TIPO PLAN

INDIVIDUAL

GRUPAL

N FOLIO FUN

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

SP-1

HOCKEY 8908

3118

HO 8908 Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatologa y Prestaciones Psiquitricas

TOPE MAXIMO AO CONTRATO POR BENEFICIARIO

PRESTACIONES HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da cama Da cama cuidados intensivos o coronarios Da cama cuidados intermedios Derecho Pabelln Exmenes de Laboratorio Imagenologa Kinesiologa Medicamentos Materiales e Insumos Clnicos Quimioterapia Procedimientos Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) Visita por Mdico Tratante Visita por Mdico Interconsultor Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis Traslados Mdicos

% DE BONIFICACION

TOPE DE BONIFICACION

100% Prestadores G11 100% Prestadores G12 100% Prestadores G13 100% Prestadores G14 100% Prestadores G15 65% Prestadores G16

Sin Tope

Sin Tope

100% 100% 100% 100% 100% 100% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 100% 100% 100%

1.80 AC 22.00 AC 1.10 UF 1.50 UF 5.00 AC 1.80 AC 0.85 UF 1.80 AC 1.80 AC 1.80 AC 1.80 AC 1.80 AC 1.80 AC 1.80 AC 1.80 AC 22.00 AC 1.80 AC 1.80 AC Igual a Quimioterapia Hospitalaria Sin Tope 4.50 UF 4.50 UF 4.50 UF Sin Tope 12.00 UF Sin Tope 40.00 UF 1.30 UF Sin Tope

AMBULATORIAS
Consulta Mdica Exmenes de Laboratorio Imagenologa Procedimientos Kinesiologa Fonoaudiologa Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista Radioterapia Prtesis y Ortesis Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) Pabelln Ambulatorio Box Ambulatorio Quimioterapia

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatra y/o Psicologa Consulta Psiquitrica Hospitalaria Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica Hospitalizacin por Parto y Cesrea Hospitalizacin Neonatolgica 80% 100% 100% 0.70 UF 0.70 UF 1.25 UF por da 25% de la Cobertura General 25% de la Cobertura General 80% 1.20 UF Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor Igual a la cobertura nacional Igual a la cobertura nacional con un tope mximo para cada prestacin igual al precio de las mismas en CLINICA INDISA En Listado Prestadores CAEC Red de Atencin M 1.20 UF 2.10 UF 10.50 UF 37.50 UF

OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Cobertura adicional para Enfermedades Catastrficas

Plan de Salud Complementario

Modalidad Libre Eleccin
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE

HOCKEY 8908
COTIZACION LEGAL

U.F

IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES COTIZANTE MASCULINO

1.80 0.80 0.60 0.60 0.70 0.70 0.80 1.00 1.10 1.30 1.40 1.70 2.10 2.60 3.40 4.00 4.50 4.90

20

GRUPOS DE EDAD
0 a menos de 2 aos 2 a menos de 5 aos 5 a menos de 10 aos 10 a menos de 15 aos 15 a menos de 20 aos 20 a menos de 25 aos 25 a menos de 30 aos 30 a menos de 35 aos 35 a menos de 40 aos 40 a menos de 45 aos 45 a menos de 50 aos 50 a menos de 55 aos 55 a menos de 60 aos 60 a menos de 65 aos 65 a menos de 70 aos 70 a menos de 75 aos 75 a menos de 80 aos 80 y ms

COTIZANTE FEMENINO
1.80 0.70 0.50 0.50 1.20 1.60 2.00 2.80 2.70 2.10 2.10 2.30 2.50 2.80 3.10 3.10 3.70 4.30

CARGA HOMBRE
1.80 0.80 0.60 0.60 0.60 0.60 0.60 0.60 0.70 0.90 0.90 1.20 1.60 2.10 2.90 3.80 4.50 4.90

CARGA MUJER
1.80 0.70 0.50 0.50 0.70 0.90 1.40 2.00 2.00 1.70 1.70 1.90 2.10 2.40 2.80 3.10 3.70 4.30

IDENTIFICACION UNICA DEL ARANCEL

ARANCEL COLMENA

MODALIDAD DEL ARANCEL

PESOS

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO

MONTO

4000

U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General

Firma y Cdigo Agente de Venta

Firma Cotizante Nombre: Rut:

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

FECHA: