BAB III ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Umur : Wirda : 52 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Lintau Buo

Suku Bangsa : Minang

ANAMNESIS Seorang pasien perempuan berumur 52 tahun dirawat di bangsal THT RSUD. Achmad Mochtar, sejak 13 Oktober 2011 dengan : Keluhan utama : Keluar darah dari kedua lubang hidung sejak 11 hari yang lalu.

Keluhan tambahan : tidak ada Riwayat penyakit sekarang : Keluar darah dari kedua lubang hidung sejak 10 hari yang lalu, frekuensi 3-4x/ hari, lama perdarahan lebih kurang 10 menit, darah tidak berhenti dengan penekanan hidung. Riwayat trauma hidung (-), riwayat demam (-), batuk pilek (-) Riwayat hidung sering tersumbat (-) Riwayat pendengaran berkurang (-), rasa penuh di telinga (-). Riwayat nyeri menelan (-) Riwayat minum obat anti pembekuan darah, seperti aspirin (-). Riwayat kelainan pembekuan darah (+). Riwayat haid teratur setiap bulan, lama haid lebih kurang 7 hari. Riwayat menggunakan kontrasepsi (+), kontrasepsi spiral. Riwayat kemasukan benda asing ke dalam hidung (-). Pasien sudah berobat ke puskesmas dan dokter umum diberi tampon anterior dan obat makan, tapi perdarahan tidak berhenti, pasien dirujuk ke RS. Adnan Payakumbuh dirawat selama 2 hari, diberi tampon anterior dan obat makan tapi perdarahan tidak berhenti, pasien dirujuk ke RS. Achmad Mochtar Bukittinggi dengan keterangan epistaksis ec hipertensi.

Riwayat penyakit dahulu : 4 tahun yang lalu pasien pernah menderita hidung berdarah seperti sekarang dan dirawat selama 3 hari di RSUD Batusangkar. Riwayat hipertensi (+) sejak 4 tahun yang lalu, kontrol tidak teratur Riwayat hiperkolesteronemia (+) Riwayat asma (+) sejak 20 tahun yang lalu, serangan terakhir 15 hari yang lalu

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu : Sedang : kompos mentis kooperatif : 160/100 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 37,2 0C

Pemeriksaan Sistemik Kepala Mata Leher Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus tidak terlihat : ictus kordis teraba 2 jari medial LMCS RIC V : batas jantung normal 2 : simetris kiri, kanan statis dan dinamis : fremitus kiri = kanan : sonor kiri = kanan : suara nafas vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/: normochepal, rambut hitam, uban (+) : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : tidak ditemukan pembesaran KGB

Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada

: tak tampak membuncit : hepar dan lien tidak teraba : timpani : bising usus + normal

Extremitas : akral hangat, perfusi baik.

Status Lokalis THT Telinga Pemeriksaan Kelainan Kel kongenital Daun telinga Trauma Radang Kel. Metabolik Nyeri tarik Nyeri tekan tragus Cukup lapang (N) Diding liang telinga Sempit Hiperemi Edema Massa Ada / Tidak Serumen Bau Warna Jumlah Jenis Tidak ada Tidak ada Tidak ada ada Tidak ada kekuningan sedikit kering Tidak ada Tidak ada Tidak ada ada Tidak ada kekuningan sedikit kering Dekstra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Cukup lapang (N) Sinistra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Cukup lapang(N)

Membran timpani Warna Reflek cahaya Utuh Bulging Retraksi Putih mengkilat (+) arah jam 5 Tidak ada Tidak ada Putih mengkilat (+) arah jam 7 Tidak ada Tidak ada 3

Atrofi Jumlah perforasi Perforasi Jenis Kwadran Pinggir

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Gambar

Tanda radang Fistel Mastoid Sikatrik Nyeri tekan Nyeri ketok Rinne Tes garpu tala Schwabach

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada (+) Sama dengan pemeriksa

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada (+) Sama dengan pemeriksa

Weber Kesimpulan Audiometri

Tidak ada lateralisasi Telinga N Tidak dilakukan Telinga N Tidak dilakukan

Hidung Pemeriksaan Kelainan Deformitas Kelainan kongenital Hidung luar Trauma Dektra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada Tidak ada 4

Radang Massa

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

Sinus paranasal Pemeriksaan Nyeri tekan Nyeri ketok Dekstra Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada

Rinoskopi Anterior Pemeriksaan Vestibulum Kelainan Vibrise Radang Cukup lapang (N) Cavum nasi Sempit Lapang Lokasi Sekret Jenis Jumlah Bau Konka inferior Ukuran Warna Permukaan Edema Konka media Ukuran Warna Permukaan Edema Cukup lurus/deviasi Permukaan Septum Warna Spina Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Dekstra Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sinistra Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai

Krista Abses Perforasi Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Massa Warna Konsistensi Mudah digoyang Pengaruh vasokonstriktor

Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai

Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai

Gambar

Rinoskopi Posterior Pemeriksaan Kelainan Cukup lapang (N) Koana Sempit Lapang Warna Mukosa Edem Jaringan granulasi Ukuran Konka inferior Warna Permukaan Edem Merah Tidak ada Tidak ada Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Merah Tidak ada Tidak ada Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai 6 Cukup lapang Cukup lapang Dekstra Sinistra

Adenoid Muara tuba eustachius

Ada/tidak Tertutup sekret Edem mukosa Lokasi Ukuran

Tidak ada Sukar dinilai Sukar dinilai Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Sukar dinilai Sukar dinilai Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Massa

Bentuk Permukaan

Post Nasal Drip

Ada/tidak Jenis

Gambar

Orofaring dan mulut Pemeriksaan Kelainan Simetris/tidak Palatum mole + Arkus Faring Warna Edem Bercak/eksudat Dinding faring Warna Dekstra Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah (bekuan darah) Permukaan Ukuran Warna Permukaan Muara kripti Tonsil Detritus Eksudat Rata T2 Merah muda Rata Tidak melebar Tidak ada Tidak ada Sinistra Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah (bekuan darah) Rata T2 Merah muda Rata Tidak melebar Tidak ada Tidak ada 7

Perlengketan dengan pilar Warna Peritonsil Edema Abses Lokasi Bentuk Tumor Ukuran Permukaan Konsistensi Gigi Karies/Radiks Kesan Warna Bentuk Lidah Deviasi Massa

Tidak ada Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada

Tidak ada Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada

Higiene kurang Merah muda Normal Tidak ada Tidak ada Merah muda Normal Tidak ada Tidak ada

Gambar

Laringiskopi Indirek Pemeriksaan Kelainan Bentuk Warna Epiglotis Edema Pinggir rata/tidak Massa Warna Ariteniod Edema Dekstra N Merah muda Tidak ada Rata Tidak ada Merah muda Tidak ada Sinistra N Merah muda Tidak ada Rata Tidak ada Merah muda Tidak ada 8

Massa Gerakan Warna Ventrikular band Edema Massa Warna Plica vokalis Gerakan Pingir medial Massa Subglotis/trakea Massa Sekret Sinus piriformis Massa Sekret Valekula Massa Sekret ( jenisnya )

Tidak ada Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah muda Simetris Rata Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah muda Simetris Rata Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Gambar

Pemeriksaan Kelenjar getah bening leher : Inspeks Palpasi : tidak tampak adanya tanda-tanda pembesaran kelenjar getah bening leher : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening leher

Pemeriksaan laboratorium: Hb Ht Leukosit Trombosit PT APTT :15,4 gr/dl :48% :9700/mm3 :311.000/mm3 :11,7 :41,9 9

Diagnosis: Epistaksis et cause hipertensi grade II. Terapi : Istirahat total Pemasangan tampon anterior IVFD NaCl 3% 12jam/kolf Ceftriaxone inj ( skin test) 2x1 gr iv Tramadol drip 2x 80 mg iv Vitamin K 3x 1 amp iv Vitamin C 3 x 1 amp iv Transamin 3 x 1 amp iv Ranitidin inj 2 x 1 amp iv Captopril 25 mg 3x1/2 tab

Follow up Sabtu, 14 Oktober 2011 S/ O/ Keluar darah dari hidung dan mulut (+) Demam (-) Sakit kepala (-) Batuk pilek (-) Nafsu makan (+) Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Status Lokalis Hidung : Terpasang tampon anterior : sakit sedang : compos mentis cooperative :140/80 mmHg : 82 x/menit : 120 x/menit

A/

Epistaksis e.c Hipertensi grade II 1. Awasi vital sign dan tanda tanda perdarahan 2. Terapi Ceftriaxone inj ( skin test) 2x1 gr iv Tramadol drip 2x 80 mg iv 10

P/

Vitamin K 3x 1 amp iv Vitamin C 3 x 1 amp iv Transamin 3 x 1 amp iv Ranitidin inj 2 x 1 amp iv

3. Diet makanan cair bila bising usus (+) normal 4. Posisi tidur miring ke salah satu sisi

11