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FECHA: ______________________________
MASCULINO__________
A) 11 AOS
LUGAR DE NACIMIENTO:
FEMENINO__________
B) 12 AOS
C) 13 AOS
D) 14 AOS
E) 15 O MAS
A) D.F.
B) EDO. DE MEX.
APELLIDOS __________________________________________NOMBRE_______________________________PARENTESCO___________________
DIRECCIN______________________________________________________________________________TEL. CASA__________________________
TRABAJO (PUESTO)_______________________________________________________________________TEL. TRABAJO ______________________
DATOS PARTICULAES
ANTECEDENTES DE DESARROLLO
EMBARAZO:
PLANEADO ( )
NO PLANEADO ( )
DURACIN EN NMERO DE MESES (
)
COMENTARIOS: _________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DE LA MADRE DURANTE LA GESTACIN:
SANA ( )
HEMORRAGIAS ( )
RETENCIN DE LQUIDOS ( )
INFECCIONES ( )
OTROS ( )
ASPECTO EMOCIONAL: __________________________________________________________________________________________________
COMETARIOS: _________________________________________________________________________________________________________
PARTO:
NORMAL ( ) USO DE ANESTESIA ( ) USO DE FRCEPS ( ) INDUCIDO ( ) CESREA ( ) LUGAR DONDE FUE ATENDIDA: _______
COMENTARIOS: _________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DEL MENOR AL NACER:
PESO: ________ TALLA: _______ APGAR: ______ TAMIZ: __________ NORMAL ( ) PROBLEMAS RESPIRATORIOS ( ) OTROS ( )
COMENTARIOS: _________________________________________________________________________________________________________
PAUTAS DE DESARROLLO:
A QU EDAD SOSTUVO LA CABEZA? _____________
A QU EDAD SE SENT? ____________________
A QU EDAD GATE? ______________________
A QU EDAD CAMIN? _____________________
CONTEXTO SOCIOFAMILIAR
QUINES VIVEN EN LA MISMA CASA CON EL ADOLESCENTE?
PARENTESCO
______________
______________
______________
______________
______________
NOMBRE
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
EDAD
________
________
________
________
________
ESCOLARIDAD
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
FORMA DE RELACIONARSE
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
MENCIONE OTRAS PERSONAS QUE AUNQUE NO VIVAN EN LA MISMA CASA INFLUYAN EN LA CONDUCTA DEL MENOR:
PARENTESCO
______________
______________
______________
______________
______________
NOMBRE
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
EDAD
ESCOLARIDADFORMA DE RELACIONARSE
________ ________________________________________________________
________ ________________________________________________________
________ ________________________________________________________
________ ________________________________________________________
________ ________________________________________________________
B) SEGUNDO
C) TERCERO
D) CUARTO
E) QUINTO
F) SEXTO
G) POSTERIOR AL 7.
NOVELA
POESIA
CIENCIA Y TECNOLOGA
POLTICA, SOCIEDAD Y ECONOMIA
DEPORTES
ARTES (PINTURA, SCULTURA, MUSICA)
ESPECTCULOS (CINE, TEATRO, TELEVISIN)
NOTICIAS (INTERNACIONALES Y NACIONALES)
HISTORIETAS (COMICS)
OTRA
MADRE
PADRE
B) DOS
C) TRES
D) CUATRO
E) CINCO
F) SEIS
G) SIETE
H ) MAS DE NUEVE
I ) NINGUNA
PADRE
A) CARICATURAS
B) COMEDIA JUVENIL (CARLY, VICTORIUS, MANUAL DE NED, DRAKE & JOSH, ETC.)
C) CULTURALES Y/ O EDUCATIVOS (DOCUMENTALES, SERIES HISTORICAS, ETC.)
D) DE CONCURSOS (100 MEXICANOS DIJIERON, LA ACADEMIA, ETC.)
