore do Y-BOCS. No grupo de medicao, ao contrrio, um metabolismo mais baixo no crtex rbito frontal esquerdo pr-tratamento estava associado com melhora significativa no Y-BOCS. Brody e cols (1998) tambm avaliaram a correlao entre o metabolismo prtratamento do crtex rbito frontal e a gravidade dos sintomas antes dos tratamentos, baseados no escore da Y-BOCS. No grupo de fluoxetina, mas no no grupo de Terapia Comportamental, foi encontrada tendncia para correlao positiva entre o metabolismo do crtex rbito frontal pr-tratamento e o escore total da Y-BOCS, indicando que um metabolismo mais alto no crtex rbito frontal estava associado com sintomatologia inicial pior de TOC no grupo tratado com fluoxetina. O estudo concluiu que um metabolismo pr-tratamento mais alto no crtex rbito frontal esquerdo estava associado com melhor resposta ao tratamento com Terapia

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Comportamental. Ao contrrio, uma atividade metablica mais baixa no crtex rbito frontal esquerdo estava associada com melhor resposta ao tratamento com fluoxetina. Os resultados de ambos os grupos de Terapia Comportamental e medicao sugerem que pacientes com TOC com modelos particulares de metabolismo cerebral podem responder preferencialmente a um determinado tipo de tratamento. Brody e cols (1998) discutem que uma possvel explicao para os resultados do grupo de medicao que o metabolismo do crtex rbito frontal esquerdo antes do tratamento mostrou tendncia para uma correlao positiva com gravidade dos sintomas iniciais na Y-BOCS. Esse dado pode indicar que a medicao menos efetiva em sujeitos com o transtorno mais grave. Brody e cols (1998), em sua discusso, apontam que as funes atribudas ao crtex rbito frontal poderiam explicar porque um metabolismo mais alto nesta regio prediz uma resposta melhor Terapia Comportamental. Dentre as funes do crtex rbito frontal ele destaca duas que poderiam estar relacionadas aos achados de seu estudo. Primeiro, o crtex rbito frontal importante para mediar respostas comportamentais em situaes nas quais o valor afetivo do estmulo muda, e em segundo, essa rea parece ter um importante papel na mediao da extino. No tratamento bem sucedido com Terapia Comportamental, os pacientes experimentam mudana no valor afetivo que eles atribuam ao estmulo e assim extinguem as compulses. Conseqentemente, para Brody e cols. os sujeitos com um metabolismo mais alto pr-tratamento no crtex rbito frontal teriam maior capacidade para mudar a atribuio do valor afetivo do estmulo e logo seriam mais capazes de extinguir as respostas compulsivas. Dessa forma, essas habilidades possibilitariam uma resposta melhor Terapia Comportamental.

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4. Concluses Este trabalho de reviso teve como objetivos investigar as mudanas neurobiolgicas relacionadas com a TCC em transtornos de ansiedade, detectadas atravs das tcnicas de neuroimagem; e identificar preditores de resposta ao tratamento. Embora o nmero de estudos que participaram desta reviso seja pequeno eles demonstraram que a TCC capaz de modificar a atividade neural disfuncional relacionada aos transtornos de ansiedade nos pacientes que responderam ao tratamento. Tal resultado confirma as revises anteriores de psicoterapia e neuroimagem (Etkin e cols, 2005; Kumari, 2006; Linden, 2006; Roffman S., e cols, 2005), sendo que a presente reviso difere das demais por focar exclusivamente na TCC e transtornos de ansiedade. Os estudos de Straube e cols (2006) e Furmark e cols (2002) incluram em sua metodologia a randomizao de pacientes para grupo de TCC e lista de espera evidenciando assim que as mudanas neurobiolgicas no grupo de terapia foram em decorrncia das intervenes com TCC e no um efeito da passagem do tempo. Cabe ressaltar tambm os estudos de Paquette e cols (2003), Baxter e cols (1992) e Schwartz e cols (1996) que nos achados de neuroimagem revelaram que os pacientes apresentaram depois do tratamento ativao similar aos controles saudveis. Quanto ao segundo objetivo desta reviso, a identificao de preditores de resposta de tratamento, somente 1 estudo foi encontrado. Brody e cols (1998) mostraram que os pacientes com TOC com modelos particulares de metabolismo cerebral podem responder preferencialmente a um determinado tipo de tratamento. Isso porque os pacientes que responderam Terapia Comportamental apresentaram metabolismo mais alto no crtex rbito frontal esquerdo antes do tratamento. J a atividade metablica mais baixa no crtex rbito frontal esquerdo estava associada com melhor resposta ao tratamento com fluoxetina. A carncia de estudos quanto predio de resposta evidncia a importncia de pesquisas

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futuras nesta rea. A identificao de preditores de resposta de tratamento grande importncia clnica, uma vez que, o conhecimento do metabolismo cerebral pr-tratamento poder no futuro auxiliar na escolha da interveno mais indicada para determinado paciente. Um aspecto particularmente interessante da presente reviso diz respeito aos achados de neuroimagem decorrentes do tratamento com TCC versus medicao, revelando um caminho comum de modificao cerebral. Sugerindo, portanto que a psicoterapia com TCC e a farmacoterapia, em alguns casos, podem ter stios de atuao semelhantes (Furmark e cols 2002; Baxter e cols,1992; Prasko e cols, 2004). Furmark e cols apontaram que os stios neurais de ativao para o tratamento com citalopram e TCC na Fobia Social convergem para amgdala, hipocampo e reas corticais adjacentes, significando possivelmente um caminho comum no tratamento bem sucedido da ansiedade social. Baxter e cols identificaram aumento no metabolismo de glicose na cabea do ncleo caudado direito em pacientes com TOC. Aps o tratamento com fluoxetina e Terapia Comportamental os achados de neuroimagem revelaram diminuio da atividade nessa regio em ambos os tratamentos. Por fim, Prasko e cols estudando pacientes com pnico concluram que o tratamento com TCC e com antidepressivo pode ativar o processamento temporal cortical. O estudo de Farrow e cols (2005) destaca-se por ter uma metodologia distinta dos demais. Dedicou-se a identificar as reas cerebrais envolvidas com a cognio social em pacientes com TEPT- especificamente a capacidade de perdoar e empatia- encontrando atenuao da ativao nas reas relacionadas com os processos cognitivos referidos. Pode-se especular que os sintomas relacionados ao grupo de entorpecimento psquico poderiam comprometer as habilidades como empatia e perdo uma vez que os indivduos apresentam dificuldades de sentir emoes como intimidade, ternura e se sentem desconectados de si. O estudo de Farrow e cols mostrou que a TCC pode tanto auxiliar na remisso dos sintomas de TEPT quanto promover a ativao das reas cerebrais relacionadas cognio social de

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empatia e perdo. Etkin e Wager (2007) em seu estudo de metanlise ressaltam que o TEPT seria um transtorno mais complexo se comparado aos outros de ansiedade, especificamente a Fobia Social e Especfica. Isto porque os pacientes com TEPT apresentaram um padro de ativao e hipoativao diferente das demais patologias. Os resultados revelaram hiperatividade mais freqente na nsula e na amgdala em pacientes com Fobia Social e Especfica que nos indivduos com TEPT. Assim como, somente os pacientes com TEPT apresentaram hipoativao no crtex cingulado anterior dorsal e rostral e no pr-frontal medial. Para os autores, o TEPT pode estar relacionado a uma disfuno no sistema de regulao emocional no qual o medo por si apenas um elemento deste sistema. Enquanto a Fobia Social e Especfica estariam relacionadas com um estgio de medo intenso e por isso apresentariam maior atividade na nsula e amgdala. necessrio mencionar que a heterogenidade dos estudos apresentados limita a possibilidade de comparao direta (Anexo V). Em muitos deles como Baxter e cols (1992), Schwartz e cols (1996), e Brody e cols (1998), embora a modalidade teraputica fosse chamada de Terapia Comportamental, na descrio das estratgias havia referncia s tcnicas cognitivas, sugerindo que fosse TCC. O diferente nmero de sesses tambm tornou difcil a comparao entre eles. O nmero de modalidades de neuroimagem nos estudos tambm foi variado, 4 utilizaram RNMF e 6 utilizaram PET. Outras consideraes quanto ao mtodo dos estudos tambm devem ser ressaltadas. Em alguns estudos havia grupo controle e em outros no. Para avaliao das alteraes neurobiolgicas 3 tipos de paradigmas foram utilizados: provocao de sintomas, realizao de tarefas cognitivas e aferio em repouso. Apesar das limitaes metodolgicas, os estudos mostraram que a TCC pode promover mudanas neurobiolgicas. A investigao das mudanas da atividade cerebral em decorrncia da terapia uma nova rea de pesquisa que tem implicaes importantes para compreendermos melhor os mecanismos de formao e manuteno dos sintomas. Alm disso, podem ajudar a

