GNERO CANDIDA

La Candidiasis o Candidosis es la infeccin mictica ms frecuente. De un modo general, la Candidiasis puede ser definida como la enfermedad del paciente enfermo, ya que siempre va a precisar de uno o varios factores facilitadores para provocar patologa. Candida albicans es la especie que ms se asocia a las lesiones, pero tambin se encuentran otras menos patgenas como C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei,C. guilliermondii y ms recientemente C. dubliniensis. La Candidiasis se considera una infeccin superficial oportunista con factores locales y sistmicos que facilitan el desarrollo de la enfermedad. En la mayora de los pacientes, se produce a partir de un reservorio endgeno (oral o digestivo) del propio enfermo. En algunos casos la infeccin se puede adquirir de otra persona, como puede ocurrir en la Candidiasis neonatal del recin nacido cuya madre presenta Candidiasis vaginal en el momento del parto. La patognesis de la Candidiasis es compleja e implica a diferentes factores y mecanismos de los hongos y del hospedero. La posibilidad de que Candida colonice superficies depende tanto de la efectividad de los mecanismos defensivos del hospedero, como de la capacidad de adhesin del hongo y de su poder de crecimiento. La transformacin de comensal a patgeno depende de la combinacin de tres grupos de factores: del hospedero, dependientes del microorganismo y factores que modifican el microambiente. Entre los factores que dependen del hospedero tenemos las alteraciones de la barrera mucosa, alteraciones en la saliva, perodos extremos de la vida, alteraciones hormonales, nutricionales e inmunolgicas. Dentro de los factores dependientes del microorganismo sabemos que la virulencia de C. albicans se debe a un conjunto de factores relacionados con su capacidad para evadir los mecanismos de defensa del hospedero y de lesionar los tejidos. Una serie de condiciones ambientales pueden modificar el microambiente existente en la superficie afectada favoreciendo la colonizacin y la infeccin por Candida tales como uso de prtesis dentales removibles, uso de antibiticos, de corticoides tpicos, hbito de fumar. Desde comienzos del siglo pasado se observ que la Candidiasis poda presentar distintas manifestaciones clnicas e histopatolgicas. Posteriormente, sobre esta base se realizaron otras clasificaciones que no aportaron datos especiales. Se ha determinado que las especies del gnero Candida conforman el grupo ms importante de hongos patgenos oportunistas. Las especies incluidas en este gnero constituyen la cuarta causa

ms frecuente de infecciones nosocomiales septicmicas (IIH) y superan a cualquier patgeno gramnegativo individual. Entre 1980 y la actualidad, la frecuencia de IIH por Candida se ha incrementado a un ritmo constante en hospitales de cualquier tamao y en todos los grupos de edades. Se han descrito ms de 100 especies del gnero Candida, aunque tan slo un pequeo nmero de ellas se ha implicado en infecciones clnicas. C. albicans es la especie aislada con una mayor frecuencia a partir de muestras clnicas y generalmente representa entre un 90% y un 100% de las cepas aisladas de muestras de mucosa, y entre un 50% y 70% de las cepas procedentes de pacientes con IIH. Alrededor de un 95% de estas ltimas corresponde a cuatro especies: C. albicans, C. glabrata, C. parapsiloss y C. tropicalis. De ellas, C. glabrata es la nica especie que se considera emergente como causa de IIH, debido, en parte, a su resistencia intrnseca y adquirida a los azoles y otros antifngicos empleados de forma frecuente. El 5% restante de IS por Candida engloba entre 12 y 14 especies diferentes, como C. krusei, C. lusitaniae, C. dubliniensis y C. rugosa. Aunque estas especies se consideran causas infrecuentes de candidiasis, se ha observado que varias de ellas se aglutinan en grupos nosocomiales o bien presentan una resistencia innata o adquirida a uno o ms frmacos antifngicos conocidos.

C. albicans es la especie aislada con una mayor frecuencia a partir de muestras clnicas y generalmente representa entre un 90% y un 100% de las cepas aisladas de muestras de mucosa.

Representa entre un 50 y 70% de las cepas procedentes de pacientes con IS. 95% de las ultimas corresponde a 4 especies: C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis y C. tropicalis.

El 5% restante de IS por Candida engloba entre 12 y 14 especies diferentes, como C. krusei, C. lusitaniae, C. dubliniensis y C. rugosa.

CANDIDA NO ALBICANS

Epidemiologa La prevalencia de los microorganismos involucrados en las infecciones de pacientes internados y/o ambulatorios est en revisin debido a los continuos cambios en la microbiota residente del hombre. En los ltimos 20 aos se observ un importante incremento en las infecciones

producidas por levaduras, debido probablemente a la utilizacin de procedimientos de diagnstico y/o teraputicos agresivos, as como al incremento de pacientes inmunocomprometidos. La incorporacin del fluconazol al tratamiento de las infecciones fngicas ha producido la seleccin de cepas con sensibilidad disminuida a ste antifngico y cambios en la prevalencia de especies. De las aproximadamente 150 especies del gnero Candida, slo un pequeo nmero causa infecciones en humanos. Candida albicans, Candida parapsilosis, Candida tropicalis y Candida glabrata son las especies ms frecuentemente aisladas de diversos materiales. En pacientes hospitalizados las especies de Candida ocupan el cuarto lugar en orden de frecuencia en las infecciones del torrente sanguneo en los Estados Unidos. Su incidencia vara en relacin con el espacio geogrfico, el grupo etario considerado, el perodo analizado y el estado inmunolgico de los pacientes. En Amrica latina la prevalencia de infecciones por Candida es de 46,6% para Candida albicans, 21,3% para Candida tropicalis y 17,1% para Candida parapsilosis. Se estima que entre un 25% y un 50% de las personas sanas porta microorganismo de Candida en la microflora normal de la cavidad bucal, en las cuales entre un 20% y 30% son cepas de Candida no albicans. La principal fuente de infeccin causada por la Candida (desde enfermedad mucosa y cutnea superficial hasta diseminacin hematgena) es el propio paciente, en otras palabras, la infeccin es endgena en la mayora de casos, constituyendo una enfermedad oportunista que espera alguna deficiencia en las barreras del anfitrin para manifestarse como una patologa. La transmisin exgena de Candida tambin ocasiona ciertos tipos de candidiasis, como ejemplos de este tipo de transmisin se tiene el uso de soluciones de irrigacin, lquidos de nutricin parenteral, transductores de presin vascular, vlvulas cardiacas y crneas contaminadas. Se ha comprobado adems la transmisin desde los profesionales de la salud hacia los pacientes y entre estos, en especial en el marco de los cuidados intensivos. Los tipos de Candida presentes en cada infeccin tambin dependen de diversos factores como la edad del paciente, aumento de la inmunodepresin, la exposicin a frmacos antifngicos o las diferencias en cuanto al procedimiento de control de las infecciones (como la utilizacin de azoles como profilctico, que aumenta la incidencia de Candida glabrata y Candida kruseii). Si bien la Candida albicans predomina en casi todos los tipos de infecciones por candidas, en el caso de las infecciones sistmicas el agente causal es ms variado; de esta forma las especies imperantes en infecciones sistmicas en nios y lactantes son Candida albicans y Candida parapsilosis, y en las personas de mayor edad hay un incremento de la infeccin de Candida glabrata.

Ciertamente, los sujetos ingresados al hospital tienen un riesgo mayor de candidemia durante el periodo de hospitalizacin como consecuencia de su afeccin base: pacientes con neoplasias hematolgicas o neutropenia, sometidos a ciruga digestiva, nios prematuros y ancianos mayores de 70 aos de edad. Estos pacientes, en comparacin con sujetos control presentan un riesgo 2 veces mayor por cada clase de antibiticos que reciben, 7 veces mayor en los portadores de de un catter venoso central, 10 veces mayor cuando se presentan otras colonizaciones de Candida y 18 veces mayor en aquellos pacientes sometidos a hemodilisis aguda. Entre un 5% a 10% de los pacientes con algn factor de riesgo antes mencionado podra contrae una infeccin sistmica, de los cuales aproximadamente un 50% morir producto de esta infeccin. En un estudio realizado en el Instituto de Medicina Tropical Daniel Alcides Carrin de la UNMSM en el ao 2000 acerca de las variedades de Candida en mujeres con flujo vaginal anormal, se tuvo una mayor prevalencia de Candida albicans con 50 %, seguido por Candida tropicalis con 25% y Candida famata con 16%, con mucha menor frecuencia de encontr Candida glabrata y Candida kruseii. Manifestaciones clnicas En el marco adecuado las especies del gnero Candida pueden producir una infeccin clnica en prcticamente cualquier sistema orgnico. El espectro de infecciones abarca desde enfermedades mucosas y cutneas hasta la diseminacin hematgena extensa, que ataca predilectamente rganos como el hgado, bazo, rin, corazn y cerebro. Las infecciones mucosas debidas a Candida (llamadas tambin muguet) pueden limitarse a bucofaringe o extenderse hacia el esfago y tubo digestivo. En la mujer la mucosa vaginal representa un lugar frecuente de infeccin. Las infecciones desarrolladas en individuos con inmunodeficiencia local o generalizada se manifiestan con mculas blancas en las superficies afectadas. Se han descrito otras presentaciones como el tipo pseudomembranoso con una hemorragia heterognea frente al raspado; el tipo eritematoso, formado por reas de color rojizo que pueden presentar escozor en algunas ocasiones; la leucoplasia candidisica, un engrosamiento epitelial que no se desprende; y la quelitis angular, fisuras irritadas en la comisura de la boca. Las diversas especies de Candida pueden originar infecciones cutneas localizadas comnmente en zonas en que la superficie cutnea esta obstruida y hmeda como por ejemplo en las axilas, la ingle, espacios interdigitales de los pies, pliegues mamarios), que cursan con un exantema prurtico con lesiones vesiculopustulosas eritematosas.

La peritonitis por cndida puede darse en sujetos sometidos a dilisis peritoneal ambulatoria crnica o tras una intervencin quirrgica del aparato digestivo, una fuga anastomtica o una perforacin intestinal. Estas infecciones pueden limitarse a la zona del abdomen o afectar otros rganos adyacentes y provocar una candidiasis hematgena. La candidiasis hematgena puede ser aguda o crnica y suele involucrar la diseminacin de la infeccin a tejidos profundos como los rganos abdominales, corazn, ojos, huesos, articulaciones y cerebro. La candidiasis hepatoesplnica crnica se produce posteriormente a un episodio de fungemia y se manifiesta con un proceso indolente con fiebre, elevacin de fosfatasa alcalina y la presencia de numerosas lesiones en el hgado y bazo. La Candida parapsilosis es un patgeno humano oportunista que puede causar tanto infecciones cutneas superficiales, especialmente de la sistmica y enfermedad de las uas, especialmente la endocarditis ya que se ha demostrado implantacin de ciertas vlvulas cardiacas contaminadas con esta especia de Candida, esta endocarditis semeja a la endocarditis de etiologa bacteriana, con presencia de fiebre y un murmullo cardiaco. Otras manifestaciones clnicas incluyen endoftalmitis y fungemia. El significado clnico de la Candida tropicalis radica en que es una causa importante de la candidiasis diseminada y la septicemia, especialmente en pacientes con linfoma, la leucemia y la diabetes. Es el segundo frecuentes mdica patgeno ms, junto a Candida albicans, y tambin se encuentra como parte de la flora normal mucocutnea humanos. En el caso de la Candida glabrata, pese a que carece de produccin de seudohifas (consideradas como estructuras que incrementan la adherencia y penetracin del hongo en los tejidos), su produccin de proteinasas y que la hidrofobicidad de su superficie celular es similar a la de Candida albicans, lo que asegura su capacidad de adherencia a las clulas del husped. Otros factores relacionados con una mayor virulencia es el cambio en el fenotipo de las colonias que tambin puede producirse en Candida glabrata y su resistencia a antifngicos triazlicos, por lo que est adquiriendo una mayor prevalencia en las infecciones nosocomiales.

Tratamiento, Prevencin y Control Se dispone de un amplio abanico de opciones teraputicas frente a la candidiasis. Las infecciones mucosas y cutneas se tratan por medio de diversas cremas tpicas, lociones, pomadas y supositorios que contienen distintos frmacos antifngicos del grupo de los azoles. El tratamiento sistmico por va oral se basa en la administracin de fluconazol o itraconazol. La colonizacin

vesical o la cistitis se tratan mediante la instilacin de anfotericina B directamente en la vejiga (lavado vesical) o la administracin por va oral de fluconazol. Ambas medidas estn abocadas al fracaso en los pacientes en los que no es posible retirar la sonda vesical. Las infecciones de partes ms profundas precisan de un tratamiento sistmico cuya eleccin depende del tipo de infeccin, la especie responsable de la misma y el estado general del organismo anfitrin. En un gran nmero de casos, la administracin de fluconazol por va oral dispone de eficacia en el tratamiento de la candidiasis. Se puede emplear en el tratamiento de la peritonitis y el mantenimiento a largo plazo de la enfermedad invasiva tras una pauta inicial por va intravenosa. Fluconazol es un frmaco eficaz cuando se administra por va intravenosa en el tratamiento de la candidemia en pacientes no neutropnicos. Los sujetos que sufren una candidemia durante la profilaxis con fluconazol y las personas con una infeccin comprobada por C. krusei o C. glabrata resistente a fluconazol necesitan un tratamiento con anfotericina B (formulacin convencional o lipdica) o caspofungina. En las situaciones clnicas en las que C. glabrata o C. krusei podran estar implicadas en la etiologa de la infeccin (p. ej., tratamiento/profilaxis previa con fluconazol o una situacin endmica), se recomienda un tratamiento inicial con caspofungina o una formulacin de anfotericina B, el cual se sustituir por fluconazol o voriconazol (menor toxicidad que anfotericina B, menor coste, y disponibilidad oral en comparacin con caspofungina) en funcin de la identificacin final de la especie implicada y los resultados de las pruebas de sensibilidad. En todos los casos se debe tratar de eliminar el foco de la infeccin. Por lo tanto, se deben retirar o sustituir los catteres vasculares, drenar los abscesos y eliminar en la medida que sea posible cualquier material implantado portador de una posible contaminacin. De igual modo, se debe tratar de reconstituir el sistema inmunitario. Al igual que sucede en la mayora de los procesos infecciosos, la prevencin es preferible al tratamiento de una infeccin establecida por Candida. Es preciso evitar los antimicrobianos de amplio espectro, manipular cuidadosamente los catteres, y cumplir de forma rigurosa las directrices de control de infecciones. Se ha comprobado que la disminucin de la colonizacin asociada a la profilaxis con fluconazol es eficaz cuando se emplea en grupos especficos de alto riesgo, como los pacientes receptores de un TMO o un trasplante heptico. Esta profilaxis comporta un posible riesgo de seleccin o creacin de cepas o especies con resistencia al frmaco administrado, como ha mostrado la aparicin de cepas de C. glabrata y C. krusei resistentes a fluconazol en ciertas instituciones, aunque sus ventajas globales en los grupos de alto riesgo superan este riesgo. No obstante, la aplicacin de este abordaje en otros grupos de pacientes est plagada de problemas y no se debe realizar sin

realizar previamente un estudio de estratificacin de riesgos con el fin de identificar a los sujetos con una probabilidad ms alta de beneficiarse de la profilaxis antifngica.

Tpicos Nistatina: tabletas orales para infecciones gastrointestinales, pues no se absorbe; ungentos, cremas, vulos, cremas vaginales, gel y aerosol. Ketoconazol, miconazol: ungentos, geles, vulos. Soluciones: violeta genciana al 2 %, propionato de sodio, cido brico del 1 al 4 %, soluciones saturadas de bicarbonato.