Psicoterapia dinmica breve realizada en una unidad de agudos hospitalaria de salud mental. A propsito de un caso.

Brief dinamic psychotherapy conducted in the hospital unit for acute mental health patients. A case report.
M Luisa Gutirrez Lpez a
a

Residente de psiquiatra de cuarto ao del rea Hospitalaria de Valme. Dos Hermanas (Sevilla).

Correspondencia: M Luisa Gutirrez Lpez (marisagulo@hotmail.com)

Recibido: 09/01/2011; aceptado con modicaciones: 03/05/2011

RESUMEN: Se expone una experiencia en psicoterapia dinmica breve realizada en un varn de 48 aos, ingresado en una Unidad de Agudos Hospitalaria de Salud Mental. Modelo de psicoterapia breve dirigida a trabajar la afectividad del paciente, haciendo del sentimiento el foco teraputico y de la adquisicin de un mejor manejo de stos, el objetivo principal. Con el propsito de obtener herramientas psicoteraputicas tiles all donde la limitacin temporal es un hndicap fundamental. PALABRAS CLAVE: Psicoterapia breve, afectividad, sentimientos.

ABSTRACT: We describe a brief psychotherapy experience made on a 48 year old man admitted to the Hospital Units for Acute Mental Health Patients. This psychotherapeutical model is directed to work the patients emotions, making his feelings the therapeutic focal point. The main objective of this brief psychotherapy was the acquisition of better management of the patients emotions and feelings. We aim at gaining useful psychotherapeutic tools where time is a major handicap. KEY WORDS: Brief psychotherapy, emotions, feelings.

Es de creer que las pasiones dictaron los primeros gestos y que arrancaron las primeras voces No se comenz por razonar sino por sentir JEAN-JACQUES ROUSSEAU

Introduccin La psicoterapia breve es por lo menos tan antigua como los esfuerzos de Freud para hallar cura a la neurosis. As como la psicoterapia moderna debe sus orgenes a la teora psicoanaltica, tambin lo hace el concepto de psicoterapia breve (1). En 1937 Freud inuido por Ferenczi y su mtodo activo, y Rank y la experiencia de la policlnica psicoanaltica, se plantea l mismo la necesidad de abreviar el psicoanlisis (2). Fueron Alexander y French en Chicago, quienes describieron las caractersticas bsicas de las terapias breves intentando mantener los esquemas tericos del psicoanlisis. En la dcada de los cincuenta en la Clnica Tavistock de Londres,
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2011; 31 (112), 695-701. doi: 10.4321/S0211-57352011000400007

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Balint y Malan desarrollan los cimientos slidos para la prctica clnica de la psicoterapia breve. Relevantes han sido tambin las importantes aportaciones a nales de la dcada de los aos sesenta y principios de los setenta, que desde una ptica sistmicorelacional, realiza la escuela de Palo Alto a travs de la obra de Bateson, Weaklan, De Shazer y Watzlawick. Destacar adems los trabajos realizados por Lindeman, Kardiner y Wolberg y Bellak y Small en Estados Unidos. Ms actual, la obra de Sifneos en la Universidad de Havard, con la psicoterapia de corta duracin generadora de ansiedad y Davanloo, en la Universidad de McGil, que ampla el concepto al de intervencin en crisis. Por ltimo, la obra de Weissman y Klerman, psicoterapia de corta duracin denominada psicoterapia interpersonal (3). Se expone aqu un modelo de psicoterapia breve dirigida a trabajar la afectividad del paciente, haciendo del sentimiento el foco teraputico, y de la identicacin, expresin, regulacin y transformacin de stos, el objetivo principal (4,5). La importancia del papel que juegan los sentimientos en la etiopatogenia de la enfermedad psquica es fundamental. Schneider aseguraba que los sentimientos son estados del yo, al igual que las pulsiones y las sensaciones. De los sentimientos corporales diferenciaba sentimientos anmicos o actos emocionales y dentro de ellos inclua diferentes modalidades. Por un lado, los sentimientos de estado; agradables como la alegra, serenidad, satisfaccin, conanza. o desagradables, como el temor, desamparo, desconcierto, desesperanza. Por otro, refera sentimientos valorativos, estos ltimos muy relacionados con la valoracin propia; vergenza, culpa, remordimiento. o la valoracin ajena; desconanza, desprecio, hostilidad. Relataba posteriormente como se relacionaba el enfermar psquico con un incremento o acentuacin de estos sentimientos (6). Numerosos autores han hecho alusin al puesto primordial que la afectividad tiene en psicoterapia. Beck sealaba como la ecacia de la relacin teraputica dependa en gran medida de la capacidad del paciente para experimentar y expresar sus sentimientos (7). Segn Bolwlby, slo puede esperarse un cambio teraputico cuando el paciente toma conciencia emocionalmente de qu y cmo est sintiendo, y cmo esto est modicando o inuyendo en su manera de comportarse. Lo sentido es por tanto, para l, reejo del modo en que se evalan determinadas situaciones y del tipo de conducta que se activa en el interior del individuo (8). Entendiendo la afectividad como el conjunto de emociones y sentimientos que el individuo experimenta en la relacin con el medio externo y con su propio interior, al trabajar el afecto, la manera de sentir, se proporciona al sujeto un medio de control sobre el estado de su conducta. El paciente aprende que una modicacin del signicado que adjudica a sus experiencias produce en l una modicacin de lo sentido, pudiendo comportarse entonces fcilmente de una manera ms adaptada y rentable.

