ALEJANDRO MELO-FLORIN M.D.

ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA MIEMBRO DE NMERO: ASOCIACIN COLOMBIANA DE INFECTOLOGA ACIN MIEMBRO ADSCRITO: ASOCIACIN COLOMBIANA DE NEUROLOGA- ACN MIEMBRO DE NMERO: ASOCIACIN COLOMBIANA DE MEDICINA INTERNA - ACMI
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Actualizacin sobre Aparato Auditivo y Alteraciones Ccleo-Vestibulares.

Introduccin
El aparato auditivo tiene como funciones: La audicin El equilibrio

El sistema auditivo consta de odo externo, odo medio y odo interno. El odo interno tambin es llamado laberinto y est compuesto por un armazn seo enclavado en el hueso temporal, y un interior membranoso. El laberinto seo est baado por un lquido llamado perilinfa, mientras que el laberinto membranoso que se halla flotando en la perilinfa, contiene la endolinfa, que se extiende en forma continua por todo el odo interno. El odo interno se divide anatmicamente en una parte anterior y una posterior y funcionalmente en reas relacionadas con el equilibrio y reas relacionadas con la audicin. El laberinto anterior de tipo seo es la cclea o caracol y su interior membranoso es el conducto coclear. A su vez, el laberinto posterior que contiene el vestbulo, el sculo y los conductos semicirculares, tambin tiene una porcin sea y una membranosa constituida por los canales semicirculares

Figura 1. Estructuras del Laberinto u odo interno.

En cada una de las tres regiones se encuentran distintos tipos de clulas ciliares sensoriales que responden al movimiento de la endolinfa, a la atraccin de la gravedad o a las vibraciones. En la tabla 1 se muestra la correlacin entre las estructuras del laberinto, la funcin, los tipos celulares y estructuras que conforman. Tabla 1. Estructuras labernticas y funcin Estructura
Laberinto anterior, que comprende la cclea o caracol (estructura enrollada en espiral). Laberinto posterior, que comprende conductos semicirculares, y vestbulo. Equilibrio Audicin

Funcin

Clulas y especializadas

estructuras

Clulas ciliadas sensibles a la presin del rgano de Corti, que responden a VIBRACIONES. Clulas ciliadas en las regiones dilatadas de las ampollas forman estructuras especializadas llamadas CRESTAS, responden a MOVIMIENTO DE ENDOLINFA. Las clulas ciliadas se disponen en estructuras especializadas llamadas MACULAS, responden a ATRACCION DE LA GRAVEDAD.

Vestbulo, que comprende utrculo y sculo.

Equilibrio e informacin sobre la posicin de la cabeza

Funcin auditiva
En el proceso de la audicin, los impulsos sonoros son conducidos a travs del aire y llegan hasta el cerebro por medio del nervio auditivo.

Anatoma fisiolgica de la audicin.

Miremos un poco ms en detalle el proceso de la audicin: una vez las ondas sonoras llegan al odo externo, hacen vibrar el tmpano: para que haya una buena funcin timpnica se requiere que las presiones sean iguales a ambos lados de la membrana, lo cual es posible por la funcin ventilatoria de la trompa de Eustaquio. Con estas condiciones, las ondas sonoras se transforman en vibraciones mecnicas que son transmitidas por la cadena de huesecillos del odo medio, hasta el odo interno. El estribo desemboca como un mbolo en la pared lateral del caracol o cclea en una estructura especializada llamada ventana oval, formando una articulacin que se sostiene mediante el ligamento anular. Entonces cuando hay sonido, la cadena transmite finalmente las vibraciones mecnicas por medio de oscilaciones que hacen que el lquido contenido dentro del conducto coclear (conocido como endolinfa) forme flujos o corrientes que son proporcionales a la intensidad del sonido. Esto significa que a mayor intensidad de un sonido, mayor intensidad final en el flujo de endolinfa en el conducto coclear. La amplitud y la frecuencia del sonido se reflejan en las caractersticas de los impulsos nerviosos enviados desde el rgano de Corti El proceso de conversin de energa sonora en mecnica se logra gracias a que la proporcin de rea del tmpano frente a la de la ventana oval es de 18:1, lo que se podra semejar de alguna manera a una punta de la lanza, en donde mucha energa se concentra finalmente en un rea mnima, lo que significa amplificacin mecnica.

