Consejo Asesor Internacional

Acta Bioethica
Ao XVII N 1 - 2011
ISSN 0717 - 5906
Indizada en Science Citation Index (SCI), Lilacs, SciELO y Latindex
Publicaciones
Francisco Len Correa
Jos Acosta Sariego
Profesor Titular, Universidad Mdica de La Habana.
Coordinador Acadmico de la Maestra de Biotica, Universidad
de La Habana.
Salvador Daro Bergel
Profesor de la ctedra UNESCO de Biotica, Universidad de
Buenos Aires, Argentina.
Gabriel D Empaire Yez
Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Clnicas,
Caracas, Venezuela.
Jos Geraldo De Freitas Drumond
Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de Minas Gerais
(FAPEMIG), Brasil.
Marta Fracapani Cuenca de Cuitio
Profesora Asociada rea de Pediatra, Facultad de Ciencias Mdicas,
Universidad Nacional de Cuyo, Argentina.
Csar Lara lvarez
Director de Enseanza y Divulgacin, Instituto Nacional de
Medicina Genmica, Mxico.
Francisco Len Correa
Profesor del Centro de Biotica de la Pontifcia Universidad
Catlica de Chile.
Sergio G. Litewka
Coordinador del Captulo Latinoamericano, Programa de tica,
Universidad de Miami. EE.UU.
Alfonso Llano Escobar, S.J.
Director del Instituto de Biotica CENALBE,
Pontifcia Universidad Javeriana, Colombia.
Roberto Llanos Zuloaga
Presidente de la Asociacin Peruana de Biotica. Presidente del
Comit de Salud Mental de la Academia Peruana de Salud,
Lima, Per.
Jos Alberto Mainetti Campoamor
Director del Instituto de Humanidades Mdicas de la Fundacin
Dr. Jos Mara Mainetti, La Plata, Argentina.
Victoria Navarrete Cruz
Coordinadora del Centro de Investigaciones en Biotica,
Universidad de Guanajuato, Mxico.
Delia Outomuro
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Alberto Perales Cabrera
Director del Instituto de tica en Salud, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per.
Leo Pessini
Vicerrector del Centro Universitario So Camilo,
So Paulo, Brasil.
Leonides Santos y Vargas
Director del Instituto de Estudios Humansticos y Biotica
Eugenio Mara de Hostos.
Recinto de Ciencias Mdicas, Universidad de Puerto Rico.
Mara Anglica Sotomayor Saavedra
Asesora Jurdica de la Facultad de Medicina,
Universidad de Chile.
Ral Villarroel Soto
Director del Centro de Estudios de tica Aplicada,
Universidad de Chile.
La revista Acta Bioethica es publicada semestralmente por el Centro Interdisciplinario de Estudios en Biotica, Universidad de Chile
Diagonal Paraguay 265, of. 806, Santiago, Chile
Telfono (56-2) 978 2274
http://www.actabioethica.cl
info@actabioethica.cl
Director
Fernando Lolas Stepke
Editores asociados
Kenneth W. Goodman
Leo Pessini
Editor
lvaro Quezada Seplveda
Los artculos son de responsabilidad de sus autores y no refejan necesariamente la opinin del
Centro Interdisciplinario de Estudios en Biotica, Universidad de Chile.
Hecho en Chile / Printed in Chile
5
TABLA DE CONTENIDOS
Introduccin
Calidad de la asistencia sanitaria signifca compromiso moral
Fernando Lolas Stepke .......................................................................................................................................7
Originales
tica y calidad en salud: un binomio inseparable
Javier Luna Orosco E. .......................................................................................................................................9
Pobreza, vulnerabilidad y calidad de vida en Amrica Latina. Retos para la biotica
Francisco Javier Len Correa ...........................................................................................................................19
Biotica y calidad en la atencin de primer contacto y de salud pblica
Octaviano Domnguez Mrquez, Carolina Manrique Nava ............................................................................31
Dignidad y autodeterminacin fsica como fundamento del estatuto del paciente
Yolanda Gmez Snchez .................................................................................................................................37
Los confictos de intereses
Emilio La Rosa Rodrguez ...............................................................................................................................47
tica y calidad en los servicios de sangre
Mara del Carmen Garca Crispieri .................................................................................................................55
tica y calidad en las investigaciones sociales en salud. Los desajustes de la realidad
Susana Ramrez Hita ......................................................................................................................................61
Justicia y racionamiento sanitario en el Plan AUGE: dilemas bioticos asociados a la
distribucin de recursos escasos
Alejandra Ziga Fajuri .................................................................................................................................73
Interfaces
La poltica focalizada en el programa de vacunacin contra el Virus del Papiloma Humano en Mxico:
aspectos ticos
Kirvis Janneth Torres-Poveda, Silvia Magali Cuadra-Hernndez, Julieta Ivone Castro-Romero y
Vicente Madrid-Marina .................................................................................................................................85
Aspectos bioticos en el control y aplicacin de plaguicidas en Chile
Mara Teresa Muoz Quezada ........................................................................................................................95
6
Relacin entre la biotica y la investigacin en ciencias de la vida en Argentina: estudio descriptivo a escala
nacional
Paula Snchez Tevenet y Carmen Javaloyes del Ro........................................................................................105
Peridicos de biotica. Hay muchos? Hay pocos? Cul es la situacin?
William Saad Hossne. ...................................................................................................................................115
La objecin de conciencia en la prctica clnica
Adela Montero Vega y Electra Gonzlez Araya ................................................................................................123
Aspectos axiolgico-culturales de la tica y el cuidado
Mara Julia Calvo-Gil, Ricardo Ayala-Valenzuela, Moira Holmqvist-Curimil y Cecilia Molina-Daz ...............133
Publicaciones .............................................................................................................................................143
Instrucciones a los autores .........................................................................................................................147
Instructions to authors ............................................................................................................................. 151
Tabla de contenidos del nmero anterior ................................................................................................ 155
7
CALIDAD DE LA ASISTENCIA SANITARIA SIGNIFICA
COMPROMISO MORAL
Como otros nmeros de Acta Bioethica, ste es el fruto de una continua interaccin entre autores, lec-
tores y usuarios de la revista. Su inters y utilidad quedan demostrados por ser la nica revista indexada
en SciELO e invitada a ser incluida en Science Citation Index. Con un ndice de impacto razonable,
dados su origen y lectora, su presencia se manifesta, adems, por el creciente nmero de manuscritos
no solicitados que autores de todo el mundo remiten al sitio http://www.actabioethica.cl. Todos los
artculos son sometidos a evaluacin por pares, en aspectos conceptuales, metodolgicos, lingsticos
y formales, prctica que asegura una calidad relativamente uniforme del contenido.
El tema de la calidad de los servicios, como otros de inabarcable amplitud, abre en las contribuciones
que ahora presentamos algunas perspectivas dignas de consideracin. As, por ejemplo, la ntima liga-
zn entre conciencia tica y buenas prcticas administrativas recuerda que no se puede hablar de impe-
rativos morales sin antes revisar acuciosamente los basamentos tcnicos del arte de curar. Tambin, que
la pobreza, como condicin estructural que requiere la intervencin social en su sentido ms amplio,
es un serio reto para cualquier teorizador en biotica.
Estos son solamente algunos de los temas que se presentan como desafos para una biotica cultural-
mente apropiada. Un trabajo discursivo que solamente considerara situaciones ideales, o que imitara
prcticas y aspiraciones de sociedades diferentes, carece por completo de valor y no debe tenerse por
conocimiento vlido. Pues el conocimiento que tal nombre merece es la razonable y razonada integra-
cin entre informaciones, perspectivas, intenciones y acciones. La intervencin fnal, guiada por una
buena teora, es la prueba fnal a la que todo consejo, admonicin o norma debe ajustarse. En tal sen-
tido, como indicaciones para la accin, deben tomarse las contribuciones sobre calidad de la asistencia
sanitaria y tica.
En un continente en que es de regla hablar ms que hacer, y vociferar consignas ms que entrar en
tolerante dilogo, la presencia de voces atemperadas por la refexin y la contrastacin de opiniones
sigue siendo fundamental. Nuestra revista aspira a continuar siendo un foro amplio, sin ms censuras
que las que imponen el decoro y la racionalidad argumental.
En la seccin Interfaces, se presenta en esta ocasin un conjunto de trabajos que han pasado por la eva-
luacin editorial. Esperamos que estimulen la refexin y el estudio emprico de los temas que abordan.
Fernando Lolas Stepke
INTRODUCCIN
8
9
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 9-17
tica y calidad en salud: un binomio inseparable
Javier Luna Orosco E.
1
Resumen: Interpretando que el principio del bien es el fundamento de la tica y que su giro aplicado
no puede darse sin condiciones estructurales y funcionales de calidad, este artculo establece la relacin
indisoluble entre tica y calidad en el funcionamiento de los servicios mdico sanitarios, y desarrolla
adems los condicionantes de calidad que hacen a su buena prestacin y los instrumentos que permi-
ten, en la prctica, medir y verifcar su cumplimiento.
Palabras clave: tica, calidad, normas, indicadores de la calidad en los servicios de salud
Ethics and health care quality: an inseparable pairing
Abstract: By interpreting that benefcence principle is the ethical foundation and that its application
is not possible without structural conditions and quality functions, this article establish the inseparable
relation between ethics and quality in health care services functioning; furthermore, it develops quality
determining factors for good benefts and instruments for verifying and measuring their practice and
fulfllment.
Key words: ethics, quality, norms, quality indicators in health care services
tica e qualidade em sade: um binmio inseparvel
Resumo: Interpretando o princpio do bem como o fundamento da tica e que sua expresso aplicada
no pode dar-se sem condies estruturais e funcionais de qualidade, este artigo estabelece a relao
indissolvel entre tica e qualidade no funcionamento dos servios mdico-sanitrios e desenvolve,
ademais dos condicionantes de qualidade que fazem sua boa prestao e os instrumentos que permi-
tem, na prtica, medir e verifcar seu cumprimento.
Palavras-chave: tica, qualidade, normas, indicadores da qualidade nos servios de sade
1
Mdico. Responsable del rea de Calidad y Auditora en Salud, Ministerio de Salud y Deportes, Bolivia
Correspondencia: jloebiocal@hotmail.com
ORIGINALES
10
tica y calidad en salud: un binomio inseparable. Javier Luna Orosco E.
Introduccin
Sorprende pensar que, a pesar de los 5.000 aos
de transcurso histrico registrado en el quehacer
de la salud y la medicina acompaado constan-
temente por el desarrollo progresivo y creciente
de lo que hoy se conoce como ciencia y tecnolo-
ga, tengamos la necesidad ineludible de seguir
abordando problemas ticos cotidianos, los cua-
les, adems de requerir un trato particularizado y
no poder ser resueltos de manera general y def-
nitiva, por su enorme diversidad y variabilidad, se
hacen an ms complejos con aquellos derivados
de problemas macroestructurales persistentes, o
que tienden a profundizarse dgase en lo social,
econmico, medio ambiental y hasta cultural
en paralelo con otros de igual variabilidad cuali-
tativa y cuantitativa, relacionados con los muchos
desafos e interrogantes que plantea el crecimien-
to demogrfco humano y el acelerado desarrollo
cientfco.
En buenas cuentas, material para la construccin
y anlisis especulativo de la biotica paradojal
simultnea
1
, que funde en una sola, de mltiples
matices, la biotica cotidiana de situaciones per-
sistentes con la biotica de frontera de situacio-
nes emergentes, como las denomina y clasifca
Berlinguer(1).
Esto requiere de un constante ejercicio de revi-
sin, refexin y adecuacin, sin apartarse jams
1
Proponemos el concepto de biotica paradojal simultnea como
un espacio de refexin tica en el que coexisten situaciones con-
tradictorias y polares en una misma realidad vivencial de tiempo y
espacio, provocando profundas crisis individuales y colectivas que,
si bien han estimulado transformaciones de variable importancia en
prcticamente todos los campos del saber y la actividad humana, no
encuentran hasta el presente su solucin, pareciendo ser sta, por el
contrario, ms lejana y compleja en la medida en que el mundo crece
y la poblacin mundial aumenta. Los ejemplos son numerosos, pero
entre los ms demostrativos estn: la enorme brecha entre los extre-
mos de riqueza y pobreza, cada una con sus propias consecuencias
derivadas; la dependencia cada vez mayor de un ser humano con-
dicionado inexorablemente a la tecnologa de las mquinas que, en
lugar de servirlo, lo somete y tiende a reemplazarlo, y la demencial
inversin armamentista de un considerable nmero de pases. Du-
rante la realizacin del Primer Congreso Boliviano de Biotica, en
2001, propusimos la biotica de intervencin como una biotica
de movilizacin social para cambiar rumbos y hacer de ella lo que
Potter quiso desde sus inicios, es decir, una ciencia de la sobreviven-
cia bajo la doctrina tica del bien, la justicia y la solidaridad humana,
pero sobre la base de un trabajo constante que penetre la conciencia
social y determine que todos los pases del mundo la asuman como
una razn de Estado permanente e inclaudicable.
de los imprescriptibles fundamentos de la tica,
cuales son el bien y la justicia, como acertada-
mente los identifca Rawls(2), y que no es tarea
fcil cuando la equiparamos con la que debe darse
de manera simultnea a travs de la asistencia m-
dico sanitaria, cuyo carcter de realizacin prag-
mtica y directa conlleva el primer gran deber
tico de todo prestador de servicios de salud: el
conocimiento preciso, permanente y actualizado
de lo que hace, procurando hacerlo siempre bien
sin provocar dao.
Todo ello nos lleva a relacionar lo tico, que en
sentido estricto corresponde al campo de lo flos-
fco, con lo fctico, como lo comprendi Tomas
Percival cuando rescat la tica de lo puramente
especulativo y di lugar al primer cdigo de tica
aplicada al ejercicio de la medicina, a travs de
su obra La tica mdica como cdigo de leyes y
preceptos adecuados a la conducta profesional de
mdicos y cirujanos(3)
2
.
Con este importante antecedente surgir ms tar-
de el trmino deontologa (de deonthos, deber, y
logos, tratado) aplicado a la profesin mdica por
Bentham, defnindolo con un sentido restrin-
gido de Tratado de los deberes y etiqueta pro-
fesional como la ciencia que se ocupa de la
determinacin de los deberes que han de cumplir-
se si se quiere alcanzar el ideal del mayor placer
posible para el mayor nmero posible de indivi-
duos(3:102), e interpretado actualmente como
el conjunto de reglas y normas para regular las
relaciones humanas del equipo de salud con los
pacientes y la sociedad en general, as como en-
tre sus miembros, cumpliendo deberes sobre una
base moral de conciencia, correccin y justicia.
En buenas cuentas, sobre una base tica que no
hace otra cosa que confrmar el sentido aplicado
o utilitario que Percival le confri a la tica, re-
fejado prcticamente en los cdigos actuales que
norman el ejercicio de las profesiones en salud,
como es el caso del as llamado Cdigo de tica y
Deontologa Mdica del Colegio Mdico de Bo-
livia(4).
Sin embargo, el sustrato de la tica mdica es mu-
2
Medical Ethics or a Code of Institutes and Precepts adapted to the
Professional Conduc of Physians and Surgeons.
11
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 9-17
escrito, adelantndonos a decir que el cumpli-
miento cabal de la tica aplicada en la prctica de
la salud y la medicina requiere de entornos estruc-
turales y funcionales concordantes y propicios,
que no pueden ser sino condiciones de calidad y
seguridad. Es decir, un conjunto de caractersti-
cas que permiten un quehacer bien hecho, ya sea
relativo a servicios o productos, y que provoquen
satisfaccin en quienes lo reciben y en quienes lo
realizan.
Por otra parte, si aceptamos que el servicio es la
razn de ser de toda institucin de oferta pblica,
cuyo cometido es atender y satisfacer los requeri-
mientos de la poblacin, no lograr que sus pres-
taciones sean confables y aceptadas, o en su caso
que sean cuestionadas, es un contrasentido a su
propia existencia, concluyndose que la calidad es
la condicin esencial o intrnseca de cualquier ser-
vicio, tanto ms si nos referimos a los que tienen
relacin con los valores ms preciados de la vida,
la salud y el bienestar de las personas.
A continuacin expondremos las condicionantes
que se deben cumplir en el afn de lograr que la
calidad sea una realidad, identifcando sus indica-
dores y aplicando instrumentos expresamente di-
seados que permitan verifcarlos y medirlos, ms
all de la pura elaboracin terica o el discurso.
Condicionantes de la calidad
No puede haber calidad sin ordenamiento y ste
no existe si no se acompaa de un marco regula-
torio claramente defnido, difundido, conocido,
asimilado y cumplido por todos. En la realidad,
esto no ha sido debidamente comprendido en
el sector salud, por la tendencia prctica y asis-
tencialista predominante, que ha supuesto que
su rol es la atencin directa de los pacientes con
la sola aplicacin de conocimientos y experien-
cia, sin reparar en la necesidad de contar con un
marco normativo que permita orientar su traba-
jo y cumplir sus prestaciones por un sendero de
mayor seguridad y certidumbre. Tal situacin le
ha provocado mayor vulnerabilidad y desventajas
frente a otros sectores del quehacer humano, que
han hecho de la norma el primer requisito para
cumplir sus funciones, como sucede con el sector
cho ms consistente que el simple cumplimiento
fro del deber con el conocimiento idneo de lo
que debe hacerse, porque adems de incluir el pa-
radigma de la autonoma, no malefcencia, bene-
fcencia y justicia que tambin puede aplicarse
de manera fra y automatizada agrega la pro-
pensin afectiva, conciencial, espiritual y volitiva
de servir al paciente-persona en una relacin hu-
mana paritaria, comprendiendo a plenitud la sig-
nifcacin y trascendencia de su dignidad como
el atributo inalienable del ser humano para ser
reconocido en su condicin esencial de vida y ra-
cionalidad individual, nica e irrepetible desde el
principio hasta el fn de los tiempos(5).
Se deduce entonces que la relacin de los pacien-
tes con quienes los atienden es algo que depende
de la formacin individual y la valoracin tica
que tengan los prestatarios por sus actos, lo cual
conlleva la necesidad de refexionar profunda-
mente sobre el tema, tanto ms si la pureza del
dilogo y las relaciones humanas pueden verse
empaadas cuando, segn la interpretacin pu-
ramente jurdica, se entiende la prestacin de un
servicio como simple contrato entre partes. En
este caso, lo material que entra en juego puede
distorsionar las conductas, al punto de hacer pen-
sar al paciente que debe ser curado porque paga o
tiene seguro, y al mdico que debe curarlo lo me-
jor posible porque percibe un salario o le pagan
sus honorarios. Esta interpretacin reduccionista
y sesgada, que disminuye el carcter sublime del
acto mdico y de quienes lo realizan o contribu-
yen a su realizacin, est llevando a la medicina
actual a una seria crisis, en la cual abundan los
juicios y el temor e inseguridad de muchos pro-
fesionales que, con el fn de proteger su responsa-
bilidad personal e institucional y hacer frente al
riesgo de un potencial equvoco siempre latente,
se ven obligados a utilizar recursos diagnsticos
y teraputicos muchas veces innecesarios, que, a
ms de elevar los costos de atencin, pueden no
ser inocuos o carentes de complicaciones(6).
Con lo dicho estaramos delimitando el complejo
escenario tico en el cual se realiza el quehacer
mdico sanitario y sus determinantes, faltando
sin embargo mencionar la relacin indisoluble
tica-calidad motivo principal del presente
12
tica y calidad en salud: un binomio inseparable. Javier Luna Orosco E.
y cuantitativa de recursos humanos, fujos fun-
cionales y, fnalmente, normas de organizacin
y funcionamiento, entre las cuales cobra singular
importancia la claridad y especifcidad de los ma-
nuales de funciones del personal, en el entendido
que todos forman parte del equipo de salud con
responsabilidades compartidas de acuerdo con di-
chas funciones. La caracterizacin es el perfl del
servicio o el establecimiento de salud, resultando
obviamente tan variado y diferente como variados
y diferentes son los establecimientos o servicios de
salud, considerando sus niveles de complejidad o
el nmero de unidades especializadas y distintas
que pudiesen poseer.
La caracterizacin es importante porque es el refe-
rente que permite adecuar los servicios y estable-
cimientos de salud de acuerdo con su respectivo
modelo que, como ya se dijo, regula en detalle
las condiciones mnimas para ofrecer servicios
de calidad y seguridad, de acuerdo con las fna-
lidades propias. Por otra parte, determina que
los entes gestores responsables de los servicios de
salud cumplan con el aprovisionamiento y man-
tenimiento de los mismos, de acuerdo con la ca-
racterizacin, puesto que de no hacerlo as, ade-
ms de incumplir la norma, estaran negando las
condiciones de calidad necesarias para su correcto
funcionamiento, lo cual implica debilidad o vul-
nerabilidad institucional, lo que a su vez puede
determinar vulnerabilidad de los pacientes por
las defciencias existentes, y vulnerabilidad de los
prestadores que se desempean en condiciones de
precariedad o desventaja.
De acuerdo con lo anterior, es fcil deducir la im-
portancia jurdica de la caracterizacin, porque
defne las responsabilidades de los entes gestores
en cuanto a dotar y mantener los servicios de sa-
lud no de manera aleatoria, sino de acuerdo con
una norma que garantice condiciones de calidad
y seguridad uniformes y equiparables en todos
ellos.
Cabe agregar adems que las condiciones de ca-
lidad llevan implcitas condiciones de seguridad,
siendo el tema de seguridad en la infraestructu-
ra, equipamiento e instalaciones un importante
rubro de prevencin constante que se relaciona
jurdico o fnanciero. Sin embargo, la necesidad
normativa estuvo siempre presente y, ante la fal-
ta de capacidad rectora de los niveles de mando
supraestructurales, los niveles operativos tuvieron
que defnir sus propias normas de carcter muy
especfco o parcial, sin asumir la importancia de
un contexto general sistmico que transversalice
la aplicacin de un marco normativo general,
completo y nico para todos los sectores que se
ocupan de atender la salud de las personas, enten-
dindose que todas gozan de los mismos derechos
y merecen la misma calidad, independientemente
de si la reciben en un seguro, un hospital pblico
o una clnica privada.
Consecuencia de lo dicho fue la diversidad nor-
mativa que en mayor o menor medida sigue exis-
tiendo especialmente en niveles institucionales
autnomos que mal entienden la autonoma y
que en vez de orientar desorienta, requiriendo
de una depuracin que en los procesos de me-
joramiento de la organizacin sanitaria tendra
que darse, para visualizar mejor aquellas normas
troncales que, al ser reconocidas y aceptadas por
todos, sean jurdicamente vlidas para su cumpli-
miento, permitiendo as que se haga realidad este
principio de defnicin normativa, como hemos
venido en llamar al primer condicionamiento de
la calidad, dentro del ordenamiento planteado.
Por tales razones, resultan inaceptables las diferen-
cias de calidad de atencin entre establecimientos
de salud que son pares por pertenecer a un mis-
mo nivel de complejidad, para ofrecer servicios
de salud similares y de igual capacidad resolutiva,
situacin que, sin embargo, se da en los hechos,
porque las condiciones de ordenamiento y cum-
plimiento de normas son dismiles o porque va-
ran las estructurales y de funcionamiento.
Ante esta ltima afrmacin es que surge la nece-
sidad de cumplir otro gran factor condicionante
de la calidad, cual es la caracterizacin de los ser-
vicios y establecimientos de salud, entendindose
por tal la descripcin detallada de un modelo que
establezca requisitos mnimos en cuanto a condi-
ciones de calidad y seguridad de la infraestructura,
equipamiento, dotacin de recursos materiales,
insumos y medicamentos, dotacin cualitativa
13
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 9-17
teriales y frmacos; en tanto que para la gestin
las condiciones son funcionales y tienen que ver
con el ordenamiento basado en las normas, los
fujos funcionales y la sostenibilidad. Tanto las
condiciones estructurales como las funcionales
conforman tringulos perfectos, es decir, equil-
teros, como signifcando la proporcin armnica
de todas ellas, de tal manera que la insufciencia
de cualquiera desequilibra y altera el conjunto de
su respectivo tringulo.
A su vez la sobreposicin o ensamblaje de los
dos tringulos, determina la aparicin de otro
tringulo, tambin perfecto o equiltero, que no
es otra cosa que el triangulo de la calidad, sim-
bolizando que la consubstanciacin proporcional
y armnica de todas las condiciones de calidad
determina la existencia real de la calidad total
que, por principio, no puede darse a medias. Es
decir, la calidad como condicin se da o no se da,
resultando impropio referirse a ella como buena,
mediocre o mala.
Segn nuestro parecer, el grfco 1 refeja bien lo
explicado, agregando nicamente que la ubicacin
de los recursos humanos en el vrtice superior del
tringulo de asistencia, as como el ordenamien-
to basado en normas en el vrtice homnimo del
tringulo de gestin, han sido puestos a propsito
para signifcar su importancia como vrtices es-
tratgicos, a partir de los cuales se desprende y se
comanda la estructura general.
con los hospitales seguros, fuertemente promo-
cionados por la Organizacin Panamericana de la
Salud OPS/OMS ante la posibilidad de circuns-
tancias catastrfcas eventuales o naturales.
Un componente complementario, pero no menos
importante, se refere a la sostenibilidad y man-
tenimiento de las condiciones de calidad en lo
estructural, funcional, gerencial, administrativo
y fnanciero, que muchas veces se constituye en
el principal desafo cuando se instalan servicios.
De ah la seriedad con la que se debe planifcar la
construccin y habilitacin de nuevos centros de
salud, en cuanto a defnir con precisin, justifca-
da tcnicamente, dnde asentarlos y cmo lograr
el mximo benefcio en su rendimiento, evitan-
do las dispersiones que implican mayor gasto en
detrimento de otras necesidades de salud, sanea-
miento y bienestar humano.
El tringulo de la calidad
Sobre la base de la caracterizacin y de acuerdo
con todo lo mencionado hasta aqu, el compo-
nente de la calidad tiene tres condiciones impres-
cindibles para la asistencia y otras tres igualmente
imprescindibles para la gestin, siendo imposible
el funcionamiento de cualquier servicio de salud
si cualquiera de ellas falta. Para el caso de la asis-
tencia, las tres condiciones son estructurales y se
referen a recursos humanos, recursos fsicos de
infraestructura y equipamiento, e insumos ma-
Grfco 1
14
tica y calidad en salud: un binomio inseparable. Javier Luna Orosco E.
Marco de competencias
Una vez se tiene el ordenamiento basado en nor-
mas y la caracterizacin, un tercer componente
fundamental concordante con una organiza-
cin tendiente a la centralizacin normativa y la
descentralizacin operativa es la precisin del
marco de competencias de los grandes entes ges-
tores institucionales, cuyo cometido es la conduc-
cin y mantenimiento de los establecimientos de
salud desde el nivel nacional hasta el nivel local o
territorial, pasando por los niveles departamen-
tales (estatales o provinciales, segn la confgu-
racin y divisin geopoltica de cada pas) y los
niveles municipales.
El marco de competencias est en funcin del
cumplimiento de la caracterizacin, porque
como fue dicho defne el rol de cada uno de los
entes gestores en cuanto a dictacin normativa,
dotacin de infraestructura, equipamiento y re-
cursos materiales, dotacin de recursos humanos
y gestin de seguimiento, supervisin y control,
componentes todos que, al tener sus especfcos
actores para su cabal cumplimiento de acuerdo
con el marco de competencias, son identifcados
rpidamente cuando incumplen o mal cumplen
dichas competencias, defnindose ante la ley cul
es su responsabilidad y qu grado tiene.
El marco de competencias de tales actores no
debe ser confundido con las funciones operati-
vas que cumplen de manera directa y cotidiana
los prestadores de los servicios de salud, conte-
nidas como manuales de funciones y protocolos
de atencin en las respectivas normas de organi-
zacin y funcionamiento que forman parte de la
caracterizacin, y que tambin permiten asignar
responsabilidades especfcas.
Cabe agregar que, en el marco de competencias,
la participacin y gestin de los ciudadanos pue-
de jugar un rol decisivo porque, al ser ellos los
sujetos directos de las prestaciones que se otorgan
en los servicios de salud y por tanto interesa-
dos en la capacidad y calidad de la oferta y sus
resultados, podran constituirse en los mejores
vigilantes de los servicios a ellos dirigidos.
Derechos y deberes
Siguiendo la lnea del ordenamiento y en el mis-
mo afn de velar por la tica del comportamiento
y promover la calidad, est la necesidad de defnir
con claridad la relacin entre quienes reciben los
servicios de salud y quienes los brindan; ambos
en condicin de usuarios, ya sea externos, como
pacientes o clientes, o internos, como funciona-
rios profesionales, tcnicos, auxiliares o adminis-
trativos.
Para ambos la observancia de derechos y deberes
constituye la base sobre la cual se asienta una rela-
cin humana interactiva, que si bien en el pasado
fue vertical y paternalista de los que otorgaban
la atencin activamente a quienes la reciban
pasivamente, hoy se ha transformado sustan-
cialmente por el reconocimiento y cumplimiento
universal del principio de autonoma o respeto a
la voluntad del paciente, cuya expresin ms sus-
tantiva es la aplicacin del consentimiento infor-
mado en un escenario vivencial muy diferente al
de las dems actividades humanas, y que en deter-
minadas circunstancias puede cobrar caractersti-
cas dramticas. De ah la importancia del trato
respetuoso y humanizado con el paciente y sus
familiares desde el primer encuentro, sabiendo
que basta una mirada, una palabra o una actitud
para que se incrementen o se pierdan los naturales
temores y la confanza del paciente, considerado
siempre como el aliado ms fuerte en la lucha
contra el mal que lo aqueja.
Se comprende entonces, que el consentimien-
to informado no es una mera formalidad de un
documento que se debe llenar, sino todo el pro-
ceso humano de acercamiento y convencimien-
to que, adems de darse en las visitas mdicas u
otras circunstancias en que se aplican tratamien-
tos o se realizan exmenes, tambin se produce
en momentos aislados, a veces muy breves, que
conceden posibilidades adicionales para conver-
sar, detectar y resolver temores, transmitir mayor
confanza e inters, y generar corrientes afectivas
que repercuten favorablemente en los procesos de
curacin o rehabilitacin.
15
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 9-17
namiento del Programa Nacional de Calidad en
Salud, en plena ejecucin(7,8).
De los instrumentos mencionados, los de evalua-
cin-acreditacin y auditora han sido concebidos
y diseados no slo para que los niveles de auto-
ridad ejerzan su funcin normativa y de control
externo mediante las supervisiones y controles
peridicos de los establecimientos y servicios de
salud de acuerdo con su caracterizacin, determi-
nando los correctivos necesarios segn los resul-
tados, sino esencialmente para que los niveles
operativos all donde se prestan los servicios
directos a la poblacin sean capaces de au-
toevaluarse y auditarse a s mismos, forjando un
saludable juicio autocrtico que les permita corre-
gir sus debilidades o errores con la oportunidad
debida, siendo la prevencin la visin ideal de la
meta que se pretende.
El gestor de la calidad
Empero, todo este proceso no debera ser dejado
al libre albedro o buena voluntad de los que me-
jor se ordenen, sino que requiere de un animador
y supervisor constante in situ, que no es otro que
el gestor de la calidad en cada hospital o red de
establecimientos, si se trata de centros menores,
entendido como el elemento que da sustento al
sistema, porque es aquel funcionario o en su
caso el equipo humano con capacidad tcni-
ca, contratado expresamente para hacer el segui-
miento y controlar que las distintas reparticiones
o unidades de un hospital o de una red presten
servicios de calidad constante de acuerdo con in-
dicadores.
El gestor de la calidad partiendo del diagns-
tico de calidad del establecimiento, con un cro-
nograma de supervisin y visita a todos sus de-
partamentos, unidades y servicios promueve el
conocimiento y aplicacin de los instrumentos de
mejoramiento continuo y sostenido de la calidad,
adems de velar por el cumplimiento de las nor-
mas o directrices del propio establecimiento, de
aquellas que emiten los comits de asesoramiento
a la gestin y de las que emanan de la mxima
autoridad ejecutiva, a la cual mantiene informada
de manera constante sobre las condiciones de in-
Tener presente el cumplimiento de derechos y de-
beres es entonces un tema clave, que vincula la
tica del comportamiento con la calidad de los
servicios de salud, razn por la cual se considera
til que, a manera de impresos en formato de car-
tel, pudiesen ser colocados visible y permanente-
mente en las salas de espera de hospitales u otros
establecimientos menores(6).
Instrumentos de medicin de la calidad en Bo-
livia
Valorando y procurando asimilar el amplsimo
basamento terico de la calidad en salud testi-
moniado a travs de miles de pginas escritas en
el mundo entero, tenemos el convencimiento
pleno que su aplicacin prctica debe ser verif-
cada y cuantifcada aplicando instrumentos de
comprobacin y medicin basados en indicadores
de calidad generales y especfcos, hasta lograr que
cada unidad de servicios con sus respectivos
prestadores sea capaz de identifcar por s mis-
ma cules deben ser sus propios indicadores de
calidad en cada una de las prestaciones que brinda
y que, a modo de guas, sean los referentes que
orienten su rumbo de manera permanente. Este
sera un ejercicio estimulante que promovera la
superacin constante hasta alcanzar la excelencia
plena, que en buenas cuentas no es otra cosa que
calidad posible de ser garantizada, expresin esta
ltima muy comprometedora y que muchas veces
se utiliza de manera libre y desaprensiva, sin com-
prender realmente su profundo signifcado tico
y jurdico.
Con ese horizonte, el rea de Calidad y Audito-
ra en Salud del Ministerio de Salud y Deportes
del Estado Plurinacional de Bolivia ha elaborado
instrumentos normativos de calidad de acuerdo
con su propia realidad, constituidos por manuales
y guas de evaluacin y acreditacin de estableci-
mientos de salud para los tres niveles de atencin,
segn su complejidad y capacidad resolutiva; ma-
nual y norma tcnica de auditora en salud; ma-
nual de consentimiento informado; norma tc-
nica para el manejo del expediente clnico y una
gua bsica de conducta mdico-sanitaria, todos
ellos en el marco de un documento de doctrina
que establece las bases de organizacin y funcio-
16
tica y calidad en salud: un binomio inseparable. Javier Luna Orosco E.
culturalidad que respeta las diferencias humanas
segn sentires, usos y costumbres, procurando
en su caso la adecuacin de los servicios de salud
en los mbitos en los que se dan esas realidades,
con recuperacin e integracin de sus saberes m-
dicos originarios y, fnalmente, la participacin
social como el derecho y el deber que tienen las
comunidades urbano rurales y las organizaciones
sociales de participar de manera directa real y
efectiva en la toma de decisiones para la plani-
fcacin, ejecucin, administracin, seguimiento
y control de las acciones de salud, saneamiento y
bienestar social, sobre la base de la identifcacin
y priorizacin de sus necesidades y problemas,
mediante representaciones legtimas, organizadas
y cabalmente conscientes de su tarea en aras del
bien comn.
Conclusiones
Con todo el anlisis realizado, corresponde recin
dar la defnicin ms completa y globalizadora de
la calidad en salud, diciendo que es la condicin
de la organizacin sanitaria que, de acuerdo con
caracterizacin y normativa claramente defnidas
de sus servicios dentro de un sistema, permite
cumplir funciones bien realizadas y seguras que
cubren satisfactoriamente las expectativas, re-
querimientos y necesidades de los usuarios, con
recursos optimizados y equitativamente distribui-
dos.
Esta defnicin nos induce a comprender con ab-
soluta claridad la necesidad de hacer el bien he-
cho bien, aunndose en esta frase, con aparente
retrucano, la tica como concepto con toda
su trascendencia flosfca, con la calidad como
procedimiento con toda su signifcacin prag-
mtica, concluyendo que no puede existir efec-
tivamente la primera sin aplicar la segunda.
Introduccin
El artculo 8 de la Declaracin Universal sobre
Biotica y Derechos Humanos de la UNESCO,
aprobada en 2005, establece que al aplicar y
fomentar el conocimiento cientfco, la prctica
mdica y las tecnologas conexas, se debera tener
en cuenta la vulnerabilidad humana. Los indivi-
duos y grupos especialmente vulnerables deberan
fraestructura, organizacin, equipamiento y dota-
cin de insumos y medicamentos en las distintas
unidades o servicios, en procura de solucionar
oportunamente situaciones defectuosas o de in-
cumplimiento.
Sumado a todo ello, el gestor de la calidad es
quien recibe todas aquellas situaciones de recla-
mo o sugerencias relacionadas con la calidad de
los servicios, procurando su solucin inmediata
u orientando el curso que deberan seguir si se
trata de situaciones ms graves o complejas , sien-
do adems el recurso humano formado tcnica-
mente para realizar auditoras mdicas externas
procedentes de otros mbitos o para actuar como
par con gestores de la calidad de otros hospi-
tales, integrando los equipos hospitalarios que se
organicen para el proceso de evaluacin y acredi-
tacin peridica hospitalaria, de manera simult-
nea y cruzada.
Principios ticos del sistema de salud
El concepto de tica global sustentado por la
UNESCO nos lleva inmediatamente a inter-
pretar que la tica no slo es una posibilidad
humana, sino que tambin es posible hablar de
una tica institucional y de una tica sistmica,
entendiendo como sistema al conjunto de cosas
(entindase componentes) que, relacionadas en-
tre s ordenadamente, contribuyen a determinado
objeto(9), tanto ms si existen normas nicas y
generales que, al articularlas, las hace interdepen-
dientes, integradas y complementarias.
Dicho esto y aceptando que es propio hablar de
una tica que se extiende al sistema, es posible
identifcar principios que, a partir de la estructura
sistmica general, faciliten la induccin y pene-
tracin tica en todos sus componentes, siendo
algunos de tales principios los clsicamente esta-
blecidos por la seguridad social, como la univer-
salidad, solidaridad, justicia y equidad, accesibili-
dad, oportunidad, continuidad y sustentabilidad.
A estos se agregan la integralidad e intersectoria-
lidad, concibiendo la salud y sus determinantes
como una totalidad que conjuga persona, familia,
comunidad, tierra y medio ambiente; la inter-
17
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 9-17
de los individuos y grupos ms vulnerables es una
de las misiones principales de la biotica en su re-
fexin sobre los valores en la atencin y en los
sistemas de salud.
ser protegidos y se debera respetar la integridad
personal de dichos individuos(1). Sin entrar en
el trmino utilizado en potencial, debera, que
ms bien debiera ser imperativo se debe o,
mejor, debemos(2), es claro que la proteccin
Referencias
1. Berlinguer G. Questioni di vita: etica, scienza, salute. Torino: Einaudi; 1991: 3-26.
2. Rawls J. Teora de la justicia. Mxico: Fondo de Cultura Econmica; 2006: 36.
3. Gisberth Calabuig JA, Verd Pascual FA. Moral Mdica, biotica y deontologa. Tratado de Medici-
na Legal y Toxicologa. Barcelona: Editorial Masson; 2000: 103.
4. Colegio Mdico de Bolivia. Estatuto Orgnico y Reglamentos del Colegio Mdico de Bolivia. Tarija:
Trinidad-Beni; 2008.
5. Luna Orosco EJ. Relacin con los pacientes en el quehacer mdico sanitario. Revista Boliviana de
Biotica 2005; 1(1): 18.
6. Luna Orosco EJ. Gua Bsica de Conducta Mdico Sanitaria. Publicacin N 66, Serie Documen-
tos Tcnico Normativos. La Paz: Ministerio de Salud y Deportes (MSD), Bolivia; 2008: 21.
7. Luna Orosco EJ, Cceres Vega E. Bases para la Organizacin y Funcionamiento del Proyecto Nacio-
nal de Calidad en Salud PRONACS. Publicacin N 56, Serie Documentos Tcnico Normativos.
La Paz: Ministerio de Salud y Deportes (MSD), Bolivia; 2008.
8. MSD, Bolivia. Serie Documentos Tcnico Normativos, Nos 57-65.
9. Diccionario de la Lengua Espaola. Editorial Espasa Calpe. Vigsima Segunda Edicin, 2001.
Tomo II: 2073.
Recibido: 27 de julio de 2010
Aceptado: 13 de septiembre de 2010
18
19
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 19-29
Pobreza, vulnerabilidad y calidad de vida en Amrica Latina.
Retos para la biotica
Francisco Javier Len Correa
1
Resumen: Trabajo de revisin bibliogrfca sobre los retos para la biotica en Latinoamrica. Se expo-
nen primero algunos datos ticamente relevantes sobre la pobreza y la dependencia en Latinoamrica.
Despus se analiza la nocin de pobreza y vulnerabilidad desde la flosofa y la respuesta tica que exige
de nosotros, para examinar fnalmente las repercusiones de los datos previos y de la refexin flosfca
sobre pobreza, vulnerabilidad y calidad de vida en la biotica latinoamericana especialmente.
Palabras clave: pobreza, vulnerabilidad, calidad de vida, biotica
Poverty, vulnerability and quality of life in Latin America. Challenges for bioethics
Abstract: Tis article is a bibliographical review about challenges for bioethics in Latin America.
First, some ethically relevant data about poverty and dependence in Latin America are presented. Af-
terwards, poverty and vulnerability notions are analyzed from a philosophical perspective and ethical
response required, ending by examining the consequences of previous data and philosophical refec-
tion about poverty, vulnerability and quality of life, especially in Latin American bioethics.
Key words: poverty, vulnerability, quality of life, bioethics
Pobreza, vulnerabilidade e qualidade de vida na Amrica Latina. Desafos para a biotica
Resumo: Trabalho de reviso bibliogrfca sobre os desafos para a biotica na Amrica Latina. Primei-
ro so expostos alguns dados eticamente relevantes sobre a pobreza e a dependncia na Amrica Latina.
Depois se analisa a noo de pobreza e vulnerabilidade a partir da flosofa e da resposta tica que
exigida de ns para examinar fnalmente as repercusses dos dados prvios e da refexo flosfca sobre
pobreza, vulnerabilidade e qualidade de vida na biotica latino-americana especialmente.
Palavras-chave: pobreza, vulnerabilidade, qualidade de vida, biotica
1
Doctor en Filosofa, Magster en Biotica. Profesor Adjunto, Centro de Biotica, Facultad de Medicina, Pontifcia Univer-
sidad Catlica de Chile, Chile
Correspondencia: feon@uc.cl
20
Pobreza, vulnerabilidad y calidad de vida en Amrica Latina. Retos para la biotica. Francisco Javier Len Correa
Nos referimos a las situaciones de pobreza no ex-
trema y de falta de salud, por enfermedades cr-
nicas o con posibilidades de curacin, que afectan
en mayor o menor medida la calidad de vida de
las personas y que suponen, tambin en mayor o
menor medida, una situacin de vulnerabilidad,
de posibilidad bastante prxima de dependencia
de otros y de no autodeterminacin. En este sen-
tido s que podemos hablar de situaciones, perso-
nas o grupos sociales especialmente vulnerables, a
los que se debe procurar una mejora en su cali-
dad de vida, promoviendo que dispongan de una
mejor salud y de ms medios econmicos, cultu-
rales y educativos.
Desde los pobres y enfermos, receptores de la ayu-
da de los dems, podemos hablar de derechos de
bienestar y, sobre todo, del deber de promover su
autonoma. Desde los agentes que pueden ayudar,
los principios ticos fundamentales son los de jus-
ticia y solidaridad.
Posiblemente la mayor tragedia biolgica que
sufre la especie humana es que su poblacin cre-
ce con individuos vulnerados en su vitalidad, no
ya slo existencialmente vulnerables(3), en un
mundo cada vez ms cargado de riesgos y sobre
todo de miedo, como seala Bauman(4), conse-
cuencias ms directas de la vulnerabilidad.
Veremos primero algunos datos acerca de la po-
breza y la dependencia en Latinoamrica que nos
parecen ticamente relevantes, antes de entrar en
el anlisis biotico. Despus, analizaremos la no-
cin de pobreza y de vulnerabilidad desde la flo-
sofa, y la respuesta tica que exige de nosotros,
para exponer fnalmente las repercusiones, en la
biotica latinoamericana especialmente, de estos
datos previos y de esta refexin flosfca sobre
pobreza, vulnerabilidad y calidad de vida.
Tabla 1: Pobreza en Amrica Latina
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Extrema-
pobreza
18,1 18,5 19,4 10,1 16,9 15,4 13,3 12,6 12,9
Pobreza 42,5 43,2 44,0 44,2 42,2 39,8 36,5 34,1 33,0
Introduccin
El artculo 8 de la Declaracin Universal sobre
Biotica y Derechos Humanos de la UNESCO,
aprobada en 2005, establece que al aplicar y
fomentar el conocimiento cientfco, la prctica
mdica y las tecnologas conexas, se debera tener
en cuenta la vulnerabilidad humana. Los indivi-
duos y grupos especialmente vulnerables deberan
ser protegidos y se debera respetar la integridad
personal de dichos individuos(1). Sin entrar en
el trmino utilizado en potencial, debera, que
ms bien debiera ser imperativo se debe o,
mejor, debemos(2), es claro que la proteccin
de los individuos y grupos ms vulnerables es una
de las misiones principales de la biotica en su re-
fexin sobre los valores en la atencin y en los
sistemas de salud.
La vulnerabilidad es la situacin de dependencia
en que pueden estar personas o grupos sociales,
que no permite o pone en riesgo la autodetermi-
nacin y la libre eleccin en sus ideales de vida y
en su desarrollo. Podemos hablar de varios niveles
de vulnerabilidad. En primer lugar, la que tene-
mos todos por el hecho de ser humanos: nuestra
libertad no es absoluta, estamos condicionados
a veces coaccionados de modo interno o ex-
terno, y en concreto todos enfermamos y fnal-
mente morimos.
Un segundo nivel, que es el que importa en este
trabajo, consiste en no tener cubiertas las necesi-
dades bsicas, por la pobreza o la falta de salud,
que son trminos casi sinnimos en muchas si-
tuaciones concretas de Latinoamrica. No nos re-
ferimos aqu a las situaciones de extrema pobreza
y de extrema gravedad por una enfermedad, pues
en estos casos, ms que de personas vulnerables
hablamos de personas vulneradas en su condicin
humana y, por lo tanto, con una calidad de vida
muy por debajo de lo deseable. Ante esto, el de-
ber tico es procurar cuanto antes devolver a esas
personas a situaciones de dignidad, en el caso de
la pobreza, o acompaar y procurar la mejor ca-
lidad de vida posible, aunque lo que de verdad
procuramos es la mejor calidad de muerte, con
cuidados paliativos, porque ya estn fuera del al-
cance teraputico.
21
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 19-29
accidentes de trnsito, entre otras), estn las en-
fermedades infecciosas y parasitarias, defciencias
nutricionales y problemas en el embarazo y el
parto. Tambin tienen importancia las ambienta-
les: la contaminacin ambiental y su repercusin
en la salud, la falta de prevencin de la violencia
y de los accidentes laborales y de trnsito, y los
confictos armados en algunos pases, que causan
traumas psicolgicos y emocionales. Podemos
concluir que son reas problemticas la educa-
cin, el empleo, la accesibilidad y movilidad en
reas urbanas, el poco desarrollo e idoneidad de
la asistencia mdica para la discapacidad y la falta
de informacin.
Trastornos mentales en Amrica Latina
Es preciso conocer tambin la prevalencia de los
trastornos mentales y la brecha de tratamiento,
dada por la diferencia entre las tasas de preva-
lencia verdadera y las de personas efectivamente
tratadas, que en algunos casos es grande, pese a
la existencia de tratamientos efcaces(7). Los re-
sultados de una amplia investigacin basada en
estudios comunitarios publicados en toda Amri-
ca Latina y el Caribe es la siguiente(8): las psicosis
no afectivas (entre ellas la esquizofrenia) tuvieron
una prevalencia media estimada durante el ao
precedente de 1,0%, la depresin mayor de 4,9%
y el abuso o dependencia del alcohol de 5,7%.
Ms de la tercera parte de las personas afectadas
por psicosis no afectivas, ms de la mitad de las
afectadas por trastornos de ansiedad y cerca de
tres cuartas partes de las que abusaban o depen-
dan del alcohol no haban recibido tratamiento
psiquitrico alguno, ya en un servicio especializa-
do o en uno de tipo general.
Los determinantes sociales de la salud
Es patente que las desigualdades en salud crean en
ocasiones desigualdades sociales, pero tambin su
contrario se ha puesto de manifesto: cada vez est
ms fundado que las desigualdades sociales crean
desigualdades en salud(9), por lo que es necesario
tenerlas muy presentes a la hora de establecer po-
lticas de atencin y de buscar propuestas y mejo-
ramientos(10).
Desigualdad entre los que tienen ms y los que tie-
nen menos
Hemos mostrado los datos de pobreza en Amri-
ca Latina de la Comisin Econmica para Am-
rica Latina y El Caribe (CEPAL), recogidos entre
1989 y 2004(5), para ver la relacin del ingreso
medio per cpita entre el quintil 1 y el quintil 5,
que tiene en cuenta los hogares del conjunto de
cada pas ordenados segn su ingreso per cpita.
El quintil 5 representa el 20% de los hogares de
ms altos ingresos, en tanto que el quintil 1 repre-
senta el 20% de los hogares de menores ingresos.
La media de la regin entre la primera medicin
de cada pas y la ltima muestra que la desigual-
dad sigue creciendo: 21,0 y 21,9. Aunque son
menores las cifras totales de extrema pobreza
y de pobreza, la separacin entre lo que tienen
ms y los que tienen menos ha aumentado. En la
ltima medicin estn claramente por debajo de
la media, con mayor igualdad relativa, Uruguay
(10,2), Mxico, Per, Argentina, Ecuador y Costa
Rica. Y estn muy por encima de la media Bolivia
(44,2), Brasil (31,8) y Colombia (29,6).
Discapacidad
En Amrica Latina viven aproximadamente 85
millones de personas con discapacidades, de las
cuales slo 2% encuentran respuestas a sus necesi-
dades, segn datos del Programa Regional de Re-
habilitacin de la Organizacin Panamericana de
la Salud (OPS). Los objetivos de las polticas de la
OPS en este campo son los siguientes(6):
Garantizar la proteccin social en salud para to-
dos los ciudadanos.
Contribuir e eliminar las desigualdades en el
acceso.
Garantizar servicios de calidad.
Proporcionar oportunidades para recibir aten-
cin integral a los grupos sociales excluidos.
Eliminar la capacidad de pago como factor res-
trictivo.
Las causas principales de la discapacidad en Am-
rica Latina son las sanitarias: adems de las comu-
nes con los pases desarrollados (defectos cong-
nitos, enfermedades crnicas, tumores malignos,
22
Pobreza, vulnerabilidad y calidad de vida en Amrica Latina. Retos para la biotica. Francisco Javier Len Correa
De la merma de aos de vida ajustados por dis-
capacidad, el 80% es sufrida por las naciones ms
pobres. Hay mltiples datos epidemiolgicos que
confrman la profunda brecha de salud y expecta-
tivas de vida que se da entre pudientes y despo-
sedos(3:47). Los espectaculares logros alcanza-
dos por la salud de los individuos, con la mejora
mayoritaria de las expectativas de vida, por ejem-
plo, no han sido equiparados por una mejora
equivalente de la salud de las poblaciones en su
conjunto, por lo que debemos llamar la atencin
hacia los valores dominantes que han moldeado
nuestro mundo () y hacia una tica de la salud
pblica que considere tanto los derechos como
las necesidades humanas(11:195), dentro de los
compromisos necesarios de una medicina soste-
nible(12).
No podemos enfocar el anlisis biotico slo en
los derechos de los pacientes desde el mbito cl-
nico, debemos profundizar en los aspectos ticos
de la salud pblica y, ms an, en los determinan-
tes sociales de las defcientes situaciones de salud.
Calidad de vida
La pobreza y la discapacidad se relacionan en
ocasiones muy directamente con la enferme-
dad, y las tres con la calidad de vida. Este tr-
mino empieza a utilizarse en la dcada de los 60
y como categora especfca de las ciencias sociales
en los 70. Se ha convertido en un elemento esen-
cial de la atencin en salud: los sistemas de salud
en general, y cada situacin clnica en particular,
procuran aumentar la calidad de vida de las per-
sonas enfermas, que han de asumir determinadas
limitaciones para poder prolongar su vida. Y en
aquellos casos en que el pronstico apunta hacia
una muerte ms o menos inminente, se trata de
optimizar la calidad del tiempo que reste por vi-
vir(13).
Se han desarrollado diferentes tcnicas de evalua-
cin de la calidad de vida con instrumentos ms
o menos precisos, como los aos de vida ajus-
tados por calidad (QALYs) o por discapacidad
(DALYs), que han sido incorporados al anlisis
biotico(14), y la calidad de la asistencia en salud
tambin se intenta medir con criterios concretos
evaluables(15).
El concepto de calidad de vida ha sido un elemen-
to de estudio relevante en los problemas de bioti-
ca al fnal de la vida, en la distribucin justa de los
recursos en salud y a la hora de tomar decisiones
en la mayora de los problemas de salud pbli-
ca, de manera que elevar la calidad de vida de los
pacientes comprende un amplio abanico de pro-
psitos y puede estar presente como el fn ltimo
del sistema de salud de un pas y como el objetivo
de cada tratamiento a un paciente en particular.
Quizs no sea el fn ltimo, pero sin duda es uno
de los principales fnes de la medicina actual y de
las polticas pblicas de salud.
Pobreza desde la filosofa poltica
Desde una concepcin tica de la pobreza, ser
pobre signifca no contar con determinados re-
cursos econmicos, pero tambin, y sobre todo,
carecer de lo que se ha denominado la autoestima
o el respeto propio, carencia que va en contra de
los mnimos derechos de bienestar destinados
a proporcionar ayuda para salir de ella. Como
seala A. Sen, las poblaciones pobres son desem-
poderadas, carecen de la capacidad para hacer uso
de la libertad, con el fn de incorporarse a la so-
ciedad y participar en su desarrollo. Es imposible
abordar temas de tica que conciernen a la huma-
nidad entera sin registrar la ingente realidad de la
pobreza que golpea notoria y visiblemente a casi
la mitad de la poblacin mundial(3:74-75).
Segn Rawls, la pobreza afecta a los valores mora-
les primarios: Las bases sociales del respeto de s
mismo son aquellos aspectos de las instituciones
bsicas que normalmente son esenciales para que
los ciudadanos tengan un sentido vivo de su pro-
pio valor como personas morales y sean capaces
de realizar sus intereses de orden supremo y pro-
mover sus fnes con confanza en s mismos(16).
Existen muy diversas posiciones acerca de cmo
afrontar la pobreza y sobre los criterios de dis-
tribucin de la riqueza que afectan a las posibles
polticas pblicas. As, el criterio de distribucin
segn los bienes primarios de Rawls(17), o la
23
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 19-29
las caractersticas constitutivas del ser humano
junto a la insufciencia del instinto, la raciona-
lidad, la autonoma, la responsabilidad y la ndole
comunitaria est precisamente la vulnerabili-
dad: nuestra vulnerabilidad no queda plenamen-
te amparada por las solas prescripciones negativas
de la moralidad. sas marcan los mnimos. Nece-
sitamos tambin de las contribuciones positivas
de otras personas: intimidad, cario, proteccin y
cuidado. La satisfaccin de estas necesidades sola-
mente es posible en una comunidad de seres mo-
rales, en la que se reconocen y amparan las vul-
nerabilidades y los intereses de las personas(26).
Los seres humanos somos animales racionales y
dependientes. Como expone MacIntyre: Cuan-
do se habla en los libros de flosofa moral de los
enfermos o de quienes padecen alguna lesin o
sufren alguna discapacidad, se les trata casi exclu-
sivamente como individuos que pueden ser obje-
to de benevolencia por parte de los agentes mo-
rales, quienes aparecen en cambio como sujetos
continua y constantemente racionales, con buena
salud y que no padecen alteracin alguna(27).
As los discapacitados son ellos, diferentes de
nosotros, personas en cuya situacin nos hemos
visto alguna vez o nos vemos ahora, o probable-
mente nos veremos en el futuro.
La vulnerabilidad y la dependencia son universa-
les y nos llevan a una necesaria cooperacin social
fundada en las virtudes personales. Las virtudes
que el ser humano necesita para desarrollarse y
llegar a ser un agente racional e independiente
son las mismas que las que requiere para hacer
frente a la vulnerabilidad y la discapacidad, tanto
de uno mismo como de los dems. Son las vir-
tudes propias de los animales racionales y depen-
dientes(28), por lo que la razn misma nos invita
a una flosofa humana del cuidado de la persona
vulnerable(29).
Pero estas virtudes no pertenecen solamente al
mbito privado; deben hacerse presentes tambin
en los mbitos social y poltico, como compro-
miso ciudadano que lleve a una articulacin pol-
tica de la solidaridad(30) y a una discriminacin
jurdica positiva de los ms dependientes y vulne-
rables(31).
conocida sentencia de la doctrina marxista: De
cada cual segn su capacidad, a cada cual segn
sus necesidades(18), centrados ambos criterios
en el principio de justicia. El problema es cmo
atender con medios escasos necesidades crecien-
tes y evaluar de modo objetivo estas necesidades.
Se proponen entonces listas de necesidades b-
sicas(19) o atender mejor a las necesidades sub-
jetivas segn las preferencias de los afectados,
como propone Dworkin(20). Con los criterios de
preferencias, el centro comienza a variar desde la
justicia y los derechos objetivos a la autonoma
personal. Marta Nussbaum habla de actualizar
las potencialidades de los seres humanos(21).
Onora ONeill ha insistido en que la pobreza si-
ta a las personas en una situacin de vulnerabi-
lidad que les impide rechazar lo que les ofrecen
aquellos que detentan el poder(22). Amartya Sen
subraya que cualquier teora sobre la justicia debe
tener como fn el desarrollo de las capacidades y
los funcionamientos que permiten a las personas
participar en la vida social: la pobreza es, sobre
todo, privacin de las capacidades y de la libertad
de agencia para el bienestar(23).
Desde otras posiciones, ms ligadas al principio
tico de benefcencia que al de estricta justicia, se
insiste en las obligaciones de asistir: desde el con-
secuencialismo utilitarista, Singer comenta que
si podemos evitar algo malo, sin sacrifcar algo
que tenga un valor moral comparable, debemos
hacerlo(24), y est claro que la pobreza es lo peor
en un nivel social.
Otros insisten en que ms all de los derechos y
las obligaciones estn las virtudes (sobre todo la
justicia entendida como virtud), que llevan a los
individuos a organizar la solidaridad y emprender
acciones de lucha contra la pobreza, y que las ins-
tituciones encargadas de satisfacer las necesidades
bsicas tengan una actitud activa y responsable
y no se conformen con sentir, pasivamente, que
cumplieron con la demanda de un derecho(25).
Vulnerabilidad desde la filosofa
La vulnerabilidad, en la visin flosfca, y espe-
cialmente en la personalista, es una de las justif-
caciones del hecho mismo de la moralidad. Entre
24
Pobreza, vulnerabilidad y calidad de vida en Amrica Latina. Retos para la biotica. Francisco Javier Len Correa
Desde Latinoamrica: propuesta desde la ti-
ca del discurso sobre la pobreza y el desarrollo
econmico y social
Dorando J. Michelini ha elaborado una detalla-
da propuesta desde la tica discursiva: Las pro-
blemticas de la pobreza y la exclusin, que se
han agravado en Amrica Latina en las ltimas
dcadas, presentan tambin serios desafos para
la realizacin del bien comn(39). Por eso, en
los ltimos aos, la cuestin del desarrollo y de
una tica del desarrollo se vuelven a plantear con
fuerza dentro de las ticas prcticas(40,41) y de la
tica de la empresa y la economa(42).
Pero ya no se plantea este desarrollo con una con-
cepcin economicista y meramente tcnica. En
la actualidad, al hablar de desarrollo, es necesario
tener en cuenta la integralidad de un proceso que
incluye lo econmico, lo ecolgico y lo cultural,
como as tambin la dimensin tico-poltica. No
hay desarrollo sin efciencia econmica, pero sta
debe estar tico-polticamente orientada al bien
comn, y articulada con la identidad cultural y el
cuidado del medio ambiente, sobre la base de una
corresponsabilidad e interaccin solidarias, tal
como lo exigen los lineamientos fundamentales
de una nueva tica cvica(43).
Los pobres en la sociedad del conocimiento
Gilberto Cely llama a la refexin sobre la gran
responsabilidad que incumbe a la ciencia y la tec-
nologa y al cientfco en su trabajo cotidiano
individual en la confguracin de la nueva so-
ciedad, la sociedad del conocimiento, en la que los
pobres son precisamente los marginados cultural-
mente(44). La nueva sociedad del conocimiento
tendra que caracterizarse por la solidaridad entre
quienes la conforman, que ayude a superar los
fraccionamientos tradicionales.
Precisamente por esto, varios de los encuentros
acadmicos sobre biotica han tenido el objetivo
de profundizar en la vulnerabilidad que supone la
falta de educacin y de conocimientos, como una
problemtica que consideramos de apremiante
inters para los pases de la regin () (y) como
aporte a la discusin y a la construccin de una
Elaboracin de una tica del cuidado y la soli-
daridad
La vulnerabilidad tiene el poder de sacar lo me-
jor de nosotros mismos, activar los valores ms
slidos, ayudarnos a construir redes basadas en la
relacin y no en la independencia, basadas en el
inters por los dems y no slo por uno mismo.
En el modo como nos acercamos a la vulnerabi-
lidad propia y ajena revelamos nuestro grado de
humanidad(32).
Es necesario por ello elaborar una tica del cuida-
do que, ms all de los debates actuales sobre los
lmites de la justicia, se acerque a la dimensin
personal de la experiencia de la discapacidad y la
vulnerabilidad, de forma que lleve a una mayor
accin dentro de la justicia social completada
con la solidaridad(33). Este tema ha cobrado ma-
yor actualidad a la vista de las recientes pande-
mias(34) y de las consecuencias de las catstrofes
naturales.
Es preciso reconocer que la tica del cuidado
pone de relieve elementos importantsimos para
la vida moral. El cuidado se refere, en defnitiva,
a la sensibilidad ante las necesidades y vulnerabi-
lidades del otro concreto, en su singularidad, con
quien estamos en relacin(23). La tica flosfca
debe descender al trato que se debe proporcionar
a quienes se hallan en situacin de dependencia,
desde las ticas clsicas a las ticas de la respon-
sabilidad y, fnalmente, a las del cuidado, claves
para analizar las repercusiones que comporta
para la tica mdica la extensin social de perso-
nas en situacin de especial vulnerabilidad(35). Y,
desde la tica, debemos aplicar esta perspectiva en
la biotica y la biojurdica(36), de modo que no
se centren exclusivamente en las relaciones de de-
rechos y deberes, sino tambin en construir rela-
ciones ticas que fortalezcan en lo posible la vida
frgil de las personas(37).
Ms all de las alternativas entre deontologismo
y teleologismo, principialismo o consecuencialis-
mo, es necesario promover una praxis tica que
reivindique el derecho y deber de todo ser huma-
no a una vida digna, a partir de los cauces epis-
temolgicos que identifcan biotica y desarrollo
solidario(38).
25
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 19-29
Una biotica de liberacin e intervencin
Es bien conocida la fundamentacin de Dussell
de una tica de la liberacin, que parte de la crti-
ca a la tica dialgica, por considerar que el dilo-
go racional se efecta con gran disparidad en La-
tinoamrica: no es un dilogo entre iguales(52) y
las formas de vida intersubjetivamente compar-
tidas parten de injusticias radicales, por lo que la
tica debe ser primero una tica de la liberacin
de los oprimidos(53). Si para Levinas la tica era
la flosofa primera, para Dussel esa flosofa pri-
mera es la poltica, una tica-poltica de liberacin
que evite el silenciamiento de los oprimidos(54),
colmo de la asimetra antidialgica.
En biotica, esta corriente se ha desarrollado so-
bre todo en Brasil(55,56) y en algunos casos ha
dado lugar a la elaboracin de propuestas de una
biotica de intervencin(57), directamente en el
campo poltico, y de reforma de los sistemas de
salud. Sin embargo, marcando las distancias entre
biotica y poltica como campos complementa-
rios, otras posiciones se esfuerzan en distinguirlas:
Si la poltica se adscribe a la deliberacin en for-
ma de una democracia tica dispuesta a legitimar
su proceder, estar en un terreno comn y fruc-
tfero con la biotica. Es menester que la poltica
reconozca sus races ticas y la proveniencia moral
de su legitimidad, ms que pedirle a la biotica
que intente desarrollar un discurso poltico(58).
Biotica de proteccin de los vulnerables
Tambin desde Brasil y Chile ha surgido la pro-
puesta de una biotica de proteccin de los vulne-
rados y empoderamiento de los vulnerables(59):
La biotica de proteccin, entendida como un
nuevo abordaje que debe ser aplicado en los pa-
ses en desarrollo, quiere, sobre todo, normativi-
zar las prcticas humanas, anticipando e incen-
tivando los efectos positivos y con previsin de
los eventuales efectos dainos para los individuos
y los pueblos, de modo que se prescriban los ac-
tos considerados correctos y se proscriban los in-
correctos, dentro de la realidad latinoamericana
(...), con niveles de desigualdad vergonzosos y con
dolencias propias del subdesarrollo aliadas a pato-
logas de pases desarrollados(60).
verdadera ciudadana social, con una visin in-
tegradora de los distintos mbitos del saber que
confuyen en el mbito de la biotica(45).
Efectiva aplicacin de los derechos humanos
Con fundamentos en esta tica dialgica, pero
ms all de esa reduccin de las asimetras de los
interlocutores, parte de la tica y de la biotica la-
tinoamericana se ha centrado en dos temas: cmo
conseguir una efectiva aplicacin de los derechos
humanos, especialmente el derecho a la vida y el
derecho a la asistencia justa en salud, y cmo con-
seguirlo en una regin donde son muy numerosas
las personas vulnerables y las que ya han sido vul-
neradas en algunos de sus derechos ms funda-
mentales, tanto por la pobreza y falta de desarro-
llo social y econmico, como por la marginacin
y exclusin tnica o social.
La preocupacin por los derechos humanos est
en el inicio de las primeras publicaciones de te-
mas de biotica en Mxico, por ejemplo, con las
publicaciones del Instituto de Investigaciones
Jurdicas de la UNAM en los aos ochenta, que
han continuado hasta la actualidad(46). Tambin
son recientes las visiones globales de la biotica
como una tica de los derechos humanos, sobre
todo como una profundizacin del principio de
justicia del principalismo, con la equidad como
fundamental por encima de la efciencia del siste-
ma de salud, por ejemplo(47), o en abierta crtica
a este sistema de principios(48).
Para ello, la erradicacin de la pobreza y el desa-
rrollo econmico y social son el primer paso im-
prescindible. Algunas propuestas van en la lnea
de apoyar la equidad en las reformas de los siste-
mas de salud, con parmetros bien delimitados,
como la de Norman Daniels(49,50). Otras van
directamente a la fundamentacin: la justicia se
entiende como solidaridad y directamente en la
lucha contra la exclusin derivada del neoliberalis-
mo, como comenta Prez de Nucci: La justicia es
el nombre que la tica biomdica propone como
nueva flosofa de la salud para la consideracin y
tratamiento del problema de los pobres(51).
26
Pobreza, vulnerabilidad y calidad de vida en Amrica Latina. Retos para la biotica. Francisco Javier Len Correa
fruten de la mejor situacin posible de libertad y
de vida autnoma plena.
Ms all de una biotica centrada en asegurar la
no malefcencia y el respeto a los derechos de jus-
ticia por parte de todos, absolutamente impres-
cindible en nuestros pases, debemos avanzar en el
respeto de la autonoma de las personas, profesio-
nales de la salud y pacientes. Y parte de este respe-
to es el deber tico de promover su competencia
como agentes morales, mediante una solidaridad
personal, institucional y social que lleve a la inser-
cin social de los ms vulnerables y a conseguir su
efectivo empoderamiento para llevar adelante sus
ideales de vida buena, con una solidaridad y una
benefcencia no paternalistas.
La biotica como interdisciplina puede ayudar a
enfrentar los temas ms apremiantes en nuestros
pases, que hacen referencia a la equidad en el
acceso a bienes y servicios, la necesidad de armo-
nizar tradiciones diversas en la superior sntesis
del panamericanismo, la constante necesidad de
reformar y transformar instituciones () temas
convertidos en procesos sociales, ideas fuerza y es-
fuerzo legislativo(62).
Esto supone polticas sociales que concreten la
solidaridad que sta no se ejerza slo particu-
larmente y la organizacin de unos sistemas
de salud con atencin de calidad, ms all de las
atenciones bsicas, que supere las desigualdades
en el acceso y en las prestaciones de salud. Papel
de la biotica es impulsar estos valores en la re-
fexin de la deontologa profesional, de la tica
institucional en salud y de la tica pblica en las
polticas y sistemas de salud.
La propuesta ms detallada de una tica de la
proteccin es, hasta ahora, la de Kottow(61):
Reconociendo las inequidades existentes, la ti-
ca de proteccin se propone paliarlas mediante
el desarrollo de actitudes personales de amparo
y programas sociales de resguardo () este tex-
to desarrolla la estructura de un tica de protec-
cin individual y colectiva, a fn de ponerla
a disposicin de una proteccin biotica, es decir,
una biotica que entienda su cometido como una
abogaca por los ms dbiles y una herramienta
conceptual que brega por el uso de instituciones
sociales que fomenten el empoderamiento de los
postergados.
Conclusin
Una visin biotica de la calidad de vida en Lati-
noamrica no puede ser slo un modo de deter-
minar la proporcionalidad o no de un tratamien-
to mdico, o de delimitar desde la economa los
grados de pobreza o riqueza de algunos grupos
sociales distribuidos en quintiles. Lo que nos im-
porta es la situacin de vida que deben tener los
seres humanos, lo cual se nos presenta como una
exigencia moral a cada uno, pues los otros y su
vida nos interpelan en el sentido de Ricoeur y
Levinas y nos plantean exigencias desde la tica
personal y, sobre todo, desde la tica social.
La calidad de vida es parte de la dignidad de la
persona y, por ello, es una fnalidad quizs la
primera de la medicina y de las polticas pbli-
cas de salud. En ella se fundamenta un deber ti-
co de ayudar a los dems para que dejen de estar
vulnerados en sus derechos y necesidades bsicas,
para que sean menos vulnerables y para que dis-
27
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 19-29
Referencias
1. UNESCO. Declaracin Universal de Biotica y Derechos Humanos; 2005.
2. Crdenas R. La DUBDH de la UNESCO: Consideraciones en torno a sus alcances y naturaleza
jurdica. En: Abelln J, et al. Temas de Biotica y Derecho. Lima: Ctedra UNESCO de Biotica y
Biojurdica, Facultad de Derecho UNIFE; 2008: 71-95.
3. Kottow M. Biotica ecolgica. Bogot: Universidad El Bosque; 2009: 71.
4. Bauman Z. Miedo lquido. Barcelona: Paids; 2007.
5. CEPAL. Proyecto: Seguimiento del componente de pobreza del primer objetivo de desarrollo del
Milenio (ODM). Base de datos Pobreza en Amrica Latina de la Comisin Econmica para Amrica
Latina y el Caribe, Divisin de Desarrollo Social. Disponible en: http://websie.eclac.cl/sisgen/Con-
sultaIntegrada.asp?idAplicacion=14)
6. Amate AE, Vsquez AJ, (eds.) Discapacidad: lo que todos debemos saber. Washington: OPS/OMS;
2006: 6.
7. Rodrguez JJ, Khon R, Aguilar-Gaxiola S. Epidemiologa de los trastornos mentales en Amrica Lati-
na y el Caribe. Washington: OPS; 2009.
8. Kohn R, Levav I, Caldas de Almeida JM, et al. Los trastornos mentales en Amrica Latina y el
Caribe: asunto prioritario para la salud pblica. Revista Panamericana de Salud Pblica 2005;
18(4/5): 229-240.
9. Emanuel E. Inequidades, biotica y sistemas de salud. En: Lolas F, (ed.) Biotica y cuidado de la
salud. Equidad, calidad, derechos. Santiago de Chile: Programa Regional de Biotica, OPS/OMS;
2000: 101-106.
10. Construyendo la nueva agenda social desde la mirada de los determinantes sociales de la salud. Docu-
mento sntesis del Ciclo de Dilogos Democrticos. Santiago de Chile: OMS/OPS, Ministerio de
Salud Chile, FLACSO Sede Chile; 2005: 96-105.
11. Benatar SR. Public health and public health ethics. Acta Bioethica 2003; 9(2): 195-207.
12. Callaham D. La inevitable tensin entre la igualdad, la calidad y los derechos de los pacientes. En:
Lolas F, (ed.) Biotica y cuidado de la salud. Equidad, calidad, derechos. Santiago de Chile: Programa
Regional de Biotica, OPS/OMS; 2000: 91-100.
13. Garca Viniegras CV. Calidad de vida. Aspectos tericos y metodolgicos. Buenos Aires: Paids; 2008:
37.
14. Gracia D. tica de la calidad de vida. En: Gracia D. Fundamentacin y enseanza de la biotica.
Bogot: El Bho; 1998: 155-173.
15. Simn P, (ed.) tica de las organizaciones sanitarias. Nuevos modelos de calidad. Madrid: Triacastela;
2005.
16. Rawls J. Unidad social y bienes primarios. En: Justicia como equidad. Materiales para una teora de
la justicia. Madrid: Tecnos; 1986: 193.
17. Rawls J. Teora de la Justicia. Mxico: Fondo de Cultura Econmica; 1995.
18. Heller A. Theory of Needs in Marx. London: Allison and Bubsy; 1974.
19. Nussbaum N, Sen A, (comps.) La calidad de vida. Mxico: Fondo de Cultura Econmica; 1996.
20. Dworkin R. Do Liberty and Equality Confict? En: Barker P, (comp.) Livings as Equals. Oxford:
Oxford University Press; 1996: 23-57.
21. Nussbaum M. Capacidades humanas y justicia social. Una defensa del esencialismo aristotlico.
En: Riechman J, (coord.) Necesitar, desear, vivir. Sobre necesidades, desarrollo humano, crecimiento
econmico y sustentabilidad. Madrid: Los Libros de la Catarata; 1998: 43-104.
22. ONeill O. Toward Justice and Virtue. Cambridge: Cambridge University Press; 1998.
23. Sen A. Bienestar, justicia y mercado. Barcelona: Paids; 1997.
24. Singer P. Practical Ethics. 2 ed. Cambridge: Cambridge University Press; 1994: 229.
25. Dieterlen P. La pobreza: un estudio filosfico. Mxico: UNAM y Fondo de Cultura Econmica;
2006: 111.
28
Pobreza, vulnerabilidad y calidad de vida en Amrica Latina. Retos para la biotica. Francisco Javier Len Correa
26. Ferrer JJ, lvarez JC. Para fundamentar la biotica. Teoras y paradigmas tericos en la biotica con-
tempornea. 2 ed. Bilbao: Universidad Pontifcia de Comillas y Descle de Brouwer; 2005: 44-45.
27. MacIntyre A. Animales racionales y dependientes. Por qu los seres humanos necesitamos las virtudes.
Barcelona: Paids Bsica; 2001: 10-11.
28. Snchez Escorial L, Verona Humet P. Identidad, justicia y vulnerabilidad. Madrid: Fundacin
Mapfre Medicina, 2005: 19.
29. Masi Clavel J. El animal vulnerable: invitacin a la filosofa de lo humano. Madrid: Universidad
Pontifcia de Comillas; 1997.
30. Prez Tapias JA. Del bienestar a la justicia. Aportaciones para una ciudadana intercultural. Madrid:
Trotta; 2007: 118-127.
31. Alarcos FJ. Vivir dependiendo? tica, derecho y construccin biogrfica en la dependencia. Granada:
Comares; 2007.
32. Bermejo JC, (ed.) Cuidar a las personas mayores dependientes. Santander: Sal Terrae; 2002.
33. Ralston DCh, Ho J, (eds.) Philosophical reflections on Disability. Netherlands: Springer Verlag;
2010.
34. Brody H, Avery E. Medicines Duty to Treta Pandemic Illness: Solidarity and Vulnerability. Has-
ting Center Report 2009; 39(1): 40-48.
35. Bonete E. tica de la dependencia. Madrid: Editorial Tecnos; 2009.
36. Cayuela A, (coord.) tica, biotica y desarrollo: el hombre como ser dependiente. Granada: Comares;
2004.
37. Del Barco JL. La vida frgil. Buenos Aires: EDUCA, Instituto de Biotica; 2000.
38. De Velasco JM. La biotica y el principio de solidaridad. Una perspectiva desde la tica teolgica.
Bilbao: Universidad de Deusto; 2003.
39. Michelini DJ. Bien comn y tica cvica. Una propuesta desde la tica del discurso. Buenos Aires:
Bonum; 2008: 71.
40. Martnez Navarro E. tica para el desarrollo de los pueblos. Madrid: Trotta; 2000.
41. Goulet D. tica del desarrollo. Gua terica y prctica. Madrid: IEPALA; 1999.
42. Cortina A, Pereira G, (eds.) Pobreza y libertad. Erradicar la pobreza desde el enfoque de Amartya Sen.
Madrid: Tecnos; 2009.
43. Conill J. Horizontes de economa tica. Aristteles, Adam Smith, Amartya Sen. Madrid: Tecnos;
2006: 72.
44. Cely Galindo G. La biotica en la sociedad del conocimiento: los pobres del Tercer Milenio son los que
no acceden al conocimiento. Bogot: 3R Editores; 1999.
45. Hooft PF, Chaparro E, Salvador H, (comps). Biotica, vulnerabilidad y educacin. VIII Jornadas
Argentinas y Latinoamericanas de Biotica. Mar del Plata: Ediciones Surez; 2003.
46. Tealdi JC. Biotica de los derechos humanos. Investigaciones biomdicas y dignidad humana. Mxico:
Instituto de Investigaciones Jurdicas, UNAM; 2008.
47. Martnez Oliva L. Justicia y medicina pblica. Del principio tico a los desafos en su aplicacin. San-
tiago de Chile: LOM Ediciones; 1999.
48. Estvez E, Garca Banderas A. Biotica de intervencin. Los derechos humanos y la dignidad humana.
Quito: Tern; 2009.
49. Daniels N, et al. Benchmarks of fairness for health care reform: a policy tool for developing coun-
tries. Bull World Health Organ 2000; 78(6): 740-750.
50. Daniels N. Benchmarks of Fairness for Health Sector Reform in Developing Countries: Overview and
Latin American Applications. Disponible en http://www.paho.org/English/BIO/Daniels.ppt
51. Prez de Nucci A. Antropotica del acto mdico. Tucumn: Facultad de Filosofa y Letras, Univer-
sidad Nacional; 2008: 115.
52. Dussel E. tica de la liberacin en la edad de la globalizacin y de la exclusin. Madrid: Trotta; 2008.
53. Dussel E. tica del discurso y tica de la liberacin. Madrid: Trotta; 2005.
29
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 19-29
54. Romero Cuevas JM. Humanismo, historia y crtica en Ignacio Ellacura. En: Rsen J, Kpzlarek O,
(coords.) Humanismo en la era de la globalizacin. Desafos y perspectivas. Buenos Aires: Editorial
Biblos; 2009: 129-144.
55. Moser A, Soares AM. Biotica. Do consenso ao bom senso. Petrpolis, Brasil: Editora Vozes; 2006.
56. Fabri dos Anjos M, De Siqueira JE, (orgs.) Biotica no Brasil. Tendencias e perspectivas. So Paulo:
Sociedade Brasileira de Biotica, Ideias Letras; 2007.
57. Garrafa V, Porto D. Biotica de intervencin. En: Tealdi JC, (director). Diccionario Latinoameri-
cano de Biotica. Universidad Nacional de Colombia (Sede Bogot), UNESCO Red Latinoameri-
cana y del Caribe de Biotica; 2008: 177-180.
58. Kottow M. Biotica y biopoltica. Biotica, Sociedade Brasileira de Biotica 2005; 2: 110-121: 121.
59. Schramm FR, Kottow M. Principios bioticos en salud pblica: limitaciones y propuestas. Cader-
nos de Saude Pblica 2001; 17.
60. Schramm FR, Rego S, Braz M, Palacios M, (orgs.) Biotica, riscos e proteo. Ro de Janeiro: Edi-
tora Fiocruz; 2005: 17.
61. Kottow M. tica de proteccin. Una propuesta de proteccin biotica. Bogot: Universidad Nacional
de Colombia y Escuela Salud Pblica de la Universidad de Chile; 2007.
62. Lolas F. Hacia una Biotica para Amrica Latina y el Caribe. En: Lolas F, (ed.) Biotica y cuidado
de la salud. Equidad, calidad, derechos. Santiago de Chile: Programa Regional de Biotica, OPS/
OMS; 2000: 13-18.
Recibido: 15 de junio de 2010
Aceptado: 13 de septiembre de 2010
30
31
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 31-36
Biotica y calidad en la atencin de primer contacto y de salud
pblica
Octaviano Domnguez Mrquez
1
, Carolina Manrique Nava
2
Resumen: Se realiza un estudio de revisin y anlisis transdisciplinario respecto de la integracin entre
la calidad total y los procesos del mbito de la salud, especfcamente en el primer nivel de atencin,
desde la medicina general y la salud pblica. Se revisan los aspectos principales de la calidad total y su
enfoque en la atencin a la salud, y la pertinencia de que valores, principios y corrientes de pensamien-
to se refejen objetivamente en los procesos de la calidad total. El nfasis de la calidad total hace que
surja tambin la necesidad de llevar indicadores bioticos a una condicin objetiva y plantearlos como
imprescindibles para complementar los parmetros de sta.
Palabras clave: calidad, dignidad, responsabilidad, autonoma
Bioethics in primary health care and public health quality
Abstract: A review and transdisciplinary analysis study is carried out regarding the integration between
total quality and health feld processes, specifcally in primary health care from a general medicine and
public health perspective. Main issues of total quality and their focus on health care and the relevance
of values, principles and school of thought objectively refected in total quality processes are reviewed.
Emphasis on total quality raises also the need to lead bioethical indicators to an objective condition
and pose them as indispensable to complement quality indicators.
Key words: quality, dignity, responsibility, autonomy
Biotica e qualidade na ateno primria em sade pblica
Resumo: Foi realizado um estudo de reviso e anlise transdisciplinar a respeito da integrao entre a
qualidade total e os procedimentos da rea da sade, especifcamente no nvel da ateno primria, a
partir da medicina generalista na sade pblica. Foram revisados os aspectos principais da qualidade
total e o seu enfoque na ateno sade, alm da pertinncia de que valores, princpios e linhas de
pensamento se refetem objetivamente nos processos da qualidade total.
A nfase da qualidade total faz com que surja tambm a necessidade de se buscar uma condio objeti-
va de indicadores bioticos e prop-los como imprescindveis para complementar os parmetros desta
qualidade.
Palavras-chave: qualidade, dignidade, responsabilidade, autonomia

