HIPERURICEMIA CRISIS GOTOSA

Entre los 50 y los 60 aos, la vida se cobra los excesos en el vivir, acumulados desde la Juventud.
Pablo Sarti La mia Vita -1963

INGRESAR A: PISO Podagra no es sinnimo de gota (recordar pseudo gota, sarcoidosis, artritis gonoccica, artritis psoritica, artritis reactiva) CONTROLES DE ENFERMERA SIGNOS VITALES CADA 4 HORAS AVISAR AL MEDICO EN CASO DE: TA. > 160/1000 < 100/60 FRECUENCIA CARDIACA > 130 < 55 FRECUENCIA RESPIRATORIA > 25 < 10 TEMPERATURA > 38 C ACTIVIDAD PERMITIDA Reposo en cama, si lo tolera, en silln manteniendo la extremidad afectada elevada; si es posible durante la estada en cama, mantener la zona afectada protegida mediante arco de soporte DIETA Al principio debe ser estricta, pero luego se flexibiliza, sin dejar de tener en cuenta los alimentos prohibidos (ver al final) IDENTIFICAR Y CORREGIR SI ES POSIBLE : Sndrome metablico* uso de diurticos tiazdicos fallo cardiaco congestivo severo exceso de ingesta consumo de aspirina en dosis bajas insuficiencia renal y uso de ciclosporina ejercicio excesivo hemlisis hipotiroidismo hipertiroidismo consumo de alcohol (sobre todo cerveza)

* La gota suele asociarse a Sndrome X o metablico: diabetes, hipertensin arterial, hipertrigliceridemia y disminucin de las lipoprotenas de alta densidad.

TERAPUTICA ESPECIAL HIPERURICEMIA ASINTOMTICA: aunque algunos autores aconsejan no tratar cuando son asintomticos, la decisin de comenzar el tratamiento se basa en la probabilidad de futuros ataques y adems, niveles mayores de 11 mg/dL y sobre excrecin de acido rico, tienen alto riesgo de litiasis renal e insuficiencia renal.. Hasta los 8 mg/dL de cido rico, intentar solo con dieta; por encima de 8, comenzar con dieta y drogas hipouricemiantes, con el objetivo de mantener el nivel por debajo de 6 mg/dL. ACIDO RICO EN ORINA DE 24 HORAS: Mayor de 800 mg: sobre excretor o hiperproductor Mayor de 1100 mg, monitorear funcin renal Hiper productores: Si el cido rico en orina de 24 horas es mayor de 600 mg/dL, dar ALOPURINOL (comprimidos de 100 y 300 mg), administrar 300 mg cada 24 horas, si es necesario, cada dos semanas aumentar 100 mg, hasta un mximo de 600 mg, Una vez normalizada la uricmia, intentar mantenimiento con 100 mg por da. CRISIS GOTOSA: COLCHICINA (comprimidos 1 mg). Cada vez se la est utilizando menos, por los graves efectos colaterales. Si se decide utilizarla, administrar 1 comprimido por hora, hasta lograr el alivio del dolor, o bien, cuando aparecen vmitos, diarrea, dolor abdominal o se alcance una dosis total mxima de 4 a 6 comprimidos. En das sucesivos administrar 2do da 1 comprimido cada 8 horas 3er da 1 comprimido cada 12 horas 4to, da y siguientes. 1 cada 24 hs (hasta 7 a 10 das) AINES: en todos los casos comenzar con dosis mxima durante 2 a 3 das; y entonces bajar en 2 semanas; debe estar asintomtico, por lo menos dos das antes de suspenderlos. INDOMETACINA cpsulas con 75 mg, administrar 1 cpsula cada 8 horas durante dos das, y luego 1 cpsula por das. KETOROLAC (comprimidos de 10 20 mg; ampollas 30-60 mg) Dosis inicial 10 mg, luego 10 30 mg cada 8 horas, hasta un mximo de dos das. De ser necesario, continuar el tratamiento par venoclisis, utilizando una solucin de 60 mg de Ketorolac en S00 cm3 de Solucin Fisiolgica o D/A al 5%, a 7 gotas por minuto NAPROXENO (comprimidos de 250 mg) administrar un comprimido cada 12 horas