Figura 2. Conducto coclear y detalle del rgano de Corti.

A. Conducto coclear

Esta amplificacin mecnica es necesaria vibraciones para que las se mecnicas

transformen finalmente en flujos de endolinfa, que muevan los penachos de las clulas ciliadas del rgano de Corti dispuesto sobre el conducto coclear. Dichas clulas ciliadas al moverse transforman la energa mecnica en impulsos nerviosos y hacen finalmente que la energa sonora
Las flechas indican la va de transmisin de las ondas de presin que se originan en la ventana oval con la vibracin del estribo.

sea conducida por el nervio auditivo hasta la corteza auditiva en el cerebro.

B. Detalle del rgano de Corti en el conducto coclear

Funcin vestibular
El mantenimiento del equilibrio es particularmente importante para la postura en bipedestacin, lo cual sistema evolutivamente nervioso de hizo los necesarios muchos ajustes en el antropoides.

Conciencia espacial
Gracias al sentido del equilibrio mantenemos una conciencia espacial que nos permite una adecuada relacin entre nuestro cuerpo y lo que nos rodea. Las fuentes de informacin que nos transmiten los eventuales cambios de estas relaciones son la vista, la sensibilidad propioceptiva y el laberinto posterior.

Figura 3. Fuentes de informacin del equilibrio. La vista nos informa de los movimientos de los objetos y su posicin relativa, mientras que y la sensibilidad y la tacto propioceptiva de los msculos articulaciones de exteroceptiva

superficial permite conocer los cambios de posicin de las articulaciones, la posicin de la planta de los pies y especialmente la sitacin de la cabeza con respecto al cuerpo. Cuando una de estas vas de informacin de conciencia espacial falla, las otras deben compensarla. Si fallan dos es prcticamente imposible mantener el equilibrio. De modo que si existe alteracin vestibular en un paciente, al cerrar los ojos se desequilibra y se inclina o cae hacia el lado afectado. El trmino vrtigo denota una alteracin en el sentido del equilibrio. A pesar de la importancia de su papel, la vista y la sensibilidad no tienen la misma especificidad de la tercera fuente de informacin, que maneja el sistema vestibular, compuesto por el laberinto y sus conexiones en el sistema nervioso.

Anatoma fisiolgica del equilibrio.

El laberinto posterior comprende como se mencion los conductos semicirculares, el utrculo y el sculo. Los canales semicirculares se denominan el horizontal, el superior y el posterior. Al igual que en la cclea, los conductos semicirculares y el vestbulo contienen epitelio con clulas ciliadas, como se ilustra en la figura. Sobre los cilios reposa una membrana llamada membrana otoltica, as llamada porque est llena de pequeos cristales de carbonato de calcio, llamados otolitos u otoconias

Figura 4. Epitelio ciliado en conductos semicirculares

A. Corte transverso de conducto semicircular

En el utrculo y el sculo existen estructuras conocidas especializadas como mculas,

mientras que en los conductos semicirculares dichas estructuras especializadas son las crestas, presentes en la llamada zona de dilatacin ampular. Las mculas y las crestas son estructuras formadas por clulas ciliadas y clulas de sostn (figura 4). El movimiento de la endolinfa
B. Detalle de las crestas con otolitos

dentro del aparato vestibular en respuesta a movimientos de tipo angular rotacionales, dada (movimientos la forma

circular de estos conductos) se transmite al epitelio ciliado en las ampollas mientras de los conductos el efecto semicirculares, tanto, estimulndolos;

gravitacional y los movimientos lineales horizontales o verticales actan sobre los otolitos en las mculas del utrculo y el sculo, haciendo doblar las clulas ciliadas subyacentes. Los tejidos ciliados sensoriales requieren para su normal funcionamiento que la endolinfa y la perilinfa permanezcan separadas. Es as como se transforma la energa cintica en impulsos nerviosos que son transmitidos mediante el nervio vestibular hasta el tallo cerebral y de aqu al cerebelo, ncleos oculomotores, mdula espinal, entre otros.