1
Presidente de la Academia Nacional Mexicana de Biotica, A.C., Mxico
Correspondencia: octavidm@yaoo.com.mx
2
Profesor Titular de la Maestra en Metodologa de la Ciencias. CIECAS, Instituto Politcnico Nacional, Mxico
32
Biotica y calidad en la atencin de primer contacto y de salud pblica. Octaviano Domnguez Mrquez, Carolina Manrique Nava
Por otra parte, desde su inicio la biotica se desa-
rroll en el campo biomdico y en reas hospita-
larias. El rea de atencin considerada como de
primer contacto y los amplios procesos de la salud
pblica fueron relegados a segundo trmino, a pe-
sar de su trascendencia en todo sistema de salud
de cualquier pas.
Por lo tanto, es interesante enfocar los elementos
de la calidad total y los aspectos principales de la
biotica en el primer nivel de atencin a la salud,
en el cual son de mayor relevancia los fenmenos
antropolgicos, sociolgicos y poltico-comunita-
rios, centrados en una relacin mdico-paciente
con determinadas particularidades y una moder-
na concepcin de la salud pblica.
Premisas conceptuales
El futuro de la calidad o su final?
Al fnalizar la Segunda Guerra Mundial, Japn
realiz una extraordinaria reconversin de su apa-
rato blico a otro de produccin de artculos y
servicios diversos, compitiendo con las potencias
triunfantes del conficto. En pocos aos logr su-
perarlas y establecer los principales paradigmas
del mercado, con base en una nueva flosofa del
trabajo: la calidad total. En una apretada snte-
sis, mencionamos en ese proceso la relevancia de
la participacin de Amorita, Kobayashi, Ouchi,
Ishikawa y otros, y de un estadounidense, W. Ed-
ward Deming, quien impuls y desarroll en el
Japn sus teoras y tcnicas sobre la calidad. Pos-
teriormente, en Estados Unidos desarrollaron la
misma corriente Jurn, Feigenbaum, Crosby y
otros, con el fuerte movimiento previo del Desa-
rrollo Organizacional.
Lo interesante es no slo el arranque de los proce-
sos de calidad, sino su proyeccin hacia otras reas
tradicionalmente no involucradas en las modali-
dades directivas y operacionales de las empresas
privadas, como el rea de salud (desarrollo enca-
bezado por Avedis Donabedian). De lo anterior
interesa reconocer la ardua labor para trasladar los
conceptos empresariales de la calidad a las institu-
ciones sin afn de lucro, pero con un sentido de
competitividad hacia ellas mismas.
Introduccin
La calidad de la atencin a la salud es una preocu-
pacin universal. Las instituciones responsables y
las educativas, formadoras de recursos humanos,
comparten los propsitos de conseguir una me-
jora continua. Entre los reclamos ms frecuentes
de la poblacin se encuentra la llamada deshu-
manizacin, es decir, cuando se otorga atencin
con un alejamiento que lastima la dignidad de los
individuos.
Una de las grandes aportaciones de Hipcrates
a la medicina, adems de la tchn, es sin duda
el nfasis en la atencin humanista del mdico,
como un troquel inalterable para todas sus in-
tervenciones. En su texto Sobre la Decencia(1)
explica la importancia de la actuacin profesional
como algo distintivo que pretende dar plena sa-
tisfaccin al enfermo, desde el trato, vestimenta,
presencia, diccin, tono de voz y mirada directa y
franca. Por supuesto que la calidad incluye tam-
bin todo esto.
La atencin a los procesos de salud-enfermedad
a travs de la historia fue entendida como una
obligacin del Estado en un reconocimiento a los
derechos humanos. La calidad siempre fue consi-
derada como implcita y la premisa fundamental
consisti en otorgar simplemente la atencin. Sin
embargo, la revolucin en la gestin empresarial
internacional, con el objetivo de ganar mercado
en una competitividad constante, desemboc
en sistematizar una categorizacin de logros es-
timados en calidad, como una contraparte de la
productividad. Los servicios de salud dejaron de
estimarse solamente en su otorgamiento y en el
rendimiento de sus recursos y fue agregada a su
gestin conseguir la calidad.
Una vez identifcada la gestin para la calidad en
la atencin a la salud se desarrollaron indicadores,
yendo desde una subjetividad hasta la objetivi-
dad de una percepcin concreta por parte de los
usuarios y las instituciones. En esa metamorfosis
de incluir, entender y aplicar procedimientos es-
pecfcos para evaluar por medio de la calidad, la
atencin a la salud mejor substancialmente.
33
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 31-36
que pretende asegurarla eliminando la inspeccin
y proponiendo la autoinspeccin, y estableciendo
criterios para garantizar que el producto o servicio
sea el que cumple con las expectativas del usuario
y del proveedor de servicios.
Aparece la garanta de la calidad como un notorio
avance al evaluar los procesos y determinar las ac-
ciones necesarias para corregir errores y replantear
la mejora continua, a la manera de una gestin
global del modelo de calidad. En esta fase queda
claro por numerosos autores, entre ellos Ishikawa,
que el enfoque principal est dado hacia el usua-
rio, con eliminacin de la inspeccin, basado en
una poderosa capacitacin y una sistematizacin
de resultados, utilizando el mtodo estadstico
que permite un gran acercamiento a los resultados
reales y un control histrico en la objetiviza-
cin de la calidad total.
Una vez que se consolida la mejora continua se
llega a la franca competitividad, que en las insti-
tuciones de salud signifca la certifcacin o acre-
ditacin. Es una competencia frente a s mismas,
y la siguiente etapa que se avizora es la competiti-
vidad entre las instituciones para ofrecer servicios
de calidad a grupos privados o entre ellas, lo cual
ya se da como subrogacin de servicios, por mo-
tivos de insufciencia de recursos en lugares poco
accesibles o, en el caso de las unidades de primer
nivel de atencin, a travs de sistemas de asegura-
miento. Esta fase de competitividad abierta est
muy lejos de alcanzarse; sin embargo, es un ho-
rizonte factible de conseguir. Cuando eso suceda,
estaremos en situacin de plantear si se trata del
fnal de los procesos de la calidad y de preguntar-
nos qu es lo que viene.
La calidad, el primer nivel de atencin y la sa-
lud pblica
No podemos ocultar que, con el fn de conseguir
efciencia, el primer nivel de atencin ha sido
objeto de innumerables experimentos metodol-
gicos, como la medicina comunitaria, familiar y
social, la atencin primaria de salud y la medicina
de primer contacto. Todas con base en la medi-
cina general, interactuando ms o menos con la
A partir del escenario actual, la direccin de los
sistemas de salud dej de llamarse administracin
para asumir el nombre de gestin. Podemos pre-
guntarnos si el cambio de ttulo benefci a los
sistemas y con ello a la poblacin. Dice Gary Ha-
mel(2) que el estancamiento que se aprecia en la
evolucin de las empresas se debe a que posible-
mente hemos llegado al fnal de la administracin,
como lo afrma Francis Fukuyama en su postura
del fnal de la historia. Es decir, la administracin
debe reinventarse.
Sea o no el fnal de la administracin y el inicio
de una nueva era, estamos en el puente que deli-
mita una poca que an no termina y el princi-
pio de otra que no se inicia plenamente. En un
estudio realizado slo en la Ciudad de Mxico,
en 144 centros de salud pblica(3), fue posible
comprobar que en todos prevalece la estructura y
funcionalidad basada en los principios de Fayol,
expresados al inicio del siglo XX, cuando la admi-
nistracin se formaliz cientfcamente. Es decir,
la obsolescencia de los sistemas bsicos de salud
atrapa la potencialidad de establecimientos vitales
para una efciente prevencin y promocin de la
salud.
El anclaje con las estructuras tradicionales de ad-
ministracin no es el mejor campo para fertilizar
la calidad total, sobre todo si no hubo la expe-
riencia del proceso de cambio planifcado, como
lo plante el Desarrollo Organizacional en los 60
y los 70, en cuanto a formacin y desarrollo de
equipos de trabajo, capacitacin y reestructura-
cin orgnica de las instituciones, con enfoque
prioritario en el factor humano. Fundamental-
mente, para conquistar la anuencia del personal
traducida en disposicin positiva con una con-
viccin formativa, eminentemente responsable
y caminar de manera consciente hacia la calidad
total, que en su caso deber forecer de manera
natural, sin la coaccin o resistencia como aspec-
tos a vencer actualmente.
El concepto de calidad aparece primero como
control de calidad, con sistemas de medida, eva-
luacin de estructura, proceso y resultado, en una
propuesta y realizacin bastante rgidas. A media-
dos del siglo XX se incorpora un procedimiento
34
Biotica y calidad en la atencin de primer contacto y de salud pblica. Octaviano Domnguez Mrquez, Carolina Manrique Nava
como menciona Martn Zurro(4), el hospitalo-
centrismo, con una tendencia invariable de aten-
cin a los aspectos diagnsticos y de tratamiento
de las enfermedades. Obviamente esta postura es
una parte importante de la calidad total, pero no
la ms trascendente y la que pueda conseguir los
cambios signifcativos requeridos ante la magni-
tud de los daos a la salud.
El ajuste de los procesos de calidad total en los
campos de la medicina general y de la salud pbli-
ca nos lleva a priorizar las acciones ms efectivas
en su impacto a la salud. Desafortunadamente,
no se desarrollan las de mayor efectividad, como
la educacin para la salud, que debera ser el eje
de todas las acciones del primer nivel de atencin,
con el apoyo de las inmunizaciones y de otras ac-
ciones preventivas en la salud reproductiva, mul-
tidetecciones varias y la invaluable participacin
comunitaria, sobre todo en acciones sobre la no-
cividad del medio ambiente.
En este campo, carente de recursos y de inters di-
rectivo para fortalecer y actualizar la capacitacin,
se requiere precisar el enfoque de la calidad total
con metodologas como el anlisis de procesos(5),
el trabajo en equipo y la diversifcacin comuni-
cativa para obtener la voluntad de la poblacin
y as su imprescindible participacin responsable.
Esto impedira el paso de los pacientes a los nive-
les de atencin hospitalaria, con todos los resulta-
dos conocidos.
Es interesante reconocer la importancia de la
Atencin Primaria de Salud, APS, emanada de
la conferencia de la OMS-UNICEF de Alma-
Ata(6), en 1978, con su lema de Salud para to-
dos en el ao 2000. Independientemente de que
sus resultados fueron escasos, la perspectiva y sus
enunciados siguen vigentes. La APS, como una
flosofa y una estrategia, ha sido el intento ms
serio y formal para corregir los sistemas de salud
encaminados preferentemente a la construccin
de los Palacios Hospitales.
La APS tiene una buena conformacin doctrinal
basada en aspectos simples y contundentes, como
la priorizacin de las acciones preventivas y de
promocin de la salud, que demostr en las dca-
epidemiologa, la salud pblica o con aspectos so-
ciolgicos y antropolgicos, entre otros.
En defnitiva, no se ha conseguido en Mxico la
efciencia plena del primer nivel de atencin, cuya
mxima muestra de efectividad dentro de la cali-
dad total debe ser impedir el fujo de pacientes
que podran haber sido controlados o limitados
en su avance de complicaciones hacia los niveles
de atencin hospitalaria. La calidad total no apa-
rece en un conjunto de indicadores: en el auto-
cuidado de la salud, en el fomento y en la adop-
cin frme de hbitos saludables, en el control de
padecimientos crnico-degenerativos ni en este
cambio de la transicin epidemiolgica. En efec-
to, en Mxico ha existido un enfoque sostenido a
la atencin de la enfermedad y no hacia la salud.
Por supuesto que la magnifcacin de la atencin
a la salud, expresada en la instalacin de los servi-
cios hospitalarios, nunca correspondi a estrictos
criterios de calidad total. Desde el punto de vista
de esta ltima, podemos afrmar que impedir un
padecimiento grave en los individuos y en la po-
blacin es ms importante y trascendente, no slo
epidemiolgicamente hablando, sino respecto de
la calidad total que se debe ofrecer a los indivi-
duos y a los grupos, en razn tambin del cuida-
do fnanciero de sus recursos. Estimativamente,
en trminos de calidad total, se valora ms im-
pedir que una poblacin ingrese a las unidades
hospitalarias por sufrir diversos padecimientos
infectocontagiosos o crnico-degenerativos, ello a
travs de una efciente prevencin o fomento de
su salud.
El problema es que para la salud pblica y la aten-
cin mdica general o familiar de primer nivel no
se considera el presupuesto necesario para lograr
la efectividad que potencialmente pueden conse-
guir. El presupuesto de las unidades hospitalarias
ocupa el 80% y las de primer nivel apenas el 20,
incluido el correspondiente a la salud pblica. El
alto costo de las unidades hospitalarias, como es
sabido, corresponde a la concentracin de alta
tecnologa, insumos de importacin y manteni-
miento. Esto, traducido en un indicador, se ins-
cribe como una gran accin en contra de la cali-
dad total, asunto que debe revertirse. Predomina,
35
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 31-36
Biotica, calidad, atencin de primer contacto
y salud pblica
En el entramado de calidad, atencin de primer
nivel (o de primer contacto) y salud pblica es
conveniente realzar el papel de los elementos bio-
ticos, porque pasa desapercibido el componente
de los valores y principios ticos, o su mencin es
sumamente abstracta.
No puede haber calidad total si hay indignidad
en la atencin, dfcit de responsabilidad o can-
celacin de la autonoma. Adems, es preciso
identifcar y dar seguimiento a las corrientes de
pensamiento que a travs de la historia emergen
en nuestra realidad de salud; no slo aparecen
sino tambin conducen las decisiones en las ins-
tituciones por medio de la emisin de polticas y
de estrategias.
De acuerdo con los sistemas de salud paternalis-
tas, como son la mayora, pueden ser genuinos
e intensos los deseos de ofrecer calidad, incluso
estar bien implementados, pero frecuentemente
nos apartamos de buena fe de los principios y
valores ticos, porque se consideran implcitos.
La realidad nos indica la ingente necesidad de ha-
cerlos explcitos, claros, contundentes. No puede
seguir siendo un sobreentendido, o una magnfca
intencin pero velada.
El respeto a la dignidad se revela como principio
orientador de toda la gestin, desde la planeacin
hasta sus derivados en organizacin, direccin y
evaluacin, y ubicado como elemento irrenun-
ciable de la calidad total. Los servicios de salud
deben expresarse desde la estructura, de modo
confortable, higinico y seguro.
La organizacin debe mostrar profundo respeto
por la persona y sus familiares en los tiempos de
espera y en la prontitud de la atencin. Se es-
pera que sta sea personalizada, con amabilidad
natural, no estereotipada (herir con la indiferen-
cia(8)). Por otra parte, no hacer algo que haga
sentir despreciable y repugnante ante s mismo
por haber cometido una ofensa en la integridad
fsica o moral(9) de los pacientes, aunque no sea
deliberado sino, como es comn, banalizando el
trato impersonal como parte de la inercia institu-
das de los 90 con la no ocupacin de los hospita-
les infantiles por padecimientos abrumadores en
su incidencia y dao, por ejemplo, el sarampin,
la poliomielitis, la difteria, la tosferina y el tta-
nos, principalmente. Se sum a estos triunfos uno
de los ms signifcativos de la salud pblica: bajar
la mortalidad infantil por causa de diarreas, con
la estrategia del suministro del sobre con electrli-
tos. Este hecho debe ponderarse, ya que la muerte
por diarreas diezm a la poblacin infantil en La-
tinoamrica.
Tambin ha formado parte de la medicina de
primer contacto la medicina familiar, como una
metodologa para abordar la causalidad de los di-
ferentes padecimientos en el ncleo de la familia
y en su dinmica psicosocial. Sin embargo, los
esquemas de atencin familiar han topado con
la infranqueable traba de atender grandes canti-
dades de pacientes por jornada, lo que impide la
calidad. La medicina familiar que no atiende fa-
milias en eventos clnicos, en intervencin de es-
tudio psicosocial o en visita domiciliaria no puede
llegar a la calidad propuesta.
La cantidad en la atencin a pacientes cancela la
calidad. La metodologa de la medicina familiar
tradicional ejercida en Canad, Reino Unido y en
otros pases sajones cuenta con una fexibilidad
sufciente para aplicar sus tcnicas, no as en nu-
merosos pases latinoamericanos en los cuales la
calidad est asfxiada por la cantidad. Se espera
transformar algunas de las funciones bsicas en
una prctica de tipo ejecutivo y educativo(7), ya
que los individuos y las familias esperan de su m-
dico familiar ampliacin y especifcacin de indi-
caciones e informacin complementaria. De ma-
nera relevante, esperan la intervencin del mdico
familiar ante sus problemas de salud ms impor-
tantes, como los crnico-degenerativos, obesidad,
diabetes tipo 2, hipertensin arterial, neoplasias y
adicciones (tabaquismo y alcoholismo), a travs
de la formacin y desarrollo de grupos de autoa-
yuda, de modo de reeducar los estilos de vida de
las familias. Slo que esto debe modifcar radical-
mente el enfoque de atencin individual por el de
atencin familiar con impacto en la adecuacin
de estructuras funcionales para tal fn y una ca-
pacitacin especial para el manejo de grupos.
36
Biotica y calidad en la atencin de primer contacto y de salud pblica. Octaviano Domnguez Mrquez, Carolina Manrique Nava
al paciente y a sus familiares. La responsabilidad
debe compartirse cuando el sistema de salud no
es capaz de convencer a los enfermos crnicos de
llevar a cabo el control necesario y, por su parte,
los pacientes no se implican voluntariamente en
su enfermedad cambiando su estilo de vida. En el
momento en que suceda la aceptacin voluntaria
de los enfermos y el empeo de las instituciones
por conseguirlo, el panorama epidemiolgico ha-
br cambiado drsticamente, los hospitales que-
darn subutilizados en un 40 por ciento o ms y
podr decirse que un gran objetivo de la calidad
total estar cumplido.
Finalmente, la interaccin de la calidad total,
como eje entre la medicina de primer contacto, la
salud pblica y sus implicaciones bioticas, cons-
tituye un afn de integracin: alcanzar la objetiva-
cin de indicadores con el fn de hacer evidentes
sus nexos y la imprescindible necesidad de amal-
gamarlos en un anlisis de procesos que permita
un verdadero control y un alcance importante de
sus propsitos.
cional. La calidad total est incompleta cuando se
torna masivo el primer nivel de la atencin y los
nmeros de registro, matrcula o afliacin iden-
tifcan omitiendo el nombre. Lolas seala que la
dignidad incluye el respeto a la vida en todas sus
formas, sin distinciones de ninguna especie y sin
limitaciones temporales(10).
El dficit de responsabilidad
Expresa Victoria Camps, usando trminos de Da-
niel Callahan: el mundo entero est enfermo y
nadie es responsable ya de nada; y agrega: sin
responsabilidad no hay tica que valga(11). Gra-
cia afrma que el hombre es el nico ser vivo que
responde por sus actos(12). En tanto Hans Jonas,
elevando la responsabilidad como un principio,
nos permite reconocer en los procesos de la ca-
lidad total como en todo quehacer humano su
imprescindible presencia(13).
En los actos de la medicina de primer contacto se
espera tambin corresponsabilidad en lo que toca
Referencias
1. Garca GC. Tratados Hipocrticos I. Madrid: Gredos; 1983.
2. Hamel G. El futuro de la administracin. Bogot: Norma; 2009: 5-7.
3. Domnguez O. Biotica y calidad en la atencin mdica. Mxico: Distribuidora y Editora Mexica-
na; 2008: 74.
4. Zurro MA. Atencin primaria de salud. Madrid: Elsevier; 2003: 4.
5. Macazaga J, Pascual A. Organizacin basada en procesos. Mxico: Alfaomega Grupo Editor; 2006.
6. Organizacin Panamericana de la Salud. Salud para todos en el ao 2000. Documento Ofcial N
173.
7. Meads G. La medicina familiar en los albores del siglo XXI. Mxico: Instituto Mexicano del Seguro
Social; 2006: 22.
8. Fromm E. El miedo a la libertad. Mxico: Paids; 2004.
9. Kant E. Crtica de la razn prctica. Mxico: Porra; 1995: 201
10. Lolas F. Biotica y salud pblica. En Malagn-Londoo y Galn Morera. La Salud Pblica. Mxi-
co: Ed. Mdica Panamericana; 2002: 480-481.
11. Camps V. Una vida de calidad. Espaa: Ares y Mares; 2001: 102-103
12. Gracia D. tica y Vida 4: Profesin mdica, investigacin y justicia sanitaria. Bogot: El Bho; 1998:
41.
13. Jonas H. El principio de responsabilidad. Barcelona: Herder; 1995: 35.
Recibido: 23 de junio de 2010
Aceptado: 15 de julio de 2010
37
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 37-46
Dignidad y autodeterminacin fsica como fundamento del
estatuto del paciente
Yolanda Gmez Snchez
1
Resumen: Este trabajo contiene una refexin sobre el estatuto del paciente. Tanto el Derecho de los
Estados como el Derecho internacional y supranacional han respondido a los cambios operados en
el mbito de ciencias de la salud, incorporando normas especfcas en relacin con los derechos de las
personas. Se analizan los conceptos de dignidad y libertad individual como fundamentos necesarios
del estatuto del paciente y se defende que la libertad de la persona se manifesta en el mbito biom-
dico a travs de un nuevo derecho: el derecho de autodeterminacin fsica, que defne un mbito de
agere licere, un haz de facultades, de libertad decisoria, que debe estar protegida por el Derecho, y que
permite a la persona decidir, optar o seleccionar qu hacer o no hacer respecto de aquellas cuestiones
y situaciones que afecten su realidad fsica, su sustrato corporal. Complementariamente, se explica la
posicin transversal del principio de igualdad en la interpretacin y aplicacin de los derechos inclui-
dos en el estatuto del paciente.
Palabras clave: bioderecho, biomedicina, ciencias de la salud, libertad individual, derechos del pa-
ciente
Dignity and physical self determination as basis of patient status
Abstract: Tis study refects on patient status. Both States Laws and international and supranational
laws have respond to changes operated in health sciences, incorporating specifc norms related to hu-
man rights. Dignity and individual freedom concepts are analyzed as necessary basis for patient status
and personal freedom manifested in the feld of biomedicine is defended by a new right: the right to
physical self determination, which defnes the feld to improve decision making faculties, protected
by law and that allows the person to decide, choose and select what to do or not to do with respect to
questions and situations that afect his/her physical reality, his/her corporeity.
Key words: biolaw, biomedicine, health sciences, individual freedom, patient rights
Dignidade e autodeterminao fsica como fundamento do estatuto do paciente
Resumo: Este trabalho contm uma refexo sobre o estatuto do paciente. Tanto o Direito dos Estados
como o Direito internacional e supranacional tm respondido aos cmbios operados no mbito das
cincias da sade, incorporando normas especfcas em relao aos direitos das pessoas. So analisados
os conceitos de dignidade e liberdade individual como fundamentos necessrios do estatuto do paci-
ente e se defende que a liberdade da pessoa se manifesta no mbito biomdico atravs de um novo di-
reito: o direito de autodeterminao fsica, que defne um mbito de agir livre, um feixe de faculdades,
de liberdade decisria, que deve estar protegida pelo Direito, e que permite pessoa decidir, optar ou
selecionar o que fazer ou no fazer a respeito daquelas questes e situaes que afetam sua realidade
fsica, seu substrato corporal. Complementariamente, se explica a posio transversal do princpio de
igualdade na interpretao e aplicao dos direitos incluidos no estatuto do paciente.
Palavras-chave: biodireito, biomedicina, cincias da sade, liberdade individual, direitos do paciente
1
Catedrtica de Derecho Constitucional. Universidad Nacional de Educacin a Distancia (UNED), Espaa
Correspondencia: ygomez@der.uned.es
38
Dignidad y autodeterminacin fsica como fundamento del estatuto del paciente. Yolanda Gmez Snchez
El estatuto del paciente: aproximacin concep-
tual
El mbito de la salud y de la asistencia sanitaria
ha tenido un desarrollo exponencial en las lti-
mas dcadas, cambio al que no han sido ajenas
las profundas transformaciones biotecnolgicas
en general y biosanitarias en particular. Los or-
denamientos jurdicos, tanto nacionales como
internacionales y supranacionales, han respon-
dido a estos cambios incorporando normas es-
pecfcas para regular las relaciones en el mbito
de las denominadas ciencias de la salud, con
especial atencin a los derechos de las personas.
Se parti de un marco normativo prcticamente
inexistente: las escasas normas que algunos Esta-
dos reconocan aportaban soluciones parciales y,
en la mayora de los casos, insatisfactorias ante los
nuevos problemas y las nuevas demandas de una
sociedad sorprendida por un alud de novedosas
manifestaciones biosanitarias. Hoy la situacin
es muy diferente, aunque la realidad es profun-
damente desigual en los diferentes pases. Los
pases de la Unin Europea principal referencia
geogrfca de estas pginas han consolidado en
las ltimas dcadas un conjunto normativo sobre
aplicaciones biomdicas y asistenciales y sobre in-
vestigacin y experimentacin. Este cuerpo nor-
mativo es homogneo slo en parte; s lo es en
las normas vinculantes de la Unin Europea pero
no en otros aspectos que quedan a la discrecio-
nalidad legislativa de los Estados Miembros. De
una u otra forma, puede afrmarse que existe actu-
almente un bioderecho(1), que podemos defnir
como un conjunto de normas de cualquier natu-
raleza, jerarqua, competencia y procedencia rela-
tivas a la vida y a las condiciones de desenvolvim-
iento de la misma. Podemos, adems, diferenciar
entre un bioderecho de produccin interna (de
los diferentes Estados) y uno internacional(2), del
cual existen ya importantes manifestaciones (en-
tre otras, el Convenio de Derechos Humanos y
Biomedicina del Consejo de Europa, de 1997, y
las tres Declaraciones aprobadas por la UNESCO
en 1998, 2003 y 2005).
En la emergencia y consolidacin de un cuerpo
normativo relativo a la vida y a la proteccin de
la salud ha tenido una infuencia relevante el pro-
gresivo reconocimiento de la libertad del sujeto
en orden a adoptar autnomamente las decisiones
que afecten su salud, integridad fsica y bienestar
personal. Este progresivo reconocimiento y valor-
acin de la libertad individual ha hecho variar el
punto de equilibrio de la construccin jurdica,
pero tambin de la refexin biotica.
En un contexto de pluralidad jurdica, social,
cultural e incluso religiosa, comn a un gran
nmero de sociedades actuales, resulta especial-
mente relevante defnir los principios y derechos
que asisten a los pacientes, de forma que Esta-
dos con muy diferentes sistemas jurdicos puedan
regular problemas de importancia y trascendencia
para la vida humana, y consolidar un estndar
mnimo de proteccin de la dignidad, libertad e
igualdad del ser humano en todo el mundo. La
valoracin de la libertad personal en el campo
biomdico ha transformado profundamente las
relaciones mdico-paciente y, tambin, la relacin
del paciente con los poderes pblicos que asumen
la obligacin de proteger la salud de los ciudada-
nos. Estos cambios han dado origen a un estatuto
del paciente (conjunto de principios, derechos
y deberes del paciente), cada da ms ntidam-
ente reconocido y aceptado, tanto en el mbito
de los Estados nacionales como en el de las ms
relevantes organizaciones internacionales, en los
cuales tratados, convenios y otros documentos se
referen a esta materia.
El reconocimiento del derecho a la proteccin de
la salud fue, quizs, el germen para la articulacin
de un estatuto del paciente, y constituye el ejem-
plo paradigmtico de reconocimiento universal
de un derecho biomdico(3). La Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) proclama que el
goce del grado mximo de salud que se pueda
lograr es uno de los derechos fundamentales de
todo ser humano, sin distincin de raza, religin,
ideologa poltica o condicin econmica o so-
cial, y en 1994 defne principios y estrategias que
permitan promover los derechos de los pacientes,
en un contexto de reformas sanitarias en muchos
pases europeos y de cambios y avances biotec-
nolgicos.
El artculo 12 del Pacto Internacional de Dere-
39
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 37-46
2009, junto con las reformas introducidas por el
tratado de Lisboa. El contenido de la Carta, que
vincula a las instituciones de la Unin Europea y
a los Estados Miembros cuando apliquen el Dere-
cho de la Unin Europea, incluye un importante
artculo 3 bajo el rtulo Derecho a la integridad
de la persona, en el que, en su apartado 2, se
explicita el derecho a la integridad respecto de las
aplicaciones biomdicas y se consagra el consen-
timiento libre e informado; la prohibicin de las
prcticas eugensicas; la prohibicin de que el cu-
erpo humano o partes del mismo en cuanto tales
se conviertan en objeto de lucro, y la prohibicin
de la clonacin reproductora de seres humanos.
Adems, el artculo 35 de la Carta reconoce ex-
presamente el derecho a la proteccin de la salud,
declarando que toda persona tiene derecho a la
prevencin sanitaria y a benefciarse de la aten-
cin sanitaria en las condiciones establecidas
por las legislaciones y prcticas nacionales. Al
defnirse y ejecutarse todas las polticas y acciones
de la Unin, se garantizar un alto nivel de pro-
teccin de la salud humana. Aunque cada Estado
Miembro defne sus propias polticas sanitarias,
hay determinados valores comunes para toda la
Unin Europea, entre los que se encuentra el
derecho de todos a una sanidad pblica de alto
nivel y el acceso equitativo a una asistencia sani-
taria de calidad.
Por su parte, el Protocolo Adicional a la Con-
vencin Americana sobre Derechos Humanos
en materia de Derechos Econmicos, Sociales y
Culturales (Protocolo de San Salvador), de 1988,
reconoce en su artculo 10.1 que toda persona
tiene derecho a la salud, entendida como el dis-
frute del ms alto nivel de bienestar fsico, mental
y social, y exige a los Estados la adopcin de me-
didas especfcas para hacer efectivo este derecho.
Partiendo de este primordial derecho a la protec-
cin de la salud, el estatuto del paciente ha ex-
tendido su mbito y ha incluido otros derechos
igualmente relevantes para la persona. Iniciativas
de diferente naturaleza se han centrado en la pro-
mocin de los derechos de los pacientes. As, por
ejemplo, la Declaracin sobre los Derechos del
Paciente de la Asociacin Mdica Mundial (Lis-
boa, 1981); la Carta Europea de los Derechos de
chos Econmicos, Sociales y Culturales de 1966
reconoce el derecho de toda persona al disfrute
del ms alto nivel posible de salud fsica y men-
tal; tambin, la Convencin sobre la Eliminacin
de todas las Formas de Discriminacin contra la
Mujer, de 1979, y la Convencin sobre los Dere-
chos del Nio, de 1989, se ocupan de la protec-
cin de la salud. Resulta igualmente obligado
citar en este punto los trabajos de la UNESCO y,
en especial, la aprobacin de sus tres Declaracio-
nes sobre aspectos relativos a la Biomedicina y los
Derechos Humanos: la Declaracin Universal so-
bre el Genoma y los Derechos Humanos en 1997,
la Declaracin Internacional de Datos Genticos
Humanos en 2003, y la Declaracin Universal de
Biotica y Derechos Humanos en 2005.
En el mbito regional europeo encontramos
igualmente ejemplos signifcativos de esta protec-
cin. La Carta Social Europea, de 1961, declara
que toda persona tiene derecho a benefciarse de
cuantas medidas le permitan gozar del mejor es-
tado de salud que pueda alcanzar y su artculo 11
proclama el derecho a la proteccin de la salud.
Pero dentro de los trabajos del Consejo de Eu-
ropa es especialmente signifcativo citar el Con-
venio sobre Biomedicina y Derechos Humanos y
sus Protocolos Adicionales sobre Prohibicin de
Clonacin Humana, Trasplantes de rganos y
Tejidos de Origen Humano, y sobre Investigacin
Biomdica. Todo ello resulta en la consolidacin
de lo que hemos denominado bioderecho inter-
nacional. El Consejo de Europa ha promovido
especfcamente la participacin de los pacientes
en el mbito sanitario a travs de la Recomen-
dacin R(2000)5 de 24 de febrero, para el desar-
rollo de instituciones a favor de la participacin
de los ciudadanos y pacientes en el proceso de
toma de decisiones que afecta a la asistencia sani-
taria.
En el mbito supranacional, la Unin Europea ha
incrementado notablemente sus actuaciones en la
proteccin de la salud y los derechos del paciente,
aprobando un nmero importante de documen-
tos, aunque de diferente naturaleza jurdica, sobre
estos aspectos. Como es conocido, la Carta de
Derechos Fundamentales de la Unin Europea ha
entrado fnalmente en vigor el 1 de diciembre de
40
Dignidad y autodeterminacin fsica como fundamento del estatuto del paciente. Yolanda Gmez Snchez
chos biomdicos son redefnidos(4), es decir, son
ya reconocidos y regulados anteriormente, pero
han modifcado su contenido esencial como con-
secuencia de la incidencia en ellos de los avances
biomdicos y de las consiguientes demandas de
los ciudadanos (tal es el caso del clsico derecho
a la intimidad, que ahora debe ser interpretado,
entre otros muchos aspectos, en relacin con la
realizacin de pruebas genticas); de otra parte,
este estatuto tiene tambin derechos nuevos (a la
identidad gentica, de autodeterminacin fsica,
de autodeterminacin informativa, a no saber, a
rehusar el tratamiento, por ejemplo) que tienen
su causa en la proteccin de la salud y la asistencia
sanitaria, y en la participacin de la persona en
otros procesos biomdicos, como la investigacin
o los ensayos clnicos. Negar que el estatuto del
paciente contenga nuevos derechos y ofrezca una
nueva interpretacin a otros varios sera dejar sin
respuesta un elevado nmero de reivindicaciones
de los ciudadanos. Los derechos surgen ante de-
mandas de tutela de las personas y su fn no debe
ser otro que procurar tal proteccin.
No obstante, adems, este estatuto del paciente se
fundamenta en valores y principios cuya virtuali-
dad es permitir delimitar los diferentes derechos y
deberes de la persona, y tambin las obligaciones
que los poderes pblicos asumen en el mbito de
la proteccin de la salud y de la asistencia sani-
taria. Detectar y analizar los principios y/o dere-
chos que fundamentan este estatuto del paciente
no es slo una tarea acadmica, sino que posee
una trascendencia prctica en la medida en que
sirve de parmetro para el legislador, de criterio
interpretativo para los tribunales y de pauta ori-
entadora en la esfera internacional.
Los principios o derechos que fundamentan el
estatuto del paciente no estn jerarquizados,
aunque s puede afrmarse que unos son primari-
os en el sentido de constituir un requisito sine qua
non para la existencia de otros. As, por ejemplo,
el principio que consagra la necesidad de obtener
consentimiento informado del afectado trae su
causa en el reconocimiento de la libertad personal.
En similar sentido, el reconocimiento de la igual-
dad y la prohibicin de discriminacin tienen su
fundamento en la dignidad de la persona. Los
los Pacientes de noviembre de 2002, de promo-
cin ciudadana. En Espaa, dos Comunidades
Autnomas han adoptado sendas declaraciones
de derechos del paciente: la Carta de Derechos y
Deberes de los pacientes y Usuarios del Sistema
Sanitario de la Comunidad de Madrid, y la Carta
de Derechos de los Ciudadanos en relacin con la
Salud y la Atencin Sanitaria de Catalua.
Contenido del estatuto del paciente nuevo
contenido o nuevos derechos?
En diferentes Estados, la condicin de paciente
afecta a prcticamente toda la poblacin, en la me-
dida en que los servicios de salud incluyen no slo
el tratamiento de las enfermedades, sino tambin
la prevencin e incluso el tratamiento demandado
por la poblacin en cuestiones no estrictamente
patolgicas, pero s de mejor condicin o calidad
de vida; por el contrario, en otros muchos pases
no est garantizada la asistencia ms esencial ni
cubiertas las necesidades bsicas de la poblacin
en esta materia. Consecuencia de este contraste
es la difcultad para fjar un nico contenido del
estatuto del paciente, pero s es posible determi-
nar aquellos derechos sin cuyo reconocimiento no
podra hablarse propiamente de la existencia de
un estatuto del paciente. En este artculo se de-
fende la tesis de que ese contenido bsico indis-
ponible consiste en el reconocimiento de la dig-
nidad, la autodeterminacin fsica y la igualdad
como principio transversal.
En este contexto, se ha defendido que los dere-
chos comprendidos en este estatuto del paciente
no son nuevos ni singulares, sino instrumentos
para garantizar derechos y libertades generales
reconocidos a la persona en cada ordenamiento,
lo que, en mi opinin, equivale a defender que
no hay un estatuto propio de derechos del paci-
ente sino la aplicacin general de los derechos y
libertades reconocidos en el Estado en cuestin.
Por el contrario, en este trabajo se argumenta la
existencia de un estatuto del paciente integrado
por principios, derechos y deberes algunos ob-
viamente comunes a toda la ciudadana (derecho
a la integridad fsica, derechos a la vida, entre
otros), pero tambin otros singulares y, adems,
en un doble sentido. De una parte, algunos dere-
41
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 37-46
El Tribunal Constitucional espaol ha confr-
mado esta interpretacin de la dignidad en abun-
dante jurisprudencia, en la que ha confrmado
su carcter troncal respecto de los dems dere-
chos y libertades, afrmando que la dignidad es
un valor espiritual y moral inherente a la per-
sona que debe permanecer inalterada cualquiera
sea la situacin en que la persona se encuentre,
constituyendo un minimum invulnerable que
todo estatuto jurdico debe asegurar (Sentencia
53/1985, de 11 de abril). El reconocimiento de la
dignidad humana obliga pues a tratar a todo ser
humano de acuerdo con su propia naturaleza, ya
que ste conserva su dignidad en toda situacin y
cualquiera que fuera la naturaleza de su compor-
tamiento (Sentencia120/1990, de 27 de junio).
Las desigualdades, las enormes desigualdades
existentes entre los hombres () nada suponen
en contra de la igualdad sustancial del gnero
humano. Todo hombre, por el hecho de serlo, es
titular de unos derechos inalienables inherentes a
su dignidad(8) que vinculan a todos.
Pero todo lo dicho nada signifca si la dignidad
no queda vinculada a la libertad de la persona,
a su derecho a decidir sobre sus opciones vitales,
sobre su propia realidad y sobre su vida. La rel-
acin entre dignidad y libertad permite, adems,
la integracin de dos posiciones doctrinales que,
aunque aparentemente contradictorias, no repre-
sentan sino los aspectos subjetivo y objetivo de
la dignidad. Me refero a la distincin entre dig-
nidad como facultad (dignity as empowerment) y
dignidad como lmite (dignity as constraint)(2).
La primera representa el aspecto subjetivo de la
dignidad y reconoce al sujeto la capacidad para
actuar y conformar su propia realidad en razn
de sus principios y opciones vitales; la segunda,
el aspecto objetivo, del que derivan dos tipos de
lmites: por un lado, aqullos que los Estados no
pueden sobrepasar ni vulnerar por razn ni cir-
cunstancia alguna, que convierten a la dignidad
en un derecho inderogable, permanente, y obli-
gan al poder poltico a respetarla cualquiera sea
la circunstancia poltica; por otro, se constituyen
tambin en lmites a la propia facultad del sujeto
para decidir. En este caso, los lmites, siempre ex-
cepcionales, respondern exclusivamente a la tu-
tela de principios y bienes generales (tal sera el
principios o derechos primarios, en tanto, consti-
tuyen el fundamento de un conjunto normativo
(en este caso, del estatuto del paciente), deben
tender a su optimizacin, es decir, a su realizacin
en la mayor medida posible, y ser objeto de una
interpretacin integradora en la que ninguno de
ellos elimine a algn otro y en la que su alcance y
defnicin resulte armnica en el contexto general
del propio documento.
Dignidad y libertad: el fundamento primario
del estatuto del paciente
Como se ha dicho en el epgrafe precedente, el
estatuto del paciente rene un conjunto de prin-
cipios y derechos de diferente naturaleza. Como
igualmente se ha expuesto, este estatuto tiene un
fundamento propio. A continuacin se defende
que dicho fundamento consiste en el recono-
cimiento de la dignidad y la autodeterminacin
fsica como elementos primarios de este estatuto,
e interpretados integradamente, de manera que es
esta interpretacin conjunta de ambos la que sirve
de base a dicho estatuto. La igualdad coadyuva a
esta fundamentacin como principio transversal.
Si los conceptos de dignidad y libertad estn, en
todo caso, estrechamente vinculados, tal vincu-
lacin es mucho ms intensa en el mbito de la
biomedicina(5-7). Una correcta interpretacin
integrada de ambos avala la tesis de la indisponib-
ilidad de la persona, la cual no est sujeta a la dis-
crecionalidad del Estado ni de la sociedad, ni sus
derechos pueden ceder ante pretendidos intere-
ses de aqul o de sta. La dignidad intrnseca y
la libertad de la persona determinan que deba ser
reconocida como sujeto y no como objeto de los
acontecimientos y las situaciones.
El rechazo a la instrumentalizacin de las perso-
nas est permitiendo delimitar mbitos positivos
de proteccin, mbitos de inmunidad, tanto en
el mbito internacional como en el de los or-
denamientos nacionales. Ello es especialmente
evidente en relacin con el espacio de la biomed-
icina, en el cual el principio de no instrumental-
izacin ha sido consagrado en tratados y declara-
ciones internaciones y ha tenido refejo tambin
en la legislacin de desarrollo de algunos pases.
42
Dignidad y autodeterminacin fsica como fundamento del estatuto del paciente. Yolanda Gmez Snchez
el poder de cada persona para decidir sobre su
propia vida sus valores y dirigir su destino.
Sin embargo, sabemos que, en el mbito de la
asistencia sanitaria, las aplicaciones biomdicas
y la investigacin, la libertad de la persona su
derecho de autodeterminacin fsica no siem-
pre puede ser ejercida pacfcamente. Los siempre
escasos recursos pblicos, junto con otros facto-
res culturales, econmicos, sociales o incluso re-
ligiosos, hacen que la libertad individual sea to-
dava hoy un principio un derecho en muchos
pases que aun estando reconocido formal-
mente posee una convulsa y desigual aplicacin
prctica. Ello, no obstante, confrma la necesidad
de que quede expresamente reconocido en los
documentos que aborden problemas biomdicos
y de promover su aplicacin en las prcticas clni-
cas y de investigacin.
De igual manera que los ordenamientos jurdicos
incorporaron sucesivamente distintos derechos
para tutelar mbitos concretos de libertad indi-
vidual (libertad de asociacin, de enseanza, de
religin, por ejemplo), as el derecho de autode-
terminacin fsica permite la garanta de la liber-
tad personal, de la autonoma del sujeto, respecto
de todos aquellos actos en los que pueda quedar
comprometida su realidad fsica.
El Tribunal Constitucional espaol ha reconocido
la existencia de un mbito de autodeterminacin
de la persona que se proyecta sobre sus opciones
e intereses personales, y ha confrmado que existe
una esfera de libertad de decisin que no coin-
cide con los mbitos de libertad consagrados en
las concretas libertades constitucionales (libertad
de religin, de expresin, etc.). En su Sentencia
53/1985 de 11 de abril, que resolvi el recurso
de inconstitucionalidad contra la despenalizacin
de ciertos supuestos de aborto en Espaa, el Tri-
bunal Constitucional estim que existe un dere-
cho de autodeterminacin, es decir, capacidad
de autodeterminacin consciente y responsable
de la propia vida, lo cual afecta el derecho al
libre desarrollo de la personalidad, consagrado
en el artculo 10.1 de la Constitucin espaola.
Tambin, en su Sentencia 98/1986 de 10 de julio
sobre derechos del internado en centros peniten-
caso, por ejemplo, de la salud y seguridad pbli-
cas, y de la proteccin de los menores y de los
discapacitados).
As pues, la dignidad es un concepto pluridimen-
sional. Su defnicin, alcance y posicin jurdica
varan de unos Estados nacionales a otros y pre-
senta tambin dimensiones diversas en el Dere-
cho Internacional y en de la Unin Europea,
pero el elemento que ana esta diversidad es el
reconocimiento de la especfca naturaleza de la
persona merecedora, en todo caso y circunstan-
cia, de respeto y tutela. Una interpretacin cor-
recta del concepto de dignidad puede permitir
completar el alcance de un derecho o facilitar su
interpretacin. La Carta de Derechos Fundamen-
tales de la Unin Europea ha agrupado los dere-
chos regulados en los artculos 1 a 5 (derecho a la
vida, derecho a la integridad fsica, prohibicin de
tortura, derechos biomdicos, entre otros) bajo el
ttulo Dignidad, explicitando la capacidad rela-
cional de este concepto. Este carcter o dimen-
sin relacional de la dignidad se proyecta tambin
en la interpretacin y aplicacin de los derechos
y sirve de criterio para los pronunciamientos ju-
risdiccionales en el ordenamiento de produccin
interna. De igual manera, en el mbito interna-
cional la dignidad se concreta en numerosos prin-
cipios y derechos que permiten que se manifeste
con mayor intensidad y amplitud.
Con todo, y como ya se ha sealado, la vincu-
lacin de la dignidad con la libertad personal es
especialmente intensa y trascendente en el m-
bito de la biomedicina y la biotecnologa. Esta
libertad de decisin de la persona, en un con-
texto de reconocimiento y tutela de su dignidad,
se manifesta en un derecho nuevo, el derecho
de autodeterminacin fsica(9), cuya existencia
vengo defendiendo desde hace ya ms de una
dcada(10) y que, progresivamente, va tomando
cuerpo en diferentes textos legales e instrumentos
internacionales. Este derecho defne un mbito de
agere licere, un haz de facultades, de libertad deci-
soria protegida por el ordenamiento, que permite
a la persona decidir, optar o seleccionar qu hacer
o no hacer respecto de todas aquellas cuestiones
y situaciones que afecten a su realidad fsica, a su
sustrato corporal. La autodeterminacin fsica es
43
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 37-46
derecho a la integridad fsica en relacin con las ac-
tuaciones biomdicas, si bien es cierto que la con-
fguracin asumida en los textos internacionales
suele circunscribirse al reconocimiento de la au-
tonoma del paciente para adoptar o intervenir en
una decisin concreta en la que est directamente
afectado. Son muchas las diferencias conceptuales
entre esta autonoma parcial y limitada al caso
concreto, que en la prctica se ha convertido en
un deber de ser consultado y que se articula for-
malmente a travs del consentimiento informado,
y el haz de facultades que encierra el derecho de
autodeterminacin fsica como derecho pblico
subjetivo. Este ltimo comprende una esfera de
libertad, de autodeterminacin, de agere licere a
favor del sujeto, que le permite no slo aceptar
o rechazar una determinada situacin o accin,
sino que le facultad para confgurar libremente
esa esfera de autonoma, sin intromisiones del Es-
tado ni de terceros, y sin ms lmites que los que
puedan atribuirse a otros derechos subjetivos o se
deriven del propio sistema constitucional, legal
o internacional de derechos. El Convenio sobre
Biomedicina y Derechos Humanos reconoce la
autodeterminacin fsica respecto de tratamientos
e investigaciones de toda persona que no tenga re-
stringida su capacidad (para cuyos casos establece
reglas especiales), requiriendo el consentimiento
del afectado para cualquier intervencin en el m-
bito de la sanidad, que debe haber sido debida
y previamente informada, aunque en mi opinin
y en la lnea seguida por otros documentos in-
ternacionales no alcanza a reconocer un derecho
pblico subjetivo a la autodeterminacin fsica.
Como todo derecho de libertad, el derecho de
autodeterminacin fsica requiere que el sujeto se
encuentre en el pleno ejercicio de sus facultades,
de modo que pueda emitir un pronunciamiento
con todas las garantas para l mismo y para ter-
ceros (muy en especial para los distintos opera-
dores biomdicos que deben participar en estos
actos). Es necesario, igualmente, que la mani-
festacin de voluntad se realice sin coacciones
ni amenazas, ni en situacin personal, familiar o
social que pudiera interferir decisivamente en la
voluntad del sujeto. Para garantizar estos requisi-
tos, el Derecho puede exigir que este tipo de deci-
siones renan condiciones excepcionales en razn
ciarios, el Tribunal Constitucional seal que la
privacin de libertad no debe impedir u obstacu-
lizar la autodeterminacin de conductas lcitas y
que stas no pueden quedar sustradas a la protec-
cin de la libertad que la Constitucin otorga.
De manera quizs ms ntida, en su Sentencia
154/2002 el Tribunal Constitucional confrm
la existencia de un mbito de autodeterminacin
fsica, al resolver un recurso de amparo interpues-
to por los padres de un menor, condenados pe-
nalmente como responsables del fallecimiento de
su hijo, al negarse ellos mismos y no convencer al
menor para recibir una transfusin de sangre, por
ser toda la familia, incluido el menor, Testigos de
Jehov, grupo religioso que, como es conocido,
rechaza las transfusiones de sangre. El Alto Tri-
bunal confrmo con nitidez el derecho de auto-
determinacin fsica del menor. Estableci que la
decisin del menor fue adoptada en ejercicio de
un derecho de autodeterminacin que tiene por
objeto afrm el Tribunal el propio sustrato
corporal como distinto del derecho a la salud o
a la vida y que se traduce en el marco constitu-
cional como un derecho fundamental a la integ-
ridad fsica (art. 15 CE). Ms all de las razones
religiosas que motivaban la oposicin del menor,
y sin perjuicio de su especial trascendencia, cobra
especial inters sigue afrmando el Tribunal
el hecho de que, al oponerse el menor a la injer-
encia ajena sobre su propio cuerpo, estaba ejerci-
tando un derecho de autodeterminacin sobre su
propia realidad corporal.
El derecho de toda persona a su autodetermi-
nacin fsica se manifesta en el mbito biomdi-
co y biotecnolgico cada vez con mayor nitidez,
permitiendo al sujeto adoptar las decisiones que
considera pertinentes en relacin con un trata-
miento mdico o una opcin sanitaria concretos,
y tambin negarse a recibir un tratamiento de-
terminado asumiendo las consecuencias que esta
decisin pudiera ocasionar, incluido el riesgo de
fallecimiento.
Por otro lado, el Derecho Internacional de los
Derechos Humanos y los documentos sobre bio-
medicina y biotica han contribuido a la consoli-
dacin de un corpus sobre la libertad personal y el
44
Dignidad y autodeterminacin fsica como fundamento del estatuto del paciente. Yolanda Gmez Snchez
bin con las exigencias de la dignidad que forman
parte del estndar de derechos reconocidos en
numerosos pases y en el mbito internacional.
Que todo ello deba realizarse en un contexto de
respeto a los derechos de los dems y a los valores
y principios democrticos no hace sino confrmar
la tesis de la complementariedad de los derechos
fundamentales y de la interpretacin integrada y,
en su caso, ponderada que debe presidir su apli-
cacin. Slo as podremos avanzar en la garanta
de la libertad personal, lo cual no debe represen-
tar como en ocasiones se alega para restringir
la autodeterminacin de la persona insolidari-
dad o ausencia de responsabilidad, de la misma
manera que el libre ejercicio de los dems dere-
chos constitucionales no tiende a la arbitrariedad
y al abuso y, en los casos en los que as pudiera
suceder, el ordenamiento democrtico arbitra las
correspondientes medidas de correccin jurdica.
Igualdad y no discriminacin: principios
transversales del estatuto del paciente
Seguramente, puede afrmarse que la igualdad es
una reivindicacin presente en un amplio nme-
ro de sociedades y, por ello, el problema de su
incorporacin y regulacin en los ordenamientos
jurdicos ha sido tambin una constante en las or-
ganizaciones sociales. Son abundantes los docu-
mentos internacionales que incluyen la igualdad
o la prohibicin de discriminacin en su
texto; tal es el caso del artculo 7 de la Declara-
cin Universal de Derechos Humanos; de los
artculos 3, 14, 23 y 25 del Pacto Internacional
de Derechos Civiles y Polticos, del artculo 2.2
del Pacto Internacional de Derechos Econmicos,
Sociales y Culturales. O es el eje del propio docu-
mento; tal es el caso de la Convencin Interna-
cional sobre la Eliminacin de todas las formas
de Discriminacin Racial de1965; del Convenio
N 111, relativo a la discriminacin en materia de
empleo y ocupacin de 1960; de la Convencin
sobre la eliminacin de todas las formas de dis-
criminacin contra la mujer, de 1979; de la De-
claracin sobre la eliminacin de todas las formas
de intolerancia y discriminacin fundadas en la
religin o las convicciones, de 1981; o de la Con-
vencin sobre los Derechos del Nio, de 1989.
de la tambin excepcional materia sobre la que
versan. Tanto las legislaciones nacionales como
los textos internacionales
2
recogen la necesidad
de articular medidas concretas, medidas de tutela,
para los casos en los que el sujeto no pueda emitir
una opinin o un consentimiento con todas las
garantas. Por otro lado, y especfcamente en el
caso de los menores de edad, no debemos olvidar
que algunos ordenamientos nacionales reconocen
cierta validez a las manifestaciones de voluntad de
los menores con madurez sufciente para emitir
su opinin en un caso concreto y, en general, el
derecho a ser odos sobre las cuestiones que les
afecten. Por tanto, no cabe excluir sin ms como
sujeto vlido del derecho de autodeterminacin
fsica a todos los menores de edad, aunque s es
exigible la articulacin de medidas extraordinarias
de garanta.
En cuanto a las personas incapaces, la exigencia
de similares garantas a las del menor de edad re-
sulta inexcusable. Tema mucho ms complejo es
el de si, tambin en este caso, debera atenderse
a la opinin que el incapaz pudiera emitir y la
valoracin de la misma, o debe aceptarse la vol-
untad del representante legal. En estos supuestos,
la relevancia o no de dicha opinin depender
del grado de discapacidad que sufra el sujeto,
de la resolucin judicial que en su caso hubiera
declarado dicha incapacidad y, fnalmente, de la
decisin judicial, si hubiera necesidad de solven-
tar el conficto de esta manera. En todo caso, el
principio de proteccin y bienestar de la persona
debe prevalecer sobre cualquier otro criterio que
pudiera aducirse.
El reconocimiento de este derecho permite or-
denar de manera adecuada las relaciones entre el
sujeto y los poderes pblicos, pero tambin entre
aqul y personas, instituciones y grupos con los
que precise relacionarse por cuestiones que afec-
ten a opciones sobre su vida fsica o su salud. Este
derecho entrega al sujeto el poder de decisin so-
bre s mismo, lo cual resulta no slo acorde con
el ejercicio de su derecho a la libertad, sino tam-
2
Entre otros, artculos 6, 7 y 8 del Convenio de Biomedicina y
Derechos Humanos; artculo 5 b) de la Declaracin Universal sobre
el Genoma y los Derechos Humanos; artculo 8 de la Declaracin
Internacional de Datos Genticos Humanos; artculo 7 de la
Declaracin Universal de Biotica y Derechos Humanos.
45
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 37-46
En demasiadas sociedades actuales la igualdad es
un bien escaso, pero el problema de la desigual-
dad y de la discriminacin es todava ms grave
en relacin con los aspectos biomdicos, ya que
muchos de ellos precisan la aplicacin de recur-
sos econmicos y resulta muy necesario que los
benefcios de la investigacin y las aplicaciones
biomdicas lleguen por igual a toda la poblacin.
Por este motivo, lo esencial del principio de igual-
dad es su articulacin en todos y cada uno de los
valores, principios y derechos que se reconozcan y
garanticen a las personas, as como en las polticas
pblicas.
La transversalidad de la igualdad a la que venimos
aludiendo no minora en absoluto su valor en el
sistema de proteccin de los derechos humanos
y, especfcamente, en la proteccin de los que
podramos denominar derechos biomdicos. La
jurisprudencia constitucional en diversos pases
europeos, siguiendo la estela de la doctrina del
Tribunal Europeo de Derechos Humanos, aplica
la prueba de la razonabilidad para determinar qu
diferencias son compatibles con la igualdad y qu
diferencias, en cambio, resultan contrarias a la
misma. El principio de igualdad exige, pues, que
la diferencia de trato est objetivamente justifca-
da y que exista proporcionalidad entre la medida
adoptada, el resultado producido y la fnalidad
perseguida.
El problema del trato desigual no justifcado, de
la discriminacin, es igualmente relevante en el
campo de las aplicaciones biomdicas. El trmino
discriminar signifca separar, distinguir o dife-
renciar una cosa de otra; slo en su aplicacin
e interpretacin jurdica se identifca con trato
diferente dado a una persona o grupo por moti-
vos de raza, religin, condicin social o personal
o sexo. La discriminacin viene siendo defnida,
pues, en el mbito jurdico, como sinnimo de
trato desigual desfavorable carente de justif-
cacin razonable y prohibido por el Derecho.
Cabe entonces que un trato diferente no re-
sulte contrario a la igualdad y, por tanto, no sea
discriminatorio. El concepto de razonabilidad,
identifcable en cada caso, permite tolerar la dife-
renciacin y la justifca. La construccin terica
del parmetro de diferenciacin razonable no es
En el mbito europeo destaca el artculo 14 del
Convenio Europeo de Derechos Humanos, que
ha fundamentado una nutrida jurisprudencia del
Tribunal Europeo de Derechos Humanos respec-
to de la igualdad y no discriminacin en relacin
con los derechos del Convenio. El Protocolo N
12 sobre prohibicin general de discriminacin,
aprobado por el Consejo de Europa, ha venido a
completar la regulacin de la igualdad en el marco
del Convenio, superando el tradicional carcter
relacional que posee el mencionado artculo 14.
Por su parte, el Convenio sobre Derechos Huma-
nos y Biomedicina incorpora, en su artculo 1, la
obligacin de respetar los derechos de la persona
sin discriminacin alguna.
Es igualmente destacable la evolucin del prin-
cipio de igualdad en el mbito de la Unin Eu-
ropea, en la cual, partiendo de la igualdad en el
trabajo, se ha consagrado la igualdad formal y
material en muchos otros campos. Muestra de
lo anterior es la amplia y contundente redaccin
de los artculos 20 a 22 de la Carta de Derechos
Fundamentales, expresin, en todo caso, de un
contundente acervo en esta materia.
Tras la defensa que hemos realizado de la digni-
dad y de la autodeterminacin fsica como funda-
mentos de los derechos de los pacientes, pudiera
sorprender que no queden incluidos en esta cat-
egora la igualdad y la prohibicin de discrimi-
nacin, que pueden parecer merecedores de igual
califcacin que la que hemos otorgado a la digni-
dad y a la libertad.
Ciertamente, la importancia terica y prctica
del reconocimiento de los principios de igualdad
y de no discriminacin resulta ms que eviden-
te. La justicia ha estado siempre unida a la idea
de igualdad(11) y, al fn, una y otra expresan la
dignidad de la que toda persona es acreedora. La
singularidad del principio de igualdad radica, sin
embargo, en su carcter transversal, lo cual sig-
nifca que debe estar presente en todos y cada
uno de los derechos reconocidos a los pacientes;
su relevancia prctica radica no tanto en servir de
fundamento a los derechos de los pacientes, sino
en su necesaria presencia en todos ellos.
46
Dignidad y autodeterminacin fsica como fundamento del estatuto del paciente. Yolanda Gmez Snchez
do y, al contrario, en la equiparacin de otras que
histricamente venan recibiendo un trato ntida-
mente discriminatorio.
tarea fcil ni para el legislador (nacional, interna-
cional y supranacional) ni para el juez, pero ha
permitido avanzar en la tutela de muy diferentes
situaciones que requeran cierto trato diferencia-
Referencias
1. Gmez Snchez Y. La mujer y la delimitacin constitucional de la biotica. En: Mujer y Constitucin.
Madrid: Centro de Estudios Polticos y Constitucionales; 2000.
2. Andorno R. La dignidad humana como fundamento de la biotica y de los derechos humanos
en la Declaracin Universal. En: Gros Espiell H, Gmez Snchez Y, (coords.) La Declaracin
Universal sobre Biotica y Derechos Humanos. Granada: Comares; 2008.
3. Martnez de Pisn J. El derecho a la salud: un derecho social esencial. En: Derechos y Libertades
2006; 14: 129-150.
4. Gmez Snchez Y. Biotecnologa y derechos fundamentales. En: Constitucin y democracia. 25 aos
de Constitucin democrtica en Espaa. Bilbao: Centro de Estudios Polticos y Constitucionales;
2005: 223-250.
5. Gmez Snchez Y. La dignidad como fundamento de los derechos y su incidencia en el posible
derecho a no nacer. En: Mayor Zaragoza F, Alonso Bedate C, (coords.) Gen-tica. Barcelona:
Ariel; 2003: 161-178.
6. Gmez Snchez Y. La dignidad como fundamento de los derechos. Especial referencia al derecho
a la vida. En: Feito L, (ed.) Biotica: la cuestin de dignidad. Madrid: Universidad de Comillas;
2004: 75-99.
7. Gmez Snchez Y. La dignidad en el ordenamiento comunitario. Revista de Derecho Constitucional
Europeo 2005; 4.
8. Gonzlez Prez J. La dignidad de la persona. Madrid: Civitas; 1986: 95.
9. Gmez Snchez Y. El derecho de autodeterminacin fsica como derecho de cuarta generacin.
En: Brena Sesma I, (coord.) Panorama Internacional en Salud y Derecho. Mxico: Instituto de
Investigaciones Jurdicas de la UNAM; 2007: 205.
10. Gmez Snchez Y. El derecho a la reproduccin humana. Madrid: Marcial Pons; 1994.
11. Gros Espiell, H. Justicia y equidad en Biotica. Revista SIBI 2004 (julio-diciembre); 12.
Recibido: 27 de julio de 2010
Aceptado: 13 de septiembre de 2010
47
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 47-54
Los confictos de intereses
Emilio La Rosa Rodrguez
1
Resumen: El artculo revisa el concepto de conficto de intereses con la industria y el modo como este
conficto afecta el trabajo de los profesionales de la salud. Se examinan los confictos de intereses de
carcter colectivo, los confictos en la investigacin, en las publicaciones, en la redaccin de guas de
buenas prcticas mdicas y, de modo cada vez ms evidente, en las relaciones de las asociaciones de
pacientes con la industria.
Palabras clave: conficto de intereses, tica, industria farmacutica, mdico, paciente
Conflicts of interest
Abstract: Tis article reviews the concept of conficts of interest with industry and the way these
conficts afect health care professionals work. Conficts of interest of collective type in research, pub-
lications, writing good medical practice guidelines and with an increasing evidence, the relations of
patients associations with industry are examined.
Key words: conficts of interest, ethics, pharmaceutics industry, physician, patient
Os conflitos de interesses
Resumo: O artigo revisa o conceito de confito de interesses com a indstria e o modo como este con-
fito afeta o trabalho dos profssionais da sade. So examinados os confitos de interesses de carter
coletivo, os confitos na investigao cientfca, nas publicaes, na redao de guias de boas prticas
mdicas e, de modo cada vez mais evidente, nas relaes das associaes de pacientes com a indstria.
Palavras-chave: confito de interesses, tica, indstria farmacutica, mdico, paciente
1
Mdico. Miembro del Comit Internacional de Biotica de la UNESCO, Francia
Correspondencia: jloebiocal@hotmail.com
48
Los confictos de intereses. Emilio La Rosa Rodrguez
Introduccin
2
El conficto de intereses(1) se defne como un con-
junto de condiciones y circunstancias que pueden
infuenciar indebidamente el juicio profesional en
relacin con el inters primario (bienestar y trata-
miento del paciente, validez de la investigacin)
por un inters secundario (provecho econmico,
afn de notoriedad, prestigio, reconocimiento y
promocin profesional). El conficto de intere-
ses se refere sobre todo a una situacin y no
necesariamente a un comportamiento. Por esta
razn, difere esencialmente de la falta cientfca
(plagio, invencin o distorsin de resultados,
publicaciones redundantes, entre otras), la cual
afecta la seriedad y calidad cientfca.
El principal inters de un profesional de la salud
es actuar por el bien de las personas y la comuni-
dad a la que sirve. El inters secundario frecuent-
emente no tiene ninguna relacin con la misin
fundamental del profesional. Este es generalmente
el producto de un enfrentamiento entre diversas
presiones, ya que dicho profesional puede estar
confrontado a un conficto de intereses de natura-
leza poltica, acadmica, religiosa o personal. Sin
embargo, muy a menudo el inters secundario es
de naturaleza fnanciera.
Existe, pues, conficto de intereses cuando una
persona tiene la obligacin moral de actuar en
nombre de otros y esta accin se ve compro-
metida por los estrechos vnculos que tiene con
un tercero.
En los pases donde no existen reglamentos so-
bre el tema, los confictos de intereses en materia
biomdica pueden adoptar diversas formas(2):
regalos directos e indirectos, patrocinio de activi-
dades culturales y cientfcas, formacin continu-
ada (seminarios, mesas redondas, conferencias)
fnanciada por la industria farmacutica, posesin
de acciones o ttulos fnancieros, investigacin f-
nanciada por la industria farmacutica, fnancia-
miento de ctedras acadmicas o de asociaciones
2
El libro La fabricacin de nuevas patologas: de la salud a la
enfermedad, de Emilio La Rosa, edicin Fondo de Cultura
Econmica, analiza la problemtica de los confictos de intereses
en medicina y otros temas, como la creacin corporativa de nuevas
afecciones, el nivel de riesgo en salud y la democracia sanitaria, los
aspectos ticos de los medicamentos y la publicidad farmacutica.
de profesionales, actividades de consultor, o re-
daccin por parte de terceros de artculos cient-
fcos.
La costumbre de los regalos no slo est muy ex-
tendida en muchos pases, sino que tambin es
considerada como normal, debido a que se en-
cuentra muy anclada en la vida profesional, no
permitiendo ningn tipo de cuestionamiento.
As pues, un porcentaje signifcativo de mdicos
que reciben regalos de las empresas farmacuticas
niega su infuencia, a pesar de las evidencias que
demuestran lo contrario(3).
Las cenas y los viajes para asistir a conferencias,
congresos, simposios y coloquios son prcticas
comunes en muchos pases. Sin embargo, se sabe
que dichas prcticas infuencian y aumentan la
prescripcin de medicamentos pertenecientes al
laboratorio que fnancia esas actividades(4). Este
tipo de prctica tambin es considerada como
normal, al punto que la mayora de mdicos de-
sean y esperan que las empresas farmacuticas
patrocinen sus reuniones de formacin perman-
ente(4).
De la misma manera, muchas sociedades mdico-
cientfcas dependen, para la publicacin de sus
revistas y suplementos, del patrocinio y de la ayu-
da fnanciera de la industria(2). Esta ayuda se da
generalmente a travs de la publicidad farmacu-
tica que dichas revistas insertan en sus pginas(5).
Tal como precisa L. Bero, se ha demostrado que
los suplementos de las revistas patrocinados por
la industria farmacutica tienen tendencia a hacer
ms promocin a sus patrocinadores comparados
con otros suplementos que no se benefcian de
este tipo de ayuda(6).
Dar o recibir regalos tiene un signifcado preciso y
un carcter muy importante en muchas culturas,
incluso un regalo insignifcante exige lealtad y
amistad(7,8). Ciertos estudios sobre la toma de
decisiones muestran que el inters personal afecta
el proceso de refexin. Cuando los investigadores
solicitan a las personas que expliquen la falta de
objetividad, stas afrman que ninguna recompen-
sa los har perder su objetividad. Por el contrario,
sus adversarios seran mucho ms infuenciables.
En realidad, da la impresin que las personas en-
49
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 47-54
farmacutica afectan la prescripcin y el compor-
tamiento profesional(12); esta situacin debe ser
tratada con seriedad por los gobiernos, los profe-
sionales y las sociedades cientfcas.
Los conflictos de intereses de carcter colectivo
El conficto de intereses tambin puede ser colec-
tivo cuando el profesional de la salud a ttulo
individual no tiene ningn vnculo con una
empresa, sino que es miembro de una asociacin
que participa en un evento patrocinado por la in-
dustria farmacutica o recibe donaciones de di-
cha industria. Este tipo de relacin mueve a veces
mucho dinero.
Durante el perodo 2001-2003, la American
Academy of Pediatrics (Academia Americana de
Pediatra) vendi a los Laboratorios Abbott Ross,
600.000 ejemplares de la Gua de la lactancia
materna para las madres jvenes, por un monto
que no fue revelado. Este laboratorio se encarg
de distribuirlos con su nombre y logotipo,
por intermedio de los mdicos y las enfermeras,
a las madres con bebs. La compaa Nestl ha
fnanciado el envo del Manual de Nutricin
(Pediatric Nutrition Handbook) a los miembros de
la Academia Americana de Pediatra, lo que rep-
resenta ms de 60.000 personas.
Estos dos ejemplos ilustran la estrategia de aso-
ciacin con las sociedades cientfcas recono-
cidas y respetadas, lo que permite a la in-
dustria farmacutica mejorar su imagen.
Adems, un anlisis de 37 artculos publicados
en revistas mdicas importantes revela que la ter-
cera parte de los autores principales estaban en
una situacin de conficto de inters fnanciero,
ya sea por las patentes, las acciones o porque eran
miembros (remunerados) del consejo de admin-
istracin.
Los conflictos de intereses y la investigacin
En Estados Unidos de Amrica, se estima que alre-
dedor del 60% del fnanciamiento de la investig-
acin y desarrollo biomdico proviene de fondos
privados, y dos tercios de las universidades poseen
capitales relacionados con patrocinadores exter-
nos(13). Esta situacin es preocupante porque
cuestadas han subestimado considerablemente su
prdida de objetividad.
Dichos trabajos muestran tambin que esos me-
canismos son inconscientes e indirectos. El inters
personal modifca la forma en que los individuos
buscan y analizan la informacin(9), y los mdi-
cos e investigadores no son inmunes a este tipo
de reaccin. As, por ejemplo, los internos y resi-
dentes de un hospital que participaron en even-
tos cientfcos organizados o patrocinados por
un laboratorio farmacutico tuvieron una mayor
predisposicin para prescribir medicamentos co-
mercializados por el patrocinador, comparados
con aquellos que no asistieron a dichos eventos.
Un estudio muestra que de los 20 mdicos que
asistieron a seminarios organizados por dos em-
presas farmacuticas, 19 afrmaron antes de los
seminarios que esas actividades no modifcaran
sus mtodos de trabajo. Sin embargo, se constat
que, despus de los seminarios, dichos mdicos
prescriban con mayor frecuencia los medicamen-
tos fabricados por esas empresas.
Los investigadores concluyen que cualquier me-
dida para controlar la infuencia de las compaas
farmacuticas (limitar los regalos, sensibilizar a
los mdicos u obligarlos a declarar cualquier re-
galo recibido) est condenada al fracaso, porque
se basa en un modelo falso del comportamiento
humano. Su conclusin es simple: hay que pro-
hibir todo tipo de regalos que la industria farma-
cutica ofrece a los mdicos(9). En algunos pases
estos regalos son considerados como casos de cor-
rupcin(10).
Un documento de la OMS(11) subraya que: Las
empresas se enfrentan a una enorme presin para
ganar y retener una parte del mercado, creando
un conficto de intereses inmanente entre los
fnes comerciales legtimos de esas empresas y las
necesidades mdicas, econmicas y sociales de los
proveedores de salud y del pblico.
El concepto de conficto de intereses no es sinni-
mo de juicio sobre la honestidad de la persona,
sino que expresa ms bien una injerencia latente.
Por cierto, a menudo es difcil o imposible detec-
tar una infuencia nefasta(3). La magnitud actual
de las interacciones entre el mdico y la industria
50
Los confictos de intereses. Emilio La Rosa Rodrguez
la molcula y el artculo no se public.
El control que la industria farmacutica ejerce
sobre los datos y los resultados de los ensayos
clnicos sugiere una falta de imparcialidad y per-
mite a las empresas modifcarlos de acuerdo con
sus intereses(2).
Los conflictos de inters y las publicaciones
Un gran nmero de revistas cientfcas de presti-
gio internacional se ha enfrentado a problemas de
confictos de intereses relacionados con la pub-
licacin de artculos, cuyos autores o el mismo
estudio tienen una relacin fnanciera con la
industria farmacutica. Para hacer frente a estas
difcultades muchas revistas biomdicas han de-
cidido, de manera gradual, solicitar a los autores
que declaren sus confictos de intereses reales
o potenciales. El Council of Science Editors, que
rene a numerosos jefes de redaccin de revistas
biomdicas, ha alentado ofcialmente esa prctica
y actualiza peridicamente sus refexiones sobre
el tema(18).
Se estima que el 50% de las revistas mdicas con
alto factor de impacto poseen sus propias normas
sobre la declaracin de confictos de intereses(16).
Algunas tienen normas muy rigurosas y exigen a
los autores que declaren toda actividad remu-
nerada en una sociedad privada (que tenga o no
alguna relacin con el artculo que desea publi-
car); otras exigen tambin que se declare la rel-
acin fnanciera que pueda existir entre la esposa
o el esposo del autor(a) y la sociedad privada(19).
Sin embargo, an queda mucho trabajo por hacer
con el fn de incitar a los autores a realizar esas
declaraciones.
H. Stelfox(20) estudi 70 publicaciones sobre los
bloqueadores de los canales de calcio. Estos artcu-
los fueron clasifcadas en tres grupos segn la ac-
titud de los autores: crtica, favorable y neutral en
relacin con un medicamento determinado. El
primer grupo de autores critic al medicamento,
el grupo neutral no se pronunci ni a favor ni
en contra y el grupo favorable elogi al medica-
mento. Luego, se les pregunt si haban recibido
donaciones de la industria farmacutica y se anal-
iz la correlacin entre ambas variables. Los au-
es cada vez ms difcil encontrar investigadores o
mdicos confrmados sin ninguna relacin fnan-
ciera con la industria farmacutica(12).
Una encuesta reciente subraya que el conficto de
intereses es dominante y problemtico en la in-
vestigacin biomdica, ya que una cuarta parte de
investigadores universitarios reciben fondos de la
industria y una tercera tiene vnculos fnancieros
con los patrocinadores(14).
Se ha hecho hincapi en que la investigacin pa-
trocinada por la industria tiende a presentar re-
sultados que le son favorables, en comparacin
con los resultados presentados por organismos
fnancieramente independientes de la industria.
Esta polarizacin sistemtica de los resultados
no signifca que la investigacin patrocinada sea
de mala calidad, sino que las cuestiones cientf-
cas analizadas refejan ms bien los intereses del
patrocinador.
A. Relman(15), ex redactor del New England of
Medicine, declar que La profesin mdica est
comprada por la industria farmacutica, no slo
en lo que respecta a la prctica mdica, sino tam-
bin a la enseanza y la investigacin. Y aade
que: Los centros universitarios de este pas (Es-
tados Unidos de Amrica) se permiten ser agentes
pagados por la industria farmacutica. Creo que
es vergonzoso.
Las soluciones no son tan simples, porque algu-
nas personas piensan que la asociacin industria-
universidad es fundamental para los avances de la
medicina(16).
T. Bodenheimer(17) denunci la creciente infu-
encia de la industria farmacutica sobre los en-
sayos clnicos. Esta industria censura, embellece y
modifca los resultados de los estudios pagados a
investigadores independientes. As, por ejemplo,
los resultados considerados como negativos para
sus intereses fueron censurados o manipulados
y la publicacin retrasada y revisada, debido a
que esos resultados ponan de manifesto ciertos
efectos secundarios de un medicamento. Al fnal,
el investigador public un artculo en el que se
refera vagamente a esos efectos nefastos. En otro
caso, los resultados sugeran la falta de efcacia de
51
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 47-54
de conficto de intereses. Slo el 7% de los au-
tores consideran que la relacin industria-mdico
podra tener alguna infuencia en la redaccin de
dichas guas y el 19% cree que dicha infuencia
existe cuando esta relacin es entre la industria y
un colega.
Es evidente que los confictos de intereses deben
ser indicados en las guidelines y, tambin, en todas
las publicaciones cientfcas. Sin embargo, an no
est claro cmo determinar el grado de relacin
entre el mdico y la industria farmacutica. Cul
es el umbral a partir del cual el mdico y el inves-
tigador no estn ya sometidos a las infuencias de
la industria?
Los conflictos de intereses y las asociaciones de
pacientes
La industria farmacutica se interesa cada vez ms
en las asociaciones de enfermos como un relevo
de comunicacin y dentro de sus estrategias co-
merciales, promoviendo incluso la creacin de
algunas de ellas. Por ejemplo, la National Alliance
for the mentally ill (Alianza Nacional para los en-
fermos mentales), organismo relacionado con los
laboratorios Lilly en Estados Unidos de Amrica
y la asociacin Action for access (Accin para el ac-
ceso), creada por Biogen en Inglaterra(22).
En el plano internacional, la industria farmacu-
tica apoya a una serie de asociaciones o federa-
ciones, como la International Alliance of Patients
Organisation (Alianza Internacional de la Or-
ganizacin de Pacientes, IAPO), o el European
Patient Forum (Foro Europeo de Pacientes)(23),
que tiene un trabajo activo en el nivel de la Orga-
nizacin Mundial de la Salud (OMS).
Un informe del Boston Consulting Group(2) con-
sidera que las empresas tienen el poder de au-
mentar la demanda acompaando de forma con-
tinuada y bien dirigida cada decisin del consum-
idor. Este enfoque ya ha sido puesto en prctica
en materia de publicidad de medicamentos y en
los sitios web sobre la salud y la enfermedad f-
nanciados por la industria farmacutica.
Las pginas web de algunas asociaciones de enfer-
mos son fnanciadas directa o indirectamente por
tores que tenan una relacin fnanciera con uno
de los fabricantes de los medicamentos estudiados
pertenecan en un 96% al grupo favorable, en un
60% al grupo neutro y en un 37% al grupo de
autores crticos. Algunos de los autores de este l-
timo grupo estaban asociados con los fabricantes
del frmaco competidor. Esta situacin plantea
ciertos problemas ticos referentes, por una parte,
a la infuencia y presencia de la industria farma-
cutica en la produccin, publicacin y comuni-
cacin de la informacin relativa a la efcacia y a
los efectos adversos de los medicamentos, y, por
otra, a la parcialidad de los investigadores.
Los conflictos de inters y la redaccin de guas
de buenas prcticas mdicas
El progreso de la medicina, la proliferacin de la
informacin, as como la exigencia de una prc-
tica mdica basada en evidencias cientfcamente
probadas, han dado lugar a la aparicin de refer-
encias o guas de buenas prcticas mdicas (guide-
lines), generalmente redactadas por grupos de ex-
pertos. Sin embargo, estas herramientas tiles
para la prctica mdica no estn liberadas de
infuencias contrarias a sus objetivos.
Un estudio(21) sobre los posibles confictos de in-
ters entre los autores de guidelines y la industria
farmacutica pone de manifesto que las relacio-
nes entre ambos no son muy claras, sobre todo si
se trata de guas destinadas a infuir en las deci-
siones diagnsticas y teraputicas de los mdicos.
La encuesta fue realizada en una muestra de 192
profesores de medicina europeos y norteamerica-
nos que participaron en la redaccin de 44 guas
sobre enfermedades como la diabetes, la hiperten-
sin arterial y el asma. Entre los 100 profesores
de medicina que respondieron a la encuesta, 87%
tenan una relacin fnanciera con la industria
farmacutica, 38% eran asalariados o consul-
tores de una empresa farmacutica, 58% haban
recibido apoyo fnanciero para llevar a cabo sus
investigaciones y 59% tenan relaciones con los
fabricantes de medicamentos mencionados en la
gua redactada por estos autores. Adems, 55% de
los encuestados indicaron que no existan proced-
imientos formales para declarar este conficto de
intereses en la poca en que redactaron esas guide-
lines. Hubo solamente dos casos de declaracin
52
Los confictos de intereses. Emilio La Rosa Rodrguez
La Comisin de Transparencia de la Alta Au-
toridad en Salud de Francia (Haute Autorit en
Sant, HAS) considera que el servicio mdico
proporcionado por el medicamento Sifrol es
importante solamente en las formas muy severas
del sndrome de piernas inquietas idioptico. En
todas las otras formas, la comisin considera que
el servicio mdico proporcionado por el Sifrol es
insufciente.
Cabe sealar que el laboratorio Pfzer, uno de
los principales donantes de la fundacin RSL du-
rante 2003 y 2004, ces sus donaciones en 2005,
despus de abandonar el desarrollo de un frmaco
prescrito para este sndrome (SPI).
D. Ball(26), luego de analizar 69 sitios web de
asociaciones nacionales e internacionales que se
ocupan de diez enfermedades diferentes, dem-
uestra que las fuentes de fnanciamiento de una
tercera parte de estas organizaciones no son trans-
parentes: 46% de estas asociaciones no publicaron
su informe anual en su pgina web, slo10,1%
present una informacin sobre las donaciones y
ninguna comunic claramente el porcentaje de
donaciones que proviene de la industria farma-
cutica.
Por otra parte, un tercio de estos sitios web publi-
ca en sus pginas uno o varios logos de ciertas em-
presas farmacuticas y propone un enlace con las
pginas web de dichas empresas. Adems, el 10%
de sitios web tenan una pgina de presentacin
de esas sociedades y algunos sitios mencionan de-
talles de los frmacos. Ball remarca que estos sitios
web no proporcionan informacin sufciente para
evaluar si existe un conficto de intereses con las
empresas farmacuticas y hace un llamado a las
asociaciones de pacientes para que adopten un
cdigo de tica que permita normar sus relacio-
nes con el sector farmacutico. Esta es la nica
condicin para seguir siendo independientes y ca-
paces de representar verdaderamente los intereses
de los pacientes. De lo contrario, si el cdigo de
tica no se concretiza, sera necesario que los go-
biernos regulen este tipo de relacin.
las empresas farmacuticas. Adems, para alimen-
tar dichas pginas, estas empresas proporcionan la
informacin necesaria sobre la enfermedad y los
tratamientos.
Las donaciones y la informacin que la industria
farmacutica proporciona actan como cataliza-
dores para que las asociaciones se conviertan en
aliados y abogados frente a los gobiernos y a los
mismos pacientes.
En la prctica, estas asociaciones demuestran ser
muy tiles a las empresas farmacuticas cuando
se trata de la autorizar la comercializacin de un
frmaco, de fjar su precio y, sobre todo, cuando
la autoridad pblica se muestra reacia ya sea a los
precios muy elevados de los nuevos medicamen-
tos o para fjar el porcentaje de reembolso de un
medicamento por la seguridad social(23,24).
J. Marshall(25) revela que aproximadamente
20% del fnanciamiento de siete asociaciones de
pacientes de Estados Unidos de Amrica proviene
de donaciones de compaas farmacuticas. De
las siete asociaciones, cuatro han participado en
actividades relacionadas con la mongering dis-
ease: mecanismos para ampliar intilmente las
defniciones de las afecciones con el objetivo de
tener ms pacientes y aumentar de esta forma el
mercado del medicamento.
En 2005, el 77% del presupuesto de la asoci-
acin Depression and Bipolar Support Alliance
fue proporcionado por 15 donantes, de los cuales
12 eran empresas farmacuticas. La mayor parte
del presupuesto de la asociacin Colorectal Can-
cer Coalition proviene tambin de dicho sector.
Otras asociaciones han recibido donaciones de
empresas farmacuticas cuyo medicamento est
relacionado con el objetivo de la asociacin. As,
por ejemplo, la Restless Legs Syndrome Foundation
(RLS) ha recibido ms de US $450.000 (32% de
su presupuesto de 2005) del laboratorio Glaxo-
SmithKline (GSK), que comercializa Adartrel
(ropinirol), y 178.000 dlares de los laboratorios
Boehringer Ingelheim, que comercializa Sifrol
(pramipexol). Estos dos frmacos son prescritos
para combatir las formas severas del sndrome de
las piernas inquietas idioptico (SPI).
53
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 47-54
Referencias
1. Tompson DF. Understanding fnancial conficts of interest. N Engl J Med 1993; 329: 573-576.
2. Moynihan R. Who pays for the pizza? Redefning the relationships between doctors and drug
companies. BMJ 2003; 326: 1189-1196.
3. Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry, is a gift ever just a gift? JAMA 2000; 283:
373-380.
4. Lexchin J. Interactions between physicians and the pharmaceutical industry: what does the litera-
ture say? CMAJ 1993; 149: 1401-1407.
5. Smith R. Medical journals and pharmaceutical companies: uneasy bedfellows, BMJ 2003; 326:
1202-1205.
6. Bero L, Galbraith A, Rennie D. Te publication of sponsored symposiums in medical journals. N
Engl J Med 1992; 327: 1135-1140.
7. Krimsky S. Small gifts, conficts of interest, and the zero-tolerance threshold in medicine. The
American Journal of Bioethics 2003; 3(3): 50-52.
8. Katz D, Merz J, Caplan A. All gifts large and small: Toward an understanding of pharmaceutical
industry gift-giving. The American Journal of Bioethics 2003; (3)3: 39-46.
9. Dana J, Lowestein G. A Social Science Perspective on Gifts to Physicians from Industry. JAMA
2003; 290: 252-255.
10. Turone F. Italian police investigate GSK Italy for bribery. BMJ 2003; 326: 413.
11. WHO. Clinical pharmacological evaluation in drug control. Copenhagen: WHO; 1993 (EUR/
ICP/DSE 173).
12. Bekelman J, Li Y, Gross C, Scope and impact of fnancial conficts of interest in biomedical re-
search. JAMA 2003; 289: 454-465.
13. Angell M. Is academic medicine for sale? N Engl J Med 2000; 324: 1516-1518.
14. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O, Pharmaceutical industry sponsorship and research
outcome and quality: systematic review. BMJ 2003; 326: 1167-1170.
15. Relman A, Angell M. Americas other drug problem. New Republic 2002, December 16: 27.
16. McCrary SV, Anderson CB, Jakovljevic J. A national survey of policies on disclosure of conficts
of interest in biomedical research. N Engl J Med 2000; 343: 1621-1626.
17. Bodenheimer T. Uneasy Alliance-Clinical Investigators and the Pharmaceutical Industry. N Engl
J Med 2000; 342(20): 1539-1544.
Council of Sciences Editors. Disponible en http://www.councilscienceeditors.org. Consultado el 9
de julio de 2007.
American Thoracic Society. Disponible en http://www.thoracic.org/ Consultado el 9 de julio de
2007.
20. Stelfox H. Confict of Interest in the Debate over Calcium-Channel Antagonists. N Engl J Med
1998; 338: 2.
21. Choudhry NK, Stelfox HT, Detsky A.S. Relationships between authors of clinical practice guide-
lines and the pharmaceutical industry. JAMA 2002; 287: 612617.
22. Herxheimer A. Relationships between the pharmaceutical industry and patients organisations.
BMJ 2003; 326: 1208-1210.
23. Prescrire Rdaction. Firmes et associations de patients: des liaisons dangereuses. Rev Prescrire
2005; 258: 133-134.
24. Buckley J. Pharmaceutical marketing. Time for change. Electronic Journal of Business Ethics and
Organization Studies. Disponible en http://ejbo.jyu.f/pdf/ejbo_vol9_no2_pages_4-11.pdf Con-
sultado el 27 de agosto de 2007.
25. Marshall J, Aldhous P. Patient groups special: swallowing the best advice? New Scientist 2006.
54
Los confictos de intereses. Emilio La Rosa Rodrguez
Disponible en http://www.newscientist.com/channel/health/mg19225755.100-patient-groups-
special-swallowing-the-best-advice.html Consultado el 27 de agosto de 2007.
26. Ball DE, Tisocki K, Herxheimer A. Advertising and disclosure of funding on patient organisation
websites: a cross-sectional survey. BMC Public Health 2006; 6: 201.
Recibido: 27 de julio de 2010
Aceptado: 13 de septiembre de 2010
55
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 55-59
tica y calidad en los servicios de sangre
Mara del Carmen Garca Crispieri
1
Resumen: El creciente nexo entre tica-ciencia-tecnologa-calidad-sociedad, sobre todo en las cuatro
ltimas dcadas, ha tenido gran implicancia en medicina transfusional. En el presente trabajo se ana-
liza la relacin de los aspectos ticos, bioticos y de calidad entre tales instancias, y su aplicacin en el
campo de la medicina transfusional, como una consecuencia necesaria de los principios que infuyen
en la vida fsica, psicolgica y espiritual de las personas.
Palabras clave: ciencia, sociedad, calidad, biotica, donacin y transfusin de sangre segura
Ethics and quality in blood services
Abstract: Te increasing link among ethics-science-technology-quality-society, especially in the last
four decades, has had great implications in transfusion medicine. In present study, relations among
ethics, bioethics and quality aspects and their application in the feld of transfusion medicine are
analyzed, as a necessary consequence of principles that infuence physical, psychological and spiritual
lives of persons.
Key words: science, society, quality, bioethics, secure blood donation and transfusion
tica e qualidade nos servios de sangue
Resumo: O crescente nexo entre tica-cincia-tecnologia-qualidade-sociedade, sobretudo nas quatro
ltimas dcadas, tem tido grande implicao na medicina transfusional. No presente trabalho se anali-
sa a relao dos aspectos ticos, bioticos e de qualidade entre tais instncias e sua aplicao no campo
da medicina transfusional, como uma consequncia necessria dos princpios que infuem na vida
fsica, psicolgica e espiritual das pessoas.
Palavras-chave: cincia, sociedade, qualidade, biotica, doao e transfuso de sangue segura

1
Mdico, Hematlogo-Hemoterapueta. Coordinadora General del Programa Nacional de Sangre, Ministerio de Salud y
Deportes, La Paz, Bolivia
Correspondencia: jloebiocal@hotmail.com
56
tica y calidad en los servicios de sangre. Mara del Carmen Garca Crispieri
En los ltimos 25 aos la autonoma ha tomado
cuerpo, colocndose a la par de la benefcencia
como principio fundamental de la tica mdica.
Resultado de ello es que la relacin entre el perso-
nal de la salud con el donante o paciente es ahora
ms franca y abierta, y se respeta ms su digni-
dad y su autodeterminacin a travs del consenti-
miento informado.
Desarrollar un programa de calidad en medicina
transfusional requiere de una poltica y de una
planifcacin rigurosa, en la que los dos niveles
de atencin los bancos de sangre como entida-
des productoras de hemocomponentes seguros y
los servicios responsables de las transfusiones de
sangre seguras cuenten con ambientes especf-
camente diseados y una organizacin estructural
y funcional claramente normada, adems de pro-
fesionales y tcnicos debidamente capacitados y
competitivos para el desarrollo de sus actividades.
Ello asegura un tratamiento que garantiza calidad
y competencia del servicio, a travs del cumpli-
miento de estndares obligatorios o de procedi-
mientos operacionales, sin que ello implique un
gran despliegue de acciones o inversiones.
Por calidad debe entenderse un proceso multifa-
ctico, cuyas dimensiones ms importantes son:
acceso al servicio, competencia tcnica, efciencia,
efcacia, buenas relaciones interpersonales, conti-
nuidad, disponibilidad y seguridad. En su con-
junto, ellas permiten analizar problemas, medir
estndares y, sobre todo, satisfacer las expectativas
razonables del usuario y del personal. No obstan-
te, sin un comportamiento basado en principios
ticos este proceso pierde esencia, por lo que todo
accionar debe ser guiado por un sentimiento hu-
mano de servicio y no bajo presiones de cualquier
orden.
La necesidad de una moral profesional adquiere
mayor relevancia en profesiones biomdicas, en
las cuales toda actividad tiene como sujeto al ser
humano, as como la produccin de determina-
das sustancias que repercuten directamente sobre
su salud y bienestar. Ello requiere prcticas so-
ciales con sentido humanstico y moral, habin-
dose convertido en un tema de creciente inters
pblico en la medida en que se acenta el cariz
Introduccin
La medicina transfusional se relaciona con las
ciencias sociales por ser una disciplina cientfca
que se ocupa de aspectos del comportamiento
y actividades humanas, y en la que se examinan
tanto las manifestaciones materiales como las in-
materiales de sociedades e individuos. La caracte-
rstica principal es que los seres humanos poseen
habilidades cognitivas que crean una conciencia
y representaciones mentales abstractas, las cuales,
en general, infuyen en su conducta, creando re-
glas complejas de interaccin entre individuos.
Al otorgar las ciencias sociales un mayor nfasis
al mtodo cientfco u otros mtodos rigurosos de
anlisis, la mayora de ellas en el estado actual
de conocimientos no puede establecer leyes de
alcance universal, por lo que muchas veces el ob-
jetivo es simplemente interpretar los hechos hu-
manos, aunque abundan en los ltimos tiempos
los intentos genuinamente cientfcos de formular
predicciones cualitativas. Con frecuencia, las in-
terpretaciones de la actividad humana se basan en
la comprensin de las intenciones subjetivas de
las personas, ante la produccin, difusin y apli-
cacin de herramientas que permitan transmitir
el conocimiento, pero carecen de sentido si no se
aplica el principio del humanismo, que constitu-
ye el fundamento de toda actividad cientfca en
la que interacciona la vida, el bienestar, la salud,
la cultura, la libertad y el progreso del hombre.
La biotica vincula la tica con la medicina, hu-
manizndola, y ayudando a los pacientes a tomar
conciencia de sus derechos.
El objetivo del presente trabajo es analizar el nexo
indisoluble entre calidad, aspectos ticos y socia-
les de la ciencia, y la aplicacin de todo ello en el
campo de la medicina transfusional.
Reflexiones actuales
La nueva situacin, en la cual el individuo es la
principal autoridad decisoria sobre cuestiones
relacionadas con valores, preferencias, estilos de
vida y metas personales, exige concentrarse en
los cuatro principios que confguran el mantra
de Georgetown: autonoma, benefcencia, no
malefcencia y justicia(1).
57
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 55-59
desarrollar una serie de polticas nacionales para
cubrir los dos tercios de las demandas insatisfe-
chas, asumiendo las responsabilidades derivadas.
En la regin de las Amricas, gracias a los esfuer-
zos desplegados por la Organizacin Paname-
ricana de la Salud (OPS/OMS), los servicios de
sangre muestran actualmente grandes adelantos.
Todos los gobiernos se preocupan por desarrollar
servicios de sangre debidamente estructurados,
bajo estndares claramente defnidos para una
gestin de calidad, con donaciones voluntarias
altruistas, tamizaje laboratorial del 100% a toda
unidad extrada, almacenaje de disponibilidad su-
fciente, sostenibilidad y mantenimiento de cos-
tos operativos aceptables(8,9).
La actual disponibilidad de informacin estruc-
turada acerca de los servicios de todos los pases y
territorios del continente americano, que propor-
ciona la OPS/OMS sin excepcin alguna, permi-
te conocer las realidades especfcas de cada pas,
comparar resultados e identifcar las defciencias
que an queda por subsanar(10).
Una de las prioridades es resolver la sufciencia
de sangre y su disponibilidad para tratar a los pa-
cientes oportunamente y con el mayor grado de
seguridad y calidad posibles. Para garantizarlo, la
clave es la promocin de la donacin voluntaria,
repetida y no remunerada de sangre, en la cual la
poblacin juega un rol importante en el marco de
la responsabilidad civil y la solidaridad, tenien-
do en cuenta que la sangre donada debe valorarse
como un recurso pblico.
El nexo calidad-tica-responsabilidad exige la
aplicacin del proceso de hemovigilancia o segui-
miento de pacientes para determinar reacciones
adversas a las transfusiones, as como la eventua-
lidad de posibles transmisiones de enfermedades
infecciosas, convertidas stas en ejes estratgicos
en las diferentes polticas nacionales y, por tanto,
en los sistemas nacionales de sangre.
Una gestin de calidad implica contar con in-
fraestructura debidamente diseada que brinde
confort y bienestar; una organizacin estructural
y funcional normada que traduzca los requisitos
mnimos necesarios para cada una de las etapas
tecnolgico y poltico de la medicina a medida,
ampliando sus capacidades para intervenir so-
bre la vida de las personas(2).
La refexin biotica proporciona un contexto f-
losfco y moral para resolver los retos de la me-
dicina transfusional actual y su proyeccin, en los
que la extraccin de sangre humana, mediante
donaciones voluntarias altruistas, o el uso de los
hemocomponentes de orden biolgico, utilizados
mediante transfusiones, se inscriben como prin-
cipios pblicos en un contexto legal y tico en el
que estn involucrados los bancos de sangre, los
servicios de transfusin, el personal que trabaja
en estas instituciones, los donantes, el mdico, los
pacientes y la sociedad en general.
El gran desarrollo de los ltimos aos, con los
avances obtenidos en biologa molecular e in-
formtica, llevan a los trabajadores de la salud a
capacitarse y actualizarse, y a estar atentos ante
las implicaciones negativas que pudiesen tener las
aplicaciones equivocadas en perjuicio del indivi-
duo, la colectividad y el medio ambiente(3).
Calidad del servicio
En todo el mundo viene procurndose activa-
mente la aplicacin del concepto de calidad en
la atencin de salud, lo cual reviste particular
importancia en los servicios de sangre, donde el
producto que se ofrece y la prestacin que se brin-
da deben ser plenamente seguros, no slo para
acrecentar la confanza de la sociedad en estos
servicios, sino para suprimir los peligros de da-
ar transmitiendo enfermedades a travs de la
transfusin de sangre.
Si bien la Federacin Internacional de Sociedades
de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja pro-
porcionan principios y directrices para aplicar los
procedimientos de calidad en los programas de
sangre, y suministran o ayudan a suministrar no
menos de un tercio de la provisin mundial de
sangre segura, la poltica de calidad queda como
responsabilidad especfca de dichos programas(4-
7)
2
. Entonces, los servicios de sangre han debido
2
Poltica de Suministros de Calidad en los Servicios de Sangre.
La presente poltica fue aprobada por la Asamblea General de la
Federacin Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la
Media Luna Roja en su duodcimo perodo de sesiones, celebrado
en octubre de 1999.
58
tica y calidad en los servicios de sangre. Mara del Carmen Garca Crispieri
Roja en 1981, que desde hace muchos aos cuen-
ta con el apoyo de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), as como las normativas naciona-
les, respetando la interculturalidad de los pueblos.
Finalmente, son las sociedades nacionales, en un
plano de control social, quienes deben cerciorarse
de que todos los programas de sangre observen es-
trictamente los criterios, detalles y aplicacin de la
poltica de calidad, as como la conducta tica de
todos los miembros del personal y de los volunta-
rios que intervengan en los programas de sangre.
Asimismo, se debe controlar que los gobernantes
cumplan y los gobernados estn adecuadamente
informados de la poltica misma.
de los procesos y procedimientos, y prestatarios
con una conducta tica capaces de brindar infor-
macin veraz, oportuna y sufciente, acompaada
de un trato clido y solidario que satisfaga a los
donantes y usuarios, respetando sus individuali-
dades sociales, culturales, religiosas e incluso eco-
nmicas(11-17).
La salud y el bienestar del donante y del receptor,
a lo largo de toda la cadena transfusional, debern
estar garantizados en el ms alto nivel posible de
seguridad y calidad. Se observar tanto el Cdigo
de tica para la donacin y la transfusin de san-
gre de la Sociedad Internacional de Transfusin
de Sangre(18), adoptado por la Conferencia In-
ternacional de la Cruz Roja y de la Media Luna
Referencias
1. Lolas F, Martin DK, Quezada A. Prioridades en salud y salud intercultural. Estudios de biotica
social N 1. Santiago de Chile: Programa de Biotica OPS/OMS y Cieb, Universidad de Chile;
2007.
2. Pia de Rosario M. tica, moral y axiologa. Disponible en http://momografas.com Consultado
en enero/2004.
3. Rifaud MJF. tica y comunicacin. Diplomado internacional de medicina transfusional Concep-
cin: Universidad de San Sebastin.
4. Federacin Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y Media Luna Roja. Transf Int 1998; 73:
1-10
5. Grfols J, Argelagues EV, Urcelay SU, Grfols JR, Garca A. Gestin en el banco de sangre. Barcelo-
na: Pecalo; 1998
6. Chassaigne M. La calidad en la transfusin sangunea. Diplomado internacional de medicina trans-
fusional. Concepcin: Universidad de San Sebastin.
7. Gonzlez Lastre Y, Trujillo Rexach ME, Beltrn Hernndez J. Anlisis de la calidad total en los
servicios en el Banco de Sangre de Marianao. Universo Diagnstico 2000; 1(1): 1-41.
8. Nmero especial sobre los servicios de sangre en la regin. Revista Panamericana de Salud Pblica
2003; OP 153.
9. WHO. El uso clnico de la sangre: manual de bolsillo. Cdigo WHO 36; 2002.
10. Cruz JR. Los servicios de sangre en la regin de las Amricas. Revista Panamericana de Salud P-
blica2003; 13(2-3).
Gua de control de implementacin de los Estndares de Trabajo para Bancos de Sangre. OPS/OMS;
febrero de 2002.
12. Luna Orosco J, et al. Serie de documentos tcnicos normativos de mejoramiento de la calidad para
establecimientos de salud. Publicaciones N
os
57 a 66. La Paz: Ministerio de Salud y Deportes, rea
de Calidad en Salud y Auditora Mdica; 2008.
13. Luna Orosco J. Bases para la organizacin y funcionamiento del Proyecto Nacional de calidad en Sa-
lud (PRONACS). La Paz: Ministerio de Salud y Deportes, rea de Calidad en Salud y Auditora
Mdica; 2008
Estndares de Trabajo para Servicios de Sangre. La Paz: Ministerio de Salud y Deportes, Programa
Nacional de Sangre, OPS; 2004.
59
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 55-59
15. Garca MC, et al. Serie de documentos tcnicos normativos de mejoramiento de la calidad y conducta
tica para servicios de sangre. Publicaciones N
os
1 a 6. La Paz: Ministerio de Salud y Deportes, Pro-
grama Nacional de Sangre; 2010.
16. Ledesma L, Franco E. Implantacin del Sistema de Gestin de la calidad ISO 9001:2000 en centros
y servicios de transfusin. La Paz: Grupo Accin Mdica S.A.; 2007.
Normas bolivianas de sistemas de gestin de la calidad ISO 9001:2008. IBNORCA/IRAM. 2008.
18. SITS. Cdigo de tica para la donacin y transfusin de sangre. Transf Int 1991; 57: 6-8.
Recibido: 27 de julio de 2010
Aceptado: 13 de septiembre de 2010
60
61
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 61-71
tica y calidad en las investigaciones sociales en salud.
Los desajustes de la realidad
Susana Ramrez Hita
1
Resumen: Este artculo analiza los lineamientos ticos y la rigurosidad metodolgica en las investigaciones
que sirven de base para las intervenciones en salud. Se apoya en las investigaciones socioantropolgicas
llevadas a cabo por la autora en territorio boliviano en los ltimos seis aos para diversos organismos de
cooperacin. De los resultados obtenidos, nace la preocupacin sobre las defciencias terico-metodolgicas
de las consultoras sobre las que se basan las intervenciones en el campo de la salud. A travs de una pers-
pectiva de antropologa mdica se analizan tres ejemplos: a) introduccin de la terapia de hidratacin oral;
b) incorporacin de la salud intercultural para mejorar la calidad de atencin, y c) calidad de atencin de
personas viviendo con VIH/SIDA. Se muestra la necesidad de respetar los tiempos necesarios para realizar
correctamente las investigaciones sociales, con el fn de implementar intervenciones efcaces, acordes con
los aspectos socioculturales de las diversas poblaciones que conforman el pas.
Palabras clave: salud, ciencias sociales, tica, cooperacin internacional, Bolivia
Ethics and quality in social research in health. Mismatches of reality
Abstract: Tis article analyzes the ethical outlines and methodological rigor in research basis of health in-
terventions. It is supported by socio anthropological research carry out by the author in Bolivian territory
in the last six years for diverse cooperation organisms. Te results obtained rise worries on theoretical-
methodological defciencies about the consulting in which health interventions are based. Tree examples
are analyzed by a medical anthropology perspective: a) introduction of oral hydration therapy; b) incor-
poration of intercultural health to enhance health care quality; and c) health care quality of persons living
HIV/AIDS. Te need to respect proper timing to carry out accurately social studies is shown, with the aim
to implement efective interventions, in agreement with socio cultural aspects of the diverse populations
in the country.
Key words: health, social sciences, ethics, international cooperation, Bolivia
tica e qualidade na pesquisa social em sade. Inadequaes da realidade
Resumo: Este artigo analisa as linhas ticas e o rigor metodolgico nas investigaes que servem de base
para as intervenes em sade. Se apoia nas investigaes scio-antropolgicas levadas a cabo pela autora
em territrio boliviano nos ltimos seis anos para diversos organismos de cooperao. Dos resultados ob-
tidos, nasce a preocupao sobre as defcincias terico-metodolgicas das consultorias sobre as quais se
baseiam as intervenes no campo da sade. Atravs de uma perspectiva de antropologia mdica se anali-
sam trs exemplos: a) introduo da terapia de hidratao oral; b) incorporao da sade intercultural para
melhorar a qualidade da ateno, e c) qualidade de ateno de pessoas vivendo com HIV/AIDS. Mostra-se
a necessidade de respeitar os tempos necessrios para realizar corretamente as investigaes sociais com a
fnalidade de implementar intervenes efcazes, de acordo com os aspectos scio-culturais das diversas
populaes que conformam o pas.
Palavras-chave: sade, cincias sociais, tica, cooperao internacional, Bolivia
1
Profesora de Antropologa, Departamento de Antropologa, Facultad de Ciencias Sociales y Jurdicas, Universidad de
Tarapac, Arica, Chile
Correspondencia: susanahita@yahoo.es
62
tica y calidad en las investigaciones sociales en salud. Los desajustes de la realidad. Susana Ramrez Hita
RAP e investigaciones desde ciencias de la salud
y sociales con poca rigurosidad metodolgica y
exclusin de refexin terica sufciente, y cmo
ello repercute en intervenciones de programas y
polticas poco efectivas que afectan, sin duda, la
salud de la poblacin, asunto que concierne a la
tica en la intervencin.
Una de las caractersticas de las ciencias sociales,
y en concreto de la antropologa, es la necesidad
de tiempo sufciente para dar cuenta de la rea-
lidad que se pretende investigar. Es la condicin
por excelencia para observar las prcticas de los
sujetos sociales objeto de estudio, imprescindibles
para las intervenciones efcaces en salud. Entre lo
que un sujeto dice y hace suele haber contradic-
ciones; de ah la necesidad de observacin de las
prcticas, aspecto que no puede ser abordado en
perodos cortos
4
.
Como afrma Zemelman(5): Al no tener con-
ciencia de que se est dando un desajuste entre
la teora y la realidad que se pretende denotar, re-
sulta que terminamos inventando realidades. De
tal modo, es un error considerar que las investi-
gaciones pueden desarrollarse en perodos cortos
y sin incorporar adems investigadores de visin
integral y crtica. O pensar que cabe conocer ac-
titudes, comportamientos (o conocimientos) y
prcticas sobre cualquier problemtica de salud
a partir del uso de las tcnicas de grupo focal, en-
cuestas o entrevistas exclusivamente.
Si las tcnicas son manejadas sin una claridad te-
rica en torno a su signifcado real, terminamos
por creer que la realidad que es posible estudiar
es tan slo aquella que la tcnica permite anali-
zar(5:68). Estamos ante investigaciones que no
cuestionan la realidad emprica, que se han visto
reducidas a la mera apariencia de la recoleccin
del dato, sin problematizar la temtica que se in-
vestiga en su totalidad. Este tipo de investigacio-
nes son las ms comunes en las consultoras rea-
lizadas para obtener diagnsticos de salud como
base y justifcativo de la futura intervencin.
A travs de nuestro trabajo en Bolivia hemos cons-
4
Por perodos cortos entendemos desde consultoras que no
sobrepasan los 15 das o un mes hasta consultoras de un ao que
pretenden abordar todo el pas o parte de l.
Las ciencias sociales y la responsabilidad tica
en las intervenciones en salud
Las intervenciones del Estado boliviano en el
campo de la salud deben ser analizadas en el con-
texto ms general de colaboracin con coopera-
ciones internacionales, agencias de desarrollo y
organizaciones no gubernamentales (ONGs), que
intervienen tanto tcnica como fnancieramente
en el diseo de programas y polticas sanitarias.
Estas intervenciones son la base de planifcacio-
nes y polticas que se dirigen a mejorar la salud
de la poblacin y suelen ser realizadas a travs de
consultoras.
A lo largo de los ltimos seis aos
2
hemos ledo
y analizado numerosos informes como resultado
de esas consultoras, detectando profundas limita-
ciones tericas y evidenciando falencias metodo-
lgicas en estas investigaciones. La mayora de
las consultoras son abordadas a partir de los Pro-
cedimientos de Asesora Rpida (RAP, por Rapid
Assessment Procedures). Esta estrategia, que en oca-
siones se plantea como metodologa para abordar
la realidad, fue creada por cientfcos sociales que
trabajaban en el campo de la cooperacin, ante
la necesidad de establecer una forma de recolec-
cin y anlisis de los datos acorde con los tiem-
pos institucionales de los proyectos de desarrollo.
Los RAP se desarrollaron dentro de un contexto
de investigacin basado en criterios de mercado:
mxima produccin al mnimo costo. Estn des-
tinados a clnicos sin formacin en ciencias socia-
les y sin un entrenamiento especfco en investiga-
cin social o cultural cualitativa de campo(1,2).
Los autores enfatizan que, en la actualidad, hay
unos 50 tipos de RAP(3)
3
, pero este procedimien-
to no asegura la calidad de los datos, dado que
obliga a utilizar matrices rgidas. Si a ello se suma
el escaso entrenamiento de los investigadores de
campo, se comprende que no se garantice que
el dato est bien recogido. Sin embargo, son los
instrumentos ms utilizados por las cooperacio-
nes, ONGs y agencias de desarrollo con el fn de
realizar diagnsticos para conocer el estado de la
situacin previo a la intervencin(4:39). Anali-
zaremos varios ejemplos de consecuencias de los
2
La autora residi en Bolivia entre 2004 y 2010.
3
Por ejemplo, Rapid anthropological procedures: qualitative
methodologies for planning and evaluation of health-related programs.
63
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 61-71
el fnanciamiento proviene de organizaciones de
cooperacin o instancias que exigen acortar los
plazos para la presentacin de los resultados fna-
les, incluso de las investigaciones que se llevan a
cabo dentro de las universidades.
Investigaciones en ciencias sociales y de la sa-
lud: los desajustes con la realidad
En este apartado incluiremos algunos ejemplos
para argumentar que la tica no puede separarse
de las investigaciones en ciencias sociales y de la
salud, que todo estudio debera incorporar una
mirada crtica que involucre el anlisis de los as-
pectos macro y microsociales, y ello slo puede
realizarse adecuadamente a travs de investiga-
ciones que no se restrinjan a los tiempos insti-
tucionales de las agencias de desarrollo. Estas
instituciones deberan preguntarse: cuntos de
sus proyectos han sido realmente exitosos? La ma-
yora de los informes e investigaciones revisados
dan como resultado el xito indiscutible de la in-
tervencin. Sin embargo, a travs de nuestro tra-
bajo de campo, tanto en el Altiplano como en la
regin del Oriente boliviano, hemos constatado
que diversos libros, informes y estudios realizados
en el campo de la salud no corresponden con la
realidad o plantean un escenario sesgado. De tal
manera, otorgan una imagen distorsionada de los
reales problemas de salud.
A travs de tres ejemplos demostraremos el argu-
mento de las limitaciones terico-metodolgicas
de las investigaciones realizadas en perodos cor-
tos: a) la terapia del suero de rehidratacin oral
como estrategia para disminuir la diarrea y des-
nutricin y, con ello, la mortalidad infantil; b) la
incorporacin del concepto de salud intercultural
en el altiplano para mejorar la calidad de atencin
en salud, y c) la calidad de atencin a personas
viviendo con VIH/SIDA en la regin del Orien-
te del pas. Veremos la importancia de incorporar
los aspectos socioculturales y macrosociales para
entender las defciencias en la calidad de atencin
y en los programas que se implementan.
La terapia de suero de rehidratacin oral en el
altiplano boliviano
Una de las estrategias introducidas en los aos 80
tatado que numerosas consultoras
5
son realizadas
por profesionales que diagnostican o evalan
buscando justifcar la intervencin ideolgico-
poltica de las diversas agencias de desarrollo, las
cuales se caracterizan por la homogeneizacin de
programas y polticas, sin considerar, en muchos
casos, los contextos locales. Es decir, los resulta-
dos suelen justifcar la intervencin de los diver-
sos organismos y siempre en trminos positivos.
Cuando la investigacin es realizada crticamente
y con el tiempo necesario para llevarla a cabo, los
resultados diferen de los informes presentados en
las consultoras. Sin embargo, son estos ltimos
los que sirven de base para crear los programas de
intervencin y, en el caso en concreto de Bolivia,
tambin polticas sanitarias.
Los resultados de estas investigaciones no han
ayudado a entender, en toda su complejidad y
magnitud, la incidencia real de la enfermedad y la
atencin en el pas. Se trata de estudios con diver-
sos sesgos, en especial en lo referente a la unidad
de anlisis seleccionada, la metodologa emplea-
da, las categoras aplicadas para la recoleccin de
datos y el anlisis de la informacin. Son estudios
que pueden ser cuestionados desde el rigor meto-
dolgico, imprescindible en una buena investiga-
cin en el campo de las ciencias sociales.
En lo que concierne a la tica de investigacin,
entran en juego no slo los investigadores (el tipo
de investigacin que se realiza, para quin y cules
son los fnes), tambin los organismos e institu-
ciones que fnancian y contratan a los consultores
o investigadores. Es comn que no se contrate a
consultores o investigadores crticos y, de hacerlo,
en ocasiones se les persuade de modifcar aquellas
partes que no se encuentran dentro de los linea-
mientos de la institucin. Esto lleva a casi un con-
senso, entre las personas cuya fuente laboral son
las consultoras, de aceptar las condiciones que
van implcitas y a veces explcitas en los contratos
laborales.
Las contradicciones que an hoy atraviesan las
ciencias sociales se ponen de manifesto en el
contexto de la cooperacin, en la aceptacin de
las investigaciones rpidas, ya que cada vez ms
5
Hemos revisado ms de 100 informes de consultoras.
64
tica y calidad en las investigaciones sociales en salud. Los desajustes de la realidad. Susana Ramrez Hita
clido o fro de los remedios se relaciona, entre
otros aspectos, con el sabor (picante, amargo,
etc.) y la temperatura.
Esta terapia de suero de rehidratacin oral, que
actualmente se imparte a travs de la estrategia
de Atencin Integrada a las Enfermedades Preva-
lentes de la Infancia (AIEPI), no se analiz desde
el aspecto sociocultural y tampoco se reconoci
que no cumpli con su objetivo. Para entender
por qu no funcionaba haca falta una investiga-
cin socioantropolgica y, de esa manera, cono-
cer cules eran los sueros caseros acordes con las
concepciones del fro y el calor que son los que la
poblacin consume.
La mortalidad infantil causada por la diarrea y la
desnutricin es mucho ms compleja, y es nece-
sario realizar investigaciones serias que articulen
el trabajo de campo con la refexin terica para
crear programas efcaces y coherentes con la rea-
lidad. Bolivia posee 36 poblaciones indgenas di-
ferentes, con diversas formas de entender la salud
y la enfermedad, a las que, de no ser conocidas,
es difcil que los programas de atencin primaria
respondan efcazmente.
Los aspectos socioculturales son esenciales para
conocer las formas de entender y atender la salud
y la enfermedad de los distintos grupos sociales,
pero al mismo tiempo no pueden dejarse de lado
los aspectos macrosociales para entender por qu
diversos programas se trasladan del exterior a m-
bitos locales sin contextualizar. De aqu la impor-
tancia de las investigaciones socioantropolgicas
de larga duracin y del anlisis crtico, previos al
diseo de programas y polticas de salud.
Introduccin del concepto de salud intercultu-
ral en la salud pblica boliviana
En el caso boliviano, el concepto de salud inter-
cultural fue introducido por la cooperacin inter-
nacional. Los planifcadores asumieron que si la
poblacin no recurra a los servicios de salud era
debido a que la mayora indgena se atenda con
su medicina tradicional. Como estrategia para
disminuir la mortalidad en las mujeres y los nios
se decidi incentivar fnanciera y tcnicamente lo
en los centros de atencin primaria del pas fue la
terapia del suero de rehidratacin oral para dis-
minuir la mortalidad infantil en los procesos de
diarrea. Esta medida de hidratacin oral comuni-
taria se llev a cabo por diversos organismos in-
ternacionales
6
. Entregar gratuitamente los sueros
en los centros de atencin primaria presupona
que la poblacin los consuma, de tal manera que
quedaba registrada la entrega del suero y el xito
de la estrategia. Sin embargo, no ayud a dismi-
nuir la mortalidad infantil y no fueron realizadas
investigaciones o evaluaciones que determinaran
cul era el motivo por el cual la poblacin ind-
gena altiplnica no consuma el suero a pesar de
recogerlo en los servicios de salud.
Cuando se realiza trabajo de campo en el interior
de los hogares, observando las prcticas se ve que
el suero de rehidratacin oral no se administra ni
a bebs ni a nios. El personal sanitario alega que
el motivo es que tiene feo sabor. Pero existen
otras razones ms importantes.
En las culturas aimara y quechua la concepcin de
salud/enfermedad est basada en la relacin fro y
calor. El cuerpo necesita el equilibrio entre lo fro
y lo caliente para estar sin ninguna enfermedad.
Las enfermedades pueden ser fras o clidas y los
remedios (sean medicamentos de patente o case-
ros) deben ser de temperamento contrario. Es de-
cir, que si una enfermedad es considerada clida
el remedio que debe tomarse es fro y viceversa.
De no poseer esa cualidad, la madre no entregar
a su nio el remedio, ya que considera que le
har mal en vez de sanarlo. Algunas de las en-
fermedades pueden tener ambos temperamentos,
dependiendo de cul es el origen de la misma(6).
Segn el origen de la enfermedad, hay al menos
11 tipos de diarreas diferentes. Algunas son pro-
vocadas por enfermedades espirituales, en cuyo
caso slo est capacitado para atenderlas el tera-
peuta tradicional, y otras son consideradas enfer-
medades corporales que, dependiendo del origen,
puede tratarse de clidas o fras(7). Si la diarrea es
considerada clida y el suero de rehidratacin oral
caliente, dentro de la concepcin de salud local el
remedio es contraproducente. El temperamento
6
Uno de los organismos que ms colabor fue UNICEF.
65
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 61-71
en la solucin de los problemas de salud: calidad
de atencin, conocimientos, creencias y prcticas
de salud diferentes(8). Esta defnicin se apoya
en las consultoras e investigaciones sobre la salud
intercultural realizadas en Bolivia y en la opinin
de los egresados del mencionado posgrado.
En la defnicin se excluyen elementos importan-
tes, como que el personal sanitario y el paciente
pertenecen a la misma cultura en la zona andi-
na (aimara o quechua), y aspectos macrosociales,
como que la situacin de pobreza y desigualdad
social afecta no slo a las poblaciones indgenas
sino tambin al personal sanitario. La desocupa-
cin y las defcientes condiciones laborales quedan
solapadas en el concepto de cultura (implcito
en el trmino de interculturalidad), que oculta las
situaciones de desigualdad y pobreza del propio
personal sanitario, algo que tambin forma parte
de la relacin que se establece con el paciente(4)
9
.
El anlisis sobre el problema de los defcientes n-
dices epidemiolgicos del pas se centr en lo cul-
tural y en el desentendimiento entre el personal
sanitario y la poblacin. Se parti de que el pro-
blema sanitario en Bolivia radicaba bsicamente
en los hbitos culturales y la no respuesta de la
poblacin de acudir a los servicios de salud, por
ello haba que transformar stos a las costumbres
indgenas.
Aos ms tarde de la implementacin de la medi-
da, realizamos una investigacin sobre la calidad
de atencin en estos servicios
10
. Lo que encontra-
mos fue que, a pesar de incorporar los aspectos
culturales a los servicios de salud, la poblacin
segua sin recurrir a ellos.
En el nfasis otorgado al reconocimiento de la
medicina tradicional y su institucionalizacin se
obvi el anlisis de que en las zonas donde se crea-
ron los centros de salud intercultural (el departa-
mento de Potos y la provincia Bautista Saavedra
del departamento de La Paz) la esperanza de vida
es una de las ms bajas del pas y que, a su vez, son
reas donde la poblacin est atendida sobre todo
mediante la medicina tradicional, por la falta de
9
En este artculo no podemos extendernos ms sobre el tema, pero
recomendamos ver la investigacin completa(4).
10
La investigacin se realiz entre 2007 y 2008.
que se llam salud intercultural
7
. Esto consista
en reforzar los centros de atencin primaria con
los terapeutas tradicionales y parteras para que las
mujeres no tuvieran temor de realizar el parto en
los servicios de salud. Al mismo tiempo, se capa-
citaba al personal sanitario sobre aspectos de la
medicina tradicional andina y su forma de enten-
der y atender la salud. De esa manera, se preten-
da mejorar la calidad de atencin de los servicios
de salud, sobre los que haba numerosas quejas
por parte de la poblacin.
Se realizaron diversos estudios e investigaciones,
en su mayora por personal sanitario que hizo el
postgrado en Interculturalidad y Salud
8
, fnancia-
do y coordinado por la cooperacin internacio-
nal, y que posteriormente asumi el Ministerio
de Salud y Deportes. El posgrado otorgaba una
mnima capacitacin en metodologa cualitati-
va, confundiendo la utilizacin de tcnicas cua-
litativas (entrevistas, grupos focales, etc.) con las
investigaciones socioantropolgicas con metodo-
loga cualitativa. A partir de ese posgrado se ge-
ner toda una serie de estudios con el ttulo de
cualitativos que sirvieron de base, a pesar de sus
limitaciones metodolgicas, para seguir respal-
dando la propuesta inicial que sustentaba que la
solucin a los elevados ndices de mortalidad ma-
terna e infantil era la incorporacin de la salud
intercultural.
En 2008 el concepto de salud intercultural pas
incluso a formar parte de la Nueva Constitucin
Poltica del Estado. En 2007, el Ministerio de Sa-
lud y Deportes de Bolivia lleg a defnirlo de la si-
guiente manera: La interculturalidad en la salud
es el enfoque sociocultural del ejercicio de la prc-
tica mdica con personas culturalmente distintas,
donde cada una de ellas se predispone al dilogo,
respeto, reconocimiento, valoracin y aceptacin
de los diferentes saberes mdicos, promoviendo
su articulacin y complementariedad para mejo-
rar la capacidad de actuar de manera equilibrada
7
La salud intercultural comenz a desarrollarse a fnes de la dcada
de los 90 y comienzos de 2000 por la cooperacin internacional,
y fue asumida por el Ministerio de Salud y Deportes en 2006
con la creacin del Viceministerio de Medicina Tradicional e
Interculturalidad.
8
Del posgrado en Interculturalidad y Salud han salido hasta el
momento cuatro promociones en el pas, dos en La Paz y dos en
Potos.
66
tica y calidad en las investigaciones sociales en salud. Los desajustes de la realidad. Susana Ramrez Hita
el carcter de exitosos dista mucho de la reali-
dad. Tericamente, estos estudios se sustentaron
en el trabajo que, para agencias de cooperacin,
realizan profesionales de las ciencias sociales con
escasa refexin terica, entre otras razones por-
que las condiciones laborales no lo permiten. Esto
lleva, en ocasiones, a no revisar estudios anteriores
sobre el tema y a poner todo el nfasis de la salud
intercultural exclusivamente en la cultura como
manera de mejorar la salud del pas, sin analizar
ningn otro aspecto. La mayora de estos trabajos
estn basados en las diferencias culturales y no en
las desigualdades sociales.
Es importante sealar que las propuestas de cam-
bio del Ministerio de Salud y Deportes se susten-
tan en las aportaciones de ciertos expertos de las
ciencias sociales que carecen de refexin crtica y
que, por un lado, slo reconocen dos sistemas de
atencin a la salud biomdico y tradicional
y no la diversidad de formas de atencin, y, por
otro, avalan las investigaciones rpidas e incen-
tivan que las mismas las realicen clnicos para, a
su vez, efectuar las intervenciones en los progra-
mas de desarrollo. La antropologa mdica ya ha
demostrado desde hace dcadas la existencia del
pluralismo en las formas de atencin a la salud,
pluralismo al que recurre la mayora de los gru-
pos sociales. Sin embargo, no parece que ello haya
sido asumido por parte de los profesionales que
tericamente estn incentivando la lnea de inter-
vencin en salud intercultural.
Calidad de atencin en salud en personas vi-
viendo con VIH/SIDA en la regin del Oriente
boliviano
En 2009 realizamos una investigacin sobre
la calidad de atencin de salud en personas vi-
viendo con VIH/SIDA (PVVS) en la regin del
Oriente boliviano, a partir de los saberes de las
PVVS, de sus cuidadores y del personal sanitario
que los atiende, al mismo tiempo que se realiz
observacin en los centros departamentales de vi-
gilancia y referencia (CDVIR) espacios en lo
que se atiende a trabajadoras sexuales y a personas
viviendo con VIH/SIDA as como en los hos-
pitales pblicos.
una salud pblica efciente. Como estrategia po-
ltica se incorpor la medicina tradicional dentro
de los centros, pero no se trabaj en el fortaleci-
miento de los servicios de salud en cuanto a capa-
cidad resolutiva. Fue una manera fcil y econmi-
ca de hacer visibles los cambios en el mbito de la
salud. Esta estrategia, que se propuso como solu-
cin a ciertas falencias de la salud pblica, no ayu-
d sin embargo a mejorar la calidad de los centros
y hospitales atendidos por estudiantes sin su-
pervisin que remplazan a profesionalesni las
defcientes condiciones laborales(4).
Muchos de los trabajos que sustentaron terica-
mente el concepto de la salud intercultural par-
tieron de consultoras realizadas y publicadas que
sealaban el xito rotundo de la intervencin y la
mejora de la salud pblica. El propio Ministerio
de Salud y Deportes cre en los ltimos aos una
lnea editorial(9-11) en la que public documen-
tos tcnicos realizados a partir de investigaciones
de consultoras rpidas. Estos estudios se caracte-
rizan por estar centrados en la atencin al parto
y, a su vez, por el hecho de que los protocolos
para incorporar cambios en la atencin estn ni-
camente dirigidos a las poblaciones aimara y que-
chua, a pesar de que Bolivia cuenta con 36 po-
blaciones indgenas diferentes, adems de pobla-
ciones mixtas, criollos, mestizos, etc. La calidad
de la atencin se centr en el desentendimiento
cultural mientras que el nfasis se coloc en la ne-
cesidad de cursos de capacitacin para mejorar la
salud pblica. Son investigaciones y documentos
tcnicos en los que el eje se situ de manera exclu-
siva en los aspectos culturales.
De la misma manera, encontramos estudios rea-
lizados por agencias de desarrollo, nacionales o
internacionales, que han descrito sus experiencias
en artculos o libros. Se caracterizan por exponer
detalladamente el xito del proyecto y enfatizan
el aspecto participativo del mismo(8,12-17)
11
.
Muchos de estos proyectos, que aparecen como
exitosos en artculos y libros, se han llevado a
cabo en las mismas zonas en las cuales realizamos
el trabajo de campo y donde evidenciamos que
11
Existe una extensa bibliografa de material generado por ONGs y
agencias de desarrollo, pero aqu nos centraremos exclusivamente en
los autores que han infuenciado tericamente la implementacin de
los centros de salud intercultural en la zona andina.
67
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 61-71
campo, no permanecieron en las comunidades,
slo estuvieron presentes para realizar los grupos
focales, momentos en los que reunieron a la po-
blacin indgena de cualquier grupo tnico, como
si por el solo hecho de ser indgenas tuvieran la
misma concepcin sobre la sexualidad y sobre sa-
lud/enfermedad/atencin.
Esto visibiliza la confusin entre la utilizacin de
tcnicas cualitativas y lo que signifca realizar una
investigacin con metodologa cualitativa. Esta
ltima no puede ser realizada en perodos cortos.
Este estudio se hizo para ofrecer recomendaciones
de accin, pero la base desde la cual se pens la
investigacin fue mal planteada y las tcnicas uti-
lizadas fueron inadecuadas.
Un ejemplo de la incongruencia metodolgica es
que la informacin sobre ITS/VIH/SIDA a va-
rones fue obtenida por mujeres. Un grupo focal
realizado de una manera adecuada implica, en
muchos casos, meses de preparacin con quienes
se va a trabajar, si se quiere realmente tener infor-
macin que represente la realidad. Las prcticas
sobre sexualidad, ITS/VIH/SIDA no pueden ser
registradas adecuadamente mediante las tcnicas
de grupo focal o entrevista; para obtener prcti-
cas de salud la tcnica que sirve es la observacin
o la observacin participante. Ambas tcnicas de
metodologa cualitativa necesitan de un perodo
largo de tiempo para ser llevadas a cabo correc-
tamente. Ninguna investigacin seria puede ser
realizada en tres semanas de trabajo de campo y,
menos an, si se abarca cinco grupos tnicos.
Esta es slo una muestra de la multitud de in-
formes, estudios, investigaciones y libros que se
concretan en recomendaciones y propuestas de
intervencin sobre la base de realidades poco con-
trastadas, de datos de campo cuestionables, pero
que, lamentablemente, son la base de intervencio-
nes y creacin de programas de salud.
Otro de los ejemplos es una consultora realiza-
da por el Ministerio de Salud y Deportes(22). En
esta ocasin, los investigadores pertenecen a las
ciencias de la salud. El estudio se titula Estudio
sobre sexualidad masculina y VIH en Bolivia (SE-
MVBO). La investigacin fue realizada en cua-
Parte de la investigacin consisti en la revisin
bibliogrfca de informes, libros, estudios, etc.
en torno al VIH/SIDA en Bolivia(18-22), com-
probando que sus resultados no haban ayudado
a entender, en toda su complejidad y magnitud,
la incidencia real de la enfermedad en el pas. Ex-
pondremos algunos ejemplos de estos trabajos
para ver las limitaciones terico-metodolgicas de
las investigaciones rpidas sobre la actual condi-
cin de las personas viviendo con VIH/SIDA.
Vamos a examinar dos trabajos: uno realizado des-
de las ciencias sociales y otro desde las ciencias de
la salud. El primero es una consultora realizada
por un equipo multidisciplinario y publicada pos-
teriormente con el ttulo Pueblos indgenas, ITS,
VIH y SIDA. Infecciones de transmisin sexual,
VIH y SIDA en comunidades indgenas de Pan-
do: una aproximacin a conocimientos, actitudes
y prcticas de poblaciones adultas y jvenes. La
fnalidad del estudio era proponer recomenda-
ciones de actuacin entre las poblaciones Tacana,
Cavineo, Ese-ejja, Yaminahua y Machineri(18).
Los investigadores recomendaban considerar de-
terminados factores socioculturales en el diseo e
implementacin de estrategias de prevencin del
VIH. Sin embargo, estos factores no aparecen en
el informe.
El trabajo se llev a cabo en cinco comunidades
representativas de cada uno de los pueblos indge-
nas seleccionados, con hombres y mujeres de 14 a
24 aos de edad y de 25 a 45. Los investigadores
consultaron a un total de 85 personas, utilizaron
la tcnica de grupo focal (cada grupo fue integra-
do entre cinco a 15 personas) y una enfermera y
una investigadora social llevaron a cabo entrevis-
tas. El perodo que disearon para la recoleccin
de la informacin fue de tres semanas y, poste-
riormente, el material fue analizado por una an-
troploga. La pretensin de esta investigacin era
conocer los conocimientos, actitudes y prcticas
sobre ITS, VIH y SIDA de los grupos indgenas
de la zona amaznica de Pando.
No obstante los investigadores reconocen las li-
mitaciones del estudio los grupos focales y
consultas a varones fueron llevados acabo por
las mujeres que recogieron la informacin en
68
tica y calidad en las investigaciones sociales en salud. Los desajustes de la realidad. Susana Ramrez Hita
tigaciones que se efectan a la hora de propiciar
el diagnstico, o con la voluntad de evidenciar la
situacin de la epidemia y la de quienes conviven
con el virus.
Un ejemplo que puede servir para ilustrar este
razonamiento sobre una base conceptual insu-
fciente se refere a los trminos homosexual,
bisexual y heterosexual, los que, al igual que
otros, no han sido defnidos de acuerdo con el
contexto especfco boliviano. Tanto los investiga-
dores como los organismos que impulsan campa-
as y programas de educacin sanitaria en torno
al VIH/SIDA (Ministerio de Salud, ONGs, agen-
cias de cooperacin) han dado por sentado que se
trata de conceptos universales. No obstante, en
el transcurso de nuestro trabajo de campo hemos
apreciado las numerosas acepciones que, proce-
dentes de los diversos grupos sociales y culturales,
se otorgan a estos trminos. En lo que concierne
al VIH/SIDA consideramos que el mtodo que
puede llegar a un mayor acercamiento a la com-
plejidad asociada a todos estos conceptos es el
mtodo etnogrfco
13
.
Si se ignoran dichas concepciones referidas a la
poblacin, a sus grupos tnicos y poblaciones
mixtas, no pueden encararse planifcaciones pos-
teriores efcaces. La efcacia estara siempre supe-
ditada al conocimiento en torno a las formas de
entender y atender el VIH/SIDA por parte de los
diversos grupos poblacionales. Es necesario, por
tanto, conocer el signifcado que otorgan los dis-
tintos grupos sociales a la sexualidad, al riesgo y a
determinados componentes que, de no ser cono-
cidos, restan efectividad a la educacin sanitaria
que se pretende establecer para disminuir la en-
fermedad.
Por ello, consideramos que el primer paso para
comenzar un cambio real es impulsar investiga-
ciones serias, rigurosas, planteadas con el inters
de incorporar todos los signifcados que infuyen
en la percepcin social subjetiva y que se concre-
tan en las prcticas propias de los centros de salud
(pblicos y privados), as como en los hogares y
en la vida cotidiana de los distintos grupos socia-
les y culturales.
13
Vase la contribucin del mtodo etnogrfco al registro del dato
epidemiolgico(23).
tro ciudades (Santa Cruz, Cochabamba, La Paz y
El Alto) y en cuatro meses. Aqu vuelve a confun-
dirse lo que signifca la utilizacin de tcnicas con
una investigacin de metodologa cualitativa. Los
investigadores realizaron encuestas a un total de
1.019 hombres que tienen sexo con hombres. En
el estudio confunden el trmino encuesta con
el trmino entrevista. Pretenden que en una en-
cuesta, hecha durante 30 minutos, cara a cara
y por personas que han sido adiestradas a lo lar-
go de unas semanas(22), los sujetos sociales estn
dispuestos a hablar de sus prcticas sexuales. Y
ms an si los entrevistadores son acompaante
par
12
. Si uno de los fundamentos de mayor im-
portancia en la investigacin es acercarse el mxi-
mo posible a la objetividad, debe realizarse, con-
secuentemente, por agentes externos a la unidad
de anlisis (personal sanitario, personas viviendo
con VIH/SIDA, familiares, etc.). Es un supuesto
errneo considerar que los actores inmersos en
una problemtica puedan conocer mejor dicha
realidad y analizarla con objetividad. Por lo me-
nos, no de forma global y en toda su complejidad;
pueden conocer mejor aspectos parciales, aquellos
que han experimentado y que, en su interrelacin
con el investigador, consiguen refexionar y por
tanto permitir a ste objetivar y situar su experien-
cia subjetiva en el contexto de la complejidad de
los procesos sociales estudiados. Partimos de que
la realidad es construida y necesita ser analizada;
no existe en s misma o, en cualquier caso, es par-
cial en tanto no sea problematizada. Los mltiples
signifcados de la realidad no aparecen hasta que
sta se somete al cuestionamiento y la problema-
tizacin. Y los actores internos no pueden, gene-
ralmente, mantener una mirada objetiva, alejada
del problema concreto que les envuelve.
Si todo el esfuerzo se centra en cuantifcar los en-
fermos de VIH/SIDA y aquellos que reciben tra-
tamiento, se estn dejando de lado los problemas
reales de la epidemia; problemas que, sin duda,
no son los de la mera cuantifcacin. El hecho
de querer cuantifcar todo aquello que se refere
inclusive a comportamientos y prcticas, supo-
ne abandonar la refexin en torno a las falencias
metodolgicas, tericas y epistmicas de las inves-
12
Acompaante par, en este caso, se refere a hombres que tienen
sexo con hombres y VIH.
69
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 61-71
mas y proyectos de desarrollo deberan plantearse
el cambio de los tiempos institucionales para las
investigaciones previas a la intervencin y para las
evaluaciones de los proyectos que necesitan de in-
vestigaciones rigurosas, con el fn de comprobar si
se han incorporado los cambios propuestos por el
proyecto o programa. Este aspecto no puede ser
llevado a cabo correctamente a travs de la utili-
zacin de tcnicas cualitativas, de las que se han
apropiado los clnicos para justifcar sus inves-
tigaciones de metodologa cualitativa, las cuales
llevan a intervenciones rpidas y a una tica de in-
vestigacin cuestionable que infuye directamente
en la calidad de atencin de los servicios de salud
y en la salud de la poblacin en general.
Es evidente la ausencia de control epistemolgico
que gue las investigaciones, as como limitacin
en la capacidad crtica y una desarticulacin entre
el trabajo de campo y la refexin terica. En este
tipo de investigaciones no hay una problemtica
clara a abordar, sino que el objetivo fnal es un
proyecto a ejecutar que justifque la fnanciacin
obtenida. Hay, por tanto, un agotamiento del
modelo vigente de intervencin en lo que se refe-
re al abordaje de las problemticas de salud, y ello
se refeja en los escasos cambios de los ndices de
morbimortalidad que presenta Bolivia, a pesar de
dcadas de intervencin en el campo de la salud.
Agradecimientos
A Mara Julia Castelln-Arrieta y a Oriol Roman
por sus valiosos aportes a este artculo.
El nfasis que colocamos en las investigacio-
nes es porque las consideramos importantes a la
hora de crear estrategias para mejorar la calidad
de atencin. Nos referimos al concepto de ca-
lidad como el ptimo entendimiento por par-
te de los actores involucrados en el acto mdico.
Un entendimiento que implica: tiempo adecuado
para la consulta mdica; que los servicios de salud
cumplan con las mnimas condiciones propias de
funcionamiento resolutivo, y que el personal sani-
tario est en plenas condiciones para ejercer bien
sus funciones, requisito ste ltimo que conlleva
un sueldo digno, acorde con el nivel profesional,
el ejercicio pleno de los derechos laborales (vaca-
ciones, aguinaldos, seguro de enfermedad, etc.),
una buena formacin acadmica y, tambin, que
los prestadores de servicios de salud otorguen un
buen trato al paciente, el que debera incorpo-
rar el respeto a sus formas propias de entender y
atender la salud y la enfermedad. Ello implicara
respetar los orgenes culturales, pero tambin as-
pectos como la religin, el gnero, la clase social y
la identidad tnica, y que debe repercutir en una
mejora de los ndices epidemiolgicos. Todos es-
tos aspectos deberan ir acompaados de condi-
ciones sociopolticas que ayuden a su concrecin.
La calidad de atencin no debe ser entendida ex-
clusivamente como producto de responsabilida-
des individuales, sino tambin como obligaciones
concernientes al propio Estado(4:18).
Es necesario, por tanto, un replanteamiento de las
investigaciones hechas a travs de los RAP. Los or-
ganismos e instituciones que trabajan con progra-
70
tica y calidad en las investigaciones sociales en salud. Los desajustes de la realidad. Susana Ramrez Hita
Referencias
1. Allu X, Mascarella L, Bernal M, et al. De la hegemona de la clnica a la etnogrfca en la investi-
gacin intercultural en salud. En: Fernndez G, (eds.). Salud e interculturalidad en Amrica Latina.
Antropologa de la salud y crtica intercultural. Ecuador: ABYA YALA, UCLM, AECI; 2006: 15-32.
2. Menndez E. Tcnicas cualitativas, problematizacin de la realidad y mercado de saberes. Cuader-
nos de Antropologa Social, Facultad de Filosofa y Letras-UBA 2001; 13: 9-51
3. Scrimshaw S, Gleason G, (eds.) Rapid anthropological procedures: qualitative methodologies for plan-
ning and evaluation of health-related programs. Boston: International Nutrition Foundation for
Developing Countries; 1992.
4. Ramrez Hita S. Calidad de atencin en salud. Prcticas y representaciones sociales en las poblaciones
quechuas y aimaras del altiplano boliviano. La Paz: OPS/OMS; 2009. Disponible en: http://www.
ops.org.bo/textocompleto/nca30643.pdf
5. Zemelman H. Voluntad de conocer. El sujeto y su pensamiento en el paradigma crtico. Mxico: An-
thropos Editorial; 2005: 64.
6. Ramrez Hita S. Donde el viento llega cansado. Sistemas y prcticas de salud de la ciudad de Potos.
La Paz: Cooperacin Italiana; 2005.
7. Prez Z. Conocimientos y prcticas andinas en torno a las diarreas. El caso de Yura. Potos: Postgrado
de salud intercultural. Universidad Autnoma Toms Fras; 2002.
8. Royder R, Angeloni M. Estndares e indicadores de calidad de atencin con enfoque intercultural para
centros de salud de primer nivel. La Paz: Cooperazione Italiana; 2007: 16.
9. Ministerio de Salud y Deportes. Gua para la atencin intercultural de la salud materna. La Paz:
Serie Documentos Tcnicos Normativos; 2005.
10. Ministerio de Salud y Deportes. El enfoque intercultural en la atencin de la salud materna: un avan-
ce para las polticas pblicas de salud. La Paz: Documentos de investigacin, publicacin 2; 2007.
11. Ministerio de Salud y Deportes. Gua para facilitadores/as en atencin intercultural de la salud ma-
terna. La Paz: Serie documentos de Tcnico-Normativos, Publicacin 14; 2007.
12. Dibbits I, De Boer M. Encuentros con la propia historia. Interculturalidad y trato humano desde las
perspectivas de un equipo de salud. La Paz: Tahipamu; 2002.
13. Campos R. Experiencias sobre salud intercultural en Amrica Latina. En Fernndez G, (ed.) Salud e
interculturalidad en Amrica Latina. Perspectivas antropolgicas. Quito: ABYA YALA, BOLIHIS-
PANA, UCLM; 2004: 129-151.
14. Campos R, Citarella L. Willaqkuna. Un programa de formacin en salud intercultural en Bolivia.
En Fernndez G, (ed.) Salud e interculturalidad en Amrica Latina Perspectivas antropolgicas.
Quito: ABYA YALA, BOLIHISPANA, UCLM; 2004: 93-106.
15. Flores JA. Una etnografa del ao de provincias y de cuando no hay doctor. Perspectivas de
salud intercultural en Bolivia desde la biomedicina convencional. En: Fernndez G, (ed.) Salud e
interculturalidad en Amrica Latina. Perspectivas antropolgicas. Quito: ABYA YALA, BOLIHIS-
PANA, UCLM; 2004: 181-212.
16. Baixeras JL. Salud intercultural. Relacin de la medicina kallawaya con el sistema de salud pblico
en San Pedro de Curva. En: Fernndez G, (ed.) Salud e interculturalidad en Amrica Latina. Pers-
pectivas antropolgicas. Quito: ABYA YALA, BOLIHISPANA, UCLM; 2004: 271-287.
17. Fuertes A, Perez R. Encuentro de dos: la biomedicina y medicina tradicional en Tinguipaya. La Paz:
Cooperazione Italiana y COOPI; 2007.
18. Family Care International/BOLIVIA. Pueblos indgenas, ITS, VIH y SIDA. Infecciones de trans-
misin sexual, VIH y SIDA en comunidades indgenas de Pando: una aproximacin a conocimientos,
actitudes y prcticas de poblaciones adultas y jvenes. Bolivia: FCI/Bolivia; 2007.
19. Programa conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida, Organizacin Panamericana de
la Salud. El acceso a la atencin integral para las personas viviendo con VIH y/o SIDA en Bolivia. La
Paz: 2007.
71
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 61-71
20. Ministerio de Salud y Deportes. Informe de monitoreo y evaluacin de la implementacin del com-
promiso UNGASS sobre el VIH/SIDA en Bolivia. Serie Documentos de Divulgacin Cientfca. La
Paz: UNAIDS; 2006.
21. Ministerio de Salud y Deportes. UNGASS Bolivia, 2006-2007. Informe sobre la respuesta Nacional
a la Epidemia del VIH/SIDA en Bolivia. La Paz: Ministerio de Salud y Deportes. Unidad Nacional
de Epidemiologa. Programa Nacional ITS/VIH/SIDA; 2007.
22. Ministerio de Salud y Deportes y Programa Nacional De ITS/VIH/SIDA. Estudio sobre sexualidad
masculina y VIH en Bolivia. Disponible en: http://www.sns.gov.bo/its-vih-sida/Publicaciones/In-
vestigaciones/Estudios-TB-vih.pdf
23. Ramrez Hita S. La contribucin del mtodo etnogrfco en el registro del dato epidemiolgico.
Epidemiologa sociocultural indgena quechua de la ciudad de Potos. Salud Colectiva (Buenos
Aires) 2009; 5(1): 63-85.
Recibido: 27 de julio de 2010
Aceptado: 13 de septiembre de 2010
72
73
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 73-84
Justicia y racionamiento sanitario en el Plan AUGE: dilemas bio-
ticos asociados a la distribucin de recursos escasos
Alejandra Ziga Fajuri
1
Resumen: Los criterios de racionamiento en materia sanitaria establecidos por el Plan AUGE en Chi-
le, se fundan principalmente en mximas de efciencia que son contrarias a los principios de equidad
que debieran sustentar las polticas sanitarias de las sociedades democrticas. Para la aplicacin y jus-
tifcacin de las tcnicas de racionamiento sanitario se requiere no slo una refexin desde la ciencia
mdica y la economa de la salud, sino que tambin desde la flosofa moral y la biotica. El estudio de
las teoras de la justicia distributiva sanitaria permite valorar crticamente los criterios de racionamien-
to sanitarios utilizados por las Guas Clnicas de cada una de las patologas GES/AUGE que resultan
contrarios al principio de equidad.
Palabras clave: cuidado sanitario, racionamiento sanitario, equidad, efciencia
Justice and health care rationing in AUGE: bioethical dilemmas associated to the distribution
of scarce resources
Abstract: Rationing criteria in health care establish by AUGE, in Chile, are based, mainly, in maxi-
mum efciency, contrary to the equity principle, which should sustain health care policies in demo-
cratic societies. For the application and justifcation of health care rationing techniques is required
not only a medical science and health care economy refection, but a moral philosophy and bioethical
refection as well. Te study of health care distributive justice theories allows to value critically health
care rationing criteria used by Clinical Guidelines for each GES/AUGE pathology, which operate
contrary to the equity principle.
Key words: health care, health care rationing, equity, efciency
Justia e fundamentao sanitria no Plano AUGE: dilemas bioticos associados distribuio
de recursos escassos
Resumo: Os critrios de fundamentao em matria sanitria estabelecidos pelo Plano AUGE, no
Chile, se fundam, principalmente, em mximas de efcincia que so contrrias aos princpios de
equidade que deveriam sustentar as polticas sanitrias ds sociedades democrticas. Para a aplicao e
justifcao das tcnicas de racionamento sanitrio se requer no s uma refexo a partir da cincia
mdica e da economia da sade, mas, tambm, a partir da flosofa moral e da biotica. O estudo das
teorias da justia distributiva sanitria permite valorar criticamente os critrios de racionamento sani-
trio utilizados pelas Guias Clnicas de cada uma das patologias GES/AUGE que resultam contrrios
ao princpio da equidade.
Palavras-chave: cuidado sanitrio, racionamento sanitrio, equidade, efciencia
1
Doctora en Derecho. ProIesora de la Escuela de Derecho de la Universidad de Valparaiso y de la Escuela de Derecho
de la Universidad Diego Portales, Chile
&RUUHVSRQGHQFLD: aleiandra.zuniga(uv.cl
74
Justicia y racionamiento sanitario en el Plan AUGE. Alejandra Ziga Fajuri
Introduccin
2
Una correcta comprensin del derecho a la pro-
teccin de la salud debe considerar los problemas
relacionados con la distribucin equitativa de los
recursos sanitarios y su necesario racionamiento,
generando respuestas a los principales problemas
de justicia asociados, sobre la base de fundamen-
tos tericos que, desde la idea de derechos huma-
nos e igualdad moral de las personas, justifquen
el uso de criterios de adjudicacin compatibles
con dichos principios. El tipo de modelo de asig-
nacin que se estime tico depender de la con-
cepcin democrtica de persona moral que se sus-
tente y de la teora de la justicia distributiva que
fnalmente se defenda.
La presente investigacin ha pretendido evaluar
crticamente los criterios de racionamiento sani-
tarios utilizados por las Guas Clnicas de cada
una de las Garantas Explcitas en Salud (GES) de
la Reforma AUGE (Acceso Universal de Garan-
tas Explcitas) en Chile, a travs del estudio de
las teoras de la justicia distributiva sanitaria ms
relevantes en el rea de la biotica y sus propues-
tas de racionamiento de recursos escasos, funda-
das en principios compatibles con las demandas
de equidad, responsabilidad y efciencia propias
de las sociedades democrticas. La excesiva utili-
zacin de instrumentos de adjudicacin propios
de la economa de la salud al momento del esta-
blecimiento de las Guas Clnicas, sin atender a
su carcter ms o menos equitativo, demuestra la
necesidad de refexionar sobre la coherencia entre
los sustratos tericos que, en su momento, dieron
cimiento y apoyo poltico a la Reforma y los resul-
tados inequitativos de su ejecucin.
El derecho al cuidado sanitario y la teora de la
justicia del liberalismo igualitario
Para lidiar con los problemas asociados a las des-
igualdades en el acceso a recursos bsicos, todas
las teoras de la justicia inician sus refexiones des-
de un principio formal de equidad, atribuido a
Aristteles, que reclama tratar igual a los iguales y
desigual a quienes son desiguales. Es un principio
2
Este artculo forma parte del proyecto de investigacin N
11080005 fnanciado por el Fondo Nacional de Desarrollo
Cientfco y Tecnolgico (FONDECYT), titulado Teoras de la
justicia y Reforma Sanitaria AUGE.
formal porque no establece criterios o mbitos
concretos que nos permitan saber cundo la situa-
cin de determinadas personas puede califcarse
como igual, por lo que se trata de un principio
que debe ir acompaado de otro de tipo mate-
rial que especifque las caractersticas relevantes
para el tratamiento igual. As es como todas las
polticas pblicas de tipo distributivo se constru-
yen sobre alguno de los siguientes criterios mate-
riales de justicia:
A cada cual una parte igual de los recursos
sociales.
A cada cual segn su necesidad.
A cada cual segn su esfuerzo.
A cada cual segn su contribucin social.
A cada cual conforme con su mrito.
A cada cual conforme con las reglas de inter-
cambio libre del mercado(1).
Cul o cules de estos criterios materiales de jus-
ticia son recogidos por la teora de la justicia del
liberalismo igualitario?
El liberalismo igualitario nace con la publicacin
de Theory of justice de John Rawls quien, con
el objeto de construir un modelo de justicia que
regule las instituciones sociales bsicas, utiliza la
teora clsica del contrato social y del constructi-
vismo tico kantiano(1) para, a travs de un pro-
cedimiento racional que asegure la equidad de las
partes contratantes, concluir principios de justicia
capaces de defnir y consolidar nuestros derechos
bsicos(2,3).
Para Rawls, las desigualdades sociales y econmi-
cas reguladas por el segundo principio de jus-
ticia tienen que satisfacer dos requisitos para
ser legtimas: a) deben estar vinculadas a cargos
y posiciones abiertos a todos en condiciones de
igualdad equitativa de oportunidades, y b) deben
redundar en el mayor benefcio de los miembros
menos aventajados de la sociedad, lo que se co-
noce como principio de diferencia(4), que se
sustenta en la idea de que los mejor dotados no
merecen el lugar que, por suerte, les ha tocado en
la lotera natural y social(5). Ahora, si bien Rawls
consideraba indeseables las desigualdades sociales,
su capacidad para aumentar los grados de efcien-
cia productiva las haran necesarias, de modo que
75
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 73-84
gan ms que otros(8). Algo similar defenden
Powers y Faden en su particular versin del suf-
cientismo del bienestar que, desde el anlisis de
seis distintas dimensiones del bienestar, coloca su
atencin en los resultados alcanzados por los in-
dividuos y, por lo mismo, en las desigualdades en
los medios para alcanzar dicho bienestar(11).
Desde esta perspectiva sufcientista, cul es el
mnimo decente que debemos cubrir en mate-
ria sanitaria? Ronald Dworkin ha desarrollado
una importante crtica al llamado principio del
rescate, el cual sostiene que, como la salud y la
vida son los mayores y ms importantes bienes, es
necesario gastar todo lo que se tenga en cuidado
sanitario(12,13). Como alternativa, el autor plan-
tea el principio del seguro prudente, en el que los
individuos decidirn el contenido de un mnimo
sanitario en un contexto ideal que les permitir
acordar un cuidado en condiciones dignas, pero
no tratamientos muy costosos que limiten sus
planes de vida(13,14). De este modo, podra fun-
damentarse la aparicin de un seguro de carcter
universal y prestaciones mnimas similar al que
existe en Canad, el Reino Unido o Espaa(15).
Norman Daniels, por su parte, propone un cri-
terio que relaciona el acceso a cuidado sanitario
con el principio de la justa igualdad de oportu-
nidades, desarrollado por Rawls, y que destaca la
singularidad de este recurso y su habilidad para
permitir a las personas elegir un plan de vida ra-
zonable. Se tratara de un criterio compatible con
distintos sistemas de cuidado sanitario y que per-
mite caracterizar de sufciente a un sistema que
logra alcanzar el objetivo de mantener, restaurar
o compensar por la prdida del funcionamiento
normal de la especie(16,17)
3
. La tesis de Daniels
provee de argumentos para determinar qu debe
ser incluido en la lista bsica y, adems, dispone
que no debe haber obstculos de ningn tipo (ra-
ciales, fnancieros, regionales, etc.) para acceder al
contenido mnimo de cuidado sanitario, pues las
desigualdades en las oportunidades de las perso-
nas no debieran ser toleradas por motivos econ-
3
Daniels compara la importancia de la salud con la de la educacin
sosteniendo que, al igual como resulta necesario disminuir las
diferencias de origen social que colocan a algunos en una situacin
de desventaja educacional inmerecida, se puede sostener que no se
merecen las desventajas genticas que determinan un mal estado de
salud (1985:46-47).
la injusticia consistir simplemente en las des-
igualdades que no benefcian a todos(2:62-65).
Hay, sin embargo, quienes oponen a esta tesis una
concepcin del valor de la igualdad basada en la
idea de que es en s mismo malo que algunos es-
tn peor que otros, concepcin que Derek Parft
ha denominado teleolgica, en contraposicin
con una visin dentica de la igualdad(6). Sin
embargo, el problema de una concepcin de la
igualdad de este tipo es que no logra responder a
la llamada objecin de la igualacin por lo bajo
(levelling down objection) desarrollada por este
autor. Para los igualitaristas estrictos Es malo
() que algunos sean videntes y otros ciegos. Por
ello tenemos una razn moral para extraer un ojo
de quienes ven y drselo a los ciegos, conclusin
que parece horrible(6:210), pues reprueban toda
desigualdad, incluso la que es benefciosa para al-
gunos, sin perjudicar a nadie(7).
Por ello, los igualitaristas denticos preferen de-
fender slo el logro, para todos por igual, de un
mnimo de aquello que se considere especialmen-
te valioso. La desigualdad per se no sera realmen-
te mala(8). Esta forma de entender la igualdad,
conocida como prioritarismo, no se detiene en
las diferencias de riqueza entre los individuos,
sino que busca lograr que los peor situados alcan-
cen progresivamente una mejor posicin, pues
considera que la obligacin moral de benefciar a
este grupo es directamente proporcional a la mag-
nitud de sus privaciones(9,10). La pregunta que
surge de inmediato frente a la propuesta priori-
tarista es: cunto podemos gastar en mejorar a
los ms desaventajados? No podemos olvidar que
la igualdad tiene costos que debemos considerar
cuando estamos en condiciones de escasez mode-
rada, si no queremos desembocar en situaciones
realmente injustas.
Resulta preferible defender, con Frankfurt y
Crisp, una tercera versin de la igualdad denomi-
nada sufcientismo, que plantea que, alcanzado
un cierto nivel de satisfaccin de preferencias o
bienestar, acaban nuestras obligaciones de acudir
en benefcio de quienes estn peor, de modo que
si todo el mundo tuviera sufciente, no tendra
consecuencias morales el hecho de que unos ten-
76
Justicia y racionamiento sanitario en el Plan AUGE. Alejandra Ziga Fajuri
cin de recursos escasos(22) y destacando el prin-
cipio de efciencia como crucial al momento de
resolver los problemas asociados al racionamiento
de recursos sanitarios(23,24).
Entre las crticas ticas ms importantes a este
modelo destaca aquella que sostiene que, al asig-
nar un lugar prioritario al principio de efciencia,
se violenta de varias maneras el principio de equi-
dad, al permitir la discriminacin de pacientes
por razones de edad, sexo, raza, motivos econ-
micos, entre otros, pues seran grupos sociales in-
efcientes. As, por ejemplo, la recuperacin total
de una cierta condicin mdica de los ancianos
y las personas discapacitadas ser siempre, cete-
ris paribus, ms costosa en trminos QALY que
la recuperacin total de esa misma condicin de
personas ms jvenes y sanas(25).
La alternativa distributiva al utilitarismo viene de
la mano de la teora de la justicia del igualitaris-
mo sanitario, fundada en el principio de la ne-
cesidad sanitaria como fuente de derechos. Sobre
este principio se defende un modelo de adjudi-
cacin que permita la determinacin de un m-
nimo sanitario decente que se garantice de modo
universal, esto es, para todas las personas por
igual. Para John Harris, es una injusticia profun-
da el ejercicio de valorar las vidas al que nos obli-
ga el criterio QALY(26). El principio que debiera
gobernar nuestras decisiones de adjudicacin de
recursos escasos debiera ser aquel que defende
que todas las personas merecen las mismas opor-
tunidades de aprovechar el sistema sanitario p-
blico y que ese derecho no es proporcional ni a las
posibilidades de benefciarse del servicio, ni a la
calidad (resultado) del benefcio, ni al tiempo que
se espera que ese benefcio pueda ser gozado(27).
El criterio QALY discrimina por edad, ya que los
aos de vida que es posible esperar que una per-
sona disfrute a consecuencia de un tratamiento
disminuyen automticamente cuanto mayor edad
tiene el paciente. Adems, se produce el efecto ne-
gativo llamado Double Jeopardy, pues los QALY
empeoran la situacin de los que ya estn peor
desde el punto de vista de la enfermedad. Por
ejemplo, al elegir para un trasplante entre una
persona con alguna discapacidad y otra sin disca-
micos(18). De este modo, la nocin de mnimo
sanitario es consistente con el sufcientismo, pues
evita el llamado principio fuerte de igual acceso,
de acuerdo con el cual todos tendran un derecho
igual al mejor servicio sanitario disponible, lo que
supondra agotar todos los recursos en cuidado
sanitario, dejando sin atencin otros bienes socia-
les tambin importantes.
Racionamiento sanitario, economa de la salud
y equidad
La biotica est plagada de decisiones trgicas en
las que cualquier eleccin sobre la distribucin
de recursos afecta de manera sustancial la vida de
las personas. Se puede distinguir entre elecciones
trgicas en las que el bien a repartir es inevitable-
mente escaso como ocurre con los trasplantes
de rganos y elecciones trgicas en las que el
bien a repartir es insufciente porque es muy caro.
En este ltimo caso, lo que pareca un problema
de eleccin trgica puede transformarse en un
asunto de eleccin poltica, en el cual la respon-
sabilidad social no es fcil de evadir, pues el sufri-
miento que provoca la escasez ya no aparece como
impuesto sino que como elegido(19).
La respuesta para el racionamiento que se ha dado
desde la teora de la justicia utilitarista viene de la
mano de la llamada economa de la salud que,
con su objetivo de maximizacin de los recursos
sanitarios, ha elaborado el criterio QALY (Qua-
lity-Adjusted-Life-Years)
4
, cuya esencia radica en
darle valor de 1 a la esperanza de vida saludable
de un ao y en restarle el valor de 1 a la espe-
ranza de vida no saludable de un ao, de modo
que el valor preciso de la vida de una persona en-
ferma disminuir en la medida en que lo haga su
calidad de vida. La fuerza del QALY descansa en
la idea de que, dada la posibilidad de eleccin,
cualquier persona racional preferir una vida ms
breve, pero saludable, que una larga en condicio-
nes de severa discapacidad o enfermedad(20). Los
QALY permiten analizar cmo una accin mdi-
ca aumenta la expectativa de vida del paciente y
asegura, adems, calidad de vida(21), enfatizando
la relevancia de los criterios de conveniencia, efec-
tividad y responsabilidad pblica en la adjudica-
4 En castellano AVAC, Aos de vida ajustados a calidad.
77
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 73-84
Pero no todos estn de acuerdo con la utilizacin
del azar para distribuir recursos. Para Calabresi y
Bobbitt, el mecanismo de tratar igual a todas las
personas encarna la ms simple e inocente con-
cepcin de la igualdad. En su ms pura forma, la
lotera no da peso alguno ni a los intereses indivi-
duales ni a los sociales, a menos que consideremos
que el inters social est en tratar a todos de la
misma manera, sin atender a las consecuencias.
Tampoco la lotera evita el problema de los costos
pues, si bien no pone precio a los bienes trgi-
cos como lo hace el mercado, ni selecciona
descarnadamente a las vctimas o perdedores de
la eleccin como cuando el Estado prioriza pa-
cientes o tratamientos, hace algo igualmente
costoso: enfatiza nuestra incapacidad para defen-
der como absolutos derechos como, por ejemplo,
el derecho a la vida(33).
En fn, ms all de que podamos defender o no
la asignacin de recursos escasos por medio de
mecanismos aleatorios, en una segunda etapa de
seleccin de pacientes nos toca ahora preguntar-
nos cul de estos criterios y con qu razones
se han utilizado en las Guas Clnicas GES de la
Reforma del AUGE en Chile? En la ptica de los
QALY, lo cierto es que la mayora de las Guas
Clnicas manifestan con claridad que buscan
otorgar una atencin de salud cuyos resultados
() generen benefcios por sobre los riesgos de
una determinada intervencin(34) sobre la base
de que el sistema sanitario se benefcia en su con-
junto cuando las decisiones mdicas se realizan
identifcando las intervenciones ms efectivas y
en lo posible las mas costo/efectivas(35).
Es necesario recordar que, desde su inicio, no
obstante varios estimaron que se trataba de una
reforma idnea para solucionar los problemas de
equidad del sistema y aun cuando la Ley de Ac-
ceso Universal con Garantas Explcitas (AUGE)
Ley N 19.966 de 2004 prometi establecer
un Rgimen de Garantas en Salud que asegura-
ra que toda persona residente en el territorio na-
cional, independiente de su edad, sexo, educacin,
etnia, preferencias sexuales o ingreso, pueda contar
con un mecanismo de proteccin social que le
d acceso universal a una atencin de salud ade-
cuada y oportuna para enfrentar las situaciones
pacidad se elegira siempre a la persona sin disca-
pacidad(28). En fn, los QALY tambin discrimi-
nan por razones sociales y/o econmicas debido a
que los pacientes con enfermedades ms baratas
y aquellos con una mala calidad de vida, al no
poder garantizar el xito del tratamiento, seran,
en general, dejados de lado
5
. Cuando se utilizan
nicamente criterios de efciencia para la raciona-
lizacin de los recursos, la mayora de las personas
queda disconforme, pues los argumentos clsicos
de los economistas parecen ms los de quienes, de
alguna manera, saben el precio de todo y el valor
de nada(29).
El racionamiento sanitario en el Plan AUGE
En trminos generales, podemos clasifcar los cri-
terios de adjudicacin de recursos en criterios cl-
nicos, en el cual el recurso se asigna a aquel con
mejores oportunidades de recuperacin o aquel
cuyas necesidades mdicas sean mayores; criterios
sociales, relativos al valor social actual o contri-
bucin potencial del individuo; y criterios iguali-
tarios, que fundados en el principio de igualdad
preferen dejar la seleccin al azar o, en general,
a juicios relacionados con el tiempo(30). Entre
estos ltimos criterios destacan las listas de espe-
ra, es decir, la regla de que el primero que llega
es el primero en ser atendido. Las razones para
preferir este mecanismo seran, primero, que el
sacrifcio que signifca estar parado en una fla se
considera como un generador de merecimiento.
Segundo, la voluntad de hacer fla se estima como
una medida de la necesidad del bien. Y tercero, el
uso de la fla es un valioso contrapeso al flo pene-
trante del dinero para asignar bienes escasos(31).
El uso de estos criterios impersonales estara jus-
tifcado, puesto que, si los recursos sociales son
escasos y no existen mayores disparidades en la
utilidad mdica para los pacientes, entonces las
consideraciones de oportunidad justa, de igual
respeto e igual evaluacin de las vidas justifca la
prctica de hacer fla, una lotera o la distribucin
de recursos al azar(32).
5 Con frecuencia, los ms pobres responden peor a los tratamientos
mdicos que los ricos con igual dolencia, debido a que estos ltimos
disfrutan de mejores condiciones sociales, ambientales, higinicas
e incluso culturales, que los hace competir favorablemente en la
obtencin de QALYs, es decir, en capacidad de benefciarse del
tratamiento (Puyol A. tica, derechos y racionamiento sanitario.
Doxa 1999; 22).
78
Justicia y racionamiento sanitario en el Plan AUGE. Alejandra Ziga Fajuri
Como se puede apreciar, la incorporacin de cri-
terios de exclusin o limitacin en el acceso rela-
cionados con la edad del paciente o su lugar de
residencia en prcticamente todas las patologas
GES no responden adecuadamente a las promesas
de equidad que fundamentaron la Reforma. De
esta tabla se concluye que, de las 77 guas clnicas
vigentes hasta la fecha, ms del 70% dispone cri-
terios de exclusin que violentan el principio de
igualdad defendido por las teoras de la justicia
tanto liberales igualitarias como igualitaristas.
Entre los casos en que los criterios de raciona-
miento del utilitarismo sanitario se aprecian con
claridad destacan, primero, la GES de analgesia
en el parto que slo es accesible en la medida en
que lo permitan los recursos locales humanos y
fsicos de la localidad en la que viva la embara-
zada, cuestin que, debido a la reducida cantidad
de centros hospitalarios dotados de especialistas
anestesistas, hace que el cumplimiento de dicha
garanta sea extraordinariamente bajo(39). Por su
parte, la Gua Clnica de Artrosis de Cadera exclu-
ye a las personas menores de 65 aos, aun cuando
reconoce que el 40% de las personas mayores de
60 aos tambin padecen de artralgias(40).
Y qu ocurre con los cnceres? Segn seala la
correspondiente Gua Clnica, internacionalmen-
te el cncer Cervicouterino est dentro de las tres
primeras causas de muerte por cncer en mujeres,
junto con el cncer de mama y cncer de pul-
mn(41). Como sucede en general con todos los
cnceres, se requiere de componentes bsicos en
el Nivel Terciario de Atencin, adems de Cen-
tros de Quimioterapia y Radioterapia, para darles
debido tratamiento. Pero slo existen 18 Centros
Panda en el pas centros de cncer del adulto
que se ubican en los establecimientos de mayor
complejidad de la red, lo que signifca que hay
miles de personas que no tienen, en su ciudad o
poblacin, un centro de salud que pueda atender-
les. Es ms, hay tres regiones en Chile que sim-
plemente no poseen ni uno slo de dichos centros
(III, VI y XI). Lo mismo acontece con la Red de
Centros de Radioterapia, que se compone de slo
10 centros, habiendo cuatro regiones que no po-
seen ninguno(42). Este tipo de cncer, por cierto,
tambin tiene restriccin por edad, cuestin que
de enfermedad
6
, las Guas Clnicas restringie-
ron discriminatoriamente el acceso con el fn de
permitir a la autoridad aumentar el nmero de
enfermedades cubiertas. Esto signifca que no
existe en Chile aquello que, segn se ha revisado,
constituye una demanda imprescindible desde la
ptica de las teoras de la justicia y de organizacio-
nes internacionales como la Organizacin Mun-
dial de la Salud: un mnimo sanitario decente
universal(36)
7
.
Al momento de discutirse la Reforma Sanitaria, la
OMS situaba a Chile en el lugar nmero 168 de
191 pases en la dimensin denominada fairness,
o justicia en el fnanciamiento(37). Entonces
Chile era uno de los pases de Amrica que menos
gastaba en salud (slo U$ 642 per cpita, es decir,
un 5,8 del PIB) lo que explicaba y explica an hoy
sus notables falencias. Adems, como pas en vas
de desarrollo que mantiene grandes desigualdades
sociales, Chile es prueba fehaciente de la relacin
entre los resultados sanitarios de un pas y el es-
tatus socioeconmico de sus habitantes(38). Por
ello resulta importante evaluar la magnitud de la
incorporacin en el Plan AUGE de elementos de
racionamiento derivados de anlisis econmicos
que limitan la inclusin de criterios de equidad
vitales para paliar la injusticia inherente del siste-
ma sanitario chileno.
La Reforma se ha implementado de manera
paulatina desde 2005 a travs de tres regmenes
AUGE que han ido, cada uno, incorporando nue-
vas enfermedades GES con sus correspondientes
Guas Clnicas. A pesar de los incumplimientos
en materia de acceso, la autoridad ha continua-
do defendiendo la ampliacin del Plan a nuevas
patologas, lo que es preocupante si se tiene en
cuenta que, segn evidencia la tabla 1, los me-
canismos de adjudicacin utilizados en muchas
de ellas, propios de la economa de la salud, han
disminuido considerablemente el nmero de per-
sonas potencialmente benefciarias.
6
Vase el mensaje presidencial del Proyecto de Ley que establece un
Rgimen de Garantas en Salud AUGE, de 22 de mayo de 2002. N
Boletn: 2947-11. Lo destacado es mo.
7
El objetivo de los Sistemas Nacionales de Salud es, para la OMS,
disminuir las iniquidades sanitarias y el fenmeno que demuestra
la estrecha relacin entre pobreza y mala salud, lo que signifca
que las personas que viven en la pobreza reciben menos de la parte
proporcional que les corresponde de los fondos pblicos para salud
en comparacin con las clases acomodadas. OMS; 2003: 136-137.
79
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 73-84
PATOLOGA CRITERIOS DE INCLUSIN/EXCLUSIN
Accidente cerebro vascular isqumico Edad: 15 aos y ms
Alivio al dolor por cncer y cuidado paliativo Lugar de residencia
Analgesia en el parto Lugar de residencia
Artrosis de cadera Edad: 65 aos y ms
Cncer Cervicouterino Lugar de residencia y edad
Cncer de mama Edad: ms de 15 aos
Cncer de prstata Edad: ms de 15 aos
Cncer de testculos Edad: ms de 15 aos y lugar de residencia
Cncer de vescula Edad: entre 35 y 49 aos
Cncer gstrico Edad: 15 aos y ms
Cardiopata congnita operable Edad: menores de 15 aos
Cataratas Lugar de residencia
Dependencia de alcohol y drogas Edad: menores de 20 aos
Depresin Edad: 15 aos y ms
Desprendimiento de retina Lugar de residencia
Diabetes Mellitus Tipo 1 Lugar de residencia
Difcultad respiratoria recin nacido Lugar de residencia
Displasia broncopulmonar del prematuro Lugar de residencia
Disrrafas espinales Lugar de residencia
Enfermedad de Gaucher Lugar de residencia
Enfermedad pulmonar obstructiva Lugar de residencia
Epilepsia en adultos Edad y lugar de residencia
Epilepsia no refractaria Edad: hasta 15 aos
Escoliosis Edad: menor de 25 aos
Esquizofrenia Primera manifestacin de la enfermedad y lugar de residencia
Estrabismo Edad: menor de 9 aos
Fibrosis qustica Lugar de residencia
Fisura labiopalatina Nacimiento despus de vigencia decreto
Hemoflia Lugar de residencia
Hemorragia cerebral Lugar de residencia
Hernia de Ncleo Pulposo Lumbar Lugar de residencia
Tabla 1
80
Justicia y racionamiento sanitario en el Plan AUGE. Alejandra Ziga Fajuri
Trauma ocular Lugar de residencia
Traumatismo crneoenceflico Lugar de residencia
Tumor primario del sistema nervioso central Edad: 15 aos y ms
Vicios de refraccin Edad: 65 aos y ms
VIH Lugar de residencia
Hernias de pared abdominal Lugar de residencia
Hiperplasia benigna de prstata Lugar de residencia
Hipertensin arterial Edad: 15 aos y ms
Hipoacusia bilateral Edad: 65 aos y ms
Hipoacusia bilateral del prematuro Lugar de residencia
Infarto Agudo del Miocardio Lugar de residencia
Infeccin respiratoria aguda Edad: menor de 5 aos
Insufciencia renal crnica terminal Lugar de residencia
Linfomas Lugar de residencia
Medicina preventiva Edad: 15 aos y ms. Factores de riesgo especfcos
Neumona adquirida Edad: 65 aos y ms
Ortesis (ayuda tcnica) Edad: 65 aos y ms
Politraumatizado Lugar de residencia
Retinopata diabtica Lugar de residencia
Salud oral integral Edad: por una vez a los 6 aos
Salud oral integral Edad: por una vez a los 60 aos
Trastornos de generacin del impulso cardaco Edad: 15 aos y ms
Tratamiento quirrgico escoliosis Edad: menores de 25 aos
Fuente: Guas Clnicas MINSAL. Tabla elaborada por la autora.
81
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 73-84
las necesidades y la contrarreferencia a Atencin
Primaria no cumple en dar atencin dentro del
plazo establecido(46)
10
.
La Gua de Medicina Preventiva dispone, a su
turno, que para ser benefciario de los exmenes
preventivos de cncer cervicouterino es necesario
tener entre 25 a 64 aos. Si se quiere acceder al
examen de colesterol, se precisan 40 aos o ms.
Slo a los adultos de ms de 65 aos se les ga-
rantiza una evaluacin funcional. Finalmente, la
posibilidad de una mamografa, por solo una vez
en la vida, se entrega a las mujeres de 50 aos(43).
La falta de acceso a las garantas GES en razn del
lugar de residencia es, como en el caso de la edad,
mayoritaria en el Plan AUGE. Segn los datos de
la Superintendencia de Salud sobre prestadores de
salud por Regin, existen en Chile 22 Hospita-
les tipo 1 y 37 Hospitales tipo 2, lo que eviden-
cia una notable escases de hospitales capaces de
asegurar los tratamientos y servicios GES, tanto
por la falta de recursos tcnicos, como de recur-
sos humanos. Incluso en aquellos hospitales tipo
1 y 2 los especialistas trabajan solamente media
jornada, de modo que no tienen la capacidad de
brindar la atencin a la que la autoridad se ha-
ba comprometido pues, para ello, sera necesario
contar con un sistema de salud dotado del doble
de especialistas con jornadas de trabajo comple-
tas. Mientras ello no ocurra, los incumplimientos
en las garantas AUGE seguirn creciendo.
Qu alternativas tena la autoridad sanitaria al
momento de delinear el contenido y los bene-
fciarios del mnimo sanitario representado por
las enfermedades GES-AUGE? Para empezar, se
requera trabajar sobre la base de fundamentos
tericos capaces de responder adecuadamente a
los dilemas ticos trgicos, es decir, aquellos que
determinan tanto quienes podrn benefciarse de
un cierto tratamiento mdico como quienes, en
cambio, habrn de morir por falta de atencin
mdica.
10
Los problemas de acceso al sistema por enfermedades neurolgicas
se agudizan toda vez que el recurso de especialista neurlogo es
sufciente slo en el 26% de los Servicios de Salud, concentrados en
su mayora en la Regin Metropolitana (Gua Clnica Epilepsia no
Refractaria en Personas desde 1 ao y menores de 15 aos de edad.
Santiago de Chile: Minsal; 2005).
se produce en el nivel preventivo, pues para ser
atendida se debe tener citologa cervical positiva
o sospecha clnica de cncer cervicouterino, y el
PAP (Papanicolaou) es garantizado por el AUGE
slo a mujeres desde 25 a 64 aos(43).
La utilizacin de los QALY tambin se evidencia
con el cncer de vescula que, no obstante ser la
principal causa de muerte por cncer en la mujer
chilena y la segunda causa de hospitalizacin en
este mismo grupo poblacional, slo incluye como
benefciarios de tratamiento a personas de entre
los 35 y 49 aos. La razn? Un juicio de efcien-
cia, pues la gua dispone que las restricciones de
edad permitirn tratar en su mayora cnceres in-
cipientes de vescula de mejor pronstico(44)
8
.
No deja de llamar la atencin el hecho de que
estas enfermedades propiamente femeninas ten-
gan coberturas tan restringidas, pues el AUGE
pretenda precisamente reducir las desigualdades
sociales y sanitarias generadas en razn del sexo
9
.
Por su parte, el cncer de testculos tiene trata-
miento cubierto entre los 15 y 35 aos, de modo
que fuera de ese rango de edad la persona que-
da excluida de atencin(42). El mismo anlisis
costo-benefcio se realiza con la epilepsia no re-
fractaria, que excluye al 30% de la poblacin de
pacientes que no responden bien a los medica-
mentos, esto es, en trminos QALY, a enfermos
inefcientes(45). Esta patologa, por cierto, no
recibe total cobertura ni aun en los casos de pa-
cientes con buen pronstico, pues la Gua res-
pectiva contempla, adems, exclusin por edad
hasta 15 aos, representando slo al 70% de
las personas con epilepsia. Por cierto, la propia
autoridad reconoce que, si bien se calcula estads-
ticamente que debieran haber ingresado al nivel
de Atencin Primaria de Salud (APS) 14.000 ni-
os con problemas neurolgicos, slo lo han he-
cho alrededor del 25%. La principal causa de este
bajo ingreso radica en que el recurso neurlogo
infantil est presente en un bajo porcentaje de
8
Hay que destacar que poseemos la tasa de mortalidad ms alta del
mundo en Araucana Norte con 38,2/100.000 hab. (Departamento
de Estadsticas e Informacin de Salud; 2005).
9
Sobre los mecanismos para alcanzar mayores grados de igualdad
para las mujeres por medio de polticas sanitarias vase Payne Sarah.
How can gender equity be addressed through health systems? Policy
Brief 12, Copenhagen: World Health Organization, European
Observatory on Health Systems and Policies; 2009.
82
Justicia y racionamiento sanitario en el Plan AUGE. Alejandra Ziga Fajuri
Conclusin
En la construccin de la Reforma Sanitaria
AUGE la autoridad ha asumido errneamente
que a la sociedad no le importa cmo se distribu-
ye la suma total de benefcios sanitarios entre sus
ciudadanos, lo que suele referirse como neutra-
lidad distributiva(21:21-6). En la ptica de los
QALY, la mayora de las Guas Clnicas manifes-
tan con claridad que buscan otorgar una atencin
de salud sobre la base de clculos costo/efectivos
que, segn se ha mostrado en esta investigacin,
pueden violentar de distinta forma las promesas
que equidad declaradas por la autoridad en su
momento.
Las teoras de la justicia sanitaria de tipo iguali-
taria rechazan la incorporacin de criterios de
racionamiento que, dando prioridad al principio
de efciencia, desconocen que las instituciones
pblicas no estn autorizadas a discriminar entre
personas hasta el punto que ello les signifque la
posibilidad de vivir o morir. Al implementarse la
Reforma Sanitaria, se debi buscar que los acto-
res encargados de la administracin de recursos
fueran capaces de concebir respuestas ticamente
fundadas frente a los problemas de justicia que
se han generado con la ejecucin de las GES.
Los responsables administrativos deben tener en
cuenta otros mviles adems de la efciencia
a la hora de optar por la ms justa decisin dis-
tributiva.
Teniendo presente las condiciones de escasez y la
demanda por recursos sanitarios siempre en ex-
pansin lo que hace inevitable aplicar alguna
forma de racionamiento compatible con la doc-
trina del sufcientismo sanitario, la autoridad
deba, una vez defnido un mnimo sanitario de-
cente (como las actuales enfermedades AUGE),
garantizarlo por igual a todo aquel que lo nece-
sitase, esto es, de modo universal. Cuando no
hay recursos para salvarlos a todos, debemos ele-
gir quienes no sern salvados de una forma que
no parezca una preferencia injusta(47). Una
defensa del sufcientismo como mejor expresin
del igualitarismo sanitario permita perflar un
cierto contenido de prestaciones como mnimo
sanitario, teniendo presente tanto los fnes de la
equidad como la efciencia, y asegurando a to-
dos los chilenos con igual necesidad sanitaria la
debida atencin. Las polticas pblicas tienen la
obligacin de reducir los altos costos sanitarios
de la pobreza, esto es, el conocido fenmeno que
evidencia las consecuencias que en la salud de las
personas se pueden asociar directamente a su con-
dicin de pobres(48). El AUGE sigue fallando en
esta importante tarea.
83
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 73-84
Referencias
1. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. Sixth Edition. New York: Oxford
University Press; 2009: 241-243.
2. Rawls J. A Theory of Justice. Oxford: Oxford University Press; 1971: 12.
3. Rawls J. Liberalismo poltico. Mxico: Fondo de Cultura Econmica; 1995: 39-40.
4. Rawls J. La Justicia como equidad: una reformulacin. Barcelona: Paids; 2002: 73.
5. Rawls J. Lecciones sobre la historia de la filosofa moral. Barcelona: Paids; 2001:170.
6. Parft D. Equality and Priority. Ratio 1997; X(3): 204.
7. Casal P. Why Sufciency Is Not Enough. Ethics 2007; 117: 308.
8. Frankfurt H. Equality as a Moral Ideal. Ethics 1987; 98(1): 21.
9. Broome J. Equality versus Priority: A Useful Distinction. In: Wikler D, et al. (eds.) Fairness and
Goodness in Health. Organizacin Mundial de la Salud (forthcoming).
10. Crisp R. Equality, Priority, and Compassion. Ethics 2003; 113: 752-753.
11. Powers M, Faden R. Social Justice: The Moral Foundations of Public Health and Health Policy.
Oxford: Oxford University Press; 2006: 50-79.
12. Brock DW. Priority to the Worse of in Health-Care Resource Prioritization. In: Rhodes R, Battin
MP, Silvers A, (eds.) Medicine and Social Justice. Essays on the Distribution of Health Care. Oxford-
New York: Oxford University Press; 2002: 371.
13. Dworkin R. Sovereign Virtue. The Theory and Practice of Equality. Londres: Harvard University
Press; 2000: 309.
14. Dworkin R. Justice in the Distribution of Health Care. McGill Law Journal 1993; 38(4): 888-889.
15. Ziga F. A. Los Sistemas Sanitarios y el AUGE. Acta Bioethica 2007; 13(2): 237-245.
16. Daniels N. Just Health Care. New York: Cambridge University Press; 1985.
17. Daniels N. Just Health. Meeting Health Needs Fairly. Cambridge: Cambridge University Press;
2008: 21-47.
18. Daniels N, Sabin JE. Setting Limits Fairly. New York: Oxford University Press; 2002.
19. Puyol . Justcia i Salut. tica per al Racionament dels Recursos Sanitaris. Barcelona: Bellaterra;
1999: 124-125.
20. Harris J. QALYfying the Value of Life. Journal of Medical Ethics 1987; 13: 117-118.
21. Nord E. Cost-Value Analysis in Health Care. Making Sense out of QALYs. Cambridge: Cambridge
University Press; 1999.
22. Nord E, Richardson J, Street A, Kuhse H, Singer P. Who Cares About Cost? Does Economic
Analysis Impose or Refect Social Values? Health Policy 1995; 34.
23. Williams JR, Yeo M. Te Ethics of Decentralizing Health Care Priority Setting in Canada. En:
Coulter A, Ham C, (eds.) The Global Challenge of Health Care Rationing. Buckingham: Open
University Press; 2000.
24. McKie J, Richardson J, Singer P, Kuhse H. The Allocation of Health Care Resources. An Ethical
Evaluation of the QALY Approach. Dartmouth Publishing Company, Ashgate Publishing Limited;
1998.
25. Tsuchiya A. QALYs and ageism: philosophical theories and age weighting. Health Economics 2000;
9(1): 65.
26. Harris J. Micro-allocation: deciding between Patients. En: Kuhse H, Singer P, (eds.) A Companion
to Bioethics. London: Blackwell Publishing; 2001.
27. Harris J. Justice and Equal Opportunities in Health Care. Bioethics 1999; 13(5): 392.
28. Brock DW. Justice and the ADA: Does Prioritizing and Rationing Health Care Discriminate
Against the Disabled? Social Philosophy and Policy 1995; 12(2).
29. Fried Ch. Rights and Health Care. Beyond Equity and Efciency. New England Journal of Medicine
1975; 293(5).
84
Justicia y racionamiento sanitario en el Plan AUGE. Alejandra Ziga Fajuri
30. Dickenson D. Is efciency ethical? Resource issues in health care. In: Almond B, (ed). Introducing
applied ethics. Oxford UK: Blackwell; 1995: 236-237.
31. Elster J. Justicia Local. Barcelona: Gedisa; 1994: 87-89.
32. Waring DR. Medical benefit and the human lottery. An egalitarian approach to patient selection. Te
Netherlands: Springer; 2004: 187-190.
33. Calabresi & Bobbitt. Tragic Choice. New York: Norton & Company; 1978.
34. Gua Clnica. Displasia Broncopulmonar del Prematuro. Santiago de Chile: Minsal; 2005.
35. Gua Clnica. Tratamiento Quirrgico de Escoliosis en Menores de 25. Santiago de Chile: Minsal;
2005.
Informe sobre la Salud en el Mundo 2003: Forjemos un futuro. Nueva York: OMS; 2003: 136-137.
Informe sobre la Salud en el Mundo 2000. Mejorar el desempeo de los Sistemas de Salud. Nueva York:
OMS; 2000.
38. Vega J, et al. Chile: Socioeconomic diferentials and mortality in a middle-income nation. En:
Evans, Whitehead, Diderichsen, Bhuiya y Wirth (eds). Challenging Inequities in Health, from ethics
to Action. Oxford University Press; 2001.
39. Gua Clnica. Analgesia del Parto. Santiago de Chile: Minsal; 2007.
40. Gua Clnica. Endoprtesis Total de Cadera en personas de 65 aos y ms con Artrosis de Cadera y
Limitacin Funcional Severa. Santiago de Chile: Minsal; 2005.
41. Gua Clnica. Cncer Cervicouterino. Santiago de Chile: Minsal; 2005.
42. Gua Clnica. Cncer de Testculo en personas de 15 aos y ms. Santiago de Chile: Minsal; 2005.
43. Gua Clnica. Examen de Medicina Preventiva. Santiago de Chile: Minsal; 2006.
44. Gua Clnica. Colecistectoma preventiva del Cncer de Vescula en adultos de 35 a 49 aos sintomticos.
Santiago de Chile: Minsal; 2006.
45. Gua Clnica. Epilepsia no Refractaria en Personas desde 1 ao y menores de 15 aos de edad. Santiago
de Chile: Minsal; 2005.
46. Gua Clnica. Epilepsia en el adulto. Santiago de Chile: Minsal; 2007.
47. Harris J. More and better justice. In: Bell JM, Mendus S, (eds.) Philosophy and medical welfare.
Cambridge: Cambridge University Press; 1998: 90.
48. Kaplan GA. The Poor Pay More. Povertys High Cost to Health. Founder Center for Social
Epidemiology and Population Health, University of Michigan; 2009.
Recibido: 19 de octubre de 2009
Aceptado: 11 de febreo de 2010
85
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 85-94
INTERFACES
La poltica focalizada en el programa de vacunacin contra el Vi-
rus del Papiloma Humano en Mxico: aspectos ticos
Kirvis Janneth Torres-Poveda
1
, Silvia Magali Cuadra-Hernndez
2
, Julieta Ivone Castro-Romero
1
, Vicente Ma-
drid-Marina
1
Resumen: Se plantea un anlisis tico de aspectos relacionados con la introduccin de nuevas vacunas contra el
Virus del Papiloma Humano en Mxico, cuya poltica de distribucin atiende a la equidad ms que a la igualdad
y tiene como ejes fundamentales abarcar a las personas ms vulnerables y al costo ms bajo posible, es decir,
atiende a los principios de justicia distributiva. El esquema inicial de vacunacin contra este virus en Mxico se
ha focalizado a la poblacin femenina ms marginada, la cual se concentra en las mujeres indgenas. Las estra-
tegias de distribucin de nuevas vacunas debern tomar en consideracin las caractersticas especfcas en que se
desenvuelven estos grupos y analizar las implicaciones ticas que tales medidas conllevan. Sin ello, una poltica
de salud pblica podra aumentar las desigualdades en materia de salud.
Palabras clave: poltica de vacunacin Mxico, vacuna VPH, cuestionamientos ticos, inequidades y desigual-
dades en salud, justicia distributiva, poltica focalizada
The policy focused on the HPV vaccination program against Human Papilloma Virus in Mexi-
co: ethics aspects
Abstract: Tis article raises an ethical analysis of issues related to the introduction of new vaccines against
Human Papillomavirus in Mexico, whose distribution policy attend to equity more than equality, and has as
fundamental axes to cover the most vulnerable people and the lowest cost possible, i.e. serving the principles of
distributive justice. Te initial scheme of vaccination against this virus in Mexico has been focused on the most
marginalized female population, which focuses on indigenous women. Distribution strategies for new vaccines
must take into account the specifc characteristics that develop these groups and analyze the ethical implications
that such measures will involve; without this public health policy could increase health inequalities.
Key words: Mexicos vaccination policy, HPV vaccine, ethical issues, inequities and inequalities in health, dis-
tributive justice, focalized policy
Na poltica centrada no programa de vacinao contra o HPV no Mxico: Suas dilema tico
Resumo: O propsito foi fazer uma anlise tica das questes relacionadas com a introduo de novas vacinas
contra o Papilomavrus Humano, no Mxico, cuja poltica de distribuio serve apenas para a equidade mais do
que para a igualdade e tem como eixos fundamentais abrangir os mais vulnerveis e os menores custos possveis,
isto , servindo aos princpios de justia distributiva. O regime inicial da vacinao contra esse vrus no Mxico
tem sido focado na populao feminina mais marginalizada, que incide sobre as mulheres indgenas. As estrat-
gias de distribuio de novas vacinas devem tomar em considerao as caractersticas especfcas que desses grupos
e analisar as implicaes ticas que tais medidas implicam, sem isso a poltica de sade pblica poderia aumentar
as desigualdades na sade.
Palavras-chave: poltica de vacinao Mxico, Vacina contra o HPV, questes ticas, as iniqidades e desigual-
dades em sade, justia distributiva, polticas orientadas.
1
Direccin de Infecciones Crnicas y Cncer, Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas, Instituto
Nacional de Salud Pblica (INSP), Cuernavaca, Morelos, Mxico
Correspondencia: vmarina@insp.mx
2
Centro de Investigaciones sobre Sistemas de Salud, INSP, Cuernavaca, Morelos, Mxico
86
Aspectos ticos del programa de vacunacin contra el Virus del Papiloma Humano en Mxico. Torres-Poveda, Cuadra-Hernndez, Castro-
Romero y Madrid-Marina
Introduccin
En pases industrializados, las tasas de incidencia
y mortalidad por cncer cervicouterino (CaCu)
han disminuido en los ltimos 50 aos como re-
sultado de la implementacin de la prueba del Pa-
panicolau(1).