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revelar os mecanismos biolgicos associados melhora dos sintomas devido ao tratamento bem sucedido com TCC. Aps a anlise dos estudos poderamos propor planos para realizao de novos ensaios clnicos que possam responder pergunta sobre mudanas neurobiolgicas e psicoterapia. Deveriam constar na metodologia dos estudos grupos

controles randomizados para lista de espera e grupo placebo. Dessa forma teramos mais evidncias que as mudanas cerebrais ocorridas seriam devido s intervenes com psicoterapia. Os estudos que participaram do presente trabalho de reviso sistemtica apontaram em seus achados de neuroimagem estruturas que participam tanto dos circuitos cerebrais envolvidos com a extino quanto com a regulao cognitiva da emoo. Os resultados mostraram que a TCC regularizou especialmente os circuitos neurais disfuncionais envolvidos com a regulao de emoes negativas e extino. No entanto, os achados de neuroimagem no foram homogneos. A inconsistncia dos resultados indica a necessidade de pesquisas futuras. A literatura aponta que muitos transtornos mentais esto envolvidos com a incapacidade de controlar o medo (LeDoux, 1998; Liggan & Kay, 1999) e dificuldade em regular emoes negativas (Mocaiber, 2005; Ochsner & Gross, 2005). Esses dados sugerem que o condicionamento de medo e a dificuldade em regular emoes tm importante papel na formao e manuteno especialmente dos transtornos de ansiedade. Mocaiber (2005) ressalta que a pesquisa sobre os circuitos neurais da extino tem importante implicao clnica. Isto porque os transtornos de ansiedade so em parte caracterizados pela resistncia extino de reaes emocionais aprendidas a estmulos ansiognicos e por comportamentos de evitao. importante ressaltar que o tratamento com TCC abrange tcnicas especficas que permitem tanto a extino do medo condicionado quanto a regulao cognitiva de emoes.

90

Podemos mencionar para ilustrar as tcnicas de exposio, distrao e reestruturao cognitiva que foram citadas mais detalhadamente ao longo deste trabalho. A reestruturao cognitiva possibilita ao paciente questionar os fundamentos de seus pensamentos. Este tcnica favorece a busca de evidncias a fim de avaliar se os pensamentos so compatveis com a realidade do indivduo. A falta ou insuficincia de evidncias que comprovam ou no os pensamentos possibilitam a reavaliao da situao, promovendo alterao na emoo do paciente (Beck, J.,2007). Esta tcnica pode ser considerada como estratgias de regulao cognitiva da emoo (Freire e cols, Erk, Abler e Walter, 2006; Ochesner & Gross, 2005). A tcnica de distrao utilizada no tratamento com TCC favorece que o paciente mude o fluxo de seu pensamento. A distrao leva reduo dos sintomas de ansiedade, uma vez que auxilia o paciente a focalizar a ateno em outros estmulos, que no estejam causando desconforto fsico (Ventura, 2005). Os estudos de regulao da emoo fortalecem a proposta teraputica da TCC de que a diminuio da alocao dos recursos atencionais nos estmulos emocionais pode reduzir o impacto deste no indivduo, uma vez que os transtornos de ansiedade podem ser parcialmente explicados pela facilidade em engajar ou desengajar a ateno nos estmulos ou situaes negativas. (Mocaiber, 2005; Ochsner e Gross, 2005). A tcnica de exposio favorece a extino do medo condicionado. No entanto, importante ressaltar que a extino no se deve perda de um aprendizado, mas sim formao de um novo que se superpe ao anterior e que inibe a resposta deste (Bayon e cols, 2006; Hermans e cols, 2006; Izquierdo, 2004; LeDoux, 1998; Quirk e cols, 2006). A memria do medo, uma vez estabelecida, relativamente permanente (LeDoux, 1998). Assim, a terapia atravs da exposio favorece a ativao de reas que estariam relacionadas ao controle da reao de medo, promovendo a extino.

