Esquizofrenia

La esquizofrenia es una psicosis. Historia del trastorno. Llev trabajo delimitar este trastorno. 1852: (paradigma de las enfermedades mentales, con el modelo de la PGP, y el acento puesto en la evolucin del trastorno) Morel describe la demencia precoz, de inicio en la juventud, y evolucin al deterioro. 1871: Hecker describe un cuadro de inicio en jvenes, de deterioro rpidoy conductas regresivas. Lo llama hebefrenia. 1874: Kahlbaum ve lo mismo, pero pone el acento en alteraciones psicomotoras peculiares: la catatona. 1896: Kraepelin intenta reunir todos estos criterios bajo el trmino de demencia precoz, cuyos sntomas principales son la presencia de ideas delirantes y alucinaciones, y hay como subtipos la hebefrenia, catatona y paranoide. Lo diferencia de la paranoia (en ella no hay demencia) y de la psicosis manacodepresiva (que puede tener perodos libres de sntomas). Las diferencias se contemplan en relacin a la evolucin. 1911: (paradigma de las grandes estructuras...) Bleuler propone el nombre de Esquizofrenia (mente escindida), ya que en realidad no todos inician en la juventud y no siempre hay cada vez ms deterioro. Introduciendo ideas del psicoanlisis, plantea que el mecanismo de defensa predominante es la escisin de la personalidad; se dividen las funciones psquicas. Hay distintas y variadas presentaciones de las esquizofrenias, as como sntomas fundamentales y accesorios. Sntomas fundamentales (la definen): alteracin en las asociaciones (pensamiento disgregado), alteraciones en la afectividad, autismo (en el sentido de retraccin al propio mundo), ambivalencia en distintos planos (afectivo, cognitivo, volitivo). Sntomas accesorios: alucinaciones y delirios (a diferencia de lo que deca Kraepelin). Trastornos que antes se incluan en la esquizofrenia (y ya no): Reaccin paranoide (hoy Psictico Breve o Esquizofreniforme): un cuadro agudo de 3 meses o menos. Esquizofrenia latente (hoy trastornos de personalidad tipo A) Esquizofrenia pseudos-neurtico (hoy personalidad borderline) Parafrenias (hoy esquizofrenia subtipo paranoide): es parecido por los sntomas y la evolucin, pero sin tanto deterioro en lo volitivo, afectivo vive en 2 mundos.

Datos estadsticos. 1% de la poblacin general tiene esquizofrenia, hombres y mueres por igual Hombres: inicio ms temprano por lo general (15-25 aos).

Mujeres: inicio ms tardo (25-35 aos); esto hace que tengan mejor pronstico. Hay esquizofrenia infantil (antes de los 10 aos), pero es poco comn. Es de muy mal pronstico. La esquizofrenia tarda se da cuando el primer brote es despus de los 45 aos. Esto es ms frecuente en mujeres, tiene mejor pronstico, y generalmente es de subtipo paranoide. Hay una alta tasa de suicidio (10-15%), generalmente en jvenes, posterior al brote. Se dan cuenta del deterioro que sufrieron y sin una buena contencin, es el momento de mayor riesgo. Suele haber sintomatologa depresiva luego de un brote, lo cual trae riesgo de suicidio.

Etiologa No hay una nica causa identificada, sino distintas hiptesis. Factores biolgicos. Cada vez se ven ms importantes. Teora dopaminrgica (aumento de dopamina; los antipsicticos estimulan la recaptacin de la misma). Genticos. Pariente directo con esquizofrenia 10 veces ms probabilidades de tenerla. Psicoanlisis. La esquizofrenia es una psicosis, y stas son entendidas desde el psicoanlisis como una regresin a la fase oral (a causa de una frustracin en la realidad actual), fase en la que hubo una fijacin, y en la que todava no haba diferencia entre yo y no-yo. Metapsicologa. Hay un conflicto entre el yo y la realidad (por un desencadenante). La persona se retrae, una el repudio, rechaza la realidad (la cual suele retornar en alucinaciones). La persona se introvierte, la energa va hacia s mismo, y se producen los momentos de descompensacin. Luego hay delirios como intento de restituir la relacin con la realidad fabrica una realidad delirante con la que al menos puede conectarse. Familiar. La teora del doble vnculo describe una modalidad de dinmica familiar presente en muchos casos de esquizofrenia. Todos estos factores sientan una vulnerabilidad, a la cual se le tiene que sumar un factor desencadenante. Delirio. Es una idea falsa o desmesurada, que choca con la realidad porque no puede aceptar otras verdades (se la sostiene como verdad universal). Es sostenida con fuerte intensidad (siente certeza absoluta, sin la ms mnima duda); es irreductible (no se la puede reducir, no sirve confrontarlo con la realidad, a diferencia de la idea sobrevalorada, ni usar la lgica); posee fuerte carga afectiva y condiciona la conducta del sujeto. En el delirio, el juicio de realidad est anulado, no hay CC de la realidad por interferencia de la fuerte carga afectiva.

Curso Es variado; su inicio puede ser insidioso o brusco. Generalmente es crnica y deteriorante, pero en distintos niveles. Es muy raro que haya un solo episodio. Lo ms comn es que curse con exacerbaciones y remisiones parciales. En el subtipo desorganizado, es comn que haya un deterioro continuo.