En Mxico, aunque el aumento de la
cobertura del programa nacional de este tamizaje
se ha refejado en la disminucin de la mortalidad
global por CaCu(2), la mortalidad y la incidencia
alta de casos en etapas avanzadas refejan un bajo
impacto, especialmente porque 90% de estos casos
podran ser detectados a travs de Papanicolaou.

En Mxico se han documentado disparidades
regionales que han obstaculizado la garanta del
acceso universal a los servicios de prevencin, de-
teccin y tratamiento, y la reduccin de la carga
de la enfermedad en mujeres de clases socioeco-
nmicas ms marginadas, como sucede en otros
pases(1,3).
Actualmente se vive una etapa histrica con re-
lacin al control del CaCu, dado que existe un
nuevo paradigma para la prevencin primaria y
secundaria de la enfermedad, a partir de la aso-
ciacin encontrada entre la presencia de Virus del
Papiloma Humano (VPH) y este padecimiento.
Por ello, se vislumbra una tendencia ascenden-
te en el uso de las vacunas contra el VPH y las
perspectivas de control de la infeccin(4). As, la
vacunacin contra el VPH atiende a una necesi-
dad de salud pblica y es la nica intervencin
preventiva factible en el mbito poblacional que
limita la exposicin a la infeccin persistente por
VPH(4,5).
Hasta el momento se han desarrollado dos vacu-
nas proflcticas. Una es la tetravalente
3
, produci-
da en levaduras que contiene virus-like particles
(VLPs o partculas similares al virus) de dos geno-
tipos de alto riesgo, VPH 16 y 18, responsables de
65% de las neoplasias en crvix en Latinoamrica,
y dos de bajo riesgo, VPH 6 y 11, responsables de
90% de las verrugas genitales y de la papilomato-
sis respiratoria recurrente. La vacuna bivalente
4
,
3
Producida y distribuida por los laboratorios Merck and Co, Inc,
con un costo al pblico aproximado de 120 dlares americanos por
dosis.
4
A cargo de Glaxo Smith Kline Biologicals, con un costo al pblico
similar a la vacuna tetravalente.
que contiene VLPs de VPH 16 y 18, se produce
en clulas de insectos con baculovirus como siste-
ma de expresin. Con base en resultados obteni-
dos en la fase tres de ensayos clnicos, en los cuales
se ha evaluado la efcacia e inmunogenicidad de
las vacunas de VPH, la Food and Drug Admi-
nistration (FDA) de Estados Unidos de Amri-
ca otorg licencia para el uso de estas vacunas en
mujeres entre los 9 y 26 aos de edad(6,7).
En los ensayos clnicos, el mayor impacto se ha
visto en mujeres sin previa exposicin al virus, por
tanto, la edad promedio de inicio de las relacio-
nes sexuales en las diferentes poblaciones es un
elemento importante en las recomendaciones de
la edad de vacunacin. Lo que an es materia de
controversia es la vacunacin en mujeres mayo-
res de 26 aos de edad. La posibilidad de que la
proteccin en mujeres entre 15 y 26 aos no sea
conferida por los anticuerpos inducidos por la va-
cuna sino por anticuerpos adquiridos como con-
secuencia de una infeccin previa, y la carencia de
efecto teraputico de la vacuna(8) no revela el be-
nefcio de la vacunacin de este grupo de mujeres
y, en contraposicin, favorece la inversin de los
recursos de los programas de salud pblica para
la vacunacin de adolescentes antes de su debut
sexual(9). La oferta de la vacuna a mujeres mayo-
res de 26 aos de edad slo se hace a travs de la
prctica clnica privada.
El propsito de este artculo es revisar los aspectos
ticos implicados en los esquemas de distribucin
de la vacunas proflcticas para VPH recomen-
dados por las casas farmacuticas productoras, el
esquema de distribucin de la vacuna para VPH
de un modelo alterno al mexicano en la regin
de las Amricas y, para el caso de la poltica de
vacunacin vigente en Mxico, los dilemas ticos
relacionados con la justicia en la distribucin de
la vacuna.
As, la toma de decisiones para la asignacin de
recursos, en el caso de la vacuna del VPH, implica
un dilema tico: dada la efcacia demostrada de la
vacuna se justifca en Mxico optar por una pol-
tica de vacunacin focalizada o se debe vacunar a
toda la poblacin femenina?

87
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 85-94
Mtodos
Se realiz una revisin de fuentes secundarias acer-
ca de los esquemas de distribucin recomendados
por las casas farmacuticas productoras para las
vacunas proflcticas contra VPH, el esquema de
distribucin canadiense de la vacuna para VPH
como un modelo en la regin de las Amricas y el
esquema de distribucin propuesto para la actual
poltica de vacunacin contra el VPH en Mxico.
Se realiz un anlisis de las recomendaciones ac-
tuales en Mxico, se enlistan los cuestionamientos
ticos relacionados con la propuesta de distribu-
cin y se discuten desde el enfoque de la justicia
distributiva.
Resultados
Esquema de distribucin recomendado por casas far-
macuticas productoras
En Mxico, la Comisin Federal para la Protec-
cin contra Riesgos Sanitarios otorg, en junio de
2006 y octubre de 2007, los registros sanitarios
para las vacunas tetravalente y bivalente, respecti-
vamente(10). Las casas farmacuticas productoras
de las vacunas proflcticas para VPH recomien-
dan administrar la vacuna tetravalente en tres do-
sis por va intramuscular con el esquema de cero,
2 y 6 meses; y la bivalente con el esquema cero, 1
y 6 meses. Slo as garantizan alcanzar la efcacia
de 100% en la prevencin de lesiones relaciona-
das con VPH 16-18 en mujeres, antes del inicio
de su vida sexual, o que estn libres de la infeccin
y una seroconversin para ambos tipos de VPH,
16 y 18, despus de la tercera dosis (mes siete),
segn los estudios clnicos realizados(11,12).
Sin embargo, al precio actual de la vacuna nin-
gn gobierno de la regin de las Amricas puede
agregarla en sus programas debido a que su costo
es ocho veces superior al resto de vacunas inclui-
das. El costo de dichas vacunas obedece a que
las farmacuticas productoras necesitan tcnicas
y tecnologas extremadamente nuevas para su
produccin.
Modelo canadiense
Canad representa un escenario de referencia para
el tamizaje de CaCu. Los 10 ministerios de sani-
dad provinciales y los tres territoriales mantienen
programas de tamizaje gratuitos. Sin embargo,
se han topado con un umbral de rendimientos
decrecientes dados los lmites relacionados con
la cobertura, la aceptabilidad y la sensibilidad
baja de la citologa. De tal manera, han comple-
mentado el programa de tamizaje de CaCu con
la vacunacin contra el VPH. El National Advi-
sory Committee on Immunization de Canad ha
identifcado la inmunogenicidad de dos dosis de
vacuna y actualmente desarrolla una intervencin
en tres provincias de Canad British Co lumbia,
Quebec y Nova Scotia, bajo el esquema de va-
cunacin a los cero, 6 y 60 meses(13). La dife-
rencia respecto de lo recomendado por las casas
farmacuticas es el planteamiento de un esquema
extendido de una segunda dosis a los 6 meses y
una tercera de refuerzo a los 60 meses.
Esta iniciativa es una de las 10 ms relevantes que
se implementa sobre la vacuna contra el VPH en
Canad. Los argumentos para este tipo de esque-
ma son los siguientes: a) la induccin de anticuer-
pos por la vacuna es ms alta que la producida
por la exposicin natural al virus; b) la respuesta
inmune de las nias de 9 a 11 aos de edad es
similar a la obtenida despus de tres dosis en mu-
jeres entre los 16 y 26 aos; c) de acuerdo con
estudios puente, nada indica que la vacuna sea
menos efectiva si se administra bajo un esquema
extendido; d) la administracin de la tercera dosis
ser en el momento en el que se requiere la mxi-
ma protec cin, es decir, alrededor del inicio de las
relaciones sexuales, y e) una dosis administrada a
los cinco aos de la pri mera vacunacin genera
una respuesta de anticuerpos ms alta que la obte-
nida durante la vacunacin primaria(14).
El modelo de distribucin de Canad contempla
en la actualidad el fnanciamiento de la vacuna
contra VPH sin costo alguno por parte de las
agencias provinciales de salud, para todas las estu-
diantes del grado octavo; esta seleccin se realiz
debido a los altos costos que representa la admi-
nistracin de la vacuna. Los programas de vacu-
nacin escolares han constituido una va efectiva
para llegar a las muchachas jvenes y asegurar la
administracin de todas las dosis requeridas de
88
Aspectos ticos del programa de vacunacin contra el Virus del Papiloma Humano en Mxico. Torres-Poveda, Cuadra-Hernndez, Castro-
Romero y Madrid-Marina
vacuna. Las mujeres entre 9 y 26 aos de edad
pueden acudir a su mdico y pagar por recibir la
vacuna, aunque en Canad algunos planes de se-
guro mdico cubren su costo(14).
Adicionalmente, en este pas se recomienda la
vacunacin de rescate concomitante que consiste
en administrar las tres dosis en un ao, segn lo
recomendado por los fabricantes de vacunas, en
mujeres de 13 a 26 aos en cohortes anuales; esta
decisin depende de los recursos presupuestarios
disponibles y del nmero de mujeres jvenes que
ya no van a la escuela. Esta es considerada una
medida adicional para prevenir situaciones de
desigualdad(14).
En Canad se han planteado y discutido diversos
dilemas ticos frente a la vacunacin contra VPH.
Uno de ellos relacionado con la promiscuidad
sexual; sin embargo, estas consideraciones no
han tenido efecto al compararlas con el alto nivel
de aceptacin que tuvo entre padres y educado-
res la vacunacin contra la hepatitis B provocada
por un virus que tambin puede ser transmitido
sexualmente(14).
Modelo mexicano
Basadas en el principio de que la salud es un de-
recho universal que trasciende fronteras, las ac-
tuales polticas de inmunizacin en la regin lati-
noamericana son insufcientes para los retos que
se observan en el contexto de la salud pblica.
Adicionalmente, los actuales mecanismos de co-
operacin multilateral econmica-fnanciera para
vacunacin son inoperantes y han sido rebasados
por una problemtica cada vez ms compleja.
La 58 Asamblea Mundial de la Salud aprob la
visin y estrategia mundial de inmunizacin en-
focada a que en 2015 se d alta prioridad a la in-
munizacin, de manera que ms personas estn
protegidas contra un nmero mayor de enferme-
dades, se mantenga la inmunizacin en un marco
de pluralidad de los valores sociales, de cambios
demogrfcos, econmicos y de evolucin de las
enfermedades, y que se haga una utilizacin pti-
ma de las vacunas para mejorar la salud(15).
Mxico ha sido considerado como pas modelo
del continente, por tener el esquema de vacuna-
cin ms amplio, dado que presenta coberturas
de vacunacin superiores al 98% en nios me-
nores de cinco aos de edad. La vacunacin ha
sido una actividad de salud pblica intensamente
supervisada y evaluada en diferentes contextos,
tanto por el nivel federal como por la Organi-
zacin Panamericana de la Salud. El modelo se-
guido tradicionalmente en el diseo de polti-
cas de vacunacin en Mxico es el de la justicia
como bienestar colectivo; tal como lo plantean
Figueroa y Snchez, se busca corregir las conse-
cuencias del libre mercado con un principio de
justicia redistributiva, cambiando la concepcin
de la salud como problema privado a interpre-
tarlo como un problema pblico a travs de po-
lticas de bienestar social que reconozcan al ser
humano como sujeto de derecho y a la justicia
para regular y expresar el bien colectivo(16:90).
Sin embargo, Mxico no es ajeno a la problem-
tica que representa el alto costo y fnanciamiento
de las nuevas vacunas y la remocin de las barre-
ras regulatorias que obstaculizan su introduccin.
Para garantizar la sustentabilidad a largo plazo de
nuevos esquemas de vacunacin, como lo es el
del VPH, el fnanciamiento de las vacunas debe
provenir de fondos pblicos, los cuales debern
ser asignados en el presupuesto por el Poder Le-
gislativo, de tal forma que la asignacin responda
a criterios de poltica pblica en salud y se aleje de
modelos relacionados con el libre mercado o con
el asistencialismo.

Sin embargo, en Mxico no se cuenta con los
medios necesarios, tanto en el marco legal como
fnanciero, para garantizar que este fnanciamien-
to sea progresivo e irreversible. Para el caso del
programa de prevencin y control de CaCu en
Mxico, la asignacin de recursos proviene de
manera directa del Congreso de la Unin, quie-
nes, si consideran pertinente, realizan recortes
presupuestarios en algunos programas de inmu-
nizacin existentes para darle prioridad a otros
problemas urgentes; un ejemplo puede ser el rela-
tivo a los recursos necesarios para vacunacin en
la contingencia de infuenza AH1N1 pandmica.
89
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 85-94
Adicionalmente, se presenta un conficto de inte-
reses entre los distintos actores en los procesos de
inmunizacin (gobierno, industria farmacutica y
distribuidores) sobre el precio adecuado de cada
vacuna o sobre los requisitos que deben cubrir-
se previo a la certifcacin, produccin y uso de
una vacuna. La introduccin de una nueva vacu-
na dentro del presupuesto asignado al Programa
Nacional de Vacunacin constituye un gran desa-
fo. Con frecuencia, el sector privado se encuentra
mejor posicionado que el Poder Legislativo para
cabildear polticas relacionadas con las prcticas
de inmunizacin.
El costo promedio de la vacuna en Mxico, in-
dependientemente de la casa farmacutica, es de
120 dlares por cada dosis; si se requieren tres
dosis para la administracin del esquema com-
pleto, el costo promedio asciende a 360 dlares
americanos. Este costo de por s ya es elevado
para la poblacin femenina mexicana en general
e inaccesible para las mujeres que viven en reas
de marginacin alta, las ms proclives a padecer
y morir por CaCu(3). Segn el Consejo Nacio-
nal de Poblacin, en Mxico la marginacin en
las localidades con 40% o ms de hablantes de
lenguas indgenas es muy alta (85%) y 77% de
la poblacin econmicamente activa en las reas
marginadas recibe ingresos inferiores al salario
mnimo(17,18).
El escenario de vacunacin universal, con una
cobertura de 80% como meta para una interven-
cin dirigida a adolescentes, no resulta plausible
si se mantienen los precios ofertados por dosis de
vacuna, lo que hace fnancieramente inviable su
introduccin y operacin mientras no estn cer-
canos al umbral calculado de costo-efectividad en
Mxico de 17 dlares americanos por dosis(19).
Dicho precio es uno de los factores relevantes
que deben considerarse antes de su introduccin
al sector pblico mexicano. Empero, una evalua-
cin completa del costo del programa de vacuna-
cin contra VPH incluira adems los costos de la
posible aplicacin de una dosis de refuerzo a los
cinco aos tras completar el esquema bsico, con
el fn de mantener y prolongar la inmunidad de
la vacuna(20), as como los costos de implemen-
tacin del programa y de la estrategia educativa
dirigida a poblacin y prestadores de servicios, lo
que representa costos adicionales al presupuestar
la vacuna.
Aun cuando se tenga una estimacin de los costos
en salud, se reconozcan los benefcios de incluir la
vacuna en el programa nacional y sta haya sido
aprobada bajo el marco de un anlisis de costo-
efectividad y costo-benefcio, existen barreras
regulatorias que impiden que las autoridades en-
cargadas de la asignacin presupuestaria otorguen
fondos adicionales necesarios para introducir el
nuevo biolgico en el programa nacional de in-
munizacin.
Mientras que ciertos pases de ingreso bajo se han
visto benefciados por los esquemas multilaterales
de respaldo a las prcticas de inmunizacin, in-
cluyendo los aspectos de fnanciamiento y logs-
tica, los pases de ingreso medio, como Mxico,
son muchas veces excluidos de estos esquemas y
no tienen posibilidad de encontrar otros fondos
de ayuda. Al respecto, Mxico ha ido incorpo-
rando decisiones de poltica pblica para la in-
troduccin de vacunas en sus programas de in-
munizacin, con base en un sustento cientfco y
econmico(21).
La recomendacin actual de vacunacin para
VPH en Mxico no sigue las recomendaciones
de las casas farmacuticas, sino el modelo de dis-
tribucin canadiense de cero, 6 y 60 meses, pero
en nias entre 9 y 12 aos, dirigido de manera
prioritaria y focalizada a mujeres jvenes de co-
munidades indgenas con el objeto de reducir
el nmero de casos sin tratamiento de CaCu, en
una poblacin que tradicionalmente experimen-
ta problemas de acceso a servicios de tamizaje y
tratamiento y a mujeres jvenes en comunida-
des urbano-marginadas donde potencialmente se
ubica la poblacin con la mayor prevalencia y un
riesgo alto de infeccin por VPH(22). El esquema
de distribucin adoptado en Mxico incrementa-
r la cobertura de prevencin primaria en nias
a los nueve aos de edad y, al diferir la tercera
dosis 60 meses, se reducirn costos. De tal manera
que los ahorros generados podrn fortalecer la de-
teccin secundaria de CaCu. El plan slo incluye
90
Aspectos ticos del programa de vacunacin contra el Virus del Papiloma Humano en Mxico. Torres-Poveda, Cuadra-Hernndez, Castro-
Romero y Madrid-Marina
a mujeres, ya que la efectividad de la vacuna en
hombres no ha sido establecida de manera defni-
tiva. Sin embargo, no se descarta por completo su
potencial benefcio para los hombres, o el benef-
cio acumulado para las mujeres cuando tambin
se vacune a los hombres.

Aspectos ticos: apuntes para una discusin
El grupo de expertos que defni las recomenda-
ciones para la vacunacin de VPH en Mxico for-
mul el escenario de replicar el esquema extendi-
do de vacunacin contra VPH de cero, 6 y 60 me-
ses de Canad (de acuerdo con los resultados de
inmunogenicidad ya publicados), pero de manera
prioritaria y focalizada a nias de 9 y 12 aos de
comunidades indgenas y comunidades urbano-
marginadas ms que un esquema universal, dado
el costo que representara para el sistema de sa-
lud la vacunacin masiva, el presupuesto limitado
disponible para este rubro y, particularmente, por
las siguientes consideraciones:
Cobertura universal vs. focalizada: la estrategia
generalmente adoptada para prevenir enfermeda-
des transmisibles es la vacunacin masiva susten-
tada en el principio de solidaridad, que asegura
niveles de proteccin efectiva a la mayora de la
poblacin. Una alternativa es la estrategia de va-
cunacin selectiva que apunta a aquellos indivi-
duos con mayor riesgo de adquirir la enfermedad
y/o a quienes, por factores constitucionales o ad-
quiridos, tal patologa generara complicaciones
graves(23).
En Mxico existen disparidades sociales en el ac-
ceso al tamizaje y tratamiento del CaCu, sobre
todo en mujeres de estratos socioeconmicos
bajos (mujeres indgenas y mujeres jvenes de
comunidades urbano-marginadas(3,24)), lo que
confere a esta poblacin un riesgo mayor de que
no se les detecte oportunamente una infeccin
persistente por VPH oncognico, el desarrollo de
una lesin premaligna y posterior cncer en cuello
uterino. Las mujeres que viven en reas margina-
das y geogrfcamente inaccesibles suelen presen-
tar factores de riesgo nutricionales que las hacen
tener una respuesta inmune limitada frente a una
infeccin persistente por VPH(3,25).
Si se tiene en cuenta que la alternativa ms viable
para la disminucin de la morbilidad y mortali-
dad por CaCu es el control de la infeccin por el
VPH, mediante la deteccin temprana de ste y
la prevencin de la infeccin con vacunas prof-
lcticas, en el caso de que una mujer indgena se
infectara con el VPH tiene menos probabilidad
de que se le detecte la infeccin y reciba trata-
miento oportuno, comparada con una mujer
de rea urbana, debido a que la ubicacin de las
poblaciones indgenas es predominantemente
rural, donde los servicios de salud se encuentran
inaccesibles y existe una falta de consideracin
de los aspectos culturales que inciden en el pro-
ceso salud-enfermedad-atencin (conocimiento
colectivo, estrategias comunitarias, prcticas an-
cestrales e insumos naturales), as como de la or-
ganizacin y prestacin de los servicios de salud
(discriminacin institucional, defciencias en la
relacin mdico-paciente), que han dado lugar a
una cobertura insufciente de los servicios bsi-
cos proporcionados a esta poblacin(26). De esta
manera, ofrecer el esquema de vacunacin a mu-
jeres indgenas antes del inicio de su vida sexual
representa una ventana de proteccin para ellas
frente a infecciones futuras por los principales vi-
rus oncognicos.
La decisin de optar por una poltica focaliza-
da, en el programa de vacunacin para VPH en
Mxico, lejos de ser interpretada como paterna-
lista puede sustentarse en que la inclusin de la
vacuna contra VPH no debe perpetuar las injus-
ticias en salud, sino introducirse estratgicamente
de tal manera que se benefcie a la poblacin en
mayor riesgo de infeccin por VPH. Por esta ra-
zn, es ms viable, dentro de los principios de la
justicia distributiva y la equidad en las polticas de
salud, optar por polticas focalizadas, al buscar lo
mejor para la minora en riesgo.
Aunque, en el plano mundial, los programas exi-
tosos para reducir la incidencia de CaCu se han
basado en estrategias mejoradas de tamizaje, se-
guimiento y tratamiento, en el caso de Mxico
se invierten recursos pblicos para fnanciar una
poltica de vacunacin focalizada contra VPH,
dado que en la poblacin ms afectada por esta
91
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 85-94
enfermedad en trminos de mortalidad mujer
en rea marginada y mujer indgena se han de-
mostrado inequidades en el acceso a los progra-
mas de tamizaje de CaCu(3,25). Uno de los gru-
pos sociales que se encuentra rezagado respecto
a la atencin en salud sexual y reproductiva es la
poblacin indgena, sobre la cual se ha eviden-
ciado el trato discriminatorio de los servicios de
salud institucionales(27).
Igualdad vs. Equidad: tal como defne Montt
Momberg, los principios de dignidad, justicia,
equidad, solidaridad, participacin y tica profe-
sional son valores que deben guiar las polticas y
organizaciones de salud para crear las condiciones
necesarias para alcanzar la igualdad de oportuni-
dades(28:86). No obstante, la recomendacin de
vacunacin para VPH en Mxico no atiende a la
igualdad; por el contrario, sigue el concepto aris-
totlico de justicia distributiva y la aplicacin del
criterio de equidad dentro del marco de la justicia
social, el cual, segn Rawls, representa entregar
el mximo benefcio a los menos aventajados, sin
descuidar al resto de la sociedad(29:68). La equi-
dad representa un imperativo de carcter tico,
asociado con principios de justicia social y dere-
chos humanos, de tal manera que se traduce en la
minimizacin de disparidades evitables en salud
y sus determinantes entre grupos humanos con
diferentes niveles de privilegio social.
Asimismo, bajo el concepto de equidad en salud,
los organismos internacionales defnen que las
necesidades de las personas son las que deben
guiar la distribucin de las oportunidades para
el bienestar(30). De tal forma, las recomenda-
ciones actuales para la vacunacin de VPH en
Mxico se sustentan en la nocin de necesidad de
las mujeres mexicanas que viven en reas de alta
marginacin, con base en el concepto de equidad
distributiva. Tal nocin apunta hacia una distri-
bucin de recursos no de tipo igualitario, sino de
asignacin diferencial de acuerdo con los requeri-
mientos particulares de esos grupos e individuos.
La base de la relacin entre gnero y desarrollo de
la salud es la visin de una sociedad ms equitati-
va, con una distribucin ms justa de los recursos
y benefcios de ese desarrollo y con una mayor
participacin de las mujeres, especialmente las de
los sectores menos privilegiados(31).
Asignacin de recursos: es esencial para el desa-
rrollo de polticas de salud la forma de asignacin
de recursos. No slo implica comparar costos, se
requiere de la aplicacin de los principios ticos
de justicia, equidad, universalidad, igualdad de
oportunidades, solidaridad y participacin, para
equilibrar los derechos universales y colectivos.
El valor de la solidaridad debe tomarse en cuenta
particularmente en las polticas de vacunacin, en
las que se exige una asignacin ms justa de los
recursos(28).
Los costos son un factor limitante decisivo en
el acceso a la vacuna contra VPH. El gobierno
mexicano debe garantizar la sustentabilidad del
programa de vacunacin contra VPH, teniendo
en cuenta que constituye una inversin, al per-
mitir ahorrar en gastos mdicos, aos saludables
perdidos y sufrimiento evitado. Una alternativa
es la creacin de fondos rotativos internacionales
que posibiliten compras masivas y reduzcan cos-
tos(32).
En la actualidad, un escenario de cobertura uni-
versal de vacunacin frente a VPH en Mxico no
es viable, dado los altos costos de la vacuna. Por lo
que la opcin ms costo-efectiva, por el momen-
to, es seguir una estrategia de vacunacin selectiva
en aquellos individuos en los cuales, si se adqui-
riera una infeccin persistente por VPH de alto
riesgo, la posibilidad de deteccin y tratamiento
oportuno antes de la progresin a lesin prema-
ligna y maligna estuviera limitada.
Respeto a las tradiciones culturales de los pueblos:
la cultura de cada grupo humano debe ser tomada
en cuenta al planifcar y ejecutar un programa de
vacunacin, por lo que, en la implementacin de
las recomendaciones de vacunacin en Mxico, se
han tenido en cuenta los conceptos sociales sobre
salud, los prejuicios y la representacin antropo-
lgica del cuerpo, que pueden volverse condicio-
nantes para la aceptabilidad de las vacunas, so-
bre todo en la poblacin indgena, que es la ms
susceptible a desarrollar CaCu en Mxico(33).
El impacto de la vacuna en el comportamiento
92
Aspectos ticos del programa de vacunacin contra el Virus del Papiloma Humano en Mxico. Torres-Poveda, Cuadra-Hernndez, Castro-
Romero y Madrid-Marina
sexual de los adolescentes(34) y el grado de co-
nocimientos acerca de CaCu y el VPH son temas
de gran importancia respecto de la aceptacin de
la vacuna por parte de los entes gubernamentales,
los padres de familia y el adolescente(35).
Conclusiones
La eliminacin de los obstculos que difcultan
un acceso pleno a los avances mdicos est en la
mira de los programas de control de enferme-
dades (especialmente de las inmunoprevenibles)
que, a su vez, constituyen parte de las iniciativas
para superar la exclusin social, la pobreza y la
mortalidad evitable.

La recomendacin actual para la distribucin de
la vacuna de VPH en Mxico sigue un esquema
equitativo ms que igualitario y tiene como ejes
fundamentales abarcar a las personas ms vulne-
rables y al costo ms bajo posible, es decir, atiende
a los principios de justicia distributiva.
Condiciones de vulnerabilidad como la etnici-
dad, nivel socioeconmico y el acceso limitado a
los servicios de salud de la poblacin indgena,
adems de la falta de recursos adquisitivos de la
poblacin femenina de reas urbano marginadas,
hace a estas poblaciones blancos para focalizar la
asignacin de recursos en la poltica de vacuna-
cin contra VPH en Mxico. No obstante, la po-
ltica de vacunacin contra VPH y el programa
de tamizaje del mismo no son excluyentes, son
aditivos frente al reto que representa disminuir los
ndices de morbilidad y mortalidad por CaCu en
Mxico. Slo as se contribuir a dar una respues-
ta social organizada en benefcio de la salud de la
poblacin femenina ms vulnerable.
Por ello, el reto es combinar una poltica universal
de vacunacin contra VPH con una poltica dife-
rencial, capaz de satisfacer necesidades particula-
res de los grupos socialmente excluidos.
Agradecimientos
Este trabajo fue apoyado por la Beca Forgaty.
Grant: 5 R25 TW006056-08, Programa de Pos-
grado en Biotica de Investigacin, Universidad
de Chile, Santiago de Chile.
Referencias
1. Organizacin Mundial de la Salud. Integracin de la atencin sanitaria para la salud sexual y
reproductiva y las enfermedades crnicas. Control integral del cncer crvicouterino. Gua de
prcticas esenciales 2007; 281. Disponible en http://www.rho.org/fles/WHO_CC_control_
spanish_2007.pdf
2. Lazcano-Ponce E, Palacio-Meja L, Allen-Leigh B, Yunes-Daz E, Alonso P, Schiavon R, et al.
Decreasing cervical cancer mortality in Mexico: Efect of Papanicolaou coverage, birthrate, and
the importance of diagnostic validity of cytology. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention
2008;17(10): 2808-2817.
3. Palacio-Meja L, Rangel-Gmez G, Hernndez-vila M, Lazcano-Ponce M. Cervical cancer, a
disease of poverty: Mortality diferences between urban and rural areas in Mexico. Salud Pblica
de Mxico 2003; 45(3): 315-325.
4. Madrid-Marina V, Torres-Poveda K, Lpez-Toledo G, Garca-Carranc A. Advantages and
disadvantages of current prophylactic vaccines against HPV. Archives of Medical Research 2009;
40: 471-477.
5. Organizacin Mundial de la Salud. Human papillomavirus and HPV vaccines: Technical information
for policy-makers and health professionals; 2007: 43. Disponible en http://whqlibdoc.who.int/
hq/2007/WHO_IVB_07.05_eng.pdf
6. Food and Drug Administration. Product approval information - licensing action [package insert].
Gardasil (quadrivalent human papillomavirus types 6,11,16,18). 2007. Available from: http://
www.fda.gov/cber/label/ HPVmer060806LB.pdf.
93
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 85-94
7. Cervarix U.S. regulatory update. Available from: http://www.gsk.com/media/
pressreleases/2009/2009_pressrelease_10038.htm.
8. Hildesheim A, Herrero R, Wacholder S, Rodrguez AC, Solomon D, Bratti MC, et al. Efect of
human papillomavirus 16/18 L1 virus-like particle vaccine among young women with preexisting
infection: A randomized trial. Journal of the American Medical Association 2007; 29(7) 8: 743-753.
9. Hildesheim A, Herrero R. Human papillomavirus vaccine should be given before sexual debut for
maximum beneft. Journal of Infectious Diseases 2007; 196(10):1431-1432.
10. Secretara de Salud de Mxico. Comisin federal para la proteccin contra riesgos sanitarios. Vacunas
autorizadas en Mxico; 2008. Disponible en http://www.salud.gob.mx/unidades/cofepris/inf/
vacunas/VacunasRegistradas.htm
11. Paavonen J, Jenkins D, Bosch FX, Naud P, Salmern J, Wheeler CM, et al. Efcacy of a prophylactic
adjuvanted bivalent L1 virus-like-particle vaccine against infection with human papillomavirus
types 16 and 18 in young women: An interim analysis of a phase III double-blind, randomised
controlled trial. The Lancet 2007; 369(9580): 2161-2170.
12. Prez G, Lazcano-Ponce E, Hernndez-vila M, Garca PJ, Muoz N, Villa LL, et al. Safety,
immunogenicity, and efcacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) L1
virus-like-particle vaccine in Latin American women. International Journal of Cancer 2008;
122(6): 1311-1318.
13. Agence de la sant et des services sociaux de Montral. Qubec: HVP Vaccination. Questions and
Answers for Practicioners. Available from: URL: http://www.santepub-mtl.qc.ca/Mi/vaccination/
pdf/VPHenglish2008.pdf
14. Steben M. El paradigma de Canad para la vacunacin VPH y el programa en Quebec. Newsletter
on Human Papillomavirus. HPV Today 2008; 15: 6-7.
15. Organizacin Mundial de la Salud. Preparacin de la introduccin de las vacunas contra el virus del
papiloma humano. Orientaciones normativas y programticas para los pases; 2006: 24. Disponible
en http://screening.iarc.fr/doc/hpvvaccine_es.pdf
16. Figueroa JG, Snchez V. Algunas refexiones sobre tica, derechos humanos y salud. En: Bronfman
M, Castro R, (eds.) Salud, cambio social y polticas. Perspectivas desde Amrica Latina. 2 ed. Mxico
DF: Edamex; 1999: 81-95.
17. Consejo Nacional de Poblacin. ndices de marginacin Mxico 2000. Disponible en http://www-.
conapo.gob.mx/publicaciones/indice2000.htm
18. Ramos R. Necesidades esenciales en Mxico: situacin actual y perspectivas en el ao 2000. En:
Boltvinik J, eds. Geografa de la marginacin. 5 ed. Mxico DF: Siglo Veintiuno Editores; 1999:
68.
19. Gutirrez-Delgado C, Bez-Mendoza C, Gonzlez-Pier E, Prieto-de la Rosa A, Witlen R. Costo-
efectividad generalizado de intervenciones preventivas contra el cncer cervical en mujeres
mexicanas: resultados de un modelo markoviano con la perspectiva del sector pblico. Salud
Pblica de Mxico 2008; 50(2): 107-118.
20. Olsson SE, Villa LL, Costa RL, Petta CA, Andrade RP, Malm C, et al. Induction of immune
memory following administration of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus (HPV)
types 6/11/16/18 L1 virus-like particle (VLP) vaccine. Vaccine 2007; 25(26): 4931-4939.
21. Lozano R, Soliz P, Gakidou E, Abbott-Klafter J, Feehan DM, Vidal C, et al. Benchmarking of
performance of Mexican states with efective coverage. The Lancet 2006; 368(9548): 1729-1741.
22. Lazcano-Ponce E, Salmern-Castro J, Garca-Carranc A, Aranda-Flores C, Madrid-Marina V,
Gmez-Altamirano C, et al. Recomendaciones para poltica de vacunacin de VPH en Mxico.
Salud Pblica de Mxico 2009; 51(4): 336-341.
23. Malone K, Hinman A. Vaccination mandates: Te Public Health Imperative and Individual
Rights, In: Goodman RA, Rothstein MA, Hofman RE, (eds.) Law in Public Health Practice. New
York: Oxford University Press; 2003: 262-284.
94
Aspectos ticos del programa de vacunacin contra el Virus del Papiloma Humano en Mxico. Torres-Poveda, Cuadra-Hernndez, Castro-
Romero y Madrid-Marina
24. Montenegro RA, Stephens C. Indigenous health in Latin America and the Caribbean. The Lancet
2006; 367(9525): 18591869.
25. Givaudan M, Pick S, Poortinga YH, Fuertes C, Gold L. A cervical cancer prevention programme
in rural Mexico: Addressing women and their context. Journal of Community & Applied Social
Psychology 2005; 15(5): 338-352.
26. Figuerasa P, Musgroveb G, Carrinc D. Retos para los sistemas sanitarios de Latinoamrica: qu
puede aprenderse de la experiencia europea? Gaceta Sanitaria 2002; 16(1): 5-17.
27. Secretara de Salud. Interculturalidad en Salud. Experiencias y aportes para el fortalecimiento de los
servicios de salud; 2008: 176.
28. Montt-Momberg J. Polticas de salud: tica en la asignacin de recursos, En: tica y Salud; 1997:
81.
29. Rawls J. Teora de la justicia. 2 ed. Mxico DF: Fondo de Cultura Econmica; 1995: 31.
30. United Nations. The International Forum for Social Development Social Justice in an Open World.
The Role of the United Nations; 2006: 1-20. Available from: URL: http://www.un.org/esa/socdev/
documents/ifsd/SocialJustice.pdf.
31. OPS. Equidad de gnero en salud. Programa Mujer, Salud y Desarrollo; 8: 1. Disponible en http://
www.paho.org/spanish/hdp/hdw/GEHPaperSpanish.pdf
32. Mandelblatt JS, Lawrence WF, Gafkin L, Limpahayom KK, Lumbiganon P, et al. Costs and
benefts of diferent strategies to screen for cervical cancer in less-developed countries. Journal of
the National Cancer Institute 2002; 94(19): 1469-1483.
33. Torres-Poveda KJ, Arredondo A, Duarte MB, Madrid-Marina V. La mujer indgena, vulnerable a
cncer cervicouterino: perspectiva desde modelos conceptuales de salud pblica. Revista Salud en
Tabasco 2008; 14(3): 807-815.
34. Devereaux Ch, Gera A, Shah M, Sharma A, Powell JE, Wilson S. Public knowledge and attitudes
towards Human Papilloma Virus (HPV) vaccination. BMC Public Health 2008; 8: 368.
35. Brotherton JM, Gold MS, Kemp AS, Mclntyre PB, Burgess MA, Campbell-Lloyd S; New
South Wales Health HPV Adverse Events Panel. Anaphylaxis following quadrivalent human
papillomavirus vaccination. Canadian Medical Association Journal 2008; 179(6): 525-533.
Recibido: 21 de enero de 2010
Aceptado: 13 de marzo de 2010
95
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 95-104
Aspectos bioticos en el control y aplicacin de plaguicidas en
Chile
Mara Teresa Muoz Quezada
1
Resumen: En Chile, la venta y aplicacin de plaguicidas ha ido en aumento, y si bien existen normati-
vas sobre su importacin, comercializacin, control y aplicacin, estas no son efectivas en la regulacin
del su uso por la poblacin, sobre todo no ocupacional. El Senado chileno rechazo un proyecto de ley
que prohiba el uso de los plaguicidas considerados a nivel mundial como altamente peligrosos, lo que
ha derivado en un fuerte reclamo de organizaciones no gubernamentales y comunidades agrcolas ex-
puestas a estos txicos, sealando errores en los procesos de legislacin de los agroqumicos y desinfor-
macin sobre los efectos y riesgos de toxicidad principalmente crnica en quienes se ven expuestos a los
pesticidas. El siguiente trabajo discute la escasa preocupacin biotica de parte de las autoridades y la
ciudadana por los efectos que estn generando los pesticidas en la poblacin y el medio ambiente, re-
veladas en la continuidad de la comercializacin y aplicacin de plaguicidas de elevada toxicidad, y en
la presencia de residuos de pesticidas en los productos vegetales que se comercializan a nivel nacional.
Palabras clave: biotica, control de plaguicidas, salud de la poblacin
Bioethical aspects of control and application of pest control substances in Chile
Abstract: In Chile, pest control substances selling and application is increasing, and although there
are regulations about importation, commercialization, control and application, these are not efective
in the regulation of their use by the population, mainly no occupational. Chilean Senate rejected a
bill which prohibits the use of pest control substances considered highly dangerous worldly, what has
led to strong claims of nongovernmental organizations and agricultural communities exposed to these
toxics, highlighting errors in the legislation process for agro chemists and lack of information about
efects and risks of toxicity, mainly chronic for those exposed to pest control substances. Tis study
discuss the scarce bioethics concern by authorities and citizens about the efects being generated by
pest control substances in the population and the environment, revealed in the continuity of commer-
cialization and application of highly toxic pest control substances, and in the presence of pest control
residues in vegetable products commercialize at national level.
Key words: bioethics, pest control substances control, population health
Aspectos bioticos no controle e na aplicao de praguicidas no Chile
Resumo: No Chile, a venda e aplicao de praguicidas tem tido aumento, e se bem existem normas
sobre sua importao, comercializao, controle e aplicao, estas no so efetivas na regulao do seu
uso pela populao, sobretudo no ocupacional. O Senado chileno recusou um projeto de lei que proi-
bia o uso dos praguicidas considerados em nivel mundial como altamente perigosos, o que derivou
forte reclamao de organizaes no governamentais e comunidades agrcolas expostas a estes txicos,
assinalando erros nos processos de legislao dos agroqumicos e desinformao sobre os efeitos e ris-
cos de toxicidade, principalmente crnica naqueles que se veem expostos aos pesticidas. Este trabalho
discute a escassa preocupao biotica de parte das autoridades e da cidadania pelos efeitos que esto
gerando os pesticidas na populao e no meio ambiente, reveladas na continuidade da comercializao
e aplicao de praguicidas de elevada toxicidade, e na presena de resduos de pesticidas nos produtos
vegetales que se comercializam em nivel nacional.
Palavras-chave: biotica, controle de praguicidas, sade da populao
1
Psicloga. Acadmica Departamento de Psicologa, Universidad Catlica del Maule, Chile
Correspondencia: mtmunoz@ucm.cl
96
Aspectos bioticos en el control y aplicacin de plaguicidas en Chile. Mara Teresa Muoz Quezada
Introduccin
Los plaguicidas son compuestos qumicos que,
por lo general, se desarrollan en laboratorios de
alta complejidad y su fnalidad est destinada a
controlar, prevenir y eliminar plagas que provo-
quen difcultades y enfermedades a diversos orga-
nismos que interactan con el ser humano, como
animales y vegetales, as como tambin objetos
inanimados. Se conocen como insecticidas, acari-
cidas, bacteriostticos, fungicidas y herbicidas(1).
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de-
sarroll una taxonoma del nivel de toxicidad de
los plaguicidas que permite orientar a la pobla-
cin en su uso. Los clasifcados con etiqueta roja
seran los de un nivel 1a sumamente peligrosos
y 1b muy peligrosos, de color amarillo los de ni-
vel 2 moderadamente peligroso, los de etiqueta
azul como nivel 3, poco peligroso, y los de color
verde aquellos productos de un nivel 4 que no
ofrecen peligro(2).
En la actualidad, el uso de plaguicidas es una me-
dida de salud pblica de alcance mundial que per-
mite el control efectivo de plagas y aumentar la
productividad agrcola, forestal y ganadera. Pero,
por otro lado, se han generado diversos proble-
mas de salud pblica, como la contaminacin al
medio ambiente y daos crnicos en la salud de
los seres humanos.
El siguiente trabajo tiene como objetivos revisar
los efectos de los plaguicidas en la poblacin, in-
dagar sobre las medidas de control y regulacin
de los pesticidas, tanto en Chile como en el otros
pases, y discutir sobre aspectos ticos de las pol-
ticas sanitarias chilenas en el control de su uso en
entornos rurales.
Mtodo
Se realiz una revisin de la literatura cientfca
de la ltima dcada en las bases de datos elec-
trnicas EBSCO, PubMed y SciELO, libros de
divulgacin cientfca, documentos de convenios,
normativas y leyes, pginas web de instituciones
pblicas, privadas y ONGs, y artculos de tica
vinculados a efectos, uso y control de plaguicidas.
Se analizaron los contenidos de los documentos y
la informacin se organiz en tres temticas rele-
vantes: el desarrollo histrico en el control del uso
de plaguicidas, los efectos de los plaguicidas en la
salud de la poblacin y los aspectos ticos en el
uso de plaguicidas en Chile.
Resultados
El problema histrico de los plaguicidas
El auge de los plaguicidas ocurri en la dcada
de los 40 del siglo XX, tras el descubrimiento de
las propiedades insecticidas del compuesto org-
nico di-cloro di-fenil tri-cloroetano (DDT). Esto
deriv en que el DDT fuera uno de los pestici-
das ms utilizados hasta los aos 70, cuando las
consecuencias de su aplicacin generaron masivas
intoxicaciones, serios daos en el medio ambiente
y desarrollo de miles de poblaciones expuestas a
su uso. Durante ese tiempo, el DDT logr con-
trolar diversas plagas agrcolas, sin embargo, los
insectos comenzaron a desarrollar resistencia bio-
lgica(3-5).
Fue as que se comenz a masifcar el uso de otros
plaguicidas descubiertos por los alemanes durante
la Segunda Guerra Mundial, a partir de las inves-
tigaciones de gases txicos empleados en las armas
de destruccin masiva. Dichos estudios derivaron
en el descubrimiento de los organofosforados.
Su efectividad era mayor porque la sustancia no
slo poda eliminar a los insectos directamente,
sino que el vegetal absorba el qumico y se volva
txico para los mismos insectos. Demostraron ser
muy efectivos en la eliminacin de las plagas y de
bajo costo, pero, al igual que el DDT, presentaron
serios riesgos para la salud de la poblacin.
Diversos movimientos de pases desarrollados
cuestionaron el uso masivo y sin control de los
plaguicidas. Producto de esto y de las investiga-
ciones que informaban sobre los problemas de
salud, se cre en Estados Unidos, en 1965, la
Agencia para la Proteccin del Medio Ambiente
(EPA), encargada desde entonces de evaluar los
benefcios y peligros de los plaguicidas, siendo sus
investigaciones un referente en los dems pases
del mundo sobre su efcacia y efectos(3).
97
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 95-104
cin muscular, cambios en la frecuencia cardaca
y broncoespasmo, progresando a convulsiones y
coma(1,4,12-16).