91

Os achados de neurocincias associados aos estudos de neuroimagem podem favorecer o incremento do nosso conhecimento sobre as bases neurobiolgicas das psicoterapias, assim como, o aprimoramento das intervenes a fim de aumentar a eficcia dos tratamentos. Os estudos com neuroimagem proporcionam um meio para observar e caracterizar mudanas no funcionamento cerebral relacionados a intervenes psiquitricas. Consequentemente, compreender como um indivduo processa um estmulo pode ser uma informao importante para sua resposta teraputica (Etkin e cols, 2005). Podemos integrar as pesquisas em neurocincia s psicoterapias. O modelo de Brewin (2001) para o TEPT apresentado neste trabalho de reviso sistemtica e os estudos de regulao de emoo e neuroimagem foram exemplos dessa colaborao para a TCC. A TCC tem se mostrado eficaz no tratamento de vrios transtornos mentais, embora os efeitos neurobiolgicos de sua atuao sejam pouco conhecidos. A TCC favorece na reestruturao dos pensamentos, na modificao dos sentimentos e comportamentos e promove novos aprendizados. Consequentemente envolve mudanas sinpticas (Moraes, K, 2006). Este trabalho de reviso teve como objetivo identificar os estudos que vem se propondo a compreender as mudanas cerebrais decorrentes da TCC. A investigao das mudanas na atividade cerebral em decorrncia do tratamento bem sucedido com a TCC permite clarificar os substratos neurais subjacentes psicoterapia. Tendo como base os resultados deste trabalho de reviso sistemtica podemos concluir a TCC pode promover mudanas neurobiolgicas.

92

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97

Anexo I - Divises do Crtex Pr-Frontal e Amgdala.

Crtex pr-frontal orbital

Crtex pr-frontal dorsolateral

Crtex pr-frontal ventromedial

Amgdala

Crtex cingulado anterior

98

Anexo II - Estratgias de busca para a base bibliogrfica Pubmed Estratgia de busca com foco no MESH ("Anxiety Disorders"[MeSH] OR "Panic Disorder"[MeSH] OR "Phobic Disorders"[MeSH] OR "Obsessive-Compulsive Disorder"[MeSH] OR "Stress Disorders, Post-Traumatic"[MeSH] OR "Agoraphobia"[MeSH] OR "Stress Disorders, Traumatic, Acute"[MeSH]) AND ("Magnetic Resonance Imaging"[MeSH] OR "Tomography, Emission-Computed, Single-Photon"[MeSH] OR "Diffusion Magnetic Resonance Imaging"[MeSH] OR "Tomography Scanners, X-Ray Computed"[MeSH] OR "Diagnostic Imaging"[MeSH] OR "Positron-Emission Tomography"[MeSH]) AND ("Cognitive Therapy"[MeSH] OR "Behavior Therapy"[MeSH]) Estratgias de busca com foco no Ttulo/abstract (Tx) ("Anxiety Disorder"[Tx] OR "Panic Disorder"[Tx] OR "Phobic"[Tx] OR "Obsessive-Compulsive Disorder"[Tx] OR "Post-Traumatic stress"[Tx] OR "Agoraphobic"[Tx] OR PTSD [Tx] OR "Posttraumatic stress"[Tx] OR OCD [Tx] OR Generalized Anxiety [Tx] OR GAD [Tx] OR social anxiety [Tx] OR ("Anxiety DisorderS"[Tx] OR "Panic DisorderS"[Tx] OR "PhobicS"[Tx] OR "Obsessive-Compulsive DisorderS"[Tx] OR "Post-Traumatic stress"[Tx] OR "AgoraphobicS"[Tx] OR PTSD [Tx] OR "Posttraumatic stress"[Tx] OR OCD [Tx] OR Generalized Anxiety [Tx] OR GAD [Tx] OR social anxiety [Tx]) (Fmri [Tx] OR magnetic resonance imaging[Tx] OR neuroimaging[Tx] OR PET [Tx] OR positron emission tomography [Tx] OR SPECT [Tx] OR photon emission tomography [Tx] OR functional imaging[Tx] OR computed tomography [Tx] OR structural imaging[Tx] OR VBM [Tx] or voxel-based morphometry [Tx] OR diffusion tensor imaging [Tx])

