Hipertensi Kronik pada Kehamilan

Ellen W. Seely, M.D., and Jeffrey Ecker, M.D.

Seorang wanita 35 tahun, yang belum pernah hamil dan memiliki riwayat hipertensi selama 5 tahun, ingin menjadi hamil. Dia telah berhenti menggunakan kontrasepsi. Satusatunya obat adalah dan lisinopril dengan dosis indeks massa 10 mg perhari. Tekanan kilogram dibagi darahnya 124/68 mmHg, tubuhnya (berat dalam

dengan kuadrat tinggi dalam meter) adalah 27. Apa yang akan Anda sarankan? Hipertensi kronis dalam kehamilan didefinisikan sebagai tekanan darah minimal 140 mmHg sistolik atau diastolik 90 mmHg sebelum kehamilan, atau untuk wanita yang pertama kali hadir saat perawatan kehamilan, sebelum usia kehamilan 20 minggu. Prevalensi hipertensi kronis dalam kehamilan di Amerika Serikat diperkirakan mencapai 3% dan meningkat dari waktu ke waktu. Peningkatan prevalensi terutama disebabkan oleh peningkatan prevalensi obesitas (faktor risiko utama untuk hipertensi), serta keterlambatan dalam melahirkan ketika hipertensi kronis timbul. Oleh karena itu, peningkatan jumlah perempuan hamil dengan hipertensi, membutuhan informasi baik konseling tentang risiko hipertensi kronis dalam kehamilan dan penyesuaian pengobatan antihipertensi sebelum dan selama kehamilan. Kebanyakan wanita dengan hipertensi kronis memiliki hasil kehamilan yang baik, tetapi perempuan ini memiliki tingkat risiko komplikasi kehamilan yang tinggi, dibandingkan dengan populasi umum. Risiko yang merugikan akan meningkat dengan keparahan hipertensi dan kematian organ damage. Selain itu, beberapa agen antihipertensi membawa risiko pada kehamilan dan harus dihentikan sebelum konsepsi. Hampir 50% dari kehamilan di Amerika Serikat tidak direncanakan, oleh karena itu diperlukannya konseling pada wanita usia reproduksi yang memiliki hipertensi mengenai risiko dan perawatan rutinnya. Wanita dengan hipertensi kronis memiliki peningkatan frekuensi preeklampsia (17 sampai 25%, vs 3 sampai 5% pada populasi umum), serta abrupsio plasenta, pertumbuhan janin terhambat, kelahiran prematur, dan operasi caesar. Risiko superimposed preeklampsia meningkat dengan semakin lamanya hypertension. Preeklamsia merupakan penyebab utama kelahiran

prematur dan kelahiran sesar. Dalam penelitian yang melibatkan 861 wanita dengan hipertensi kronis, ditemukan preeklamsia 22%, dan kondisi itu terjadi di hampir setengah wanita dengan kehamilan kurang dari 34 minggu, lebih awal daripada wanita tanpa hipertensi anteseden. Wanita dengan hipertensi kronis dan superimposed preeklamsia memiliki peningkatan risiko untuk melahirkan bayi kecil kurang masa kehamilan dan untuk abrupsio plasenta, dibandingkan dengan wanita dengan hipertensi kronis tanpa superimposed preeklamsia. Bahkan dan tanpa New adanya preeklampsia superimposed, wanita dengan hipertensi kronis mengalami peningkatan risiko yang merugikan. Studi yang dilakukan diKanada, Amerika Serikat, Selandia telah menunjukkan bahwa pertumbuhan janin terhambat atau yang sebenarnya, <persentil 10 dari (berat janin diperkirakan

