Anemia Estudio y diagnstico

Manifestaciones clnicas La anemia implica un descenso de aporte de oxgeno a los tejidos. Se necesitan un mnimo de 250 ml/minuto de Oxigeno para mantener la vida. Los sntomas que presente el enfermo anmico dependern de la edad, de la rapidez de instauracin de la anemia, de su severidad y de su estado cardiovascular. Los mecanismos de compensacin son fundamentalmente cardiovasculares con un aumento del gasto cardiaco y se reflejan en palpitaciones, disnea por aumento de la frecuencia respiratoria, y soplos cardiacos. En casos extremos, signos de insuficiencia cardiaca, angor de esfuerzo y posteriormente de reposo, sncope y shock hipovolmico. En la exploracin encontraremos taquicardia, palpitaciones y soplos por aumento del gasto cardiaco. Estos sntomas dependen fundamentalmente de la edad, de la rapidez en que se produce la anemia y del grado de descenso de la hemoglobina. La menor oxigenacin tisular es el motivo del cansancio y la debilidad muscular por la menor oxigenacin muscular. En el sistema nervioso produce cefalea, visin borrosa, sensacin de mareo y acfenos. El organismo produce una redistribucin del flujo sanguneo con vasoconstriccin cutnea y la consiguiente palidez, tambin debida a la disminucin de la hemoglobina. La vasoconstriccin esplcnica causa anorexia y nauseas. La vasoconstriccin renal produce un aumento de la secrecin de aldosterona con retencin de lquidos y hemodilucin. Esto ocurre en anemias crnicas y lo que es ms importante, la disminucin de la oxigenacin renal conlleva un aumento de la produccin de eritropoyetina para aumentar la produccin de eritrocitos. En las mujeres puede presentarse amenorrea. Otro mecanismo de compensacin es aumentando el 2,3 difosfoglicerato intraeritrocitario que favorece la liberacin de oxgeno a los tejidos. En algunas anemias, como en el dficit de piruvato quinasa que desde el principio tiene un aumento de 2,3DPG, los sntomas son menores para el mismo descenso de la Hb y en algunas hemoglobinopatas, que tienen una Hb con disminucin de la afinidad por el oxgeno, les ocurre lo mismo; en estos casos, porque la liberacin de oxgeno es mayor y, por tanto, el sndrome anmico es ms leve. La expresividad clnica de la anemia va a poder acompaarse de otros sntomas secundarios al tipo de anemia, como ocurre con

los neurolgicos, en forma de parestesias y dificultad para la marcha, tpicos de la anemia por dficit de vitamina B12; la pica y uas excavadas de la ferropnica o la ictericia de las hemolticas. Tambin de los que acompaan a la causa que la produce, que dada su gran variabilidad, pueden ser de todo tipo. Pruebas de laboratorio Hemograma La anemia se define como un descenso de la hemoglobina (Hb) y no por un descenso en el nmero de eritrocitos. Hay situaciones en que, a pesar de existir un nmero aumentado de eritrocitos, la Hb est descendida como en la talasemia. Hemoglobina: Dentro de los mltiples datos que proporcionan los actuales contadores electrnicos, la cifra de hemoglobina es el ms importante. El lmite inferior de la normalidad, en adultos es de 13 g/dl en varones y de 12g/dL en mujeres no embarazadas y en nios de 2 a 9 aos es de 11.5g/dL e inferior en los de menor edad. Volumen corpuscular medio (VCM): permite una orientacin diagnstica de la anemia, ya que nos informa sobre el volumen de los eritrocitos, clasificndolos como microcticos, si son menores de lo normal, normocticos o macrocticos, mayores de lo normal. Se calcula dividiendo el hematocrito entre el nmero de eritrocitos y se expresa en femtolitros (fl). (VN: 80-95 fl) Hemoglobina corpuscular media (HCM): es el valor medio del contenido de Hb por cada eritrocito y se determina dividiendo la concentracin de Hb entre el nmero de eritrocitos. Se expresa en picogramos (pg).(VN:27-31 pg) Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM): se obtiene de dividir la Hb entre el hematocrito; se expresa en g/dl y corresponde a la Hb por cada litro de sangre, sin tener en cuenta el plasma (solo eritrocitos). El ms importante es el VCM, que si es <80 fl la anemia es microctica y si es >100 fl es macroctica; entre 80-100 fl es normoctica. La CHCM es menor de 30 g/dl en anemias hipocrmicas, pero su mayor utilidad es cuando est aumentada, mayor de 36 g/dl, porque es muy caracterstico de la esferocitosis hereditaria. (VN: 32-36 g/dl). Amplitud en la curva distribucin de los eritrocitos (ADE): en ingles red cell distribution width (RDW), es una medicin cuantitativa de la anisocitosis, los valores normales estn entre 11.5-14.5 %. Slo la elevacin es anormal.