E) DEPORTES
F) NOTICIARIOS
G) PELCULAS
H) SERIES DE AVENTURAS O POLICIACAS
I) TELENOVELAS
J) VIDEOCLIPS Y MUSICALES
K) OTROS
EN TU TIEMPO LIBRE CUL DE LAS SIGUENTES ACTIVIDADES TE GUSTA REALIZAR MAS? ( MARCA SOLO UNA
1OPCION)
A)
B)
C)
D)
A LA SEMANA CUNTAS HORAS DE TU TIEMPO LIBRE INVIERTES EN LEER? (SIN TOMAR EN CUENTA TUS TAREAS
ESCOLARES)
A) UNA
B) DOS
C) TRES
D) CUATRO
E) CINCO
F) SEIS
G) SIETE
H) MAS DE NUEVE
I ) NINGUNA
DATOS SOCIOECONMICOS
LA FAMILIA HABITA EN:
CASA ( ) DEPARTAMENTO (
) VIVIENDA (
) OTRO (
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
) PROPIA (
) RENTADA (
ESTUFA
REFRIGERADOR
TELEVISIN
COMPUTADORA
JUEGOS ELECTRNICOS
) PRESTADA (
( )
( )
___
INTERNET
TELFONO
NUMERO DE CUARTOS
CUL ES EL INGRESO FAMILIAR MENSUAL? SUMA EL INGRESO DE TODAS LAS PERSONAS QUE APORTAN AL GASTO DE
TU FAMILIA.
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
MENOS DE
DE $ 1001
DE $ 2001
DE $ 3001
DE $ 4001
DE $ 5001
DE $ 6001
DE $ 7001
$ 1000
A $ 2000
A $ 3000
A $ 4000
A $ 5000
A $ 6000
A $ 7000
A $ 8000
I)
J)
K)
L)
M)
N)
O)
DE
DE
DE
DE
DE
DE
DE
$ 8001
A $ 9000
$ 9001
A
$ 10000
$ 10001 A $ 12500
$ 12501 A $ 15000
$ 15001 A $ 17500
$ 17501 A $ 20000
$ 20001 O MAS
C) 3
D) 4
E) 5
F) 6 O MAS
DESA- REFRIG.
COMIDA REFRIG.
CENA
YUNO MATUTINO
VESPER.
ANTECEDENTES ESCOLARES
MENCIONE TODAS LAS ESCUELAS A LAS QUE EL ADOLESCENTE HA ASISTIDO, BRINDANDO LA MAYOR INFORMACIN POSIBLE.
ESCUELA _____________________________________________ PBLICA ( ) PRIVADA ( ) EDAD: ____ GRADO: _____ HORARIO: ________
QU LOGROS TUVO? ____________________________________________________________________________________________________
QU LOGROS DIFICULTADES PRESENT?____________________________________________________________ ______________________
CMO SE RELACION CON SUS MAESTROS?_________________________________________________________ ______________________
CMO SE RELACION CON SUS COMPAEROS?______________________________________________________ ______________________
CUL FUE EL MOTIVO DEL CAMBIO DE ESCUELA?_____________________________________________________ ______________________
ESCUELA _____________________________________________ PBLICA ( ) PRIVADA ( ) EDAD: ____ GRADO: _____ HORARIO: ________
QU LOGROS TUVO? ____________________________________________________________________________________________________
QU LOGROS DIFICULTADES PRESENT?____________________________________________________________ ______________________
CMO SE RELACION CON SUS MAESTROS?_________________________________________________________ ______________________
CMO SE RELACION CON SUS COMPAEROS?______________________________________________________ ______________________
CUL FUE EL MOTIVO DEL CAMBIO DE ESCUELA?_____________________________________________________ ______________________
ESCUELA _____________________________________________ PBLICA ( ) PRIVADA ( ) EDAD: ____ GRADO: _____ HORARIO: ________
QU LOGROS TUVO? ____________________________________________________________________________________________________
QU LOGROS DIFICULTADES PRESENT?____________________________________________________________ ______________________
CMO SE RELACION CON SUS MAESTROS?_________________________________________________________ ______________________
CMO SE RELACION CON SUS COMPAEROS?______________________________________________________ ______________________
CUL FUE EL MOTIVO DEL CAMBIO DE ESCUELA?_____________________________________________________ ______________________
ESCUELA _____________________________________________ PBLICA ( ) PRIVADA ( ) EDAD: ____ GRADO: _____ HORARIO: ________
QU LOGROS TUVO? ____________________________________________________________________________________________________
QU LOGROS DIFICULTADES PRESENT?____________________________________________________________ ______________________
CMO SE RELACION CON SUS MAESTROS?_________________________________________________________ ______________________
CMO SE RELACION CON SUS COMPAEROS?______________________________________________________ ______________________
CUL FUE EL MOTIVO DEL CAMBIO DE ESCUELA?_____________________________________________________ ______________________
ESCUELA _____________________________________________ PBLICA ( ) PRIVADA ( ) EDAD: ____ GRADO: _____ HORARIO: ________
QU LOGROS TUVO? ____________________________________________________________________________________________________
QU LOGROS DIFICULTADES PRESENT?____________________________________________________________ ______________________
CMO SE RELACION CON SUS MAESTROS?_________________________________________________________ ______________________
CMO SE RELACION CON SUS COMPAEROS?______________________________________________________ ______________________
CUL FUE EL MOTIVO DEL CAMBIO DE ESCUELA?_____________________________________________________ ______________________
K)
NINGUNA
SELECCIONA LA OPCION QUE MEJOR DESCRIBE EL APOYO QUE EL ALUMNO RECIBE DE SUS PADRES, RESPECTO A SU
2ACTIVIDAD ESCOLAR. EN CADA UNA DE LAS ACTIVIDADES QUE SE DESCRIBEN.
