mbito farmacutico

Farmacoterapia

Angina de pecho
Tratamiento farmacolgico
La prevencin como primer pilar en el abordaje teraputico de la enfermedad constituye, sin lugar a dudas, el paradigma imperante hoy da en el mbito de la salud. Un excelente ejemplo de ello son las actuaciones que se llevan a cabo ante una angina de pecho, enfermedad coronaria isqumica de gran prevalencia en nuestra sociedad. La angina acta como seal de aviso ante un posible infarto de miocardio, episodio que puede tener consecuencias muy graves, de ah que su correcto diagnstico y tratamiento se haya convertido en el abanderado de la medicina preventiva.

a angina de pecho puede definirse como un sntoma de isquemia miocrdica transitoria, que suele identificarse por un cuadro clnico caracterstico de dolor torcico retroesternal difuso, opresivo, en ocasiones con irradiacin al brazo izquierdo, mandbula, cuello y/o epigastrio. Otra de las caractersticas del dolor que genera la angina es su transito-

RAMON BONETa Y ANTONIETA GARROTEb

a

DOCTOR EN FARMACIA. bFARMACUTICA.

52

O f f a r m

vOL 27 NM 11 dIcIEMBRE 2008

riedad, presentndose incluso en varios episodios, pero nunca de forma continua. Si bien la sintomatologa descrita es la ms frecuente, en pacientes de edad avanzada y en diabticos puede observarse una clnica caracterizada por: disnea, arritmias, debilidad, alteraciones sensoriales y/o confusin aguda. Esta sintomatologa es referida como equivalentes anginosos en esta familia de pacientes. En todos los casos la sensacin dolorosa aparece cuando la demanda miocrdica de oxgeno es superior al aporte suministrado por el flujo coronario y, como consecuencia, se producen alteraciones en la funcin contrctil. La causa ms frecuente de la disminucin del riego sanguneo coronario es sin duda la aterosclerosis. Las placas de ateroma reducen de forma significativa la luz vascular de los vasos que irrigan al corazn, reducindose consecuentemente el flujo sanguneo que llega al msculo cardaco. En todas aquellas circunstancias en las que el paciente se halle en situacin basal o con una actividad por debajo de un determinado nivel de requerimientos, el organismo podr satisfacer las necesidades miocrdicas de oxgeno para su normal funcionamiento. Sin embargo, en situaciones de esfuerzo, en las que se requiera un aporte superior, se producir una incapacidad de satisfacer la demanda cardaca desencadenndose la angina de pecho estable.

tologa clnica es muy similar a la que registra el infarto agudo de miocardio, sin embargo, en la angina inestable no se produce necrosis miocrdica. La angina inestable incluye diversos tipos de anginas caracterizadas por su evolucin imprevisible, aunque no siempre fatal y que se apartan claramente del patrn tpico de angina estable: angina de reciente comienzo, angina progresiva, angina de reposo, angina prolongada, angina vasoespstica o de Prinzmetal y angina postinfarto, todas ellas consideradas urgencias mdicas.

Objetivos farmacoteraputicos
La cardiopata isqumica abarca una amplia gama de sndromes patolgicos, que pueden dividirse bsicamente en arteriopata coronaria crnica (angina estable) y sndromes coronarios agudos (angina inestable, infarto agudo de miocardio y muerte sbita). En los pases desarrollados, este tipo de enfermedades se encuentran a la cabeza de las causas de mortalidad tanto en varones como en mujeres, y la tendencia de la morbilidad a ellas asociada ha sido ascendente durante las ltimas dcadas. Por ello en el campo de la medicina y la farmacologa se estn haciendo esfuerzos continuamente para mejorar su diagnstico y tratamiento, establecindose como objetivo primordial del tratamiento mdico, en su concepto ms amplio, el control de los sntomas de la isquemia miocrdica reduciendo su gravedad y frecuencia, el control del progreso de la enfermedad aterosclertica y la prevencin del infarto de miocardio y la muerte (fig. 1).