99

(behaviour therapy [Tx] OR behavior therapy [Tx] OR behavioral therapy [Tx] OR cognitive therapy[Tx] OR cognitive-behavioral therapy[Tx] OR cognitive-behavior therapy [Tx] OR cognitive-behaviour therapy [Tx])

100

Anexo III - Formulrio para coleta de dados dos estudos 1. Autores 2. Ttulo 3. Local do estudo 4. Ano do estudo 5. Objetivo do estudo 6. Participantes a) Critrios de incluso b)Critrios de excluso c)Critrios de diagnstico d)Nmero de participantes e)Idade f)Sexo g)Comorbidades 7. Grupo de comparao a)medicao/lista de espera/saudveis/sem controle. b)nmero de participantes do grupo de comparao 8. Mtodo de alocao dos participantes 9. Detalhes da psicoterapia a)Durao do tratamento b)Tcnicas utilizadas c)Durao da sesso 10. a)Modalidade de Imagem/tcnica utilizada

b)mensurao (volume/metabolismo/consumo de glicose)

101

c) reas de investigao delimitadas antes do experimento 11. a) Experimento (repouso/paradigma de ativao) b) Mtodo de avaliao dos sintomas durante o experimento. 12. a)Mtodo de avaliao da melhora dos sintomas aps Tratamento b) nmero de sujeitos que obtiveram melhoras com o tratamento. 13. Achados de neuroimagem - antes do tratamento. 14. Avaliar se os sujeitos receberam medicao no perodo do exame. 15. Achados de neuroimagem - depois do tratamento. 16. Especificar o tempo transcorrido entre o exame de neuroimagem e a concluso do tratamento com psicoterapia. 17. Modelos neuronais similares entre os sujeitos controles e sujeitos tratados 18. Concluso do estudo.

102

Anexo IV - Resumo dos estudos da reviso sistemtica Estudo Transtorno Mental Paquette e Fobia cols (2003) Aranha Tcnica de Metodologia do estudo Grupo de Antes fbicos do do tratamento os Achados de neuroimagem

neuroimagem de RNMF. Experimento com

TCC (N=12) Grupo

apresentaram crtex pr-

de ativao

provocao de mulheres sintomas. saudveis (N=13)

frontal dorsolateral e giro parahipocampal. Aps a

TCC no houve ativao significativa nessas regies.

Estudo

Transtorno Mental

Tcnica

de Metodologia do estudo
Grupo (N=13) Grupo lista de espera (N=12) A distribuio

Achados de neuroimagem

neuroimagem de RNMF. Experimento com provocao de sintomas

Straube cols (2006)

e Fobia Aranha

TCC Antes

do

tratamento

os

pacientes fbicos apresentaram ativao na nsula e crtex cingulado tratamento anterior. o Aps o

grupo

TCC

apresentou ausncia de ativao

dos

fbicos
na nsula ventral anterior e no mostrou diferena dos controles saudveis. O grupo de lista de

para os grupos foi aleatria. Grupo controles saudveis (N=14)

de espera apresentou aumento da

nsula bilateralmente e no

crtex cingulado anterior.