Diagnstico diferencial. Enfermedades mdicas y sustancias (esto para todos los trastornos psicticos). o Si es por sustancias, hay que aclarar si es por intoxicacin o abstinencia. Otros trastornos psicticos o Ej: Trastorno Delirante (diferenciar sobre todo del subtipo paranoide) Delirium (suele haber sntomas psicticos) Demencia (suele haber sntomas psicticos) Trastornos del estado de nimo con sintomatologa psictica Trastornos generalizados del desarrollo.

Indicadores de mejor pronstico Inicio agudo Inicio tardo Predominio de sntomas positivos Apoyo familiar y del entorno Presencia de sintomatologa afectiva

Indicadores de peor pronstico Inicio insidioso Inicio temprano Predominio de sintomatologa negativa Signos neurolgicos Sin remisiones en los ltimos 3 aos

Los primeros 5 aos de la enfermedad son predictivos en cuanto a curso y pronstico.

CRITERIOS DIAGNSTICOS Criterios de inclusin: A: fase activa; B: disfuncin social-laboral; C: duracin. A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, en un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito): 1. ideas delirantes (cualquier tipo) Sntomas 2. alucinaciones (cualquier modalidad; las ms frecuentes son positivos auditivas) 3. lenguaje desorganizado (denota pensamiento disgregado, incoherente...) 4. comportamiento catatnico y/ o gravemente desorganizado. Sntomas (-) 5. sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia Hay 2 excepciones: Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas (lo ms tpico es de influencia o control), o si las alucinaciones auditivas consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas. B. Disfuncin social/ laboral: una o ms reas importantes de actividad, como el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno. Luego de cada brote, la persona no vuelve al nivel anterior, el deterioro es cada vez mayor (y esto es registrado por la persona). C. Duracin: al menos 6 meses, en los cuales deben darse las 3 fases: 1- Prodrmica Sntomas que anticipan el brote. Hay predominio de los sntomas negativos (o si hay positivos, estn atenuados). Puede empezar a interesarle cosas que antes no, (pre-delirio). Esta etapa se confunde muchas veces con depresin. Mientras ms corta, mejor pronstico. 2- Activa (brote) 3- Residual. Es muy similar a nivel sntomas a la fase prodrmica. En este momento el delirio puede rectificarse (no muy frecuente), o permanecer pero sin vigor afectivo. El funcionamiento queda en un nivel ms bajo. Criterios de exclusin: D, E, F (diagnstico diferencia)l. D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo con sntomas psicticos. E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica. F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo (sobre todo en inicio temprano). Prestar atencin a trastorno autista u otro trastorno generalizado del desarrollo.

Esquizofrenia Tipo paranoide Un tipo de esquizofrenia en el que hay: A. Una o ms ideas delirantes (de cualquier tipo, generalmente sistematizadas) y/ o alucinaciones (generalmente auditivas) frecuentes (que abonan al delirio). B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico o desorganizado, ni alteraciones afectivas. Este es el tipo que mejor pronstico tiene, y el que ms tarde suele empezar. Esquizofrenia Tipo desorganizado Un tipo de esquizofrenia en el que: A. Predominan: 1. 2. 3. lenguaje desorganizado. comportamiento desorganizado. afectividad aplanada o inapropiada (alteraciones afectivas).

B. No se cumplen los criterios para el tipo catatnico. Este es el tipo de peor pronstico, por los signos que presenta y por la edad de inicio (generalmente en la adolescencia, 16-18 aos). Presenta un aspecto inapropiado, bizarro. Aleja a los otros. Curso: pocas remisiones, puede haber ideas delirantes polimorfas (pero no define). Esta persona difcilmente logre autonoma, requiere supervisin, no logra hacer amigos ni armar una red social. Suele necesitar estar en un lugar de contencin. Esquizofrenia Tipo catatnico El cuadro clnico est dominado por al menos dos de los siguientes sntomas:

1- Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad

crea) o estupor. Esto lo puede llevar a fiebre, deshidratacin... 2- Actividad motora excesiva, agitacin catatnica, agresiva, incontrolable. 3- Negativismo extremo o mutismo.

4- Peculiaridades del movimiento voluntario, como la adopcin de posturas

extraas, movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas. 5- Ecolalia o ecopraxia. Por estos motivos la persona necesita supervisin. Hay sintomatologa motora (alteraciones de la voluntad y la actividad).

Esquizofrenia Tipo Indiferenciado No rene las combinaciones para ninguno de los subtipos anteriores, pero s con los criterios de esquizofrenia.

Todos los subtipos de esquizofrenia pueden darse alternadamente. Por ej.: subtipo paranoide en un brote, y catatnico en el siguiente.

Esquizofrenia Tipo residual Se han tenido las etapas de la esquizofrenia, pero hoy slo persiste la sintomatologa negativa, mientras que la positiva est atenuada. Es como si se quedaran permanentemente en la fase residual. Este no es nunca el primer diagnstico, y da cuenta de la evolucin deficitaria de la esquizofrenia.