Tipos de angina de pecho

La angina de pecho se clasifica, bsicamente, en estable o inestable.
Angina estable

Tratamiento antiisqumico
La administracin de tratamiento antiisqumico persigue optimizar el balance entre la oferta y la demanda de oxgeno miocrdico y se realiza mediante los siguientes frmacos:
Nitratos

Es la ms frecuente, aparece con el esfuerzo y remite espontneamente con el reposo y/o la medicacin. Posee una duracin de pocos minutos y presenta un patrn regular, por lo que el paciente puede ser capaz de identificarla e incluso predecir su aparicin. Su origen se halla primordialmente en una arteriopata aterosclertica que causa la progresiva reduccin de la luz vascular, de uno o varios vasos coronarios, en porcentajes del orden del 70% o superior.
Angina inestable

La angina inestable no se relaciona con un mayor trabajo cardaco, es decir no deriva de un mayor consumo miocrdico de oxgeno. Su causa debe buscarse en una disminucin aguda del flujo cardaco coronario, que puede deberse a la complicacin de una placa aterosclertica coronaria por erosin, fisura o rotura y trombosis sobreaadida que cause una interrupcin sbita del flujo coronario o por causas extrnsecas al rbol coronario que produzcan inestabilizacin. Su sintoma-

Estos frmacos son eficaces en el control del dolor anginoso y en la prevencin de la isquemia miocrdica. Actan liberando xido ntrico a nivel vascular, que ejerce un efecto relajante de la musculatura lisa vascular mediante la activacin de la enzima guanililciclasa citoslica. Consecuentemente se disminuye la precarga y la poscarga por vasodilatacin y se aumenta el flujo sanguneo en las arterias epicrdicas reduciendo de este modo la demanda de oxgeno por el msculo cardaco. Los nitratos de accin rpida (nitroglicerina va sublingual, bucal o transdrmica) se utilizan en la profilaxis situacional proporcionando un alivio rpido y efectivo de la sintomatologa, mientras que los frmacos de accin prolongada (dinitrato y mononitrato de isosorbida) reducen la frecuencia y la gravedad de

vOL 27 NM 11 dI cIEMBRE 2008

O f f a r m

53

mbito farmacutico

Farmacoterapia

Angina estable

Tratamiento crnico

Tratamiento fase aguda

Nitroglicerina sublingual

AAS: cido acetilsaliclico

Bloqueadores beta Intolerancia/contraindicacin HTA Antagonista del calcio No HTA Nitratos

Sntomas no controlados tras ajustar dosificacin

Terapia combinada: Bloqueador beta + nitratos Bloqueador beta + antagonista del calcio: dihidropiridinas Antagonista del calcio + nitratos

Sntomas no controlados tras ajustar dosificacin

Terapia combinada: Bloqueador beta + nitratos + antagonista del calcio: dihidropiridinas

Sntomas no controlados tras ajustar dosificacin

Considerar adecuacin para revascularizacin

Fig. 1. Diagrama de tratamiento de la angina estable.

los episodios anginosos. La administracin de nitratos de accin prolongada debe garantizar perodos de no administracin de 12-14 h/da con el fin de prevenir la tolerancia a nitratos. En todos los casos en los que se requiera una intervencin inmediata, el frmaco de eleccin es la nitroglicerina sublingual por su rpida absorcin y respuesta, aunque la duracin de la accin por esta va es muy corta. Su administracin sublingual puede repetirse cada 5-10 min hasta un total de tres veces. Las formas endovenosas se hallan indicadas para pacientes de alto riesgo o refractarios al tratamiento con nitratos por otras vas.

Los efectos secundarios ms usuales de este grupo de frmacos (cefaleas, rubor), especialmente al comienzo del tratamiento, estn directamente relacionados con su accin vasodilatadora y con la dosis empleada. Cabe igualmente mencionar la incompatibilidad de este tratamiento en pacientes a los que se hubiese administrado sildenafilo en las ltimas 24 h.
Bloqueadores beta

Los bloqueadores beta son efectivos tanto en la reduccin de la sintomatologa asociada a angina de pecho como frente a la isquemia. Su mecanismo de actua-

54

O F F a r m

vol 27 nM 11 dicieMbre 2008

cin se fundamenta en una reduccin de la demanda miocrdica de oxgeno, cualquiera que sea la actividad que se realice (reposo/esfuerzo), ya que son capaces de reducir la frecuencia cardaca, la contractilidad cardaca y la presin arterial. Su administracin persigue alcanzar una frecuencia cardaca en reposo de 50-60 latidos/min, evitando que la presin arterial sistlica sea inferior a 90-100 mmHg. La eficacia antianginosa de activos que integran este grupo es similar, aunque los bloqueadores beta-1 selectivos (atenolol, metoprolol, bisoprodol) presentan menor nmero de efectos secundarios. Su asociacin con nitratos o con antagonistas de los canales del calcio (dihidropiridinas) aporta un beneficio aadido en el control de la angina de pecho, puesto que se reduce la isquemia recurrente, la duracin de la crisis anginosa y el infarto de miocardio. Como efectos adversos cabe destacar frialdad en las extremidades, bradicardia sintomtica y un incremento en la sintomatologa respiratoria en pacientes que sufran asma y enfermedades pulmonares obstructivas crnicas, por lo cual su administracin est contraindicada en pacientes con EPOC, arteriopata perifrica, bradicardia, inestabilidad hemodinmica, disfuncin ventricular izquierda grave e hipotensin.
Antagonistas del calcio

liberacin prolongada consiguen minimizar las fluctuaciones en la concentracin plasmtica y los efectos cardiovasculares, siendo as efectivas para aliviar los sntomas de la angina estable. El verapamilo y el diltiazem son tambin utilizados en el tratamiento de la angina estable, especialmente cuando los bloqueadores beta estn contraindicados. Su administracin est contraindicada en pacientes que sufran insuficiencia cardaca, bradicardia, bloqueo auriculoventricular, hipotensin y disfuncin del nodo sinusal. Los antagonistas del calcio son considerados los frmacos de primera eleccin en la prevencin a largo plazo de la angina de reposo y de la angina vasoespstica o de Prinzmetal, siendo capaces de reducir la frecuencia de los episodios anginosos.

Tratamiento antitrombtico
Los frmacos antitrombticos estn destinados a mejorar el pronstico de la enfermedad coronaria y a prevenir complicaciones derivadas de la aterosclerosis coronaria. Son el punto de partida en la intervencin farmacolgica de la angina inestable, en cuyo caso su principal propsito consiste en limitar la formacin del trombo intracoronario. Se encuadran en este grupo los siguientes frmacos:
Antiagregantes plaquetarios

Los antagonistas del calcio reducen selectivamente el flujo de iones calcio va los canales tipo-L al tejido miocrdico y muscular liso de las arterias coronarias y vasos perifricos, causando vasodilatacin coronaria y perifrica, as como reduccin de las necesidades de oxgeno en el miocardio por disminucin de la poscarga. En este grupo destacan algunos principios activos con actividad antianginosa: diversas dihidropiridinas (nifedipino, nisoldipino, amlodipino, isradipino), verapamilo y diltiazem. Las dihidropiridinas de accin corta poseen el potencial de aumentar el riesgo de eventos cardacos adversos, por lo que se debe evitar su administracin. Las de accin prolongada como el amlodipino o las formulaciones de accin rpida y

La aspirina o cido acetilsaliclico administrado a dosis bajas es, en la mayora de los casos, el frmaco

El paciente que ha presentado una angina de pecho debe ser plenamente consciente de su enfermedad y de la necesidad de introducir cambios en su estilo de vida

vOL 27 NM 11 dI cIEMBRE 2008

O f f a r m

55

mbito farmacutico

Farmacoterapia

de eleccin en la prctica clnica de la angina, tanto por su modo de actuacin y su seguridad como por su excelente relacin coste-efectividad. Su efecto antitrombtico reside en la inhibicin irreversible de la ciclooxigenasa 1 plaquetaria (COX-1) por acetilacin y, por consiguiente, de la sntesis de tromboxano A2

(TXA2), y bloqueo de la segunda fase de la agregacin plaquetaria mediada por ADP. Con el fin de mantener un ptimo efecto antiplaquetario, la aspirina debe administrarse con una pauta diaria o como mximo cada 48 h, ya que a pesar de que la accin antiplaquetaria que genera se mantiene

Modificacin del estilo de vida

El paciente que ha presentado una angina de pecho debe ser plenamente consciente de su enfermedad y de la necesidad de introducir cambios en su estilo de vida. Sus principales objetivos debern centrarse por un lado en el adecuado restablecimiento de una vida normal (con las limitaciones propias que la enfermedad le imponga) y por otro, en la adopcin de medidas de prevencin para disminuir el riesgo de un desenlace fatal:
n n

n n

circunstancias que hagan incrementar el nivel de estrs, prctica de ejercicio fsico intenso, comidas copiosas, fro, etc. corregir el sobrepeso, si se da esta condicin.
Evitar posibles desencadenantes de la angina: controlar estrictamente la diabetes y la hipertensin, si se presentan estas condiciones,

para evitar descompensaciones.

n

Habituarse a llevar siempre consigo nitroglicerina sublingual.

para lo cual los programas de deshabituacin y el uso de parches transdrmicos de nicotina pueden resultar de gran ayuda. Hay numerosas referencias extradas de estudios observacionales que refieren que su abandono reduce el riesgo cardiovascular. Evitar el consumo de alcohol y en su defecto limitarlo al mximo. Del mismo modo deben limitarse las bebidas estimulantes (colas, te, caf, etc.) ya que si bien su consumo no est expresamente contraindicado, lo cierto es que su exceso puede elevar transitoriamente la demanda miocrdica de oxgeno. corregir el sedentarismo. Se recomienda instaurar un programa de ejercicios moderado y regular, controlado o guiado por personal especializado, que permita, por un lado, mejorar la tolerancia al esfuerzo y, por otro, mejorar el estado general de salud del paciente. En especial se recomiendan ejercicios dinmicos, practicados al aire libre, con incrementos de esfuerzo progresivos, evitando los ejercicios de tipo isomtrico o aquellos que requieren un alto nivel de esfuerzo. Instaurar una dieta sana y equilibrada que permita mantener unos correctos niveles de colesterol en sangre. Incrementar la ingesta de verduras y frutas, legumbres, cereales y alimentos ricos en fibra.
Abandonar el hbito tabquico, vigilar la tensin arterial. controlar estrictamente la hiperlipemia,

n n

recurriendo a la medicacin si se considera necesario. Los valores de LDL colesterol deben situarse por debajo de los 100-125 mg/dl.

56

O f f a r m

vOL 27 NM 11 dIcIE MBRE 2008

durante todo el ciclo de vida de la plaqueta (diez das aproximadamente), la renovacin que estas clulas sufren y que se estima que es del orden del 10% diario, hace que para poder garantizar la efectividad del tratamiento se requiera administrar el frmaco diariamente. En trminos generales, su administracin se recomienda a pacientes diagnosticados de enfermedad coronaria, ya que as se reduce el riesgo de episodios vasculares tanto si sufren angina estable como inestable. Las dosis recomendadas oscilan entre 75-325 mg/da en el tratamiento crnico, mantenindose la tendencia a establecer la menor dosis efectiva posible para as poder optimizar la relacin beneficio/riesgo en concordancia con los posibles efectos secundarios gastrointestinales.
Tienopiridinas