Recuento de reticulocitos: permite tambin orientar el diagnstico porque valora la produccin de eritrocitos y as se clasifican las anemias en regenerativas o arregenerativas. Se determinan por recuento directo en el frotis mediante una tincin con azul de cresilo o de forma automtica con los contadores electrnicos. Se expresan en porcentaje sobre el nmero de eritrocitos, lo normal es de 0.5-2 por ciento; o en nmero absoluto 25000-85000/mL. Si son mayores de 100000/mcL, indica una produccin aumentada de eritrocitos por la mdula en respuesta a la anemia, seal de buen funcionamiento de la eritropoyesis y se ve en las anemias hemolticas. Es mejor utilizar el valor absoluto, porque si se expresan en porcentaje sobre el nmero de eritrocitos, en situaciones de anemia con disminucin del nmero de eritrocitos, nos dar un valor falsamente elevado. Si no tenemos el valor absoluto se determinar el ndice reticulocitario corregido segn la siguiente frmula: "% reticulocitos del paciente x hematocrito paciente (%)/ hematocrito normal (45) x 1/1.85". Si el ndice es <2 por ciento, refleja una anemia hipoproliferativa y si es mayor de 2-3 por ciento, indica un aumento en la produccin de eritrocitos. El hemograma indica la cifra de leucocitos, el recuento diferencial y las plaquetas que son importantes para el estudio de una anemia.

Frotis de sangre perifrica El frotis es la extensin de sangre sobre un porta, se tie con el colorante May-Grnwald y permite el estudio de la morfologa de los elementos de la sangre. Se comprueban las alteraciones del tamao de los eritrocitos, reflejadas en los ndices eritrocitarios, como la microcitosis y macrocitosis por el VCM y la anisocitosis por la ADE. Si los eritrocitos son plidos se denominan hipocrmicos debido a una disminucin del contenido de Hb del eritrocito, HCM bajo, por ferropenia o talasemia. Si tienen una tonalidad gris azulada se denomina policromasia y se ve en caso de reticulocitosis.

Las alteraciones en la forma de los eritrocitos ms frecuentes se encuentran en la Tabla IV. Tabla IV Alteraciones morfolgicas de los eritrocitos
Dianocitos Eritrocitos en forma de diana Hepatopata. Talasemias. Ferropenia. Esplenectoma. Hemoglobinopata C. Esferocitis hereditaria.

Esferocitos

Eritrocitos sin palidez central

Anemia hemoltica
Eliptocitos Eritrocitos en forma ovalada o elptica. autoinmune. Eliptocitosis hereditaria

Ferropenia.
Drepanocitos Esquistocitos En forma de hoz Hemates rotos o fragmentos de formas diversas En forma de lgrima Con pequeas prolongaciones Talasemia. Mielofribosis Hemoglobinopata S o drepanocitosis Anemia microangioptica o hemlisis por vlvulas cardiacas. Mielofibrosis primaria o anemia con infiltracin medular. Insuficiencia renal. Dficit de piruvatoquinasa.

Dacriocitos

Equinocito, hemate con espculas o crenado (burr cell) Acantocito (spur cell)

Con prolongaciones largas de distribucin irregular En forma de boca

Hepatopata. Abetalipoproteinemia.

Estomatocito

Estomatocitosis hereditaria. Esferocitosis hereditaria. Hepatopata. Alcoholismo. Dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Anemias hemolticas por oxidantes.

Excentrocito

La Hb est desplazada y el aspecto es de clula "mordida"

Los eritrocitos nucleados o eritroblastos, que en condiciones normales slo se ven en mdula sea, pueden observarse en el frotis de sangre perifrica en casos de anemias hemolticas con intensa reticulocitosis, siendo un reflejo de una intensa produccin de hemates. Pueden verse tambin en casos de infiltracin medular por leucemias u otras neoplasias, en estos casos se acompaa tambin de precursores granulocticos y se denomina sndrome leucoeritroblstico. Adems de las alteraciones en la forma, pueden verse inclusiones en el citoplasma de los eritrocitos (ver Tabla V).