Algunos efectos crnicos de organofosforados y
DDT en trabajadores de faenas agrcolas se mani-
festan como defciencias en las funciones cogni-
tivas, afectivas, motoras y sensoriales(12,17-23).
Otros efectos de la exposicin crnica a plagui-
cidas que presentan una contundente evidencia
son las enfermedades neurolgicas, como Par-
kinson, esclerosis lateral amiotrfca y Alzhe-
imer(12,24-28) y el desarrollo de algunos tipos
de cncer como leucemia, cncer de prstata y el
linfoma de Hodgkin(12,29-35). Las investigacio-
nes han encontrado que existe un mayor riesgo
de presentar estas enfermedades si se vive en reas
rurales, se bebe de agua de pozo y se trabaja en
actividades agrcolas.
Por otro lado, los efectos de los pesticidas en la sa-
lud de la poblacin no ocupacional y en los nios
es mltiple y con graves consecuencias para su de-
sarrollo. Estudios demuestran efectos dainos en
el nivel citogentico y de la capacidad reproducti-
va, efectos teratognicos en hijos de trabajadores
agrcolas, presencia ms frecuente de neoplasias
infantiles, mayor cantidad de alteraciones neu-
roconductuales y cognitivas, efectos endocrinos
e inmunotxicos en nios que provienen de am-
bientes rurales o hijos de padres de temporeros
agrcolas(35-43).
Algunas investigaciones chilenas asocian el uso de
plaguicidas con abortos espontneos, nacimientos
de nios con malformaciones congnitas y altera-
ciones en la salud reproductiva y dao citogenti-
co en trabajadoras agrcolas(44-46). Sin embargo,
en Chile existen pocos estudios que demuestren
la exposicin de la poblacin no ocupacional a
plaguicidas y sus efectos.
Aspectos ticos en el uso de plaguicidas altamente pe-
ligrosos en Chile y sus consecuencias
La OMS menciona que cada ao se producen en
el mundo ms de 25 millones de envenenamien-
tos por pesticidas, en los cuales mueren 20 mil
A raz de estas problemticas ambientales y velan-
do por el derecho de los seres humanos a la vida
y a un ambiente saludable, se han generado una
serie de convenios internacionales para la regula-
cin o eliminacin de los pesticidas. Entre estos
destacan: El Cdigo Internacional de Conducta
para la Distribucin y Utilizacin de Plaguicidas
de la Organizacin de las Naciones Unidas para
la Agricultura y la Alimentacin(6), Protocolo de
Montreal sobre las Sustancias que Agotan la Capa
de Ozono(7), Convenio de Rotterdam sobre el
procedimiento de consentimiento fundamentado
previo aplicable a ciertos plaguicidas y productos
qumicos objetos de comercio internacional(8),
Convenio Estocolmo sobre Contaminantes Or-
gnicos Persistentes COPs(9), Convenio de Basi-
lea para el control de movimientos transfronteri-
zos de desechos peligrosos y su eliminacin(10),
los convenios de la Organizacin Internacional
del Trabajo (OIT) sobre el uso de productos qu-
micos y la seguridad y salud en la agricultura, en-
tre otros(11).
El Convenio de Estocolmo(9) ha sido unos de los
instrumentos internacionales que han permitido
regular el uso y fabricacin de sustancias qumi-
cas txicas, apoyado por el Programa de Naciones
Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA). Po-
see un carcter de urgencia debido a los efectos
nocivos y estables de los compuestos orgnicos
persistentes (COPs) en el ambiente. Este conve-
nio obliga a los pases a la eliminacin de todos
los COPs y a generar medidas jurdicas, adminis-
trativas y de regulacin para reducir o eliminar
la produccin y utilizacin de dichos produc-
tos qumicos. El convenio entr en vigor el 17
de mayo del 2004 y Chile lo ratifc en julio de
2004, comprometindose a implementar dichos
acuerdos.
Efectos de los plaguicidas en la poblacin

Los efectos de los plaguicidas han sido amplia-
mente informados. Por ejemplo, en adultos con
intoxicacin aguda por rgano-fosforados se ha
observado la presencia de cefaleas, mareos, nu-
seas, vmitos, constriccin pupilar, sudoracin
excesiva, lagrimeo y salivacin. En situaciones
ms graves, han manifestado debilidad y contrac-
98
Aspectos bioticos en el control y aplicacin de plaguicidas en Chile. Mara Teresa Muoz Quezada
a los trabajadores en el uso de productos ftosa-
nitarios. Adems, desde 1993, el Ministerio de
Salud implement la vigilancia de las intoxicacio-
nes agudas por plaguicidas desde los Servicios de
Salud con carcter voluntario. Empero, en 2004,
el Decreto Sanitario 88 informa que debe ser
obligatoria y crea la Red Nacional de Vigilancia
Epidemiolgica en Plaguicidas, REVEP(1), cuyo
objetivo es conocer y prevenir el impacto de in-
toxicaciones agudas por plaguicidas en la salud de
la poblacin ocupacional y no ocupacional. Di-
cha labor la cumple a partir de las notifcaciones
que realiza cada Servicio de Salud del pas a travs
de un sistema de vigilancia pasiva, que permitira
a REVEP conocer los casos de intoxicacin aguda
y desarrollar acciones para controlar e investigar
la presencia de intoxicaciones. Pero para el efec-
to de las intoxicaciones crnicas no se conocen
polticas ni regulaciones al respecto, salvo las de-
rivadas del control en la aplicacin de plaguicidas
por la poblacin ocupacional y la prohibicin y
regulacin de algunos pesticidas COPs muy peli-
grosos en nuestro pas.
No obstante, algunos agroqumicos correspon-
dientes a los grupos 1a y 1b se encuentran re-
gistrados en el SAG y an son utilizados y co-
mercializados, incluyendo pesticidas que poseen
un efecto crnico importante en el ambiente, e
incluso algunos pertenecen a la docena sucia,
segn el Convenio de Estocolmo, que otros pa-
ses europeos y latinoamericanos ya han prohibi-
do(9,50,54).
A partir de las situaciones histricas sobre las in-
toxicaciones de plaguicidas y teniendo evidencias
cientfcas de sus efectos agudos y crnicos, una
comisin de la Cmara de Diputados chilena pro-
puso una reforma legislativa para la Ley 3.557(55),
adecundola a los estndares internacionales de
seguridad en la comercializacin y aplicacin de
pesticidas, solicitando la prohibicin de impor-
tacin, produccin, comercializacin, distribu-
cin y uso de plaguicidas de los niveles 1a y 1b,
y proponiendo actualizar la lista de agroqumicos
prohibidos segn las normas internacionales de la
OMS. Esta iniciativa fue criticada por el SAG,
argumentando que esta prohibicin significa-
ra que el pas no utilizara algunos plaguicidas
personas. A su vez, la Organizacin de las Nacio-
nes Unidas para la Agricultura y la Alimentacin
(FAO) menciona que, si bien el 80% de los pla-
guicidas que se distribuyen en el mundo son usa-
dos en pases desarrollados, un 99% de las intoxi-
caciones ocurre en naciones en vas de desarrollo
o subdesarrolladas(1,47).
En Chile, la importacin de plaguicidas ha au-
mentado considerablemente, duplicndose entre
1998 y 2005, y para el ao 2006 el volumen to-
tal de plaguicidas importado al pas correspon-
de a 18.811.203,84 kilos o litros(48). Adems,
durante ese ao se vendieron 57.855.969 kilo-
gramos o litros de plaguicidas, donde la Regin
Metropolitana y la VI y la VII regiones fueron
las que presentaron una mayor cantidad de ventas
respectivamente(49). Las intoxicaciones agudas
por pesticidas notifcadas desde 1997 a 2005 al-
canzan a 6.233 casos, con un promedio anual de
675(1,47).
Sin embargo, segn lo informa tanto el Ministerio
de Salud (MINSAL) como la Red de Plaguicidas
y sus Alternativas para Amrica Latina (RAP-AL),
el nmero de intoxicaciones es mucho mayor de-
bido a que los trabajadores que experimentan una
intoxicacin no denuncian por miedo a perder el
empleo, por presin de empleadores o porque los
sistemas sanitarios no registran adecuadamente
los episodios, debido a un mal diagnstico o a
desinformacin sobre los efectos de los pesticidas.
Adems, una vigilancia pasiva de la intoxicacin
de los plaguicidas provoca que muchas personas
no realicen la notifcacin, ya sea por falta de
tiempo o por desconocimiento del Decreto Sani-
tario 88 que efecta el control de las intoxicacio-
nes. Se estima que la cifra es cuatro veces mayor a
las estadsticas ofciales(1,47,50).
El control de fabricacin, comercializacin y apli-
cacin de plaguicidas y fertilizantes en el mundo
agrcola y ganadero le compete al Servicio Agr-
cola y Ganadero (SAG), con la Ley n 3.557(51),
al mismo tiempo que el cdigo sanitario, Ley
725(52), hace referencia al manejo y utilizacin
de sustancias txicas, entre ellas los plaguicidas.
Por otro lado, en el control y regulacin de pla-
guicidas, la ley 20.308(53) regula la proteccin
99
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 95-104
EureGap y el reglamento USA, que Chile debe
seguir en sus exportaciones, mencionan que en la
proteccin agrcola se debe escoger alternativas de
bajo riesgo ambiental, utilizando para el control
y prevencin de plagas los pesticidas menos txi-
cos. Por lo tanto, estas prohibiciones permiten
controlar la aplicacin de plaguicidas respecto de
las exportaciones a dichos pases, pero ocurre lo
mismo en Chile?
Durante 2003 y 2007 el SAG y el Instituto Nacio-
nal de Investigaciones Agropecuarias (INIA) de
Chile realizaron dos estudios que revelaron pre-
ocupantes niveles de residuos qumicos altamente
txicos en vegetales de consumo nacional(58).
Si bien se considera el uso de pesticidas y otros
agroqumicos como necesarios para la produccin
agrcola de alto nivel, el problema radica en que
se estn aplicando mayoritariamente plaguicidas
altamente peligrosos, o se apliquen de manera in-
debida en altas dosis o en productos vegetales no
indicados.
Los resultados concluyen, en una primera instan-
cia, que los niveles de residuos de plaguicidas en
vegetales de consumo nacional estaran dentro de
la normativa vigente del MINSAL para esa po-
ca(1,33). Sin embargo, si se revisan detenidamen-
te los datos, se puede observar que el 63% de las
frutas y verduras consumidas en Chile contienen
residuos de plaguicidas muy peligrosos. El mis-
mo informe compar estos niveles con las normas
de la Unin Europea en el control de residuos de
pesticidas en alimentos y encontr que 31,8% de
los vegetales sobrepasaba la norma: un 20,3% de
las hortalizas presentaba residuos de pesticidas
sobre el lmite y un 11,5% de las frutas. Los pro-
ductos con mayor cantidad de residuos fueron los
pimientos, tomates, uva de mesa y duraznos. Lo
crtico es que se detect la presencia de insectici-
das y fungicidas de alta toxicidad aguda y crni-
ca, con efectos cancergenos, teratognicos y que
provocan a largo plazo alteraciones en los sistemas
reproductivos, nervioso e inmunolgico(59-62).
En Chile son varias las transnacionales que los
distribuyen, por ejemplo, Bayer comercializa
Tamaron 600, uno de los insecticidas metami-
dofos ampliamente utilizados(62). El Dicofol
importantes para los cultivos, exportaciones y
tratamientos de alimentos de consumo animal y
humano. Por lo tanto, la Cmara de Diputados,
aprob el proyecto de prohibicin, pero con la
excepcin de aquellos que el SAG autorizara y
considerara de uso imprescindible e insustituible.
Sin embargo, en 2009 el proyecto fue revisado
en el Senado y fue fnalmente rechazado. La-
mentablemente, la iniciativa no se discuti en
profundidad con la ciudadana y grupos de or-
ganizaciones representantes de los trabajadores
agrcolas(56,57). El Senado consider en su legis-
lacin slo a la poblacin expuesta directamente
y se incorpor de manera muy superfcial, a travs
de la regulacin de las aplicaciones areas, a la po-
blacin expuesta indirectamente, apuntando slo
a regular y prevenir los efectos agudos y pasando
por alto los efectos crnicos que se pueden mani-
festar despus de diez aos o ms de exposicin a
plaguicidas, provocando graves trastornos neuro-
lgicos y enfermedades irreversibles mencionados
anteriormente. Por tanto, la exposicin a los pes-
ticidas en zonas rurales rodeadas de predios agr-
colas sigue siendo un problema cuando se aplican
compuestos ftosanitarios de alta toxicidad, vul-
nerndose los derechos constitucionales a la vida e
integridad fsica y psquica de las personas, a vivir
en un ambiente libre de contaminacin y a la pro-
teccin de la salud.
Por otro lado, esta decisin vulnera los tratados y
convenios internacionales respecto de la elimina-
cin de los plaguicidas altamente txicos, de los
cuales Chile es parte, considerando superfcial-
mente dichos tratados con slo regular y restrin-
gir su uso. La tendencia en el mundo es la elimi-
nacin total de la aplicacin y produccin de los
plaguicidas 1a y 1b. En 2007, la FAO public el
documento Nueva iniciativa para reducir el ries-
go de los plaguicidas(54), recomendando la pro-
hibicin progresiva y urgente de estos txicos. Los
pases de la Organizacin para la Cooperacin y
el Desarrollo Econmico (OCDE), Estados Uni-
dos, China, la Unin Europea, Costa Rica, Boli-
via, entre otros, han prohibido su uso. Con algu-
nos de estos pases Chile ha frmado tratados de
libre comercio, por lo tanto, la exportacin agr-
cola y ganadera deber eliminar la presencia de
dichos plaguicidas en sus productos. Las normas
100
Aspectos bioticos en el control y aplicacin de plaguicidas en Chile. Mara Teresa Muoz Quezada
es un acaricida organoclorado que es distribuido
por Dow. Si bien la OMS lo clasifca como en
el nivel 3, ligeramente peligroso, el Convenio
de Estocolmo lo considera como un COPs y, por
ende, debiera prohibirse. Se comercializa como
Dicofol y Kelthane y su efecto crnico es suma-
mente peligroso: provoca arterioescleorsis, hiper-
tensin, lesiones en la piel y efectos disruptores en
el sistema reproductivo(59-62). El Azinfos metil
es un insecticida organofosforado que pertenece
al grupo ms peligroso del nivel 1b, algunos de
sus nombres comerciales es Gusathion M 35%.
Es un neurotxico y est asociado a problemas de
fertilidad masculina y femenina y a malformacio-
nes durante el embarazo(59-62). La produccin
de estos productos y sus consecuencias en la po-
blacin se podran evitar si se sigue la tendencia
mundial de prohibir los plaguicidas altamente pe-
ligrosos y los COPs.
A partir de este informe se han generado propues-
tas desde las autoridades gubernamentales, como
la Agencia de Inocuidad Alimentaria(63) y las
Buenas Prcticas Agrcolas, con el fn de regu-
lar la presencia de agroqumicos en los alimen-
tos(64), al mismo tiempo que todo ello motiv a
una revisin completa de los lmites de deteccin
de plaguicidas en productos alimenticios nacio-
nales, generando la Resolucin Exenta n 33, de
16 de febrero de 2010, que fja las tolerancias
mximas de residuos de plaguicidas en alimentos
y deja sin efecto la Resolucin Exenta n 581 y sus
modifcaciones(65), siguiendo un parmetro ms
exigente en la cantidad de residuos de plaguicidas
peligrosos permitidos en vegetales.
Si bien se ha mejorado relativamente la trazabili-
dad de las normas que fjan las tolerancias de resi-
duos de plaguicidas en alimentos con las normas
internacionales, esta situacin se convierte en una
seria trasgresin tica, en tanto la ciencia y la tec-
nologa de las grandes productoras de agroqumi-
cos y la accin liviana de las polticas reguladoras
de la produccin y aplicacin de dichos txicos
no velan por el cuidado de la naturaleza, la salud
y la calidad de vida de las personas. En este sen-
tido, se hace indispensable aplicar el imperativo
tico de responsabilidad y proteccin sanitaria en
el uso de las nuevas tecnologas, respecto del de-
ber de las naciones de velar por la posibilidad de
desarrollo de las presentes y futuras generaciones
de una vida autnticamente humana, previniendo
enfermedades o discapacidades y promoviendo
un ambiente saludable(66,67).
Conclusin
El uso adecuado y seguro de los plaguicidas es di-
fcil de garantizar. Chile posee una amplia disper-
sin de cultivos, lo que realmente disminuye la ca-
pacidad fscalizadora del SAG y de los ministerios
de Salud y del Trabajo. Al mismo tiempo, existe
escaso conocimiento y educacin de los efectos y
del uso de los plaguicidas, tanto en la poblacin
no ocupacional urbana como rural(1,50). Por lo
tanto, la regulacin del uso de estos agroqumicos
queda al amparo de cada productor o trabajador
agrcola, y de la confanza que, en la medida que
aumente la informacin sobre los efectos de los
plaguicidas peligrosos, la ciudadana sabr elegir
o demandar un mayor control en las aplicaciones
y probablemente en su produccin.
Sin embargo, lo anterior es difcil de evaluar y ob-
servar en un corto plazo. Por eso, una demanda
biotica urgente es que se efecte una revisin y
discusin con toda la ciudadana, sobre todo con
aquellas comunidades ms expuestas a lo largo del
tiempo, cuya posibilidad de escoger o rechazar la
aplicacin de pesticidas se ve limitada por con-
diciones de vulnerabilidad laboral, econmica y
cultural.
En este sentido, para generar acciones y polticas
efcaces en la regulacin y usos de pesticidas, ade-
ms de seguir controlando e indagando sobre los
efectos en la salud de las personas y del ambiente,
se requiere fomentar investigaciones y propuestas
educativas que consideren el contexto cultural y
social de cada comunidad desde un enfoque par-
ticipativo.
Por otro lado, si los residuos de pesticidas en las
exportaciones agrcolas y ganaderas ya estn sien-
do regulados por las exigencias internacionales, y
cada vez Chile debe optar por alternativas qumi-
cas menos dainas o a travs de prcticas ecolgi-
cas o de cultivos, no se entiende por qu mante-
101
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 95-104
plaguicidas altamente txicos en las comunidades
cercanas a predios agrcolas.
Por lo tanto, por qu se considera que prohibir
estos tipos de plaguicidas atentara contra el con-
trol de plagas y de vectores dainos para la pobla-
cin y la produccin agrcola, si en pases desarro-
llados ya han sido eliminados y suplantados por
alternativas de control menos dainas, efectivas y
seguras para la salud de la poblacin?
Agradecimientos
La autora agradece las sugerencias y refexiones
del doctor Miguel Kottow, quien orient el desa-
rrollo de este artculo en el contexto de la ctedra
de Fundamentos de Biotica en Salud Pblica,
dentro del programa de Doctorado en Salud P-
blica de la Escuela de Salud Pblica de la Univer-
sidad de Chile.

ner los niveles de toxicidad a lo largo del tiempo
en nuestra nacin. Se podra interpretar como
negligencia, resguardo de intereses econmicos
mezquinos o un verdadero desconocimiento y
desinformacin sobre los desastres ambientales y
de salud que ya estamos enfrentando.
Si bien la intencin de nuestro pas de convertirse
en potencia alimentaria se funda en un amplio
crecimiento de las exportaciones, las medidas de
resguardo internacionales debieran ser aplicables
en el mercado agrcola interno. Existen algunas
iniciativas desde las autoridades sanitarias como la
creacin de una Agencia de Inocuidad Alimenta-
ria, modernizar los registros de control y vigilan-
cia, y aumentar la capacitacin, fscalizacin y
sancin de quienes infrinjan la normativa, como
tambin el desarrollo del protocolo de Buenas
prcticas agrcolas(63,64), pero esto no resuelve
la exposicin de los efectos de la aplicacin de los
Referencias
1. MINSAL. Norma de vigilancia de intoxicaciones agudas por plaguicidas REVEP. Santiago: Ministe-
rio de Salud de Chile; 2007.
2. WHO. The WHO recommended classification of pesticides by hazard and guidelines to classification:
2004. Switzerland: World Health Organization; 2005.
3. Levine M. Pesticides: a toxic time bomb in our midst. USA: Praeger; 2007.
4. Matthews G. Pesticides: Health, Safety and the environment. Oxford: Blackwell Publishing; 2006.
5. Idrovo A. Hacia una salud pblica pluralista: el caso de los plaguicidas y la salud humana. Rev
Salud Pblica 2005; 7(3): 349-359.
6. FAO/OMS. Comisin del Codex Alimentarius. Manual de procedimiento. Roma: FAO/OMS;
2010.
7. PNUMA. Manual de protocolo de Montreal relativo a las sustancias que agotan la capa de ozono.
Kenya: Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente, 2006. Disponible en: http://
www.unep.ch/ozone/spanish/Publications/MP-Handbook-07-es.pdf.
8. PNUMA, FAO. Convenio de Rotterdam. Procedimiento de consentimiento previo fundamentado
aplicable a ciertos plaguicidas y productos qumicos peligrosos objeto de comercio internacional; 1998.
Disponible en: http://www.pic.int/home_sp.php?type=t&id=115
9. PNUMA. Convenio de Estocolmo sobre contaminantes orgnicos persistentes COPs; 2001. Disponible
en: http://chm.pops.int/default.aspx
10. PNUMA. Convenio de Basilea para el control de movimientos transfronterizos de desechos peligrosos y
su eliminacin; 1993. Disponible en: http://www.basel.int/.
11. OIT. Seguridad y Salud; 2010, Disponible en: http://www.fao-ilo.org/fao-ilo-safety/es/?no_ca-
che=1.
12. Alavanja M, Hoppin J, Kamel F. Health efects of chronic pesticide exposure: cancer and neuro-
toxicity. Annu Rev Public Health 2004; 25: 155-197.
102
Aspectos bioticos en el control y aplicacin de plaguicidas en Chile. Mara Teresa Muoz Quezada
13. Jaga K, Dharmani C. Sources of exposure to and public health implications of organophosphate
pesticides. Rev Panam Salud Pblica 2003; 14(3): 171-183.
14. Weswlak M, Arbuckle T, Foster W. Pesticide exposures and developmental outcomes: the epide-
miological evidence. J Toxicol Environ Health Part B 2007; 10: 41-80.
15. Cox C, Surgan M. Unidentifed inert ingredients in pesticides: implications for human and envi-
ronmental health. Environ Health Perspect 2006: 114(12): 1803-1805.
16. Meyer A, Seidler F, Slotkin T. Developmental efects of chlorpyrifos extends beyond neurotoxici-
ty: Critical periods for immediate and delayed-onset efects on cardiac and hepatic cell signaling.
Environ Health Perspect 2004; 112:170-178.
17. Kamel F, Hoppin JA. Association of pesticide exposure with neurologic dysfunction and disease.
Environ Health Perspect 2004; 112(9): 950-8.
18. Rothlein J, Rohlman D, Lasarev M, Phillips J, Muniz J, McCauley L. Organophosphate pesticide
exposure and neurobehavioral performance in agricultural and nonagricultural Hispanic workers.
Environ Health Perspect 2006; 114(5): 691-696.
19. Farahat F, Fenske R, Olson J, Galvin K, Bonner M, Rohlman D, Farahat T, Lein P, Anger W.
Chlorpyrifos exposures in Egyptian cotton feld workers. Neurotoxicology 2010; 31(3): 297-304.
20. Rohlman D, Lasarev M, Anger W, Scherer J, Stupfel J, McCauley L. Neurobehavioral performan-
ce of adult and adolescent agricultural workers. Neurotoxicology 2007; 28(2): 374-380.
21. Mackenzie Ross S, Brewin C, Curran H, Furlong C, Abraham-Smith K, Harrison V. Neuropsy-
chological and psychiatric functioning in sheep farmers exposed to low levels of organophosphate
pesticides. Neurotoxicol Teratol 2010; 32(4): 452-459.
22. Dassanavake T, Weerasinghe V, Dangahadeniva U, Kularatne K, Dawson A, Karalliedde L, Se-
nanayake N. Cognitive processing of visual stimuli in patients with organophosphate insecticide
poisoning. Neurology 2007; 68(23): 2027-2030.
23. Pancetti F, Olmos C, Dagnino-Subiabre A, Rozas C, Morales B. Noncholinesterase efects indu-
ced by organophosphate pesticides and their relationship to cognitive processes: implication for
the action of acylpeptide hydrolase. J Toxicol Environ Health B Crit Rev 2007; 10(8): 623-30.
24. Hayden K, Norton M, Darcey D, Ostbye T, Zandi P, Breitner J, Welsh-Bohmer K. Cache County
Study Investigators. Occupational exposure to pesticides increases the risk of incident AD: the
Cache County study. Neurology 2010; 74(19): 1524-1530.
25. Priyadarshi A, Khuder S, Schaub E, Priyadarshi S. Environmental risk factors and Parkinsons
disease: a metaanalysis. Environ Res 2001; 86: 122-127.
26. Gatto NM, Cockburn M, Bronstein J, Manthripragada AD, Ritz B. Well-water consumption and
Parkinsons disease in rural California. Environ Health Perspect 2009; 117(12): 1912-1918.
27. Manthripragada AD, Costello S, Cockburn MG, Bronstein JM, Ritz B. Paraoxonase 1, agricultu-
ral organophosphate exposure and Parkinson disease. Epidemiology 2010; 21(1): 87-94.
28. Shahar E, Bentur Y, Bar-Joseph G, Cahana A, Hershman E. Extrapyramidal parkinsonism compli-
cating acute organophosphate insecticide poisoning. Pediatric Neurology 2005; 33(5): 378-382.
29. Bonner MR, Coble J, Blair A, Beane Freeman LE, Hoppin JA, Sandler DP, Alavanja MC. Mala-
thion exposure and the incidence of cancer in the agricultural health study. Am J Epidemiol 2007;
166(9): 1023-1034.
30. Bonner M, Williams B, Rusiecki J, Blair A, Beane-Freeman L, Hoppin J, Dosemeci M, Lubin
J, Sandler D, Alavanja M. Occupational exposure to terbufos and the incidence of cancer in the
Agricultural Health Study. Cancer Causes Control 2010; 21(6): 871-877.
31. Lynch S, Mahajan R, Beane Freeman L, Hoppin J, Alavanja M. Cancer incidence among pesticide
applicators exposed to butylate in the Agricultural Health Study (AHS). Environ Research 2010;
109(7): 860-868.
32. Bemmel D, Visvanathan K, Freeman L, Coble J, Hoppin J, Alavanja M. S-ethyl-N, N-dipro-
pylthiocarbamate exposure and cancer incidence among male pesticide applicators in the Agri-
cultural Health Study: a prospective cohort. Environ Health Perspect 2008; 116(11): 1541-1546.
103
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 95-104
33. Maele-Fabry G, Duhayon S, Lison D. A systematic review of myeloid leukemias and occupational
pesticide exposure. Cancer Causes & Control 2007; 18(5): 457-478.
34. LXiaohui X, Dailey A, Talbott E, Ilacqua V, Kearney G, Asal N. Associations of serum concentra-
tions of organochlorine pesticides with breast cancer and prostate cancer in U.S. adults. Environ
Health Perspect 2010; 118(1): 60-66.
35. Chiu B, Blair A. Pesticides, chromosomal aberrations, and non-Hodgkins lymphoma. J Agrome-
dicine 2009; 14(2): 250-255.
36. Weswlak M, Arbuckle T, Foster W. Pesticide exposures and developmental outcomes: the epide-
miological evidence. J Toxicol Environ Health Part B 2007; 10: 41-80.
37. Rosas L, Eskenazi B. Pesticides and child neurodevelopment. Curr Opin Pediatr 2008; 20(2):
191-197.
38. Handal A, Harlow S, Breilh J, Lozof B. Occupational exposure to pesticides during pregnancy
and neurobehavioral development of infants and toddlers. Epidemiology 2008; 19(6): 1-9.
39. Handal A, Lozof B, Breilh J, Harlow S. Neurobehavioral development in children with potential
exposure to pesticides. Epidemiology 2007; 18(3): 312-320.
40. Jurewicz J, Hanke W. Prenatal and childhood exposure to pesticides and neurobehavioral develo-
pment: Review of epidemiological studies. Int J Occup Med Environ Health 2008; 21(2): 121-132.
41. Rauth V, Garfnkel R, Perera F, Andrews H, Hoepner L, Barr D. Impact of prenatal chlorpyrifos
exposure on neurodevelopment in the frts 3 years of life among inner-city children. Pediatrics
2006; 118(6): 1845-1859.
42. Eskenazi B, Harley K, Bradman A, Weltzien E, Jewell N, Barr D, Furlong C, Holland N. Associa-
tion of in utero organophosphate pesticide exposure and fetal growth and length of gestation in
an agricultural population. Environ Health Perspect 2004; 112: 1116-1124.
43. Jurewicz J, Hanke W. Exposure to pesticides and childhood cancer risk: has there been any pro-
gress in epidemiological studies? Int J Occup Med Environ Health 2006; 19(3): 152-169.
44. Contreras-Levicoy J, Astorga E, Castro R, Yentzen G, Cumsille M. Abortos espontneos en Hos-
pital de Llay-Llay y su relacin con labores agrcolas de la madre. Rev Chil Salud Pblica 2005;
9(1): 7-11.
45. Szot J. Mortalidad infantil por malformaciones congnitas: Chile, 1985-2001. Rev Chil Pediatr
2004; 75(4): 347-354.
46. Ziga L, Mrquez C, Duk S. Estudio citogentico y reproductivo en mujeres temporeras expues-
tas a pesticidas de la Vlll Regin de Chile. Theoria 2007; 16(1): 77-87.
47. Durn V. Plaguicidas a paso lento. Ciencia & Trabajo 2007; 9(26): A75.
48. SAG. Presentacin de actividades realizadas durante el ao 2006. Subdepartamento de plaguicidas y
fertilizantes. Santiago de Chile: Servicio Agrcola Ganadero; 2007.
49. SAG. Declaracin de ventas de plaguicidas ao 2006. Santiago de Chile: Servicio Agrcola Gana-
dero; 2008.
50. Espejo N. Informe anual sobre Derechos Humanos en Chile 2007. Hechos de 2006. Santiago de Chi-
le: Facultad de Derecho, Universidad Diego Portales; 2007.
51. Ministerio de Agricultura. Decreto Ley n 3.557 que establece disposiciones sobre proteccin agrcola.
2008. Disponible en: http://www.sag.gob.cl/OpenDocs/asp/pagVerRegistro.asp?argInstanciaId=4
9&argRegistroId=200
52. Ministerio de Salud. Cdigo sanitario. Decreto con fuerza de ley n 735. 2000. Disponible en:
http://www.consejonacionaldeseguridaddechile.cl/legislacion/codigo_santiario_2000.pdf
53. Ministerio de Agricultura. Ley 20.308. Sobre proteccin a los trabajadores en el uso de productos
fitosanitarios. 2008. Disponible en: http://www.leychile.cl:80/Navegar?idLey=20308&idVersi
on=2008-12-27
54. FAO. Nueva iniciativa para reducir el riesgo de los plaguicidas. Roma: Comit de Agricultura, 2007.
Disponible en: ftp://ftp.fao.org/docrep/fao/meeting/011/j9387s.pdf
104
Aspectos bioticos en el control y aplicacin de plaguicidas en Chile. Mara Teresa Muoz Quezada
55. Cmara de Diputados. Prohbe la venta de plaguicidas que indica. Proyecto Ley. 2008. Disponible
en: http://sil.senado.cl/cgi-bin/index_eleg.pl?4877-01
56. Asociacin Nacional de Mujeres Rurales e Indgenas, Anamuri. Santiago de Chile: Anamuri [Ac-
tualizacin 5 de junio de 2009; acceso 22 de septiembre de 2009]. Senador Naranjo da la espalda a
campesinos y temporeras afectadas por agrotxicos; [2 pginas]. Disponible en: http://www.anamuri.
cl/noticias/Noticias_senadornaranjo.htm
57. Red de Accin en Plaguicidas y sus Alternativas para Amrica Latina, RAP- Santiago de Chile:
RAP-AL [Actualizacin 20 noviembre de 2008; acceso 22 de septiembre de 2009]. Chile: Dbil
proyecto de ley sobre plaguicidas prximo a ser promulgado; [2 pginas]. Disponible en http://www.
rap-al.org/index.php?seccion=8&f=news_view.php&id=289
58. SAG. Programa de monitoreo de residuos de plaguicidas en vegetales, ao 2006. Santiago de Chi-
le: Servicio Agrcola Ganadero, 2007. Disponible en: http://www.conadecus.cl/documen-
tos/1387_0001.pdf
59. Centro de Informacin Toxicolgica, CITUC. Bsqueda de plaguicidas (registrados en el SAG).
Disponible en: http://www.cituc.cl/buscador/buscador2.php.
60. OLCA. Plaguicidas con solicitudes de prohibicin y de severa restriccin. Disponible en: http://www.
olca.cl/oca/plaguicidas/plag04.htm
61. Instituto Nacional de Ecologa. Sistema de consultas de plaguicidas. Disponible en: http://www2.
ine.gob.mx/sistemas/plaguicidas/buscar/index.html.
62. SAG. Lista de plaguicidas autorizados. Disponible en:http://www.sag.cl/OpenDocs/asp/pagDe-
fault.asp?boton=Doc51&argInstanciaId=51&argCarpetaId=327&argTreeNodosAbiertos=(327)
(-51)&argTreeNodoActual=327&argTreeNodoSel=7.
63. Ministerio Secretara General de la Presidencia. Santiago de Chile: Repblica de Chile [Acceso 24
de septiembre de 2009]. Agencia Chilena para la Inocuidad de Alimentaria; [2 pginas]. Disponible
en: http://www.minsegpres.gob.cl/portal/destacados/Inocuidad.html
64. Ministerio de Agricultura. Santiago: Repblica de Chile [Acceso 24 de septiembre de 2009]. Bue-
nas prcticas agrcolas; [2 pginas]. Disponible en: http://www.buenaspracticas.cl/
65. MINSAL. Fija tolerancias mximas de residuos de plaguicidas en alimentos y deja sin efecto la resolu-
cin exenta n581, de 1999, y sus modificaciones. Resolucin exenta n 33. Santiago de Chile: Mi-
nisterio de Salud, 2010. Disponible en: http://webhosting.redsalud.gov.cl/transparencia/public/
minsal/normativa_a7c-2.html.
66. Jonas H. The imperative of responsibility: in search of an ethics for the technological age. Chicago:
University of Chicago Press; 1985.
67. Schramm F, Kottow M. Principios bioticos en salud pblica: limitaciones y propuestas. Cad Sade
Pblica 2001; 17(4): 949-956.
Recibido: 2 de junio de 2010
Aceptado: 13 de agosto de 2010
105
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 105-114
Relacin entre biotica e investigacin en ciencias de la vida en
Argentina: estudio descriptivo a escala nacional
Paula Snchez Tevenet
1
, Carmen Javaloyes Del Ro
2

Resumen: Los objetivos de este estudio son explorar y actualizar la relacin entre biotica e investiga-
cin en ciencias de la vida en Argentina, a escala nacional. Para ello se realiz un estudio descriptivo,
transversal, de anlisis de contenido y corte bibliomtrico, sobre productos pblicos observables de ca-
rcter nacional. Se encontraron elementos propios de la biotica en las normas nacionales relacionadas
con la investigacin cientfca en este campo de las ciencias. Se evidenci que la solicitud de requeri-
mientos de tica en la investigacin cientfca para la publicacin de los trabajos en dichas ciencias, es
materia a optimizar en el pas. Se constat el aporte de autores argentinos a la produccin bibliogrfca
en la disciplina, desde 1988. Los resultados indican situaciones que contribuiran a una consolidacin
de la disciplina biotica en relacin con las ciencias de vida en Argentina.
Palabras clave: biotica, ciencia, vida, Argentina
Relationship between bioethics and life sciences research in Argentina: Descriptive study at
national level
Abstract: Te aim of this study is to explore and update the relationship between bioethics and life
sciences research in Argentina at national level. For this a descriptive, transversal, content analysis and
bibliometric section study was carried out about observable public products of national character.
Bioethical elements were found in national norms related to scientifc research in this science feld.
It was evident that the ethical requirements asked in scientifc research for the publication of studies
in these sciences needs optimization. Te contribution of Argentinean authors to bibliography pro-
duction in the discipline was established since 1988. Results indicate situations that contribute to a
consolidation of bioethics discipline in relation to life sciences in Argentina.
Key words: bioethics, science, life, Argentina
Relao entre a biotica e a investigao nas cincias da vida na Argentina: estudo descritivo em
escala nacional
Resumo: Os objetivos deste estudo so explorar e atualizar a relao entre a biotica e a investigao
em cincias da vida na Argentina em escala nacional. Para isso se realizou um estudo descritivo, trans-
versal, de anlise de contedo e corte bibliomtrico sobre produtos pblicos observveis de carter
nacional. Foram encontrados elementos prprios da biotica nas normas nacionais relacionadas com
a investigao cientfca neste campo das cincias. Foi evidenciado que a solicitao de requerimentos
de tica na investigao cientfca para a publicao dos trabalhos nas ditas cincias matria a ser oti-
mizada no pas. Foi constatado o aporte de autores argentinos na produo bibliogrfca da disciplina,
desde 1988. Os resultados indicam situaes que contribuiriam para uma consolidao da disciplina
biotica em relao s cincias da vida na Argentina.
Palavras-chave: biotica, cincia, vida, Argentina
1
Doctora en Bioqumica, Mster en Biotica. Investigador del Centro Regional de Investigacin y Desarrollo Cientfco
Tecnolgico (CRIDECIT), Facultad de Ciencias Naturales, Universidad Nacional de la Patagonia San Juan Bosco (UNPSJB),
Chubut, Argentina
Correspondencia: paula_sanchezthevenet@yahoo.com.ar
2
Licenciada en Farmacia, Mster en Biotica, Universidad Catlica de Valencia, Espaa
106
Biotica e investigacin en ciencias de la vida en Argentina. Paula Snchez Tevenet y Carmen Javaloyes del Ro
La biotica llega a la Argentina a instancias de
J.A. Mainetti, quien crea la Fundacin que lleva
su nombre en 1982. Luego, en la dcada de los
90, la disciplina se va canalizando a travs de los
comits de tica clnica y surge como principal
instrumento relacionado con la tica en el con-
texto de la investigaciones mdicas, el consenti-
miento informado(7). Hacia 2003, Outomuro(8)
consider que la biotica en el pas transcurra por
tres etapas de sustanciacin disciplinar, las cuales
se daban en forma conjunta: la etapa emotiva, la
reconstructiva y la de consolidacin. En otro tra-
bajo, dicha autora seala que, aunque exista una
creciente toma de conciencia sobre la inclusin de
la refexin tica en el mbito sanitario, no se evi-
denciaba en el campo de la investigacin cientf-
ca una situacin semejante(9). En cuanto al mar-
co jurdico referido a la ciencia en este pas, un
estudio de EULABOR(10)
3
pone en evidencia, al
ao 2005, la falta de un sistema nacional de revi-
sin tica de la investigacin biomdica, con una
autoridad de aplicacin que tenga facultades de
registro, aprobacin y control de los estudios. Los
ltimos datos encontrados sobre biotica y cien-
cia en Argentina se referen a la vulnerabilidad de
los sujetos participantes en una investigacin y al
consentimiento informado(11,12).
En funcin de lo sealado, los objetivos de este
trabajo son explorar y actualizar el estado de la
relacin entre biotica e investigacin en ciencias
de la vida en Argentina, a escala nacional.
Metodologa
Diseo del estudio: descriptivo, transversal, de an-
lisis de contenido y corte bibliomtrico(13).
Lugar de estudio: Repblica Argentina.
La Repblica Argentina est situada en el extremo
sureste de Amrica, siendo el segundo pas ms
extenso de Amrica del Sur. Su territorio est di-
vidido en 23 provincias y una ciudad autnoma,
la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, capital de
la Repblica y sede del gobierno nacional. Este
3
European and Latin American Systems of Ethics Regulation of
Biomedical Research.
Introduccin
La relacin entre tica y ciencia est en constante
evolucin, y surge en ella, como un tema central
de anlisis, si todo lo tcnicamente posible es ti-
camente admisible(1,2).
La relacin ciencia/tica ha transitado por distin-
tas etapas, destacndose tres momentos claves de
la misma. Un primer momento ocurrido en la
antigua Grecia (350-450 a.C), en el que ciencia
y tica no designaban dominios separados que
hubiera que relacionar posteriormente(3). Lue-
go, a partir del siglo XVIII y manteniendo su
vigencia hasta las ltimas dcadas del siglo XX,
se da otro momento singular, correspondiente
al desarrollo de la ciencia moderna. Durante
ese perodo transcurre la etapa de la neutrali-
dad cientfca, caracterizada por la idea de una
ciencia exenta de juicios ticos. Actualmente tiene
lugar una nueva fase, asociada a la ciencia pos-
moderna. En este tiempo, el desafo que supone
procurar un progreso cientfco acorde con el bien
de la humanidad y del ecosistema entendin-
dose el bien como una ley moral(4) brinda un
escenario de crisis de aquella neutralidad cientf-
ca. La idea de ciencia libre de valoraciones ticas
empieza a verse debatida no slo desde la propia
comunidad cientfca, si no tambin desde la so-
ciedad en general(2).
En ese contexto y en particular en pases emer-
gentes o empobrecidos, la investigacin biomdi-
ca, biotecnolgica y ambiental supone una serie
de circunstancias especiales, debido a la carencia
total o parcial de un marco jurdico y tico que
proteja a los sujetos de investigacin(5) y al am-
biente natural. Para conocer dicho marco en una
sociedad determinada resulta til la observacin
de productos sociales que identifcan discursos
compartidos por dicha sociedad: los productos
pblicos observables(6). Ejemplos de estos pro-
ductos son, entre otros, el ordenamiento jurdi-
co relativo a la praxis cientfca, los reglamentos
de publicacin de las revistas especializadas y el
aporte a la produccin bibliogrfca internacio-
nal, desde un pas o regin, en la disciplina en
cuestin.
107
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 105-114
tica de autora total o parcial con fliacin argen-
tina. Se adopt la clasifcacin de UNESCO para
identifcar los campos de aquellas ciencias(14).
Las normas de alcance nacional
6
analizadas fue-
ron las sancionadas hasta el perodo parlamenta-
rio 2008
7
. Sobre dichas normas se evalu la pre-
sencia en su contenido de elementos de biotica
y se registr el ao de sancin y el tipo de norma.
Las regulaciones sobre investigacin farmacol-
gica se obtuvieron del sitio web de la Adminis-
tracin Nacional de Medicamentos, Alimentos
y Tecnologa Mdica (ANMAT)
8
: http://www.
anmat.gov.ar/. El resto de las normas nacionales
se obtuvo de archivos propios y de los sitios web
especializados y ofciales de Argentina: Sistema
Argentino de InformticaJurdica del Ministerio
de Justicia, Seguridad y Derechos Humanos de la
Nacin http://www.saij.jus.gov.ar/ y Centro
de Documentacin e Informacin del Ministerio
de Economa y Finanzas de la Repblica Argen-
tina rea informacin legislativa http://infoleg.
mecon.gov.ar/. Adems, se consult a la Honora-
ble Cmara de Senadores de la Nacin y a la Ho-
norable Cmara de Diputados de la Nacin sobre
la legislacin nacional vigente y sobre proyectos
de ley en materia de tica de la investigacin en
ciencias de la vida.
Sobre los reglamentos de revistas relacionadas
con ciencias de la vida, se analizaron los requeri-
mientos de tica para la publicacin de trabajos.
Se registr, a su vez, el ao de actualizacin del
reglamento y carcter del comit evaluador de la
revista. La muestra estudiada consisti en 21 re-
glamentos obtenidos de (i) 14 revistas selecciona-
das a partir de las 32 obrantes en las reas de cien-
cias biolgicas y de ciencias de la salud del Ncleo
Bsico de Revistas del Centro Argentino de In-
formacin Cientfca y Tecnolgica (CAICYT),
al 02/10/2008, y (ii) 7 revistas pertenecientes a
6
No se analiz para el presente estudio la Constitucin Nacional.
7
Este ltimo perodo comprende desde el 1/3/2008 hasta el
28/02/2009.
8
ANMAT es un organismo de la Administracin Pblica Nacional
de Argentina que tiene todo el territorio nacional como jurisdiccin
y depende tcnica y cientfcamente de la Secretaria de Polticas,
Regulacin e Institutos del Ministerio de Salud de la Nacin. En
materia de investigacin, ANMAT regula sobre Buenas Prcticas
de Investigacin en Farmacologa Clnica, Ensayos Clnicos e
Investigacin Clnica con Productos de Tecnologa Mdica.
pas tiene una poblacin estimada de 40 millones
de habitantes
4
. En la actualidad, Argentina est
considerada como un mercado emergente y es la
tercera potencia en materia econmica de Amri-
ca Latina.
El sistema de gobierno del pas se divide en tres
poderes, ejecutivo, legislativo y judicial. El poder
ejecutivo es desempeado por el presidente de la
Nacin; el legislativo, por el Congreso de la Na-
cin, integrado por dos cmaras, la Honorable
Cmara de Diputados y la Honorable Cmara
de Senadores.