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Caso clnico Se describe un caso de un varn de 48 aos que acudi al Servicio de Urgencias del Hospital de Valme por ideacin autoltica persistente y alucinaciones auditivas. En relacin a los antecedentes psiquitricos, haba sido ingresado en Unidad de Agudos de Salud Mental en diversas ocasiones desde el ao 2007, con orientacin diagnstica, en el ltimo ingreso de episodio depresivo moderado (F32.1 CIE10). Estaba en tratamiento con risperidona 3 mg/24h, ac. valproico 1500 mg/24h, citalopram 20 mg/24h y unitrazepam 1mg/24h. En el momento del actual ingreso y desde haca seis meses, en el contexto de duelo por el fallecimiento de su hija, relataba incremento de la ansiedad, tristeza, anhedonia, apata, abandono de actividades, y alucinaciones auditivas en el espacio externo. Eran voces imperativas e insultantes que tenan en l importante repercusin conductual y afectiva: Empez como un rumor y ahora son claras, como si alguien me hablara Se hacen ms fuertes y no puedo controlarlas, me dicen que me haga dao, tambin me insultan. Estaba consciente, orientado auto y alopsquicamente, euprosxico. Su actitud era de colaboracin y no presentaba alteraciones groseras en funciones superiores. El lenguaje era uido, espontneo y coherente. Refera sentimientos de culpa por la reciente muerte de su hija, desconanza de todos aquellos que le rodeaban, y desamparo y soledad en relacin a su situacin vital. Tena ideas de muerte y autolisis. Se quejaba de insomnio con despertares intermitentes y frecuentes pesadillas. Dispona de nulo soporte familiar y social y haba abandonado progresivamente su trabajo.

Datos biogrcos Niez y adolescencia Siendo muy pequeo sus padres emigraron y l, que era el mayor de seis hermanos, se qued en Espaa, al cuidado de sus abuelos paternos. Recuerda una infancia feliz, protegido y arropado por ellos, a los que lleg a considerar como sus padres. Dena a su abuelo como buena persona, responsable y trabajador. A su abuela, Una santa, volcada en mi y en todos. Con ellos viva su ta y un hijo de sta, con el que comparti juegos y afecto. Paso la infancia y adolescencia separado de sus padres. A pesar de que estos regresaron del pas al que emigraron, nunca consigui integrarse en la familia nuclear. Sin entender el por qu, comentaba haber sentido en ocasiones culpa por ello. Describa a su madre como distante y egosta; a su padre ms afectuoso, pero ambos, Incapaces de hacer nada por m. Se cri con mayor nivel econmico que sus hermanos, lo que despert en stos

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recelos y crticas constantes y en l, clara desconanza en la relacin. En el colegio e instituto fue ejemplar, tena buenas notas y nunca tuvo problemas con sus compaeros y profesores. En aquella poca, se describa a s mismo como Trabajador, guasn, amable y entregado a todos. Curs estudios superiores, ejerciendo posteriormente en su profesin con xito durante aos.