Tabla V Inclusiones eritrocitarias

Punteado basfilo Agregados de ARNz Intoxicacin por plomo. Anemias sideroblsticas y SMD. Talasemia Postesplenectoma. Anemia megaloblstica. Diseritropoyesis. Paludismo. Babesiosis. Visible con azul de cresilo. Representa Hb precipitada. Enzimopatias: dficit de G6PD. Hemoglobinopatas. Anemias hemolticas por frmacos

Cuerpos de Howell-Jolly

Restos nucleares

Parsitos intracelulares Cuerpos de Heinz

En el examen del frotis es necesario observar los leucocitos y las plaquetas. Nos podremos encontrar con: Disminucin o ausencia de granulacin de los neutrfilos que puede ocurrir en sndromes mielodisplsicos o leucemias. Granulacin txica, que se refiere a una granulacin ms marcada, se ve en infecciones graves. Cuerpos de Dhle en mielodisplasias y otros sndromes mieloproliferativos. Bastones de Auer que ocurre en leucemias agudas. Hiposegmentacin de los neutrfilos en la mielodisplasia, (Pseudo-Pelger) aunque tambin hay formas hereditarias. Hipersegmentacin de los neutrfilos que es caracterstica de la anemia megaloblstica. En las plaquetas se pueden ver plaquetas grandes, como en la anemia poshemorrgica y alteraciones de la granulacin en la mielodisplasia y otros sndromes mieloproliferativos.

Otras pruebas de laboratorio

Hierro srico o sideremia, transferrina, ndice de saturacin y ferritina. Si se sospecha un dficit de hierro o una alteracin del metabolismo del hierro, como en la anemia de las enfermedades crnicas. Los parmetros de mayor valor son la ferritina y la saturacin de la transferrina. La sideremia normal en adultos es de 50-170 mg/dl, pero vara hasta un 30 por ciento a lo largo del da. Est elevado en la hepatopata, la hemocromatosis, anemias con diseritropoyesis, ingesta de hierro con suplementos vitamnicos, uso de anticonceptivos. A descendido en la anemia ferropnica y anemia de enfermedades crnicas. Nunca debe usarse aisladamente para el diagnstico de una anemia ferropnica. La transferrina aumenta en la anemia ferropnica y con el uso de anticonceptivos orales; disminuye en situaciones de sobrecarga frrica, pero tambin en la anemia de enfermedades crnicas, hepatopatias, sndrome nefrtico y malnutricin. Debido a que se altera por otros factores no es un buen indicador del hierro corporal y como valor aislado tiene escaso valor. El ndice de saturacin de la transferrina es el tanto por ciento de la transferrina saturada por el hierro, lo normal es de un 30 por ciento. Si es menor de un 16 por ciento se usa como criterio de dficit de hierro; en la anemia ferropnica es menor de 10 por ciento y tambin puede estar descendido en la anemia de las enfermedades crnicas, pero menos que en la anemia ferropnica. Est elevada en la hemocromatosis (>45 %) o hemosiderosis. La ferritina srica: los valores normales en adultos varones son de 20-300 ng/ml y en mujeres de 15-120 ng/ml. En situaciones de sobrecarga frrica es mayor de 400 ng/ml. Est disminuida en el dficit de hierro y es la determinacin ms sensible y especfica, aunque es un reactante de fase aguda, si es mayor de 80-100 casi siempre excluye un dficit de hierro y si es menor de 12 indica siempre dficit de hierro. Como reactante de fase aguda aumenta en hepatopatias, neoplasias y en procesos inflamatorios o infecciosos, si coexiste un dficit de hierro con estos procesos la manera de comprobarlo es viendo los depsitos de hierro en la mdula sea o determinando los niveles sricos del receptor de la transferrina, los niveles normales son de 4-9 mg/l por inmunoanlisis. Tambin aumenta en la hemocromatosis y la hemosiderosis, en insuficiencia renal avanzada y en anemias no ferropnicas. Otro estudio del metabolismo del hierro es el nivel de protoporfirina eritrocitaria. Para formar el grupo hemo, la protoporfirina se une al hierro; si el aporte de hierro es insuficiente la protoporfirina aumenta. Los valores normales son de 30mg/dL y