Ntese que a diferencia de las vas auditivas que desembocan en la corteza, las vas vestibulares llegan a estructuras subcorticales, lo que significa que el equilibrio tiene control involuntario.

Figura 5. Conexiones del aparato vestibular en el sistema nervioso central.

Sistema vestibular 1. Organo vestibular 2. Ganglio vestibular 3. Nervio vestibular 4. Ncleos vestibulares 5. Fascculo vestbulomedular

6. Fascculo vestbulocerebeloso 7. Fascculo longitudinal medio ascendente 8. Ncleo del III par craneal 9. Ncleo del IV par craneal 10. Ncleo del VI par craneal 11. Ncleo del XI par craneal

Actualizacin sobre alteraciones ccleo-vestibulares.

Se producen por patologas al nivel del odo interno o laberinto (donde est la cclea o caracol, responsable de la audicin, y el vestbulo y los conductos semicirculares, responsables del equilibrio, esquematizados arriba). Las alteraciones ccleovestibulares tambin se conocen como laberintopatas, prefirindose ms el primer trmino. Bajo este trmino estn incluidos el vrtigo, tinnitus, sordera, que se explican a continuacin.

Vrtigo
El vrtigo es la sensacin subjetiva e ilusoria de que el propio cuerpo gira alrededor de los objetos, o de que los objetos giran a su alrededor, sensacin que va unida a

prdida del equilibrio y a manifestaciones de hiperactividad autonmica como nuseas, sudoracin fra, taquicardia, vmito. El vrtigo no es infrecuente, ya que se presenta en el 5% de los pacientes atendidos por medicina general, y en el 10% de los pacientes atendidos por ORL. El vrtigo es siempre un sntoma y nunca una enfermedad. Existen por lo menos unas ochenta causas de vrtigo, de modo que no resulta sorprendente que un 40% de los casos aproximadamente no se realice un diagnstico claro y definido.

Tipos de vrtigo
Hay tres cuadros vertiginosos: a) vrtigo agudo recurrente, como el que ocurre en la enfermedad de Menire; b) vrtigo de aparicin sbita que disminuye gradualmente, como el que ocurre en la laberintitis de origen viral, donde el vrtigo est presente durante varios das a semanas, mejorndose a medida que el organismo controla la infeccin viral; c) vrtigo persistente,que es el debido a enfermedades progresivas, como tumores craneales que compriman el VIII par, o diabetes, hipertensin, arterioesclerosis generalizada, entre otras. Existe otra clasificacin de acuerdo a lesiones causantes, que clasifican el vrtigo como perifrico o vestibular, intermedio y central.

Diferencias entre vrtigo perifrico, vrtigo intermedio, vrtigo central y vrtigo vascular
Los vrtigos perifricos o vestibulares son aquellos causados por alteracin del laberinto. El vrtigo de la enfermedad de Meniere es un vrtigo de tipo perifrico. Los vrtigos intermedios son ocasionados por una transmisin deficiente a travs del VIII par craneal (nervio estatoacstico). Los vrtigos centrales son causados por alteracin en los mecanismos neurolgicos del sistema vestibular, lo que significa que pueden ser ocasionados por daos en los ncleos vestibulares del tallo cerebral, as como por daos en cerebelo, sustancia reticular (ver figura). Los vrtigos vasculares consisten en aquellos trastornos del equilibrio que aparecen en personas con artrosis cervical y que pueden encajar tanto en vrtigo central como perifrico: central porque pueden causar disfuncin de los ncleos vestibulares en el tallo cerebral, y perifrico porque los dficits circulatorios pueden

llegar a comprometer la irrigacin vestibular, causando disfuncin del rgano del equilibrio.