norma-norma populasi) merupakan komplikasi 10

sampai 20% kehamilan.Dalam sebuah analisis dari Denmark Kelahiran Cohort Nasional, setelah penyesuaian untuk usia, indeks massa tubuh, status merokok, paritas, dan diabetes, hipertensi kronis dikaitkan dengan kira-kira lima kali resiko kelahiran prematur dan peningkatan 50% dalam risiko melahirkan bayi kecil kurang masa kehamilan. Wanita dengan hipertensi kronis memiliki lebih dari dua kali frekuensi placental abruption sebagai wanita normotensif (1,56% vs 0,58%), risiko yang lebih meningkat pada wanita dengan preeclampsia. Hipertensi kronis juga dikaitkan dengan peningkatan risiko bayi lahirmati.Kebanyakan wanita dengan hipertensi kronis memiliki penurunan tekanan darah selama kehamilan,mirip menurun menjelang selama trimester dengan yang diamati pada wanita normotensif; tekanan darah hamil akhir pertama trimester dan naik terhadap obat seringkali nilai-nilai sebelum

ketiga. Akibatnya, antihipertensi

dapat meruncing selama

kehamilan. Namun, di samping untuk subset wanita dengan hipertensi kronis di antaranya preeklamsia berkembang, yang lain 7% hingga 20% dari perempuan yang memiliki perburukan hipertensi selama kehamilan tanpa perkembangan preeclampsia.

St rategies dan Bukti Evaluasi sebelum kehamilan Perawatan wanita dengan hipertensi kronis harus dimulai sebelum kehamilan untuk mengoptimalkan rejimen pengobatan, sebelum pembuahan dan memfasilitasi konseling tentang

potensial komplikasi kehamilan. Sebelum hamil evaluasi hipertensi kronis umumnya harus mengikuti pedoman Komite Nasional Bersama Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan Tekanan Darah Tinggi 7 (JNC 7) untuk penilaian kerusakan organ target, rekomendasi yang tidak mencakup modifikasi khusus untuk evaluasi selama pregnancy. Rekomendasi tersebut meliputi penggunaan elektrokardiografi dan penilaian glukosa darah, hematokrit, kalium serum, kreatinin, kalsium, dan profil lipoprotein, serta urinalisis. Mengingat peningkatan risiko preeklampsia pada wanita dengan hipertensi kronis, evaluasi sebelum hamil juga harus mencakup suatu kuantifikasi 24-jam protein urin untuk memfasilitasi identifikasi superimposed preeklamsia. Ditemukannya kegagalan organ akhir pada hipertensi dapat memperburuk prognosis selama kehamilan dan harus diperhitungkan dalam konseling. Sebagai contoh, adanya proteinuria di baseline meningkatkan risiko superimposed preeklamsia dan pertumbuhan terhambat.Pada sebagian besar wanita dengan hipertensi kronis,Penyebab gangguan tersebut tidak diketahui. Tingkat diidentifikasi penyebab hipertensi pada wanita subur usia belum dipelajari secara baik. Evaluasi diidentifikasi penyebab hipertensi umumnya terbatas pada wanita dengan hipertensi yang resisten untuk terapi atau obat yang memerlukan beberapa atau untuk mereka yang memiliki gejala atau tanda yang menyarankan penyebab sekunder; evaluasi sedemikian kasus harus mengikuti guidelines JNC 7. Namun, karena pengujian dalam kasus ini mungkin memerlukan penggunaan diagnostik radiasi dan karena pengobatan kelainan terdeteksi sering mencakup operasi, praktisi harus mengejar evaluasi tersebut sebelum pembuahan bila memungkinkan. Pemantauan Preeklamsia Mengidentifikasi superimposed pada wanita preeklampsia dengan hipertensi kronis sangat menantang, diberikan bahwa tekanan darah tinggi untuk memulai dan beberapa wanita mungkin mempunyai proteinuria awal. Superimposed preeklampsia harus selalu dipertimbangkan ketika tekanan darah meningkat pada kehamilan atau ketika ada onset baru atau peningkatan dasar proteinuria. Tingkat asam urat dapat membantu untuk membedakan dua kondisi, meskipun ada tumpang tindih substansial. Adanya trombositopenia atau nilai-nilai peningkatan pada hatifungsi pengujian juga dapat mendukung diagnosis preeklampsia. Baru-baru ini, serum dan urin penanda angiogenik telah dipelajari mungkin dapat membantu dalam diagnosis superimposed

preeklampsia, Namun data saat ini tidak memadai untuk mendukung mereka menggunakan pada populasi ini.