si el aporte de hierro a los hemates es escaso es mayor de 100mg/dL. Otro parametro relacionado con la transferrina es el llamado receptor soluble de la transferrina (rsTRF).Su concentraccion se eleva en dos tipos de circunstancias: cuando existe una carencia de hierro intracelular y cuando aumenta la masa de celulas eritroides, como es el caso de un hemolisis de cualquier etiologia, un tratamiento con eritropoyetina o una anemia magaloblastica. Con esta salvedad en cuenta, el aumento de rsTRF en plasma es un buen signo de deficit de hierro. Su sensibilidad en el diagnostico de anemia ferropenica no complicada es superior a la de la saturacion de transferrina. Sin embargo, su mayor valor radica en la distincion entre una A. Feropenica (rsTRF aumentado) y la anemia de trastornos cronicos (rsTRF normal), problema que se plantea con cierta frecuencia en los pacientes hospitalizados. Algunos autores preconizan que el cociente entre la concentracion de rsTRF y el logaritmo de la ferritina permite distiguir con un 100 % de sensibilidad si un paciente presenta o no una ferropenia en el curso de una situacion de fase aguda. Velocidad de sedimentacin globular (VSG) o la protena C reactiva. La VSG es una prueba sencilla que es til en procesos inflamatorios crnicos y tumorales, aunque un valor normal no excluye una neoplasia. La VSG aumenta de forma fisiolgica en el embarazo y con la edad. Valores muy altos se ven en linfomas, mielomas, carcinomas de colon y mama, colagenosis e infecciones severas. Niveles sricos de vitamina B12 y cido flico (serico e intraeritrocitario). En el estudio de anemias macrocticas, los valores normales de flico srico son mayores de 3.5mg/L y de vitamina B12 de 200-900 ng/L. Bioqumica srica. Es imprescindible en todo estudio de una anemia para valorar la funcin renal y heptica. La LDH aumenta en la hemlisis o en la eritropoyesis ineficaz o muerte intramedular por la liberacin de la LDH intraeritrocitaria. La bilirrubina con predominio de la forma indirecta puede estar aumentada por un incremento del catabolismo de la hemoglobina. TSH para descartar patologa tiroidea. Test de Coombs. Detecta inmunoglobulinas y complemento sobre la membrana del eritrocito. Es imprescindible para el estudio de anemias hemolticas de mecanismo inmune. Haptoglobina. Los valores normales son de 80-130 mg/dl. Es una glucoproteina plasmtica sintetizada en el hgado que se fija a la hemoglobina. Est disminuida o ausente en la hemlisis tanto

intravascular como extravascular y en casos de hemlisis intramedular por eritropoyesis ineficaz. Es un reactante de fase aguda. Estudio de coagulacin. Es una determinacin sencilla que permite identificar una tendencia al sangrado o una coagulopata de consumo que es causa de anemia hemoltica microangioptica.(A. Protrombina (INR), PTTA y Fibringeno)

Estudio de la mdula sea Se puede realizar un aspirado medular en el esternn y en la cresta ilaca posterior, con o sin biopsia, ambas con anestesia local. El aspirado permite un examen morfolgico de las clulas. Se valora la celularidad global, y el nmero y morfologa de los megacariocitos, lo normal es de 1-2 por campo con un objetivo de poco aumento (x10). Se realiza un recuento diferencial o mielograma. La serie granuloctica representa un 60 por ciento de la celularidad; la serie roja, un 20-25 por ciento y el resto, 15-20 por ciento, est constituido por linfocitos, monocitos y clulas plasmticas. Se valoran las posibles alteraciones morfolgicas y la presencia de elementos anormales como blastos o la presencia de metstasis. La biopsia sea informa de las caractersticas estructurales de la mdula, es ms precisa para valorar la celularidad y la nica manera de ver la fibrosis. En ocasiones, el aspirado es imposible por fibrosis o porque la mdula est empaquetada, con una celularidad tan abundante, que no se puede aspirar. La biopsia es ms precisa en el caso de metstasis y en la infiltracin por linfomas. En muchas ocasiones, en el estudio de mdula se realizan otros estudios, de los cuales, la citogentica y los cultivos microbiolgicos son los ms habituales. En el estudio de la mdula con la tincin de Perls se valoran las reservas de hierro en los macrfagos medulares y el existente en los precursores eritroides. Los eritroblastos con hierro citoplasmtico se llaman sideroblastos y lo normal es que tengan de 1-3 grnulos de hemosiderina. Ambos estn disminuidos en la anemia ferropnica, mientras que en la anemia de la enfermedad crnica, el hierro de depsito o macrofgico es alto. Los sideroblastos patolgicos tienen numerosos grnulos y mayores de lo normal y dentro de stos, los sideroblastos en anillo, llamados as por su localizacin alrededor del ncleo. Para el estudio de las anemias, el aspirado y biopsia de mdula debe realizarse siempre ante la sospecha de anemia aplsica y otras enfermedades con fallo medular o anemias arregenerativas