Vrtigo vascular
El vrtigo de origen vascular est Figura 6. Sistema circulatorio relacionado con trastornos vasculares. Para entenderlos mejor, es importante conocer que a travs de las vrtebras cervicales circulan las arterias vertebrales, que luego se reunen formando la arteria basilar. A partir de esta sistema vertebrobasilar (ver figura 6) proviene la irrigacin del laberinto, del cerebelo y del tallo cerebral, por lo que al producirse alteraciones de la permeabilidad vascular en el sistema vertebrobasilar por arterioesclerosis o por cambios artrsicos de columna cervical se derivarn alteraciones isqumicas en los lechos vinculados conocidos como insuficiencia vertebrobasilar. Es de importancia mencionar que las tres regiones del odo interno comparten el mismo suministro circulatorio (por cuanto la arteria coclear y la vestibular son ramas de la auditiva interna, que nace de la cerebelosa inferior, que a su vez es rama de la arteria basilar) de modo que cuando se reduce la circulacin, se altera el funcionamiento de todos los rganos del odo interno. De tal manera, los vasorreguladores como ginkgo biloba mejoran las alteraciones ccleovestibulares al mejorar la microcirculacin capilar vertebrobasilar.

En qu consiste el nistagmo?
En algunos vrtigos puede ocurrir el llamado nistagmo, que consiste en oscilaciones o sacudidas rtmicas e involuntarias de los globos oculares. Las pruebas del nistagmo son una importante herramienta para el diagnstico en los

pacientes con problemas de equilibrio, porque el paciente no puede influir en el nistagmo ni tratar de compensarlo. En algunas ocasiones se emplean las llamadas pruebas calricas para la evaluacin del vrtigo, porque producen nistagmo y una sensacin de movimiento giratorio. El uso de agua ms fra o caliente que la temperatura corporal induce corrientes en los fluidos del odo interno, que cuando circulan por los canales semicirculares, generan la sensacin de giro.

Algunas patologas que causan vrtigo

Cinetosis: malestar digestivo con nuseas desencadenado durante la movilizacin en barco o en vehculos. Laberintitis: Es la lesin inflamatoria del laberinto que ocurre posteriormente a una otitis media. Es necesario demostrar siempre la presencia de un proceso inflamatorio dentro de la cavidad timpnica. En la laberintitis viral el vrtigo esta presente de forma ms o menos constante durante varios das a semanas, remitiendo a medida que cede la virosis. La laberintitis bacteriana es poco comn en el mundo occidental, a menudo se origina por el tratamiento inadecuado de un episodio de otitis media. Neuronitis vestibular: consiste en la lesin inflamatoria de la rama vestibular del VIII par craneano o estatoacstico. Se manifiesta por crisis vertiginosas sin hipoacusia. La neuronitis vestibular se caracteriza por una prdida aguda de la funcin vestibular, con un vrtigo rotatorio repentino e intenso. Vrtigo posicional paroxstico benigno: es el vrtigo desencadenado por una determinada posicin de la cabeza del paciente, generalmente cuando se encuentra acostado con la cabeza hacia un lado, y el vrtigo es inducido por un cambio posicional rpido. Se atribuye a desplazamiento de otolitos del utrculo, por trauma craneano o cirugas otolgicas. Se resuelve espontneamente. Vrtigo de Menire o enfermedad de Menire: es el ms conocido de los cuadros vertiginosos perifricos que ocurre por aumento de la presin y del volumen de la endolinfa dentro del laberinto membranoso, que ocasiona distensin del sistema endolinftico, conocido como Hidrops laberntico o endolinftico. En etapas iniciales el sculo aumenta de tamao, lo que provoca vrtigo. A medida que la enfermedad evoluciona, el conducto coclear se expande y la distensin de las paredes membranosas hace que se rompan, con