CASI POCAS MUCHAS
CASI
ACTIVIDAD
NUNCA VECES
VECES
SIEMPRE
A) SE LE AYUDA EN LAS TAREAS ESCOLARES
B) SE LE EXIGE MUCHO EN EL ESTUDIO DE LAS MATERIAS
C) RECIBE FELICITACIONES CUANDO VA BIEN EN LA ESCUELA
D) RECIBE PREMIOS CUANDO VA BIEN EN LA ESCUELA
E) SE LE REGAA O CASTIGA CUANDO BAJA SUS CALIFICACIONES
F) SE LE DA APOYO CUANDO TIENE ALGUN PROBLEMA EN LA ESCUELA
G) ELLOS RESPETAN LAS OPINIONES SOBRE LO QUE A EL O ELLA LE OCURRE EN LA
ESCUELA
H) PROMUEVEN EL RESPETO ENTRE SUS COMPAEROS Y MAESTROS
I) SE LE PROPORCIONAN TODOS SUS UTILES ESCOLARES
J) SE ESTA AL PENDIENTE EN SU APROVECHAMIENTO ESCOLAR Y SUS
ASISTENCIAS A LA ESCUELA
K) REVISIN Y FIRMA DE SUS TRABAJOS Y TAREAS
L) LIMPIEZA Y PRESENTACIN PERSONAL Y DE UTILES ESCOLARES
NO ____
HA ACUDIDO ANTERIORMENTE A ALGN TIPO DE SERVICIO A SOLICITAR APOYO PARA EL MEJORAMIENTO DEL DESEMPEO ESCOLAR
DE SU HIJO? (MENCIONE CUAL)______________________________________________________________________________________________
ACTUALMENTE CUL ES LA SITUACIN QUE MS SE LE DIFICULTA MANEJAR CON SU HIJO? _______________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
QU HACE POR LA EDUCACIN DE SU HIJO?_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
QU EXPECTATIVAS TIENE PARA CON SU HIJO(CULES SON LOS LOGROS QUE PIENSA SU HIJO TENDR)?__________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
CMO ESPERA QUE SE LE AYUDE A SU HIJO EN ESTE CICLO ESCOLAR?_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
A) SI
B) NO
NOTA:
A PARTIR DE ESTA SECCION. FAVOR DE NO LLENAR NINGUN DATO.
INCLUIR A ESTE DOCUMENTO COPIA FOTOSTTICA DE LA CREDENCIAL DE ELECTOR DEL
PADRE O TUTOR DEL ALUMNO (PERSONA QUE LO INSCRIBIO EN LA ESCUELA). EN CASO DE
NO CONTAR CON ELLA, SE ACEPTA UNA IDENTIFICACIN OFICIAL VIGENTE.
C AL IF. AS IGN A TU R AS
C AL IF. A SIGN A TU R AS
ES PA O L
ES PA O L
E SPA OL
M ATEM A TI C AS
M ATE MA TIC AS
M ATE MA TIC AS
G EOG R AFIA G EN E R AL
H IS TOR IA I
H IS TOR IA I
AS IGN A TU R A ES TATAL
FO R MA C ION C IV IC A Y E TIC A I
C IE N C IAS I I ( FIS IC A)
C IE N C IAS I I I ( Q U IM IC A)
L EN GU A EX TR AN JE R A
L EN G U A EX TR AN JE R A
L EN G U A EX TR AN JE R A
AR TE I
AR TE I I
A R TE I I I
ED U C AC ION FISIC A
ED U C AC ION FISIC A
E D U C AC ION FISIC A
TEC N O LO GIA I
TEC N OL OGIA II
TE C N OL OGIA III
PR O M ED I FIN A L
PR OM ED IO FIN AL
P R OM ED IO FIN AL
C AL IF.
DESINTERES
CORDIALIDAD
MEDICO ESCOLAR___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO DEL TUTOR
____________________________________
FIRMA DEL TUTOR