Pilihan pengobatan

Obat antihipertensi Alasan utama untuk mengobati hipertensi dalam kehamilan adalah untuk mengurangi morbiditas ibu terkait dengan hipertensi berat (Tabel 1). Sebuah meta-analisis termasuk 28 uji acak membandingkan antihipertensi perawatan baik dengan plasebo atau dengan pengobatan tidak menunjukkan bahwa pengobatan antihipertensi secara signifikan mengurangi risiko hipertensi berat. Namun, pengobatan tidak mengurangi risiko preeklamsia dilapiskan, abrupsio plasenta, atau pertumbuhan pembatasan, juga tidak meningkatkan neonatal outcomes. Agen antihipertensi dengan terbesar kuantitas data mengenai keselamatan janin adalah metildopa, yang telah digunakan selama kehamilan sejak 1960-an. Dalam satu studi, tidak ada perkembangan yang merugikan hasil yang dilaporkan selama 7,5 tahun tindak di antara 195 anak yang ibunya diterima metildopa. Jadi, metildopa dianggap untuk menjadi terapi lini pertama pada kehamilan dengan banyak pedoman groups.17-19 Namun, metildopa sering menyebabkan mengantuk, yang mungkin batasnya tolerabilitas dan memerlukan penggunaan agen lain. Dalam meta-analisis dari percobaan acak membandingkan yang berbeda antihipertensi agen dalam kehamilan, penggunaan beta-blocker menghasilkan lebih sedikit episode hipertensi berat dari penggunaan metildopa. Labetalol, alpha-beta dan dikombinasikan-reseptor blocker, sering direkomendasikan sebagai firstline lain atau kedua-line terapi untuk hipertensi pada kehamilan. Meskipun beberapa data telah menyarankan hubungan antara atenolol dan pembatasan pertumbuhan janin, temuan ini belum dilaporkan dengan penggunaan beta-blocker lainnya atau labetalol, dan apakah hubungan yang diamati ini disebabkan untuk penggunaan atenolol atau ke mendasari hipertensi tidak pasti. Meskipun demikian, beberapa ahli menganggapnya bijaksana untuk menghindari penggunaan atenolol selama pregnancy. Long-acting calcium channel blocker juga muncul aman pada kehamilan, meskipun pengalaman