METILPREDNISOLONA (Eco. ampolla 500 mg) administrar 125 mg por va endovenosa, y luego dar METILPREDNISOLONA (comprimidos de 4- 8 - 40 mg) administrar 40 a 60 mg por da, durante siete das. PREDNISONA (esquema oral puro): 40 mg durante 3 das y entonces bajar en dos semanas PROBENECID: 250 mg PO dos veces por da durante una semana, luego 500 mg dos veces por da; puede incrementarse hasta 3 g/da. Necesita ingerir no menos de dos litros de lquidos por da. Allopurinol puede combinarse con probenecid ALOPURINOL (cpsulas de 300 mg), administrar 300 mg por da y puede aumentarse hasta 600 mg/da

Otras drogas utilizadas: Uricasa: usada en Europa para hiperuricemias por quimioterapia. Oxypurinol: metabolito del allopurinol, mejor tolerado Benzobromarona: no se usa ms, debido a su riesgo de hepatoxicidad Febuxostat: til en insuficiencia renal que no permite administrar allopurinol Vitamina C: reduce los niveles de acido rico en sangre
CORTICOIDES INTRA ARTICULARES: Eventualmente si no hay mejora del

cuadro, a pesar de todo lo anterior, correctamente aplicado, administrar GLUCOCORTICOIDES con LIDOCAINA, por administracin intrarticular (derivar a Reumatlogo o Traumatlogo para su ejecucin).

TERAPEUTICA DE APOYO RANITIDINA comprimidos 300 mg, administrar 300 mg con la cena LORAZEPAM comprimidos 1-2,5 mg, administrar 1 a 2,5 mg cada 12 a 24 horas. Ciruga de grandes tofos cuando producen deformidades seleccionadas.

La gota ha sido considerada nicamente como una enfermedad metablica, pero actuales investigaciones demuestran que adems del problema metablico, la gota es un trastorno en el que participa el sistema inmunolgico. La gota aumenta 1000 veces la posibilidad de padecer litiasis renal. CIRUGA EN TOFOS: se remueven quirrgicamente, solo aquellos casos en que por su ubicacin, provocan molestias o drenan continuamente.

LABORATORIO Rutina G y Rutina I; cido rico en orina de 24 horas y en sangre (si esta en el limite alto de la normalidad, realizar determinaciones de cido rico en sangre cada 8 horas a lo largo de un da). Clearance da creatinina, microscopa de luz polarizada, en el liquido de puncin articular; anlisis Cito-Fsico-Qumico y cultivo del lquido de puncin articular.

EXMENES COMPLEMENTARIOS: Radiografa de la articulacin afectada; ecografa renal. Descartar siempre enfermedades generales, como psoriasis y sarcoidosis Aconsejar una abundante ingesta de lquidos y que evite el alcohol Evitar medicamentos hiperuricemiantes como por ejemplo: Diurticos de asa Diurticos tiazdicos Aspirina en dosis menores a 3 g por da cido Nicotnico

Rgimen para disminuir el cido rico en sangre Al principio la dieta debe ser estricta pero luego se ira flexibilizando, pero sin dejar de tener en cuenta los alimentos prohibidos: ALIMENTOS PROHIBIDOS Hgado - riones mollejas seso corazn - mejillones - anchoas - sardinas arenque - extracto de carne - aceituna - bebidas alcohlicas salmn truchas embutidos carne de cerdo costilla de vaca. ALIMENTOS CUYA INGESTA EXCESIVA CONVIENE EVITAR Carne vacuna - ave de corral - pescado blanco - marisco cereales integrales legumbres: chauchas, arvejas, habas, porotos, lentejas, garbanzos, esprragos, coliflor, espinaca, brcoli, hongos. Ejemplo de dieta Desayuno y Merienda Te o caf con leche descremada, tostada con jalea y mermelada de frutas, yogur descremado, jugo de frutas. Almuerzo y cena Sopa de smola, mandioca, avena, harina y de verduras trozadas, carne vacuna magra en poca cantidad, ensalada de pepinos, papas, coliflor, etc. Huevos no fritos, arroz condimentado con tomate hervido, cebolla, aj, o aceite; el aceite se aade una vez que el tomate a sido retirado del fuego.

Berenjena y zapallitos al horno, queso magro, agua mineral o vino clarete u oporto (como mximo un vaso). CUESTIONES MDICO LEGALES: el riesgo mayor est en no hacer un diagnstico de certeza de la gota (no hacer puncin articular en la que se vean los microcristales) y darle una medicacin riesgosa, de por vida. O no punzar una artritis de causa infecciosa porque tiene niveles elevados de acido rico. O no comenzar con drogas que disminuyan la uricmia en un ataque de gota, haciendo que se prolongue su duracin. O administrar colchicina, la cual puede causar toxicidad medular y neuromiopata, a dosis habituales en casos de insuficiencia renal.