103

Estudo

Transtorno Mental

Tcnica

de Metodologia do estudo 18

Achados de neuroimagem

neuroimagem PET. Experimento com

Furmark cols (2002)

e Fobia Social

fbicos Os

achados

aps

participaram

tratamento com TCC e revelaram

do estudo e citalopram

provocao de foram sintomas.

reduo de atividades nas

randomizados regies do lobo temporal para tratamento com principalmente hemisfrio no direito.

TCC Diminuio da atividade amgdala direita,

(N= 6), para na citalopram

hipocampo, rea rhinal e Os e

(N=6) e lista periamigdalide. de (N=6). espera grupos de TCC

citalopram

diferiram

apenas na perfuso do tlamo direito, uma vez que s o grupo de

citalopram aumento de

apresentou atividade

nesta regio.

104

Estudo

Transtorno Mental

Tcnica

de Metodologia do estudo

Achados de neuroimagem

neuroimagem RNMF. Experimento com

Farrow cols (2005)

e TEPT

13 pacientes Aps o tratamento com com no TEPT TCC os pacientes

apresentaram aumento da cerebral que em esto

paradigma de relacionado a atividade ativao para combate cognio social foram reas

relacionadas cognio

submetidos a social. Na cognio social TCC, incluindo componente do perdo. de empatia os pacientes o mostraram significativa ativao do giro

temporal medial posterior e anterior esquerdo e giro cingulado Quanto posterior. cognio

relacionada ao perdo, os pacientes revelaram aps o tratamento ativao do cingulado posterior, giro frontal medial e giro

temporal medial posterior esquerdo.

105

Estudo

Transtorno Mental

Tcnica neuroimagem PET.

de Metodologia estudo O Grupo

do Achados neuroimagem

de

Baxter (1992)

cols TOC

Terapia Aps o tratamento com medicao os pacientes

experimento foi Comportamental realizado repouso. em (TC) (N=9).

Grupo medicao apresentaram (N=9). O mtodo diminuio no

de cingulado anterior foi direito e tlamo na esquerdo. O grupo dos de TCC e

alocao baseado preferncia sujeitos. Grupo controles

medicao de revelaram diminuio da

saudveis (N=4). Os

cabea do ncleo

pacientes caudado direito.

apresentavam comorbidades.

106

Estudo

Transtorno Mental

Tcnica neuroimagem PET.

de Metodologi a do estudo

Achados de neuroimagem

Schwartz e cols TOC (1996)

O 9 pacientes Aps o tratamento os pacientes

apresentaram significativa no diminuio ncleo do

experimento foi tratados realizado repouso. em com TC

caudado direito. Quando os sujeitos deste estudo do foram estudo

combinados

com

anterior (Baxter e cols, 1992) mostraram tambm reduo do ncleo do caudado esquerdo.

Estudo

Transtorno Mental

Tcnica

de Metodologia
estudo

do Achados

de

neuroimagem PET. experimento foi

neuroimagem
O metabolismo mais alto no crtex rbito frontal esquerdo de tratamento antes do estava

Brody e cols TOC (1998)

O Grupo TC (N=18)
Grupo medicao

realizado (N= 9)
O mtodo

em repouso.

alocao baseado preferncia sujeitos. pacientes apresentavam comorbidades.

foi associado com melhor na resposta a TC. Enquanto dos o metabolismo mais

Os baixo no crtex rbito frontal esquerdo estava associado com melhor resposta ao tratamento com fluoxetina.

107

Estudo

Transtorno Mental

Tcnica

de Metodologia do Achados estudo 10 foram randomizados neuroimagem

de

neuroimagem RNMF. Experimento com

Nakao (2005)

cols TOC

pacientes Antes do tratamento os

pacientes apresentaram

durantes a realizao do Stroop ativao no crtex

provocao de para sintomas

tratamento

pr-frontal

dorsolateral

e com TC (N=6) e esquerdo, crtex parietal

realizao da com fluvoxamina esquerdo e cerebelo direito. tarefa Stroop.

aumento no crtex prfrontal bilateral, cingulado anterior bilateral, crtex

de (N=4).