Dicho Congreso est a cargo de
la formacin y sancin de las leyes nacionales y
los cdigos legales civil, penal, comercial, laboral,
aeronutico y de minera, entre otros. El poder
judicial es ejercido por la Corte Suprema de Jus-
ticia y por los jueces y tribunales de las diversas
instancias y jurisdicciones.
La legislacin en Argentina tiene al menos tres ni-
veles, nacional, provincial y municipal. La Cons-
titucin Nacional es la ley suprema de la Nacin
5
,
primaria y fundante del orden jurdico, por lo
que las dems normas deben adecuarse a ella.
Por debajo de la Constitucin rigen, en orden de
prelacin normativa, las leyes nacionales, los de-
cretos del poder ejecutivo, el resto de las normas
nacionales resto de los decretos, disposiciones,
resoluciones, las constituciones provinciales, el
resto de las normas provinciales, las constitucio-
nes o cartas municipales y el resto de las norma-
tivas municipales. Las provincias pueden sancio-
nar leyes sobre cuestiones no federales, si bien las
principales leyes comunes civiles, comerciales,
penales, laborales, de seguridad social y de mine-
ra estn reservadas al Congreso Nacional.
Objetos de estudio
Se exploraron y analizaron los siguientes produc-
tos pblicos observables de carcter nacional: (i)
normas nacionales vinculadas a la investigacin
cientfca en ciencias de la vida, (ii) reglamentos
de revistas argentinas relacionadas con dichas
ciencias y (iii) produccin bibliogrfca sobre bio-
4
Informacin obtenida del sitio web ofcial de Argentina: http://
www.argentina.gov.ar/ . Fecha de acceso 17/08/2009.
5
Junto con los tratados internacionales con jerarqua constitucional.
108
Biotica e investigacin en ciencias de la vida en Argentina. Paula Snchez Tevenet y Carmen Javaloyes del Ro
La produccin bibliogrfca sobre biotica y de
autora total o parcial con fliacin argentina se
estudi a partir de la produccin indizada en las
colectivos cientfco/profesionales o editadas en
universidades nacionales, obtenidas a marzo de
2009.
Diagrama 1. Normas nacionales y proyectos de ley relacionados con la investigacin en ciencias de la vida y presencia de elementos de la
biotica. Argentina, compilacin hasta marzo de 2009.
Siglas: CECTE: Comit Nacional de tica en la Ciencia y la Tecnologa; MSyAS: Ministerio de Salud y Accin Social; DNPD: Direccin
Nacional de Proteccin de Datos; CEIS: Comits de tica de la Investigacin en Salud; CNICyT: Consejo Nacional de Investigacin
en Ciencia y Tecnologa; SCTIP: Secretara de Ciencia, Tecnologa e Innovacin Productiva; 3R: regla de las tres R en investigacin
con animales, reemplazo, refnamiento, reduccin, y EFC: Ensayos de Farmacologa Clnica. Nota: la representacin no implica prelacin
normativa.
109
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 105-114
vigentes en Argentina, con distinta prelacin
jurdica leyes, disposiciones, resoluciones,
promulgadas entre 1954 y 2008
9
. Asimismo, se
hallaron proyectos de ley vinculados a mecenaz-
go de la investigacin cientfca, a la creacin y
funcionamiento de comits de tica para la inves-
tigacin en salud y a tica en el uso de animales
con fnes experimentales. Estos proyectos de ley
estn, al perodo parlamentario 2008, en instan-
cias de trmite ante las cmaras de Diputados o
de Senadores de la Nacin. En el Diagrama 1 se
muestran las normas y proyectos de ley de alcance
nacional hallados y la presencia en su contenido
de elementos de biotica.
Anlisis de los aspectos ticos requeridos para la pu-
blicacin de trabajos en ciencias de la vida en Ar-
gentina
Se analizaron los reglamentos de 21 revistas ar-
gentinas relacionadas con las ciencias de la vida,
de las cuales 14 pertenecan a las reas de ciencias
de la salud y ciencias biolgicas del CAICYT, re-
presentado el 44% de las revistas compiladas en
dichas reas, y de las no circunscritas en CAICYT,
cuatro dependan de colectivos cientfcos/profe-
sionales y tres de universidades nacionales.
La fecha de actualizacin de los reglamentos co-
rrespondi al perodo 2003-2008 en 11 casos, y a
1993 en un caso; en los nueve casos restantes no
consignaba dicha fecha. De las revistas pertene-
cientes al CAYCIT, el 50% tena sus reglamentos
actualizados durante el perodo mencionado de
la dcada de 2000 y el otro 50% no refera fecha
de actualizacin. De las revistas no incluidas en
CAYCIT pertenecientes a colectivos y/o uni-
versidades, cuatro presentaban reglamentos
actualizados durante aquel perodo de la dcada
de 2000, una en 1993 y dos no referan fecha de
actualizacin.
El 100% de los reglamentos analizados acepta la
publicacin de trabajos y/o contenidos con con-
9
Como ejemplo de la aplicacin de las regulaciones referidas a ensayos
clnicos con seres humanos, entre 1994 y 2007 ANMAT aprob, en
virtud de aquellas, 1892 protocolos de ensayos clnicos y rechaz
100. Datos de Seoane MR. (2007). La investigacin clnica y la
ANMAT. Disponible en: www.anmat.gov.ar/cursosyConf/15anios_
SEOANE.pps. Recuperado el 6 de diciembre de 2008.
bases de datos Medline, Lilacs, Biotica OPS/
OMS y PubMed. En estas bases, la bsqueda de
artculos sobre biotica, y en particular biotica
y ciencia, se efectu utilizando las palabras clave:
biotica, ciencia, bioethics, science y Ar-
gentina. Las bsquedas en las bases mencionadas
se realizaron entre enero y noviembre de 2008.
De cada base consultada se registr el nmero to-
tal de citas indizadas y se investig la produccin
bibliogrfca ms antigua compilada sobre bio-
tica, tanto con fliacin argentina en su autora
como con otra fliacin. Posteriormente, para el
anlisis de contenido se seleccionaron los doce
ltimos trabajos indizados a noviembre de 2008
que cumplieron con los siguientes criterios de in-
clusin: tratar temas relacionados con biotica y
tener al menos un autor con fliacin en Argenti-
na. Para la depuracin de la seleccin se conside-
raron redundantes aquellos trabajos indizados en
ms de una base y slo se tuvieron en cuenta una
vez. Sobre los documentos seleccionados, se ca-
racteriz ao y clase de publicacin contribu-
cin en revista especializada, libro, otras. Sobre las
contribuciones en revistas se analiz: revista, idio-
ma y mbito de publicacin, contenido y tipo de
trabajo. El tipo de trabajo fue clasifcado como: i)
trabajo original, ii) artculo de refexin, iii) carta
del lector o comentario editorial, iv) documentos
sobre comits de tica clnica (CEC) y v) reporte
sobre situacin de la biotica en el pas.
Las bases de datos consultadas se encuentran dis-
ponibles en espaol, ingles y portugus e indizan
en su conjunto bibliografa mdica, biomdica y
de ciencias de la salud, compilando la base de da-
tos Biotica OPS/OMS, en particular, aquella bi-
bliografa referida a biotica, tica mdica y salud
pblica. En cuanto a la cobertura geogrfca, Li-
lacs rene las producciones provenientes de Am-
rica del Sur y del Caribe, y las otras bases com-
pilan adems la originada en el resto del mundo.
Resultados
Normas de alcance nacional relacionadas con la in-
vestigacin cientfica en ciencias de la vida y presen-
cia de elementos de biotica
Se han encontrado normas de alcance nacional
110
Biotica e investigacin en ciencias de la vida en Argentina. Paula Snchez Tevenet y Carmen Javaloyes del Ro
ms antiguo compilado, de autora con fliacin
argentina, correspondi a un artculo de Sangui-
netti de 1988
10
, y para autores con otra fliacin
correspondi a un artculo de Potter de 1972. El
nmero de documentos y perodo de publicacin
de las citas indizadas segn palabra clave utilizada
y base de datos consultada se muestra en la Tabla
1.
Tabla 1. Nmero de documentos segn palabra clave utiliza-
da y base de datos consultada y perodo de publicacin [ ] de
las citas indizadas, a noviembre de 2008.
Palabra clave
Base de datos
Biotica
Bioethics
Biotica, Argentina
Bioethics, Argentina
Biotica, ciencia,
Argentina
Bioethics, science,
Argentina
LILACS
1
2.214/[2008-1981]
2.114/[2008-1981]
40/[2007-1988]
39/[2007-1988]
8/[2004-1994]
4/[2004-1998]
MEDLINE
1
5.642/[2008-1973]
3.345/[2008-1972]
17/[2007-1990]
11/[2007-1990]
2/[1993-1990]
4/[2007-1991]
PUBMED
2
160/[2008-1990]
17.354/[2008-1972]
9/[2007-1996]
46/[2008-1990]
0
15/[2008-1990]
BIOTICA
1
807/[2003-1993]
149/[2003 1994]
41/[1994-1990]
5/[1999-1996]
2/[1996-1990]
0
TOTAL 8.823/[2008-1973]
29.562/[2008-1972]
107/[2007-1988]
101/[2008-1988]
12/[2004-1990]
23/[2008-1990]
1
Fecha de acceso para la ltima bsqueda 28/10/2008.
2
Fecha de
acceso para la ltima bsqueda 27/10/2008.
En el anlisis de contenido del total de documen-
tos estudiados (N=48), 40 correspondieron a la
clase de contribucin en revista, cuatro a libros y
en cuatro casos no se pudo identifcar su clase. En
relacin con el idioma de la publicacin del docu-
mento, 34 estaban publicados en espaol, 13 en
ingls y uno en portugus. Todos los documentos
seleccionados de la base de datos Biotica OPS/
OMS estaban en espaol, al igual que los de
Lilacs, salvo uno publicado en portugus. Entre
aquellos documentos seleccionados de PubMed
y Medline se encontraban los 13 publicados en
ingls y 11 publicados en espaol.
En cuanto al perodo de publicacin de las pro-
ducciones exploradas, 27 fueron publicadas du-
rante la dcada del 2000 y 21 durante la dcada
de 1990, correspondiendo el documento ms an-
tiguo de los seleccionados para el anlisis de con-
tenido al ao 1990, y los ms recientes a 2007.
La base de datos Biotica OPS/OMS present, al
momento de su revisin, la indizacin de 13/21
de los documentos publicados durante la dcada
10
Sanguinetti FA. (1988). Responsabilidad tica y jurdica del
cirujano. Revista Argentina de Ciruga. 55(n.esp): 5-55.
notaciones de inters en biotica, siendo ellos: es-
tudios experimentales en humanos, en animales y
en el medio ambiente, datos de historias clnicas,
fotografas e imgenes diagnsticas obtenidas de
pacientes humanos, ensayos clnicos y estudios
con manipulacin gentica, y estudios biotecno-
lgicos. Todas las revistas poseen un comit de
pares para la evaluacin tcnica de los trabajos
remitidos y en 1/21 de los casos tiene adems un
comit de evaluacin tica.
De los 21 reglamentos, 15 (71%) contenan re-
comendaciones sobre tica en la comunicacin
cientfca y 6 (29%) solicitaban al mismo tiempo
el cumplimiento de requisitos de tica en la inves-
tigacin. Las recomendaciones sobre tica en la
comunicacin consistieron en: solicitud de auto-
rizacin a editores de otras revistas para presenta-
ciones simultneas de una parte o la totalidad del
trabajo en otra revista, garanta de originalidad de
la comunicacin, presentacin de conformidad
por escrito de los coautores, declaracin de con-
fictos de inters y especifcacin de fnanciamien-
tos y/o sponsors.
Los requisitos de tica en la investigacin, fjados
en los seis reglamentos que los contenan, fueron:
aprobacin de un comit de tica, presentacin
de consentimiento informado de los sujetos par-
ticipantes en el estudio, proteccin de datos de
pacientes, cumplimiento de la Declaracin de
Helsinki, validacin de ensayos clnicos con pro-
tocolos internacionales y cumplimiento de reglas
de tica en experimentacin con animales.
Estudio de la produccin bibliogrfca en bioti-
ca con participacin en su elaboracin de autores
con fliacin argentina.
A partir de la exploracin en las bases de datos
Medline, Lilacs, Biotica y PubMed, con el tr-
mino biotica se recuperaron un total de 8.823
documentos publicados entre 1973 y 2007. De
ellos, el 1,2% tuvo en su elaboracin participa-
cin total o parcial de autor/res con fliacin ar-
gentina. A su vez, en dichas bases y con el trmino
bioethics se recuperaron 29.562 documentos
publicados entre 1972 y 2008, y el 0,34% pre-
sent la participacin mencionada. El trabajo
111
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 105-114
Discusin
La bondad y el valor de la ciencia, como praxis
social, radica tanto en la verdad que ofrece como
en su perfeccin tcnica, en el acuerdo con las exi-
gencias ticas del ser humano y en la perfeccin
que adquiera, y en la honradez intelectual del in-
vestigador que la lleve a cabo(2,15). En ayuda del
cientfco se presenta la biotica, disciplina prcti-
ca que sirve para orientar la accin humana en un
sentido racional, analizar los hechos desde una
perspectiva tica y tomar decisiones con inclu-
sin de valores.
La participacin de los pases de Amrica Latina
en las investigaciones biomdicas est creciendo
exponencialmente y, aunque en forma dispar, las
naciones de la regin han establecido distintos
marcos reglamentarios para asegurar la proteccin
a los seres humanos que son objeto de experimen-
tacin(16). En dichos marcos, las leyes confor-
man un hecho social, ya que son producidas por
un conjunto de personas e intentan que la socie-
dad sea justa, garantizando los derechos de los
ciudadanos. Desde una perspectiva amplia, cabe
considerar que la coincidencia entre lo tico y lo
legal puede suponer una situacin ideal, distin-
guindose entre aquello que es legal de acuerdo
con la ley positiva de aquello que es legtimo o
lcito conforme a la tica(2,9).
Las normas de alcance nacional analizadas en este
estudio abarcan, en referencia a la esfera de las
ciencias de la vida, algunos de los campos de la
investigacin en seres humanos principalmente
investigacin clnica, en el ambiente y en el uso
de animales de experimentacin. En lo referido a
investigacin biomdica destacan las resoluciones
y disposiciones de ANMAT sobre estndares ti-
cos de los ensayos clnicos en humanos y, de verse
substanciado, el proyecto de ley sobre comits de
tica en investigacin en salud
11
.
En la mayora de las normas analizadas se consta-
t la presencia de elementos de la biotica, tales
como la inclusin de la Declaracin de Helsinki,
11
Informacin, consideraciones y anlisis detallado sobre comits
de tica en investigacin en Argentina se encuentra en Outomuro
D. Refexiones sobre el estado actual de la tica en investigacin en
Argentina. Acta Bioethica 2004; 10(1): 81-94.
de 1990 y de 1/27 de los publicados en la dcada
del 2000. Las bases de datos Medline, PubMed y
Lilacs presentaron en su conjunto la indizacin de
8/21 y 26/27 de los documentos publicados du-
rante la dcada de 1990 y 2000 respectivamente,
al momento de su exploracin.
La revista con mayor nmero de documentos
publicados fue Vertex, siguindole en orden de
abundancia Bioethics, el Boletn de la Ofcina
Panamericana de la Salud y Medicina (Buenos
Aires). En la Tabla 2 se muestra la distribucin,
segn revista de publicacin, de las 40 contribu-
ciones analizadas.
Tabla 2. Distribucin segn revista de publicacin de 40
contribuciones sobre biotica de autora total o parcial con
fliacin argentina. Datos expresados en frecuencia absoluta
y relativa. Producciones indizadas a noviembre de 2008 en
bases de datos internacionales
1
.
Revista o clase de publicacin Frecuencia
absoluta (n)
Frecuencia
relativa (%)
Vertex
Bioethics
Boletn Ofcina Sanitaria Panamericana
Medicina (Buenos Aires)
Journal of Medical Philosophy
Law Human Genome Reviews
Quiron
Medicina y Sociedad
Acta Bioethica
American Journal of Bioethics
Biotica
CM Publicaciones Mdicas
Revista Asociacin Mdica Argentina
Revista Argentina de Ciruga
Perspectivas Bioticas Americana
Derecho (Bs. As.)
Cuadernos Programa Regional de Biotica
Cuadernos de Biotica (Espaa)
IUBMB Life2
Developing World Bioethics
Eubios Journal Asian Bioeth.
Journal International of Bioethique
Journal of Kennedy Institute of Ethics
6
3
3
3
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
15
7
7
7
4
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
Bases de datos: PubMed, Medline, Lilacs, Bioetica OPS/OMS.
2
IUBMB Life: International Union of Biochemistry and Molecular
Biology.
El 50% de las contribuciones analizadas corres-
pondi al tipo de artculo de refexin, seguido
en orden de frecuencia de aparicin por trabajo
original (27%), documento sobre CEC (9%), re-
porte de situacin de la biotica en el pas (9%)
y carta del lector/comentario editorial (6%). El
contenido abordado con ms frecuencia fue
funcionamiento de los comits de tica clni-
ca (50%), seguido por temas de inters biotico
(25%) tales como la informacin al paciente, la
confdencialidad, el aborto y la eutanasia, ti-
ca e investigacin (13%), formacin en biotica
(10%) y biojurdica (2%).
112
Biotica e investigacin en ciencias de la vida en Argentina. Paula Snchez Tevenet y Carmen Javaloyes del Ro
emergentes del presente trabajo, sumadas a las
referidas de Outomuro(8), indicaran que en Ar-
gentina es necesario fomentar la consideracin de
los aspectos ticos en las bases reglamentarias de
las revistas vinculadas a las ciencias de la vida.
La bibliometra se ha extendido como tcnica
metodolgica imprescindible para la evaluacin
de la produccin cientfca, siendo adems una
herramienta fundamental para conocer el pre-
sente y reconstruir la historia de la investigacin
en diversas parcelas de la ciencia(18). Por medio
del sondeo bibliogrfco realizado se observ una
diferencia de 16 aos entre las fechas de publi-
cacin de las primeras producciones compiladas
en las bases consultadas; para autores argentinos,
correspondi a Sanguinetti, ao 1988, y para
otras fliaciones correspondi a Potter, ao 1972.
Existe cierta coincidencia temporal entre aquellas
fechas y las consideradas para la aparicin de la
biotica como disciplina formal en el mbito in-
ternacional y en Argentina. Los primeros aos de
la dcada de 1970 son los apuntados como inicia-
les para el mbito internacional(19) en relacin
principalmente con las aportaciones de Potter,
y 1982 para Argentina(7) en relacin con la
contribucin de J.A. Mainetti.
La mayora de los trabajos analizados correspon-
dieron a la clase de contribucin en revista (92%)
y, dentro de ella, al tipo de artculo de refexin.
En los contenidos hubo un predominio de trata-
miento de temas en torno al desempeo de comi-
ts de tica hospitalaria, confdencialidad, aborto
y eutanasia, dndose a su vez una menor presen-
cia de contenidos sobre tica e investigacin.
Si bien en lo individual la revista con mayor n-
mero de documentos publicados sobre biotica
fue Vertex revista de edicin nacional especiali-
zada en psiquiatra, se vio que, en su conjunto,
el 57% (n=40) de las producciones han sido pu-
blicadas en revistas de editoriales internacionales,
tales como Bioethics, Boletn de la Oficina Pana-
mericana de la Salud, Journal of Medical Philoso-
phy, Law Human Genome Reviews, Acta Bioethica
y American Journal of Bioethics, entre otras. Se
destaca que varias de las revistas internacionales
en las que se hallaron los trabajos son del mbi-
el Cdigo de Nrenberg, el consentimiento infor-
mado y la confdencialidad, en lo que hace a nor-
mas sobre investigacin en humanos. Tambin,
los principios de precaucin y prevencin relacio-
nados con la investigacin ambiental y los princi-
pios de reduccin, reemplazo y refnamiento en la
experimentacin con animales. Dicha presencia
otorga un valor de legitimidad a las mismas.
La comunicacin en el mbito de la ciencia es
fundamental para compartir saberes y ayudar al
avance en el conocimiento. Segn un sondeo de
Outomuro(8), eran escasas las investigaciones
mdicas publicadas en Argentina que manifesta-
ban explcitamente respetar los lineamientos de
la tica en investigacin. En el presente trabajo
se constat que sobre 21 reglamentos de revistas
argentinas relacionadas con ciencias de la vida,
todos aceptaban la presentacin de trabajos y/o
contenidos con connotaciones ticas y que, si
bien dichas revistas poseen un comit evaluador
tcnico, slo una tiene adems un comit especf-
co para la valoracin tica de los trabajos. Asimis-
mo, se observ que la mitad de los reglamentos
estaban actualizados al perodo 2003-2007, uno
al ao 1993 y un porcentaje considerable (43%)
no refera fecha de actualizacin. El grado de ac-
tualizacin de los reglamentos de publicacin y
la posibilidad de evaluar, por parte de un comit
especializado en tica, los trabajos enviados a las
revistas, cobra especial relevancia en el campo de
las ciencias de la vida.
En los reglamentos analizados se ha comprobado
la presencia de requerimientos sobre tica en la
comunicacin cientfca (71% de los casos) y, en
una menor proporcin (29%), de requisitos de
tica en la investigacin cientfca. La inclusin
de lineamientos de tica en investigacin en los
reglamentos de publicacin comportara un apor-
te orientador signifcativo para los investigadores,
colaborando en el conocimiento y difusin de los
fundamentos y requerimientos de sta ndole en
la ciencia. Cabe sealar al respecto que, segn la
Declaracin de Helsinki(17), no slo los auto-
res sino tambin los redactores y los editores se
consideran responsables, desde el punto de vista
tico, de la publicacin de los resultados de una
investigacin. En este sentido las observaciones
113
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 105-114
to iberoamericano. Ello, sumado a la posibilidad
de publicacin a travs de editoriales nacionales,
podra explicar el predominio del espaol como
idioma de publicacin principal de las produccio-
nes.
La produccin en biotica desde Argentina pare-
cera estar levemente incrementndose. Tomando
el perodo de publicacin de los trabajos selec-
cionados para el anlisis de contenido, se dio que
56% de los mismos correspondi a documentos
publicados entre 2000 y 2007, mientras que un
44% se public durante la dcada de 1990. Esta
observacin se realiza en lnea de hiptesis, sobre
la base de representatividad que supone el anlisis
de un tamao de muestra de 45% del total de ci-
tas recuperadas con las palabras clave biotica y
Argentina N=107 en las bases consultadas.
No obstante las observaciones antes referidas, la
presencia en el plano internacional de la produc-
cin en biotica de autores con fliacin argen-
tina an resultara mnima en comparacin con
la produccin de otras fliaciones, en particular
de la anglosajona. Segn un estudio de Borry
et al.(20), los autores anglosajones comportan
el 80% de la autora de las contribuciones en el
campo de la biotica, y la escasa representacin
de autores de otras fliaciones se debe a barreras
lingsticas, a la falta de recursos para desarrollar
investigaciones en la disciplina biotica, a la dif-
cultad de acceso a revistas internacionales y/o a
tendencias editoriales. Estas situaciones podran
estar tambin infuyendo sobre la produccin ar-
gentina en la disciplina y su representacin en el
escenario de las producciones bibliogrfcas en el
mbito internacional.
La biotica trata cada vez ms de amparar los di-
lemas ticos relacionados con la atencin sanitaria
y la investigacin con seres humanos, y se ocupa,
a su vez, de las relaciones que surgen con la fa-
milia, la comunidad cientfca y social, con otros
seres vivos y con todo el ecosistema(21). Sobre la
base de los resultados obtenidos a travs del pre-
sente trabajo se vislumbran situaciones que pue-
den contribuir a una consolidacin de la biotica
en relacin con las ciencias de vida en Argentina,
tales como la incorporacin de elementos de la
biotica al mbito legal de alcance nacional, y la
aportacin desde 1988 de autores argentinos a
la produccin bibliogrfca en la disciplina. Esta
ltima situacin, junto con la incorporacin de
lineamientos de tica en la investigacin cient-
fca en revistas argentinas relacionadas con di-
chas ciencias, se considera, segn lo evidenciado,
como campo a fomentar en el contexto de conso-
lidacin disciplinar referido.
Agradecimientos
Parte de la informacin del presente trabajo pro-
viene de la Tesis de fnal de Mster Ofcial en Bio-
tica (Universidad Catlica de Valencia, Espaa)
de Paula Snchez Tevenet, realizada bajo la di-
reccin del Dr. Jos Hernndez Yago, presidente
de la Sociedad Valenciana de Biotica (Espaa),
jefe del Laboratorio de Organizacin Celular del
Centro de Investigacin Prncipe Felipe (Valen-
cia, Espaa) y profesor Titular del Departamento
de Biotecnologa de la Universidad Politcnica de
Valencia (Espaa), a quien los autores agradecen
su ayuda tcnica y autorizacin para esta publi-
cacin.
114
Biotica e investigacin en ciencias de la vida en Argentina. Paula Snchez Tevenet y Carmen Javaloyes del Ro
Referencias
1. De Jess Sierra Cuartas CJ. Biotica e historia de la ciencia y la tecnologa: un portal atpico para
el abordaje temprano de la biotica. Biotica Revista Latinoamericana 2009; 2(2): 1-31.
2. Franco L. tica de la investigacin, tica del investigador. En: Sociedad de Biotica Valenciana
(comp.) Cuestiones de biotica. Valencia: Antoln Martnez Imp.; 1996: 96-106.
3. Ferrer Santos U. Ciencia, tica y biotica. Cuadernos de Biotica 2003; 2-3, 195-207.
4. Herranz J. La humanidad ante una encrucijada: derecho y biologa. Cuadernos de Biotica 2001;
12 (46): 329-344.
5. De Oliveira Rivero CR, Pavone Zoboli EL. Pobreza, biotica e investigacin. Revista Latino-Ame-
ricana de Enfermagem 2007; 15 (n. spe): 843-849.
6. Holm S, Williams-Jones B. Global bioethics-myth or reality?. BMC Medical Ethics 2006; 7: 1-10.
7. Macklin R, Luna F. Bioethics in Argentina: a country report. Bioethics 1996; 10(2): 140-153.
8. Outomuro D. Refexiones sobre el estado actual de la tica en investigacin en Argentina. Acta
Bioethica 2004; 10(1): 81-94.
9. Outomuro D. Algunas observaciones sobre el estado actual de la biotica en Argentina. Acta
Bioethica 2003; 10(2): 229-238.
10. EULABOR. European and Latin American Systems of Ethics Regulation of Biomedical Research.
SAS6CT200551786: Descripcin de los sistemas de regulacin tica nacionales, Argentina;
2005.
11. Miniyersky N, Flah LR. Consentimiento informado de nias, nios y adolescentes. Derecho personal-
simos. Influencia del reconocimiento de la capacidad progresiva en la proteccin de la salud. En: Actas
VI Congreso Mundial de Biotica (Gijn) 2009; 280-281.
12. Snchez Tevenet P. Biotica e investigacin en Argentina: exploracin inicial de la vulnerabilidad
del sujeto de investigacin. En: Actas VI Congreso Mundial de Biotica (Gijn) 2009; 226-228.
13. Basualdo JA, Minvielle MC, Grenvero MS. Nociones bsicas de la metodologa de la investigacin
en ciencias de la salud, Tomo 2. 1 ed. Argentina (La Plata); 2004.
14. UNESCO. Proposed international standart nomenclature for fields of science and technology. Francia
(Paris): UNESCO/NS/ROU/257; 1988.
15. Bellver Capella V. Biotica, ciencia y medios de comunicacin. En: Bellver Capella, V (comp.) Por
una biotica razonable. Granada: Editorial Comares; 2005: 10-64.
16. Litewka S, Goodman K, Braunschweiger P. El programa CITI: una alternativa para la capacitacin
en tica de la investigacin en Amrica Latina. Acta Bioethica 2008; 14(1): 54-60.
17. World Medical Association. Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving
human subjects; 2008.
18. Delgado Lpez-Czar E, Torres-Salinas D, Jimnez-Contreras E, Ruiz-Prez R. Anlisis biblio-
mtrico y de redes sociales aplicado a las tesis defendidas en Espaa (1976-2002): temas, escuelas
cientfcas y redes acadmicas. Revista Espaola de Documentacin Cientfica 2006; 29(4): 1-36.
19. Suazo Bez MA. La biotica, su gnesis y sus alcances. Biotica Latinoamericana 2008; 1: 1-11.
20. Borry P, Schotsmans P, Dierickx K. How intenational is bioethics? A quantitative retrospective
study. BMC Medical Ethics 2006; 7: 1-6.
21. Toms y Garrido GM. (comp.) Manual de Biotica. 1 ed. Espaa (Barcelona): Editorial Ariel
Ciencia; 2001.
Recibido: 24 de agosto de 2009
Aceptado: 15 de marzo de 2010
115
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 115-121
Peridicos de biotica. Hay muchos? Hay pocos?
Cul es la situacin?
William Saad Hossne
1
Resumen: Se intent establecer un perfl bibliomtrico de los peridicos de biotica en las bases de
datos MEDLINE, LILACS, Te Philosophers Index, Ulrichs, SciELO y Qualis (Brasil). Los resulta-
dos destacados son: de 38 ttulos indexados en MEDLINE, 25 (66%) estn en circulacin; pas con el
nmero ms grande: los EE.UU. (36%); nmero ms grande de peridicos de biotica apareci en la
dcada de 1.990 (47%), siendo que 36% tienen menos de 10 aos de existencia. Entre los peridicos
extintos (34%), el nmero medio de aos es cerca de cuatro aos. Solamente 12 pases tienen peri-
dicos indexados. En Brasil, de los tres peridicos de biotica slo uno est indexado (artculos). El
ingls es la lengua preponderante (45%). Solamente 3% de los peridicos son mensuales. En LILACS
hay dos publicaciones ms (Acta Bioethica, Chile, y Revista Latino Americana, Colombia). En la base
SciELO, hay solamente Acta Bioethica. En la base Ulrich aparecen otras ocho publicaciones. En el
Qualis hay solamente cuatro peridicos.
Palabras clave: peridicos cientfcos, publicaciones de biotica, perfl bibliomtrico, bases de datos
Bioethics journals: are there many? Are there few? What the situation is?
Abstract: Tis work presents a bibliometric profle of Bioethics Journal according to the following
journal databases: MEDLINE, LILACS, Te Philosopher s Index, Ulrichs, SciELO and Qualis clas-
sifcation system (Brazil). We found that: from 38 titles indexed in MEDLINE, 25 (66%) still exist;
the country with the highest number is the U.S.A (36%); most Bioethics journals appeared in the
1990s (47%), and 36% have less than 10 years of existence. From those that disappeared (34%), the
average survival time was about 4 years. Tere are only 12 countries with indexed journals. In Brazil,
from 3 Bioethics journals, only one is (partially) indexed. English is the preponderant language (45%).
Only 3% of journals are monthly. LILACS has two additional publications (Acta Bioethica, Chile, and
Revista Latino Americana, Colombia). SciELO has only Acta Bioethica. In Ulrichs database, there are
eight additional publications. In Qualis classifcation system there are four journals.
Key words: scientifc journal, Bioethics-publications, bibliometric profle, databases
Peridicos de biotica. Muitos? Poucos? Como estamos?
Resumo: Procurou-se traar um perfl bibliomtrico das revistas de Biotica a partir das bases: ME-
DLINE, LILACS, Te Philosophers Index, Ulrichs, SciELO e Qualis (Brasil). Ressaltam-se os seguin-
tes resultados: de 38 ttulos indexados no MEDLINE, 25 (66%) esto em circulao; pas com maior
nmero E.U.A. (36%); o maior nmero de peridicos de Biotica surgiu na dcada de 1.990 (47%),
sendo que 36% tm menos de 10 anos de existncia. Dos extintos (34%), o tempo mdio de sobrevida
foi de cerca de 4 anos. So apenas 12 os pases que tm peridicos indexados. No Brasil, das 3 revis-
tas de Biotica, apenas uma indexada (artigos). O ingls o idioma preponderante (45%). Apenas
3% das revistas so mensais. Na base LILACS constam mais duas publicaes (Acta Bioethica, Chile,
e Revista Latino Americana, Colmbia). Na base SciELO, apenas a Acta Bioethica. Na base Ulrichs
fguram outras oito publicaes. Na Qualis constam somente 4 peridicos.
Palavras-chave: peridicos cientfcos, biotica-publicaes, perfl bibliomtrico, bases de dados
1 Profesor Emrito de la Escuela de Medicina de Botucatu (UNESP), Universidade Estadual Paulista, So Paulo, Brasil
Correspondencia:secretariamestrado@saocamilo-sp.br
116
Peridicos de biotica. Hay muchos? Hay pocos? Cul es la situacin? William Saad Hossne
II. Material y mtodo
Bases de datos
Para la investigacin se han utilizado los siguien-
tes trminos: biotica, bioethica, biothique y
bioetik en el ttulo del peridico. La recopilacin
de datos fue hecha en las siguientes bases de datos:
Medline
La base de datos Medline se considera una de las
ms importantes de la literatura internacional en
el rea mdica y biomdica. Engloba ms de 7.000
ttulos de peridicos publicados en EE.UU. y en
otros 70 pases.
Para la indexacin de un peridico en esa base de
datos se consideran factores como propsito, cali-
dad del contenido, calidad del trabajo editorial y
calidad de la produccin publicada(3).
Contiene cerca de 11 millones de registros de li-
teratura desde 1966(4); de Amrica Latina estn
indexados en general 53 peridicos, siendo 18 del
Brasil. Se considera relativamente baja la repre-
sentatividad de Amrica Latina(5).
Lilacs
Literatura Latinoamericana y del Caribe y en
Ciencias de la Salud fue creada en 1985, en sus-
titucin al Index Medicus Latino Americano
(IMLA), creado en 1978. Engloba 37 pases de
Amrica Latina y del Caribe. Registra artculos
de peridicos, monografas acadmicas, libros y
captulos de libros relacionados con el rea de la
salud. Indexa cerca de 1.000 ttulos.
Philosophers Index
En el rea de la flosofa, es una excelente base de
datos. Incluye 15 campos de la flosofa, incluso
peridicos y libros publicados desde 1940; se in-
dexan 570 peridicos, de 43 pases.
Ulrichs Periodical Directory
La publicacin se inici en 1932 como Periodi-
cal Directory. Incluye ms que 300.000 peri-
dicos de todas las reas; abarca todos los temas,
I. Introduccin
De neologismo aventado en 1927 por Jahr(1)
y creado al principio de la dcada de 1970 por
Potter(2), la biotica ha adquirido un cuerpo del
doctrina y de actuacin, an en evolucin franca,
pero sufciente como rea del conocimiento
rea esencialmente multidisciplinaria, pluralista
que integra ciencias experimentales (sobre todo
las biolgicas) y las humanidades.
Su campo de actuacin es bien amplio, incluyen-
do cuestiones ticas relativas a las ciencias de la
vida, de la salud y del ambiente, sean cuestiones
ya existentes (persistentes) o innovadoras (emer-
gentes), fruto de los avances cientfcos. Por otra
parte, es de la naturaleza de la biotica la preocu-
pacin tica por la humanidad, en el presente y
el futuro.
En numerosos pases y centros de investigacin, y
tambin de ayuda, se han creado asociaciones y/o
sociedades de biotica, como tambin comisiones
y/o comits de biotica. Congresos nacionales,
regionales e internacionales han sido frecuentes,
con el aumento del nmero de bioeticistas. En
diversos cursos de pre y de posgrado (en el rea de
la salud, sobre todo) se han incluido disciplinas de
biotica. Se han publicado libros didcticos y de
anlisis de temas de biotica en todo el mundo.
Pero es principalmente, en los peridicos cientf-
cos, especfcamente de biotica, que se espera en-
contrar consubstanciadas y debatidas refexiones
bioticas actualizadas.
Parece vlido intentar, desde ese contexto, evaluar
el panorama relativo a esos peridicos, buscando
establecer un cuadro descriptivo que conteste a las
siguientes preguntas:
Cul el nmero de peridicos especfcamente de
biotica (donde conste la palabra biotica en el
ttulo). Son muchos? Son pocos? Estn indexa-
dos en bases de datos? Cul la tasa de sobrevida
de esos peridicos? Cul su regularidad? En qu
pas se publican? Cules se publican en Brasil?
Estas preguntas han constituido los objetivos de
este artculo.
117
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 115-121
del peridico. El estudio analtico se centr en
los datos del sistema Medline; en las otras bases
de datos, el estudio tuvo naturaleza descriptiva y
complementaria.
III. Resultados
Medline
1. Nmero de peridicos
Se catalogaran 38 peridicos en cuyo ttulo apa-
rece la palabra biotica. La cifra incluye ms de
una vez un peridico cuando se ha modifcado el
ttulo respectivo, as como cuando el peridico ya
no es publicado. De entre los 38 peridicos, slo
25 (66%) estn en circulacin (activa) y indexa-
dos en MEDLINE (PUBMED).
Para fnes de comparacin, se presenta el nmero
de peridicos indexados en Medline en algunas
reas. Ciruga: 349, psiquiatra: 155, neurologa:
115, pediatra: 97, ginecologa: 93, tica: 93, der-
matologa: 23 y oftalmologa: 70.
De los 25 peridicos de biotica, siete no estn in-
dexados en su totalidad, sino solamente artculos
seleccionados.
2. Fecha de creacin
En la dcada de 1970 aparecieron dos peridicos
(ambos en 1976); en la dcada del 80, nueve pe-
ridicos; en la dcada de 1990, 18 peridicos, y
en la dcada de 2000, nueve peridicos.
Desde 1976 (fecha de la creacin del primer pe-
ridico) hasta 2008 (siendo el ms reciente pu-
blicado en 2005) se presentan en Medline, como
se ha dicho, 38 peridicos; en circulacin en este
momento hay 25, es decir, cerca de un tercio de
los peridicos (34%) ya no se publican o han
cambiado de nombre; el 36% tiene menos de diez
aos de existencia.
3. Sobrevida media de los peridicos desapareci-
dos
En su totalidad, el tiempo de sobrevida (hasta la
extincin o cambio del nombre) es 3,8 aos; el
perodo menor es un ao y el mayor 13 aos.
as como publicaciones regulares o irregulares. Es
una base de datos empresarial y comercial.
SciELO (Scientifc Eletronic Library Online)
El modelo de SciELO, creado el 1997, result de
la cooperacin entre la Fundao de Amparo
Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP) y la
Bireme, Centro Latino Americano e do Caribe de
Informao em Cincias da Sade. Hoy el mode-
lo incluye 205 peridicos (disponibles en http://
www.scielo.org).
Sistema Qualis CAPES
Se cotejaran los datos, particularmente los ob-
tenidos en la base de datos de Medline, con la
clasifcacin Qualis de la Coordinacin de Per-
feccionamiento del Personal de Nivel Superior
(CAPES versin 2009). El sistema Qualis es un
sistema brasileo considerado para la evaluacin
bibliomtrica en cursos de posgrado.
Segn Silva(6), los primeros estudios acerca de
la evaluacin de peridicos en el Brasil aparecie-
ron en la dcada de 1960. El sistema Qualis ha
sido revisado recientemente (2009, disponible en
http://www.capes.gov.br). Clasifca los peridicos
(nacionales e internacionales) en las categoras
A1, A2, B1 - B5 y C, atribuyendo diversos pesos
(en orden decreciente) a cada una de las catego-
ras. Un mismo peridico puede recibir conceptos
diferentes de acuerdo con el comit del rea del
conocimiento donde si insertan los programas de
posgrado (maestra y doctorado).
Variables analizadas
Usando las palabras clave, se intent conseguir en
estas bases de datos la siguiente informacin:
Ttulo completo del peridico (hoy).
Fecha de creacin.
Alteracin del nombre fecha.
Fecha del cierre (cuando es el caso).
Periodicidad.
Lengua.
Pas de edicin.
En los casos de cambio de nombre, se conside-
r como fecha de creacin la del nombre actual
118
Peridicos de biotica. Hay muchos? Hay pocos? Cul es la situacin? William Saad Hossne
Se analiz la periodicidad de 21 de ellos: 29% son
trimestrales, 29% cuatrimestrales, 29% semes-
trales y 3% mensuales.
5.3. En cuanto al factor de impacto
El factor de impacto ms elevado es el de American
J. Bioethics (3.934), seguido por Bioethics (1.52).
Hay que recordar que el ms elevado globalmente
es el de Nature (28,751) y Science (26,372).
5.4. En cuanto a la lengua
Predomina el uso del idioma ingls (45%), si-
guiendo el espaol y el francs (5%); otros idio-
mas son el portugus, el eslovaco y el rumano.
Lilacs
Estn registradosseis peridicos, en los cuales la
expresin biotica aparece en el ttulo. Dos de
stos estn en MEDLINE: Biotica (Brasil, Con-
sejo Federal de Medicina) y Persona y Biotica
(Espaa).
De los otros cuatro, dos estn indexados: Revista
Latino Americana de Biotica (Bogot-Colombia )
y Acta Bioethica (Chile, CIEB, iniciado en 2000).
Philosophers Index
En esa base de datos aparecen tres peridicos
indexados con la expresin biotica en el ttu-
lo; los tres tambin estn en Medline (Bioethics,
Bioethics Frum, Bioethics Quarterly).
ULRICHS
Se mencionan 39 ttulos, 31 de ellos estn en Me-
dline. Los otros ocho son:
1. The Ag Bioethics Frum
2. Bioethics Outlook
3. Bibliography of Bioethics
4. Bioethics Literature Review
5. Bioethics Thesaurus
6. Canadian Bioethics Report
7. Global bioethics
8. Int. J. of Feminist Approaches to Bioethics
4. Pas nativo de los peridicos (tabla 1)
Tabla 1 - Pas nativo de los peridicos (incluyendo los ex-
tintos)
Pas Nmero %
Estados Unidos 17 45%
Inglaterra 4 11%
Australia 3 8%
Nueva Zelandia 3 8%
Espaa 2 5%
Canad 2 5%
Colombia 1 3%
Rumania 1 3%
Francia 1 3%
Eslovaquia 1 3%
Holanda 1 3%
Blgica 1 3%
Brasil 1 3%
De los 13 peridicos desaparecidos (o con altera-
cin de nombre), ocho (el 61%) son de Estados
Unidos, dos de Canad, uno de Inglaterra, uno de
Australia y uno de Nueva Zelandia.
5. Peridicos an en circulacin registrados en
Medline
5.1. Nmero y distribucin por pas.
Segn lo ya examinado, hoy circulan 25 peridi-
cos con la palabra biotica en el ttulo.
Los peridicos segn el pas nativo se distribuyen
de la siguiente manera: Estados Unidos nueve
(36%); Australia tres (12%); Inglaterra, Nueva
Zelandia y Espaa dos (8%), Francia, Eslovaquia,
Blgica, Holanda, Rumania, Colombia y Brasil
uno (4%).
Solamente 12 pases del mundo publican peridi-
cos de biotica indexados en Medline.
Los peridicos ms antiguos con el nombre actual
se publican en Estados Unidos desde 1985 (Ethics
and Medicine, A Christian perspective on issues in
Bioethics) y en Inglaterra desde 1987 (Bioethics).
Los dos ms recientes surgieron en 2005, ambos
en Estados Unidos (Annals of Bioethics y Penn
Bioethics Journal).
5.2. En cuanto a la periodicidad
No fue posible establecer con precisin la perio-
dicidad de todos los 25 peridicos en circulacin;
se nota irregularidad en algunos.
119
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 115-121
6. Perspectivas Bioticas: C (Comit Medicina
II) y C (Comit S. Social)
7. Cuadernos de Biotica (Argentina): B5 (Co-
mit Derecho)
Consideraciones finales
En su condicin de nueva rea del conocimiento,
la biotica viene construyendo un cuerpo concep-
tual y doctrinal an en franca evolucin. En poco
ms de 30 aos existen ya contribuciones acad-
mico-cientfcas slidas que proceden de bioeti-
cistas del mundo entero. Es creciente el nmero
de sociedades, congresos, comisiones o comits,
adems de la produccin cientfca en el rea de
biotica. Por lo tanto, parece oportuno lanzar una
mirada a los medios (peridicos) de difusin de
la biotica.
La biotica ha ocupado su propio territorio, ha
crecido y se ha desarrollado al punto de merecer,
aunque de manera incipiente, una evaluacin bi-
bliomtrica dentro del campo amplio de la cien-
tometra. Esta ltima palabra probablemente ha
surgido, al igual que la palabra biotica, como
neologismo; de hecho, como seala Vanti(7), la
cientometa debe de haber surgido en la antigua
URSS, propuesta por Dobrov y Karennoi en
1969; ha ganado mayor identidad en la dcada
de 1970, con la publicacin del peridico Scien-
ciometrics, publicado original en Hungra y hoy
en Holanda(7). Como rama de la sociologa de la
ciencia(8) ha originado otros neologismos, como
informetra, webmetra y bibliometra.
Segn Saes(9), el trabajo de los indicadores biblio-
mtricos permite determinar aspectos relevantes
en la evaluacin de la produccin cientfca, como
por ejemplo el crecimiento de campos de la cien-
cia, la productividad de autores, instituciones y
pases.
Es con esa preocupacin, con el objetivo bsico
de evaluar el perfl de los peridicos en el rea de
la biotica, que quisimos desarrollar este artculo.
De ah la opcin por las bases y los indicadores
bibliomtricos. Utilizando las palabras biotica
y bibliometria no se han encontrado referencias
bibliogrfcas en Medline.
SciELO
En esta base hay solamente un ttulo: Acta Bioethi-
ca (Chile-CIEB).
Evaluacin de CAPES - clasifcacin
De los 25 peridicos de PUBMED, solo cuatro
estn en la evaluacin de CAPES, con los ndices
respectivos:
1. Bioethics (Inglaterra): B.1 (Comit Interdis-
ciplinario)
2. Developing World Bioethics (Inglaterra): B3
(Comit Interdisciplinario), B5 (Comit de
salud pblica).
3. Eubios J. of Asian and Int. Bioethics (Nueva
Zelandia): C (Comit de Biotecnologa), B4
(Comit Interdisciplinario), B5 (Comit de
salud colectiva).
4. Biotica e tica Mdica (Brasil): B3 (Comit
Interdisciplinario, Comit Salud Social), B4
(Comit Odontologa), B5 (Comit flosofa
I), B6 (Comit Medicina II), C (Comit De-
recho), C (Comit Salud colectiva).
En la clasifcacin de CAPES se incluyen siete
peridicos no indexados en Medline y cuatro de
ellos tampoco estn en las bases examinadas aqu
(Biotica Seleciones, Cadernos de Biotica, Perspec-
tivas Bioticas, Cuadernos de Biotica).
Los siete peridicos son:
1. Revista Brasileira de Biotica (Brasil): B4 (Co-
mit Engenharia), B4 (Comit Interdiscipli-
nario), B6 (Comit Ed. Fsica), B6 (Comit
Enfermagem), B5 (Comit Filosofa), B5
(Comit Medicina I), B6 (Comit Medicina
II), C (Comit Derecho), C (Comit Salud
Colectiva)
2. Acta Bioethica (Chile): B3 (Comit Odonto-
loga)
3. Revista Bioethikos (Brasil): B4 (Comit Inter-
disciplinario), B5 (Comit Educacin) y B5
(Comit Enfermera)
4. Biotica Seleciones: B4 (Comit S. Colectiva)
5. Cadernos de Biotica (Brasil): B5 (Comit In-
terdisciplinario)
120
Peridicos de biotica. Hay muchos? Hay pocos? Cul es la situacin? William Saad Hossne
ridico como un todo.
En Brasil se publican dos otros peridicos: Re-
vista Brasileira de Biotica (Sociedad Brasilea de
Biotica) desde 2005, y Bioethikos (Centro Uni-
versitario So Camilo) desde 2007. Ambos con
equipos altamente califcados y con alta calidad
de contenido.
En 1992, se cre Cadernos de Biotica (PUC, Mi-
nas Gerais), extinguido el 2000. Se conocen va-
rios otros, publicados por diversos pases que, no
obstante, no han tenido (o no han merecido) las
condiciones para la indexacin en esas bases de
datos. Algunos han publicado artculos de gran
inters para la escena nacional e internacional.
De acuerdo con el progreso en biotica en cada
pas o regin, puede ms ser indicada y oportuna
la publicacin de artculos en peridicos dirigidos
al pblico adecuado, a pesar de que el peridico
no est indexado en Medline. Lo mismo puede
ocurrir en funcin del tema de la publicacin y a
quin ella se destina, para proponer debates entre
el pblico o para la divulgacin y consolidacin
de ncleos de biotica.
Obviamente, los peridicos deben presentar con-
diciones adecuadas de calidad y trminos de con-
tenido, produccin y publicacin. Sin embargo,
los peridicos todava no indexados en las bases
de datos principales merecen respecto y ayuda,
segn sus propias calidades, y deben ser apoyados
para alcanzar desarrollo. No nos parece adecua-
do, principalmente desde una perspectiva tica,
ignorar esos peridicos. Por el contrario, los que
presentan potencialidades de desarrollo deben
merecer la atencin debida.
Sin duda, no se deben hacer concesiones en el
campo cientfco; se debe exigir calidad, as como
mejora permanente. Por otra parte, hay que eva-
luar y, cuando sea indicado, practicar una aper-
tura para evitar un crculo vicioso paralizante y
obstaculizador de la evolucin y mejora, como
seal bien Mueller(10) hace ya 10 aos.
Agradecimientos
A las bibliotecarias Aparecida Regina Denadai Sil-
va, Enilze de Souza Nogueira Volpato y Nivaldete
Costa Fernandes Cruz.
Un primer resultado que merece consideracin se
vincula con el nmero de peridicos especfcos
de biotica que han sido creados y el nmero de
los peridicos extintos. Han emergido 38 peri-
dicos y 25 siguen existiendo (Medline). Por otra
parte, considerando la amplia difusin de las ac-
tividades bioticas en el mundo, el nmero cada
vez mayor de bioeticistas, sociedades y comits
de biotica, as como la amplia penetracin de la
biotica en programas de investigacin y ensean-
za (sobre todo en el rea biomdica), el nmero
de peridicos parece inferior a las expectativas.
Hay un hecho que sobresale: ya en el 1976 (des-
pus de cinco aos de existencia de la palabra
biotica), surgen dos peridicos, ambos en
EE.UU., uno nacido con el nombre Bioethics
Northwest, muerto en 1977 debido a cambios
de nombre, retornando el 1988 con el nombre
J. Medical Humanities, y otro llamado Bioethics
Digest que desapareci en 1978.
Destacable es el nmero relativamente elevado de
peridicos creados en la dcada del 90 (18) equi-
valente a la suma del nmero de peridicos crea-
dos en las dcadas del 80 y del 2000. Hay que
sealar, igualmente, que de los 38 peridicos in-
dexados en Medline, 13 (34%) se han extinguido
o cambiado de nombre, sobreviviendo slo 25; el
tiempo medio antes de la extincin es cerca de
cuatro aos. El ndice ms grande de extincin
ocurri en la dcada del 80 (67%).
Otro hecho resaltable es que 25 peridicos in-
dexados en Medline son publicados por slo 12
pases, la mayora por EE.UU. (36%), as como
la ausencia de peridicos indexados en esta base y
publicados en pases como Canad, Italia, Alema-
nia, Portugal, Suecia, Rusia, Japn y otros.
Tambin se percibe la pobreza relativa de peri-
dicos de Amrica Latina y el Caribe, y en las otras
bases, como Lilacs y SciElo. El que destaca es Acta
Bioethica (Chile).
En cuanto a la situacin brasilea, se ha verifcado
que de los 25 peridicos en circulacin indexados
en Medline, hay slo un peridico (Revista Bio-
tica e tica Mdica), publicado desde 1993 (con
el nombre actual, desde 2005); por otra parte, la
indexacin es slo de algunos artculos, no del pe-
121
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 115-121
Referencias
1. Jahr F. Biothik Eline Unschou uber die ethischen Beziehungen des Menschen zu Tier und Pfanze.
Kosmo 1997;24:2-4.
2. Potter VR. Bioethics: bridge to the future. EUA: Prentice Hall; 1971.
3. Martinez JAB. Perseguindo o MEDLINE. J Bras Pneumol 2005; 31: 95-96.
4. Pizzani L. O estado da arte da produo cientfica em educao especial na Biblioteca Virtual em Sade
(BVS): um estudo bibliomtrico (dissertao). So Carlos (SP): Universidade Federal de So Carlos;
2008.
5. Pellizon RF, Poblacn DA, Goldenberg S. Pesquisa na rea da sade: seleo das principais fontes
para acesso literatura cientfca. Acta Cir Bras 2003; 18: 493-496.
6. Silva RC. Indicadores bibliomtricos da produo cientfica em educao especial: Estudo da Revista
Educao Especial (2000-2006) (dissertao). So Carlos (SP): Universidade Federal de So
Carlos; 2008.
7. Vanti NAP. Da bibliometria webmetria: uma explorao conceitual dos mecanismos utilizados
para medir o registro da informtica e a difuso do conhecimento. Revista Cincia da Informao
2002; 3: 152-162.
8. Macias Chapula CA. O papel da informetria e da cientometria e sua perspectiva nacional e
internacional. Revista Cincia da Informao 1998; 27: 134-140.
9. Saes SG. Estudo bibliomtrico das publicaes em Economia da sade no Brasil-1989/1998. Dissertao
de Mestrado. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo; 2000.
10. Mueller SPM. O crculo vicioso que prende os peridicos nacionais. Revista Cincia da Informao
1999. Disponvel em: http://www.dgz.org.br
Recibido: 26 de septiembre de 2009
Aceptado: 13 de enero de 2010
122
123
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 123-131
La objecin de conciencia en la prctica clnica
Adela Montero Vega
1
, Electra Gonzlez Araya
2
Resumen: Se describe la objecin de conciencia en la prctica clnica como un derecho de los profesio-
nales, fundamentado principalmente en la libertad de conciencia. Se realiza revisin bibliogrfca abar-
cando los ltimos diez aos para conocer su real signifcado, magnitud y trascendencia. Se concluye
que debe plantearse en situaciones especfcas, como una excepcin, con prudencia, compatibilizando
los derechos de todos los involucrados, alcanzando el equilibrio en nuestras decisiones, permitiendo
que una sociedad donde conviven personas con diferentes valores y creencias aspiren en conjunto al
bien comn, condicin necesaria para fortalecer la democracia.
Palabras clave: conciencia, objecin de conciencia, biotica, tica mdica
Conscience objection in clinical practice
Abstract: Conscience objection is described in clinical practice as a professional right, based mainly
in freedom of conscience. A bibliographical review of last ten years is carried out to know the real
meaning, extent and transcendence. Te conclusion is that it must raise in specifc situations, as an
exception, with prudence, harmonizing the rights of all participating, reaching equilibrium in decision
making, allowing that a society where persons with diferent values and beliefs live together aspire
overall to common good, necessary condition to strengthen democracy
Key words: conscience, conscience objection, bioethics, medical ethics
A objeo de conscincia na prtica clnica
Resumo: Descreve-se a objeo de conscincia na prtica clnica como um direito dos profssionais
fundamentado principalmente na liberdade de conscincia. Realiza-se uma reviso bibliogrfca abar-
cando os ltimos 10 anos para conhecer seu real signifcado, magnitude e transcendncia. Conclui que
se deve apresent-la em situaes especfcas, como uma exceo, com prudncia, compatibilizando os
direitos de todos os envolvidos, alcanando o equilbrio em nossas decises, permitindo que uma so-
ciedade onde convivem pessoas com diferentes valores e crenas aspirem em conjunto o bem comum,
condio necessria para fortalecer a democracia.
Palavras-chave: conscincia; objeo de conscincia; biotica; tica mdica
1
Mdico Gineco-Obstetra. Profesor Asistente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Chile.
Correspondencia: amontero@med.uchile.cl
2
Asistente Social. Master en Estudios de Poblacin, Universidad de Exeter. Profesor Asociado, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Chile
124
La objecin de conciencia en la prctica clnica. Adela Montero Vega y Electra Gonzlez Araya
Introduccin
La objecin de conciencia constituye un tema di-
fcil y complejo, presente desde la antigedad en
la discusin tica(1), pues alude a la dignidad hu-
mana basada en los dictmenes de la conciencia,
llegndose a plantear que debera ser considerada
como un derecho fundamental de las personas,
de rango constitucional(2). Sin embargo, en la
prctica clnica, el problema radica, por una par-
te, en el legtimo derecho del individuo objetor a
la libertad de conciencia y, por otra, en el tambin
legtimo derecho de las personas a recibir una
atencin de salud digna, de calidad y sin discri-
minacin(3).
La observancia de la valoracin y defnicin de la
salud es un asunto que compete a todos los ciuda-
danos y al Estado. Para toda sociedad democrtica
y justa es necesario asegurar el derecho a la salud
como una forma bsica de convivencia, utilizan-
do para ello mecanismos informales como la tica
y la moral, as como la consideracin de mecanis-
mos debidamente formales o institucionalizados
como el Derecho(4). La tica antecede al Derecho
en la fundamentacin de una norma jurdica y
tambin lo sucede, verifcando que el respeto y el
cumplimiento de la formulacin jurdica resguar-
de los fundamentos ticos. El Derecho, a su vez,
salvaguarda los derechos de los individuos perte-
necientes a una sociedad democrtica, mediante
la concrecin de una norma jurdica, la que debe
ser respetada y obedecida por todos los integran-
tes de las sociedades pluralistas(4). Debemos con-
siderar la posibilidad de que el derecho a la salud
y el derecho al acceso a la atencin sanitaria no
se vea limitado o entorpecido por una objecin
de conciencia mal entendida, pudiendo llegar a
ser utilizada inapropiadamente como una mane-
ra de eludir o de encubrir las responsabilidades
profesionales(5), o como una forma encubierta
de discriminacin o utilizacin por parte de los
profesionales en busca del propio inters(6), de-
terminando como consecuencia un grave abuso
hacia los derechos fundamentales de las personas,
con el consiguiente menoscabo de la salud de la
poblacin(7).
El objetivo de esta publicacin es conocer el real
signifcado, magnitud y trascendencia de la ob-
jecin de conciencia en la prctica clnica. Para
ello, es necesario considerar aspectos como qu
se entiende por los conceptos de conciencia,
conciencia moral y objecin de conciencia en
la atencin sanitaria, y conocer los principales as-
pectos relacionados con la objecin de conciencia
en este mbito.
Mtodo
Este estudio pretende ser de carcter descriptivo,
considerando la perspectiva actual de la objecin
de conciencia en la prctica clnica, tanto en Chi-
le como en el extranjero. Se realiz una bsqueda
bibliogrfca en internet de los artculos publica-
dos en revistas cientfcas indexadas durante los
ltimos 10 aos, accediendo a PUBMED, LI-
LACS y SciELO, para conocer el estado del arte
respecto de este tema.
En el desarrollo de esta publicacin revisaremos
las defniciones sobre conciencia, conciencia mo-
ral, objecin de conciencia y otros trminos in-
volucrados, y la descripcin global respecto de la
magnitud, trascendencia, relevancia y lmites de
la objecin de conciencia en la prctica clnica.
Resultados
Conciencia es un trmino que deriva del latn
conscientia y del griego Segn la con-
cepcin habitual, encontramos diversos signifca-
dos como: aquella propiedad del espritu huma-
no de reconocerse en sus atributos esenciales y en
todas las modifcaciones que en s experimenta;
conocimiento refexivo de las cosas; actividad
mental a la que slo puede tener acceso el pro-
pio sujeto o conocimiento interior del bien y
del mal(8). La Associaci Catalana d Estudis
Biotics (ACEB) alude a la conciencia como:
aquel juicio refexivo por el que distinguimos in-
teriormente el bien del mal, la actuacin correcta
de la incorrecta, la accin honesta de la desho-
nesta, la conducta tica y moral, de la inmoral y
sin tica(1). Sieira la considera como: dictamen
de lo que moralmente puede hacerse u omitirse
en una situacin concreta, o juicios personales
sobre la moralidad de la accin singular y con-
creta que va a realizarse, se est realizando o se ha
qqqqq