lebih terbatas dibandingkan dengan labetalol. Diuretik yang lama dianggap dikontraindikasikan pada kehamilan karena kekhawatiran tentang pengurangan volume. Namun, review dari sembilan percobaan acak menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil kehamilan antara perempuan dengan hipertensi yang mengambil diuretic dan mereka yang tidak mengambil obat antihipertensi. Dengan demikian, beberapa pedoman mendukung kelanjutan dari terapi diuretik selama kehamilan pada wanita dengan hipertensi kronis yang sebelumnya dirawat dengan agents. Angiotensin-converting-enzyme (ACE) inhibitor dan angiotensin-receptor blockers (ARB) yang dikontraindikasikan pada kehamilan. Mereka digunakan dalam kedua setengah dari kehamilan telah dikaitkan dengan oligohidramnion (mungkin dihasilkan dari gangguan fungsi ginjal janin) dan anuria pertumbuhan, neonatal kelainan, tengkorak hipoplasia, dan janin death. ACE inhibitors juga telah dikaitkan dengan potensi efek teratogenik. Dalam kohort retrospektifstudi yang termasuk perempuan yang telah terkena untuk ACE inhibitor pada trimester pertama, risiko rasio yang terkait dengan paparan terhadap inhibitor ACE, dibandingkan dengan paparan antihipertensi lain agen, adalah 4.0 (95% interval kepercayaan [CI], 1,9-7,3) untuk cacat jantung dan 5,5 (95% CI, 1,7-17,6) untuk pusat-sistem saraf defects.Meskipun sifat pengamatan dari studi membuat tidak mungkin untuk menyingkirkan perancu oleh faktor-faktor lain yang terkait dengan penggunaan ACE inhibitor, dianjurkan bahwa perempuan mengambil ACE inhibitor dan, dengan ekstrapolasi, blocker lainnya sistem renin-angiotensin (misalnya, ARB dan renin inhibitor) dapat beralih ke yang lain antihipertensi kelas telah ditunjukkan untuk meningkatkan tekanan darah kontrol pada orang yang tidak hamil. Selain itu, peningkatan indeks massa tubuh adalah risiko mapan faktor untuk preeclampsia. American College Obstetri dan Ginekologi merekomendasikan berat badan pengurangan sebelum kehamilan dalam obesitas women. Namun, data masih kurang untuk menginformasikan apakah seperti langkahlangkah memperbaiki hasil kehamilan khusus pada wanita dengan hipertensi. obat sebelum konsepsi kapanpun mungkin. Modifikasi gaya hidup, termasuk penurunan berat badan dan peningkatan aktivitas fisik,

Darah-Tekanan Tujuan di Kehamilan

Dengan tidak adanya data yang konklusif dari acak percobaan untuk memandu ambang untuk memulai menggunakan obat antihipertensi atau tekanan darah target dalam kehamilan, pedoman profesional berbagai memberikan rekomendasi yang berbeda mengenai indikasi untuk terapi awal (mulai dari tekanan darah> 159/89, mm Hg untuk satu dari> 169/109, mm Hg) dan untuk tekanan darah target untuk wanita yang menerima terapi (mulai dari <140/90 mm Hg29 untuk <160/110 mm Hg). Beberapa ahli merekomendasikan berhenti antihipertensi agen selama kehamilan, tekanan darah selama jatuh di bawah ambang batas tersebut. Bagi wanita yang Terapi antihipertensi dilanjutkan, agresif menurunkan tekanan darah harus dihindari. Sebuah meta-analisis dari uji acak antihipertensi pengobatan ringan sampai sedang hipertensi di kehamilan (baik kronis dan kehamilan terkait) menyarankan bahwa besarnya lebih besar dari tekanan darah menurunkan dikaitkan dengan peningkatan risiko pertumbuhan janin restriction. demikian, sebelum hamil dosis agen antihipertensi dapat perlu dikurangi, terutama pada trimester kedua, ketika tekanan darah biasanya jatuh dengan sehubungan dengan tingkat sebelum kehamilan atau selama trimester pertama.

Pencegahan Preeklamsia

Karena preeklamsia superimposed terutama merugikan hasil kehamilan, terkait dengan kronis hipertensi, banyak wanita menanyakan apakah ada terapi dapat mengurangi risiko ini. Besar, acak, uji coba terkontrol plasebo menunjukkan pengurangan risiko preeklamsia yang tidak signifikan, terkait dengan penggunaan aspirin dosis rendah, kalsium, suplemen suplemen, atau antioksidan dengan vitamin C dan E, meskipun metaanalyses studi lebih kecil menyarankan manfaat.