Depois do tratamento os pacientes mostraram

parietal e cerebelo. Na tarefa de provocao de sintomas os pacientes antes ativao rbito do do

apresentaram tratamento crtex

frontal

esquerdo, crtex temporal e parietal. tratamento Depois do

revelaram

diminuio da ativao do crtex rbito frontal.

108

Estudo

Transtorno Mental

Tcnica

de Metodologia do estudo

Achados neuroimagem
mudanas

de

neuroimagem PET. experimento foi

Prasko e cols Pnico (2004)

O 12 foram

pacientes As

no

metabolismo cerebral nas regies corticais foram

realizado distribudos aleatoriamente para tratamento com (N=6) medicao (N=6). TCC

em repouso.

semelhantes aps ambos os tratamentos. O aumento da atividade no hemisfrio esquerdo foi

e
principalmente nas regies pr-frontal, temporoparietal e occiptal. No hemisfrio direito o cingulado diminuio predominante hemisfrio regio esquerdo e posterior. A foi no na no na

frontal

hemisfrio

direito

regio frontal, temporal e parietal. No foram

encontradas mudanas na atividade metablica de reas subcorticais.

109

Estudo

Transtorno Mental

Tcnica

de Metodologia do estudo

Achados neuroimagem

de

neuroimagem PET. experimento foi

Sakai (2006)

cols Pnico

O 12

pacientes Aps o tratamento os com pacientes diminuio metabolismo hipocampo crtex anterior esquerdo, pirmide do revelaram do no direito, cingulado ventral vula e

tratados

realizado TCC

em repouso.

cerebelo

esquerdo e ponte. O aumento metabolismo encontrado pr-frontal bilateral. na do foi regio medial

PET- tomografia por emisso de psitron; RNMF- ressonncia nuclear magntica funcional; TC- terapia comportamental; TCC- terapia cognitivo-comportamental; TEPT- transtorno de estresse ps-traumtico, TOCtranstorno obsessivo-compulsivo.

110

Anexo V - Resumo da metodologia dos estudos da reviso sistemtica

Transtornos Fobia de Aranha Fobia Social Estresse Traumtico Estudos Paquette cols (2003) e Straube cols (2006) e Furmark cols (2002) e Farrow (2005) e cols Baxter cols (1992) e Schwartz e cols (1996) Brody e cols (1998) Nakao e Prasko cols (2004) Grupo controle saudvel Grupo controle de lista espera de 12 sujeitos 6 sujeitos 13 sujeitos 14 sujeitos 4 sujeitos 4 sujeitos e Sakai e cols (2006) PsTOC Pnico

cols (2005)

Grupo

de

6 sujeitos

9 sujeitos

9 sujeitos

4 sujeitos

6 sujeitos

medicao

111

Grupo terapia Mtodo alocao

de

12 sujeitos

13 sujeitos

6 sujeitos

13 sujeitos

9 sujeitos

9 sujeitos

18 sujeitos

6 sujeitos

6 sujeitos

12 pacientes

de

Mtodo alocao aleatrio

de

Mtodo alocao aleatrio

de

Preferncia dos sujeitos

Preferncia dos sujeitos

Mtodo de alocao aleatrio

Mtodo de alocao aleatrio

Tcnica Paradigma do experimento Modalidade teraputica Nmero de sesses

RNMF Provocao de sintomas

RNMF Provocao de sintomas

PET Provocao de sintomas

RNMF Tarefa cognitiva

PET Repouso

PET Repouso

PET Repouso

RNMF
Provocao de sintomas e tarefas cognitivas

PET Repouso

PET Repouso

(cognio social)

TCC

TCC

TCC

TCC

TC

TC

TC

TC

TCC

TCC

4 sesses

2 sesses

8 sesses

4 a 10 sesses

24

24

24

12 sesses

20 sesses

10 sesses

sesses

sesses

sesses

PET- tomografia por emisso de psitron; RNMF- ressonncia nuclear magntica funcional; TC- terapia comportamental; TCC- terapia cognitivo-comportamental; TEPTtranstorno de estresse ps-traumtico, TOC- transtorno obsessivo-compulsivo.

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