Antitrombnicos

La ticlopidina y el clopidogrel actan como antagonistas selectivos y no competitivos de receptores de ADP, con efectos antitrombticos similares a los de la aspirina. Su mecanismo de accin reside en su capacidad de interferir irreversiblemente un 60-70% de los receptores de ADP plaquetario y de inhibir los cambios conformacionales que el ADP produce en el complejo receptor glucoprotena IIb/IIIa de la superficie plaquetaria, resultando de ello una accin inhibitoria de la agregacin plaquetaria inducida por ADP. Son frmacos de administracin oral, cuya mxima efectividad se alcanza a la semana de iniciado el tratamiento, si bien los efectos clnicos de este grupo de frmacos puede observarse a los 2-3 das de haber administrado la primera dosis. Esta caracterstica farmacodinmica limita el uso de estos frmacos en la fase aguda de los sndromes coronarios. Los efectos secundarios ms frecuentes son de localizacin gastrointestinal (nuseas, dolor abdominal, diarrea), que con frecuencia ceden aun manteniendo la administracin, y las reacciones adversas ms graves son de tipo hematolgico. El clopidogrel es 40 veces ms activo, tiene una accin ms prolongada, una pauta posolgica que facilita su cumplimiento y una mejor tolerancia que la ticlopidina. Su administracin en el tratamiento de la angina inestable debe iniciarse con una nica dosis de carga (300 mg), para seguir con dosis diarias de 75 mg combinadas con cido acetilsaliclico. El ADP y el tromboxano presentan efectos sinrgicos en el proceso homeosttico, lo que justifica la recomendacin de terapia combinada de ambos frmacos. Las tienopiridinas son el tratamiento alternativo en todos aquellos pacientes que desarrollen alergias o intolerancia a los salicilatos o que presenten riesgos significativos de trombosis arterial.

En pacientes con angina inestable el tratamiento precoz con heparinas no fraccionadas (HNF) asociadas a cido acetilsaliclico reduce la incidencia de infarto de miocardio y angina recurrente. Las HNF son una mezcla de mucopolisacridos sulfatados cuyo peso molecular oscila entre 5 y 30 Kd, de administracin intravenosa o subcutnea y cuyo efecto anticoagulante se realiza de forma indirecta al ser requerido un cofactor: la antitrombina III. La unin de la heparina con la antitrombina III provoca en sta un cambio conformacional gracias al cual se acelera la inactivacin de varias enzimas de la coagulacin (trombina, factores Xa, Ixa, Xia y XIIa), fundamentndose as su accin anticoagulante. Las heparinas fraccionadas o de bajo peso molecular (HBPM) como dalteparina, enoxaparina y nadroparina, obtenidas mediante modernas tcnicas de fraccionamiento, purificacin y sntesis, presentan un peso molecular medio de 4 a 6,5 Kd y contienen la estructura bsica para fijarse a la antitrombina III sin necesidad de fijarse a la trombina. Una de sus principales ventajas es su capacidad de inactivar el factor Xa unido a plaquetas, a diferencia de las HNF, y por consiguiente, ser activas en medios ricos en plaquetas, como sera el supuesto de los complejos aterotrombticos arteriales.
Tratamiento antilipemiante

Uno de los principales factores de riesgo de la angina de pecho es la hiperlipidemia, y su prevencin es, sin duda, un objetivo muy importante. Las estatinas actan inhibiendo la enzima HMG CoA reductasa, reduciendo as la biosntesis heptica de colesterol y consecuentemente disminuyen los lpidos sanguneos y estabilizan las placas ateromatosas. Paralelamente, mediante otros mecanismos distintos de la inhibicin de la sntesis de colesterol, presentan accin antiinflamatoria y antitrombtica, que indudablemente tambin contribuyen a reducir el riesgo cardiovascular, presentando as un claro beneficio a los enfermos de angina crnica. Existen evidencias clnicas que avalan que el uso de estatinas en enfermos con cardiopatas coronarias reduce el riesgo de acontecimientos coronarios graves, ya que su administracin crnica reduce la velocidad de progresin de las lesiones aterosclerticas, muy especialmente las que afectan a las vas coronarias, e incluso en ocasiones invierten el estrechamiento de los vasos coronarios. Actualmente, existen varios estudios clnicos con nuevas molculas que pueden abrir nuevos caminos en el tratamiento de las cardiopatas coronarias, mejorar la calidad de vida del paciente y aumentar su esperanza de vida. n

vOL 27 NM 11 dI cIEMBRE 2008

O f f a r m

57