125
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 123-131
realizado(2). Desde un punto de vista flosfco,
la conciencia tambin es considerada desde varias
acepciones(9). Una de ellas se refere a la relacin
del alma consigo misma, en una relacin intrn-
seca al hombre interior o espiritual, por medio de
lo cual se puede juzgar a s mismo para proceder
a evaluar de manera inmediata y privilegiada lo
correcto de lo incorrecto. De lo anterior se des-
prende la capacidad de autojuzgarse, parte de la
conciencia moral, que sera la relacin privada
del hombre consigo mismo, en la cual ste se ex-
trapola o separa de los dems entes retornando
a s mismo, testimonindose a s mismo, dando
lugar a una investigacin interior o introspeccin,
que le permita llegar a conocerse en forma certera
y veraz(9).
Esta conciencia moral aludira a aquella con-
dicin que se entiende por innata, intrnseca al
hombre o aquello que todos los hombres poseen
por el slo hecho de serlo. Para Scrates, la con-
ciencia moral pertenecera al Daimon, como
una forma de intervencin en los momentos di-
fciles de la existencia humana, donde esta fgura
indicara principalmente lo que se debe omitir. La
concepcin aristotlica hace referencia a aquello
procedente del sentido moral. Toms de Aqui-
no la considerara como el espritu que indica si
un acto es justo o no(10). Para Kant, es la razn
prctica que representa al hombre su deber res-
pecto de absolverlo o condenarlo moralmente por
sus acciones(11). Para otros autores, esta forma
particular de conciencia se traducira como la per-
cepcin de las malas acciones que se han cometi-
do o como la capacidad de juzgar el bien y el mal.
La conciencia moral, al discernir entre lo bueno
y lo malo, entre lo justo y lo injusto, permitira
al hombre realizar juicios sobre las acciones pasa-
das y tener en consideracin las acciones futuras.
Es concebida como el sentido moral o la facultad
que posibilita la percepcin de la calidad moral de
nuestras acciones, lo que nos hara experimentar
un sentimiento de aprobacin o de condena res-
pecto de ellas(11).
Para Juan Pablo II(12), la conciencia moral sera la
capacidad de discernimiento que tiene el hombre
para descubrir y obrar segn la ley que Dios ha
inscrito en cada hombre, la que debe conformarse
en funcin de la verdad objetiva, universal e igual
para todos, siendo una obligacin de cada perso-
na ir en bsqueda de esta verdad. El hombre, al
dirigir sus actos segn la propia conciencia, debe
considerar no slo este deseo por la verdad, sino
tambin el respeto a la ley moral establecida en el
hombre por Dios. Considera de vital importancia
a la familia, la escuela, la educacin religiosa y los
medios de comunicacin como aspectos funda-
mentales en la conformacin de la conciencia de
la persona(12).
La objecin de conciencia es considerada concep-
tualmente desde diversas posturas, con cierto gra-
do de imprecisin. Una de las defniciones la se-
ala como una forma de incumplimiento de una
obligacin de naturaleza legal, cuyo acatamiento
o realizacin producira en la persona una grave
lesin de su conciencia, con base en motivacio-
nes de ndole tico, moral, religioso, axiolgico o
de justicia del individuo objetor(6,13). Tambin
es entendida como un derecho subjetivo frente a
una obligacin o normativa legal, con incumpli-
miento de sta por razones religiosas o flosfcas,
derivada de las relaciones laborales o funcionarias,
pblicas o privadas, de un individuo(5). Sin em-
bargo, al entender la conciencia como algo perte-
neciente a la esfera individual, inherente al propio
ser humano, se entendera la objecin de concien-
cia como aquella negacin vinculada al contex-
to privado del hombre, plantendose como una
obligacin personal, no pudiendo ser en ningn
caso de ndole colectiva ni institucional(5,7,14).
Otra concepcin alude a la negativa por razones
ideolgicas o religiosas del profesional de la salud
frente a instancias mdicas especfcas, como la
prctica del aborto y la eutanasia, derivadas de un
mandato proveniente desde una orden superior,
administrativa o legal(13,15). Domnguez plan-
tea la objecin de conciencia como una entidad
separada de la desobediencia civil, describindo-
la como la negativa o rechazo, de carcter indi-
vidual, ante un mandato legal o administrativo,
para practicar un procedimiento por razones de
ndole tica, moral, religiosa u otras, por parte del
personal sanitario, del paciente o incluso de sus
propios familiares(15).
Desde un punto de vista sociolgico, se la ha
126
La objecin de conciencia en la prctica clnica. Adela Montero Vega y Electra Gonzlez Araya
polticas o ideolgicas; al contrario de la objecin
de conciencia, que slo involucra al objetor, en
forma individual y privada, el cual no pretende
un cambio en la legalidad vigente, sino ms bien
su opcin personal de negativa ante un manda-
to jurdico y/o administrativo, fundndose en la
preservacin de su integridad moral, ideolgica o
religiosa(16).
La desobediencia al Derecho implica el cuestio-
namiento y no acatamiento al ordenamiento jur-
dico imperante en un Estado en particular, con la
salvedad que la motivacin no es por razones de
conciencia(16).
El derecho a la resistencia se funda en una oposi-
cin radical al ordenamiento jurdico imperante,
oponindose principalmente a la fundamentacin
y a la fnalidad de este ordenamiento, planteando
la creacin de un nuevo orden jurdico por consi-
derar el actual orden como directamente opresor.
Se trata de un acto pblico, de carcter poltico,
con una base poltico-ideolgica, que buscara no
cambiar una norma o ley establecida, como en la
desobediencia civil, sino que el orden jurdico-
poltico establecido(16).
La accin militante se refere a aquellas acciones
armadas organizadas, destinadas a oponerse a un
determinado rgimen poltico, con el propsito
de desestabilizarlo, no apelando a las concepcio-
nes o principios de justicia del rgimen al que se
espera combatir, sino por considerarlo injusto e
ilegtimo(18).
La objecin de ciencia sera la objecin invocada
por razones cientfcas, por ejemplo, de las perso-
nas integradas en centros de trabajo, de investiga-
cin o estudio, donde las actividades desarrolladas
impliquen, en el presente o en el futuro, un se-
rio dao para el medio ambiente, los seres vivos,
la dignidad y los derechos fundamentales de las
personas, como lo concerniente a la investigacin
gentica por sus potenciales implicancias ticas,
legales y sociales(2).
La objecin de legalidad se referira a aquella ne-
gativa de los profesionales para realizar acciones
que vayan en contra de la legislacin vigente, en
las que una determinada accin presupone o pue-
considerado como el conficto producido entre la
norma jurdica, que impone un deber, y la norma
moral por parte del objetor, que se contrapone
al cumplimiento de la anterior; en otras palabras,
es la negacin de obedecer un mandato de la au-
toridad legtimamente estatuida por considerarlo
injusto o delictuoso en consideracin a la norma-
tiva moral. Segn este aspecto, sera una compe-
tencia de motivaciones diferentes respecto de la
real normativa social imperante en una sociedad
democrtica(2).
Desde un punto de vista jurdico, Neira y cols.,
aluden a este concepto como: la negativa a cum-
plir un mandato de la autoridad o una norma
jurdica invocando la existencia en el fuero de la
conciencia, de un imperativo que prohbe dicho
cumplimiento(16). Para Rawls consistira en el
no consentimiento consciente, que no apela al
sentido de justicia de la mayora respecto de un
mandato legislativo ms o menos directo o una
orden administrativa, fundada en principios po-
lticos, de justicia, religiosos o de otra clase, por
parte de una persona en una sociedad libre(17).
Finalmente, segn la perspectiva biotica, repre-
sentara la negativa del individuo en base a su au-
tonoma y autodeterminacin para ejecutar una
accin derivada de un mandato legal, jurdico o
administrativo, que altere o vulnere sus principios
morales, religiosos o ideolgicos(15,16,18).
Es importante considerar las diferencias relacio-
nadas con la desobediencia civil, la desobediencia
al Derecho, el derecho a la resistencia, la accin
militante, la objecin de ciencia y la objecin de
legalidad, debido a la tendencia a considerar otras
acciones como una genuina objecin de concien-
cia.
Domnguez concibe la desobediencia civil deri-
vada de una dimensin social, caracterizada por
una movilizacin colectiva, no violenta, como
oposicin a una norma jurdica considerada le-
siva u ofensiva a los intereses de la sociedad o a
los hbitos o costumbres imperantes en ella(15).
Otros consideran que no cabe el reconocimiento
de la desobediencia civil por parte del Derecho,
por ende no podra considerrsele un derecho
en s(16). La desobediencia civil busca el cambio
poltico de una norma o ley por consideraciones
127
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 123-131
tratamientos mdicos, la investigacin destructi-
va de embriones, la seleccin preconcepcional del
sexo, la participacin en alimentacin forzada de
personas en huelga de hambre, los reconocimien-
tos mdicos para el servicio militar, la cooperacin
con la polica en obtencin de informacin (inte-
rrogatorios), las transfusiones de sangre (Testigos
de Jehov), el transplante de rganos, la psicoci-
ruga y la experimentacin con seres humanos y
animales(28).
Es as como en la prctica clnica se tienden a
producir confictos de tensin creciente cuando
se plantean situaciones relacionadas con esta ma-
teria, donde se confrontan los derechos del pa-
ciente con los derechos y deberes del profesional
objetor(19). Es importante considerar que, aun
cuando en el mbito de la salud la objecin de
conciencia se ha relacionado principalmente con
la ejercida por parte de los profesionales mdicos,
tambin se han reportado situaciones donde otros
profesionales sanitarios, que no intervienen direc-
tamente en el procedimiento por el cual se objeta
en conciencia, realizan una negativa por razones
de conciencia a la atencin de los/las pacientes o
personas que legtimamente tienen derecho a esta
prestacin. Se ha reportado que estos profesio-
nales han objetado participar an en forma in-
directa en el procedimiento, incluso con negativa
respecto al cuidado del paciente, rehusndose a
colaborar en la preparacin del instrumental m-
dico o en el traslado del paciente a otro centro
asistencial(2,16). Debe destacarse que la genuina
objecin de conciencia no es hacia las personas,
sino hacia una accin directa especfca, por lo
que en ningn caso se debiera negar la asistencia
necesaria como apoyo a la condicin que el pa-
ciente amerita(25). Por ejemplo, un profesional
objetor de conciencia al aborto puede objetar al
procedimiento en s, pero no puede negarse al
cuidado mdico o de colaboracin mdica antes
o despus de efectuado el procedimiento por un
profesional no objetor(7,29). Del mismo modo,
el personal de colaboracin mdica que no est
ejecutando la accin, no podra objetar cumplir
con lo establecido en sus funciones profesionales,
como sera el brindar apoyo antes y despus del
procedimiento(29).
da suponer acciones constitutivas de delito(2).
Un ejemplo sera la negativa a la realizacin de
prcticas abortivas en pases donde el aborto est
penalizado, no por razones de conciencia, sino
para evitar caer en situaciones al margen de la le-
galidad vigente.
Magnitud, trascendencia e implicancias de la ob-
jecin de conciencia en la prctica sanitaria
En Chile, en los ltimos 10 aos, encontramos
escasas publicaciones cientfcas que aborden esta
temtica, encontrando slo un artculo relaciona-
do con la atencin en salud(5). En el plano in-
ternacional, existen mltiples publicaciones en
las que se aborda desde diferentes ngulos, lo que
con frecuencia produce ambivalencia y confu-
sin, representando en ocasiones un arduo debate
y rplicas entre los autores(19-22). Desde prin-
cipios del siglo XX, principalmente en Espaa y
otros pases europeos, se ha venido observando
una corriente relacionada con este tipo de obje-
cin ante la oposicin para desarrollar determina-
das obligaciones, como es el servicio militar(23) y
la participacin directa en confictos blicos(15).
Posteriormente surgen las primeras evidencias ex-
plcitas de objecin de conciencia sanitaria, resul-
tando paradigmticos los casos de profesionales
objetores a diferentes instancias, como el aborto,
la anticoncepcin hormonal, la esterilizacin, la
fertilizacin asistida, la consejera reproductiva a
parejas homosexuales, a mujeres solteras y a otros
grupos discriminados socialmente(5,7,19,24).
A medida que el pluralismo tico de nuestras so-
ciedades ha ido hacindose ms patente, sumado
al creciente desarrollo cientfco-tecnolgico, en-
frentamos cada da nuevas causales para plantear
este tipo de objecin, como el rechazo pacifsta
para colaborar en medicina militar(25), la nega-
tiva de los profesionales para participar en prc-
ticas como la eutanasia, el suicidio mdicamente
asistido, el desarrollo de ensayos clnicos(25), el
diagnstico prenatal de enfermedades genticas
y cromosmicas(26), y la manipulacin de em-
briones humanos(27). Otros autores describen la
formulacin de esta objecin en otras situaciones,
como la esterilizacin, principalmente de perso-
nas con discapacidad psquica, la suspensin de
128
La objecin de conciencia en la prctica clnica. Adela Montero Vega y Electra Gonzlez Araya
La objecin se admitira como vlida slo cuando
existe una participacin directa del profesional,
como sera practicar la intervencin, la prescrip-
cin de medicamentos con fnes abortivos o la
prestacin de servicios de anestesia y de enferme-
ra durante el procedimiento(7). Por otra parte,
se ha reportado la negativa del profesional farma-
cutico para despachar receta por anticoncepcin
de emergencia a una vctima de violacin(19),
situaciones lamentablemente tambin reportadas
por otros autores(16). Respecto de este punto,
existe jurisprudencia en la Corte Europea de De-
rechos Humanos al determinar que los farmacu-
ticos podan manifestar su libertad de conciencia
respecto a sus convicciones religiosas en la esfera
de su vida privada o personal, sin negar las di-
ligencias necesarias para proveer las prescripcio-
nes referentes a esta anticoncepcin(7,30). Estas
diferentes posturas han sido determinantes para
que algunas organizaciones profesionales hayan
establecido directrices ticas para guiar al perso-
nal sanitario respecto a la objecin de concien-
cia(14,30), las que, si bien reconocen el derecho
profesional para objetar, tambin reconocen el
derecho de la poblacin a recibir una atencin de
calidad sin riesgo para su vida y su salud, plan-
teando alternativas que no perjudiquen a ninguna
de las partes involucradas, recomendando: la deri-
vacin oportuna del paciente a un profesional no
objetor, el traslado oportuno del paciente a otro
centro asistencial, la no posibilidad de objetar
frente a situaciones de emergencia, evitar prcti-
cas discriminatorias, el respeto por las diferencias
personales y culturales en la relacin profesional-
paciente y entre los propios profesionales(30).
Desde el aspecto tico, la objecin de concien-
cia se basara en la responsabilidad de la emisin
prudente de un juicio tico sobre una determi-
nada accin(27), asociada a una honestidad en
la conducta y a una vida de la persona objetora
coherente y consecuente con los principios que
motivan la objecin(1). En este punto encontra-
mos dos grandes corrientes: la relativista y la per-
sonalista. La primera fundamenta los principios
y valores morales en una base emprico racional,
apoyndose en la verifcacin de los hechos y en
la coherencia de la argumentacin, considerando
en su fundamentacin los principios bioticos de
autonoma, benefcencia y justicia, alcanzando
en nuestras sociedades contemporneas un valor
preponderante el respeto por la autonoma. Este
principio, en conjunto con el de benefcencia,
constituiran el vector principal en la fundamen-
tacin de la objecin de conciencia por parte
de los profesionales objetores que aluden a esta
corriente biotica relativista(13). La corriente
personalista, inspirada en Toms de Aquino, se
fundamenta principalmente en el carcter onto-
lgico del respeto por la vida humana, desde el
momento de la concepcin y hasta el ltimo ins-
tante de vida, fundamento sostenido por muchos
objetores que recurren a la objecin de conciencia
considerando los aspectos religiosos de una deter-
minada accin(13).
Otro aspecto importante se vincula con la con-
dicin laboral del profesional sanitario objetor,
considerndose ticamente reprobable que la ob-
jecin se plantee slo en situaciones donde existe
un contrato institucional, en la esfera del servicio
pblico y no se realice cuando el mismo objetor
se desempee en la esfera privada o en forma in-
dependiente(25). Tampoco podr suponer para el
objetor la obtencin de ventajas laborales ni tam-
poco desventajas como posibles amonestaciones,
marginacin, ni algn tipo de discriminacin(25).
Asimismo, es necesario considerar la relacin en-
tre la objecin de conciencia y las instituciones
sanitarias. Respecto de los centros asistenciales, la
objecin de conciencia es una prctica relativa a la
conciencia y por ende individual, no pudiendo en
consecuencia las instituciones declararse ni reco-
nocerse como objetoras. Esta condicin involucra
a los jefes administrativos, quienes aun cuando
objeten en conciencia respecto de una determina-
da accin o intervencin, no pueden involucrar a
la unidad, servicio o centro asistencial; muy por el
contrario, deben asegurar que las dependencias a
su cargo cumplan con la normativa legal vigente,
proporcionando a sus usuarios el mejor estndar
de salud imperante en su comunidad(7,29).
Lmites de la objecin de conciencia en la aten-
cin clnica
Es fundamental reconocer la existencia de lmites,
siendo indispensable preguntarse: existe como
129
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 123-131
En general, la objecin de conciencia por parte
del profesional sanitario debiera respetarse cuan-
do se trate de una verdadera objecin, que no se
confunda con una medida para imponer una de-
terminada postura tica o religiosa, o como un
acto discriminatorio hacia los pacientes o una for-
ma de eludir responsabilidades por parte del pro-
fesional frente a hechos confictivos. Es prioritario
que bajo ninguna circunstancia se determine una
accin de malefcencia o perjuicio para la vida o
salud del paciente. Por otra parte, debe existir la
seguridad de que otro profesional pueda resolver
adecuadamente el problema de salud al que se ob-
jeta y cuya prestacin se encuentra respaldada por
ley. Tambin se considera el traslado oportuno y
efcaz del paciente a otro centro asistencial, siem-
pre que las condiciones del momento lo permitan,
siendo una excepcin las situaciones de urgencia,
en la que la gravedad de la condicin clnica o las
serias consecuencias en la salud del paciente, as
como otras situaciones que pueden llegar a invo-
lucrar incluso la seguridad de otras personas, no
permitan este traslado en forma expedita.
Respecto de los deberes del profesional, se con-
sidera que debe explicitar con anterioridad su
objecin al superior jerrquico, para que la ins-
titucin pueda tomar los resguardos necesarios,
garantizando el acceso de la poblacin a los me-
jores estndares de salud, respaldados por la le-
galidad vigente en esa comunidad. El objetor
debiera exponer lo ms precozmente posible ante
su paciente las situaciones que motivarn su ob-
jecin, otorgando la libertad y facilidad para que
el paciente opte por otro profesional, planteando
incluso que el profesional objetor efecte la deri-
vacin a un profesional no objetor.
Discusin
Si la objecin de conciencia se plantea como un
derecho, basado en la libertad de conciencia in-
dividual de las personas, tambin debe recono-
cerse el derecho de los pacientes a una atencin
de salud de calidad, con respeto a su dignidad y
necesidades.
Las instituciones sanitarias y acadmicas no pue-
den esgrimir indiscriminadamente el derecho a
consecuencia de esta objecin un perjuicio di-
recto para la vida o la salud del paciente? Existe
disponibilidad de que otro/a profesional ejecute o
brinde la atencin en salud que el paciente necesi-
ta? Es factible plantear la derivacin del paciente
a otro profesional o a otro centro asistencial para
que se le brinde la atencin necesaria? Qu su-
ceder en aquellas situaciones de urgencia en las
que es imprescindible ejecutar la accin objetada
para salvar la vida del paciente? Qu suceder en
aquellas situaciones en las que el nico profesio-
nal disponible es el profesional objetor? Es deber
del objetor explicitar frente al paciente o frente a
su superior jerrquico su objecin de conciencia?
En qu momento de la atencin en salud el ob-
jetor debe explicitar su objecin de conciencia?
Puede el objetor manipular la informacin e in-
cluso ocultar parte de la informacin al paciente o
autoridades por considerar que al hacerlo se trans-
forma en facilitador del acto que va en contra de
su conciencia? Puede un profesional negarse a
cumplir un acuerdo tomado por el equipo mdi-
co tratante por discrepar de la decisin? Debe el
profesional respetar la voluntad y autonoma del
paciente aun cuando vaya en contra de su con-
ciencia?(31,32).
Todas estas interrogantes, y posiblemente otras,
se deben evaluar considerando que el derecho
a la objecin de conciencia no puede ser abso-
luto si involucra la vida o la salud de otros(7),
debiendo las decisiones involucrar el contexto en
el que se desarrolla la problemtica, considerando
el derecho fundamental de la dignidad humana,
respetando el sistema de valores, de creencias y
convicciones tanto del profesional objetor, como
de la o las persona (s) posiblemente afectadas. El
conficto se presenta cuando se contraponen el
derecho a la libertad de conciencia y la autono-
ma del profesional objetor, versus el derecho a la
autonoma y necesidad de atencin en salud del
paciente, considerando que la salud y la vida son
bienes jurdicos que hay que asegurar por encima
de un deber de obediencia u objecin de concien-
cia. El problema se hace ms patente cuando esta
objecin formulada por un profesional se contra-
pone con el tambin legtimo derecho del otro u
otros para recibir una atencin en salud que est
respaldada por ley.
130
La objecin de conciencia en la prctica clnica. Adela Montero Vega y Electra Gonzlez Araya
Finalmente, debemos tener presente que la obje-
cin de conciencia en la prctica clnica no pue-
de ni debe ser absoluta, debiendo plantearse en
forma prudente, sin imposiciones y slo como
una excepcin, toda vez que presenta lmites bien
defnidos, siendo los principales el respeto por la
dignidad de todos los involucrados, as como el
respeto por el derecho a la vida y a la salud de la
poblacin. En la medida en que consideremos la
necesidad de compatibilizacin y respeto por los
derechos y libertades fundamentales de cada uno
de los integrantes de una sociedad, evitaremos la
intolerancia, la discriminacin y el conficto, lo
que en defnitiva nos permitir avanzar hacia la
mantencin de una autntica democracia, per-
mitiendo que una sociedad con diferentes grupos
de ciudadanos, con diferentes valores y creencias
puedan aspirar al bien comn, tan necesario para
la convivencia y el entendimiento.
Agradecimientos
A Pamela Chvez Aguilar, acadmica del Depar-
tamento de Filosofa, Facultad de Filosofa y Hu-
manidades, Universidad de Chile, por su valiosa
colaboracin en la revisin de este documento.
esta objecin, pues sta corresponde al plano sub-
jetivo, a la interioridad de cada persona. Tampoco
corresponde invocarla respecto de ciertas acciones
sanitarias por las personas que ejercen cargos de
responsabilidad, sino, por el contrario, deben
procurar que no se vulneren los derechos de la
poblacin a su cargo, buscando los resguardos
para ello.
Podemos concluir que frente a toda objecin de
conciencia debe evaluarse si sta es genuina, ase-
gurndose que no se trate de una supuesta o falsa
objecin, motivada por intereses particulares del
objetor o que responda a situaciones de discrimi-
nacin o de poder hacia las poblaciones vulnera-
bles. Tambin debe considerarse que no se trate
de una banalizacin de la libertad de conciencia,
simplifcando la toma de decisiones, sin efectuar
la necesaria refexin respecto a los argumentos y
fundamentos que motivaran una real objecin.
La tarea de verifcar esta validez podra ser dele-
gada en los comits de tica asistencial, como un
mecanismo imparcial. Sin embargo, esta proble-
mtica no slo atae al crculo establecido entre
los involucrados, sino que corresponde tratarla en
forma conjunta en la sociedad.
Referencias
1. Associaci Catalana D Estudis Biotics (ACEB). Objecin de conciencia en materia de salud.
Disponible en http://www.aceb.org
2. Sieira S. La objecin de conciencia sanitaria. Madrid: Editorial Dykinson; 2000: 247.
Declaracin Universal de los Derechos Humanos. Disponible en http:/www.un.org/es/rights/; www.
un.org/es/documents/udhr/
4. Seoane JA. Derecho, tica y salud. Revista Eidon 2006; 22: 11-16.
5. Casas L, Dides C. Objecin de conciencia y salud reproductiva en Chile: Dos casos paradigmticos.
Acta Bioethica 2007; 13(2): 199-206.
6. Martnez K. Medicina y objecin de conciencia. Anales Sistema Sanitario de Navarra 2007; 30(2):
215-223.
7. Cook R, Arango M, Dickens B. Ethical and legal issues in reproductive health. Healthcare
responsibilities and conscientious objection. International Journal Of Gynecology And Obstetrics
2009; 104: 249-252.
Diccionario de la Real Academia Espaola. Disponible en http://www.rae.es/rae.html.
9. Abbagnano N. Diccionario de filosofa. Mxico: Fondo de Cultura Econmica: 1994: 196-197.
10. Ferrater Mora J. Diccionario de filosofa. Madrid: Editorial Alianza; 1980: 561-562.
11. Canto-Sperber M. Diccionario tica y filosofa moral. Tomo II. Mxico: Fondo Cultura Econmica;
2001: 1453.
131
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 123-131
12. Juan Pablo II. Mensaje de S.S. Juan Pablo II para la Jornada Mundial por la Paz de 1991. Dado el
1 de enero de 1991. Biblioteca Electrnica Cristiana. Disponible en http://www.multimedios.org
Consultado 23/10/2009.
13. Aparisi A, Lpez J. El derecho a la objecin de conciencia en el supuesto del aborto. De la
fundamentacin flosfco-jurdica a su reconocimiento legal. Persona y Biotica 2006; 10(1):
35.51.
14. Figo Committee Report. Ethical Guidelines On Conscientious Objection. Figo Committee for
the ethical aspects of human reproduction and womens health. Int Journal Gynec And Obstetrics
2006; 92: 333-334.
15. Domnguez O. Objecin de conciencia, la muerte y el morir en enfermedades en etapa terminal.
Acta Bioethica 2009; 15(1): 94-99.
16. Neira K, Szmulewicz E. Algunas refexiones en torno al derecho general de objecin de conciencia.
Revista Derecho y Humanidades 2006; 12: 185-198.
17. Rawls J. Teora de la Justicia. Mxico: Fondo Cultura Econmica; 1993: 391433.
18. Kunstmann M. Desobediencia civil y objecin de conciencia: los lmites de la injusticia aceptable.
Revista Derecho y Humanidades 1998; 6: 113.126.
19. Savulescu J. Conscientious Objection in Medicine. British Medical Journal 2006; 332(4): 294-
297.
20. Chervenak F, McCullough L. Conscientious objection in medicine. Author did not meet standards
of argument based ethics. British Medical Journal 2006; 332(18).
21. Smith V. Doctors freedom of conscience. British Medical Journal 2006; 332(18).
22. Murray E, De Zulueta P. Te ethics of responding to bird fu. British Medical Journal 2006;
332(18): 425.
23. Araujo J. La objecin de conciencia al servicio militar. Madrid: Editorial Civitas; 1993: 29.
24. Wicclair M. Conscientious Objection in Medicine. Bioethics 2000; 14(3): 205-227.
25. Declaracin de la Comisin de tica y Deontologa Mdica de la OMC. Objecin de conciencia
del mdico. Anales del Sistema Sanitario de Navarra 1997; 20(3).
26. Fab F. Algunas implicancias y problemas bioticos del diagnstico prenatal. ARS Mdica
(Santiago) 2008; 16(16): 147-166.
27. Gmez Fajardo C. Manipulacin de embriones humanos: algunas objeciones. IATREIA 2008;
21(1): 75-82.
28. Dickens B, Cook R. Te scope and limits of Conscientious Objection. International Journal of
Gynecology and Obstetrics 2000; 71: 71-77.
29. Beal M, Cappiello J. Professional Right of Conscience. J Midwifery Womens Health 2008; 53:
406-412.
30. Corte Europea de Derechos Humanos. Pichon and Sajous v. Francia, App. N.49853/99, 2001.
31. Brquez G. La objecin de conciencia y la responsabilidad mdica en la relacin clnica. Ponencia en
III Seminario Internacional de Biotica Autonoma del paciente y derecho a decidir. Santiago
de Chile: 26-27 junio 2009.
32. Terribas N. Situaciones frontera en la objecin de conciencia: rechazo al tratamiento/limitacin
terapetica. Ponencia en III Seminario Internacional Biotica Autonoma del paciente y derecho
a decidir. Santiago de Chile: 26-27 junio 2009.
Recibido: 27 de mayo de 2010
Aceptado: 13 de agosto de 2010
132
133
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 133-141
Aspectos axiolgico-culturales de la tica y el cuidado
Mara Julia Calvo-Gil
1
, Ricardo Ayala-Valenzuela
2
, Moira Holmqvist-Curimil
2
, Cecilia Molina-Daz
1
Resumen: El presente trabajo tiene por objetivo descubrir el signifcado del respeto y el cuidado
como dimensiones morales del ejercicio de la enfermera dentro del sistema de creencias y valores
en una cultura especfca.
El enfoque terico de la cuestin est dado por tres elementos que sostienen nuestras concepciones
sobre la prctica de enfermera. Con el primero se esboza una discusin acerca de las relaciones entre
tica y enfermera; con el segundo se expone el contexto sociohistrico reciente a travs del cual el cui-
dado toma sentido como objeto de estudio de enfermera. El tercero destaca la dimensin de intersub-
jetividad y co-construccin del cuidado como prctica sociocultural, y subraya la necesidad de sondear
y comprender la signifcacin que las dimensiones morales del cuidado adquieren en la condicin de
sujeto de cuidados.
Fue desarrollada una investigacin con enfoque etnogrfco, empleando como corpus los textos de
entrevistas llevadas a cabo durante el proceso de transculturacin del Caring Behaviors Assessment.
Palabras clave: respeto, cuidado, enfermera, conductas de cuidar, cultura
Axiological-cultural aspects of ethics and health care
Abstract: Te objective of present study is to discover the meaning of respect and care as moral di-
mensions of nursing practice- within the system of beliefs and values in a specifc culture.
Te theoretical focus of the topic is given by three elements which support our conceptions of nursing
practice. Te frst one sketches a discussion about relations between ethics and nursing; the second one
shows the recent socio historical context through which care acquires meaning as object of studying
nursing. Te third one emphasizes the inter subjectivity and co-building dimensions of care as socio
cultural practices and highlights the need to seek and understand the meaning that moral dimensions
of care acquire in subject condition.
An ethnographic research was developed using as corpus interviews carry out during the process of
trans culture on nursing priorities and health care organizations.
Key words: respect, care, nursing, care behaviors, culture
Aspectos axiolgico-culturais da tica e o cuidado
Resumo: O presente trabalho tem por objetivo descobrir o signifcado do respeito e do cuidado
como dimenses morais do exerccio da enfermagem dentro do sistema de crenas e valores numa
cultura especfca.
O enfoque terico da questo est dado por trs elementos que sustentam nossas concepes sobre a
prtica de enfermagem. Com o primeiro se esboa uma discusso acerca das relaes entre tica e en-
fermagem; com o segundo se expe o contexto scio-histrico recente atravs do qual o cuidado toma
sentido como objeto de estudo da enfermagem. O terceiro destaca a dimenso de intersubjetividade e
co-construo do cuidado como prtica scio-cultural, e sublinha a necessidade de sondar e compren-
der o signifcado que as dimenses morais do cuidado adquirem na condio de sujeito de cuidados.
Foi desenvolvida uma investigao com enfoque etnogrfco empregando como corpus os textos de
entrevistas levadas a cabo durante o processo de transculturao do Caring Behaviors Assessment.
Palavras-chave: respeito, cuidado, enfermagem, condutas de cuidar, cultura
1
EnIermera y Matrona. Acadmica del Instituto de EnIermeria, Universidad Austral de Chile, Chile
&RUUHVSRQGHQFLD: mcalvo2(uach.cl
2
EnIermero (a). Acadmico de la Escuela de EnIermeria, Universidad San Sebastian, Chile
134
Aspectos axiolgico-culturales de la tica y el cuidado. Calvo-Gil, Ayala-Valenzuela, Holmqvist-Curimil y Molina-Daz
Marco conceptual
3
La prctica de la enfermera se caracteriza por una
fuerte carga tica, debido a las decisiones envuel-
tas en pro de preservar la dignidad de las personas
necesitadas de tratamiento y de cuidado profesio-
nal(1). Prcticamente todas las decisiones de en-
fermera corresponden a una dimensin moral(2),
en el entendido de que sus juicios y disposiciones
involucran la existencia de otros seres humanos.
Por tanto, el cuidado en el plano analtico ms
profundo emerge de la conciencia acerca del
valor que los otros tienen, lo que conduce a desa-
rrollar el respeto, fundamentalmente un respeto
referido a la dignidad, no restringido por condi-
ciones especfcas de las personas, sino conside-
rando que la necesidad de cuidados es universal y
la dignidad y el respeto son rasgos inherentes de
la enfermera(3). De acuerdo con estos plantea-
mientos, entonces, desarrollarse como agente de
cuidado se relaciona con desarrollar y expandir la
propia conciencia o, mejor dicho, la conciencia
moral.
Las relaciones entre los conceptos de respeto,
cuidado y enfermera se resumen en las proposi-
ciones que nuclean la idea de cuidado, no como
continente de una tica especfca, sino como una
dimensin tica en s misma(4). Desde esta pers-
pectiva, la prctica de la enfermera es concebida
como un ejercicio de naturaleza esencialmente
moral, en el que el respeto por las personas y el
cuidado son la tica de la profesin. El respeto
como una dimensin tica de la enfermera es
evidenciado a travs del respeto hacia los sujetos
y su familia, hacia s mismo(a), hacia sus colegas
y hacia la profesin, al tiempo que el cuidado
como otra dimensin tica se manifesta en el
cuidado brindado a todos estos actores.
En este mismo sentido, respeto y cuidado son
elementos necesarios aunque no sufcientes
para la prctica de la enfermera, posiblemente
en una correspondencia de uno con otro como
antecedente y consecuente, vale decir, en ausencia
3 Esta comunicacin corresponde al Proyecto titulado El valor de
cuidar: validacin del Caring Behaviors Assessment y lectura del valor
social del cuidado. Financiamiento: Direccin de Investigacin de
la Universidad Austral de Chile (Proyecto DID S-2009-03).
de respeto el cuidado no tiene lugar y, por tanto,
tampoco la enfermera.
La naturaleza del cuidado ha estado ntimamente
vinculada al desarrollo de lo humano como pri-
mer acto de vida. De este modo, se entiende como
proceso social y como prctica cultural que forma
parte de la propia existencia, haciendo posible
la conservacin de la misma. Por ello, los rasgos
esenciales de sobrevivir derivan precisamente del
cuidado, que a lo largo de la historia ha recado
mayoritariamente en manos de mujeres, debido
a la asociacin con su funcin reproductiva. De
esta manera, cuidado y enfermera se combinan
en una relacin inseparable en que ambos se en-
cuentran contenidos en s mismos.
Cuidar a alguien es acompaarle(5). No signifca
imponer un camino ni un itinerario, sino brin-
dar compaa en el marco del respeto a la libertad
para escoger. El acompaamiento acompasado y
respetuoso posibilita decidir y soportar los sufri-
mientos.
Cuidar puede ser defnido como una ontolo-
ga(6), una manera de ser, mirar, pensar, compar-
tir y participar con el otro, un fenmeno socio-
cultural centrado en lo humano y que necesita
preparacin y conocimiento. Es precisamente la
respuesta social al cuidar lo que ha permitido a
la disciplina de enfermera construir y reconstruir
su historia, en que el cuidado aparece como n-
cleo central de su ejercicio. Desde una perspectiva
epistemolgica, el cuidado es producto de la re-
fexin, de la satisfaccin de necesidades del ser
humano, y de lo que puede garantizar su bien-
estar(7).
Existen distintos elementos que lo caracterizan
junto al aspecto concreto de la asistencia y la aten-
cin, referidos a un conjunto de valores, emo-
ciones, percepciones, procesos comunicativos,
proteccin y preocupacin por el entorno(8). Por
contraste, una persona que no cuida es insensible
a otra persona como ser nico, no es receptiva a
los sentimientos de los otros y no necesariamente
distingue entre unas personas y otras de un modo
signifcativo(9).
Esto fue planteado ya en las primeras teoras en-
135
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 133-141
fermeras. Nightingale, por ejemplo, argument la
infuencia de los aspectos externos en la salud y la
enfermedad. Sin embargo, hizo especial nfasis en
que las enfermeras deban aplicar la observacin
y el mayor inters a los pequeos detalles como
parte de sus cuidados y aquella que no la practi-
cara simplemente no estaba llamada a serlo. De
esta forma, el planteamiento de la fundadora de
la enfermera contempornea sigue vigente para
la profesin y la disciplina(10). El ejercicio pro-
fesional del cuidado no se confna en los aspectos
puramente biologicistas, sino que requiere de un
juicio experto, la aplicacin del razonamiento en
la movilizacin de recursos, habilidades comuni-
cativas, tica profesional, ejercicio de liderazgo y
toma de decisiones fundamentadas en un campo
disciplinar.
La prctica de enfermera orientada al cuidado
comprende otorgarlo de manera individualizada,
como recurso teraputico que integra habilidades
especfcas, traducindose en un cuidado inno-
vador que une la ciencia y el arte, aunque mu-
chas veces preocuparse de alguien, reforzar sus
capacidades, acompaarle en su experiencia de
salud-enfermedad, escucharle, educarlo, pasan a
ser parte de los llamados cuidados invisibles y/o
subvalorados(11,12). Si los aspectos anteriormen-
te sealados no son incorporados se otorgar un
cuidado enfermero incompleto, basado en tareas
rutinarias y repetitivas.
Leddy y Pepper plantean la incorporacin de res-
peto en la relacin enfermero-usuario, para que
este ltimo experimente su derecho a existir como
persona(13). El enfermero debe proyectar una ac-
titud receptiva que valore los sentimientos, opi-
niones, individualidad y carcter nico del usua-
rio. El cuidado se construye entonces sobre la base
del respeto, la igualdad y reciprocidad.
La perspectiva de los sujetos receptores de cuida-
dos cobra tal importancia que hoy es un factor
crucial en la concepcin que ellos tienen sobre
los aspectos cualitativos de la asistencia(14-16).
Si bien los enfermeros valoran habitualmente las
actividades tcnicas y procedimientos como su
primera obligacin(17), parece claro que los in-
dividuos necesitan nfasis en el involucramiento
con ellos, la cercana y dar tiempo y atencin para
manifestar ideas y sentimientos, especialmente
en situaciones en que experimentan vulnerabili-
dad(18-22).
El arte de las enfermeras est en cmo usar y
adaptar creativamente el conocimiento experto
que se ha construido cientfcamente(23), lo que
demanda ser receptivo a las necesidades que otros
viven desde su mundo subjetivo. As, la interac-
cin y la conexin relacional dan signifcado a
una realidad co-construida intersubjetivamente
en el discurrir de las experiencias de cuidar y ser
cuidado(24).
Objetivo
El objetivo de este trabajo es descubrir el signif-
cado que personas hospitalizadas asignan al res-
peto y al cuidado como dimensiones morales
del ejercicio de la enfermera dentro del sistema
especfco de creencias y valores que se manifes-
tan mediante la prctica discursiva de una cultura
especfca. El planteamiento de este objetivo se
sustenta en el supuesto de que la produccin de
discursos abre camino al mundo de signifcados
compartidos de una colectividad, por ende, al en-
tramado del espacio simblico que los individuos
construyen como actores de realidades intersub-
jetivas y mltiples, y que mediante su anlisis es
posible acceder a este espacio.
Mtodo
En atencin a este objetivo, desarrollamos una
investigacin cualitativa de enfoque etnogrfco,
llevada a cabo en un hospital pblico chileno.
Como principal registro etnogrfco empleamos
discursos obtenidos de entrevistas llevadas a cabo
durante el proceso de transculturacin del Caring
Behaviors Assessment (CBA)(25) en Chile, con la
participacin de 35 adultos seleccionados me-
diante muestreo de conveniencia, previo proceso
de informacin y frma de formulario de consen-
timiento. El proyecto fue llevado a cabo a princi-
pios de 2010 con el objeto de identifcar conduc-
tas que los enfermeros pueden mostrar para hacer
notar que cuidan de otros.
Para contextualizar al lector, es preciso sealar que
136
Aspectos axiolgico-culturales de la tica y el cuidado. Calvo-Gil, Ayala-Valenzuela, Holmqvist-Curimil y Molina-Daz
en su defnicin, tales como comprensin, re-
conocimiento de diversidad, tolerancia o em-
pata.
Dominios culturales:
Que me llamen por mi nombre, que me traten
como ser humano, por mi nombre, no por mi
nmero de cama, que me traten por mi nombre
porque nadie es ms (trmino incluidos), son ex-
presiones de (relacin semntica) respeto (trmino
cubierto).
Respetar para ser respetado, todos somos personas
y merecemos respeto, siempre y con respeto mutuo,
s, as como yo te respeto como funcionario, es lo
primordial entre seres humanos, independiente de su
trabajo, si uno no es prepotente no debera recibir
un maltrato del enfermero, es fundamental, para
que sea recproco (trmino incluidos): son condi-
ciones (relacin semntica) para que se d el respeto
(trmino cubierto).
Respeto es signo de buena educacin, ser tratada
con dignidad y no ser atropellada por personas mal
educadas (trminos incluidos) son consecuencia de
(relacin semntica) la educacin (trmino cubier-
to).
El respeto es fundamental y base de una buena
comunicacin, saber cmo hablarme (trminos
incluidos) son requisito para (relacin semntica) la
comunicacin entre paciente y enfermero (trmino
cubierto).
No burlarse de mi pensamiento o de no saber algo,
s, porque creo que toda persona se lo merece, in-
dependientemente de su edad, sexo o enfermedad
(trminos incluidos) son expresin de (relacin se-
mntica) tolerancia (trmino cubierto).
Que me llamen por mi nombre, que me traten
por mi nombre porque nadie es ms o menos que
otro, somos todos iguales, que me traten como ser
humano, por mi nombre, no por mi nmero de
cama (trminos incluidos) son expresiones de (re-
lacin semntica) reconocimiento de la unicidad
(trmino cubierto).
Saber diferenciar que somos distintos unos deotros,
esta escala contiene indicadores empricos de la
Filosofa del Cuidado Humano(26-28), corriente
infuida por el existencialismo, la fenomenologa,
el interaccionismo simblico y la psicologa trans-
personal. El constructo cuidado es entendido a
partir de siete dimensiones: humanismo, fe, espe-
ranza y sensibilidad; ayuda y confanza; expresin
de sentimientos positivos y negativos; enseanza-
aprendizaje; soporte y ambiente de proteccin;
asistencia en las necesidades humanas; fuerza
existencial, fenomenolgica y espiritual.
Luego, el corpus de las entrevistas fue sistematiza-
do a travs de una matriz, de modo de realizar una
lectura horizontal de las 35 entrevistas efectuadas,
mediante la tcnica propuesta por Spradley(29),
basada en el anlisis de relaciones semnticas en
los dominios culturales (primera y ms importan-
te categora de signifcados culturales), la cons-
truccin de taxonomas (relacin entre todos los
trminos incluidos en los dominios) y anlisis de
temas (dimensiones de contraste entre los trmi-
nos).
Resultados
La interpretacin de los distintos enunciados in-
tegrados en el CBA permite la identifcacin de
categoras de signifcacin cultural, es decir, tr-
minos cubiertos, los cuales son expresados por
los encuestados mediante la mencin a trmi-
nos incluidos, es decir, categoras menores que
se vinculan con aquellas categoras ms amplias
mediante relaciones semnticas.
El primer dominio descubierto como de particu-
lar relevancia es el de respeto, categora de sig-
nifcacin cultural abordada de forma directa en
el instrumento CBA, a travs del enunciado (16)
Tratarme con respeto, siendo el nico enuncia-
do en obtener el puntaje mximo en la escala de
importancia asignada, entre todos los encuesta-
dos.
De tal forma, los enunciados (1) Tratarme como
ser individual; (17) Escucharme realmen-
te cuando estoy hablando y (18) Aceptar mis
sentimientos sin juzgarlos son conectados per-
manentemente con la categora de respeto, o con
categoras afnes, posibles de considerar incluidas
137
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 133-141
tn muy ocupadas haciendo su trabajo y responden
a todo que s y luego se les olvida, deben darse el
tiempo de atender las inquietudes de los pacientes
(trminos incluidos) son vas para (relacin semnti-
ca) los objetivos teraputicos (trmino cubierto).
Todos necesitamos que se nos respete, an en condi-
cin de enfermos, aceptar y respetar lo que pienso y
siento, respetar mis ideas (trminos incluidos) son
expresiones de (relacin semntica) respeto (trmino
cubierto).
Comprender mis sentimientos y aceptarlos, se
comprende aunque no se acepte, es comprensin y
respeto, deben hacerlo porque uno se pone ms
sensible estando hospitalizada, s, porque ellos no
estn para juzgar, sino para comprender (trminos
incluidos) son expresiones de (relacin semntica)
comprensin (trmino cubierto).
No se puede poner en duda el dolor del paciente,
porque nadie sabe por lo que estoy pasando y cuan-
tos problemas tengo adems, tratar de comprender
lo que pienso (trminos incluidos) son formas de
(relacin semntica) lograr empata (trmino cu-
bierto).
Que usen palabras simples para poder entender
bien, porque si me hablan como los doctores no en-
tiendo nada, de esa manera la informacin obte-
nida deja tranquilo al paciente, que no me ha-
blen en forma cientfica, que la respuesta sea clara,
para entender bien las indicaciones en trminos que
yo conozca, dar solucin, no usar lenguaje tcni-
co, dar informacin clara de acuerdo al paciente o
familiar, decirte las cosas que uno pueda enten-
der, es necesario para no perder tiempo, dando dos
veces la misma explicacin, sera lo ideal ya que
los trminos mdicos uno no los entiende (trminos
incluidos) son requisitos para (relacin semntica)
aprendizaje y respeto (trmino cubierto).
Que me conteste bien, que no me hable golpeado,
responderme bien (trminos incluidos) son parte
de (relacin semntica) trato respetuoso (trmino
cubierto).
A partir del anlisis de estos dominios, se ha lle-
gado a la construccin de tres taxonomas prin-
cipales:
me gusta que me traten como persona, no que me
conozcan por el nmero de mi cama, somos todos
diferentes y no somos un nmero dentro de la so-
ciedad, por algo tenemos un nombre y un apellido
(trminos incluidos) son expresiones de (relacin se-
mntica) respeto (trmino cubierto).
Ya que todos pensamos distinto, vemos las cosas
diferentes, que no todos entendemos igual, somos
todos distintos, cada uno tiene distintas falencias
y tiene que ser tratado de distinta manera, saber
diferenciar que somos distintos unos de otros (tr-
minos incluidos) son formas de (relacin semntica)
tolerancia y reconocimiento de la diversidad (trmi-
no cubierto).
Se est tratando con personas y no con objetos, pero
tambin es importante no demostrar preferencias o
mejores cuidados hacia ciertos pacientes, me gus-
tara que siempre me traten bien sin que importe
cunta plata tenga, es cuando uno es importante
para ellos (trminos incluidos) pueden ser formas
de (relacin semntica) trato equitativo (trmino
cubierto).
Tratar a un paciente considerndolo con ideas y
convicciones () terminas siendo uno ms del mon-
tn (trminos incluidos) son expresiones de (relacin
semntica) considerar o no la unicidad de las perso-
nas (trmino cubierto).
Entregar respeto, escucharme cuando hablo (tr-
minos incluidos) son expresiones de (relacin semn-
tica) buena comunicacin y trato respetuoso (trmi-
no cubierto).
Ser escuchado me hace sentir bien, es lo que todos
esperamos, para m pasan a ser parte de mi vida,
cuando uno est enfermo lo que ms necesita es la es-
cucha, uno se siente importante cuando alguien me
escucha, uno necesita ser escuchado y comprendido
sobre todo en las condiciones en que se encuentra,
es muy importante sentirse apoyada y escuchada
(trminos incluidos) son vas para obtener (relacin
semntica) bienestar (trmino cubierto).
Saber cmo me siento y poder ayudar a mi trata-
miento, uno puede prevenir al enfermero de algo
que pueda ocurrir conmigo, entonces el enfermero
tiene que escuchar, muchas veces las enfermeras es-
138
Aspectos axiolgico-culturales de la tica y el cuidado. Calvo-Gil, Ayala-Valenzuela, Holmqvist-Curimil y Molina-Daz
cin a las condiciones en las cuales se da el trato
respetuoso y los elementos constitutivos en que la
realizacin del rol adquiere un signifcado consi-
derado verdaderamente profesional.
Si consideramos el enfoque etnogrfco como una
reconstruccin de un escenario o retrato cultural
que explora las creencias y costumbres, los resul-
tados nos permiten concluir que existe una grieta
entre aquellos aspectos esperados y valorados por
los sujetos de cuidado y el cotidiano ejercicio de
las(os) enfermeras(os). En el comn de las insti-
tuciones de salud se presenta una alta demanda de
atencin, jornadas de trabajo extenuantes, incluso
repetitivas en lo que respecta al trabajo en tur-
nos, y que con el paso del tiempo va generando
una lista de acciones que conforman una rutina
impersonal y escindida de muchas necesidades de
las personas, resultando aquello en el desconoci-
miento del nombre de los sujetos que estn sien-
do cuidados, terminando por reconocerlos por un
nmero de cama o por el mal que les afecta.
Del mismo modo, se genera una rplica en los fa-
miliares y amigos de los afectados, quienes son su-
peditados a un segundo plano, o bien doblegados
por las indicaciones expertas. Todos estos hechos
se alejan del valor otorgado a los cuidados desde
la perspectiva cultural de los propios individuos,
para quienes las expectativas estn dirigidas pre-
cisamente a que sus necesidades y preocupacio-
nes sean escuchadas, ser tratados como personas
antes que enfermedades, se respete su privacidad,
se les explique su tratamiento(30). Entonces, el
cuidado puede verse en el riesgo de centrarse en
el hacer, sin observar ni comunicar que se est
cuidando, en el solucionar y el administrar, todos
aspectos que se encuentran desarticulados del cu-
rrculo universitario y del objeto de estudio de la
enfermera.
Algunos autores(30,31) hacen especial nfasis en
potenciar habilidades relacionadas con las dimen-
siones psicolgicas, comunicacionales, relaciona-
les, emocionales, sociales, culturales y familiares.
En este sentido, la comprensin y el respeto a la
cultura del individuo son ejes tan relevantes del
cuidado(13) como el conocimiento fsiolgi-
co y psicolgico de las personas, por ende la(el)
a) Signos o expresiones de respeto: las personas
entrevistadas enfatizan aspectos como la forma en
que se les habla, escucha y observa, el tono de voz,
la actitud de inters o preocupacin, preguntarles
cmo se sienten, esperar su respuesta y responder
en concordancia con lo expresado.
b) Condiciones o requisitos para el desarrollo de
un trato respetuoso: considerarles como seres in-
dividuales que tiene una cosmovisiones diferen-
tes; historias de vida que les hacen tener creencias,
mitos y costumbres que valoran, por lo que no se
les debe discriminar; un conocimiento que les ha
permitido adaptarse a sus condiciones de vida y
asumir conductas en salud acordes con estos as-
pectos.
c) El ejercicio del profesional que respeta: des-
de la perspectiva del sujeto de cuidado, aparece
con mucha intensidad el concepto de ser persona
como una unidad indivisible, que responde como
un todo a su realidad social y cultural, que el pro-
fesional debe respetar. La relevancia de un proce-
so de enseanza congruente con sus capacidades,
posibilidades y habilidades de un ser en situacin
e inmerso en su propio mundo, que requiere un
lenguaje comprensivo, claro, oportuno, que les
muestre opciones para lograr un mejor nivel de
salud y bienestar; un cuidado oportuno, accesible
y respetuoso, que d respuesta a sus necesidades,
y unas habilidades que les permitan relacionar los
distintos elementos involucrados en su situacin,
para orientarles y guiarles en las mejores prcticas
de salud coherentes con su sistema de vida, en lo
personal, en lo familiar y en los otros grupos so-
ciales.
Conclusiones
La informacin de inters etnogrfco analizada
permite concluir que el respeto es la primera con-
dicin de importancia en el cuidado.
A travs del discurso elaborado por los informan-
tes sujetos de cuidado se identifcan prcti-
cas especfcas que, en este contexto sociocultural,
el respeto adopta como expresin de facto, la di-
mensin en que lo moral es llevado al plano de lo
concreto en el mbito profesional de la enferme-
ra. As tambin hemos obtenido una aproxima-
139
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 133-141
forma injusta y desconsiderada? Debemos hacer-
nos cargo de este aspecto en la actualidad y en el
futuro, ya que el pasado no lo podemos cambiar.
Esta misin debe ser la meta no slo para el pro-
fesional de enfermera sino de todo profesional,
en especial quienes participan de las experiencias
de salud, pues stas involucran personas que se
encuentran en una etapa de mxima vulnerabili-
dad, como es el sentir amenazada la existencia en
su ms amplio sentido.
El trabajo que se ha intentado resumir en este ar-
tculo encuentra sus limitaciones en dos aspectos
metodolgicos. En primer lugar, los informantes
fueron agregados a la muestra en una misma ins-
titucin de salud, por lo cual pudo haber existido
cierta homogeneidad en el discurso; es necesario
entonces replicar el estudio incorporando una
dimensin de diversidad. En segundo, que las
entrevistas hayan sido estructuradas a partir de
los enunciados de una escala objeto de valida-
cin puede haber ejercido infuencias incons-
cientes en el pensamiento de los informantes y,
por ende, en las respuestas; esto debiera ser ex-
plorado en el futuro a partir de entrevistas indi-
viduales o grupales, semiestructuradas y en pro-
fundidad.
De cualquier modo, los resultados abren una dis-
cusin sobre las prioridades del trabajo en salud,
con nfasis en el foco de atencin de enfermera,
y plantean una lnea para trabajos futuros relacio-
nados con los aspectos intangibles del cuidado,
su planifcacin, documentacin y retroalimenta-
cin.
enfermera(o) debe comprender que quien se en-
cuentra frente a s es una persona, un ser humano
que merece ser cuidado con respeto y atencin. Si
aceptamos esta aseveracin como cierta, recono-
ceremos que el respeto y la dignidad slo puede
ser apreciada comprendiendo qu es lo que estos
conceptos signifcan para el ser humano(32-33).
El valor de cuidar es asignado a aquel brindado
con delicadeza, al que optimiza las potencialida-
des del sujeto, al que asume las debilidades del
otro como una experiencia para contribuir al
crecimiento y desarrollo personal, independien-
temente de la condicin especfca de su salud,
al que le prepara para afrontar las consecuencias
que la enfermedad tendr sobre sus capacidades
cognitivas, emocionales, sociales y fsiolgicas, al
que lo apoya durante el proceso para liberarlo gra-
dualmente de ste en la medida en que sus limita-
ciones van siendo superadas y desde luego al
cuidado entregado con erudicin y movimientos
diestros. Aunque este ltimo aspecto, en la pers-
pectiva analizada, no tiene tanta relevancia como
los elementos anteriores.
Es interesante observar cmo las personas con
independencia de lo que suele reducirse a la ex-
presin variables socioculturales convergen
en reconocer aspectos que les hacen sentirse res-
petadas y en el valor otorgado a esta dimensin.
Si consideramos que el valor de lo justo es porque
hemos vivido lo injusto, tendramos que inferir
que la forma en que ellos aprendieron el valor de
ser respetados se debe a que durante experiencias
anteriores de ser cuidados han sido tratados en
140
Aspectos axiolgico-culturales de la tica y el cuidado. Calvo-Gil, Ayala-Valenzuela, Holmqvist-Curimil y Molina-Daz
Referencias
1. Gastmans C. A fundamental ethical approach to nursing: some proposals for ethics education.
Nursing Ethics 2002; 9: 494-507.
2. Neville L. Moral difculties in nursing practice: refections on the practice of a nurse educator.
Nurse Education in Practice 2004; 4(9): 128-134.
3. International Council of Nurses. The ICN Code of Ethics for Nurses. Geneva: Imprimerie Fornara;
2006.
4. Sung K, Kim BJ. Respect for the Elderly: Implications for Human Service Providers. Lanham, MD:
University Press of America; 2009.
5. Millares M, Prieto M. Universalidad de la enfermera. Procedente de Primer seminario sobre cons-
truccin del conocimiento en enfermera; 2008, septiembre 4-5; Medelln: Universidad de An-
tioquia, 2008.
6. Rohrbach C. Cuidar es antiguo como el mundo y tan cultural como la diversidad de la humani-
dad. Cultura de los cuidados 1997; 1(2): 36-39.
7. Siles J. Historia de la enfermera: Una aportacin epistemolgica desde la perspectiva cultural de
los cuidados. Cultura de los cuidados 2008; 12(24): 5-6.
8. Salas M. Una introduccin a la naturaleza del cuidado. Cultura de los cuidados 2004; 7(15): 43-48.
9. Watson J. Nursing. Human science and human care: a theory of nursing. Connecticut: Appleton-
Century Crofts; 1985.
10. Pfettscher S, Graaf K, Marriner A, Mossman C, Slebodnik M. Florence Nightingale. La enfer-
mera moderna. In: Marriner A, Raile M, (eds.) Modelos y teoras en enfermera. 4 ed. Madrid:
Harcout; 2000: 65-83.
11. Zrate R. La gestin del cuidado de enfermera. Index de enfermera 2004; 13(44-45): 21-25.
12. Ramir A. Valores y actitudes profesionales. Estudio sobre la prctica profesional enfermera en Cata-
lunya (Tesis doctoral) Departamento de Sociologa y Anlisis de las Organizaciones. Facultad de
Ciencias Econmicas y Empresariales, Universidad de Barcelona; 2005.
13. Leddy S, Pepper JM. Bases conceptuales de la enfermera profesional. 1 edicin. New York: Organi-
zacin Panamericana de la Salud; 1989.
14. Johansson P, Olni M, Fridlund B. Patient satisfaction with nursing care in the context of health
care: a literature study. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2002; 16: 337-334
15. Rehnstrm L, Christensson L, Leino-Kilpi, Mitra Unosson. Adaptation and psychometric evalua-
tion of the Swedish version of the Good Nursing Care Scale for Patients. Scandinavian Journal of
Caring Sciences 2003; 17: 308-314
16. Kvle K, Bondevik M. What is important for patient centred care? A qualitative study about the
perceptions of patients with cancer. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2008; 22: 582-589
17. Milton CL. Ethical implications for acting faithfully in the nurse-person relationship. Nursing
Science Quarterly 2002; 15: 21-24.
18. Nortvedt P. Needs, closeness and responsibilities. An inquiry into some rival moral considerations
in nursing care. Nursing Philosophy 2001; 2:112-121.
19. Brilowski G, Wendler C. An evolutionary concept analysis of caring. Journal of Advanced Nursing
2004; 50(6): 641-650.
20. Swanson KM, Wojnar DM. Optimal healing environment in nursing. Journal of Alternative and
Complementary Medicine 2004; 10: 43-48.
21. McCrea MA, Atkinson M, Bloom T, Merkh K, Najera IL, Smith C. Te healing energy of rela-
tionships. Nursing Administration Quarterly 2003; 27: 240-248.
22. Berg L, Danielson E. Patients and nurses experiences of the caring relationship in hospital: an
aware striving for trust. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2007; 21: 500-506.
141
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 133-141
23. Finfgeld-Connett D. Concept synthesis of the art of nursing. Journal of Advanced Nursing 2008;
62(3): 381-388
24. Meiers SJ, Tomlinson PS. Family-nurse co-construction of meaning: a central phenomenon of
family caring. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2003; 17: 193-201.
25. Cronin SN, Harrison B. Importance of nurse caring behaviors as perceived by patients after myo-
cardial infarction. Heart & Lung 1988; 17: 374-380.
26. Watson J. Nursing: The Philosophy and Science of Caring. 2 ed. Boulder, Colorado: Associated
University Press; 1985.
27. Watson J. Post-hospital nursing: shortage, shifts, and scripts. Nursing Administrative Quarterly
2001; 25(3): 77-82.
28. Watson J, Foster R. Te Attending Nurse Caring Model: integrating theory, evidence and advan-
ced caring-healing therapeutics for transforming professional practice. Journal of Clinical Nursing
2003; 12(3): 360-365.
29. Spradley J. The Ethnographic Interview. New York: Holt, Rinehart and Winston; 1979.
30. Valverde C. Comunicacin teraputica en enfermera. 1 ed. Madrid: DAE; 2007.
31. Ospina B. Tcnicas de Comunicacin Teraputica. Medelln: Editorial Universidad Antioquia; 2001.
32. Castledine G. Nursing elderly people with dignity. British Journal of Nursing 1996; 5: 191.
33. Gallagher A. Dignity and respect for Dignity-Two key Health Professional values: Implications for
nursing Practice. Nursing Ethics 2004; 11(6): 587-599.
Recibido: 10 de junio de 2010
Aceptado: 15 de octubre de 2010
143
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 143-145
PUBLICACIONES
LPEZ, FIDEL; ORTEGA, MANUEL Y PORTILLO, RUBN
El ejercicio de la Medicina apegada al Derecho
Mxico, Temis, 2010.
El ejercicio actual de la medicina se ha visto modifcado favorablemente por los grandes adelantos cien-
tfcos y tecnolgicos que nos maravillan, pero, a su vez, tambin ha modifcado el desempeo de los
integrantes del equipo sanitario, por ejemplo, cambios en la relacin mdico-paciente, el incremento
de las inconformidades sobre la atencin mdica que terminan en demandas ante las diversas instan-
cias de procuracin de justicia, la aparicin de la medicina defensiva, la afectacin del profesional de la
salud por el sndrome de burn-out, etc.

En esta obra se analizan los problemas que han modifcado la atencin mdica, partiendo del anlisis
de las inconformidades y demandas, refexionando y ofreciendo nuevas perspectivas y posibles solucio-
nes, con la fnalidad de infuir positivamente en la formacin de los profesionales de la medicina y del
Derecho y obtener que ello se refeje en la excelencia laboral.
El ncleo temtico de este libro muestra ese puente terico entre dos profesiones aparentemente muy
diferentes, pero que tienen mucho en comn: la medicina y el derecho, atendiendo a sus coincidencias
en la prctica diaria. Para ser un virtuoso de la medicina, se necesitan conocimientos cientfcos, ticos
y legales, adicionados de una inmensa dotacin de humanismo y de saber comunicarse, sin perder de
vista el pensamiento de Edmundo Pellegrino sobre la esencia de la ciencia mdica: La medicina es la
ms humana de las artes, la ms artstica de las ciencias y la ms cientfca de las humanidades.
SNCHEZ, ISIDORO (Coord.)
Libertad de conciencia y derecho sanitario en Espaa y Latinoamrica
Granada, Comares, 2010, 416 pp.
Los avances en la ciencia mdica en los ltimos aos han posibilitado sustanciales mejoras en muchos
tratamientos mdicos, pero a la vez ciertas prcticas han provocado el rechazo por razones de concien-
cia de no pocos profesionales. Es coherente que los ordenamientos legales intenten preservar el man-
tenimiento del orden legal vigente, pero este inters se ha de conjugar con el derecho del profesional
sanitario a actuar conforme a su conciencia. Por ello se han multiplicado en los ltimos aos dispo-
siciones normativas que intentan guardar el equilibrio entre el cumplimiento de la ley y el derecho a
objetar. Son tantas las disposiciones y las decisiones jurisdiccionales, que se considera est naciendo
una nueva rama del Derecho, el Derecho sanitario o bioderecho.
Se trata de una obra de colaboracin entre diversos profesionales del Derecho y de la biotica que pre-
tende mostrar la tensin entre norma jurdica y conciencia personal. El mtodo que se sigue es el del
Derecho comparado entre los diversos ordenamientos legales de Espaa y Latinoamrica, justifcado
por la existencia de races culturales comunes. Este libro es continuacin de un trabajo anterior titula-
do Libertad de conciencia y salud. Gua de casos prcticos, editado en 2008.
Los autores proceden de ambas orillas del Atlntico y han sido coordinados por Isidoro Martn Sn-
chez, catedrtico de Derecho Eclesistico de la Universidad Autnoma de Madrid. Los temas que
tratan son aquellos en que la conciencia de un profesional sanitario puede entrar en conficto con un
mandato legal, como el aborto, la investigacin embrionaria, la eutanasia y otros. Al ser materias en las
que la conciencia tiene un papel relevante, han provocado un amplio debate social en los pases en que
se han introducido, lo cual da un mayor inters a esta obra.
144
tica y calidad en salud: un binomio inseparable. Javier Luna Orosco E.
El enfoque de cada artculo huye de la simple recopilacin de material de actualidad para intentar un
anlisis jurdico profundo. No se omiten sin embargo las cuestiones ticas, aunque subordinadas al
objeto de estudio, cual es el examen de la objecin de conciencia de los profesionales sanitarios.
OSORIO GARCA, SERGIO NSTOR
Pensar desde la educacin superior. Una reflexin transdisciplinar
Bogot, Universidad Militar Nueva Granada, 2010.
El autor de este libro no intenta acumular un plus de conocimientos sobre distintos temas de la edu-
cacin superior, sino entenderla y afrontarla precisamente desde el pensar transdisciplinar. Muchos de
los problemas, y especialmente los referidos a la realidad global, se han analizado solamente desde los
enfoques disciplinares clsicos y hoy pujan por ser comprendidos desde una perspectiva transdiscipli-
nar. La cuestin es el modo de vida desde el que nos jugamos nuestra manera histrica de ser colom-
bianos en el contexto de una aldea global. Los caminos para acercarnos entrelazan las dimensiones
socio-cultural, paradigmtico-epistemolgica, antropoltica, antro-biotica y neuropedaggica, todas
ellas atravesadas por las preocupaciones e intereses del autor por alcanzar un pas en el que la vida sea
posible para todos, y de manera especial, para los menos favorecidos del sistema. Es un aporte para la
fundamentacin de la biotica como transdisciplinar, en el contexto de un conocimiento complejo y
para poner las bases de una biotica global, que el autor entiende desde la fenomenologa hermenutica
de Heidegger hasta el dilogo entre Edgar Morin y Potter.
GARZN DAZ, FABIO ALBERTO
Aspectos bioticos del consentimiento informado en investigacin biomdica con poblacin vulnerable
Bogot, Universidad Militar Nueva Granada, 2010.
En este libro, Fabio Garzn presenta un anlisis sistemtico de los aspectos tericos y prcticos del
consentimiento informado en personas y poblaciones vulnerables. Aborda los aspectos histricos y
jurdicos, la fundamentacin flosfca, psicolgica, antropolgica y didctica, para llegar a formular
propuestas muy concretas de mejora del proceso del consentimiento informado.
Comenta Alfredo Marcos, del Departamento de Filosofa de la Universidad de Valladolid: Una de
las aportaciones claves es, en mi opinin, el nfasis que pone en la consideracin del consentimiento
informado ms como un proceso que como un mero resultado () el consentimiento debera pasar
de ser un mero trmite burocrtico a constituirse realmente como un proceso fundamental para la
calidad tica y cientfca de la investigacin biomdica. Este trnsito requiere no slo normativa legal,
sino sobre todo un ambiente moral de reconocimiento de valores y prctica de virtudes, que es lo que
fomenta Fabio Garzn en esta obra.
BURROWS OYARZN, JAIME
Inequidades en salud en Chile. Los lmites de la reforma de la salud chilena desde una perspectiva tica
Santiago de Chile, Sociedad Chilena de Biotica, 2010.
En el mundo, el mejoramiento de las condiciones de salud durante los ltimos decenios se ha acompa-
ado de un progresivo aumento en las desigualdades en salud entre distintos grupos sociales, problema
del cual Chile no est exento. Por esta razn la reciente Reforma de la Salud considera entre sus obje-
tivos la disminucin de aquellas desigualdades en salud que representan inequidades.
Pero, cul es el marco tico en el que se desarrolla la reciente Reforma en Chile, y qu nos permite
identifcar tales inequidades? La hiptesis de este texto es que la Reforma de la Salud chilena se inspira
145
Acta Bioethica 2011; 17 (1): 143-145
en los principios del igualitarismo liberal, representado por John Rawls. Sin embargo, tal inspiracin
colisiona, por una parte, con las caractersticas del sistema de salud instalado bajo una visin libertaria
y, por otra, con el amplio uso de instrumentos utilitaristas para orientar las decisiones en Salud Pblica,
los que privilegian la utilidad social la suma de mayor benefcio, por ejemplo, en trminos de aos
de vida ajustados por discapacidad. De esta forma, se concluye que la reciente Reforma se enmarca en
una versin limitada de igualitarismo, supeditando el valor de la salud al de la libertad individual y a
la maximizacin del bienestar en trminos de utilidad.
LARRACILLA, JORGE; CORTS, GABRIEL Y CASTRO, JORGE
tica Mdica en Pediatra
Mxico, Editorial Trillas, 2010.
Los profesores que participaron en esta publicacin fueron el Dr. Jos Kuthy Porter (QEPD), director
emrito de la Facultad de Biotica, con el captulo Eutanasia; el Dr. scar Martnez, director, con
Comits de Biotica; la Lic. Edna Martha Hamill, coordinadora de promocin, con Tanatologa:
una ayuda a los nios para enfrentar las prdidas de la vida, y el Dr. Jos Enrique Gmez, investigador,
en colaboracin con la Lic. Edna Martha Hamill, con el captulo Ensaamiento teraputico: visin
general.
146
147
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
1. Presentacin de los artculos
Los trabajos enviados a Acta Bioethica debern prepararse de acuerdo con la quinta edicin (1997) de los Requisitos Uniformes
Para Manuscritos Enviados a Revistas Biomdicas (Estilo Vancouver), establecidos por el Comit Internacional de Editores
de Revistas Biomdicas.
Ver, por ejemplo: International Committee of Medical Journal Editors. Annals of Internal Medicine 1997; 126:36-47.
2. Requisitos tcnicos
Los manuscritos debern ser enviados a:
a) Correo Electrnico: bioetica@chi.ops-oms.org (en attachment) o
b) Direccin Postal: texto impreso en papel bond blanco, medida estndar ISO A4, con mrgenes de por lo menos
2,5 cm, impreso slo sobre una cara del papel, espaciado doble.
Las pginas sern numeradas en forma consecutiva, empezando por la pgina de ttulo.
La extensin del texto no debe exceder las 6.000 palabras, incluyendo cuadros y grfcos.
Conserve copias de todo el material enviado.
3. Esquema estructural del trabajo
3.1 Pgina titular
La primera pgina del manuscrito contendr: 1) El ttulo del trabajo, que debe ser conciso pero informativo sobre el contenido
central de la publicacin; 2) el nombre y apellidos de cada autor, acompaados de sus grados acadmicos ms importantes y su
afliacin institucional; 3) nombre de la o las Secciones, Departamentos, Servicios e Instituciones a las que debe darse crdito
por la ejecucin del trabajo; 4) declaraciones de descargo de responsabilidad, si las hubiera; 5) nombre, direccin, nmero de
Fax y Correo Electrnico del autor responsable de la correspondencia relativa al manuscrito y solicitudes de separatas.
3.2 Resumen y palabras clave
La segunda pgina incluir un resumen de no ms de 200 palabras que describa los propsitos del estudio o investigacin,
metodologa empleada y las conclusiones ms importantes.
Al fnal del resumen los autores debern agregar e identifcar como tal, de tres a diez palabras clave o frases cortas, que ayuden a los
indizadores a clasifcar el artculo, las cuales se publicarn junto con el resumen. Utilice para este propsito los trminos enlistados
en el Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus; en el caso de trminos de reciente aparicin, que todava no fguren
en los MeSH, pueden usarse las expresiones actuales.
Consultar siguiente URL:
http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html
Se recomienda a los autores proporcionar su propia traduccin del resumen al ingls (abstract), el cual tambin debe consignar
listado de palabras clave (key words). Acta Bioethica realizar dicha traduccin para quienes no puedan proporcionarla.
3.3 Introduccin
Exprese el propsito del artculo y resuma el fundamento lgico del estudio u observacin. Mencione las referencias estric-
tamente pertinentes, sin hacer una revisin extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo que est dando a
conocer.
3.4 Metodologa
Detalle los mtodos, tcnicas y procedimientos seguidos para recoger u organizar la informacin.
3.5 Resultados
Presente los resultados en secuencia lgica dentro del texto, cuadros e ilustraciones. No repita en el texto todos los datos de
los cuadros o las ilustraciones; enfatice o resuma slo las observaciones importantes.

148
Enfatice los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones que se derivan de ellos. No repita en forma detallada los datos
u otra informacin ya presentados en las secciones Introduccin y Resultados. En la seccin Discusin explique el signifcado
de los resultados y sus limitaciones, incluyendo sus implicaciones en investigaciones futuras.
Establezca el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio, evitando hacer afrmaciones generales y extraer conclusio-
nes que no estn completamente respaldadas por los datos presentados. Las recomendaciones, cuando sea apropiado, pueden
incluirse.
3.7 Agradecimientos
Como Apndice del texto, una o ms declaraciones debern especifcar: a) colaboraciones que deben ser reconocidas, pero
que no justifcan autora, tales como apoyo general del jefe del departamento; b) ayuda tcnica recibida; c) apoyo fnanciero
y material, y d) las relaciones fnancieras que puedan crear un conficto de intereses.
Exprese su agradecimiento slo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas a su trabajo.
3.8 Referencias
- Las referencias debern numerarse consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto
(Sistema de orden de mencin). Si una referencia es citada ms de una vez, su nmero original ser utilizado en citaciones
ulteriores.
- Si fuese necesario citar un nmero de pgina, este ser incluido dentro del parntesis con el nmero de referencia. Esta
prctica se recomienda al referenciar citas textuales. Por ejemplo:
La resolucin inst a los Gobiernos Miembros a realizar esfuerzos especiales a travs de contribuciones voluntarias para el
desarrollo de la investigacin cataltica (17, p. 240).
- Identifque las referencias en el texto, tablas y leyendas mediante numerales arbigos, colocados entre parntesis al fnal de
la frase o prrafo en que se las alude.
- Las referencias citadas solamente en cuadros o ilustraciones se numerarn siguiendo una secuencia establecida por la primera
mencin que se haga en el texto de ese cuadro o esa fgura en particular.
- Las referencias debern ser listadas en orden numrico al fnal del texto.
- Abstngase de utilizar resmenes como referencias.
- Las referencias de artculos aceptados, pero an no publicados, debern designarse como en prensa o prximamente a ser
publicados; los autores obtendrn autorizacin por escrito para citar tales artculos, as como la comprobacin de que han
sido aceptados para publicacin.
- Los autores verifcarn las referencias cotejndolas contra los documentos originales.
- Emplee el estilo de los ejemplos descritos a continuacin, los cuales estn basados en el formato que la U.S. National Library
of Medicine (NLM) usa en el Index Medicus. Al referenciar revistas cientfcas ctelas por su nombre completo (no abreviado).
(Consultar: U.S. National Library of Medicine. List of journals indexed. Full tittle listing. Index Medicus 1998: 111-190. o
URL: http://www.nlm.nih.gov).
Ejemplos
3.8.1 Artculos de revistas cientfcas
Autor Individual, artculo que forma parte de una serie
Lessa I. Epidemiologia dos acidentes vasculares enceflicos na cidade do Salvador: II, Fatores de risco, complicaoes e causas
de morte. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 1985;44(4):225-260.
Ms de seis autores
Liste los seis primeros autores seguidos por et al..
Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia after Chernobyl: 5 year follow-
up. British Journal of Cancer 1996;73:1006-12.
Autor corporativo
Organizacin Panamericana de la Salud, Programa Ampliado de Inmunizacin. Estrategias para la certifcacin de la erra-
dicacin de la transmisin del poliovirus salvaje autctono en las Amricas. Boletn de la Ofcina Sanitaria Panamericana
1993:115(4):281-290.
3.8.2 Libros y otras monografas
Individuos como autores
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2
nd
ed. Albany(NY): Delmar Publishers; 1996.
Directores (editores) o compiladores como autores
149
Norman IJ, Redfern SJ, (eds). Mental health for elderly people. NewYork: Churchill Livingstone; 1996.
Captulo de libro
Phillips SJ, Whistnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, eds. Hypertension: pathophysiology, diagnosis
and manangement. 2
nd
ed. New York: Raven Press; 1995, p. 465-78.

Material electrnico
Artculo de revista en formato electrnico
Morse SS. Factors on the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];
1 (1): [24 screens].
Available from: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Para mayor informacin y ejemplos adicionales consultar:
International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts
submitted to biomedical journals. Annals of Internal Medicine 1997;126:36-47.
URL: http://www.nlm.nih.gov (Ingls).
URL: http://www.infmed.com.ar/REQUISPUB.htm (Espaol).
3.9 Cuadros e ilustraciones
Limite el nmero de cuadros e ilustraciones a aquellos estrictamente esenciales para la comprensin del texto presentado.
4. Separatas
Deben ser solicitadas por escrito a Acta Bioethica, despus de recibir comunicacin ofcial de aceptacin del manuscrito enviado.
Se asignarn cinco separatas libres de costo a cada autor que lo solicite. Para cantidades superiores de separatas, solicitar Tabla
de Costos.
NOTA: Para la elaboracin del presente documento el Departamento de Publicaciones y Difusin del Programa Regional
de Biotica OPS/OMS consult las siguientes fuentes bibliogrfcas:
Organizacin Panamericana de la Salud. Manual de estilo OPS. Washington, DC:OPS;1995 (Documento PAHO/WHO
STAND/ 95.1).
International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements submitted to biomedical journals. Annals of
Internal Medicine 1997; 126: 36-47.
Day R. Cmo escribir y publicar trabajos cientfcos. Washington, DC: Organizacin Panamericana de la Salud; 1990 (Publicacin
Cientfca 526).
Sociedad Mdica de Santiago. Revista Mdica de Chile 1998; 126: 875-887.
National Library of Medicine. List of journals indexed. Full title listing. Index Medicus 1998: 111-190.
Y los siguientes URL:
http://www.nlm.nih.gov
http://www.infmed.com.ar/REQUISPUB.htm
150
GUA DE EXIGENCIAS PARA LOS MANUSCRITOS
(Extractadas de las Instrucciones a los Autores)
Debe ser revisada por el autor responsable, marcando su aprobacin en cada casillero que corresponda y enviada juntamente
con el manuscrito.
Este trabajo (o partes importantes de l) es indito y no se enviar a otras revistas mientras se espera la decisin de los
editores de Acta Bioethica.
El artculo no excede las 6.000 palabras, incluyendo cuadros e ilustraciones.
Incluye un resumen de hasta 200 palabras, en castellano y en ingls.
Las citas bibliogrfcas se presentan en el estilo internacional exigido por la revista. (Estilo Vancouver).
El manuscrito fue organizado de acuerdo a las Instrucciones a los Autores.
Se indican nmeros telefnicos, de fax y correo electrnico del autor que mantendr correspondencia con Acta Bioethica.
Nombre del autor Firma del autor
Telfonos: Fax:
E-mail:
151
INSTRUCTIONS TO AUTHORS
1. Presentation of articles
Manuscripts submitted to Acta Bioethica should be prepared in accordance with the ffth edition (1997) of the
Uniform Requirements Submitted to Biomedical Journals (Vancouver Style).
See, for example, :
International Committee of Medical Journal Editors. Annals of Internal Medicine 1997; 126:36-47
2. Summary of technical requirements
Papers should be printed out on a A4 paper, on one side only, in double spacing, with a margin of at least 2.5 cm
on four sides of page.
Number pages consecutively, beginning with the title page. Put the page number in the upper or lower right-hand
corner of each page.
Articles length should not exceed 6.000 words, including tables and illustrations.
Keep copies of everything submitted.
3. Structural scheme
3.1 Title page
Te title page should carry:
Te title of the article, which should be concise but informative;
Te name by which each author is known, with his or her highest academic degree(s) and institutional afliation;
Te name of the department(s) and institution(s) to which the work should be attributed;
Disclaimers, if any;
Te name and address of the author responsible for correspondence about the manuscripts and requests for reprints,
together with his/her phone number and E-mail.
3.2 Abstracts and key words
Te second page should carry an abstract not exceeding 200 words in length to state the purposes of the study or
investigation, basic procedures, main fndings and the principal conclusions.
Below the abstract authors should provide, and identify as such, 3 to 10 key words or short phrases that will assist
indexers in cross-indexing the article. Terms from the medical subject headings (MeSH) list of Index Medicus
should be used; if suitable MeSH terms are not yet available for recently introduced terms, present terms may be
used.
(URL:http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).
3.3 Introduction
State the purpose of the article and summarize the rationale of the study or observation. Give only strict pertinent
references and do not include data or conclusions from the work being reported.
3.4 Methods
Provide detailed information about methods, techniques and procedures used for collecting and organizing data.
3.5 Results
Present your results in logical sequence in the text, tables, and illustrations. Do not repeat in the text all data in
the tables or illustrations; emphasize or summarize only important observations.
3.6 Discussion
Emphasize the new and important aspects of the study and the conclusions that follow from them. Do not repeat
in detail data or other material given in the Introduction or the Results section. Include in the Discussion section
the implications of the fndings and their limitations.
152
Link the conclusions with the goals of the study but avoid unqualifed statements and conclusions not completely
supported by the data. Recommendations, when appropriate, may be included.
3.7 Acknowledgements
As an appendix to the text, one or more statements should specify (a) contributions that need acknowledging but
do not justify authorship, such as general support by a departmental chair; (b) acknowledgements of technical
help; (c) acknowledgements of fnancial and material support, and (d) relationships that may pose a confict of
interest.
3.8 References
References should be numbered consecutively in the order in which they are frst mentioned in the text. If a
reference is cited more than once, its original number is used again in subsequent citations. No reference should
be assigned more than one number.
If it is deemed necessary to call attention to a specifc page within a reference, the page number may be added in
roman type inside the parenthesis with the reference number. Tis practice is recommended when referencing
direct quotations.
Te resolution urged the Member Governments to make special voluntary contributions for the carrying out of
catalytic research (17, p.240).
Identify references in text, tables, and legends by Arabic numerals in parenthesis. References cited only in tables
or legends to fgures should be numbered in accordance with the sequence established by the frst identifcation
in the text of the particular table or fgure.
All references should be listed in numerical order at the end of the text.
Avoid using abstracts as references.
References to papers accepted but not yet published should be designated as in press or forthcoming; authors
should obtain written permission to cite such papers as well as verifcation that they have been accepted for pu-
blication.
Te references must be verifed by the author (s) against the original documents
Use the style of the examples below, which are based on the formats used by the U.S. National Library of Medicine
(NLM) in Index Medicus. Te titles of journals should be presented without abbreviations (consult: U.S. National
Library of Medicine. List of journals indexed. Full title listing. Index Medicus 1998: 111-190; URL: http://www.
nlm.nih.gov).
Te Uniform Requirements style (the Vancouver Style) is based largely on an American National Standards
Institute (ANSI) standard style adapted by the NLM for its data bases.
Sample Reference Formats
3.8.1 Journal article
Individual author, article in a Series
Lessa I. Epidemiologia dos acidentes vasculares enceflicos na cidade do Salvador: II, Fatores de risco, complicaoes
e causas de morte. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 1985;44(4):255-260.
More than six authors
List the frst six authors followed by et al. Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E,
et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. British Journal of Cancer 1996; 73:
1006-12.
Corporate author
Pan American Health Organization, Expanded Program on Immunization. Strategies for the certifcation of the
eradication of wild poliovirus transmission in the Americas. Bulletin of the Pan American Health Organization
1993;27(3):287-296.
3.8.2 Books and other monographs
153
Personal author(s)
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd. ed. Albany(NY): Delmar Publishers;
1996.
Editor(s), compiler(s) as author
Norman IJ, Redfern SJ, (eds.). Mental health for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.
Chapter in a book
Phillips SJ, Whistnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, eds. Hypertension: pathophy-
siology, diagnosis and management. 2
nd
ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78.
3.8.3 Electronic Material
Journal article in electronic format
Morse SS. Factors on the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited
1996 Jun 5]; 1 (1): [24 screens]. Available from:
URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Further explanation and examples may be consulted at:
International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to bio-
medical journals. Annals of Internal Medicine 1997; 126: 36-47.
URL: http://www.nlm.nih.gov (ENG)
URL: http://www.infmed.com.ar/REQUISPUB.htm (SPA)
3.9 Tables and Illustrations
Te number of tables and illustrations should be strictly limited, only those that are essential to the understanding
of the text being included.
NOTE: Te above-mentioned guidelines were prepared by the Publications and Dissemination Department of
PAHO/WHO Regional Program on Bioethics taken as reference the following bibliographic sources:
Pan American Health Organization. PAHO Style Manual. Washington, DC:PAHO;1995.(PAHO-OPS STAND/
95.1).
International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements submitted to biomedical journals.
Annals of Internal Medicine 1997; 126: 36-47.
Day R. Cmo escribir y publicar trabajos cientfcos. Washington, DC: Organizacin Panamericana de la Salud;
1990 (Publicacin Cientfca 526).
Sociedad Mdica de Santiago. Revista Mdica de Chile 1998; 126: 875-887.
National Library of Medicine. List of journals indexed. Full title listing. Index Medicus 1998: 111-190.
And following URL:
http://www.nlm.nih.gov
http://www.infmed.com.ar/REQUISPUB.htm
154
REQUIREMENTS FOR MANUSCRIPTS
(From Instructions to Authors)
Tis form should be checked up by the responsible author, stating approval by ticking corresponding boxes and
should be submitted together with the manuscript.
Tis manuscript (or important parts of it) have not already been published and if accepted for publication in
Acta Bioethica it will not be submitted for publication elsewhere without the agreement of the PAHO/WHO
Regional Program on Bioethics.
Te paper has been printed out on A4 paper, one-sided, and in double spacing.
Te paper does not exceed 6.000 words in length, including tables and illustrations.
An abstract not exceeding 200 words in length is provided.
Bibliographical references are cited in accordance with the Uniform Requirements style (Vancouver Style).
Te paper was prepared according to Instructions to Authors.
Fax and phone numbers, together with the corresponding authors E-mail are provided.
Corresponding Author Name and Signature
Phone: Fax:
E-mail:
155
TABLA DE CONTENIDOS
ACTA BIOETHICA 2010 AO XVI - N

2
Prembulo
Introduccin
Acta Bioethica: una dcada de historia
Fernando Lolas Stepke
Originales
tica y calidad en salud. Filotecnia versus flantropa
Jos Geraldo de Freitas Drumond
Calidad de atencin mdica y principios ticos
Gabriel d`Empaire
El ms alto nivel posible. Un derecho asimtrico
Stefano Semplici
Aspectos bioticos en la toma de decisiones para la calidad de la atencin en salud
Vctor Manuel Rico Jaime, Octaviano Domnguez Mrquez
Calidad, sistema de salud y gobernanza. El caso argentino
Sergio G. Litewka
La tica del desarrollo profesional continuado en la promocin de la calidad asistencial
Rogelio Altisent
Interfaces
Enfermedades de minoras?
Favio Rivas Muoz
Derechos humanos, sociedad de la informacin y sociedad de riesgo
Mara Lucrecia Rovaletti
Interao transcultural nos servios de sade
Elaine Cristina Camillo da Silva, Dalton Luiz de Paula Ramos
Problemas bioticos de la investigacin biomdica con pueblos indgenas de Chile
Valentina Fajreldin

156
Infuencia del modelo e imagen del mdico durante la formacin de pregrado en un grupo de estu-
diantes de medicina de la Universidad de Antofagasta
Cecilia Orellana Pea, Mnica Rojas Urza, Marianela Silva Zepeda
Dimensin tica en la prctica odontolgica. Visin personalista
Roba Izzeddin Abou, Mara Spina, Egilda Tosta
Recensiones
Publicaciones
Tabla de contenidos del nmero anterior