lo cual se mezclan la endolinfa y la perilinfa, lo cual inutiliza los rganos de la audicin y el equilibrio, que se recuperan cuando el laberinto membranoso se cicatriza y se normaliza la endolinfa. Los vasorreguladores como ginkgo biloba parecen ejercer efectos benficos al mejorar la microcirculacin y la absorcin de endolinfa, por la hiptesis que ocurre absorcin incompleta de la endolinfa cuando hay descenso en la presin sangunea de los capilares del odo interno debido a espasmo vascular u obstruccin transitoria de la arteria auditiva interna. La enfermedad de Meniere se manifiesta por la triada de crisis vertiginosas, tinnitus e hipoacusia. El vrtigo puede ser tan violento que el paciente tiene que acostarse de inmediato. En las fases iniciales de la enfermedad el vrtigo puede ser el nico sntoma, y a medida que progresa la enfermedad puede presentarse sordera progresiva. Sin embargo, no en todos los casos de vrtigo recurrente agudo sin sordera hay evolucin a enfermedad de Meniere, por cuanto existen otras patologas que pueden iniciar de forma similar, como migraa, hipoglicemia, entre otras.

Tinnitus
El tinnitus es la percepcin de ruidos anormales en la cabeza o en los odos, en ausencia de estmulo acstico. Puede presentarse en personas normales como episodios de ruido de alta intensidad con duracin que puede llegar a minutos, sin que implique ninguna enfermedad. Sin embargo, en otras ocasiones el tinnitus puede ser severo y persistente, interfiriendo con el sueo y con la capacidad de concentracin. El tinnitus puede manifestarse como un zumbido, un silbido, un siseo (sssssss), a veces sonidos de naturaleza ms compleja que varan con el tiempo.

Hipoacusia
Consiste en la prdida de la sensibilidad auditiva del odo. Algunas veces los enfermos de hipoacusia se quejan de tinnitus.

Sordera
Se entiende como sordera la disminucin de la capacidad auditiva. Puede ser causada por:

Obstruccin al sonido desde el conducto auditivo externo, hasta la desembocadura del estribo en la ventana oval. Este tipo de afectacin se conoce como sordera de conduccin o de transmisin.

Dao neurosensorial ya sea al epitelio en el laberinto, en las vas nerviosas o las conexiones centrales en el cerebro. Este tipo de afectacin se conoce como sordera neurosensorial.

Los siguientes trminos, estn relacionados con sordera. Otoesclerosis: Es una enfermedad de causa no precisada, en la cual se produce fibrosis de la articulacin del estribo con la ventana oval, causando sordera de transmisin. Presbiacusia: es una sordera de tipo neurosensorial que se produce como parte del envejecimiento normal. Se manifiesta hacia los 55-60 aos. Ototoxicidad: lesin de la zona coclear (y en ocasiones de la vestibular) ocasionadas por medicamentos, delos cuales los ms conocidos son los aminoglucsidos como la gentamicina, tobramicina, kanamicina, neomicina, estreptomicina. El compromiso vestibular significa que algunas veces la ototoxicidad cursar con vrtigo.

Conclusiones
Hay una gran complejidad neural en las diferentes estructuras del sistema afrente somtico especial, para poder regular la gran complejidad en el mantenimiento de la posicin en el espacio. Dicho sistema es uno de los hitos evolutivos que se hace necesario cuando los seres vivos pasaron de medio acutico a medio terrestre. Las alteraciones ccleo-vestibulares, antes llamadas laberintopatas son de gran morbilidad en la prctica cotidiana, dentro de las cuales las alteraciones vasculares son un importante segmento de la patologa. El vrtigo es un conjunto sindromtico que amerita un enfoque especial en la consulta y en el cual el examen neurolgico ayuda a aclarar el diagnstico.

Referencias
1. House A, Pansky B, Siegel A, Eds.: Neurociencias. Enfoque sistemtico. 1 Edicin en Espaol. McGraw-Hill, Mxico D.F. 1982.

2. El Cerebro Monografa de Libros de Investigacin y Ciencia 3a Edicin.. Editorial Labor, Barcelona. 1983. 3. Smith-Thier Fisiopatologa. Bases biolgicas de la enfermedad. Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires, Argentina. 4. Salt AN, Rask-Andersen H: Responses of the endolymphatic sac to perilymphatic injections and withdrawals: evidence for the presence of a one-way valve. Hearing Research 2004; May;191(1-2):90-100 http://oto2.wustl.edu/cochlea/sacvalve.pdf