Pengawasan Janin

Upaya untuk memantau wanita dan janin mereka untuk komplikasi dapat mencakup lebih pranatal sering kunjungan untuk wanita dengan hipertensi kronis daripada wanita tanpa kondisi ini. Seperti kunjungan dimaksudkan untuk memantau secara ketat untuk komplikasi perempuan hipertensi kronis dengan mengukur tekanan darah dan protein urin. Karena seperti kehamilan memiliki kemungkinan peningkatan janin pembatasan pertumbuhan, evaluasi pertumbuhan janin dianjurkan. Banyak dokter kandungan suplemen rutin evaluasi tinggi fundus dengan ultrasonografi perkiraan berat janin, mulai pada trimester ketiga awal dan berlanjut pada interval dari 2 sampai 4 minggu, tergantung pada ibu tekanan darah, obat, komplikasi, dan temuan pada pencitraan sebelumnya. Meskipun data dari populasi berisiko rendah menunjukkan bahwa ultrasonografi dan evaluasi tinggi fundus telah menunjukkan hasil yang sama untuk mendeteksi pembatasan pertumbuhan, USG juga menilai volume cairan amnion- dan janin gerakan dan nada (biofisik profil), evaluasi yang mungkin berguna dengan hormat untuk risiko yang terkait dengan hipertensi kronis pada kehamilan. Mengingat peningkatan risiko kelahiran mati di ibu dengan hipertensi surveilans, kesejahteraan janin juga direkomendasikan oleh beberapa ahli, meskipun lain merekomendasikan membatasi pengujian tersebut untuk kehamilan dengan komplikasi, seperti pertumbuhan pembatasan atau preeclampsia.Pengujian juga dapat meliputi evaluasi pola dan variabilitas dari denyut jantung janin (tes nonstress). Keibuan komplikasi (misalnya, preeklamsia atau memburuk hipertensi), nonreassuring janin-pengujian hasil, atau keprihatinan tentang pembatasan pertumbuhan janin risiko ibu dan sering indikasi untuk pengiriman awal. Dokteharus janin komplikasi dari hamil terus mempertimbangkan risiko morbiditas janin terkait dengan pengiriman sebelum panjang terhadap manajemen. Pada wanita dengan kronis hipertensi tanpa komplikasi tambahan, pengiriman sering direncanakan di dekat diperkirakan karena tanggal, meskipun kebutuhan untuk intervensi tersebut pasti jika hasil pengujian meyakinkan dan janin pertumbuhan yang normal. Menyusui Menyusui harus didorong pada wanita dengan hipertensi kronis, termasuk yang memerlukan

obat-obatan. Meskipun sebagian besar antihipertensi agen dapat dideteksi dalam ASI, tingkat yang umumnya lebih rendah dibandingkan pada ibu plasma. Ini relatif rendah tingkat dan data pengamatan dari seri perempuan yang menerima obat saat menyusui telah memimpin Amerika Academy of Pediatrics untuk label paling antihipertensi agen, termasuk inhibitor ACE, sebagai "biasanya kompatibel "dengan payudara-feeding. Sejak laporan kasus telah dijelaskan dan bradikardia lesu di bayi yang disusui oleh ibu mengambil atenolol, American Academy of Pediatrics merekomendasikan atenolol yang digunakan "dengan hati-hati." Tidak ada seperti memperingatkan dicatat untuk lainnya beta-blocker, seperti metoprolol. Karena data yang kurang dengan sehubungan dengan penggunaan ARB dan menyusui, itu adalah direkomendasikan bahwa agen-agen lainnya dipertimbangkan untuk mengobati hipertensi pada wanita menyusui. Rekomendasi dari Society of Obstetricians dan Gynaecologists Kanada dicatat bahwa penggunaan long-acting nifedipin, labetalol, metildopa, kaptopril, dan enalapril diterima selama menyusui.