no debidas a un dficit. Tambin es imprescindible para el diagnstico de los sndromes mielodisplsicos; como parte del estudio de una anemia de enfermedad crnica, buscando una neoplasia o una infeccin y ante la sospecha de una mielofibrosis por un cuadro leucoeritroblstico con dacriocitos en sangre perifrica. No se realiza para el estudio de las anemias ferropnicas o hemolticas, excepto la hemoglobinuria paroxstica nocturna y algunas anemias hemolticas autoinmunes que puedan ser secundarias a linfoma u otra neoplasia. No siempre se realiza en las anemias megaloblsticas. Otras pruebas de laboratorio de uso frecuente son: Resistencia globular osmtica. Se usa para el diagnstico de la esferocitosis hereditaria. Electroforesis de hemoglobinas, cuantificacin de HbA2 y HbF. Para el estudio de hemoglobinopatas y talasemias. La electroforesis permite separar las diferentes hemoglobinas por su distinta movilidad en un campo elctrico. Determinacin de enzimas eritrocitarias. Hay un mtodo rpido cualitativo para el diagnstico del dficit de G6PD y la piruvato quinasa que son los ms frecuentes. Pruebas de la estabilidad de la hemoglobina al calor y al isopropanolol para el estudio de hemoglobinas inestables. Test de Ham y sacarosa. Para el diagnstico de la Hemoglobinuria paroxstica nocturna. Hemoglobinuria y hemosiderinuria. Si la Hb libre en suero, en caso de hemlisis intravascular, es muy alta, aparece en orina (hemoglobinuria), es reabsorbida en parte por las clulas del tbulo renal y se puede ver con la tincin de Perls los grnulos de hemosiderina en el sedimento urinario. Niveles de eritropoyetina srica. Los valores normales son de 3.7-16 U/L. Anlisis del DNA para el estudio de los genes de las cadenas globnicas a y b en las talasemias.

Hemoglobinuria paroxstica nocturna

Es una enfermedad adquirida de la clula madre pluripotente que cursa con hemlisis intravascular por una susceptibilidad aumentada a la lisis por complemento; los leucocitos y las plaquetas tambin estn afectados. Puede aparecer en pacientes con aplasia o evolucionar a aplasia, mielodisplasia o leucemia aguda. Es una enfermedad rara que afecta a personas jvenes (25-45 aos). Est producida por una mutacin somtica, de causa desconocida, que produce un defecto en la sntesis de una molcula que sirve de anclaje para varias protenas de la membrana celular de los eritrocitos, leucocitos y plaquetas. La ausencia de estas protenas en el eritrocito es la causa de su aumento de sensibilidad al complemento. Por el estudio de la mdula se ha dividido en dos formas: una predominantemente hemoltica, con hiperplasia eritroide y reticulocitosis en sangre perifrica y otra pancitopnica. Un 30 por ciento de los casos tienen antecedente de anemia aplsica y un 15 por ciento harn una pancitopenia. La mediana de supervivencia es de 10 aos o ms, aunque su evolucin y pronstico es muy variable. La clnica es de una anemia hemoltica crnica con ocasionales crisis de hemlisis intravascular y hemoglobinuria (orinas muy oscuras) que a veces se presentan durante el sueo. Un problema importante son las trombosis, habitualmente venosas y que puede afectar a las venas suprahepticas (sndrome de Budd-Chiari) y mesentricas; en esta situacin la clnica es de episodios de dolor abdominal recurrente. Suelen tener leucopenia y trombopenia. Debido a las prdidas en orina en los enfermos de larga evolucin aparece una ferropenia. El diagnstico se realiza con el test de Ham y sacarosa que provocan la hemlisis por el complemento y ms recientemente, determinando la disminucin o ausencia de las protenas de la membrana (CD59, CD55). El tratamiento se basa en medidas de soporte con transfusiones, suplementos de flico, prednisona y danazol para la anemia. Tratamiento de la ferropenia si existe y prevencin de las trombosis o tratamiento anticoagulante crnico una vez que ocurren. Otra opcin es el trasplante de mdula sea de un donante compatible, que es el nico tratamiento curativo y por ello, en todos los pacientes debe realizarse un estudio de histocompatibilidad. Est indicado en las "formas aplsicas" y en pacientes jvenes con complicaciones graves. La asociacin con la anemia aplsica implica que tambin se use tratamiento inmunosupresor con ATG, pudindose corregir la pancitopenia en muchos casos, pero con persistencia de la clona anormal, del riesgo trombtico y la posible reaparicin de la pancitopenia o la evolucin a mielodisplasia o leucemia.