Vida adulta Despus de un noviazgo normalizado se cas y tuvo dos hijos: una nia y un nio, seis aos menor. El matrimonio no fue bien, senta que su esposa estaba aliada con su madre y slo en escasas ocasiones poda imponer su criterio. Su hija, era para l, La nica en el mundo que me defenda y apoyaba ante las crticas. El primer conicto relevante surgi quince aos atrs al morir sus abuelos. Por cuestiones en relacin a la herencia, se sinti duramente criticado por sus padres y hermanos, lo llamarn entonces Nio rico y aprovechado. Dos o tres aos despus del episodio comentado, tuvo importantes problemas a nivel laboral; tema que gener en l un profundo malestar; comenz a sentirse intensamente inseguro y desconado, reduciendo progresivamente su labor profesional. Se hizo entonces patente la conictiva conyugal y tras la separacin matrimonial, un ao antes del ingreso, la hija mayor enferm gravemente y falleci seis meses despus. Ahora viva slo y mantena relacin con vecinos del barrio donde resida. Disfrutaba de pequeas tertulias en los bares cercanos que fue abandonando por su irritabilidad creciente, facilitada por el consumo abusivo de alcohol.

Psicoterapia breve Se propuso al paciente la realizacin de una psicoterapia dinmica breve durante su ingreso en la Unidad de Agudos. El nmero de sesiones no se concret al inicio, quedando esto a expensas de la evolucin y tiempo del ingreso. Se realizaron doce sesiones de cuarenta minutos de duracin. Como criterios de inclusin se tuvieron en cuenta: la capacidad que presentaba el paciente para pensar sobre sus sentimientos, la existencia de varias relaciones signicativas en el pasado y la buena capacidad de vinculacin con el terapeuta.

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Hiptesis Psicodinmica Inicial Los mecanismos adaptativos del yo desplegados desde la infancia como la constancia, capacidad de trabajo, responsabilidad, entrega a los dems y calidez afectiva proporcionaron al paciente una adecuada imagen del s durante aos. Ninguna de estas cualidades haban logrado mantenerse tras el duro golpe de la muerte de su hija (factor desencadenante). Debilitado a nivel emocional por el fracaso de la relacin conyugal, a nivel profesional por el conicto laboral y aislado socialmente por las consecuencias del consumo excesivo de alcohol, fue invadido por sentimientos reactivados desde el pasado, surgidos en etapas no resueltas del desarrollo infantil, cuando fue excluido de la familia nuclear (conicto nuclear). Sentimientos de culpa, desconanza, desamparo y soledad, que en el presente provocaron una importante quiebra de la imagen de s, de los lmites del yo y del sentido de la realidad. Vencido por la puesta en marcha de mecanismos defensivos como la introyeccin, interiorizando el objeto persecutorio, las voces y la identicacin con el objeto idealizado, las guras de la abuela e hija, deseando morir como ellas, se mostraba incapaz de enfrentar su propio sustento y destino. Trabajo en el Foco Teniendo en cuenta la hiptesis psicodinmica inicial, se seleccionaron los sentimientos de culpa, desconanza, desamparo y soledad como foco teraputico. Estos sentimientos se abordaron desde una perspectiva cognitiva, emocional y conductual, intentando facilitar al paciente su identicacin, expresin, regulacin y transformacin: Sentimiento de culpa: se senta terriblemente culpable de la enfermedad y posterior fallecimiento de su hija. Se facilit la expresin de este sentimiento, aumentando la conciencia de su presencia en el pasado. Se abordaron las fantasas de omnipotencia y creencias mgicas, la aceptacin de los lmites propios y el reconocimiento de los lmites de la naturaleza humana. Para favorecer la reparacin del dao y la transformacin del sentimiento, se le anim a la conducta de ayuda y entrega a los dems pacientes, personas necesitadas como l. Sentimiento de desconanza: sentimiento que emergi tras la conictiva familiar y laboral. Con la intencin de trabajar la conanza en s mismo, base de la posibilidad de conar en los dems, se hizo un intento de reestructurar la imagen de s y la autoestima perdida, ofrecindole una experiencia emocional correctiva, en el contexto de la relacin teraputica, al valorarle y reforzar con frecuencia sus cualidades, entre ellas, su generosidad, entrega y capacidad de apego. Adems se le inst a contactar con su ta y primo que residan ahora en otra ciudad, con los que haba mantenido una relacin de conanza y apego.

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Sentimiento de desamparo y soledad: La muerte de sus abuelos y su hija, el divorcio y el aislamiento social favorecieron ambos sentimientos. Se trabaj la resolucin del duelo, facilitando la identicacin y expresin de la rabia por la muerte de sus seres ms queridos y sealando la permanencia de las relaciones de objeto en el interior. Adems, se destac la importancia de la ayuda recibida desde el exterior, de la institucin sanitaria. Tom en aquel momento conciencia del miedo a enfrentar su situacin, a vivir en soledad y se le propuso entonces reiniciar el contacto telefnico con amigos y compaeros.

Evolucin Progresivamente su estado de nimo mejor, incorporndose a las actividades de la Unidad con motivacin y entrega. Cedi la ideacin autoltica y aunque permanecieron las alucinaciones auditivas, dejaron de provocarle angustia y miedo a la desintegracin. Fue capaz de elaborar la prdida de sus seres ms queridos, se apaciguaron los sentimientos de culpa, desconanza y desamparo. Mejor su autoestima; se sinti ms capaz y valioso y en su corazn creci la esperanza, la conanza y la necesidad de compartir. Inici conversaciones telefnicas con su primo y ta, que le hicieron sentir reconfortado. En el momento del alta haba reanudado la relacin con amigos y vecinos, adems de tener proyectos laborales inminentes. Respecto a la orientacin diagnstica, durante el ingreso se plante el diagnstico diferencial entre Trastorno depresivo grave con sntomas psicticos (F32.3) y el Trastorno psictico residual secundario al alcohol ((F10.5 CIE-10). La persistencia de las alucinaciones auditivas a pesar del tratamiento, inclinaron la balanza hacia el Trastorno psictico residual. Fue dado de alta con risperidona 9 mg/24h, venlafaxina retard 150 mg/24h, clometiazol 486 mg/24h y unitrazepam 1 mg/24h.

Conclusiones Tres factores principales exigen la consideracin de la unin de la combinacin psicofarmacoterapia-psicoterapia en los pacientes ingresados en la Unidades de Agudos Hospitalarias; el primero, conseguir un incremento de la ecacia en la fase aguda, por otro lado, amplicar el alcance de la respuesta y por ltimo, reducir el riesgo de recadas (9). Por ello, se ha descrito un modelo de psicoterapia

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dinmica breve como propuesta ante la necesidad de adecuar la psicoterapia a los diferentes modelos institucionales, siendo posible que sea este tipo de psicoterapia la que mejor se adapte para su utilizacin a nivel hospitalario (10). Parece que el abordaje precoz de la afectividad, trabajando sobre los sentimientos que el paciente muestra en primer plano, podra traducirse en una mayor ecacia en la intervencin. Se comprob en este caso, cmo estos sentimientos, gestados en el pasado y reactivados en el presente, provocaban un deterioro en la valoracin del s mismo que hacan poner en cuestin, al paciente, el sentido de la vida para el futuro. Sera importante demostrar que el trabajo sobre estos sentimientos y su signicacin, pudiera representar una forma de prevencin, al actuar sobre el futuro. Una psicoterapia breve del aqu y ahora, con nexos importantes en el pasado y pretendiendo un cambio de signicacin, al respecto del sentimiento y del s mismo, que permita una modicacin beneciosa en el sentir para el futuro.
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