Area ketidakpastian Data dari uji acak untuk menginformasikan pengobatan wanita dengan hipertensi kronis dalam kehamilan terbatas, termasuk apakah wanita dengan ringan-sampai sedang hipertensi harus menerima antihipertensi pengobatan, yang menargetkan tekanan darah harus digunakan untuk pengobatan, dan yang agen antihipertensi lebih unggul untuk digunakan dalam kehamilan. Pengendalian Hipertensi pada Kehamilan Studi (CHIPS; ClinicalTrials.gov nomor, NCT01192412) adalah percobaan acak yang sedang berlangsung yang melibatkan wanita dengan hipertensi kronis atau kehamilan- terkait hipertensi yang membandingkan "Kurang ketat" kontrol (target tekanan darah diastolik, 100 mm Hg) dengan kontrol "ketat" (target diastolic tekanan darah, 85 mm Hg) sehubungan dengan ibu, outcomes janin, dan neonatal; studi selesai diantisipasi pada tahun 2013. Tambahan calon studi diperlukan untuk menilai ibu dan janin hasil yang terkait dengan penggunaan antihipertensi yang berbeda terapi dan target tekanan darah. Jangka panjang tindak lanjut dari kedua ibu dan anak juga diperlukan, terutama mengingat meningkatnya bukti bahwa lingkungan di dalam rahim mempengaruhi kemudian kesehatan outcomes.

Pedoman Pedoman pengelolaan kehamilan pada wanita dengan hipertensi kronis telah diterbitkan oleh American College of Obstetricians dan Gynecologists, Society of Obstetricians danGynaecologists Kanada, Kelompok Kerja dari Pendidikan Tinggi Tekanan Darah Nasional Program, dan Society Australasia untuk Studi Hipertensi pada Pregnancy (Tabel 2). Pedoman ini menekankan pentingnya semua menekankan pengalaman Namun, pedoman yang antihipertensi dan berbeda panjang mendukung berbeda dalam perencanaan prakonsepsi keamanan metildopa selama ambang untuk tertentu, kehamilan. pengobatan termasuk dan manajemen, merekomendasikan bahwa obat ACE inhibitor dihindari dalam kehamilan, dan menunjukkan berbeda

rekomendasi mengenai obat-obat

apakah mereka mendukung menggunakan dari atenolol pada kehamilan.

Kesimpulan dan Saran

Wanita dengan hipertensi yang digambarkan dalam sketsa harus dianjurkan untuk menggunakan kontrasepsi sampai ia telah mengalami suatu evaluasi prakehamilan, termasuk oleh riwayat dan penilaian akhir organ kerusakan; evaluasi medisnya, pemeriksaan fisik, atau pengujian laboratorium, penyesuaian terapi antihipertensi. Jika reversibel penyebab hipertensi yang teridentifikasi, maka harus diatasi sebelum kehamilan. sebelum mencoba untuk hamil, pasien harus mengganti ACE inhibitor dengan agen lain antihipertensi yang dianggap aman dalam kehamilan (metildopa,labetalol, atau long-acting calcium channel blocker),dan ia harus diberi konseling tentang pengurangan berat badan. Meskipun beberapa pedoman merekomendasikan penggunaan lini pertama metildopa atas dasar yang catatan keamanan yang lama, kita umumnya akan menggunakan labetalol pertama, karena data juga mendukung keamanan, dan untuk diidentifikasi penyebab hipertensi, jika disarankan

dalam prakteknya kita menemukan bahwa menjadi lebih efektif dan untuk memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan metildopa. Pasien harus diikuti selama kehamilannya dan dididik mengenai potensi risiko hipertensi kronis dalam kehamilan. Karena ia memiliki riwayat hipertensi selama 5 tahun, dia memilik peningkatan risiko untuk preeklamsi superimposed. Dengan tidak adanya rekomendasi definitive sehubungan dengan tekanan darah yang optimal target selama kehamilan, kami bertujuan untuk menyesuaikan obat untuk menjaga tekanan darah antara 130/80 mm Hg dan 150/100 mm Hg. Mengingat perlunya perencanaan prahamil secara hati-hati dan untuk terkoordinasi perawatan selama dan setelah kehamilan untuk wanita dengan hipertensi kronis selama usia reproduksi, kami sarankan perawatan interdisipliner melibatkan dokter yang terlatih dalam kebidanan dan ginekologi dan mereka yang terlatih dalam pengobatan internal atau keluarga.